CMS-P0015A General Specifications Spanish Text_19.01.001

Sort
1

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30

Category
ACQ

ItemTag
ACINTRO

Field
ACINT

ScreenType
No Entry

2

40

ACQ

AC1

ERVISIT

Yes/No

3

90

ACQ

AC6A

EWAITUNT

Quantity
Unit

4

90

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AC6A

EWAITHRS

Quantity
Unit

5

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AC6A

EWAITMIN

Quantity
Unit

6

110

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AC7

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Yes/No

7

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ACQ

AC8

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Yes/No

8

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ACQ

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Code All

9

140

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AC9

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Code All

10

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AC10

OPDSCOND

Yes/No

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Code 1

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Code 1

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OPDAWUNT

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200

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AC14

OPDAWMOS

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220

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AC16A

OWAITUNT

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit

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220

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AC16A

OWAITHRS

Quantity
Unit

19

220

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AC16A

OWAITMIN

Quantity
Unit

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240

ACQ

AC17

NHRESEVR

Yes/No

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AC18

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Date

22

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AC18

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Date

23

260

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AC19

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Yes/No

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AC20

MDSPCLTY

Code 1

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AC20

MDSPCLOS

Code 1

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MDREAS

Code All

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Code All

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ACQ

AC22
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MDSCOND
MDAPPT

Yes/No
Code 1

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330

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AC25

MDDRTEL

Code 1

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AC26

MDAWUNT

Quantity
Unit

32

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AC26

MDAWDAY

Quantity
Unit

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340

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AC26

MDAWWKS

Quantity
Unit

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340

ACQ

AC26

MDAWMOS

Quantity
Unit

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360

ACQ

AC28A1

MWAITUNT

Quantity
Unit

36

360

ACQ

AC28A1

MWAITHRS

Quantity
Unit

37

360

ACQ

AC28A1

MWAITMIN

Quantity
Unit

38

420

ACQ

AC33

MHREFDIF

Code 1

39
40

440
440

ACQ
ACQ

AC34A
AC34A

MHSPCLTY
MHSPCLOS

Code 1
Code 1

41

450

ACQ

AC35

MHDIFCLT

Code All

42

450

ACQ

AC35

MHOTHOS

Code All

43

460

ACQ

AC36

MHREFPAY

Code 1

44

20

AVQ

AV1

VERIFY

Yes/No

45

30

AVQ

AV2

STADDR1

Address

46

30

AVQ

AV2

STADDR2

Address

47

30

AVQ

AV2

CITY

Address

48

30

AVQ

AV2

STATE

Address

49

30

AVQ

AV2

ZIPCODE

Address

50
51

40
50

AVQ
AVQ

AV3
AV4

SPMOVED
VERIFY

Yes/No
Yes/No

52
53
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60
60
60
60
80

AVQ
AVQ
AVQ
AVQ
AVQ

AV5
AV5
AV5
AV5
AV6

PHONAREA
PHONEXCH
PHONLOCL
NOPHONE
PHONAREA

Phone
Phone
Phone
Phone
Phone

57

80

AVQ

AV6

PHONEXCH

Phone

58

80

AVQ

AV6

PHONLOCL

Phone

59

80

AVQ

AV6

NOPHONE

Phone

60

90

AVQ

AV7

VERIFY

Yes/No

61
62
63
64
65
66
67
68
69
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71
72

100
100
20
20
20
20
20
30
30
30
30
50

AVQ
AVQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ

AV8
AV8
CL1
CL1
CL1
CL1
CL1
CL2
CL2
CL2
CL2
CL3

STADDR1
STADDR2
STADDR1
STADDR2
CITY
STATE
ZIPCODE
PHONAREA
PHONEXCH
PHONLOCL
NOPHONE
PHONAREA

Address
Address
Address
Address
Address
Address
Address
Phone
Phone
Phone
Phone
Phone

73

50

CLQ

CL3

PHONEXCH

Phone

74

50

CLQ

CL3

PHONLOCL

Phone

75

50

CLQ

CL3

NOPHONE

Phone

76

60

CLQ

CL4

VERIFY

Yes/No

77
78
79

70
70
70

CLQ
CLQ
CLQ

CL5
CL5
CL5

STADDR1
STADDR2
CITY

Address
Address
Address

80
81
82

70
70
80

CLQ
CLQ
CLQ

CL5
CL5
CL6

STATE
ZIPCODE
VERIFY

Address
Address
Yes/No

83
84
85
86
87

90
90
90
90
110

CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ

CL7
CL7
CL7
CL7
CL8

PHONAREA
PHONEXCH
PHONLOCL
NOPHONE
PHONAREA

Phone
Phone
Phone
Phone
Phone

88

CLQ

CL8

PHONEXCH

Phone

89

CLQ

CL8

PHONLOCL

Phone

90

CLQ

CL8

NOPHONE

Phone

91

130

CLQ

CL9

PHONBEST

Yes/No

92

140

CLQ

CL10

PHONNINT

Yes/No

93

150

CLQ

CL11

PHONAREA

Phone

94

CLQ

CL11

PHONEXCH

Phone

95

CLQ

CL11

PHONLOCL

Phone

CL12
CL12
CL13

PHONWHER
Code 1
PHONWHOS
Code 1
PERSON_INTNNAME Roster

96
97
98

170
180

CLQ
CLQ
CLQ

99

190

CLQ

CL14

SAMENAME

Code 1

CLQ

CL14

NAMEOS

Code 1

100

101

210

CLQ

CL15

CON1INFO

Code 1

102

220

CLQ

CL16

VERIFY

Yes/No

103
104
105
106
107
108

230

240

CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ

CL17
CL17
CL17
CL17
CL17
CL18

STADDR1
STADDR2
CITY
STATE
ZIPCODE
VERIFY

Address
Address
Address
Address
Address
Yes/No

109

250

CLQ

CL19

PHONAREA

Phone

110

CLQ

CL19

PHONEXCH

Phone

111

CLQ

CL19

PHONLOCL

Phone

112

CLQ

CL19

NOPHONE

Phone

CLQ

CL20

SAMENAME

Code 1

114

CLQ

CL20

NAMEOS

Code 1

115

CLQ

CL21

PHONAREA

Phone

116

CLQ

CL21

PHONEXCH

Phone

117

CLQ

CL21

PHONLOCL

Phone

113

270

118

280

CLQ

CL21

NOPHONE

Phone

119

300

CLQ

CL22

SAMENAME

Code 1

CLQ

CL22

NAMEOS

Code 1

120

121

310

CLQ

CL23

REPORT_CONTACT1 Code 1

122

320

CLQ

CL24

PERSON_CONTACT1 Roster

123

330

CLQ

CL25

STADDR1

Address

124

CLQ

CL25

STADDR2

Address

125

CLQ

CL25

CITY

Address

126

CLQ

CL25

STATE

Address

127

CLQ

CL25

ZIPCODE

Address

CLQ

CL26

PHONAREA

Phone

129

CLQ

CL26

PHONEXCH

Phone

130

CLQ

CL26

PHONLOCL

Phone

131

CLQ

CL26

NOPHONE

Phone

CLQ

CL27

SAMENAME

Code 1

CLQ

CL27

NAMEOS

Code 1

CLQ

CL28

PHONAREA

Phone

135

CLQ

CL28

PHONEXCH

Phone

136

CLQ

CL28

PHONLOCL

Phone

137

CLQ

CL28

NOPHONE

Phone

CLQ

CL29

SAMENAME

Code 1

128

132

340

360

133
134

138

370

390

139

CLQ

CL29

NAMEOS

Code 1

140

410

CLQ

CL30

CON2INFO

Code 1

141

420

CLQ

CL31

VERIFY

Yes/No

142
143
144
145
146
147

430

440

CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ

CL32
CL32
CL32
CL32
CL32
CL33

STADDR1
STADDR2
CITY
STATE
ZIPCODE
VERIFY

Address
Address
Address
Address
Address
Yes/No

148

450

CLQ

CL34

PHONAREA

Phone

149

CLQ

CL34

PHONEXCH

Phone

150

CLQ

CL34

PHONLOCL

Phone

151

CLQ

CL34

NOPHONE

Phone

CLQ

CL35

SAMENAME

Code 1

CLQ

CL35

NAMEOS

Code 1

CLQ

CL36

PHONAREA

Phone

155

CLQ

CL36

PHONEXCH

Phone

156

CLQ

CL36

PHONLOCL

Phone

157

CLQ

CL36

NOPHONE

Phone

CLQ

CL37

SAMENAME

Code 1

152

470

153
154

158

480

500

159

CLQ

CL37

NAMEOS

Code 1

160

510

CLQ

CL38

REPORT_CONTACT2 Code 1

161

520

CLQ

CL39

PERSON_CONTACT2 Roster

162

530

CLQ

CL40

STADDR1

Address

163

CLQ

CL40

STADDR2

Address

164

CLQ

CL40

CITY

Address

165

CLQ

CL40

STATE

Address

166

CLQ

CL40

ZIPCODE

Address

CLQ

CL41

PHONAREA

Phone

168

CLQ

CL41

PHONEXCH

Phone

169

CLQ

CL41

PHONLOCL

Phone

170

CLQ

CL41

NOPHONE

Phone

CLQ

CL42

SAMENAME

Code 1

CLQ

CL42

NAMEOS

Code 1

CLQ

CL43

PHONAREA

Phone

174

CLQ

CL43

PHONEXCH

Phone

175

CLQ

CL43

PHONLOCL

Phone

176

CLQ

CL43

NOPHONE

Phone

CLQ

CL44

SAMENAME

Code 1

CLQ

CL44

NAMEOS

Code 1

167

171

540

560

172
173

177
178

570

590

179

610

CLQ

CL45

ANOTHHOM

Yes/No

180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

620

CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ

CL46
CL46
CL46
CL46
CL46
CL47
CL47
CL47
CL47
CL48

STADDR1
STADDR2
CITY
STATE
ZIPCODE
PHONAREA
PHONEXCH
PHONLOCL
NOPHONE
VERIFY

Address
Address
Address
Address
Address
Code 1
Code 1
Code 1
Code 1
Yes/No

190
191
192
193
194
195

650

CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ

CL49
CL49
CL49
CL49
CL49
CL50

STADDR1
STADDR2
CITY
STATE
ZIPCODE
VERIFY

Address
Address
Address
Address
Address
Yes/No

196
197
198
199
200

670

690

CLQ
CLQ
CLQ
CLQ
CLQ

CL51
CL51
CL51
CL51
CL52

PHONAREA
PHONEXCH
PHONLOCL
NOPHONE
FUTRPROX

Phone
Phone
Phone
Phone
Code 1

201

700

CLQ

CL53

202

720

CLQ

CL54

PERSON_FUTRPROX Roster
Y
STADDR1
Address

203

CLQ

CL54

STADDR2

Address

204

CLQ

CL54

CITY

Address

205

CLQ

CL54

STATE

Address

206

CLQ

CL54

ZIPCODE

Address

CLQ

CL55

PHONAREA

Phone

207

630

640

660

730

208

CLQ

CL55

PHONEXCH

Phone

209

CLQ

CL55

PHONLOCL

Phone

210

CLQ

CL55

NOPHONE

Phone

CLQ

CL56

SAMENAME

Code 1

CLQ

CL56

NAMEOS

Code 1

CLQ

CL57

PHONAREA

Phone

214

CLQ

CL57

PHONEXCH

Phone

215

CLQ

CL57

PHONLOCL

Phone

216

CLQ

CL57

NOPHONE

Phone

CLQ

CL58

SAMENAME

Code 1

CLQ

CL58

NAMEOS

Code 1

211

750

212
213

217

760

780

218
219

800

CLQ

CL59

THANK_SP

No Entry

220

810

CLQ

CL60

THANK_SUPP

No Entry

221

820

CLQ

CL61

THANK_PROXYPLAN No Entry
NER

222

830

CLQ

CL62

THANK_PROXY

No Entry

223

15

CPS

CPS1_IN

NAVIGATOR

224

20

CPS

CPS1

CPSINT

Instance
Navigator
No Entry

225

50

CPS

CPS2

RECDSTAT

Code 1

226

70

CPS

CPS3

KNOWTOTL

Yes/No

227

90

CPS

CPS4

TOTALCHG

Numeric

228

100

CPS

CPS5

TOTALCHG

Numeric

229

130

CPS

CPS6

MONTHCOV

Numeric

CPS

CPS6

MONCOV96

Numeric

CPS

CPS7

NUMLINKS

Numeric

230

231

140

232

150

CPS

CPS8

RVLINKS

Numeric

233

180

CPS

CPS9

CPTCHGPAID1

Code 1

234
235

190
210

CPS
CPS

CPS10
CPS11

TCHGWRONG
CPTCHGPAID2

No Entry
Code 1

236
237

220
240

CPS
CPS

CPS12
CPS13

TCHGWRONG
CPTCHGPAID3

No Entry
Code 1

238
239

250
270

CPS
CPS

CPS14
CPS15

TCHGWRONG
CPTCHGPAID4

No Entry
Code 1

240
241

280
300

CPS
CPS

CPS16
CPS17

TCHGWRONG
EXPAYOUT

No Entry
Yes/No

242

320

CPS

CPS18

EXPAYUNT

CPS

CPS18

EXPAYPCT

Quantity
Unit
Quantity
Unit

243

244

CPS

CPS18

EXPAYAMT

245

330

CPS

CPS19

CPSREIMINT

Quantity
Unit
No Entry

246

340

CPS

CPS20

GOTPAYBK

Yes/No

247

360

CPS

CPS21

EXPPAYBK

Yes/No

248

380

CPS

CPS22

EXPAYUNT

249

CPS

CPS22

EXPAYPCT

250

CPS

CPS22

EXPAYAMT
RRDETAIL
RRADD
CPADDSOP
SOP_CP
TSOPREIM

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Yes/No
Yes/No
Yes/No
Roster
Grid

