SNAP CATI Client Survey

APPENDIX B

CLIENT SURVEY (SPANISH VERSION)

OMB Approval No.: 0584-XXXX

Approval Expires: XX/XX/XXXX

MPR Reference No.: 06843.060

SNAP Client Questionnaire

SPANISH VERSION

June 2, 2011

De acuerdo con el Acto de Reducción de Papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona es requerida a responder a una recolección de información si no despliega un válido número de control de OMB. El válido número de control de OMB para esta recolección de información es 0584-XXXX. El tiempo requerido para completar esta recolección de información es calculada en un promedio de 30 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar en recursos de datos existentes, recopilar los datos necesitados y completar y revisar la recolección de información.

SC. SCREENER/PREVIOUS SNAP EXPERIENCE

FILL: IF STATE FROM SMS IS NM or PA: SNAP; IF WA: BASIC FOOD

INTRO = 1 OR NOLETTER =1 OR MOREINFO = 1 OR READLETTER =1

PROGRAMMER: Set variable for pilot versus comparison site. Set variable for STATE from SMS.

Consent 1. Me llamo [INTERVIEWER NAME]. Estoy llamando de Mathematica Policy Research acerca de un estudio que estamos llevando a cabo para el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, o USDA. El USDA está auspiciando un estudio sobre el programa [IF NM or PA: SNAP; IF WA: Basic Food], que antes era conocido como cupones de alimentos o ‘food stamps’. Mathematica ha sido contratada para reunir datos sobre estos programas para el USDA. Mathematica es una compañía de estudios investigativos basada en Princeton, con una larga historia de llevar a cabo estudios como este de parte del gobierno.

El estudio nos ayudará a entender más acerca de las experiencias de la gente con [IF NM or PA: SNAP; IF WA: Basic Food], y más específicamente con lo que funciona bien o lo que no funciona tan bien en su estado. Usted ha sido elegido(a) para participar en este estudio de un grupo de personas que potencialmente son elegibles para recibir Medical Assistance o Asistencia Médica. Quisiéramos oír de sus opiniones y experiencias con [IF NM or PA: SNAP; IF WA: Basic Food]. El USDA podrá usar esta información para crear mejores programas de [IF NM or PA: SNAP; IF WA: Basic Food] o para mejorar programas actuales. Su participación es voluntaria. Elegir participar o no participar no tiene ningún efecto sobre cualquier beneficio que usted recibe o que recibirá. Mientras que no hay beneficios directos por participar en este estudio, el USDA podrá usar sus resultados para crear mejores programas de [IF NM or PA: SNAP; IF WA: Basic Food] o para mejorar programas actuales.

Nada en este estudio es experimental; por lo tanto el único riesgo en la participación es una potencial pérdida de confidencialidad. Sin embargo, las posibilidades que esto ocurra son muy bajas, debido a los múltiples pasos que hemos tomado para proteger su privacidad. Como es requerido por la ley, sus respuestas se mantendrán estrictamente confidenciales y su privacidad será protegida. Su nombre no será usado en ningún reporte y sus respuestas no serán compartidas con nadie fuera del equipo de estudio.

Algunas personas pueden sentir incomodidad en contestar a preguntas sobre ingresos, acceso a alimentos o participación en [IF NM or PA: SNAP; IF WA: Basic Food]; sin embargo, usted puede elegir no contestar cualquier pregunta que le causa incomodidad, en cualquier momento y por cualquier razón, sin ninguna consecuencia para usted. Usted también puede poner fin a su participación en cualquier momento y por cualquier razón, sin ninguna penalidad.

La encuesta debe tomar unos 20-30 minutos. Como una muestra de nuestra gratitud enviaremos una tarjeta de regalo de $25 a las personas que completen la encuesta con nosotros. Esta tarjeta de regalo puede ser usada en cualquier lugar y no afectará a cualquier asistencia del gobierno que usted ha estado recibiendo o que recibirá. Junto con esta tarjeta de regalo le enviaremos una copia de la información que le acabamos de describir, incluyendo información de contacto para Mathematica y para nuestro Consejo de Revisión Institucional (Institutional Review Board).

Este estudio ha sido aprobado por un Consejo de Revisión Institucional. Si usted tiene alguna pregunta o inquietud en relación a su participación o sus derechos como participante, usted puede contactar a Katie Goldberg en New England Institutional Review Board en el 617-969-1310. Si tiene preguntas adicionales sobre la encuesta y/o el estudio, por favor siéntese libre para contactar a Daniel Friend, el Diputado Director de Encuesta en Mathematica en el 1-888-293-5740.

NO QUESTIONS……………………………………..1 Go to Consent 2a

ASKS WHAT IS SNAP………………………………2 Go to Consent 1a

ASKS WHAT IS BASIC FOOD……………………..3 Go to Consent 1b

DOES NOT PARTICIPATE IN SNAP……………...4 Go to Consent 1c

DOES NOT WANT TO PARTICIPATE…………… 2 Status 240, Go to Thanks

CONSENT = 2

Consent 1a. SNAP son las siglas en ingles de Supplemental Nutrition Assistance Program – Programa Suplementario de Asistencia de Nutrición. Algunas personas lo conocen como el programa de Cupones de Alimentos o ‘food stamps’. Participantes en SNAP reciben una tarjeta de beneficios electrónicos (o tarjeta de EBT) que pueden usar para comprar mercaderías.

NO QUESTIONS……………………………………..1 Go to Consent 2a

DOES NOT WANT TO PARTICIPATE…………… 2 Status 240, Go to Thanks

CONSENT = 3

Consent 1b. ¿Qué es Basic Food?: Basic Food es el nombre del programa de asistencia alimenticia en el estado de Washington. Algunas personas lo conocen como el programa de Cupones de Alimentos o ‘food stamps’. Participantes en Basic Food reciben una tarjeta de beneficios electrónicos (también llamada ‘Quest card’ o tarjeta de EBT) que pueden usar para comprar mercaderías.

NO QUESTIONS……………………………………..1 Go to Consent 2a

DOES NOT WANT TO PARTICIPATE…………… 2 Status 240, Go to Thanks

CONSENT = 4

Consent 1c. Eso está bien. Estamos muy interesados en las opiniones de la gente sobre el programa, también si no participan.

NO QUESTIONS……………………………………..1 Go to Consent 2a

DOES NOT WANT TO PARTICIPATE…………… 2 Status 240, Go to Thanks

CONSENT 1 = 1 OR CONSENT 1a = 1 OR CONSENT 1b = 1 OR CONSENT 1C = 1

Consent 2. ¿Tiene alguna pregunta?

NO QUESTIONS……………………………………..1 Go to Consent 2a

QUESTIONS …………… 2 ANSWER QUESTIONS THEN PROCEED TO Consent 2a

(CONSENT 1 = 1 OR CONSENT 1a = 1 OR CONSENT 1b = 1 OR CONSENT 1C = 1) AND CONSENT 2 = 1 OR 2

Consent 2a. ¿Quisiera participar en esta encuesta?

YES 1 Go to Consent 2b

NO 0 Status 240, Go to

THANKS

Consent 2b. ¡Muy bien! Empecemos. Esta llamada será grabada para propósitos de garantía de calidad. Para el archivo, ¿puede decirme su nombre y apellido completo?

