Form CMS-10393 Bene Complaint Survey

4.

Su reclamación acerca de la calidad
de la atención de Medicare
1.

Nuestros registros indican que en
[Complaint DATE] usted presentó una
reclamación acerca de la calidad de la
atención que usted u otra persona
recibió bajo Medicare. ¿Es correcto?

Por favor denos sus comentarios acerca
de los resultados o conclusiones de su
reclamación o a sus inquietudes acerca
de la calidad de la atención.

Sí
No

Si contestó No, por favor
devuelva la encuesta en el
sobre con franqueo pagado.

Las preguntas en esta encuesta se refieren a
la reclamación acerca de la calidad de la
atención de Medicare que usted presentó en
[Complaint DATE] como "su reclamación
acerca de la calidad de la atención".
2.

Las siguientes preguntas son acerca de la
manera en que se trató su reclamación y el
proceso que [QIO NAME (60 character
max)], la organización de su estado para
mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en
inglés), usó para obtener información y
coordinar los pasos en el proceso.

¿Ha recibido los resultados o
conclusiones de su reclamación acerca
de la calidad de la atención?
Sí
No

3.

Proceso de reclamación acerca
de la calidad de la atención

Si contestó No, vaya
a la pregunta 4

Las preguntas se referirán al representante
de [QIO NAME], la QIO en su estado, como
"el representante de QIO". Es posible que
usted haya hablado con el representante de
QIO cuando presentó su reclamación acerca
de la calidad de la atención o en una
conversación posterior después de presentar
su reclamación.

¿Qué tan satisfecho está con los
resultados o conclusiones de su
reclamación acerca de la calidad de la
atención?
Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho

5.

¿Habló con un representante de QIO
sobre su reclamación acerca de la calidad
de la atención?
Sí
No

Si contestó No, vaya
a la pregunta 14

Continúe en la siguiente página.

Draft

2

6.

Qué tan de acuerdo o en desacuerdo está
con las siguientes afirmaciones:

¿Qué tan satisfecho estuvo con la
ayuda que usted pensó que el
representante de QIO debía darle?

11. El representante de QIO fue tan
receptivo a su reclamación acerca de la
calidad de la atención como usted
pensaba que él o ella debería ser.

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
7.

Muy de acuerdo
De acuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo

¿Qué tan satisfecho estuvo que el
representante de QIO le explicó las
cosas de una manera fácil de entender?

12. El representante de QIO entendió la
situación relacionada con su reclamación
acerca de la calidad de la atención.

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
8.

Muy de acuerdo
De acuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo

¿Qué tan satisfecho estuvo que el
representante de QIO pasó suficiente
tiempo con usted?

13. El representante de QIO habló con usted
acerca de programas y servicios
disponibles en su comunidad para
ayudarle con su salud y bienestar.

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
9.

Muy de acuerdo
De acuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo

¿Qué tan satisfecho estuvo con la
atención con que le escuchó el
representante de QIO?
Muy satisfecho
Satisfecho

Carta(s) sobre su reclamación acerca de
la calidad de la atención

Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho

14. ¿Recibió algún formulario o carta de
los Centros para Servicios de Medicare
y Medicaid o de la QIO respecto a su
reclamación acerca de la calidad de la
atención?

10. ¿Qué tan satisfecho estuvo con el
respeto que demostró el representante
de QIO por lo que usted dijo?

Sí
No

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho

Si contestó No, vaya
a la pregunta 19

Continúe en la página siguiente.

Draft

3

15. ¿Qué tan satisfecho estuvo que los
formularios o cartas que recibió
respecto a su reclamación acerca de la
calidad explicaron las cosas de una
manera fácil de entender?

Proceso general de reclamación acerca
de la calidad de la atención
19. Para responder a su reclamación acerca
de la calidad de la atención, [QIO
NAME], la QIO en su estado, reunió
información acerca de su reclamación
acerca de la calidad de la atención, le
explicó los pasos de la reclamación y le
dio los resultados o respuesta de su
caso. Nos referimos a esto como el
"proceso de reclamación acerca de la
calidad de la atención". Use un número
entre 0 y 10, donde 0 es el peor
proceso de reclamación posible y 10 es
el mejor proceso de reclamación
posible. ¿Cuál número usaría para
calificar el proceso de reclamación
acerca de la calidad de la atención en
general?

Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
16. ¿Qué tan satisfecho estuvo que los
formularios o cartas que recibió
respecto a su reclamación acerca de la
calidad de la atención tenian toda la
información que necesitaba?
Muy satisfecho
Satisfecho

0 - Peor proceso posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 - Mejor proceso posible

Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
17. ¿Qué tan satisfecho estuvo con el
respeto por sus inquietudes que
demostraban los formularios o cartas
que recibió en relación a su reclamación
acerca de la calidad de la atención?
Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho

20. Por favor, denos sus comentarios acerca
del proceso que se usó para responder a
su reclamación acerca de la calidad de
la atención. Incluya comentarios acerca
de lo que funcionó bien y sugerencias
que tenga acerca de maneras de
mejorar el proceso.

18. ¿Qué tan satisfecho estuvo con la
relación de la información en los
formularios o cartas que recibió
respecto a su reclamación acerca de la
calidad de la atención en comparación
con lo que le dijeron en conversaciones
telefónicas con la QIO?
Muy satisfecho
Satisfecho
Ni satisfecho ni insatisfecho
Insatisfecho
Muy insatisfecho
No tuve ninguna conversación
telefónica con la QIO

Gracias por su participación.
Draft

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