251
252
253
254
255

390
400
410
420
430

CPS
CPS
CPS
CPS
CPS

CPS23
CPS24
CPS25
CPS26
CPS27

256

455

CPS

CPS27BINT PLANINTRO_CPS

No Entry

257

456

CPS

CPS27B_IN NAVIGATOR

258

470

CPS

CPS28

CPMHMOCHNG

Instance
Navigator
Yes/No

259

480

CPS

CPS29

CPSOPCURR

Yes/No

260

485

CPS

CPS29A

CPMPDPCHNG

Yes/No

261

487

CPS

CPS29B

CPSOPCURR2

Yes/No

262
263
264

520
530
540

CPS
CPS
CPS

CPS30
CPS31
CPS32

REIMBCOV
REIMCODE
REIMCOMMENT

Yes/No
Code 1
No Entry

265

40

DIQ

DIINTROA DIINT

No Entry

266
267

50
55

DIQ
DIQ

DI1A

HISPORIG

Yes/No

DI1B

HISPORDT

Code All

268

55

DIQ

DI1B

HISPDTOS

Code All

269

60

DIQ

DI2A

RACECODE

Code All

270

60

DIQ

DI2A

RACEOS

Code All

271

70

DIQ

DI2B

RACEASDT

Code All

272

70

DIQ

DI2B

RACEASOS

Code All

273

80

DIQ

DI2C

RACEPIDT

Code All

274

80

DIQ

DI2C

RACEPIOS

Code All

275

90

DIQ

DI3INTRO

DIINT3

No Entry

276

110

DIQ

DI3A

SPDEGRCV

Code 1

277

130

DIQ

DI4INTRO

DIINT4

No Entry

278

140

DIQ

DI4

SPINC25K

Code 1

279

155

DIQ

DI5A

SPINCLET

Code 1

280

20

DUQ

DUINTRO

DUINT

No Entry

281

30

DUQ

DU1

DUPROBE

Yes/No

282
283

40
60

DUQ
DUQ

DU2
DU3

PROVIDER_DU
VAPLACE

Roster
Yes/No

284

80

DUQ

DU4

HMOASSOC

Yes/No

285

90

DUQ

DU5

HMOREFER

Yes/No

286

120

DUQ

DU6

EVENT_DU

Roster

287

125

DUQ

DU6_IN

NAVIGATOR

288

170

DUQ

DU9

PRESMDCN

Instance
Navigator
Yes/No

289
290

180
200

DUQ
DUQ

DU10
DU10A

PRESFILL
DUPMMEDS

Yes/No
No Entry

291
292

210
260

DUQ
DUQ

DU11
DU14

MEDICINE_DU
DUMORE

Roster
Yes/No

293
294

10
20

END
END

END1
END2

INTLANG
SAVECASE

Code 1
No Entry

295

20

ENS

ENSINTRO ENSINT

No Entry

296

50

ENS

ENS1

HHSTILL

Yes/No

297
298

60
61

ENS
ENS

ENS2
ENS2_IN

HOUSEHOLD_NOT
NAVIGATOR

299

62

ENS

ENS2A

NOTHHRSN

Roster
Instance
Navigator
Code 1

ENS

ENS2A

NOTHHROS

Code 1

300

301

70

ENS

ENS3

HHNEW

Yes/No

302

90

ENS

ENS4

HOUSEHOLD_ENS

Roster

303

92

ENS

ENS4A

HHMISS

Yes/No

304
305
306
307
308
309
310
311
312
313

100

164

ENS
ENS
ENS
ENS
ENS
ENS
ENS
ENS
ENS
ENS

ENS5
ENS5
ENS5
ENS5
ENS5
ENS10
ENS10
ENS10
ENS10
ENS10A

HHPSEX
EHHDOBMM
EHHDOBDD
EHHDOBYY
HHPAGE
EHHDOBMM
EHHDOBDD
EHHDOBYY
HHPAGE
HOUSEHOLD_OWNS

Grid
Grid
Grid
Grid
Grid
Grid
Grid
Grid
Grid
Roster

314

168

ENS

ENS10AA

ASKWORK

Yes/No

315

180

ENS

ENS11

JOBSTAT

Yes/No

316

183

ENS

ENS11A_IN NAVIGATOR

317

184

ENS

ENS11A

HHJBSTAT

Instance
Navigator
Yes/No

318

200

ENS

ENS12

SPAFEVER

Yes/No

319

210

ENS

ENS13

SPAFTIME

Code All

160

320

220

ENS

ENS14

SPNGEVER

Yes/No

321

240

ENS

ENS15

SPNGALL

Yes/No

322

250

ENS

ENS16

SPNGDSBL

Yes/No

323

260

ENS

ENS17

SPVARATE

Numeric

324

20

ERQ

ER1

ERPROBE

Yes/No

325
326

30
50

ERQ
ERQ

ER2
ER3

PROVIDER_ER
VAPLACE

Roster
Yes/No

327

70

ERQ

ER3A

HMOASSOC

Yes/No

328

80

ERQ

ER3B

HMOREFER

Yes/No

329

110

ERQ

ER4

EVENT_ER

Roster

330

115

ERQ

ER4_IN

NAVIGATOR

331

150

ERQ

ER6

ERADMIT

Instance
Navigator
Yes/No

332

170

ERQ

ER7

PRESMDCN

Yes/No

333
334

180
200

ERQ
ERQ

ER8
ER8A

PRESFILL
ERPMMEDS

Yes/No
No Entry

335
336

210
230

ERQ
ERQ

ER9
ER10

MEDICINE_ER
ERMORE

Roster
Yes/No

337

10

EXQ

EX1

EXINTRO

No Entry

338

20

EXQ

EX1A

EXTHANK

No Entry

339

20

HAQ

HAINTRO

HAINT

No Entry

340
341
342

30
40

HAQ
HAQ
HAQ

HA1
HA1
HA2

DWELLING
DWELLOS
HLEVELS

Code 1
Code 1
Code 1

343

50

HAQ

HA3

HELEVTR

Yes/No

344

60

HAQ

HA4

HONELEVL

Yes/No

345

70

HAQ

HA5

HBTHLEVL

Yes/No

346

80

HAQ

HAINTRO2 HAINT1

No Entry

347

100

HAQ

HAINTRO2 HAINT2
A

No Entry

348

110

HAQ

HA6

HRAMPS

Yes/No

349

120

HAQ

HA7

HBATHRM

Yes/No

350

130

HAQ

HA8

HRAILING

Yes/No

351

150

HAQ

HA9

HOUSTYPE

Yes/No

352

160

HAQ

HA10

HCOMUNTY

Code 1

HAQ

HA10

HCOMUNOS

Code 1

353
354

180

HAQ

HAINTRO3 HAINT3

No Entry

355

190

HAQ

HA11

HPERCARE

Yes/No

356

200

HAQ

HA12

MEALPROB

List

357

HAQ

HA12

MAIDPROB

List

358

HAQ

HA12

WASHPROB

List

359

HAQ

HA12

HELPPROB

List

360

HAQ

HA12

TRANPROB

List

361

HAQ

HA12

RECPROB

List

362

220

HAQ

HA13

SERVINCL

Code 1

363

240

HAQ

HA14

STAYPUT

Yes/No

364

250

HAQ

HA15

CAREPART

Yes/No

365

260

HAQ

HA16

REQAGE

Yes/No

366

280

HAQ

HA17

PERSBATH

Yes/No

367

290

HAQ

HA18

NBRROOMS

Numeric

368

300

HAQ

HA19

PERKITCH

Yes/No

369

20

HFQ

HFA1

GENHELTH

Code 1

370

30

HFQ

HFA2

COMPHLTH

Code 1

371

35

HFQ

HFA3

HELMTACT

Code 1

372
373

50
60

HFQ
HFQ

HFB1
HFB2

ECHELP
ECTROUB

Yes/No
Code 1

374

90

HFQ

HFB2A

ECLEGBLI

Yes/No

375

110

HFQ

HFB6

EDOCEXAM

Yes/No

376

130

HFQ

HFB7

EDOCLAST

Code 1

377

142

HFQ

HFB7A

EDOCTYPE

Code 1

HFQ

HFB7A

EDOCTYOS

Code 1

378

379

145

HFQ

HFB7B

EDOCDLAT

Yes/No

380

148

HFQ

HFB7C

ECATARAC

List

381

HFQ

HFB7C

EGLAUCOM

List

382

HFQ

HFB7C

ERETINOP

List

383

HFQ

HFB7C

EMACULAR

List

384

151

HFQ

HFB10

ECCATOP

Yes/No

385

157

HFQ

HFB11

ELASRSUR

Yes/No

386
387

177
180

HFQ
HFQ

HFC1
HFC2

HCHELP
HCTROUB

Yes/No
Code 1

388

190

HFQ

HFC3

HCKNOWMC

Code 1

389

200

HFQ

HFC4

HCCOMDOC

Code 1

390

220

HFQ

HFD1A

FOODTRBL

Code 1

391
392
393
394

230

250

HFQ
HFQ
HFQ
HFQ

HFE1
HFE1
HFE1
HFFINTRO

HEIGHTFT
HEIGHTIN
WEIGHT
PREVHLTHINTRO

Numeric
Numeric
Numeric
No Entry

395

260

HFQ

HFF1

BPTAKEN

Code 1

396

270

HFQ

HFF2

BCTAKEN

Code 1

397

290

HFQ

HFF3

MAMMOGRM

Yes/No

398

320

HFQ

HFF5

MAMCODE

Code All

HFQ

HFF5

MAMNOTHS

Code All

399
400

330

HFQ

HFF6

401

360

HFQ

HFF8

PAPCODE

Code All

HFQ

HFF8

PAPNOTHS

Code All

402

403

380

HFQ

HFF9

404

400

HFQ

HFF10

Yes/No

Yes/No
PROSSURG

Yes/No

405

410

HFQ

HFF11

DIGTEXAM

Yes/No

406

420

HFQ

HFF12

BLOODTST

Yes/No

407

450

HFQ

HFF14

PRONCODE

Code All

HFQ

HFF14

PRONOTHS

Code All

408

409

470

HFQ

HFF15

FLUSHOT

Yes/No

410

490

HFQ

HFF17

FLUCODE

Code All

HFQ

HFF17

FLUOTHOS

Code All

HFQ

HFF18

FLUSITE

Code 1

411

412

510

413

HFQ

HFF18

FLUSITOS

Code 1

414

511

HFQ

HFF18A

VACPAID

Yes/No

415

513

HFQ

HFF20

VACSUPLY

Yes/No

416

516

HFQ

HFF21

NOVACINE

Yes/No

417

560

HFQ

HFF22

PNEUSHOT

Yes/No

418

570

HFQ

HFF23

PNUCODE

Code All

HFQ

HFF23

PNUOTHOS

Code All

419
420

590

HFQ

HFG1

EVERSMOK

Yes/No

421

600

HFQ

HFG2

SMOKNOW

Yes/No

422
423

640

HFQ
HFQ

HFG3
HFG3

424

650

HFQ

HFG4

DIDSMOKE
Numeric
DIDSMOKE_LESSON Numeric
E
LASTSMOK
Code 1

425
426

660

HFQ
HFQ

HFG5
HFG5

427

670

HFQ

HFG5A

Numeric
HAVSMOKE
HAVSMOKE_LESSON Numeric
E
DRQTSMOK
Yes/No

428

675

HFQ

HFG6

QUITSMOK

Yes/No

429

690

HFQ

HFG7

DRINKDAY

Numeric

430

710

431

HFQ

HFG8

DRINKSPD

Numeric

HFQ

HFG8

DRINKSPD_LESSONE Numeric
FOURDRNK

432

720

HFQ

HFG9

Numeric

433

730

HFQ

HFHINTRO DIFINTRO

No Entry

434

740

HFQ

HFH1

DIFSTOOP

Code 1

435

750

HFQ

HFH2

DIFLIFT

Code 1

436

760

HFQ

HFH3

DIFREACH

Code 1

437

770

HFQ

HFH4

DIFWRITE

Code 1

438

780

HFQ

HFH5

DIFWALK

Code 1

439

850

HFQ

HFH10INT PHYSACTINTRO

No Entry

440

860

441

442

870

443

444

880

445

HFQ

HFH10

VIGUNIT

Quantity
Unit

HFQ

HFH10

VIGNUM

Quantity
Unit

HFQ

HFH11

MODUNIT

Quantity
Unit

HFQ

HFH11

MODNUM

Quantity
Unit

HFQ

HFH12

MUSUNIT

Quantity
Unit

HFQ

HFH12

MUSNUM

Quantity
Unit

446

890

HFQ

HFJINTRO

MEDCONDINTRO

No Entry

447

910

HFQ

HFJ1

OCARTERY

Yes/No

448

930

HFQ

HFJ2

OCHBP

Yes/No

449

960

HFQ

HFJ3

YRHBP

Yes/No

450

970

HFQ

HFJ4

OCMYOCAR

Yes/No

451

1000

HFQ

HFJ5

YRMYOCAR

Yes/No

452

1010

HFQ

HFJ6

OCCHD

Yes/No

453

1040

HFQ

HFJ7

YRCHD

Yes/No

454

1050

HFQ

HFJ8

OCCFAIL

Yes/No

455

1070

HFQ

HFJ9

YRCFAIL

Yes/No

456

1080

HFQ

HFJ10

OCCVALVE

Yes/No

457

1100

HFQ

HFJ11

YRVALVE

Yes/No

458

1110

HFQ

HFJ12

OCRHYTHM

Yes/No

459

1130

HFQ

HFJ13

YRRHYTHM

Yes/No

460

1140

HFQ

HFJ14

OCOTHHRT

Yes/No

461

1160

HFQ

HFJ15

YROTHHRT

Yes/No

462

1190

HFQ

HFJ16

OCSTROKE

Yes/No

463

1210

HFQ

HFJ17

YRSTROKE

Yes/No

464

1215

HFQ

HFJ17A

OCCHOLES

Yes/No

465

1220

HFQ

HFJ17B

YRCHOLES

Yes/No

466

1230

HFQ

HFJ18

OCCSKIN

Yes/No

467

1250

HFQ

HFJ19

YRCSKIN

Yes/No

468

1270

HFQ

HFJ20

OCCANCER

Yes/No

469

1290

HFQ

HFJ21

YRCANCER

Yes/No

470

1300

HFQ

HFJ22

OCCCODE

Code All

HFQ

HFJ22

OCCOS

Code All

471

472

1340

HFQ

HFJ24

OCARTHRH

Yes/No

473

1370

HFQ

HFJ25

OCARTH

Yes/No

474

1390

HFQ

HFJ26

YRARTHRD

Yes/No

475

1420

HFQ

HFJ28

OCMENTAL

Yes/No

476

1430

HFQ

HFJ29A

OCALZMER

Yes/No

477

1440

HFQ

HFJ29B

OCDEMENT

Yes/No

478

1445

HFQ

HFJ30AA

OCDEPRSS

Yes/No

479

1455

HFQ

HFJ30BB

YRDEPRSS

Yes/No

480

1460

HFQ

HFJ30A

OCPSYCHO

Yes/No

481

1470

HFQ

HFJ31A

YRPSYCHO

Yes/No

482

1500

HFQ

HFJ32

OCOSTEOP

Yes/No

483

1520

HFQ

HFJ33

OCBRKHIP

Yes/No

484

1540

HFQ

HFJ34

YRBRKHIP

Yes/No

485

1560

HFQ

HFJ35

OCPARKIN

Yes/No

486

1580

HFQ

HFJ36

OCEMPHYS

Yes/No

487

1600

HFQ

HFJ37

OCPPARAL

Yes/No

488

1630

HFQ

HFJ38

YRPPARAL

Yes/No

489
490

1650
1670

HFQ
HFQ

HFJ39
HFJ40

OCAMPUTE
HAVEPROS

Yes/No
Yes/No

491

1690

HFQ

HFJ41

YRPROST

Yes/No

492

1692

HFQ

HFJ41A

OCBETES

Yes/No

493

1694

HFQ

HFJ41B

OCDTYPE

Code 1

HFQ

HFJ41B

OCDTYPOS

Code 1

494
495

1698

HFQ

HFJ41C

OCDVISIT

Yes/No

496

1710

HFQ

HFJ42

EMCOND

Yes/No

497

1720

HFQ

HFJ43

EMCAUSEVB

498

1740

HFQ

HFJ44

EMCODE

Verbatim
Text
Code All

HFQ

HFJ44

EMOS

Code All

499

500

1760

HFQ

HFPINTRO HLTHCAREINTRO

No Entry

501

1770

HFQ

HFP1

DIAAGE

Numeric

HFQ

HFP1

DIAAGE_LESSONE

Numeric

502

503

1780

HFQ

HFP2

DIAPRGNT

Yes/No

504

1785

HFQ

HFP4

DIAINSUL

List

505

HFQ

HFP4

DIAMEDS

List

506

HFQ

HFP4

DIATEST

List

507

HFQ

HFP4

DIASORES

List

508

HFQ

HFP4

DIAPRESS

List

509

HFQ

HFP4

DIAASPRN

List

HFQ

HFP5

INSUTAKE

511

HFQ

HFP5

INSUDAY

512

HFQ

HFP5

INSUWEEK

HFQ

HFP6

MEDSTAKE

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit

514

HFQ

HFP6

MEDDAY

Quantity
Unit

515

HFQ

HFP6

MEDWEEK

Quantity
Unit

516

HFQ

HFP6

MEDMONTH

Quantity
Unit

HFQ

HFP7

TESTTAKE

Quantity
Unit

HFQ

HFP7

TESTDAY

Quantity
Unit

510

513

517

518

1795

1805

1815

519

HFQ

HFP7

TESTWEEK

Quantity
Unit

520

HFQ

HFP7

TESTMNTH

Quantity
Unit

521

HFQ

HFP7

TESTYEAR

Quantity
Unit

HFQ

HFP8

SORECHEK

Quantity
Unit

523

HFQ

HFP8

SOREDAY

Quantity
Unit

524

HFQ

HFP8

SOREWEEK

Quantity
Unit

525

HFQ

HFP8

SOREMNTH

Quantity
Unit

526

HFQ

HFP8

SOREYEAR

Quantity
Unit

522

1825

527

1830

HFQ

HFP10

DIATENYR

Yes/No

528

1835

HFQ

HFP11

DIADRSAW

Numeric

529

1838