STRING (20)

FIRST NAME

STRING (20)

MIDDLE INITIAL/NAME

STRING (20) Go To Consent 2c

LAST NAME

Consent 2c: ¿Usted está de acuerdo en participar en esta encuesta? En decir sí, esto significa que usted desea participar en la encuesta sobre sus opiniones y experiencias con SNAP y que usted entiende que su participación es voluntaria. Una copia de su formulario de consentimiento que documenta su acuerdo y describe los procedimientos y sus derechos le será enviada para sus archivos.

YES 1 Go to SC0

YES, BUT NOT A GOOD TIME…………………………..2 Go to Callback

NO 0 Status 240, Go to Thanks

ALL RESPONDENTS

FILL CONDITION : STATE

SC1. ¿Está usted actualmente recibiendo beneficios de [WA: Basic Food Program,] SNAP o Cupones de Alimentos (Food Stamps)?

YES 1 GO TO SC3

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF NONPARTICIPANT: SC1 = 0 , d, r AND IF STATE = WA, NM

SC1b. ¿Actualmente recibe cada mes, productos de alimentos para indígenas americanos (Commodities) como parte del programa de Distribución de Comida en Reservaciones de Indios (Food Distribution Program on Indian Reservations - FDPIR)?

YES 1 GO TO END

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF NONPARTICIPANT: SC1 = 0 , d, r

FILL CONDITION : STATE

SC2. ¿Alguna vez solicitó beneficios de [WA: Basic Food,] SNAP o Cupones de Alimentos (Food Stamps)? (IF NECESSARY: [Washington Basic Food Program/SNAP] es el nuevo nombre del programa de Cupones de Alimentos o Food Stamps.)

YES 1

NO 0 GO TO D1

DON’T KNOW d GO TO D1

REFUSED r GO TO D1

IF NONPARTICIPANT, EVER APPLIED: SC2 = 01

SC2b. Cuando usted solicitó beneficios, ¿fue en éste estado o en otro estado?

this state 1 GO TO SC2d

another state 2

DON’T KNOW d GO TO SC2d

REFUSED r GO TO SC2d

IF NONPARTICIPANT, APPLIED IN ANOTHER STATE: SC2B=1

SC2c. ¿En qué estado solicitó beneficios?

[DROP-DOWN LIST]

DON’T KNOW d

REFUSED r

NONPARTICIPANT, EVER APPLIED,: SC2=1

FILL CONDITION : STATE, DATE

SC2d. ¿En los últimos tres años – o sea desde [DATE] – usted solicitó o tuvo que completar papeleo para recertificar para [WA: Basic Food,] SNAP o Cupones de Alimentos (Food Stamps)?

YES 1

NO 0 GO TO SC4d

DON’T KNOW d GO TO SC4d

REFUSED r GO TO SC4d

NONPARTICIPANT, EVER APPLIED OR PARTICIPANT:SC1=1 OR SC2=1

FILL CONDITION : STATE

SC3. ¿Cuándo fue la última vez que usted solicitó o fue recertificado(a) para [WA: Basic Food, o] SNAP (Cupones de Alimentos)?

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

(RANGE) (RANGE ) (RANGE)

DON’T KNOW d

REFUSED r

NONPARTICIPANT, EVER APPLIED OR PARTICIPANT:SC1=1 OR SC2=1

FILL CONDITION : SC3

SC4. ¿Alguna vez había solicitado beneficios antes de esta última vez – o sea antes de [FILL SC3]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF EVER APPLIED PREVIOUSLY, OR DK OR REF: SC4 = 1, d, r

SC4d. ¿Diría usted que ha solicitado beneficios en los últimos 10 años?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF NONPARTICIPANT AND EVER APPLIED: SC1 = 0 AND SC2 = 1

FILL CONDITION : STATE, SC3

SC5. La última vez que solicitó o fue recertificado(a) para beneficios de [WA: Basic Food, o] SNAP o Cupones de Alimentos (Food Stamps) en [FILL SC3], ¿ completó usted el proceso de solicitud?

YES 1

NO 0 GO TO SC11

DON’T KNOW d GO TO SC11

REFUSED r GO TO SC11

IF NONPARTICIPANT AND COMPLETED APPLICATION: SC5 = 1

SC6. La última vez que usted solicitó o fue recertificado(a), ¿ recibió usted beneficios?

YES 1

NO 0 GO TO SC9

DON’T KNOW d GO TO SC9

REFUSED r GO TO SC9

IF PREVIOUS PARTICIPANT: SC6 = 1

SC7. ¿ Usó los beneficios que recibió?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF PREVIOUS PARTICIPANT: SC6 = 1

SC8. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde la última vez que recibió beneficios? | | | NUMBER (MONTHS/YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF NONPARTICIPANT, COMPLETED APPLICATION, BUT DID NOT GET BENEFITS: SC6 = 0, d, r

SC9. ¿Por qué no recibió beneficios después de completar una solicitud o el papeleo para recertificación?

CODE ALL THAT APPLY

NOT ELIGIBLE, INCOME WAS TOO HIGH 1

NOT ELIGIBLE, ASSETS (CASH, SAVINGS ACCOUNT, CD, U.S. SAVINGS BONDS) WERE TOO HIGH 2

NOT ELIGIBLE, VALUE OF CAR WAS TOO HIGH 3

NOT ELIGIBLE, VALUE OF BOAT, SNOWMOBILE, CAMPER WAS TOO HIGH 4

NOT ELIGIBLE, IMMIGRATION STATUS 5

OTHER (SPECIFY) 99 GO TO SC11

________________________________(STRING (NUM))

DON’T KNOW d GO TO SC11

REFUSED r GO TO SC11

IF NONPARTICIPANT, COMPLETED APPLICATION, DID NOT GET BENEFITS BECAUSE INELIGIBLE, SC9 = 1, 2, 3, 4

FILL CONDITION: SC9

SC10. ¿Solicitaría beneficios de nuevo si sus circunstancias cambiaran – por ejemplo si [pierde algún ingreso/ hay un cambio en su estatus de inmigración/ las reglas cambian] y usted se vuelve elegible?

YES 1 GO TO A1

NO 0 GO TO SC12

DON’T KNOW d GO TO A1

REFUSED r GO TO A1

IF NONPARTICIPANT, COMPLETED APPLICATION, DID NOT GET BENEFITS BECAUSE OTHER, SC9 = 99, D, R

SC11. ¿Consideraría presentar nuevamente una solicitud para beneficios?

