Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS):(CMS Number CMS-P-0015A)

English Version:
March 06, 2009

MCBS MAIN STUDY - ROUND 55, FALL 2009
COMMUNITY COMPONENT
OP. OUTPATIENT VISIT

OP1.
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha ido usted al departamento de pacientes externos o
ambulatorios o a la clínica de pacientes externos o ambulatorios de algún hospital para
cuidado médico?

OP2.
¿Dónde fue usted, (a qué hospital)?

OP3.
¿Es (HOSPITAL NAME) una dependencia de la Administración de Veteranos o A.V.?

OP3A.
¿Está asociado(a) (HOSPITAL NAME) con su plan [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
BELOW]?

OP3B.
¿Fue referido(a) usted a (HOSPITAL NAME) por [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
BELOW]?

OP-1

OP3D
¿Cuál es la razón más importante por la cual usted no fue a un departamento de pacientes
externos o ambulatorios de un hospital asociado con [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) BELOW] o un departamento de pacientes externos o ambulatorios de un hospital al
que [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW] le haya referido?
PLAN NO CUBRE LOS SERVICIOS QUE SP QUERÍA ...........
DIFICULTAD O DEMORA PARA RECIBIR LOS SERVICIOS..
PROVEEDOR PREFERIDO POR SP ......................................
ESTE SERVICIO ESTABA CUBIERTO POR OTRO
SEGURO QUE TENÍA SP ...................................................
NO ESTABA EN UN PLAN ADMINISTRADO AL MOMENTO
DEL EVENTO ......................................................................
NO TUVO ALTERNATIVA – EMERGENCIA MÉDICA O
FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO ......................................
OTRO ......................................................................................

1
2
3
4
5
6
91

OP4.
¿Cuándo fue usted a un departamento de pacientes externos o ambulatorios de (HOSPITAL
NAME)? Por favor, dígame todas las fechas desde (REFERENCE DATE)

OP5.
¿Le hicieron alguna operación a usted durante (alguna de las visitas/la visita) de (VISIT ON
EVENT DATE)?
[Operaciones incluye cirugía y otros procedimientos quirúrgicos tal como componer los
huesos, sutura o eliminación de crecimientos o cualquier corte de la piel.]

OP8.
¿Fue (esta visita/alguna de esas visitas) al departamento de pacientes externos o
ambulatorios por alguna afección específica?

OP-2

OP9.
¿Cuál fue la afección para la que se necesitó la cirugía?/¿Cuál fue la afección?

OP10.
Durante (esta visita/alguna de esas visitas) al departamento de pacientes externos o
ambulatorios, ¿le recetaron alguna medicina?

OP11.
¿Fueron preparadas algunas de las recetas?

OP11A.
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o bolsa(s) que usted tenga, para
poder escribir correctamente el nombre de la medicina y anotar la potencia de la medicina.
También, por favor saque su estado de cuenta de (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN
NAME), el cual debe tener la misma información.
[IF RESPONDENT HAS BOTTLE, ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si quiere traiga esas botellas también]

OP12.
Por favor, dígame los nombres de esas medicinas.

OP15.
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita al departamento de pacientes
externos o ambulatorios de este o de algún otro hospital para recibir servicios?

OP-3