2a Film_Online_Questionnaire_Pilot-Audience Affected Survey

Generic Clearance for the Collection of Qualitative Feedback on Agency Service Delivery

Film_Online_Questionnaire_Pilot-Audience Affected Survey

Pilot Study Audience Affected Survey_Exhibitions and Film Events

OMB: 3135-0130

Document [pdf]
Download: pdf | pdf
OMB Control #:  3135‐0130 
Expiration Date:  4/25/2014 
 
Today, along with thousands of other Americans, you played an important role in the cultural life of 
our country by attending an arts program.  
 

The National Endowment for the Arts supports hundreds of arts performances, exhibitions and film 
screenings every year, including the event you just attended.  
 

Now, I invite your feedback.  
 

Please complete this questionnaire when you get home, preferably within 24 hours.  
 

Your responses will help the Endowment understand how audiences are impacted by the 
performances, exhibitions and film screenings it funds.  
 

You must be at least 18 years old to respond.  Your answers are anonymous and confidential, so 
please be as candid as possible. 
 

Thank you. 
 
Rocco Landesman 
Chairman 
 
 
Paperwork Burden Statement 
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information 
unless such collection displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information 
collection is 3135‐0130. The estimated time to complete this questionnaire is 10 minutes. If you have any comments 
concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this survey, please contact Elizabeth 
Holland at [email protected].   

 

; Begin Here 
 

1.   

On what date did you attend the [Name of Artist/Program] film? (select one from the drop‐
down list) 

 

Date and Time 
Date and Time 
Date and Time 


 

The following questions pertain to the film you just attended. Before answering these questions, you may 
wish to close your eyes for a moment and imagine yourself back at the film, thinking about what you 
saw, heard, and felt. 
 

1.   

 
2.   
 

No 

Select an answer for each question. 

Yes 

Not Sure 
or Not 
Applicable 

 

A. Were you already familiar with the artistic work of the film whose 
work was shown?  

☐  ☐  ☐ 

 

B. Were you exposed to at least one type or style of film that you 
had not [heard/seen] before? 

☐ ☐

☐

 

C. Were you exposed to the work of a filmmaker whose work you’d 
not known before? 

☐ ☐

☐

 

D. Were you exposed to at least one unfamiliar film, even if you 
were previously familiar with the artist(s) who created it? 

☐  ☐  ☐ 

 

E. Were you exposed to a different interpretation of a film you had 
previously seen? 

☐  ☐  ☐ 

During the film did you lose track of time and get fully absorbed? (select one) 
YES
NO,
Not at All

 
 
 
 

 

☐

A Little

☐

☐

Somewhat

☐

☐

Completely

☐

Not
Applicable

☐

 

 

Page 2 of 5 

3. 

Following is a list of words that might describe how the film made you feel.  Indicate how 
much you felt each of these things at any point during the artistic program.  
 
Please respond in reference to how the art itself made you feel. If the [program/exhibit/film] you 
attended included multiple artistic works, and at least one of them made you feel a certain way, 
please report it. 

 
 

Not 
A 
at all  little 

 

4. 

A 
lot 

Not 
Applicable 

 

 

Not 
at all 

A 
little 

A 
lot 

Not 
Applicable 

Peaceful  

☐  ☐  ☐

☐ 

 

Intrigued  

☐  ☐  ☐

☐ 

Distressed 

☐  ☐  ☐

☐ 

 

Offended 

☐  ☐  ☐

☐ 

Inspired  

☐  ☐  ☐

☐ 

 

Amused 

☐  ☐  ☐

☐ 

Compassionate  

☐  ☐  ☐

☐ 

 

Confused 

☐  ☐  ☐

☐ 

Excited  

☐  ☐  ☐

☐ 

 

Provoked  

☐  ☐  ☐

☐ 

Sad  

☐  ☐  ☐

☐ 

 

Bored 

☐  ☐  ☐

☐ 

Fulfilled  

☐  ☐  ☐

☐ 

 

Amazed  

☐  ☐  ☐

☐ 

Refreshed 

☐  ☐  ☐

☐ 

 

Contemplative

☐  ☐  ☐

☐ 

In your own words, how did the film make you feel? 

