Spanish Consent to Participate (Paper)

Targeted Surveillance Consent to Participate in Research (Paper) – Spanish

<CASEID>>

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO - CUESTIONARIO PRINCIPAL ATSS DE MUESTRA (en papel)

RTI International está trabajando junto a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en un estudio en su área.

• El estudio le pregunta sobre qué come, sus hábitos de ejercicios, su atención médica y su salud física y mental. La sección 301 de la Ley de Servicio de Salud Pública permite a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recolectar esta información.

• Usted fue seleccionado al azar entre otras personas de su área para participar en el estudio. Puede elegir participar en el estudio. Si decide participar en el estudio y después cambia de opinión, no nos volveremos a comunicar con usted ni le pediremos más información.

• Alrededor de 12,000 personas participarán en esta encuesta este año.

• No hay riesgos ni beneficios directos para usted por participar. Sus respuestas nos ayudarán a averiguar cómo mejorar la salud de su comunidad y de otras personas en el país.

• La encuesta dura aproximadamente 28 minutos. Puede saltar cualquier pregunta y detener la encuesta en cualquier momento. No compartiremos sus respuestas con nadie que no trabaje en el estudio. Nadie podrá identificarlo a usted ni a sus respuestas cuando vean los resultados del estudio.

• Para participar, por favor registre sus respuestas en el cuadernillo con un bolígrafo azul o negro.

• Después de recibir la encuesta completa, le enviaremos lo que haya elegido entre un cheque de $20 o una tarjeta de regalo de $20 para Walmart.

• Su información de contacto se mantendrá separada de sus respuestas. Así mismo, vamos a mantener privada su información de contacto. A veces las personas nos llaman pero no tienen a la mano la identificación del caso. En esos casos miembros especializados y capacitados del personal del estudio buscarán los registros en el sistema para encontrar la identificación del caso que se asocia con el hogar de la persona que llama. Estos miembros del personal serán capacitados para tener cuidado y evitar compartir su información de contacto con ninguna persona. Su información de contacto se va borrar en forma permanente una vez que usted complete todas las partes del estudio y haya recibido su cheque o tarjeta de regalo.

Si tiene preguntas acerca de la encuesta, comuníquese con Brenna Muldavin, nuestra gerente de la encuesta. Puede llamarla a la línea gratuita (1-800-844-8959). O envíele un mensaje de correo electrónico a {study-specific email address}.

Si tiene preguntas acerca de sus derechos como miembro de este estudio, comuníquese con la Oficina de RTI para la Protección de Participantes en Estudios al siguiente número gratuito: 1-866-214-2043.

Si acepta participar en este estudio, por favor complete el cuadernillo de la encuesta.

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Versión del consentimiento: 06-06-2012                      Página 1 de 1

Identificación IRB de RTI: 13033

Fecha de aprobación IRB de RTI: 07-17-2012