YES 1 GO TO A1

NO 0

DON’T KNOW d GO TO A1

REFUSED r GO TO A1

IF NONPARTICIPANT, COMPLETED APPLICATION, DID NOT GET BENEFITS, WOULDN’T APPLY AGAIN, SC10 = 0 or SC11 = 0

FILL CONDITION: STATE

SC12. ¿Por qué no solicitaría beneficios de nuevo? ¿ Piensa que:

	MARK ONE PER ROW
	YES	NO	DK	REF
a. Sería difícil ir a la oficina de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?	1	0	d	r
b. El proceso de solicitud es demasiado largo y complicado?	1	0	d	r
c. Tendría que contestar preguntas que son demasiado personales cuando solicita beneficios?	1	0	d	r
d. se sentiría avergonzado(a) acerca de solicitar beneficios?.	1	0	d	r
e. no sería elegible para beneficios?	1	0	d	r
f. sería elegible solamente para una pequeña cantidad de beneficios?	1	0	d	r
g. se las puede arreglar sin beneficios?	1	0	d	r
h. Otros necesitan beneficios más que usted?	1	0	d	r
i. no le gustaría tener que depender de asistencia del gobierno?	1	0	d	r
j. Otros miembros de su familia o amistades le desalentarían de usar beneficios?	1	0	d	r
k. el personal en la oficina de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] le trataría sin respeto?	1	0	d	r
l. solamente necesita beneficios por un tiempo corto?	1	0	d	r
m. podría obtener comida de amigos y/o de parientes o familiares?.	1	0	d	r
n. podría obtener comida de una despensa general (food pantry), de un banco de comida ( food bank), o de algún otro programa?.	1	0	d	r
o. Hay alguna otra razón importante por la que no solicitaría que no he mencionado? (Especifique)	1	0	d	r
________________________________(STRING (NUM))

A. REASONS FOR APPLYING FOR SNAP

(SNAP PARTICIPANTS OR RECENT APPLICANTS)

IF SNAP PARTICIPANT OR RECENT APPLICANT: SC1 = 1 or SC2d = 1

FILL CONDITION: STATE, SC3

Pensando en su más reciente experiencia solicitando beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]:

A1. ¿Qué es lo que cambió en su vida que causó que necesitara beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] en [fill DATE from SC3]? ¿Alguna otra cosa?

CODE ALL THAT APPLY

NEW CHILD (OR OTHER DEPENDENT LIKE GRANDCHILD) 1 GO TO A3

SEPARATION, DIVORCE, OR WIDOWED 2 GO TO A3

JOB LOSS OR WAGES REDUCED 3 GO TO A3

LOSS OR REDUCTION OF OTHER INCOME 4 GO TO A3

BECAME DISABLED OR OTHERWISE UNABLE TO WORK 5 GO TO A3

NO CHANGE—JUST DECIDED IT WAS TIME 6 GO TO A3

NO CHANGE—APPLIED AT THE SAME TIME I WAS APPLYING FOR ANOTHER PROGRAM 7 GO TO A3

NO CHANGE—ENCOURAGED TO APPLY BY SOMEONE ELSE 8

NO CHANGE—RECEIVED ASSISTANCE WITH THE APPLICATION 9 GO TO A3

NO CHANGE—JUST HEARD ABOUT THE PROGRAM 10 GO TO A3

NEEDED TO RECERTIFY/RENEW BENEFITS 11 GO TO A3

OTHER (SPECIFY) 99 GO TO A3

________________________________(STRING (NUM))

DON’T KNOW d GO TO A4

REFUSED r GO TO A4

IF ENCOURAGED TO APPLY: A1 = 8

A2. ¿Quién le animó a solicitar beneficios?

(STRING (NUM))

DESCRIPTION

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF SC3 NE d, r

FILL CONDITION: A1

A3. Antes, usted dijo que decidió solicitar beneficios porque: [FILL A1]. ¿Cuál era la razón más importante?

PROBE: (IF NECESSARY: Usted dijo [FILL A1 RESPONSES].)

CODE ONE ONLY

NEW CHILD (OR OTHER DEPENDENT LIKE GRANDCHILD) 1

SEPARATION, DIVORCE, OR WIDOWED 2

JOB LOSS OR WAGES REDUCED 3

LOSS OR REDUCTION OF OTHER INCOME 4

BECAME DISABLED OR OTHERWISE UNABLE TO WORK 5

NO CHANGE—JUST DECIDED IT WAS TIME 6

NO CHANGE—APPLIED AT THE SAME TIME I WAS APPLYING FOR ANOTHER PROGRAM 7

NO CHANGE—ENCOURAGED TO APPLY BY SOMEONE ELSE 8

NO CHANGE—RECEIVED ASSISTANCE WITH THE APPLICATION 9

NO CHANGE—JUST HEARD ABOUT THE PROGRAM 10

NEEDED TO RECERTIFY/RENEW BENEFITS 11

OTHER (SPECIFY) 99

________________________________(STRING (NUM))

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF SNAP PARTICIPANT OR RECENT APPLICANT: SC1 = 1 or SC2d = 1

FILL CONDITION: STATE

A4. Le voy a leer algunos factores que afectan a las decisiones de la gente que solicita [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]. Por favor dígame si cada uno de estos fue un factor en su decisión de solicitar beneficios.

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. Puedo usar una computadora para hacer la solicitud desde mi casa o en otro lugar	1	0	d	r
b. Puedo tener una entrevista por teléfono en vez de ir a la oficina de beneficios	1	0	d	r
c. Estoy mejor informado(a) acerca del programa porque aprendí de él en [WA: una oficina móvil de servicios de la comunidad,] mi centro para mayores (senior center) o en una clínica médica	1	0	d	r
d. La gente en [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] es de más ayuda de lo que eran antes	1	0	d	r

IF APPLIED MORE THAN ONE TIME IN PAST 3 YEARS: SC4b = 1

FILL CONDITION: STATE

A5a. Antes, usted dijo que presentó una solicitud o que fue recertificado(a) para recibir beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos] más de una vez. ¿Según su experiencia, la solicitud para beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] es más corta o más larga de lo que era antes?

SHORTER 1

LONGER 2

IF VOLUNTEERED: ABOUT THE SAME 3 GO TO A6a

DON’T KNOW d GO TO A6a

REFUSED r GO TO A6a

IF A5a = 1, 2

FILL CONDITION: A5a

A5b. ¿Diría usted que es mucho [FILL A5a] o un poco [FILL A5a]?

A LOT 1

A LITTLE 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF SC2d = 1

FILL CONDITION: STATE

A6a. (Antes, me dijo que presentó una solicitud o que fue recertificado(a) para recibir beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos] más de una vez. ¿Según su experiencia . . . )

. . . se ha hecho más fácil o más difícil presentar la solicitud de lo que era antes?

EASIER 1

HARDER 2

IF VOLUNTEERED: ABOUT THE SAME 3 GO TO A7a

DON’T KNOW d GO TO A7a

REFUSED r GO TO A7a

IF A6a = 1, 2

FILL CONDITION: A6a

A6b. ¿Diría usted que se ha hecho mucho [FILL A6a] o un poco [FILL A6a]?

A LOT 1

A LITTLE 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF SC2d = 1

FILL CONDITION: STATE

A7a. (Antes, me dijo que presentó una solicitud o que fue recertificado(a) para recibir beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos] más de una vez. ¿Según su experiencia . . . )

. . . el personal en la oficina de beneficios se ha vuelto más respetuoso o menos respetuoso hacia usted de lo que era antes?

MORE RESPECTFUL 1

LESS RESPECTFUL 2

IF VOLUNTEERED: ABOUT THE SAME 3 GO TO A8a

DON’T KNOW d GO TO A8a

REFUSED r GO TO A8a

IF A7a = 1, 2

FILL CONDITION: A7a

A7b. ¿Diría usted que el personal en la oficina de beneficios se ha vuelto mucho [FILL 7a] o un poco [FILL 7a]?

A LOT 1

A LITTLE 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF SC2d = 1

FILL CONDITION: STATE

A8a. (Antes, me dijo que presentó una solicitud o que fue recertificado(a) para recibir beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos] más de una vez. ¿Según su experiencia . . . )

. . . se ha hecho más fácil o más difícil contactar a alguien en la oficina de beneficios para obtener información?

