Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS):(CMS Number CMS-P-0015A)

English Version:
April 03, 2009

MCBS MAIN STUDY - ROUND 55, FALL 2009
COMMUNITY COMPONENT
CL. CLOSING MATERIALS

CL1.
¿Cuál es su dirección?

CL2.
¿Cuál es su número de teléfono?

CL3.
¿Tiene un segundo número de teléfono?
[PROBE: ¿Qué número es ese?

CL4.
Quisiera verificar su dirección. La tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW].
¿Está correcta?

CL6.
A continuación, quisiera verificar su(s) número(s) de teléfono. Lo(s) tengo anotado(s) como
[READ PHONE NUMBER(S) LISTED BELOW].
¿Están correctos?

CL-1

CL7.
¿Cuál es su número de teléfono?

CL8.
¿Tiene un segundo número de teléfono?
[PROBE: ¿Qué número es ese?]

CL9.
Como usted tal vez sepa, la Encuesta de Beneficiarios Actuales de Medicare incluye otra
entrevista. La próxima entrevista será parecida a la que hicimos hoy. Le llamaremos dentro
de 4 meses aproximadamente para hacer una cita a una hora conveniente para la próxima
entrevista.
¿Es (PREVIOUS BEST PHONE NUMBER FOR NEXT INTERVIEW) el mejor número de
teléfono para llamar y hacer una cita para la próxima entrevista?

CL10.
Como usted tal vez sepa, la Encuesta de Beneficiarios Actuales de Medicare incluye otra
entrevista. La próxima entrevista será parecida a la que hicimos hoy. Le llamaremos dentro
de 4 meses aproximadamente para hacer una cita a una hora conveniente para la próxima
entrevista.
¿Hay un número de teléfono al cual se pueda llamar para hacer la cita para la próxima
entrevista?

CL11.
¿Cuál es el mejor número para llamar para hacer una cita para la próxima entrevista?

CL-2

CL12.
¿Y dónde está ubicado ese teléfono?
HOGAR DEL “PROXY” O DE LA PERSONA
MUESTRA (“SP”) .................................................... 1
OFICINA/TRABAJO DEL “PROXY” O
DE LA PERSONA MUESTRA (“SP”) ....................... 2
EN LA CASA DE UN VECINO ...................................... 3
EN LA CASA DE UN AMIGO ........................................ 4
EN LA CASA DE DE UN PARIENTE ............................ 5
EN OTRO LUGAR ....................................................... 91

CL13.
¿Cuál es el nombre de este(a) (CL12 RESPONSE)?

CL14.
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese número de teléfono?

CL15.
Durante nuestra última entrevista anotamos el nombre y la dirección de [READ NAME(S)
BELOW], quién podría saber dónde comunicarse con usted en caso de que tuviéramos
problema para coordinar la próxima entrevista.

CL16.
Quisiera verificar la dirección de (FIRST CONTACT NAME). La tengo anotada como [READ
ADDRESS LISTED BELOW].
¿Está correcta?

CL-3

CL18.
A continuación, quisiera verificar el/los número(s) de teléfono de (FIRST CONTACT NAME) .
Lo(s) tengo anotado(s) como [READ PHONE NUMBER(S) LISTED BELOW].
¿Está(n) correcto(s)?

CL19.
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse con (FIRST CONTACT NAME)

CL20.
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese número de teléfono?

CL21.
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con (FIRST CONTACT NAME)?
¿Qué número es ese?

CL22.
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado el segundo número de teléfono?

CL23.
(Aparte de usted, por favor/Por favor) deme el nombre, la dirección y el número de teléfono de
un pariente o amigo cercano que sepa dónde podría estar usted en caso de que tuviéramos
problema para coordinar la próxima entrevista. Por favor, deme el nombre de alguien que no
esté viviendo con usted.

CL-4

CL24
[Por favor deme el nombre de un pariente o amigo cercano que sepa dónde podría estar
usted. Por favor, deme el nombre de alguien que no esté viviendo con usted.]

CL25
Por favor deme una dirección para comunicarme con (FIRST CONTACT NAME)

CL26
Por favor deme un número de teléfono para comunicarme con (FIRST CONTACT NAME)

CL27.
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese número de teléfono?

CL28.
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos podamos comunicar con (FIRST
CONTACT NAME)?
[PROBE: ¿Cuál es ese número de teléfono?]

CL29.
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese segundo número de teléfono?

CL-5

CL30.
Usted también dio el nombre de [READ NAME BELOW] como el de alguien que posiblemente
sepa dónde podríamos comunicarnos con usted en caso de que tuviéramos problema para
coordinar la próxima entrevista.
¿Es correcto?