HFQ

HFP13

DIAHEMOC

Numeric

530

1841

HFQ

HFP14

DIACTRLD

Code 1

531

1844

HFQ

HFP14A1

DIAHYPO

Yes/No

532

1847

HFQ

HFP14A2

DIAHYPTR

Code 1

533

1849

HFQ

HFP14A3

DIAFTEVR

Yes/No

534

1855

HFQ

HFP14A

DIAFEET

Yes/No

535

1857

HFQ

HFP14B

DIANEURO

List

HFQ

HFP14B

DIACIRCF

List

536

537

HFQ

HFP14B

DIAULCER

List

538

HFQ

HFP14B

DIASKINC

List

539

1860

HFQ

HFP15

DIAEYPRB

Yes/No

540

1872

HFQ

HFP16A1

DIAKDPEV

Yes/No

541

1876

HFQ

HFP16

DIAKDPRB

Yes/No

542

1879

HFQ

HFP16A

DIAKIDNY

Yes/No

543

1882

HFQ

HFP17

DIAMNGE

Yes/No

544

1885

HFQ

HFP18

DIATRAIN

Code 1

545

1888

HFQ

HFP19

DIAKNOW

Code 1

546

1890

HFQ

HFP20

DIASUPPS

Yes/No

547

1895

HFQ

HFP21

DIAEVERT

Yes/No

548

1900

HFQ

HFP22

DIARECNT

Code 1

549

1910

HFQ

HFP23

DIAAWARE

Yes/No

550

1915

HFQ

HFP24

DIARISK

Yes/No

551

1920

HFQ

HFP25

DIASIGNS

Yes/No

552

1924

HFQ

HFR1

COLHEAR

Yes/No

553

1926

HFQ

HFR3

COLHTEST

Yes/No

554

1928

HFQ

HFR4

COLHKIT

Yes/No

555

1929

HFQ

HFR4A

COLFDOC

Yes/No

556

1930

HFQ

HFR5

COLCARD

Yes/No

557

1932

HFQ

HFR7

COLRECNT

Code 1

558

1934

HFQ

HFR8

COLSCOPY

Yes/No

559

1936

HFQ

HFR9

WHENSCOP

Code 1

560

1938

HFQ

HFR10

HEARSCOP

Yes/No

561

1942

HFQ

HFR11

COLDRREC

Yes/No

562

1944

HFQ

HFR13

563

1965

HFQ

HFSINTRO OSTINTRO

No Entry

564

1970

HFQ

HFS1

OSTEVERT

Yes/No

565

1980

HFQ

HFS2

OSTHRISK

Yes/No

566

1985

HFQ

HFS2A

OSTFRACT

Yes/No

567

1990

HFQ

HFS3

OSTTEST

Yes/No

568
569

2000
2010

HFQ
HFQ

HFS4
HFS5

OSTHEAR
OSTRECNT

Yes/No
Code 1

570

2020

HFQ

HFS6

OSTMASS

Yes/No

571

2050

HFQ

HFAC29

HCTROUBL

Yes/No

572
573
574

2060
2080

HFQ
HFQ
HFQ

HFAC30A
HFAC30A
HFAC30B

HCTCODE
HCTOTHOS
CGETAPPT

Code All
Code All
Yes/No

575

2090

HFQ

HFAC30C

CGETCODE

Code All

HFQ

HFAC30C

CGETOTOS

Code All

576

COLSCRNS

Yes/No

577

2110

HFQ

HFAC30D

OFFEXPLN

Yes/No

578

2120

HFQ

HFAC30E

OFFEXVB

579

2148

HFQ

HFAC31

HCDELAY

Verbatim
Text
Yes/No

580

2150

HFQ

HFKINTRO IADLINTRO

No Entry

581

2155

HFQ

HFKA1

PRBTELE

Code 1

582

2160

HFQ

HFKA2

DONTTELE

Yes/No

583

2165

HFQ

HFKB1

PRBLHWK

Code 1

584

2170

HFQ

HFKB2

DONTLHWK

Yes/No

585

2175

HFQ

HFKC1

PRBHHWK

Code 1

586

2180

HFQ

HFKC2

DONTHHWK

Yes/No

587

2185

HFQ

HFKD1

PRBMEAL

Code 1

588

2190

HFQ

HFKD2

DONTMEAL

Yes/No

589

2195

HFQ

HFKE1

PRBSHOP

Code 1

590

2200

HFQ

HFKE2

DONTSHOP

Yes/No

591

2205

HFQ

HFKF1

PRBBILS

Code 1

592

2210

HFQ

HFKF2

DONTBILS

Yes/No

593

2220

HFQ

HFKA3

HELPTELE

Yes/No

594

2225

HFQ

HFKA4

PERSON_HLPRTELE Roster

595

2235

HFQ

HFKB3

HELPLHWK

596

2240

HFQ

HFKB4

PERSON_HLPRLHWK Roster

597

2250

HFQ

HFKC3

HELPHHWK

598

2255

HFQ

HFKC4

PERSON_HLPRHHW Roster
K

599

2265

HFQ

HFKD3

HELPMEAL

600

2270

HFQ

HFKD4

PERSON_HLPRMEAL Roster

Yes/No

Yes/No

Yes/No

601

2280

HFQ

HFKE3

HELPSHOP

Yes/No

602

2285

HFQ

HFKE4

PERSON_HLPRSHOP Roster

603

2295

HFQ

HFKF3

HELPBILS

Yes/No

604

2300

HFQ

HFKF4

PERSON_HLPRBILS

Roster

605

2305

HFQ

HFLINTRO ADLSINTRO

No Entry

606

2310

HFQ

HFLA1

HPPDBATH

Code 1

607

2315

HFQ

HFLA2

DONTBATH

Yes/No

608

2320

HFQ

HFLB1

HPPDDRES

Code 1

609

2325

HFQ

HFLB2

DONTDRES

Yes/No

610

2330

HFQ

HFLC1

HPPDEAT

Code 1

611

2335

HFQ

HFLC2

DONTEAT

Yes/No

612

2340

HFQ

HFLD1

HPPDCHAR

Code 1

613

2345

HFQ

HFLD2

DONTCHAR

Yes/No

614

2350

HFQ

HFLE1

HPPDWALK

Code 1

615

2355

HFQ

HFLE2

DONTWALK

Code 1

616

2360

HFQ

HFLF1

HPPDTOIL

Code 1

617

2365

HFQ

HFLF2

DONTTOIL

Yes/No

618

2375

HFQ

HFLA3

HELPBATH

Yes/No

619

2380

HFQ

HFLA4

PCHKBATH

Yes/No

620

2385

HFQ

HFLA5

EQIPBATH

Yes/No

621

2395

HFQ

HFLA6

LONGBATH

Code 1

622

2400

HFQ

HFLA7

STILBATH

Yes/No

623

2410

HFQ

HFLB3

HELPDRES

Yes/No

624

2415

HFQ

HFLB4

PCHKDRES

Yes/No

625

2420

HFQ

HFLB5

EQIPDRES

Yes/No

626

2430

HFQ

HFLB6

LONGDRES

Code 1

627

2435

HFQ

HFLB7

STILDRES

Yes/No

628

2445

HFQ

HFLC3

HELPEAT

Yes/No

629

2450

HFQ

HFLC4

PCHKEAT

Yes/No

630

2455

HFQ

HFLC5

EQIPEAT

Yes/No

631

2465

HFQ

HFLC6

LONGEAT

Code 1

632

2470

HFQ

HFLC7

STILEAT

Yes/No

633

2480

HFQ

HFLD3

HELPCHAR

Yes/No

634

2485

HFQ

HFLD4

PCHKCHAR

Yes/No

635

2490

HFQ

HFLD5

EQIPCHAR

Yes/No

636

2500

HFQ

HFLD6

LONGCHAR

Code 1

637

2505

HFQ

HFLD7

STILCHAR

Yes/No

638

2515

HFQ

HFLE3

HELPWALK

Yes/No

639

2520

HFQ

HFLE4

PCHKWALK

Yes/No

640

2525

HFQ

HFLE5

EQIPWALK

Yes/No

641

2535

HFQ

HFLE6

LONGWALK

Code 1

642

2540

HFQ

HFLE7

STILWALK

Yes/No

643

2550

HFQ

HFLF3

HELPTOIL

Yes/No

644

2555

HFQ

HFLF4

PCHKTOIL

Yes/No

645

2560

HFQ

HFLF5

EQIPTOIL

Yes/No

646

2570

HFQ

HFLF6

LONGTOIL

Code 1

647

2575

HFQ

HFLF7

STILTOIL

Yes/No

648

2585

HFQ

HFLA9

PERSON_HLPRBATH Roster

649

2595

HFQ

HFLB9

PERSON_HLPRDRES Roster

650

2605

HFQ

HFLC9

PERSON_HLPREAT

651

2615

HFQ

HFLD9

PERSON_HLPRCHAR Roster

652

2625

HFQ

HFLE9

PERSON_HLPRWALK Roster

653

2635

HFQ

HFLF9

PERSON_HLPRTOIL

654

2644

HFQ

HFL10

PERSON_HLPRMOST Roster

655
656

2650
2653

HFQ
HFQ

HFM1
HFM2

FALLANY
FALLTIME

Yes/No
Numeric

657

2656

HFQ

HFM3A

FALLHELP

Yes/No

658

2659

HFQ

HFM3B

FALCODE

Code All

HFQ

HFM3B

FALOTHOS

Code All

659

Roster

Roster

660

2662

HFQ

HFM3C

FALLIMIT

Yes/No

661

2665

HFQ

HFM3D

FALLBACK

Code 1

662

2668

HFQ

HFM3E

FALLFEAR

Numeric

663

2674

HFQ

HFN1

MEMLOSS

Yes/No

664

2678

HFQ

HFN2

PROBDECS

Yes/No

665

2680

HFQ

HFN3

TROBCONC

Yes/No

666

2690

HFQ

HFN4

TIMESAD

Code 1

667

2700

HFQ

HFN5

LOSTINTR

Yes/No

668

2703

HFQ

HFQ1

LOSTURIN

Code 1

669

2709

HFQ

HFQ2

TALKURIN

Yes/No

670

2712

HFQ

HFQ3

FEELURIN

Yes/No

671

2715

HFQ

HFQ4

REASURIN

Yes/No

672

2718

HFQ

HFQ5

SURGURIN

Yes/No

673

2730

HFQ

HFT1

HYPETOLD

Code 1

674

2735

HFQ

HFT2

HYPEAGE

Numeric

HFQ

HFT2

HYPEAGE_LESSONE Numeric

HFQ

HFT6D

HYPEHOME

675
676

2740

Yes/No

677

2750

HFQ

HFT6G

HYPEMEDS

Yes/No

678

2760

HFQ

HFT6J

HYPEDRNK

Yes/No

679

2780

HFQ

HFT7

HYPELONG

Numeric

HFQ

HFT7

680
681

2790

HFQ

HFT8

HYPELONG_LESSON Numeric
E
HYPEMANY
Numeric

682

2800

HFQ

HFT11A

HYPECOND

Code 1

683

2805

HFQ

HFT12A

HYPECTRL

Code 1

684

2820

HFQ

HFT13

HYPEPAY

Yes/No

685

2830

HFQ

HFT14

HYPESKIP

Yes/No

686

10

HHQ

HH1

HHPRPROF

Yes/No

687

20

HHQ

HH2

PROVIDER_HHP

Roster

688
689
690

30

HHQ
HHQ
HHQ

HH3
HH3
HH4

PROVSPEC
PROVSPOS
WORKSFOR

Code 1
Code 1
Code 1

40

691

50

HHQ

HH5

PROVIDER_HHPORG Roster

692

60

HHQ

HH6

HHPLACE

Code 1

HHQ

HH6

HHPLACOS

Code 1

693
694

72

HHQ

HH7

OTHMEALS

Yes/No

695

100

HHQ

HH8

VAPLACE

Yes/No

696

130

HHQ

HH10A

HMOASSOC

Yes/No

697

140

HHQ

HH10B

HMOREFER

Yes/No

698

160

HHQ

HH11

HELPUNIT

Quantity
Unit

HHQ

HH11

HELPNUM

Quantity
Unit

HHQ

HH12

STAYUNIT

Quantity
Unit

701

HHQ

HH12

STAYHOUR

Quantity
Unit

702

HHQ

HH12

STAYMIN

Quantity
Unit

699

700

170

703

180

HHQ

HH13

NEEDNURS

Yes/No

704

190

HHQ

HH14

NEEDMEAL

Yes/No

705

200

HHQ

HH15

NEEDCARE

Yes/No

706

220

HHQ

HH16

HHPMORE

Yes/No

707

230

HHQ

HH17

HHPOMORE

Yes/No

708

240

HHQ

HH18

HHPRFRND

Yes/No

709

250

HHQ

HH19

PROVIDER_HHF

Roster

710

260

HHQ

HH20

HHFTYPE

Code 1

711

270

712

HHQ

HH21

HHFRELAT

Code 1

HHQ

HH21

HHFRELOS

Code 1

713

410

HHQ

HH28

HHFMORE

Yes/No

714

420

HHQ

HH29

HHFOMORE

Yes/No

715

20

HHS

HHS1

PROFPROB

Yes/No

716

40

HHS

HHS2

FRNDPROB

Yes/No

717

70

HHS

HHS3

OTHMEALS

Yes/No

718

1484

HIQ

HIMCINTR HIINTR1

No Entry

719

1550

HIQ

MC1

LOADCORR

Yes/No

720
721

1560
1575

HIQ
HIQ

MC2
MC2B

WHATWRNG
YDISNROL

Code 1
Code 1

HIQ

MC2B

YDISNROS

Code 1

722

723

1590

HIQ

MC3

PRIMPHYS

Yes/No

724

1600

HIQ

MC4

SAMEPLAN

Code 1

725

1610

HIQ

MC5

PLAN_MHMOMCA

Roster

726

1670

HIQ

MC11

REFERMED

Code 1

727
728

1680
1700

HIQ
HIQ

MC12
HIMC1A

PLAN_MHMOMCB
MHMOSAME

Roster
Yes/No

729

1703

HIQ

HIMC1B1

YDISNROL

Code 1

HIQ

HIMC1B1

YDISNROS

Code 1

HIQ

HIMC1C

MHMOOTHR

Yes/No

730

731

1704

732

1710

HIQ

HIMC1

MHMOCOV

Yes/No

733

1890

HIQ

HIMC3

MHMOCURR

Yes/No

734

1920

HIQ

HIMC5

PLAN_MHMO

Roster

735

1940

HIQ

HIMC6A

MHMORXTM

Yes/No

736

2100

HIQ

HIMC7

MHMODENT

Yes/No

737

2110

HIQ

HIMC8

MHMOEYE

Yes/No

738

2130

HIQ

HIMC10

MHMONH

Yes/No

739

2140

HIQ

HIMC11

MHMOPAY

Yes/No

740

2150

HIQ

HIMC12

MHMOAMT

Quantity
Unit Hybrid

741

2150

HIQ

HIMC12

MHMOUNIT

Quantity
Unit Hybrid

742

2150

HIQ

HIMC12

MHMOUNOS

Quantity
Unit Hybrid

743

2160

HIQ

HIMC12A

MHMOCOST

Yes/No

744

2170

HIQ

HIMC12B

MHMOWHO

Code 1

745

2170

HIQ

HIMC12B

MHMOWHOS

Code 1

746

2230

HIQ

HIMC16

MHMOMORE

Yes/No

747

2240

HIQ

HIMC17

PLAN_MHMOOTHER Roster

748

2280

HIQ

HIMC19

RECMHMO

Yes/No

749

2360

HIQ

HIMC24

HMONUMYR

Numeric

750

2360

HIQ

HIMC24

HMONUM96

Numeric

751

2420

HIQ

HI5INTRO

MCAIDINT

No Entry

752

2440

HIQ

HI5INTRB

MCAIDINTB

No Entry

753

2450

HIQ

HI5

AIDCOVER

Yes/No

754

2470

HIQ

HI6

COVTIME

Code 1

755
756

2490
2510

HIQ
HIQ

HI7
HI8

COVNOW
COVBEGMM

Yes/No
Date

757

2510

HIQ

HI8

COVBEGDD

Date

758

2510

HIQ

HI8

COVBEGYY

Date

759

2540

HIQ

HI9

COVENDMM

Date

760

2540

HIQ

HI9

COVENDDD

Date

761

2540

HIQ

HI9

COVENDYY

Date

762

2580

HIQ

HI10A

MCAIDHMO

Yes/No

763

2635

HIQ

HI10C1

MPDCOVER

Yes/No

764

2645

HIQ

HI10C2

PDPCURR

Yes/No

765

2655

HIQ

HI10C3

PLAN_CAIDMPDP

Roster

766

2665

HIQ

HI10C4

PDPMORE

Yes/No

767

2675

HIQ

HI10C5

PLAN_CAIDMPDPOT Roster
HR

768

2685

HIQ

HI10D

MCDRXCOV

Yes/No

769

2800

HIQ

HIT1

TRICOVER

Yes/No

770

2810

HIQ

HIT2

COVTIME

Code 1

771
772

2820
2840

HIQ
HIQ

HIT3
HIT4

COVNOW
TRIRXCOV

Yes/No
Yes/No

773

2845

HIQ

HIT4A1

TRIMEDS

Code 1

774

2845

HIQ

HIT4A1

TRIMEDOS

Code 1

775

3070

HIQ

HIT11

MTFCOVER

Yes/No

776

3090

HIQ

HI36

VACOVER

Yes/No

777

3103

HIQ

HI11PREV PUBINTRO

No Entry

778

3104

HIQ

HI11PREV_ NAVIGATOR
IN

Instance
Navigator

779

3110

HIQ

HI11

PUBCOVER

Yes/No

780

3130

HIQ

HI12

PLAN_PUBLIC

Roster

781

3135

HIQ

HI12_IN

NAVIGATOR

782

3140

HIQ

HI13

COVTIME

Instance
Navigator
Code 1

783
784

3160
3180

HIQ
HIQ

HI14
HI15

COVNOW
COVBEGMM

Yes/No
Date

785

3180

HIQ

HI15

COVBEGDD

Date

786

3180

HIQ

HI15

COVBEGYY

Date

787

3200

HIQ

HI16

COVENDMM

Date

788

3200

HIQ

HI16

COVENDDD

Date

789

3200

HIQ

HI16

COVENDYY

Date

790

3202

HIQ

HI16A

PUBRXCOV

Yes/No