EASIER 1

HARDER 2

IF VOLUNTEERED: ABOUT THE SAME 3 GO TO A9a

DON’T KNOW d GO TO A9a

REFUSED r GO TO A9a

IF A8a = 1, 2

FILL CONDITION: A8a

A8b. ¿Diría usted que es mucho [FILL A8a] o un poco [FILL A8a]?

A LOT 1

A LITTLE 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

B. SNAP Application Process

SNAP PARTICIPANTS OR RECENT APPLICANTS

IF SNAP PARTICIPANT OR RECENT APPLICANT: SC1 = 1 or SC2d = 1

FILL CONDITION: STATE

Las siguientes preguntas son acerca de su más reciente experiencia solicitando o recertificando para [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos].

B1. ¿Cómo aprendió usted acerca de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]? ¿Alguna otra cosa?

CODE ALL THAT APPLY

WHILE APPLYING FOR OTHER BENEFITS 1

FROM SENIOR CENTER 2

FROM COMMUNITY CENTER OR OTHER GATHERING PLACE IN COMMUNITY 3

FROM VA/VETERANS GROUP 4

FROM FOOD BANK OR OTHER EMERGENCY FOOD PROVIDER 5

FROM CHURCH OR OTHER PLACE OF WORSHIP 6

FROM DOCTOR’S OFFICE, CLINIC, OR HOSPITAL 7

FROM EMPLOYER 8

FROM FRIEND/FAMILY 9

REFERRED BY ANOTHER AGENCY TO APPLY 10

OTHER (SPECIFY) 99

________________________________(STRING (NUM))

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

B2. Antes de solicitar beneficios, ¿llamó a la oficina o a la línea directa o “hotline” de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] para aprender más sobre [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] y cómo presentar la solicitud?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

B3. Antes de solicitar, ¿tuvo una llamada telefónica o una reunión en la cual alguien le preguntó sobre sus ingresos, bienes o gastos para calcular si usted podría calificar para [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos] y cuánto usted podría recibir?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

B4. Antes de solicitar, ¿usted o alguien fuera del personal en la oficina de beneficios introdujo o subió información sobre sus ingresos, bienes o gastos a una computadora para calcular si podría calificar para [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

B5. Cuando usted solicitó, ¿alguien sometió la solicitud de su parte?

YES 1

NO 0 GO TO B7

DON’T KNOW d GO TO B7

REFUSED r GO TO B7

IF SOMEONE SUBMITTED APPLICATION: B5 = 1

B6. ¿Quién sometió la solicitud de su parte??

(STRING (NUM))

DESCRIPTION

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF SOMEONE SUBMITTED APPLICATION: B5 ne 1

FILL CONDITION: STATE

B7. Cuando usted solicitó, ¿sometió su solicitud por correo, [PA: por teléfono], [WA or PA: por computadora], o en persona en la oficina local de beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

CODE ONE ONLY

BY MAIL 1

[IF PA]: BY TELEPHONE 2

[IF PA or WA]: BY COMPUTER 3

IN PERSON 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

B8. La última vez que solicitó, ¿tuvo alguna ayuda con la solicitud?

PROBE: La ayuda puede incluir traducción, llenar la solicitud, obtener los documentos necesarios, obtener transporte para ir a la oficina de [WA: Basic Food/N Mor PA: SNAP o cupones de Alimentos], acompañarle a la oficina, o tener a alguien que fuera a la oficina en vez de usted.

YES 1

NO 0 GO TO B10

DON’T KNOW d GO TO B10

REFUSED r GO TO B10

IF HELP ON THE APPLICATION: B8=1

FILL CONDITION: STATE

B9. ¿Quién proporcionó la mayoría de la ayuda?

CODE ONE ONLY

[WA: BASIC FOOD/NM OR PA: SNAP] OFFICE STAFF OR ANY ORGANIZATION IN THE COMMUNITY (e.g., BENEFITS DATA TRUST, LIBRARY, SENIOR CENTER) 1

RELATIVE, FRIEND, OR NEIGHBOR 2

CLERGY 3

COMMUNITY WORKER (e.g., OUTREACH WORKER OR LEGAL AID REPRESENTATIVE) 4

OTHER (SPECIFY) 99

________________________________(STRING (NUM))

DON’T KNOW d

REFUSED r

INSERT ENTRANCE CONDITION

FILL CONDITION: STATE

B10. Después de completar el formulario de solicitud, ¿tuvo usted una entrevista en persona o por teléfono con alguien de la oficina de [WA: Basic Food/NM, PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0 GO TO B12

DON’T KNOW d GO TO B12

REFUSED r GO TO B12

IF HAD AN INTERVIEW: B10=1

FILL CONDITION: STATE

B11. ¿La entrevista se llevó a cabo por teléfono, en la oficina local del programa [WA: Basic Food/PA or NM: SNAP o Cupones de Alimentos], en su hogar o en algún otro lugar?

CODE ONE ONLY

TELEPHONE 1

LOCAL [WA: BASIC FOOD/PA OR NM: SNAP] PROGRAM OFFICE 2

YOUR HOME 3

SOME OTHER PLACE 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

B12. ¿Usted tuvo que ir a la oficina de SNAP para completar el proceso de solicitud?

YES 1

NO 0 GO TO B14

DON’T KNOW d GO TO B14

REFUSED r GO TO B14

IF WENT TO SNAP OFFICE: B12 = 1

B13. ¿Cuántas veces tuvo que ir a la oficina de SNAP para completar el proceso de solicitud?

CODE ONE ONLY

ONE 1

TWO 2

THREE OR MORE TIMES 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

B14. Las próximas preguntas son acerca de la cantidad de tiempo que usted pasó completando el proceso de solicitud. ¿Más o menos cuánto tiempo pasó …

	MARK ONE PER ROW
	TIME SPENT	DK	REF
a. [IF B2 = 1] en espera después de llamar a la oficina de [WA: Basic Food/PA or NM: SNAP o Cupones de Alimentos] o a la línea directa o “hotline”?	| | | MINUTES/HOURS	d	r
b. hablando por teléfono con alguien de la oficina de [WA: Basic Food/PA or NM: SNAP] o de la línea directa o “hotline”?	| | | MINUTES/HOURS	d	r
c. llenando el formulario de solicitud?	| | | MINUTES/HOURS	d	r
d. recolectando el papeleo requerido para la solicitud?	| | | MINUTES/HOURS	d	r
e. [IF B12 = 1] yendo y regresando de la oficina de [WA: Basic Food/PA or NM: SNAP]?	| | | MINUTES/HOURS	d	r
f. [IF B12 = 1] en persona en la oficina de [WA: Basic Food/PA or NM: SNAP]?	| | | MINUTES/HOURS	d	r
g. haciendo otras cosas para completar el formulario de solicitud para [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]? (Specify)	| | | MINUTES/HOURS	d	r
____________________(STRING (NUM))

FILL CONDITION: STATE

B15. ¿Usted necesitó usar algo de su propio dinero para pagar por transporte para ir a una oficina o para obtener algo para completar la solicitud para [WA: Basic Food/NM, PA: SNAP o Cupones de Alimentos]? Por favor incluya gasolina, el pasaje de autobús, estacionamiento o parqueo, peaje o dinero que tuvo que pagar a un chofer.