 

_______________________________________________________________________________ 
 

 

_______________________________________________________________________________ 

 

5.  

As a result of attending this event, how interested are you in attending filmsfeaturing 
similar artistic work? (select one) 

 
 

☐ Much less interested 
☐ Less interested 

 
 

 

 

☐ No change 
 
 

 

 

        
        

☐ More interested 
☐ Much more interested 
Page 3 of 5 

6.  
 

 
 

Did you leave the film with an impulse or idea for being more creative in your own life or 
work? (select one) 

☐ No 

 

☐ Yes 

 

☐ Not Applicable 

Next, please answer a few questions about what the film made you think about. 
 

7. 

Did the film raise questions in your mind that you would like to ask the performers or creators 
of the work? (select one) 

 

☐ No 

8.   

Did the film cause you to think about an issue or topic? (select one) 

 

 

 

☐ Yes 

 ‐ a few questions 

☐ Yes – a lot of questions 

 

 

YES
NO,
Not at All

☐

 

9.   

A Little

☐

☐

Somewhat

☐

☐

Very Much

☐

Not
Applicable

☐

To what extent did you gain new insight or learning? (select one) 

 

YES
Not at All

 
10.   

☐

A Little

☐

☐

Somewhat

☐

☐

Very Much

☐

Not
Applicable

☐

To what extent did the film motivate you to take some action, or make a change? (select one) 

 

YES
Not at All

 
1
  1.   

☐

A Little

☐

☐

Somewhat

☐

☐

Very Much

☐

Not
Applicable

☐

Did the film explore or celebrate your own cultural background or identity? (select one) 
 

 

YES
NO,
Not at All
 

12.   

☐

A Little

☐

☐

Somewhat

☐

☐

Very Much

☐

Not
Applicable

☐

Did the artistic program give you a new appreciation for people who are different than you, or 
for a culture other than your own? (select one) 

 

 

YES
NO,
Not at All

 
13.   

☐

A Little

☐

☐

Somewhat

☐

☐

Very Much

☐

Not
Applicable

☐

Overall, what was most meaningful to you about the artistic program? 

 

_______________________________________________________________________________ 
 

 

 

Page 4 of 5 

 

_______________________________________________________________________________ 

 

Next, please answer a few questions about your ticket to the film. 
 

14. 

Who purchased your ticket or paid your entrance fee? (select one) 

☐ I did 

☐ Someone else did 

 

☐ No ticket or fee was required (skip to 

question 15) 
 

15.  
 

 
 
 

If you had a ticket, what type of ticket did you hold? (select one) 

☐ Subscription or series ticket 
 
☐ Individual ticket   

 
 

☐ Complimentary ticket 
☐ Special group ticket 

Next, please answer a few questions about your prior experience with arts. 
 

16.  
 

How knowledgeable are you about film? (select one) 

☐

☐ Somewhat knowledgeable 

 
Not very knowledgeable  
knowledgeable  

 

☐ Very 

 

17.  
 

 
 

Have you had any experience with making films or videos as an artistic activity? (select one) 

☐ No 

☐ Yes – earlier in my life  ☐ Yes – this is a current activity for me 

 

 
Finally, please answer a few questions about yourself. Your answers are anonymous and confidential.  
 

18.  

In what year were you born? (write in year): ________________________ 

 

19.  
 

 
 

20. 

What is your sex? (select one) 

☐ Male  ☐ Female 

What is the highest level of school you have completed or the highest degree you have 
received? (select one) 

 

☐ Less than 9  grade 
☐ Some high school 
☐ High school grad (GED) 

21. 

Do you consider yourself to be Hispanic or Latino? (select one) 

 

 

th

 
 
 

☐ Some college 
☐ College graduate 
☐ Advanced graduate degree 

 

☐ No 

22.  

Which category or categories best describe your race? (select one or more) 

 

 
 

 
 

 

 

☐ Yes  

☐ White   
 
 
 
☐ Black or African American 
 
☐ American Indian or Alaska Native 

 

☐ Asian 
☐ Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

 

 

Page 5 of 5 


File Typeapplication/pdf
File TitleSeptember 12, 2003
AuthorAlan Brown
File Modified2011-12-21
File Created2011-12-21

© 2024 OMB.report | Privacy Policy