791

3323

HIQ

HI16AB

PDPSAME

Yes/No

792

3328

HIQ

HI16AC

PDPYSTOP

Code 1

793

3328

HIQ

HI16AC

PDPYSTOS

Code 1

794

3333

HIQ

HI16AD

PDPOTHER

Yes/No

795

3338

HIQ

HI16B

PDPCOVER

Yes/No

796

3343

HIQ

HI16B1

PDPCOVER

Yes/No

797

3348

HIQ

HI16C

PDPCURR

Yes/No

798

3353

HIQ

HI16E

PLAN_MPDP

Roster

799

3363

HIQ

HI16F

PDPMORE

Yes/No

800

3368

HIQ

HI16G

PLAN_MPDPOTHR

Roster

801

3372

HIQ

HI17PREV PRIVINTRO

No Entry

802

3373

HIQ

HI17PREV_ NAVIGATOR
IN

Instance
Navigator

803

3380

HIQ

HI17

PRVCOVER

Yes/No

804

3420

HIQ

HI19

GAPCOVER

Yes/No

805

3430

HIQ

HI20

PLAN_PRIVATE

Roster

806

3440

HIQ

HI20_IN

NAVIGATOR

807

3450

HIQ

HI21

COVTIME

Instance
Navigator
Code 1

808

3480

HIQ

HI22

COVNOW

Yes/No

809

3860

HIQ

HI23

COVBEGMM

Date

810

3860

HIQ

HI23

COVBEGDD

Date

811

3860

HIQ

HI23

COVBEGYY

Date

812

3870

HIQ

HI24

COVENDMM

Date

813

3870

HIQ

HI24

COVENDDD

Date

814

3870

HIQ

HI24

COVENDYY

Date

815

3890

HIQ

HI25

PPRVHMO

Yes/No

816

3900

HIQ

HI26

PERS_MIPNUM

Roster

817

3910

HIQ

HI27

PPRVGET

Code 1

818

3910

HIQ

HI27

PPRVGTOS

Code 1

819

3960

HIQ

HI29

PRVNMCOV

Numeric

820

3990

HIQ

HI30

PRVRXCOV

Yes/No

821

4005

HIQ

HI31A

PRVMSCOV

List

822

4005

HIQ

HI31A

PRVIPCOV

List

823

4005

HIQ

HI31A

PRVNHCOV

List

824

4005

HIQ

HI31A

MHMODENT

List

825

4180

HIQ

HI32

MIPPINS

Yes/No

826

4200

HIQ

HI33

MIPPAMT

Quantity
Unit Hybrid

827

4200

HIQ

HI33

MIPPUNIT

Quantity
Unit Hybrid

828

4200

HIQ

HI33

MIPPUNOS

Quantity
Unit Hybrid

829

4210

HIQ

HI33A

MHMOCOST

Yes/No

830

4220

HIQ

HI33B

MHMOWHO

Code 1

831

4220

HIQ

HI33B

MHMOWHOS

Code 1

832

4240

HIQ

HI33C

MHMOPOS

Yes/No

833

4270

HIQ

HI35

PRVOCOV

Yes/No

834

4280

HIQ

HI34

OTHNHCOV

Yes/No

835

20

HIS

HISINTRO

HISINT

No Entry

836

30

HIS

HIS1

HISCORRB

Code 1

837
838

40
60

HIS
HIS

HIS2
HIS2A

PLAN_DELETION
PLANDVB

839
840

75
76

HIS
HIS

HIS2B
HIS2C

PLAN_CORRECT
PLAN_STOPPED

Roster
Verbatim
Text
Roster
Roster

841

77

HIS

HIS2D

HISSTPMM

Date

842

77

HIS

HIS2D

HISSTPDD

Date

843

77

HIS

HIS2D

HISSTPYY

Date

844

78

HIS

HIS2E

PLANSVB

845
846

80
100

HIS
HIS

HIS3
HISMC1

ADDHITYPE
PLAN_HISMHMO

Verbatim
Text
Code 1
Roster

847

110

HIS

HISMC2

HISMHMOCURR

Yes/No

848

130

HIS

HISMC3

HISMHMOCHNG

Yes/No

849

150

HIS

HISMC4

MHMORX

Yes/No

850

290

HIS

HISMC5

MHMODENT

Yes/No

851

300

HIS

HISMC6

MHMOEYE

Yes/No

852

320

HIS

HISMC8

MHMONH

Yes/No

853

330

HIS

HISMC9

MHMOPAY

Yes/No

854

340

HIS

HISMC10

MHMOAMT

Quantity
Unit Hybrid

855

340

HIS

HISMC10

MHMOUNIT

Quantity
Unit Hybrid

856

340

HIS

HISMC10

MHMOUNOS

Quantity
Unit Hybrid

857

350

HIS

HISMC11

MHMOCOST

Yes/No

858

360

HIS

HISMC12

MHMOWHO

Code 1

859

360

HIS

HISMC12

MHMOWHOS

Code 1

860

410

HIS

HIS6

COVTIME

Code 1

861

420

HIS

HIS7

COVNOW

Yes/No

862

430

HIS

HIS8

COVBEGMM

Date

863

430

HIS

HIS8

COVBEGDD

Date

864

430

HIS

HIS8

COVBEGYY

Date

865

440

HIS

HIS9

COVENDMM

Date

866

440

HIS

HIS9

COVENDDD

Date

867

440

HIS

HIS9

COVENDYY

Date

868

460

HIS

HIS10A

MCAIDHMO

Yes/No

869

478

HIS

HIS10B1

HISMPDCOVER

Yes/No

870

480

HIS

HIS10C

MCDRXCOV

Yes/No

871

630

HIS

HIST1

COVTIME

Code 1

872

640

HIS

HIST2

COVNOW

Yes/No

873

650

HIS

HIST3

TRIRXCOV

Yes/No

874

655

HIS

HIST3AA

TRIMEDS

Code 1

875

655

HIS

HIST3AA

TRIMEDOS

Code 1

876

850

HIS

HIS12

PLAN_HISPUBLIC

Roster

877

855

HIS

HIS12_IN

NAVIGATOR

878

860

HIS

HIS13

COVTIME

Instance
Navigator
Code 1

879

870

HIS

HIS14

COVNOW

Yes/No

880

880

HIS

HIS15

COVBEGMM

Date

881

880

HIS

HIS15

COVBEGDD

Date

882

880

HIS

HIS15

COVBEGYY

Date

883

890

HIS

HIS16

COVENDMM

Date

884

890

HIS

HIS16

COVENDDD

Date

885

890

HIS

HIS16

COVENDYY

Date

886

900

HIS

HIS16A

PUBRXCOV

Yes/No

887

1060

HIS

HIS20

PLAN_HISPRIVATE

Roster

888

1065

HIS

HIS20_IN

NAVIGATOR

889

1070

HIS

HIS21

COVTIME

Instance
Navigator
Code 1

890

1080

HIS

HIS22

COVNOW

Yes/No

891

1090

HIS

HIS23

COVBEGMM

Date

892

1090

HIS

HIS23

COVBEGDD

Date

893

1090

HIS

HIS23

COVBEGYY

Date

894

1100

HIS

HIS24

COVENDMM

Date

895

1100

HIS

HIS24

COVENDDD

Date

896

1100

HIS

HIS24

COVENDYY

Date

897

1110

HIS

HIS25

PPRVHMO

Yes/No

898

1120

HIS

HIS26

PERS_HISMIPNUM

Roster

899

1130

HIS

HIS27

PPRVGET

Code 1

900

1130

HIS

HIS27

PPRVGTOS

Code 1

901

1180

HIS

HIS29

PRVNMCOV

Numeric

902

1185

HIS

HIS31A

PRVRXCOV

List

903

1185

HIS

HIS31A

PRVMSCOV

List

904

1185

HIS

HIS31A

PRVIPCOV

List

905

1185

HIS

HIS31A

PRVNHCOV

List

906

1185

HIS

HIS31A

MHMODENT

List

907

1195

HIS

HIS32

MIPPINS

Yes/No

908

1205

HIS

HIS33

MIPPAMT

Quantity
Unit Hybrid

909

1205

HIS

HIS33

MIPPUNIT

Quantity
Unit Hybrid

910

1205

HIS

HIS33

MIPPUNOS

Quantity
Unit Hybrid

911

1215

HIS

HIS33A

MHMOCOST

Yes/No

912

1225

HIS

HIS33B

MHMOWHO

Code 1

913

1225

HIS

HIS33B

MHMOWHOS

Code 1

914

1245

HIS

HIS33C

MHMOPOS

Yes/No

915

1265

HIS

HIS34

PLAN_HISMPDP

Roster

916

1275

HIS

HIS35

HISMPDPCURR

Yes/No

917

1305

HIS

HIS36

HISMPDPCHNG

Yes/No

918

1325

HIS

HIS37

PDPYSTOP

Code 1

919

1325

HIS

HIS37

PDPYSTOS

Code 1

920

1470

HIS

HISCLOSE

ENDHIS

No Entry

921
922
923

20
30
40

IAQ
IAQ
IAQ

IAINT8
IAINT9
IAINTRO

SPSEINHH
ADLTINHH
IAINT

Code 1
Code 1
No Entry

924

50

IAQ

IAINTRO1

IAINT1

No Entry

925

55

IAQ

IA1A

SSRRPROB

List

926

55

IAQ

IA1A

SSIPROBE

List

927

55

IAQ

IA1A

DISAPROB

List

928

55

IAQ

IA1A

PENPROBE

List

929

56

IAQ

IA1B

JOBPROBE

List

930

56

IAQ

IA1B

WELPROBE

List

931

56

IAQ

IA1B

RELPROBE

List

932

56

IAQ

IA1B

IRAWD

List

933

57

IAQ

IA1C

STOKPROB

List

934

57

IAQ

IA1C

LUMPPROB

List

935

57

IAQ

IA1C

ESTPROBE

List

936

57

IAQ

IA1C

PROPRENT

List

937

190

IAQ

IA13

OTHPROBE

Code 1

938

210

IAQ

IA14

INCYRAMT

Quantity
Unit

939

210

IAQ

IA14

INCYRUNT

Quantity
Unit

940
941
942
943

220
230
240
260

IAQ
IAQ
IAQ
IAQ

IA15
IA16
IA17
IA17A

INCYRMT1
INCYRMT2
INCYRMT3
HHINCOME

Code 1
Code 1
Code 1
Code 1

944

285

IAQ

IA18A

HOMEPRBB

Code 1

945

290

IAQ

IA19

HOMEEVAL

Dollar

946

300

IAQ

IA20

HOMEMORT

Code 1

947

310

IAQ

IA21

HOMEOWE

Dollar

948

320

IAQ

IA22

HOMERENT

Dollar

949

330

IAQ

IAINTRO4

IAINT4

No Entry

950

335

IAQ

IA23A

IRAPROBE

List

951

335

IAQ

IA23A

SAVPROBE

List

952

335

IAQ

IA23A

BONDPROB

List

953

335

IAQ

IA23A

INSPROBE

List

954

336

IAQ

IA23B

PROPPROB

List

955

336

IAQ

IA23B

CARPROBE

956

336

IAQ

IA23B

ASTPROBE

957
958
959

430
430
440

IAQ
IAQ
IAQ

IA30
IA30
IA31

ASTCODE
ASTSPECI
ASSTTOTL

Code All
Code All
Dollar

960

442

IAQ

IA31A

VALSSET

Code 1

961

444

IAQ

IA31B

VALPICK

Code 1

962

450

IAQ

IA32

ASSTDEBT

Code 1

963

460

IAQ

IA33

ADEBTTOT

Dollar

964

470

IAQ

IA34

OTHDEBTS

Code 1

965

490

IAQ

IA35

DEBTTOT

Dollar

966

510

IAQ

IA36

DEBTMED

Dollar

967

45

INQ

INV1

CARIVER

Code 1

968
969

55
65

INQ
INQ

INV2
IN1AA

NOCARI
ATDOOR

No Entry
No Entry

970
971
972
973
974
975

70
90
90
90
120
130

INQ
INQ
INQ
INQ
INQ
INQ

IN2
IN3
IN3
IN3
INS1
INS2

VERIFYSP
ROSTFNAM
ROSTMINI
ROSTLNAM
SPAISTATUS
SPINSTMM

Yes/No
Text
Text
Text
Code 1
Date

976

130

INQ

INS2

SPINSTDD

Date

977

130

INQ

INS2

SPINSTYY

Date

978
979
980
981
982
983

150
150
150
170
180
190

INQ
INQ
INQ
INQ
INQ
INQ

INS3
INS3
INS3
INS3A
INS3A1
INS3B

SPDIEMM
SPDIEDD
SPDIEYY
DEASDATE
INSTDATE
INTHANK

Date
Date
Date
No Entry
No Entry
No Entry

984
985
986

250
270
280

INQ
INQ
INQ

IN4
IN4A
IN5

SPPROXY
PERSON_PROXY
VRFYPROX

Code 1
Roster
Yes/No

987
988
989
990
991
992

290
290
290
290
310
310

INQ
INQ
INQ
INQ
INQ
INQ

IN6
IN6
IN6
IN6
IN6A
IN6A

ROSTFNAM
ROSTLNAM
ROSTREL
ROSTREOS
WHYPROXY
PNSPOS

Text
Text
Text
Text
Code All
Code All

993

330

INQ

IN6B

PNSPVB

994
995
996
997

345
350
355
380

INQ
INQ
INQ
INQ

IN6B1
IN6B2
IN6B3
INS6

SUPPDIED
SUPPINST
INTHANK2
EXITINFO

Verbatim
Text
No Entry
No Entry
No Entry
No Entry

998

390

INQ

INS6A

EXITINFR

No Entry

999

430

INQ

IN8

CHEKBRTH

Yes/No

1000
1001
1002
1003

440
440
440
450

INQ
INQ
INQ
INQ

IN9
IN9
IN9
IN10

HHDOBMM
HHDOBDD
HHDOBYY
CHEKAGE

Date
Date
Date
Yes/No

1004
1005
1006

460
480
510

INQ
INQ
INQ

IN11
IN12
IN13

ROSTSEX
CHNGSEX
SPMARSTA

Code 1
Yes/No
Code 1

1007

530

INQ

IN14

SPCHNLNM

Numeric

1008

12

IPQ

IPS1

EVENDMM

Date

1009

12

IPQ

IPS1

EVENDDD

Date

1010

12

IPQ

IPS1

EVENDYY

Date

1011

12

IPQ

IPS1

STILLHOSP

Date

1012

17

IPQ

IP1A

EVENDMM

Date

1013

17

IPQ

IP1A

EVENDDD

Date

1014

17

IPQ

IP1A

EVENDYY

Date

1015

17

IPQ

IP1A

STILLHOSP

Date

1016

20

IPQ

IP1

IPPROBE

Yes/No

1017
1018

30
50

IPQ
IPQ

IP2
IP3

PROVIDER_IP
VAPLACE

Roster
Yes/No

1019

70

IPQ

IP3A

HMOASSOC

Yes/No

1020

80

IPQ

IP3B

HMOREFER

Yes/No

1021

110

IPQ

IP4

EVBEGMM

Date

1022

110

IPQ

IP4

EVBEGDD

Date

1023

110

IPQ

IP4

EVBEGYY

Date

1024

110

IPQ

IP4

EVENDMM

Date

1025

110

IPQ

IP4

EVENDDD

Date

1026

110

IPQ

IP4

EVENDYY

Date

1027

110

IPQ

IP4

STILLHOSP

Date

1028
1029

130
150

IPQ
IPQ

IP4_ERR
IP7

IPOVERLP
ANYOPERS

Code 1
Yes/No

1030

190

IPQ

IP10

SPECCOND

Yes/No

1031

230

IPQ

IP13

PRESMDCN

Yes/No

1032
1033

240
260

IPQ
IPQ

IP14
IP14A

PRESFILL
IPPMMEDS

Yes/No
No Entry

1034
1035

270
290

IPQ
IPQ

IP15
IP16

MEDICINE_IP
IPMORE

Roster
Yes/No

1036

20

IUQ

IU1

IUPROBE

Yes/No

1037

30

IUQ

IU2

PROVIDER_IU

Roster

1038

50

IUQ

IU3

VAPLACE

Yes/No

1039

70

IUQ

IU4

EVBEGMM

Date

1040

70

IUQ

IU4

EVBEGDD

Date

1041

70

IUQ

IU4

EVBEGYY

Date

1042

70

IUQ

IU4

EVENDMM

Date

1043

70

IUQ

IU4

EVENDDD

Date

1044

70

IUQ

IU4

EVENDYY

Date

1045

100

IUQ

IU7

IUMORE

Yes/No

1046

200

KNQ

KNINTRO

KNINTR

No Entry

1047

300

KNQ

KN1

KNOWMC

Code 1

1048

400

KNQ

KN2

KCARKNOW

Code 1

1049

500

KNQ

KN24A

TOPICKN

Code All

1050

600

KNQ

KN25A

KNUPPICK

Code All

1051

600

KNQ

KN25A

KNUPOTOS

Code All

1052
1053

635
660

KNQ
KNQ

KN25B1
KN25C

KNINFMCR
KNINTMCR

Yes/No
Code 1

1054

700

KNQ

KN26

KNFOSATI

Code 1

1055

800

KNQ

KN27INT

KN27IN

No Entry

1056

900

KNQ

KN27

KBOKRECD

Yes/No

1057

1000

KNQ

KN28

KBOKREAD

Code 1

1058

1200

KNQ

KN29

KBOKUNDR

Code 1

1059

1301

KNQ

KN34B1

MDCOVMAM

List

1060

1301

KNQ

KN34B1

MDCOVPSA

List

1061

1301

KNQ

KN34B1

MDCOVDNT

List

1062

1301

KNQ

KN34B1

MDCOVFLU

List

1063

1325

KNQ

KN34B2