YES 1

NO 0 GO TO C1

DON’T KNOW d GO TO C1

REFUSED r GO TO C1

IF B15 = 1

B16. ¿Cuánto pagó de su propio dinero para transporte?

$ | | | . | | | NUMBER (NUMBER RANGE)

DON’T KNOW d

REFUSED r

SOFT CHECK: IF B16 GT 50, Soft check statement/question

C. Participation Experience

SNAP PARTICIPANTS

IF SNAP PARTICIPANT (SC1 = 1)

FILL CONDITION: STATE

Las próximas preguntas son acerca de sus experiencias actuales con [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos].

C1. Por favor dígame si usted está muy satisfecha(o), algo satisfecha(o), algo insatisfecha(o), o muy insatisfecha(o) con . . .

	MARK ONE PER ROW
	VERY SATISFIED	SOMEWHAT SATISFIED	SOMEWHAT DISSATISFIED	VERY DISSATISFIED	DON’T KNOW	REFUSED
a. el Programa de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos] en general	1	2	3	4	d	r
b. el proceso de solicitud para beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]	1	2	3	4	d	r
c. el uso de la tarjeta de beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP]	1	2	3	4	d	r
d. la obtención de información o explicaciones en el idioma que prefiere	1	2	3	4	d	r

FILL CONDITION: STATE

C2. Ahora, por favor dígame sus opiniones acerca de los servicios que usted recibió del personal de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]. Por favor dígame si usted está muy de acuerdo, algo de acuerdo, algo en desacuerdo o muy en desacuerdo con cada frase.

	MARK ONE PER ROW
	STRONGLY AGREE	SOMEWHAT AGREE	SOMEWHAT DISAGREE	STRONGLY DISAGREE	DON’T KNOW	REFUSED
a. Los tipos de servicios que yo recibí eran adecuados para mis necesidades	1	2	3	4	d	r
b. En general, el personal de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] me mantuvo bien informada(o)	1	2	3	4	d	r
c. Yo sentí que el personal de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] estabahaciendo lo que podía para ayudarme a resolver mis problemas	1	2	3	4	d	r
d. El personal de [WA: Basic Food/SNAP] estaba bien informado sobre los beneficios y procedimientos de [WA: Basic Food Program/NM or PA: SNAP o Cuones de Alimentos]	1	2	3	4	d	r
e. El personal de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] me trataba con respeto	1	2	3	4	d	r
f. El personal de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] está disponible por teléfono para ayudarme	1	2	3	4	d	r
g. El personal de [WA: Basic Food/SNAP] está disponible para reuniones en persona para ayudarme	1	2	3	4	d	r

Algunas personas han dicho que se sienten cómodas usando beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos], mientras que otras han dicho que no se sienten cómodas usando los beneficios. Quisiéramos saber cómo se siente acerca de esto. Por favor conteste “sí” o “no” después que le lea cada pregunta.

FILL CONDITION: STATE

C3. ¿Alguna vez usted ha hecho algo para esconder que recibe beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

C4. ¿Alguna vez usted ha evitado decirle a la gente que recibe beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

C4b. ¿ Hace usted compras muy tarde o a horas raras para evitar ser visto(a) en la tienda cuando está usando sus beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

C5. Cuando usted usa sus beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP], ¿alguna vez sale de su camino para ir a comprar en una tienda donde nadie (la/lo) conoce?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

C6. ¿Alguna vez le han tratado con falta de respeto cuando estaba usando beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

C7. ¿Alguna vez le han tratado con falta de respeto cuando le dijo a gente que recibía beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0

IF VOLUNTEERED: NEVER TOLD ANYONE RECEIVED BENEFITS 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

D. Knowledge of SNAP

IF NONPARTICIPANT OR NOT RECENT APPLICANT: SC1 ne 1

FILL CONDITION: STATE

D1. ¿Había usted oído del Programa de [WA: Basic Food,] SNAP o Cupones de Alimentos o “Food Stamps” antes de la entrevista de hoy?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

D2. ¿Piensa usted que es posible que sea elegible para recibir beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

HEARD OF SNAP BEFORE INTERVIEW AND THINK MAY BE ELIGIBLE: IF D1 = 1 AND D2 = 1

FILL CONDITION: STATE

D3. Antes de la entrevista de hoy, ¿pensaba usted que quizás era elegible para recibir beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF R KNOWS WHERE TO GO: D4 = 1

D5. ¿Cuán segura(o) está usted acerca de dónde ir o a quién contactar para solicitar beneficios? ¿Diría usted que está muy segura(o), algo segura(o), algo insegura(o) o muy insegura(o)?

CODE ONE ONLY

VERY CERTAIN 1

SOMEWHAT CERTAIN 2

SOMEWHAT UNCERTAIN 3

VERY UNCERTAIN 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

E. Reasons for Not Applying for SNAP

IF NONPARTICIPANT OR NOT RECENT APPLICANT

IF NONPARTICIPANT OR NOT RECENT APPLICANT: SC1 NE 1

FILL CONDITION: STATE

E1. Ahora voy a leer varias posibles razones por las que usted quizás no haya solicitado beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos] recientemente. ¿Piensa usted que:

	MARK ONE PER ROW
	YES	NO	DK	REF
a. sería difícil llegar a la oficina de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP]?	1	0	d	r
b. el proceso de solicitud es demasiado largo y complicado?	1	0	d	r
c. hubiera tenido que contestar preguntas que son demasiado personales cuando solicita beneficios?	1	0	d	r
d. se sentiría avergonzada(o) de solicitar beneficios?	1	0	d	r
e. no sería elegible para beneficios?	1	0	d	r
f. solamente sería elegible para una pequeña cantidad de beneficios?	1	0	d	r
g. se las puede arreglar por sí misma(o) sin beneficios?	1	0	d	r
h. otras personas necesitan beneficios más que usted?	1	0	d	r
i. no le gustaría depender de asistencia del gobierno?	1	0	d	r
j. otros miembros de su familia o amistades le desalentarían de usar beneficios?	1	0	d	r
k. el personal en la oficina de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] le trataría con falta de respeto?	1	0	d	r
l. solamente necesita beneficios por un tiempo corto?	1	0	d	r
m. podría obtener comida de amigos y/o de parientes o familiares?.	1	0	d	r
n.. podría obtener comida de una despensa general (food pantry), de un banco de comida ( food bank), o de algún otro programa?	1	0	d	r
o. es difícil usar la tarjeta de beneficios	1	0	d	r
p. Hay alguna otra razón importante por la que no solicitaría beneficios que no he mencionado? (Especifique)	1	0	d	r
________________________________________(STRING (NUM))

IF MORE THAN ONE “YES” RESPONSE IN E1, THEN ASK E1x

FILL CONDITION: STATE, E1

E1x. Usted mencionó [FILL E1 = YES] razones por las que usted no ha solicitado beneficios recientemente. ¿Cuál es la razón más importante por la que no ha solicitado?

