Consent to Participate

OMB Number:

Survey of Crime Victimization 
CONSENT TO PARTICIPATE IN RESEARCH 

Hello, my name is (NAME) from NORC at the University of Chicago. We are conducting a survey on crime 
and crime victimization. Is there someone available that we can speak to who is at least 18 years old and 
knowledgeable about the household? 

 YES: Proceed with introduction. 
 NO: Thank R and set case to XX. 

 IF MORE THAN 1 PERSON IS OVER THE AGE OF 18: We would like to speak to the person most 
knowledgeable about the household. Who would that be? 

RECORD FIRST NAME OF POTENTIAL R.  

ONCE THIS PERSON IS ON THE PHONE: 

(IF SPEAKING TO A NEW PERSON: Hello, my name is (NAME) from NORC at the University of Chicago. We 
are conducting a survey on crime and crime victimization.) 

I’d like to tell you a bit about the survey to see if you would like to take part. NORC is conducting the 
Survey of Crime Victimization on behalf of the Bureau of Justice Statistics of the U.S. Department of 
Justice. Your household was randomly selected to take part in this survey on crime and crime 
victimization. Would you have time now to complete the survey? 

 YES: Thank R and proceed to consent statement and then interview. 
 NO: That’s okay. Can we schedule a time to call you back to complete the interview? 
o YES: Record appointment time. 
o NO: Thank R and set disposition as appropriate 

CONSENT STATEMENT:  
The Survey of Crime Victimization is being conducted by the Bureau of Justice Statistics (BJS) of the 
Department of Justice, and NORC, a research organization at the University of Chicago. For this study, 
we are asking questions about attitudes and experiences with crime. 

If you agree to participate, I will ask you some questions about crime and your experience with crime 
victimization. Your responses will be completely confidential. The survey should take between 20‐60 
minutes, depending on your personal experiences with crime and crime victimization. 

All information that you provide will be kept confidential. Your name will not be attached to the answers 
that you provide. All responses are held to strict federal laws regarding human subject protections (28 
CFR Part 46), and confidentiality (28 CFR Part 22). Any reports published for this study will exclude any 
data that could lead to your identification. 

Consent Statement

Page | 1

OMB Number:

Some questions in this study are of a personal nature and you may find them embarrassing or 
distressing. If you are upset or uncomfortable you may skip any question, or you may stop the interview 
at any time.  

Your participation is completely voluntary. It is your decision whether or not to participate.  

If you have any questions about the project, you may call 877‐262‐1484. If you have questions about 
your rights as a study participant, you may call Kathleen Parks, administrator of NORC’s Institutional 
Review Board, toll‐free at 866‐309‐0542.  

Do you have any questions? 
 YES: Answer any questions before proceeding. 
 NO: Proceed 

Again, the survey will take approximately 20‐60 minutes to complete and is voluntary; you may skip any 
question or terminate your participation at any time. This call may be monitored and recorded for 
quality assurance purposes. Are you ready to begin the survey? 

CONSENT TO PARTICIPATE:  
 YES: Continue the interview 
 NO: Terminate interview, attempt to reschedule 

Consent Statement

Page | 2