MDCOVCOL

List

1064

1325

KNQ

KN34B2

MDCOVCRD

List

1065

1325

KNQ

KN34B2

MDCOVEYE

List

1066

1325

KNQ

KN34B2

MDCOVDBT

List

1067

1350

KNQ

KN34B3

MDCOVHHS

List

1068

1350

KNQ

KN34B3

MDCOVNH

List

1069

1350

KNQ

KN34B3

MDCOVER

List

1070

1350

KNQ

KN34B3

MDPAPEX

List

1071

1375

KNQ

KN34B4

MDPHYS

List

1072

1375

KNQ

KN34B4

MDSTPSMO

List

1073

1375

KNQ

KN34B4

MDWEIGHT

List

1074

1375

KNQ

KN34B4

MDPNEU

List

1075

1375

KNQ

KN34B4

MDWELL

List

1076

1400

KNQ

KNTFINT1

KNTFIN1

No Entry

1077

1500

KNQ

KNTF4

KNOUTUS

Code 1

1078

1600

KNQ

KNTF5

KNELIG

Code 1

1079

1630

KNQ

KNTF6A

KNCHOCOV

Code 1

1080

1660

KNQ

KNTF7

KNPREMI

Code 1

1081

1700

KNQ

KNTF10

KNSAVMSP

Code 1

1082

1800

KNQ

KNTF13

KNADVTG

Code 1

1083

1880

KNQ

KNTF14

KNADVCHG

Code 1

1084

1900

KNQ

KNTF16

KNLIMCHC

Code 1

1085

2000

KNQ

KNTF18

KNCOVORG

Code 1

1086

2100

KNQ

KNTF19

KNRAISE

Code 1

1087

2200

KNQ

KNTF21

KNCOMOPT

Code 1

1088

2500

KNQ

KNTF25

KNRPTHMO

Code 1

1089

2600

KNQ

KNTF28

KNAPLDEC

Code 1

1090

2640

KNQ

KNTF29

KNOUTPOC

Code 1

1091

2700

KNQ

KNTFINT2

KNTFIN2

No Entry

1092

2800

KNQ

KNTF30

KNVOLMED

Code 1

1093

3200

KNQ

KNTF32

KNRXLIST

Code 1

1094

3280

KNQ

KNTF33

KNCHGCST

Code 1

1095

3300

KNQ

KNTF35

KNACCPLN

Code 1

1096

3360

KNQ

KNTF36

KNCHGLST

Code 1

1097

3400

KNQ

KNTF37

KNLIMINC

Code 1

1098

3480

KNQ

KNTF38

KNONLCHG

Code 1

1099

3500

KNQ

KNTF39

KNOUTPKT

Code 1

1100

3800

KNQ

KN50

KNHAVCOM

Yes/No

1101

3900

KNQ

KN51INT

KN51IN

No Entry

1102

4000

KNQ

KN51A

KNETPERS

Code 1

1103

4100

KNQ

KN51B

KNETFRND

Yes/No

1104

4200

KNQ

KN51C

KNETOFTN

Code 1

1105

4400

KNQ

KN53

KVSITWEB

Yes/No

1106

4416

KNQ

KN53A

KNHOSCOM

Yes/No

1107

4432

KNQ

KN53B

KNDPLFND

Yes/No

1108

4475

KNQ

KN53D

KNDOCREC

Yes/No

1109

4600

KNQ

KN54

KCHIHELP

Code 1

1110

4800

KNQ

KN56

KREELINE

Yes/No

1111

5000

KNQ

KN57

KCPHINFO

Yes/No

1112

5100

KNQ

KN58

KCSUGGST

Verbatim
Text

1113

5100

KNQ

KN58

KCSUGGVB

Verbatim
Text

1114
1115

5200
200

KNQ
MBQ

KNEND

KNENDSCR

No Entry

MB1

MTBLGTPL

Yes/No

1116

300

MBQ

MB2

MREDTRAV

Yes/No

1117

400

MBQ

MB3

MASKRIDE

Yes/No

1118

500

MBQ

MB4

MLIMDRIV

Yes/No

1119

600

MBQ

MB5

MGIVUPDR

Yes/No

1120

700

MBQ

MB6

MUSETRANS

Yes/No

1121

20

MPQ

MP1

MPPRMDOC

Yes/No

1122
1123

30
34

MPQ
MPQ

MP2
MP2A

PROVIDER_MP
PROVSPEC

Roster
Code 1

1124

34

MPQ

MP2A

PROVSPOS

Code 1

1125

50

MPQ

MP3

VAPLACE

Yes/No

1126

70

MPQ

MP4

HMOASSOC

Yes/No

1127

80

MPQ

MP5

HMOREFER

Yes/No

1128

110

MPQ

MP6

EVENT_MP

Roster

1129

115

MPQ

MP6_IN

NAVIGATOR

1130

130

MPQ

MP6B

MPSDVIS

Instance
Navigator
Yes/No

1131

160

MPQ

MP7

ANYOPERS

Yes/No

1132

200

MPQ

MP10

SPECCOND

Yes/No

1133

230

MPQ

MP12

PRESMDCN

Yes/No

1134
1135

240
260

MPQ
MPQ

MP13
MP13A

PRESFILL
MPPMMEDS

Yes/No
No Entry

1136

270

MPQ

MP14

MEDICINE_MP

Roster

1137

330

MPQ

MP17

MDOCMORE

Yes/No

1138

460

MPQ

MP18

MPPRPRAC

Yes/No

1139

580

MPQ

MP25

PRACMORE

Yes/No

1140

590

MPQ

MP26

MPPRMENT

Yes/No

1141

710

MPQ

MP33

MENTMORE

Yes/No

1142

720

MPQ

MP34

MPPRTHER

Yes/No

1143

840

MPQ

MP41

THERMORE

Yes/No

1144

850

MPQ

MP42

MPPRPERS

Yes/No

1145

970

MPQ

MP49

PERSMORE

Yes/No

1146

980

MPQ

MP50

MPPRPLAC

Yes/No

1147

1080

MPQ

MP56

MPPRMORE

Yes/No

1148

10

NSQ

NS1

NSINT

No Entry

1149

30

NSQ

NS2

NSEXMCMAIL

Code 1

1150

40

NSQ

NS3

EVERRVB

1151

50

NSQ

NS4

NSRECDSTAT

Verbatim
Text
Code 1

1152

70

NSQ

NS5

TOTALCHG

Dollar

1153

90

NSQ

NS6

TOTALCHG

Dollar

1154

110

NSQ

NS7

MONTHCOV

Numeric

1155

110

NSQ

NS7

MONCOV96

Numeric

1156

120

NSQ

NS8

NUMLINKS

Numeric

1157

130

NSQ

NS9

RVLINKS

Numeric

1158

150

NSQ

NS10

INCOTHER

Code 1

1159
1160

290
310

NSQ
NSQ

NS12
NS13

INCTYPE
Code All
PROVIDER_NSDATE Roster

1161
1162

312
314

NSQ
NSQ

NS14
NS15

NSDATEUPD
Code 1
EVENT_NSDATEDIT Roster

1163

320

NSQ

NS16

EVENT_NSDATEADD Roster

1164

380

NSQ

NS17

NSDATEINTRO

No Entry

1165
1166
1167

420
420
440

NSQ
NSQ
NSQ

NS18
NS18
NS19

PROVSPEC
PROVSPOS
VAPLACE

Code 1
Code 1
Yes/No

1168

470

NSQ

NS20

HMOASSOC

Yes/No

1169

480

NSQ

NS21

HMOREFER

Yes/No

1170

489

NSQ

NS22A_IN NAVIGATOR

1171

500

NSQ

NS23

MPSDVIS

Instance
Navigator
Yes/No

1172
1173
1174
1175

515
518
520
525

NSQ
NSQ
NSQ
NSQ

NS24
NS24A
NS25
NS26

EVENT_NSDATE
RVLINKS
NSDATEMTCH
EVENT_NSDATEDEL

Roster
Numeric
Code 1
Roster

1176
1177
1178

535
555
560

NSQ
NSQ
NSQ

NS27
NS30
NS31

PROVIDER_HH
HHEVNTTYPE
NSHHINTRO

Roster
Code 1
No Entry

1179
1180
1181

575
590
595

NSQ
NSQ
NSQ

NS32
NS34
NS35

NSHHMTCH
NSOMUPD
EVENT_NSOMEDIT

Code 1
Code 1
Roster

1182
1183
1184

600
612
618

NSQ
NSQ
NSQ

NS36
NS37
NS38

NSOMADD
EVENT_NSOM
MONTHCOV

Code 1
Roster
Numeric

1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191

618
625
630
635
650
660
710

NSQ
NSQ
NSQ
NSQ
NSQ
NSQ
NSQ

NS38
NS38A
NS39
NS40
NS41
NS42
NS43

MONCOV96
NUMLINKS
NSOMMTCH
EVENT_NSOMDEL
EVENT_NSPM
NUMLINKS
NSPMINTRO

Numeric
Numeric
Code 1
Roster
Roster
Grid
No Entry

1192
1193
1194

730
740
1090

NSQ
NSQ
NSQ

NS44
NS45
NS64

NSPMMTCH
EVENT_NSPMDEL
NSTCHGPAID

Code 1
Roster
Code 1

1195
1196
1197
1198
1199

1095
1100
1110
1116
1145

NSQ
NSQ
NSQ
NSQ
NSQ

NS65
NS66
NS67
NS67HE
NS67BINT

NSADDSOP1
SOP_NS1
TSOPAMT
PAYMHE
PLANINTRO_NS

Yes/No
Roster
Grid
No Entry
No Entry

1200

1146

NSQ

NS67B_IN NAVIGATOR

1201

1151

NSQ

NS68

NSMHMOCHNG1

Instance
Navigator
Yes/No

1202

1152

NSQ

NS69

NSSOPCURR1

Yes/No

1203

1153

NSQ

NS69A

NSMPDPCHNG

Yes/No

1204

1154

NSQ

NS69B

NSSOPCURR2

Yes/No

1205

1170

NSQ

NS70

AMTSCORR

Code 1

1206
1207

1190
1200

NSQ
NSQ

NS71
NS72

AMTSCORR
ENTERCOM

Code 1
No Entry

1208

1250

NSQ

NS78

EXPPAYBK

Yes/No

1209
1210

1253
1258

NSQ
NSQ

NS79
NS80

EXPAYOUT
EXPAYUNT

1211

1258

NSQ

NS80

EXPAYPCT

1212

1258

NSQ

NS80

EXPAYAMT

1213

1270

NSQ

NSL1

NSEVSAME

Yes/No
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Code 1

1214
1215
1216
1217
1218
1219

1280
1290
1295
1305
1335
20

NSQ
NSQ
NSQ
NSQ
NSQ
OMQ

NSL3
NSL4
NSL5
NSL6
NS81
OM1

EVENT_PMSAME
NUMLINKS
EVENT_VISITSAME
RVLINKS
NSTATEMENT
OMPREYEG

Roster
Grid
Roster
Numeric
Yes/No
Yes/No

1220

30

OMQ

OM2

EVENT_OMEYEG

Roster

1221

45

OMQ

OM2_IN

NAVIGATOR

1222

50

OMQ

OM2A

OMSATHMO

Instance
Navigator
Yes/No

1223

60

OMQ

OM3

OMPRHEAR

Yes/No

1224

70

OMQ

OM4

EVENT_OMHEAR

Roster

1225

85

OMQ

OM4_IN

NAVIGATOR

1226

90

OMQ

OM4A

OMSATHMO

Instance
Navigator
Yes/No

1227

105

OMQ

OMS5INTR ORTHINTRO

No Entry

1228

110

OMQ

OMS5

RENTSTIL

Code 1

1229

120

OMQ

OM5

OMPRORTH

Yes/No

1230
1231
1232

130
130
140

OMQ
OMQ
OMQ

OM6
OM6
OM6A

ORTHTYPE
EVOSTEXT
RENTPROB

Code 1
Code 1
Code 1

1233

170

OMQ

OM7

EVENT_OMORTH

Roster

1234

190

OMQ

OM7AA

OMSATHMO

Yes/No

1235

210

OMQ

OM7A

EVENT_OMORTHRE Roster
NT

1236

220

OMQ

OM7B

RENTSTIL

Yes/No

1237

250

OMQ

OM7C

EVENDMM

Date

1238

250

OMQ

OM7C

EVENDDD

Date

1239

250

OMQ

OM7C

EVENDYY

Date

1240

270

OMQ

OM7CC

RENT2BUY

Code 1

1241

280

OMQ

OM7CCVB REN2BVB

1242

310

OMQ

OM7D

OMSATHMO

Verbatim
Text
Yes/No

1243

330

OMQ

OM8

MOREORTH

Yes/No

1244

340

OMQ

OM9

OMPRDIAB

Yes/No

1245

350

OMQ

OM10

EVENT_OMDIAB

Roster

1246

365

OMQ

OM10_IN

NAVIGATOR

1247

370

OMQ

OM10A

OMSATHMO

Instance
Navigator
Yes/No

1248

380

OMQ

OM11

OMPRAMBL

Yes/No

1249

390

OMQ

OM12

EVENT_OMAMBL

Roster

1250

405

OMQ

OM12_IN

NAVIGATOR

1251

410

OMQ

OM12A

OMSATHMO

Instance
Navigator
Yes/No

1252

420

OMQ

OM13

OMPRPROS

Yes/No

1253

430

OMQ

OM14

EVENT_OMPROS

Roster

1254

450

OMQ

OM14A

OMSATHMO

Yes/No

1255

475

OMQ

OMS19INT OXGNINTRO
R

No Entry

1256

476

OMQ

OMS19_IN NAVIGATOR

1257

480

OMQ

OMS19

RENTSTIL

Instance
Navigator
Code 1

1258

490

OMQ

OM19

OMPROXGN

Yes/No

1259
1260

500
510

OMQ
OMQ

OM19A
OM19B

OXGNTYPE
RENTPROB

Code 1
Code 1

1261

540

OMQ

OM20

EVENT_OMOXGN

Roster

1262

555

OMQ

OM20_IN

NAVIGATOR

1263

560

OMQ

OM20AA

OMSATHMO

Instance
Navigator
Yes/No

1264

580

OMQ

OM20A

EVENT_OMOXGNRE Roster
NT

1265

590

OMQ

OM20B

RENTSTIL

Yes/No

1266
1267
1268
1269

620
620
620
640

OMQ
OMQ
OMQ
OMQ

OM20C
OM20C
OM20C
OM20CC

EVENDMM
EVENDDD
EVENDYY
RENT2BUY

Date
Date
Date
Code 1

1270

650

OMQ

OM20CCV REN2BVB
B

Verbatim
Text

1271

680

OMQ

OM20D1

OMSATHMO

Yes/No

1272

710

OMQ

OM20D

MOREOXGN

Yes/No

1273

735

OMQ

OMS21INT KDNYINTRO
R

No Entry

1274

736

OMQ

OMS21_IN NAVIGATOR

1275

740

OMQ

OMS21

RENTSTIL

Instance
Navigator
Code 1

1276

750

OMQ

OM21

OMPRKDNY

Yes/No

1277
1278

760
770

OMQ
OMQ

OM21A
OM21B

KDNYTYPE
RENTPROB

Code 1
Code 1

1279

800

OMQ

OM22

EVENT_OMKDNY

Roster

1280

815

OMQ

OM22_IN

NAVIGATOR

1281

820

OMQ

OM22AA

OMSATHMO

Instance
Navigator
Yes/No

1282

840

OMQ

OM22A

EVENT_OMKDNYRE Roster
NT

1283

850

OMQ

OM22B

RENTSTIL

Yes/No

1284
1285
1286
1287

880
880
880
900

OMQ
OMQ
OMQ
OMQ

OM22C
OM22C
OM22C
OM22CC

EVENDMM
EVENDDD
EVENDYY
RENT2BUY

Date
Date
Date
Code 1

1288

910

OMQ

1289

940

OMQ

OM22CCV REN2BVB
B
OM22D1 OMSATHMO

Verbatim
Text
Yes/No

1290

970

OMQ

OM22D

Yes/No

1291

995

OMQ

OMS23INT OTHRINTRO
R

No Entry

1292

996

OMQ

OMS23_IN NAVIGATOR

1293

1000

OMQ

OMS23

RENTSTIL

Instance
Navigator
Code 1

1294

1010

OMQ

OM23

OMPROTHR

Yes/No

1295

1020

OMQ

OM24

OTHRTYPE

Code 1

MOREKDNY

1296
1297

1020
1030

OMQ
OMQ

OM24
OM24A

EVOSTEXT
RENTPROB

Code 1
Code 1

1298

1060

OMQ

OM25

GETNUM

Numeric

1299

1070

OMQ

OM26

EVENT_OMOTHR

Roster

1300

1085

OMQ

OM26_IN

NAVIGATOR

1301

1090

OMQ

OM26AA

OMSATHMO

Instance
Navigator
Yes/No

1302

1110

OMQ

OM26A

EVENT_OMOTHRRE Roster
NT

1303

1120

OMQ

OM26A1

RENTSTIL

Yes/No

1304

1150

OMQ

OM26B

EVENDMM

Date

1305

1150

OMQ

OM26B

EVENDDD

Date

1306

1150

OMQ

OM26B

EVENDYY

Date

1307

1170

OMQ

OM26BB

RENT2BUY

Code 1

1308

1180

OMQ

1309

1210

OMQ

OM26BBV REN2BVB
B
OM26C
OMSATHMO

Verbatim
Text
Yes/No

1310

1230

OMQ

OM27

MOREOTHR

Yes/No

1311

1243

OMQ

OMS28INT ALTRINTRO
R

No Entry

1312

1245

OMQ

OMS28

EVBEGMM

Date

1313

1245

OMQ

OMS28

EVBEGDD

Date

1314

1245

OMQ

OMS28

EVBEGYY

Date

1315

1245

OMQ

OMS28

OMNOTDONE

Date

1316

1250

OMQ

OM28

OMPRALTR

Yes/No

1317
1318
1319

1260
1260
1270

OMQ
OMQ
OMQ

OM29
OM29
OM30

ALTRTYPE
EVOSTEXT
EVBEGMM

Code 1
Code 1
Date

1320

1270

OMQ

OM30

EVBEGDD

Date

1321

1270

OMQ

OM30

EVBEGYY

Date

1322

1270

OMQ

OM30

OMNOTDONE