	MARK ONE ONLY
a. sería difícil llegar a la oficina de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP]?	1
b. el proceso de solicitud es demasiado largo y complicado	2
c. hubiera tenido que contestar preguntas que son demasiado personales cuando solicita beneficios?	3
d. se sentiría avergonzada(o) de solicitar beneficios?	4
e. no sería elegible para beneficios?	5
f. solamente sería elegible para una pequeña cantidad de beneficios?	6
g. se las puede arreglar por sí misma(o) sin beneficios?	7
h. otras personas necesitan beneficios más que usted?	8
i. no le gustaría depender de asistencia del gobierno?	9
j. otros miembros de su familia o amistades le desalentarían de usar beneficios?	10
k. el personal en la oficina de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] le faltaria el respeto?	11
l. solamente necesita beneficios por un tiempo corto?	12
m. podría obtener comida de amigos y/o de parientes o familiares?.	13
n.. podría obtener comida de una despensa general (food pantry), de un banco de comida ( food bank), o de algún otro programa?	14
o. es difícil usar la tarjeta de beneficios	15
p. [FILL: Alguna otra razón]	16
________________________________(STRING (NUM))

IF APPLICATION IS TOO LONG: E1b = 1

E2. Usted mencionó que el proceso de solicitud es demasiado largo y complicado. ¿Es esto porque . . .

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. usted piensa que tendría que esperar por un tiempo largo antes de recibir beneficios?	1	0	d	r
b. usted piensa que tendría que esperar un largo tiempo en al oficina de beneficios?	1	0	d	r
c. usted piensa que el formulario de solicitud es demasiado largo y complicado?	1	0	d	r
d. usted piensa que sería difícil recolectar el papeleo necesario?	1	0	d	r
e. hay alguna otra razón que no he mencionado? (Especifique)	1	0	d	r
____________________________(STRING (NUM))

E2a. [IF WA or PA]: ¿La solicitud puede ser completada y sometida por computadora?

YES 1

NO 0

NOT SURE n

REFUSED r

E2b. ¿La solicitud puede ser completada y sometida por teléfono?

YES 1

NO 0

NOT SURE n

REFUSED r

E2c. ¿Pueden las organizaciones en su comunidad, tales como centros de mayores (“senior centers”) o bancos de alimentos, ofrecer asistencia con el proceso de solicitud?

YES 1

NO 0

NOT SURE n

REFUSED r

IF CAN GET BY ON OWN: E1g = 1

E3. Usted mencionó que se las puede arreglar por sí misma(o). ¿Significa esto que usted…

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. tiene suficiente comida para usted y su hogar?	1	0	d	r
b. tiene suficiente asistencia de otro programa?	1	0	d	r
c. tiene otras amistades o familia que le proporcionan lo que usted necesita?	1	0	d	r
d. puede usar sus bienes, tal como cuentas bancarias o planes de retiro o jubilación?	1	0	d	r
e. tiene alguna otra razón que no he mencionado? (Especifique)	1	0	d	r
________________________________(STRING (NUM))

IF ONLY NEED BENEFITS A SHORT TIME: E1l = 1

E4. Usted mencionó que solamente necesita beneficios por un corto tiempo. ¿Cuáles son las circunstancias que usted espera que cambiarán para hacer que esta solo sea una necesidad temporal? ¿Usted…

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. espera tener más ingresos en el momento que su solicitud sea procesada?	1	0	d	r
b. espera recibir más ayuda de familia o amistades pronto?	1	0	d	r
c. espera algún otro cambio en un futuro cercano que no he mencionado? (Especifique)	1	0	d	r
________________________________(STRING (NUM))

FILL CONDITION: STATE

E5. Ahora quisiera preguntarle qué es lo que haría más probable que usted solicitara beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos].

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. ¿Usted piensa que un proceso más simple de solicitud le alentaría a solicitar beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos]?	1	0	d	r
b. ¿Un mejor trato de parte del personal de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP] le alentaría a solicitar?	1	0	d	r
c. ¿Más información acerca su elegibilidad le alentaría a solicitar?	1	0	d	r
d. ¿Hay algún otro cambio importante que le alentaría a solicitar? (Especifique)	1	0	d	r
________________________________(STRING (NUM))

Algunas personas han dicho que se sienten cómodas usando beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos], mientras que otras han dicho que no se sienten cómodas usando los beneficios. Quisiéramos saber cómo se siente usted acerca de esto. Por favor conteste “sí” o “no” después que le lea cada frase.

FILL CONDITION: STATE

E6. “Yo evitaría decirle a la gente que recibí beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos].”

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

E7. “Yo iría a comprar muy tarde o a horas raras para evitar que me vean en la tienda cuando estoy usando mis beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos].”

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

E8. “Yo quizás no iría a comprar en ciertas tiendas porque no quiero que la gente allí sepa que uso beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos].”

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

E9. “La gente en las tiendas me tratacon falta de respeto cuando uso beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos].”

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: STATE

E10. “La gente me trataría con falta de respeto si averiguan que recibí beneficios de [WA: Basic Food/NM or PA: SNAP o Cupones de Alimentos].”

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

F. Experience with Extra Help Pilot

participants and nonparticipants in pilot sites

IF R IS IN WASHINGTON, then ask F1 through F6, then GO TO F16

F1. Después de solicitar el Plan de Ahorros de Medicare (Medicare Savings Plan, ¿usted…

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. recibió información o una solicitud en el correo para el programa de Basic Food?	1	0	d	r
b. recibió una llamada invitándole a solicitar para el programa de Basic Food?	1	0	d	r
c. ha visto alguna propaganda tal como afiches o anuncios en la televisión acerca del programa de Basic Food?	1	0	d	r
d. ha visto lugares donde puede solicitar para el programa de Basic Food fuera de una oficina de beneficios, tal como en un centro de mayores o “senior center”, un centro de la comunidad o una oficina móvil de servicios comunitarios?	1	0	d	r
e. fue contactada(o) en alguna otra forma acerca de solicitar Basic Food?	1	0	d	r

IF R IS IN WASHINGTON

F2. Quisiera saber si usted ha visto u oído algo acerca del programa de Basic Food en cualquiera de los siguientes lugares. ¿Usted…

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. ha leído algún artículo o anuncio sobre el programa de Basic Food en el periódico?	1	0	d	r
b. ha oído algún anuncio o aviso en el radio o la televisión sobre [FILL CONTENT]?	1	0	d	r
c. ha visto algún afiche, volante o folleto sobre [FILL CONTENT]?	1	0	d	r
d. ha visto algún letrero o algún aviso en un autobús, taxi o tren sobre [FILL CONTENT]?	1	0	d	r
e. ha visto algún anuncio en una computadora sobre [FILL CONTENT]?	1	0	d	r
f. ha oído alguna presentación por grupos comunitarios que describía a [FILL CONTENT]?	1	0	d	r
g. habló con alguien por teléfono o en persona en el grupo comunitario sobre la posibilidad que usted sea elegible?.	1	0	d	r
h. recibió algún correo o llamadas de teléfono acerca del programa de Basic Food que mencionan a [FILL CONTENT]?	1	0	d	r
i. hizo alguna otra cosa? (SPECIFY)	1	0	d	r
________________________________(STRING (NUM))

IF R IS IN WASHINGTON

IF F2 = yes for any items

F3. ¿Usted decidió solicitar como resultado de leer, oír, ver u obtener información sobre el programa de Basic Food?