CL31
Quisiera verificar la dirección de (SECOND CONTACT NAME). La tengo anotada como
[READ ADDRESS LISTED BELOW].

¿Está correcta?

CL33.
A continuación quisiera verificar el/los número(s) de teléfono de (SECOND CONTACT
NAME). Lo(s) tengo anotado(s) como [READ PHONE NUMBER(S) LISTED BELOW].

¿Está(n) correcto(s)?

CL34.
Por favor deme un número un teléfono para comunicarme con (SECOND CONTACT
NAME).

CL35.
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese número de teléfono?

CL-6

CL36.
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos podamos comunicar con (SECOND
CONTACT NAME)?
¿Qué número es ese?

CL37.
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado el segundo número de teléfono?

CL38.
(Aparte de usted, por favor/Por favor) deme el nombre, la dirección y el número de teléfono de
otro pariente o amigo cercano que sepa dónde podría estar usted en caso de que tuviéramos
problema para coordinar la próxima entrevista. Nuevamente, por favor deme el nombre de
alguien que no esté viviendo con usted.

CL39
Por favor deme el nombre, de otro pariente o amigo cercano que sepa dónde podría estar
usted. Nuevamente, por favor deme el nombre de alguien que no esté viviendo con usted.

CL40.
Por favor deme una dirección para comunicarse con (SECOND CONTACT NAME).

CL41.
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse con (SECOND CONTACT NAME).

CL-7

CL42.
¿Bajo qué nombre es probable que esté ese número de teléfono?

CL43.
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con (SECOND CONTACT NAME)?
¿Qué número es ese?

CL44
¿Bajo qué nombre es probable que esté el segundo número de teléfono?

CL45.
¿Pasa usted más de un mes fuera, durante el año, en otro hogar distinto a su hogar principal?

CL46.
Por favor deme la dirección de ese lugar.

CL47.

Por favor deme el número de teléfono de ese lugar.

CL-8

CL48.
Quisiera verificar la dirección de ese lugar donde usted pasa alguna parte del año. Lo tengo
anotado como [READ ADDRESS LISTED BELOW].
¿Está correcta?

CL49.
¿Cuál es la dirección correcta de ese lugar?

CL50
Quisiera verificar el número de teléfono de ese lugar donde usted pasa alguna parte del año.

CL51
Por favor deme un número de teléfono de ese lugar.

CL52.
Durante las entrevistas que nos quedan por hacer, continuaremos recolectando información
acerca de las visitas de cuidado de salud y de los costos de todo el cuidado de salud que
usted posiblemente reciba. Si por algún motivo usted no pudiese hacer la entrevista, por
favor deme el nombre de alguien que pudiese proporcionar esta información por usted.

CL53.
Por favor, deme el nombre de alguien que pudiese proporcionar esta información por usted.

CL-9

CL54.
Por favor, deme una dirección para comunicarme con (FUTURE PROXY NAME).

CL55.
Por favor, deme un número de teléfono para comunicarme con (FUTURE PROXY NAME).

CL56
¿Bajo qué nombre es probable que esté ese número de teléfono?

CL57
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos podamos comunicar con (FUTURE
PROXY NAME)?
[PROBE: ¿Qué número es ese?]

CL58.
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado (el primer/ése) número de teléfono?

CL59.
Quisiera darle las gracias por mantener al día la agenda para esta entrevista.
Le agradecería (también) si pudiera (anotar/seguir anotando) las visitas de cuidado de salud y
guardara la información sobre los gastos médicos para la próxima entrevista. Muchas gracias
por su tiempo y cooperación durante esta entrevista.

CL-10

CL60.
Quisiera darle esta agenda [HAND PLANNER TO RESPONDENT] para que anote todas las
visitas de cuidado de salud que usted tenga con cualquier tipo de profesional médico o en
cualquier instalación médica.
Aquí hay una carpeta para guardar todas las cuentas médicas, recibos, estados de cuenta de
Medicare, y estados de cuenta del seguro que estén relacionados con sus visitas de cuidado
de salud y otros gastos médicos para que podamos hablar acerca de ellos durante la próxima
entrevista. Quisiera agradecerle por su tiempo y cooperación y espero verle pronto.

CL61.
Quisiera asegurarme que usted sabe de la agenda que usamos para anotar las visitas de
cuidado de salud así como la carpeta para guardar la información sobre los gastos de cuidado
de salud para la próxima visita.

CL62.
Quisiera darle las gracias por su tiempo y cooperación durante la entrevista. Es posible que
nos comuniquemos con usted más adelante para más información.

CL-11