Date

1323

1280

OMQ

OM31

MOREALTR

Yes/No

1324

20

OPQ

OP1

OPPROBE

Yes/No

1325
1326

30
50

OPQ
OPQ

OP2
OP3

PROVIDER_OP
VAPLACE

Roster
Yes/No

1327

70

OPQ

OP3A

HMOASSOC

Yes/No

1328

80

OPQ

OP3B

HMOREFER

Yes/No

1329

110

OPQ

OP4

EVENT_OP

Roster

1330

115

OPQ

OP4_IN

NAVIGATOR

1331

120

OPQ

OP5

ANYOPERS

Instance
Navigator
Yes/No

1332

160

OPQ

OP8

SPECCOND

Yes/No

1333

190

OPQ

OP10

PRESMDCN

Yes/No

1334

200

OPQ

OP11

PRESFILL

Yes/No

1335

220

OPQ

OP11A

OPPMMEDS

No Entry

1336
1337

230
290

OPQ
OPQ

OP12
OP15

MEDICINE_OP
OPMORE

Roster
Yes/No

1338

20

PAQ

PAINTRO

PAINTRO

No Entry

1339

30

PAQ

PA1

PANECESS

Code 1

1340

40

PAQ

PA2

PASIDEFX

Code 1

1341

50

PAQ

PA3

PAINSTRC

Code 1

1342

60

PAQ

PA4

PAMEDREC

Code 1

1343

70

PAQ

PA5

PACHGDRS

Code 1

1344

80

PAQ

PA6

PADISAGR

Code 1

1345

100

PAQ

PA9

PAHCONDS

Code 1

1346

110

PAQ

PA10

PARXINFO

Code 1

1347

120

PAQ

PA11

PADRQUEX

Code 1

1348

130

PAQ

PA12

PAANSWR

Code 1

1349

140

PAQ

PA13

PALISTRX

Code 1

1350

150

PAQ

PA14

PATRSLT

Code 1

1351

160

PAQ

PA15

PAOPTION

Code 1

1352

170

PAQ

PA16

PADRLISN

Code 1

1353

180

PAQ

PA20

PADREXPL

Code 1

1354

190

PAQ

PA21

PADVICE

Code 1

1355

10

PMQ

PMINTROA PMINTA

No Entry

1356

20

PMQ

PM1

PMFILLED

Yes/No

1357

40

PMQ

PM1A

PM1PMMEDS

No Entry

1358
1359

50
60

PMQ
PMQ

PM2
PM3

MEDICINE_PM1
PMREFILL

Roster
Yes/No

1360

80

PMQ

PM3A

PM2PMMEDS

No Entry

1361
1362

90
100

PMQ
PMQ

PM4
PM5

MEDICINE_PM2
PMDRPHON

Roster
Yes/No

1363

120

PMQ

PM5A

PM3PMMEDS

No Entry

1364
1365

125
135

PMQ
PMQ

PM6
PM6A

MEDICINE_PM3
GETNUM

Roster
Grid

1366

155

PMQ

PM6A_IN

NAVIGATOR

1367

170

PMQ

PM6A1

PMSATVA

Instance
Navigator
Yes/No

1368

180

PMQ

PM6AB

RXNOFILL

List

1369

180

PMQ

PM6AB

RXDELAY

List

1370

180

PMQ

PM6AB

RXSKIP

List

1371

180

PMQ

PM6AB

RXDOSE

List

1372

190

PMQ

PM6B

PMSATHMO

Yes/No

1373

200

PMQ

PMINTROB PMINTB

No Entry

1374

230

PMQ

PM8

PMBOTTLE

Code 1

1375

245

PMQ

PM8AA

SAMEFSAM

Yes/No

1376

250

PMQ

PM8A

SAMEFORM

Yes/No

1377

280

PMQ

PMINTROC PMINTC

No Entry

1378
1379
1380

290
290
300

PMQ
PMQ
PMQ

PM9
PM9
PM9A

PMFORM
PMFORMOS
SAMESTRN

Code 1
Code 1
Yes/No

1381

320

PMQ

PM10

STRNUNIT

1382

320

PMQ

PM10

STRNUNOS

1383

320

PMQ

PM10

STRNNUM

1384

320

PMQ

PM10

STRNPER

1385

320

PMQ

PM10

STRNUNIT96

1386

324

PMQ

PM10B

STRNUNI2

1387

324

PMQ

PM10B

STRNUNO2

1388

324

PMQ

PM10B

STRNNUM2

1389

324

PMQ

PM10B

STRNPER2

1390
1391

340
360

PMQ
PMQ

PM11
PM12

TABNUM
TABSADAY

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Numeric
Numeric

1392
1393

360
370

PMQ
PMQ

PM12
PM13

TABSADAY95
TABTAKE

Numeric
Numeric

1394

370

PMQ

PM13

TABTAKE96

Numeric

1395

380

PMQ

PM14

TAKEUNIT

1396

380

PMQ

PM14

TAKENUM

1397

400

PMQ

PM15A

SAMEAMNT

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Yes/No

1398

410

PMQ

PM16

AMTUNIT

1399

410

PMQ

PM16

AMTUNOS

1400

410

PMQ

PM16

AMTNUM

1401

425

PMQ

PM16A1

NOFILLED

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Code 1

1402

430

PMQ

PM16A

DELAYFIL

Code 1

1403

440

PMQ

PM16B

SKIPDOSE

Code 1

1404

450

PMQ

PM16C

CUTDOSE

Code 1

1405

470

PMQ

PM17

PMMORE

Yes/No

1406

20

PMS

PMSINTRA PMSINTA

No Entry

1407

30

PMS

PMSINTRB PMSUPDATE

Code 1

1408

40

PMS

PMS2

MEDICINE_PMSADD Roster

1409

60

PMS

PMS3

MEDICINE_PMSEDIT Roster

1410

70

PMS

PMS4

1411

80

PMS

PMS6A

MEDICINE_PMSDEL Roster
ETE
GETNUM
Grid

1412

95

PMS

PMS6A_IN NAVIGATOR

1413

110

PMS

PMS6A1

PMSATVA

Instance
Navigator
Yes/No

1414

140

PMS

PMS6B

PMSATHMO

Yes/No

1415

160

PMS

PMSINTB1 PMSINTB

No Entry

1416

190

PMS

PMS8

Yes/No

1417

200

PMS

PMSINTRC PMSINTC

No Entry

1418
1419
1420

210
210
220

PMS
PMS
PMS

PMS9
PMS9
PMS10

PMFORM
PMFORMOS
STRNUNIT

1421

220

PMS

PMS10

STRNUNOS

Code 1
Code 1
Quantity
Unit
Quantity
Unit

PMBOTTLE

1422

220

PMS

PMS10

STRNNUM

1423

220

PMS

PMS10

STRNPER

1424

220

PMS

PMS10

STRNUNIT96

1425

224

PMS

PMS10B

STRNUNI2

1426

224

PMS

PMS10B

STRNUNO2

1427

224

PMS

PMS10B

STRNNUM2

1428

224

PMS

PMS10B

STRNPER2

1429
1430
1431
1432

240
260
260
270

PMS
PMS
PMS
PMS

PMS11
PMS12
PMS12
PMS13

TABNUM
TABSADAY
TABSADAY95
TABTAKE

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric

1433

270

PMS

PMS13

TABTAKE96

Numeric

1434

280

PMS

PMS14

TAKEUNIT

1435

280

PMS

PMS14

TAKENUM

1436

290

PMS

PMS16

AMTUNIT

1437

290

PMS

PMS16

AMTUNOS

1438

290

PMS

PMS16

AMTNUM

1439

40

PSQ

PS1A

HADPYMNT

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Yes/No

1440

60

PSQ

PS2

EXPPYMNT

Yes/No

1441

20

RXQ

RX1

PDXHIDEC

Yes/No

1442

30

RXQ

RXPD2

PDEASY

Code 1

1443

40

RXQ

RXPD3

PDKNOW

Code 1

1444

80

RXQ

RXPD8A

PDCOMPPL

Yes/No

1445

90

RXQ

RXPD9

PDCONSDR

Yes/No

1446

110

RXQ

RXPD10

PDMABENS

Yes/No

1447

130

RXQ

RXPD11

PDEVROLL

Yes/No

1448

140

RXQ

RXPD12

PDAUTENR

Yes/No

1449

150

RXQ

RXPD14

PDSWITCH

Code 1

1450

160

RXQ

RXPD15

PDCOMPRE

Yes/No

1451

180

RXQ

RXPD18

PDOPTPRE

List

1452

180

RXQ

RXPD18

PDOPTDUC

List

1453

180

RXQ

RXPD18

PDOPTFOR

List

1454

180

RXQ

RXPD18

PDOPTVEN

List

1455

180

RXQ

RXPD18

PDOPTREC

List

1456

180

RXQ

RXPD18

PDOPTGAP

List

1457

180

RXQ

RXPD18

PDOPTPAY

List

1458

200

RXQ

RXPD18A

PDOPMOST

Code 1

1459

215

RXQ

RXPD18B

PDRECLIS

Yes/No

1460

220

RXQ

RXPD20

PDEXAPLY

Yes/No

1461

230

RXQ

RXPD21

PDEXACCP

Code 1

1462

310

RXQ

RXINTRO

RXINTRO

No Entry

1463

317

RXQ

RXPD23A

PDSATSFY

Code 1

1464

320

RXQ

RX2

PDCONFID

Code 1

1465

330

RXQ

RX3

RXUSEPLN

Yes/No

1466

340

RXQ

RX4

RXCOSTLY

Code 1

1467

350

RXQ

RX5

RXAMNTLY

Code 1

1468

370

RXQ

RX7

PDNOCVG

Yes/No

1469

380

RXQ

RX8

RXCHGMED

Yes/No

1470

390

RXQ

RX9

RXSWTCH

Yes/No

1471

470

RXQ

RX16

RXPARTIC

Code 1

1472

480

RXQ

RX17

PDRXRATE

Code 1

1473

490

RXQ

RX18

PDNOUSE

Code All

1474

490

RXQ

RX18

PDNOOTHOS

Code All

1475

500

RXQ

RX19

PDNTENR

Code All

1476

500

RXQ

RX19

PDNTOTHOS

Code All

1477

20

SCQ

SC1

MCQUALTY

Code 1

1478

30

SCQ

SC2

MCAVAIL

Code 1

1479

40

SCQ

SC3

MCEASE

Code 1

1480

50

SCQ

SC4

MCCOSTS

Code 1

1481

60

SCQ

SC5

MCINFO

Code 1

1482

70

SCQ

SC6

MCFOLUP

Code 1

1483

80

SCQ

SC7

MCCONCRN

Code 1

1484

90

SCQ

SC8

MCSAMLOC

Code 1

1485

100

SCQ

SC8A

MCSPECAR

Code 1

1486

110

SCQ

SC8B

MCTELANS

Code 1

1487

112

SCQ

SC8C

MCAMTPAY

Code 1

1488

116

SCQ

SC8D

MCDRGLST

Code 1

1489

118

SCQ

SC8E

MCFNDPCY

Code 1

1490

119

SCQ

SC8F

MCRECPLN

Code 1

1491

130

SCQ

SC8G

DHEVHEAR

Yes/No

1492

136

SCQ

SC8I

DHPLAN

Yes/No

1493

142

SCQ

SC8L

DHTHISYR

Yes/No

1494

144

SCQ

SC8M

DHSTART

Code 1

1495

144

SCQ

SC8M

DHSTAROS

Code 1

1496

146

SCQ

SC8N

DHEND

Yes/No

1497

148

SCQ

SC8O

DHWORRY

Code 1

1498

160

SCQ

SC9

MDISSFY

Verbatim
Text

1499

160

SCQ

SC9

MCDISVB

Verbatim
Text

1500

170

SCQ

SC10A

MCWORRY

List

1501

170

SCQ

SC10A

MCAVOID

List

1502

170

SCQ

SC10A

MCSICK

List

1503

170

SCQ

SC10A

MCDRSOON

List

1504

180

SCQ

SC11

MCDRNSEE

Yes/No

1505
1506
1507
1508

190
190
190
200

SCQ
SCQ
SCQ
SCQ

SC12AA
SC12AA
SC12AA
SC12A

TEMPCOND1
TEMPCOND2
TEMPCOND3
MCDRATMP

Text
Text
Text
Yes/No

1509

225

SCQ

SC13A

SCRCODES

Code All

1510

225

SCQ

SC13A

SCROTOS

Code All

1511

245

SCQ

SC14A

SCRMAIN

Code 1

1512

250

SCQ

SC15

PMNOTGET

Yes/No

1513
1514
1515
1516
1517
1518

260
260
260
260
260
270

SCQ
SCQ
SCQ
SCQ
SCQ
SCQ

SC16
SC16
SC16
SC16
SC16
SC17INTR

TEMPMED1
TEMPMED2
TEMPMED3
TEMPMED4
TEMPMED5
SCINT2

Text
Text
Text
Text
Text
No Entry

1519

285

SCQ

SC17A

SCPMCODS

Code All

1520

285

SCQ

SC17A

SCPMOTOS

Code All

1521

305

SCQ

SC18A

SCPMMAIN

Code 1

1522

307

SCQ

SC20

GENERRX

List

1523

307

SCQ

SC20

MAILRX

List

1524

307

SCQ

SC20

DOSESRX

List

1525

307

SCQ

SC20

SKIPRX

List

1526

307

SCQ

SC20

DELAYRX

List

1527

308

SCQ

SC21

SAMPLERX

List

1528

308

SCQ

SC21

COMPARRX

List

1529

308

SCQ

SC21

NOFILLRX

List

1530

308

SCQ

SC21

SPENTLRX

1531

309

SCQ

SC22

CHAINRX

List

1532

309

SCQ

SC22

STOPRX

List

1533

309

SCQ

SC22

CREDRX

List

1534

315

SCQ

SC23

NOINSRX

Code 1

1535

30

STQ

ST1

MHMOSTMT

Code 1

1536

80

STQ

ST2

MCSAVAIL

Yes/No

1537
1538
1539

90
110
120

STQ
STQ
STQ

ST3
ST4
ST5

STHIREP
No Entry
MATCHST
No Entry
ST_CHARGEBUNDLE Roster

1540
1541
1542
1543
1544
1545
1546
1547
1548
1549
1550
1551
1552
1553
1554
1555

135
150
150
150
150
150
180
210
210
230
250
270
270
270
270
270

STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ

ST5A
ST7
ST7
ST7
ST7
ST7
ST8
ST9
ST9
ST10
ST11
ST11B
ST11B
ST11B
ST11B
ST11B

PDPTYPE
MSNCLNUM
MSNCLNM2
MSNCLNM3
MSNCLNM4
MSNCLNM5
MSCLVER1
WHICHNUM
NEWCLNUM
INSCLNUM
TRICLNUM
PDPBEGMM
PDPBEGDD
PDPBEGYY
PDPENDMM
PDPENDDD

Code 1
Text
Text
Text
Text
Text
Text
Code 1
Code 1
Text
Text
Date
Date
Date
Date
Date

1556
1557
1558

270
290
310

STQ
STQ
STQ

ST11B
ST12
ST13

PDPENDYY
Date
INCTYPE
Code All
PROVIDER_STDATE Roster

1559
1560

312
314

STQ
STQ

ST14
ST15

STDATEUPD
EVENT_STDATEDIT

1561

320

STQ

ST16

EVENT_STDATEADD Roster

1562

380

STQ

ST17

STDATEINTRO

No Entry

1563
1564
1565

420
420
440

STQ
STQ
STQ

ST18
ST18
ST19

PROVSPEC
PROVSPOS
VAPLACE

Code 1
Code 1
Yes/No

1566

470

STQ

ST20

HMOASSOC

Yes/No

1567

480

STQ

ST21

HMOREFER

Yes/No

1568

489

STQ

ST22A_IN

NAVIGATOR

1569

500

STQ

ST23

MPSDVIS

Instance
Navigator
Yes/No

1570
1571
1572
1573

515
518
520
525

STQ
STQ
STQ
STQ

ST24
ST24A
ST25
ST26

EVENT_STDATE
RVLINKS
STDATEMTCH
EVENT_STDATEDEL

Roster
Numeric
Code 1
Roster

1574
1575
1576
1577
1578
1579
1580
1581
1582

535
538
538
538
538
538
538
555
560

STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ

ST27
ST28
ST28
ST28
ST28
ST28
ST28
ST30
ST31

PROVIDER_STHH
COSTBEGM
COSTBEGD
COSTBEGY
COSTENDM
COSTENDD
COSTENDY
HHEVNTTYPE
STHHINTRO

Roster
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Code 1
No Entry

1583

575

STQ

ST32

STHHMTCH

Code 1

Code 1
Roster

1584
1585
1586
1587
1588
1589
1590
1591
1592
1593
1594
1595

590
595
600
612
618
618
625
630
635
650
660
710

STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ

ST34
ST35
ST36
ST37
ST38
ST38
ST38A
ST39
ST40
ST41
ST42
ST43

STOMUPD
EVENT_STOMEDIT
STOMADD
EVENT_STOM
MONTHCOV
MONCOV96
NUMLINKS
STOMMTCH
EVENT_STOMDEL
EVENT_STPM
NUMLINKS
STPMINTRO

Code 1
Roster
Code 1
Roster
Numeric
Numeric
Numeric
Code 1
Roster
Roster
Grid
No Entry