YES 1

NO 0 GO TO F5

DON’T KNOW d GO TO F5

REFUSED r GO TO F5

IF R IS IN WASHINGTON

IF APPLIED AS A RESULT OF OUTREACH: F3 = 1

F4. ¿Usted completó esa solicitud?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF R IS IN WASHINGTON

IF APPLIED AS A RESULT OF OUTREACH: F3 = 1

FILL CONDITION: F2 RESPONSES

F5. ¿Cuál de las siguientes razones fue importante en ayudarle a decidir solicitar beneficios? ¿Alguna otra cosa?

(IF NECESSARY: Usted mencionó [fill items where F2 = yes])

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. leer algún artículo o anuncio sobre el programa de Basic Food en el periódico	1	0	d	r
b. oír algún anuncio o aviso en el radio o la televisión sobre [FILL CONTENT]	1	0	d	r
c. ver afiches, volantes o folletos sobre [FILL CONTENT]	1	0	d	r
d. ver un letrero o un aviso en un autobús, taxi o tren sobre [FILL CONTENT]	1	0	d	r
e. ver un anuncio en una computadora sobre [FILL CONTENT]	1	0	d	r
f. oír una presentación por un grupo comunitario que describía a [FILL CONTENT]	1	0	d	r
g. hablar por teléfono o en persona en el grupo comunitario sobre la posibilidad que usted sea elegible.	1	0	d	r
h. recibir correo o llamadas de teléfono acerca del programa de Basic Food que mencionan a [FILL CONTENT]	1	0	d	r
i. alguna otra cosa (SPECIFY)	1	0	d	r
________________________________(STRING (NUM))

IF R IS IN PENNSYLVANIA, ASK F7 THROUGH F9, then GO TO F16

F7. Después de solicitar Medicare Extra Help, ¿usted . . .

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. recibió información o una solicitud para SNAP o Cupones de Alimentos en el correo?	1	0	d	r
b. recibió una llamada invitándole a solicitar beneficios de SNAP o Cupones de Alimentos?	1	0	d	r
c. fue contactada(o) en alguna otra forma acerca de solicitar beneficios de SNAP o Cupones de Alimentos?	1	0	d	r

IF R IS IN PENNSYLVANIA
IF CONTACTED ABOUT APPLYING FOR SNAP: F7c = 1

F8. ¿Cómo fue contactada(o)?

(STRING (NUM))

DESCRIPTION

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF R IS IN PENNSYLVANIA

IF F7a = 1 OR F7b = 1 OR F7c = 1

F9. ¿ solicitó usted beneficios de SNAP o Cupones de Alimentos porque recibió información o porque alguien (la/lo) contactó?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF R IS IN NEW MEXICO, ASK F10 THROUGH F16

F10. ¿ Ha recibido información o una solicitud para el Plan de Ahorros de Medicare (Savings Plan) en el correo?

YES 1

NO 0 GO TO F12

DON’T KNOW d GO TO F12

REFUSED r GO TO F12F R IS IN NEW MEXICO
IF RECEIVED APPLICATION FOR MSP BY MAIL: F10 = 1

F11. ¿Esta solicitud para el Plan de Ahorros de Medicare (Savings Plan) también incluyó preguntas para solicitar beneficios de SNAP o Cupones de Alimentos al mismo tiempo?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF R IS IN NEW MEXICO

F12. ¿ Sometió juntas las solicitudes para el Plan de Ahorros de Medicare (Savings Plan) y para SNAP o Cupones de Alimentos?

YES 1

NO 0 GO TO F14

DON’T KNOW d GO TO F14

REFUSED r GO TO F14

IF R IS IN NEW MEXICO
IF SUBMITTED APPLICATION FOR MSP AND SNAP TOGETHER: F12 = 1

F13. ¿ Completó usted esa solicitud?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF R IS IN NEW MEXICO
IF R COMPLETED APPLICATION FOR MSP AND SNAP TOGETHER: F13 = 1

F14. ¿ Recibió usted una tarjeta de Beneficios Electrónicos o EBT?

YES 1

NO 0 GO TO F16

DON’T KNOW d GO TO F16

REFUSED r GO TO F16

IF R IS IN NEW MEXICO
IF F14 = YES

F15. ¿Esa tarjeta era de $67 (sesenta y siete dólares) o de $88 (ochenta y ocho dólares)?

$67 1

$88 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL STATES
IF RECEIVED SNAP INFORMATION, F10 = YES

F16. Por favor dígame si usted está muy satisfecha(o), algo satisfecha(o), algo insatisfecha(o), o muy insatisfecha(o) con . . .

	VERY SATISFIED	SOMEWHAT SATISFIED	SOMEWHAT DISSATISFIED	VERY DISSATISFIED	DK	REF
a. la habilidad de obtener información en su propio idioma	1	2	3	4	d	r
b. la información que usted recibió acerca de por qué usted debería solicitar beneficios de SNAP o Cupones de Alimentos	1	2	3	4	d	r
c. la información que usted recibió acerca de cómo solicitar beneficios de SNAP o Cupones de Alimentos	1	2	3	4	d	r
d. lo fácil que es obtener respuestas a sus preguntas sobre SNAP o Cupones de Alimentos	1	2	3	4	d	r

G. Demographics

all RESPONDENTS

all

G1. (INTERVIEWER: ASK IF NOT OBVIOUS): ¿Cuál es su sexo?

MALE 1

FEMALE 2

G2. ¿Cuál es el más alto grado o nivel de estudios que usted completó o el más alto título que usted ha recibido?

CODE ONE ONLY

NEVER ATTENDED/KINDERGARTEN ONLY 0

1ST GRADE 1

2ND GRADE 2

3RD GRADE 3

4TH GRADE 4

5TH GRADE 5

6TH GRADE 6

7TH GRADE 7

8TH GRADE 8

9TH GRADE 9

10TH GRADE 10

11TH GRADE 11

12TH GRADE, NO DIPLOMA 12

HIGH SCHOOL GRADUATE 13

GED OR EQUIVALENT 14

SOME COLLEGE, NO DEGREE 15

ASSOCIATE’S DEGREE; OCCUPATIONAL, TECHNICAL, OR VOCATIONAL PROGRAM 16

ASSOCIATE’S DEGREE: ACADEMIC PROGRAM 17

BACHELOR’S DEGREE (EXAMPLE: BA, AB, BS, BBA) 18

MASTER’S DEGREE (EXAMPLE: MA, MS, MEng, MEd, MBA) 19

PROFESSIONAL SCHOOL DEGREE (EXAMPLE: MD, DDS, DVM, JD) 20

DOCTORAL DEGREE (EXAMPLE: PhD, EdD) 21

DON’T KNOW d

REFUSED r

G3. ¿es usted de origen hispano o latino?

HISPANIC OR LATINO 1

nOT hISPANIC OR LATINO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

G4. Voy a leer una lista de categorías raciales. Por favor escoja una o más razas a las que usted considera que pertenece: India(o)-americana(o) o Nativa(o) de Alaska; Negra(o) o Africana(o)-americana(o); Asiática(o); Nativa(o) de Hawái o de otra Isla del Pacífico; Blanca(o); ¿alguna otra raza?.

CODE ALL THAT APPLY

American Indian or Alaska Native 1

asian 2

Black or African American 3

Native Hawaiian or other Pacific Islander 4

WHITE 5

SOME OTHER RACE (SPECIFY) 99

________________________________(STRING (30))

DON’T KNOW d

REFUSED r

G5. ¿Está usted casada(o), es viuda(o), divorciada(o), separada(o), nunca se casó o vive con pareja?

CODE ONE ONLY

MARRIED 1

WIDOWED 2

DIVORCED 3

SEPARATED 4

NEVER MARRIED 5

LIVING WITH A PARTNER 6

DON’T KNOW d

REFUSED r

G6. Incluyéndose a usted, ¿cuántas personas viven en su hogar?

| | | NUMBER OF PEOPLE IN HOUSEHOLD

DON’T KNOW d

REFUSED r

SOFT CHECK: IF NUMBER OF PEOPLE GT 8 Soft check statement/question

IF G6 = 1 GO TO G8.

G7. ¿Quién vive en su hogar?

MARK ALL THAT APPLY

HUSBAND/WIFE/PARTNER 1

CHILD OR CHILDREN 2

BROTHER(S) OR SISTER(S) 3

GRANDCHILD OR GRANDCHILDREN 4

SON-IN-LAW OR DAUGHTER-IN-LAW 5

OTHER RELATIVE 6

(STRING (NUM))

NON-RELATIVE OR FRIEND 7

DON’T KNOW d

REFUSED r

G8. ¿Qué idioma habla principalmente en su hogar?

CODE ONE ONLY

ENGLISH 1

SPANISH 2

AMERICAN INDIAN, ALASKA NATIVE LANGUAGE (E.G., CHEROKEE, NAVAJO, YUPIK, YAKAMA) 3

OTHER EUROPEAN LANGUAGES

FRENCH (INCLUDES CREOLE) 4

GERMAN 5

GREEK 6

ITALIAN 7

POLISH 8

PORTUGUESE 9

RUSSIAN 10

SERBO-CROATIAN (INCLUDES BOSNIAN, YUGOSLAVIAN) 11

ASIAN AND PACIFIC ISLAND LANGUAGES:

CHINESE (E.G., CANTONESE, MANDARIN) 12

JAPANESE 13

KOREAN 14

TAGALOG, FILIPINO 15

VIETNAMESE 16

OTHER LANGUAGES:

ARABIC 17

HINDU, URDU 18

AFRICAN LANGUAGE (E.G., SWAHILI, YORUBA) 19

ALL OTHER NON-ENGLISH LANGUAGES (SPECIFY) 20

OTHER (SPECIFY) 99

________________________________(STRING (NUM))

DON’T KNOW d

REFUSED r

G11. ¿Hay una computadora que usted puede usar, ya sea en su hogar, en la biblioteca o en algún otro lugar?

YES 1

NO 0 GO TO H1

DON’T KNOW d GO TO H1

REFUSED r GO TO H1

IF USE A COMPUTER: G11 = 1

G12. ¿Dónde usa una computadora con más frecuencia?

CODE ONE ONLY

MY HOME 1

FRIEND OR RELATIVE’S HOME 2

LIBRARY 3

SENIOR OR COMMUNITY CENTER 4

OTHER (SPECIFY) 99

________________________________(STRING (NUM))

DON’T KNOW d

REFUSED r

IF USE A COMPUTER: G11 = 1

G12a. ¿Con qué frecuencia usa usted la computadora?

CODE ONE ONLY

DAILY 1

A FEW TIMES A WEEK 2

ONCE A WEEK 3

LESS OFTEN THAN ONCE A WEEK 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

H. Household Food Security

(all RESPONDENTS)

ALL

FILL CONDITION: NUMBER OF PEOPLE IN HH (G6)

Las próximas preguntas son acerca de los alimentos que comieron en su hogar en los últimos 30 días y si usted podía permitirse comprar toda la comida que necesitaba.

H1. Le voy a leer dos oraciones que la gente ha dicho acerca de su situación de comida. Para estas oraciones, por favor dígame si la oración era FRECUENTEMENTE, A VECES ó NUNCA cierta (para usted/usted y los otros miembros de su hogar) en los últimos 30 días.

La primera oración es, “La comida que (compré/compramos) no duró mucho, y no había dinero para comprar más.” ¿Esto fue frecuentemente, a veces, o nunca cierto para (usted/su hogar) en los últimos 30 días?

CODE ONE ONLY

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: G6

H2. “(Yo/Nosotros) no (tenía/teníamos) lo suficiente para comer comidas balanceadas (nutritivas).” ¿Esto fue frecuentemente, a veces, o nunca cierto para (usted/su hogar) en los últimos 30 días?

CODE ONE ONLY

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: DATE, G6

H3. En los últimos 30 días, desde [fecha hace 30 días], ¿(usted/usted u otros adultos en el hogar) alguna vez (comió/comieron) menos o no (comió/comieron) desayuno, almuerzo, o cena porque no había suficiente dinero para la comida?

YES 1

NO 0 GO TO H5

DON’T KNOW d GO TO H5

REFUSED r GO TO H5

IF H3 = YES

H4. ¿Cuántos días pasó eso en los últimos 30 días?

| | | DAYS (NUMBER RANGE)

DON’T KNOW d

REFUSED r

H5. En los últimos 30 días, ¿comió usted menos de lo que pensaba que debía porque no había suficiente dinero para comprar comida?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

H6. En los últimos 30 días, ¿alguna vez tuvo hambre pero no comió porque no había suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: DATE

H7. En los últimos 12 meses, desde [FILL MONTH AND YEAR], ¿usted o cualquier otro adulto en su hogar obtuvo comida de emergencia de . . .

	MARK ONE PER ROW
	yES	NO	DK	REF
a. una iglesia, sinagoga o mezquita?	1	0	d	r
b. una despensa general o “food pantry”?	1	0	d	r
c. un banco de comida?	1	0	d	r

IF H7a, H7b, or H7c = 1

H8. ¿Con qué frecuencia obtuvo usted esta comida – casi cada mes, durantealgunos meses pero no todos los meses o solamente en uno ó dos meses?

CODE ONE ONLY

ALMOST EVERY MONTH. 1

SOME MONTHS BUT NOT EVERY MONTH 2

ONLY 1 OR 2 MONTHS 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

FILL CONDITION: DATE

H9. En los últimos 12 meses, desde [FILL MONTH AND YEAR], ¿usted u otros miembros de su hogar comieron alguna vez una comida en un comedor popular o “soup kitchen”?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

I. Respondent Contact Information

ALL RESPONDENTS

INSERT ENTRANCE CONDITION

INSERT FILL CONDITION OR DELETE ROW

Confirm address for post-pay incentive

COLLECT/CONFIRM CURRENT CONTACT INFORMATION FOR RESPONDENT

(STRING (NUM))

FIRST NAME

(STRING (NUM))

MIDDLE INITIAL/NAME

(STRING (NUM))

LAST NAME

(STRING (NUM))

ADDRESS 1

(STRING (NUM))

ADDRESS 2

(STRING (NUM))

CITY

(STRING (NUM))

STATE/TERRITORY

| | | | | | - | | | | |

ZIP CODE (+ 4 IF NEEDED)

| | | | - | | | | - | | | | | TELEPHONE NUMBER: HOME

| | | | - | | | | - | | | | | TELEPHONE NUMBER: CELLULAR

| | | | - | | | | - | | | | | TELEPHONE NUMBER: OTHER

(RANGE) (RANGE) (RANGE)

(STRING (NUM))

EMAIL

HARD CHECK: IF ZIP CODE = Hard check statement/question