1596
1597
1598
1599
1600
1601
1602
1603
1604

730
740
790
810
845
850
850
850
870

STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ

ST44
ST45
ST46
ST47
ST47A
ST48
ST48
ST48
ST49

STPMMTCH
EVENT_STPMDEL
ORPMESSAGE
ASGNTAKE
TOTALCHG
TOTALCHG
MCAPPAMT
MCPAYAMT
STTCHGPAID1

Code 1
Roster
No Entry
Code 1
Dollar
Numeric
Numeric
Numeric
Code 1

1605
1606
1607
1608
1609
1610
1611
1612
1613

880
890
890
890
910
910
910
910
930

STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ

ST50
ST51
ST51
ST51
ST52
ST52
ST52
ST52
ST53

CHANGAMT
TOTALCHG
MCAPPAMT
MCPAYAMT
TOTALCHG
MCAPPAMT
MCPAYAMT
MAYBBILL
STTCHGPAID1

Yes/No
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Code 1

1614
1615
1616
1617

940
950
950
950

STQ
STQ
STQ
STQ

ST54
ST55
ST55
ST55

CHANGAMT
TOTALCHG
MCAPPAMT
MCPAYAMT

Yes/No
Numeric
Numeric
Numeric

1618
1619
1620
1621
1622
1623

950
970
970
970
970
990

STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ

ST55
ST56
ST56
ST56
ST56
ST57

MAYBBILL
DAYSUSED
NONCOVRD
COINSUR
MAYBBILL
STTCHGPAID1

Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Code 1

1624
1625
1626
1627
1628
1629
1630
1631
1632
1633

1000
1010
1010
1010
1010
1030
1030
1030
1030
1050

STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ

ST58
ST59
ST59
ST59
ST59
ST60
ST60
ST60
ST60
ST61

CHANGAMT
DAYSUSED
NONCOVRD
COINSUR
MAYBBILL
TOTALCHG
NONCOVRD
COINSUR
MAYBBILL
STTCHGPAID1

Yes/No
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Code 1

1634
1635
1636
1637
1638
1639

1060
1070
1070
1070
1070
1088

STQ
STQ
STQ
STQ
STQ
STQ

ST62
ST63
ST63
ST63
ST63
ST64

CHANGAMT
TOTALCHG
NONCOVRD
COINSUR
MAYBBILL
STTCHGPAID2

Yes/No
Numeric
Numeric
Numeric
Numeric
Code 1

1640
1641
1642

1095
1100
1110

STQ
STQ
STQ

ST65
ST66
ST67

STADDSOP1
SOP_ST1
TSOPAMT

Yes/No
Roster
Grid

1643
1644

1117
1127

STQ
STQ

ST67HE
ST67BINT

PAYMHE
PLANINTRO

No Entry
No Entry

1645

1129

STQ

ST67B_IN

NAVIGATOR

Instance
Navigator

1646

1135

STQ

ST68

STMHMOCHNG1

Yes/No

1647

1137

STQ

ST69

STSOPCURR1

Yes/No

1648

1153

STQ

ST69A

STMPDPCHNG

Yes/No

1649

1154

STQ

ST69B

STSOPCURR2

Yes/No

1650

1170

STQ

ST70

AMTSCORR

Code 1

1651
1652
1653

1190
1200
1210

STQ
STQ
STQ

ST71
ST72
ST73

AMTSCORR
ENTERCOM
AMTSCORR

Code 1
No Entry
Yes/No

1654
1655
1656

1220
1230
1250

STQ
STQ
STQ

ST74
ST75
ST78

INFOEXPLAIN
ENTERCOM2
EXPPAYBK

Yes/No
No Entry
Yes/No

1657

1253

STQ

ST79

EXPAYOUT

Yes/No

1658

1258

STQ

ST80

EXPAYUNT

1659

1258

STQ

ST80

EXPAYPCT

1660

1258

STQ

ST80

EXPAYAMT

1661
1662
1663

1290
1300
20

STQ
STQ
USQ

ST81
ST82
US1

ABUNDLE
ASTATEMENT
PLACEPAR

Quantity
Unit
Quantity
Unit
Quantity
Unit
Yes/No
Yes/No
Yes/No

1664

30

USQ

US2

PLACEKND

Code 1

1665

30

USQ

US2

PLACEOS

Code 1

1666

50

USQ

US2A

PLACEMCP

Yes/No

1667
1668

70
80

USQ
USQ

US3A
US4

CLNAME
USUALDOC

Text
Yes/No

1669
1670
1671
1672

90
100
100
130

USQ
USQ
USQ
USQ

US5A
US6A
US6A
US8

MDNAME
MDSPEC
MDSPECOS
GETUSHOW

Text
Code 1
Code 1
Code 1

1673

130

USQ

US8

GETUSOS

Code 1

1674

140

USQ

US9

GETUSUNT

1675

140

USQ

US9

GETUSHRS

1676

140

USQ

US9

GETUSMIN

1677

150

USQ

US10

ACCOMPUS

Quantity
Unit Hybrid
Quantity
Unit Hybrid
Quantity
Unit Hybrid
Yes/No

1678

160

USQ

US11

PERSON_USUALGO Roster

1679

170

USQ

US11A1

PERSWITH

Code 1

1680

180

USQ

US11AA

ACCREAS

Code All

1681

180

USQ

US11AA

ACCOTHOS

Code All

1682

230

USQ

US15

USHOWLNG

Code 1

1683

250

USQ

US17

PREVMEDC

Yes/No

1684

380

USQ

US27

USCKEVRY

List

1685

380

USQ

US27

USCOMPET

List

1686

380

USQ

US27

USUNHIST

List

1687

380

USQ

US27

USUNWRNG

List

1688

380

USQ

US27

USHURRY

List

1689

390

USQ

US32

USEXPPRB

List

1690

390

USQ

US32

USDISCUS

List

1691

390

USQ

US32

USFAVOR

List

1692

390

USQ

US32

USTELALL

List

1693

390

USQ

US32

USANSQUX

List

1694

400

USQ

US37

USCONFID

List

1695

400

USQ

US37

USDEPEND

List

1696

430

USQ

US39

NUSNOTSK

List

1697

430

USQ

US39

NUSMOVIN

List

1698

430

USQ

US39

NUSAVAIL

List

1699

440

USQ

US42

USWHYNAV

Code 1

1700

440

USQ

US42

USWHYNO1

Code 1

1701

450

USQ

US43

NUSDIFFP

List

1702

450

USQ

US43

NUSTOOFR

List

1703

450

USQ

US43

NUSTOOEX

List

1704

470

USQ

US44

ACOGTCAR

Yes/No

1705

480

USQ

US45INT

US45INTR

No Entry

1706

490

USQ

US45

ACONDHLP

Yes/No

1707

500

USQ

US46

ACOHCTLK

Yes/No

1708

510

USQ

US47

ACOGTHLP

Yes/No

Spanish Page Text
Spanish Item Text
Las siguientes preguntas son sobre servicios de cuidado de
salud que usted puede haber usado desde el (REFERENCE
DATE).
Desde el (REFERENCE DATE ), ¿fue usted a la sala de
emergencia de un hospital?
Piense acerca de la vez más reciente en que usted fue a la
sala de emergencias de un hospital. ¿Cuánto tiempo tuvo
que esperar usted durante su visita antes de ver un médico o
algún otro personal médico? Por favor incluya el tiempo que
pasó en la sala de espera y en la sala de examen.
Piense acerca de la vez más reciente en que usted fue a la
sala de emergencias de un hospital. ¿Cuánto tiempo tuvo
que esperar usted durante su visita antes de ver un médico o
algún otro personal médico? Por favor incluya el tiempo que
pasó en la sala de espera y en la sala de examen.
Piense acerca de la vez más reciente en que usted fue a la
sala de emergencias de un hospital. ¿Cuánto tiempo tuvo
que esperar usted durante su visita antes de ver un médico o
algún otro personal médico? Por favor incluya el tiempo que
pasó en la sala de espera y en la sala de examen.
¿Fue admitido(a) usted al hospital desde la sala de
emergencia?
Desde (REFERENCE DATE), ¿fue usted a la clínica o
departamento de pacientes externos o ambulatorios de un
hospital?
Tengo unas pocas preguntas más acerca de las visitas que
usted ha tenido en el pasado. Piense acerca de la vez más
reciente en que usted fue a la clínica o departamento de
pacientes externos o ambulatorios de un hospital. ¿Cuál fue
la razón por la cual usted fue a la clínica o departamento de
pacientes externos o ambulatorios de un hospital? [PROBE:
¿Alguna otra razón?]
Tengo unas pocas preguntas más acerca de las visitas que
usted ha tenido en el pasado. Piense acerca de la vez más
reciente en que usted fue a la clínica o departamento de
pacientes externos o ambulatorios de un hospital. ¿Cuál fue
la razón por la cual usted fue a la clínica o departamento de
pacientes externos o ambulatorios de un hospital? [PROBE:
¿Alguna otra razón?]
¿Fue eso por una afección o enfermedad específica?

English Flag

¿Tenía una cita para esa visita a la clínica o departamento de
pacientes externos o ambulatorios del hospital, o usted fue
sin hacer cita?
Nos interesa saber cómo se hizo la cita para la consulta en el
hospital o en el servicio de consulta externa que acaba de
mencionar. ¿Hizo alguien esta cita durante una consulta
anterior, o se comunicó [usted/(SP)] con el hospital o el
servicio de consulta externa para hacer la cita?
¿Cuánto tiempo tuvo que esperar usted para la cita - más o
menos cuantos días, semanas, o meses?
¿Cuánto tiempo tuvo que esperar usted para la cita - más o
menos cuantos días, semanas, o meses?
¿Cuánto tiempo tuvo que esperar usted para la cita - más o
menos cuantos días, semanas, o meses?
¿Cuánto tiempo tuvo que esperar usted para la cita - más o
menos cuantos días, semanas, o meses?
[Piense acerca de la vez más reciente en que usted fue a la
clínica o departamento de pacientes externos o
ambulatorios de un hospital. ] ¿Cuánto tiempo tuvo que
esperar usted durante su visita más reciente antes de ver un
médico u otro personal médico? Por favor incluya el tiempo
que pasó en la sala de espera y en la sala de examen.
[Piense acerca de la vez más reciente en que usted fue a la
clínica o departamento de pacientes externos o
ambulatorios de un hospital. ] ¿Cuánto tiempo tuvo que
esperar usted durante su visita más reciente antes de ver un
médico u otro personal médico? Por favor incluya el tiempo
que pasó en la sala de espera y en la sala de examen.
[Piense acerca de la vez más reciente en que usted fue a la
clínica o departamento de pacientes externos o
ambulatorios de un hospital. ] ¿Cuánto tiempo tuvo que
esperar usted durante su visita más reciente antes de ver un
médico u otro personal médico? Por favor incluya el tiempo
que pasó en la sala de espera y en la sala de examen.
¿Ha sido usted alguna vez residente o paciente en una casa
para el cuidado de enfermos y ancianos o en un lugar
similar?
¿Cuándo fue la última vez que usted fue residente o paciente
de una casa para el cuidado de enfermos y ancianos o un
lugar similar?
¿Cuándo fue la última vez que usted fue residente o paciente
de una casa para el cuidado de enfermos y ancianos o un
lugar similar?

A continuación, quiero preguntarle sobre sus visitas a
médicos desde (REFERENCE DATE). ¿Ha visto usted un
médico desde (REFERENCE DATE)? Por favor no incluya
médicos que haya visto en el hogar, en una sala de
emergencia, departamento de pacientes externos o
ambulatorios, o mientras era un paciente interno en un
hospital.
Tengo unas preguntas más sobre las visitas que usted ha
tenido en el pasado. Piense acerca de la vez más reciente en
que usted vio un médico en algún lugar distinto al hogar u
hospital. ¿Cuál era la especialidad del médico?
Tengo unas preguntas más sobre las visitas que usted ha
tenido en el pasado. Piense acerca de la vez más reciente en
que usted vio un médico en algún lugar distinto al hogar u
hospital. ¿Cuál era la especialidad del médico?
¿Cuál fue la razón por la cual usted vio al médico? [PROBE:
¿Alguna otra razón?]
¿Cuál fue la razón por la cual usted vio al médico? [PROBE:
¿Alguna otra razón?]
¿Fue por una afección o enfermedad específica?
¿Tenía una cita para esa visita con el médico, o usted fue sin
hacer cita?
Nos interesa saber cómo se hizo la cita para la consulta con
el médico que acaba de mencionar. ¿Hizo alguien esta cita
durante una consulta anterior, o se comunicó [usted/(SP)]
con el consultorio para hacer la cita?
¿Cuánto tiempo tuvo que esperar usted para la cita con el
médico - más o menos cuántos días, semanas, o meses?
¿Cuánto tiempo tuvo que esperar usted para la cita con el
médico - más o menos cuántos días, semanas, o meses?
¿Cuánto tiempo tuvo que esperar usted para la cita con el
médico - más o menos cuántos días, semanas, o meses?
¿Cuánto tiempo tuvo que esperar usted para la cita con el
médico - más o menos cuántos días, semanas, o meses?
Piense acerca de la vez más reciente en que usted vio un
médico en un lugar distinto al hogar o un hospital. ¿Cuánto
tiempo tuvo que esperar usted durante su visita más
reciente antes de ver un médico u otro personal médico?
Por favor incluya el tiempo que pasó en la sala de espera y
en la sala de examen.

Piense acerca de la vez más reciente en que usted vio un
médico en un lugar distinto al hogar o un hospital. ¿Cuánto
tiempo tuvo que esperar usted durante su visita más
reciente antes de ver un médico u otro personal médico?
Por favor incluya el tiempo que pasó en la sala de espera y
en la sala de examen.
Piense acerca de la vez más reciente en que usted vio un
médico en un lugar distinto al hogar o un hospital. ¿Cuánto
tiempo tuvo que esperar usted durante su visita más
reciente antes de ver un médico u otro personal médico?
Por favor incluya el tiempo que pasó en la sala de espera y
en la sala de examen.
Las siguientes preguntas son sobre los servicios de salud que
usted recibió a través de (CURRENT MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME). Mientras ha sido miembro de (CURRENT
MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME), ¿ha tenido
dificultad para que le refirieran a los servicios de un
especialista u otro personal de salud dentro de (CURRENT
MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME) que usted creyó
que eran necesarios?
¿Qué tipo de especialista o personal médico era este?
¿Qué tipo de especialista o personal médico era este?
¿Qué tipo de dificultad tuvo usted? [PROBE: ¿Alguna otra
dificultad?]
¿Qué tipo de dificultad tuvo usted? [PROBE: ¿Alguna otra
dificultad?]
¿Ha rehusado alguna vez (CURRENT MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME) pagar tratamiento de emergencia que
usted creía que era necesario?
A continuación, quisiera verificar la dirección de su casa. La
tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está
correcta?
A continuación, quisiera verificar la dirección de su casa. La
tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está
correcta?
A continuación, quisiera verificar la dirección de su casa. La
tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está
correcta?
A continuación, quisiera verificar la dirección de su casa. La
tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está
correcta?
A continuación, quisiera verificar la dirección de su casa. La
tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está
correcta?

A continuación, quisiera verificar la dirección de su casa. La
tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está
correcta?
USE ENGLISH TEXT
A continuación, quisiera verificar su(s) número(s) de
teléfono. Lo(s) tengo anotado(s) como [READ PHONE
NUMBER(S) LISTED BELOW]. ¿Está(n) correcto(s)?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número de teléfono es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número de teléfono es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número de teléfono es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número de teléfono es ese?]
También quisiera verificar su dirección de correo. La tengo
anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Es ésta su
dirección de correo correcta?
¿Cuál es su dirección de correo?
¿Cuál es su dirección de correo?
¿Cuál es su dirección?
¿Cuál es su dirección?
¿Cuál es su dirección?
¿Cuál es su dirección?
¿Cuál es su dirección?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número de teléfono es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número de teléfono es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número de teléfono es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número de teléfono es ese?]
Quisiera verificar su dirección. La tengo anotada como [READ
ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está correcta?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

1

1
1
1

USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
A continuación, quisiera verificar su(s) número(s) de
teléfono. Lo(s) tengo anotado(s) como [READ PHONE
NUMBER(S) LISTED BELOW]. ¿Está(n) correcto(s)?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Cuál es su número de teléfono?
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número es ese?]
¿Tiene un segundo número de teléfono? [PROBE: ¿Qué
número es ese?]
Como usted tal vez sepa, la Encuesta de Beneficiarios
Actuales de Medicare incluye otra entrevista. La próxima
entrevista será parecida a la que hicimos hoy. Le llamaremos
dentro de 4 meses aproximadamente para hacer una cita a
una hora conveniente para la próxima entrevista. ¿Es
(PREVIOUS BEST PHONE NUMBER FOR NEXT INTERVIEW) el
mejor número de teléfono para llamar y hacer una cita para
la próxima entrevista?
Como usted tal vez sepa, la Encuesta de Beneficiarios
Actuales de Medicare incluye otra entrevista. La próxima
entrevista será parecida a la que hicimos hoy. Le llamaremos
dentro de 4 meses aproximadamente para hacer una cita a
una hora conveniente para la próxima entrevista. ¿Hay un
número de teléfono al cual se pueda llamar para hacer la cita
para la próxima entrevista?
¿Cuál es el mejor número para llamar para hacer una cita
para la próxima entrevista?
¿Cuál es el mejor número para llamar para hacer una cita
para la próxima entrevista?
¿Cuál es el mejor número para llamar para hacer una cita
para la próxima entrevista?
¿Y dónde está ubicado ese teléfono?
¿Y dónde está ubicado ese teléfono?
¿Cuál es el nombre de este(a) (CL12 RESPONSE)?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
número de teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
número de teléfono?

1
1

Durante nuestra última entrevista anotamos el nombre y la
dirección de [READ NAME(S) BELOW], quién podría saber
dónde comunicarse con usted en caso de que tuviéramos
problema para coordinar la próxima entrevista.
Quisiera verificar la dirección de (FIRST CONTACT NAME). La
tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está
correcta?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
A continuación, quisiera verificar el/los número(s) de
teléfono de (FIRST CONTACT NAME). Lo(s) tengo anotado(s)
como [READ PHONE NUMBER(S) LISTED BELOW]. ¿Está(n)
correcto(s)?
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse
con (FIRST CONTACT NAME)
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse
con (FIRST CONTACT NAME)
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse
con (FIRST CONTACT NAME)
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse
con (FIRST CONTACT NAME)
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
número de teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
número de teléfono?
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con
(FIRST CONTACT NAME)? ¿Qué número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con
(FIRST CONTACT NAME)? ¿Qué número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con
(FIRST CONTACT NAME)? ¿Qué número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con
(FIRST CONTACT NAME)? ¿Qué número es ese?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado el
segundo número de teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado el
segundo número de teléfono?

1
1
1
1
1

(Aparte de usted, por favor/Por favor) deme el nombre, la
dirección y el número de teléfono de un pariente o amigo
cercano que sepa dónde podría estar usted en caso de que
tuviéramos problema para coordinar la próxima entrevista.
Por favor, deme el nombre de alguien que no esté viviendo
con usted.
[Por favor deme el nombre de un pariente o amigo cercano
que sepa dónde podría estar usted. Por favor, deme el
nombre de alguien que no esté viviendo con usted.]
Por favor deme una dirección para comunicarme con (FIRST
CONTACT NAME)
Por favor deme una dirección para comunicarme con (FIRST
CONTACT NAME)
Por favor deme una dirección para comunicarme con (FIRST
CONTACT NAME)
Por favor deme una dirección para comunicarme con (FIRST
CONTACT NAME)
Por favor deme una dirección para comunicarme con (FIRST
CONTACT NAME)
Por favor deme un número de teléfono para comunicarme
con (FIRST CONTACT NAME)
Por favor deme un número de teléfono para comunicarme
con (FIRST CONTACT NAME)
Por favor deme un número de teléfono para comunicarme
con (FIRST CONTACT NAME)
Por favor deme un número de teléfono para comunicarme
con (FIRST CONTACT NAME)
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
número de teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
número de teléfono?
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (FIRST CONTACT NAME)? [PROBE:
¿Cuál es ese número de teléfono?]
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (FIRST CONTACT NAME)? [PROBE:
¿Cuál es ese número de teléfono?]
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (FIRST CONTACT NAME)? [PROBE:
¿Cuál es ese número de teléfono?]
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (FIRST CONTACT NAME)? [PROBE:
¿Cuál es ese número de teléfono?]
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
segundo número de teléfono?

¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
segundo número de teléfono?
Usted también dio el nombre de [READ NAME BELOW] como
el de alguien que posiblemente sepa dónde podríamos
comunicarnos con usted en caso de que tuviéramos
problema para coordinar la próxima entrevista. ¿Es
correcto?
Quisiera verificar la dirección de (SECOND CONTACT NAME).
La tengo anotada como [READ ADDRESS LISTED BELOW].
¿Está correcta?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
A continuación quisiera verificar el/los número(s) de
teléfono de (SECOND CONTACT NAME). Lo(s) tengo
anotado(s) como [READ PHONE NUMBER(S) LISTED BELOW].
¿Está(n) correcto(s)?
Por favor deme un número un teléfono para comunicarme
con (SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme un número un teléfono para comunicarme
con (SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme un número un teléfono para comunicarme
con (SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme un número un teléfono para comunicarme
con (SECOND CONTACT NAME).
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
número de teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado ese
número de teléfono?
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (SECOND CONTACT NAME)? ¿Qué
número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (SECOND CONTACT NAME)? ¿Qué
número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (SECOND CONTACT NAME)? ¿Qué
número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (SECOND CONTACT NAME)? ¿Qué
número es ese?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado el
segundo número de teléfono?

1
1
1
1
1

¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado el
segundo número de teléfono?
(Aparte de usted, por favor/Por favor) deme el nombre, la
dirección y el número de teléfono de otro pariente o amigo
cercano que sepa dónde podría estar usted en caso de que
tuviéramos problema para coordinar la próxima entrevista.
Nuevamente, por favor deme el nombre de alguien que no
esté viviendo con usted.
Por favor deme el nombre, de otro pariente o amigo cercano
que sepa dónde podría estar usted. Nuevamente, por favor
deme el nombre de alguien que no esté viviendo con usted.
Por favor deme una dirección para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme una dirección para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme una dirección para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme una dirección para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme una dirección para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse
con (SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse
con (SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse
con (SECOND CONTACT NAME).
Por favor deme un número de teléfono para comunicarse
con (SECOND CONTACT NAME).
¿Bajo qué nombre es probable que esté ese número de
teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté ese número de
teléfono?
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME)? ¿Qué número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME)? ¿Qué número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME)? ¿Qué número es ese?
¿Hay un segundo número de teléfono para comunicarse con
(SECOND CONTACT NAME)? ¿Qué número es ese?
¿Bajo qué nombre es probable que esté el segundo número
de teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté el segundo número
de teléfono?

¿Pasa usted más de un mes fuera, durante el año, en otro
hogar distinto a su hogar principal?
Por favor deme la dirección de ese lugar.
Por favor deme la dirección de ese lugar.
Por favor deme la dirección de ese lugar.
Por favor deme la dirección de ese lugar.
Por favor deme la dirección de ese lugar.
Por favor deme el número de teléfono de ese lugar.
Por favor deme el número de teléfono de ese lugar.
Por favor deme el número de teléfono de ese lugar.
Por favor deme el número de teléfono de ese lugar.
Quisiera verificar la dirección de ese lugar donde usted pasa
alguna parte del año. La tengo anotada como [READ
ADDRESS LISTED BELOW]. ¿Está correcta?
¿Cuál es la dirección correcta de ese lugar?
¿Cuál es la dirección correcta de ese lugar?
¿Cuál es la dirección correcta de ese lugar?
¿Cuál es la dirección correcta de ese lugar?
¿Cuál es la dirección correcta de ese lugar?
Quisiera verificar el número de teléfono de ese lugar donde
usted pasa alguna parte del año.
Por favor deme un número de teléfono de ese lugar.
Por favor deme un número de teléfono de ese lugar.
Por favor deme un número de teléfono de ese lugar.
Por favor deme un número de teléfono de ese lugar.
Durante las entrevistas que nos quedan por hacer,
continuaremos recolectando información acerca de las
visitas de cuidado de salud y de los costos de todo el cuidado
de salud que usted posiblemente reciba. Si por algún motivo
usted no pudiese hacer la entrevista, por favor deme el
nombre de alguien que pudiese proporcionar esta
información por usted.
Por favor, deme el nombre de alguien que pudiese
proporcionar esta información por usted.
Por favor, deme una dirección para comunicarme con
(FUTURE PROXY NAME).
Por favor, deme una dirección para comunicarme con
(FUTURE PROXY NAME).
Por favor, deme una dirección para comunicarme con
(FUTURE PROXY NAME).
Por favor, deme una dirección para comunicarme con
(FUTURE PROXY NAME).
Por favor, deme una dirección para comunicarme con
(FUTURE PROXY NAME).
Por favor, deme un número de teléfono para comunicarme
con (FUTURE PROXY NAME).

Por favor, deme un número de teléfono para comunicarme
con (FUTURE PROXY NAME).
Por favor, deme un número de teléfono para comunicarme
con (FUTURE PROXY NAME).
Por favor, deme un número de teléfono para comunicarme
con (FUTURE PROXY NAME).
¿Bajo qué nombre es probable que esté ese número de
teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté ese número de
teléfono?
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (FUTURE PROXY NAME)? [PROBE:
¿Qué número es ese?]
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (FUTURE PROXY NAME)? [PROBE:
¿Qué número es ese?]
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (FUTURE PROXY NAME)? [PROBE:
¿Qué número es ese?]
¿Hay un segundo número de teléfono en el cual nos
podamos comunicar con (FUTURE PROXY NAME)? [PROBE:
¿Qué número es ese?]
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado (el
segundo/ése) número de teléfono?
¿Bajo qué nombre es probable que esté publicado (el
segundo/ése) número de teléfono?
Quisiera darle las gracias por mantener al día la agenda para
esta entrevista. Le agradecería (también) si pudiera
(anotar/seguir anotando) las visitas de cuidado de salud y
guardara la información sobre los gastos médicos para la
próxima entrevista. Muchas gracias por su tiempo y
cooperación durante esta entrevista.
Quisiera darle esta agenda [HAND PLANNER TO
RESPONDENT] para que anote todas las visitas de cuidado de
salud que usted tenga con cualquier tipo de profesional
médico o en cualquier instalación médica. Aquí hay una
carpeta para guardar todas las cuentas médicas, recibos,
estados de cuenta de Medicare, y estados de cuenta del
seguro que estén relacionados con sus visitas de cuidado de
salud y otros gastos médicos para que podamos hablar
acerca de ellos durante la próxima entrevista. Quisiera
agradecerle por su tiempo y cooperación y espero verle
pronto.
Quisiera asegurarme que usted sabe de la agenda que
usamos para anotar las visitas de cuidado de salud así como
la carpeta para guardar la información sobre los gastos de
cuidado de salud para la próxima visita.

Quisiera darle las gracias por su tiempo y cooperación
durante la entrevista. Es posible que nos comuniquemos con
usted más adelante para más información.
USE ENGLISH TEXT
A continuación, le preguntaré sobre algún cuidado médico
del cual hablamos en una entrevista anterior. THERE ARE
(TOTAL NUMBER OF CPS EVENTS) EVENTS OR BUNDLES
(REMAINING) FOR SUMMARY. (Primero/A continuación),
quiero preguntarle sobre (el/la/los/las) [READ (EVENT(S)
ABOVE].
Al momento de la última entrevista, usted estaba esperando
recibir un estado de cuenta o papel de (Medicare, Seguro y
TRICARE/Medicare y TRICARE/Medicare y Seguro/Medicare).
¿Ha recibido usted un estado de cuenta por (el/la/los/las)
(READ EVENT(S) ABOVE) (desde entonces/desde la última
entrevista)? [PROBE IF NECESSARY: Por favor incluya
cualquier estado de cuenta que haya recibido acerca de su
beneficio de recetas médicas de Medicare.
¿Sabe cuál fue (el cobro total/la cantidad del copago) por
(el/la/los/las) [READ EVENT(S) ABOVE]?
Incluyendo cualquier cantidad que pueda ser pagada por
Medicare o alguna otra persona, ¿cuál fue el cobro total (es
decir, la cantidad cobrada)?
¿Cuál fue la cantidad del copago para (el/la) [READ EVENT(S)
ABOVE]? [EXPLAIN IF NECESSARY: Los planes de cuidado
administrado comúnmente cobran una cantidad fija, o
copago, cada vez que se proporcionan servicios de salud. Por
ejemplo, la persona posiblemente pague $20 por cada visita
al consultorio de un médico y $10 por cada medicina
recetada.]
Por el [READ OME ITEM ABOVE], ¿cuántos meses están
cubiertos por el cobro para el período entre (CHARGE
BUNDLE REFERENCE PERIOD)?
Por el [READ OME ITEM ABOVE], ¿cuántos meses están
cubiertos por el cobro para el período entre (CHARGE
BUNDLE REFERENCE PERIOD)?
¿Cuántas de las veces que usted obtuvo (MEDICINE
NAME/OME ITEM TYPE) para el período entre (CHARGE
BUNDLE REFERENCE PERIOD) estaban cubiertas por el cobro
total /estuvieron cubiertos por los (CPS4 - TOTAL CHARGE)
/no hubo cobro /estaban cubiertos por el copago /estaban
cubiertos por los (CPS5 - COPAYMENT) /no hubo copago?

1

¿Cuántos de los [READ EVENT ABOVE] /[estaban cubiertos
por el cobro total /estuvieron cubiertos por los (CPS4 TOTAL CHARGE) /no hubo cobro /estaban cubiertos por el
copago /estaban cubiertos por los (CPS5 - COPAYMENT) /no
hubo copago]?
La última vez, anotamos que (el cobro total/la cantidad del
copago) por (el/la/los/las) [READ EVENTS ABOVE] fue (TOTAL
CHARGE), y que no se había hecho ningún pago. ¿Ha pagado
ahora usted o alguna otra fuente, tal como (un plan de
seguro,/TRICARE/TRICARE o un plan de seguro), parte (del
cobro total/de la cantidad del copago/estos (TOTAL
CHARGE)?
USE ENGLISH TEXT
La última vez, anotamos que [Medicare había pagado
(nada/MEDICARE PAYMENT AMOUNT) y después que
Medicare pagó] había una cantidad restante de (CPS
AMOUNT REMAINING) por (el/la/los/las) [READ EVENT(S)
ABOVE.] ¿Ha pagado ahora usted o alguna otra fuente, tal
como (un plan de seguro,/TRICARE/TRICARE o un plan de
seguro),] algo de estos (AMOUNT REMAINING)?
USE ENGLISH TEXT
Déjeme revisar lo que anotamos la última vez. [REVIEW
WITH RESPONDENT.] El total de todos los pagos es $(TOTAL
PAYMENTS). La cantidad sin pagar es $(DIFFERENCE
BETWEEN PAYMENTS AND TOTAL CHARGE). ¿Ha pagado
usted o alguna otra fuente tal como (un plan de
seguro,/TRICARE/TRICARE o un plan de seguro), alguna
cantidad adicional?
USE ENGLISH TEXT
Déjeme revisar lo que anotamos la última vez. [REVIEW
ABOVE WITH RESPONDENT.] Parece haber una cantidad que
todavía no se ha pagado. El total de los pagos que no son de
Medicare es $(TOTAL PAYMENTS). La cantidad sin pagar es
$(DIFFERENCE BETWEEN PAYMENTS AND CPS AMOUNT
REMAINING). ¿Ha pagado usted o alguna otra fuente [, tal
como (un plan de seguro,/TRICARE/TRICARE o un plan de
seguro),] alguna cantidad adicional?
USE ENGLISH TEXT
¿Espera que usted o alguna otra fuente pague (algo de esta
cantidad/alguna cantidad adicional) por (el/la/los/las) [READ
EVENT(S) ABOVE.]?
¿Cuánto espera usted que se pague?
¿Cuánto espera usted que se pague?

1

1

1

1

¿Cuánto espera usted que se pague?
La última vez, usted (esperaba que alguna fuente le
reembolsara /no estaba seguro(a) si alguna fuente le
reembolsaría) parte o el total de los (SP/FAMILY PAYMENT
AMOUNT) que usted había pagado por [READ EVENT(S)
ABOVE.]
¿Le ha reembolsado alguna fuente [, tal como (un plan de
seguro,/TRICARE/TRICARE o un plan de seguro),] algo de esa
cantidad? [PROBE IF NECESSARY: Por favor incluya cualquier
pago que haya recibido de su beneficio de recetas médicas
de Medicare.]
¿Espera todavía que alguna fuente le reembolse alguna
cantidad por [READ EVENT(S) ABOVE]?
¿Cuánto espera usted que se pague?
¿Cuánto espera usted que se pague?
¿Cuánto espera usted que se pague?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
¿Quién (más) pagó (además de Medicare)? ¿Cuánto pagó
(SOURCE)?
Antes de continuar quisiera hacerle algunas preguntas
acerca (del/de los) plan(es) de seguro de salud que acaba de
agregar.
USE ENGLISH TEXT

1
1
1
1

1

Anteriormente anoté que (CURRENT MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME) era su plan actual de Cuidado
Administrado de Medicare. ¿Ha cambiado esta información?
¿Está usted (actualmente) cubierto(a) o inscrito(a) en (CPS26
SOP MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)?
Anteriormente anoté que (CURRENT MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN) era su Plan de Recetas Médicas
actual. ¿Ha cambiado esa información?
¿Está usted (actualmente) cubierto(a) o inscrito(a) en (CPS26
SOP MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

1
1
1

Las siguientes dos preguntas son acerca de orígenes
hispanos y raza.
¿Es usted de origen hispano, latino o español?
Mire esta tarjeta. ¿Es [usted/SP] mexicano(a), mexicano(a)
americano(a) o chicano(a), puertorriqueño(a), cubano(a) o de
otro origen hispano, latino o español?
Mire esta tarjeta. ¿Es [usted/SP] mexicano(a), mexicano(a)
americano(a) o chicano(a), puertorriqueño(a), cubano(a) o de
otro origen hispano, latino o español?

Mirando esta tarjeta, ¿cuál es su raza? [EXPLAIN IF
NECESSARY: Para esta encuesta, los orígines hispanos no son
una raza.]
Mirando esta tarjeta, ¿cuál es su raza? [EXPLAIN IF
NECESSARY: Para esta encuesta, los orígines hispanos no son
una raza.]
Mire esta tarjeta. ¿Es [usted/SP] hindú, chino(a), filipino(a),
japonés, coreano(a), vietnamita o de otro origen asiático?
Puede seleccionar más de un grupo.
Mire esta tarjeta. ¿Es [usted/SP] hindú, chino(a), filipino(a),
japonés, coreano(a), vietnamita o de otro origen asiático?
Puede seleccionar más de un grupo.
Mire esta tarjeta. ¿Es [usted/SP] nativo de Hawái,
guameño(a) o chamorro(a), samoano(a) o de otro origen de
las Islas del Pacífico? Puede seleccionar más de un grupo.
Mire esta tarjeta. ¿Es [usted/SP] nativo de Hawái,
guameño(a) o chamorro(a), samoano(a) o de otro origen de
las Islas del Pacífico? Puede seleccionar más de un grupo.

La dos siguientes preguntas son acerca de educación e
ingresos.
¿Cuál es el grado o nivel de escuela más alto que usted ha
completado?
En estudios como este, las personas algunas veces son
agrupadas de acuerdo a su ingreso.

¿Fue el ingreso total (suyo y de su cónyuge/suyo) durante los
últimos 12 meses menos de $ 25.000, $ 25.000 o más, antes
de impuestos? Incluya ingresos de empleos, Seguro Social,
Retiro de Ferroviarios, otro ingreso de jubilación, Seguro de
Ingreso Suplementario (SIS), pensiones, intereses y otras
fuentes. {PROBE IF NECESSARY: Al calcular su ingreso total
puede responder por los últimos 12 meses en total, o dar un
cálculo mensual] [EXPLAIN IF NECESSARY:] El ingreso es
importante para analizar la información que recolectamos.
Por ejemplo, esta información nos ayuda a saber si las
personas de un grupo de ingreso determinado usa cierto
tipo de servicios de cuidado mádico o tienen ciertas
condiciones médicas más o menos frecuentemente que las
personas de otros grupos.]

Mirando esta tarjeta dígame, ¿qué letra representa mejor el
ingreso total (suyo y de su cónyuge/suyo) antes de
impuestos durante los últimos12 meses? Incluya ingresos de
empleos, Seguro Social, Retiro de Ferroviarios, otro ingreso
de retiro, y de las otras fuentes de ingreso de las cuales
acabamos de hablar. [EXPLAIN IF NECESSARY:] El ingreso es
importante para analizar la información que recolectamos.
Por ejemplo, esta información nos ayuda a saber si las
personas de un grupo de ingreso determinado usa cierto
tipo de servicios de cuidado mádico o tienen ciertas
condiciones médicas más o menos frecuentemente que las
personas de otros grupos.]
Las siguientes preguntas son acerca de cualquier cuidado
médico que usted puede haber recibido entre (REFERENCE
DATE) y hoy. (Ahora sería un buen momento para sacar la
agenda o calendario que haya usado para anotar las visitas
de cuidado de salud u otros gastos médicos. También nos
referiremos a cualquier estado de cuenta que haya recibido
desde la última entrevista.) Primero, hablaremos sobre
cuidado dental.
Por favor mire esta tarjeta. Desde (REFERENCE DATE), ¿fue
usted a un dentista o adonde alguna otra persona para
cuidado dental? [Proveedores dentales incluye dentistas,
cirujanos dentales endodoncistas, periodoncistas e
higienistas dentales.]
¿A quién vio usted?
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con una dependencia
del Departamento de Asuntos de Veteranos o A.V.
(Administración de Veteranos)?

¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con su plan [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Fue remitido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Cuándo vio usted a (PROVIDER NAME)? Por favor, dígame
todas las fechas desde (REFERENCE DATE).
USE ENGLISH TEXT

1

¿Le recetaron alguna medicina durante (esta visita/alguna de
esas visitas)?
¿Fueron preparadas algunas de las recetas?
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o
bolsa(s) que usted tenga, para poder escribir correctamente
el nombre de la medicina y anotar la potencia de la
medicina. También, por favor saque los estados de cuenta de
(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME), los cuales
deben tener la misma información.] [IF RESPONDENT HAS
BOTTLE, ASK: Voy a necesitar la misma información para
todas las medicinas que usted obtuvo desde la última
entrevista, si quiere traiga esas botellas, también]
Por favor, dígame los nombres de esas medicinas.
Desde (REFERENCE DATE) ¿hizo usted alguna otra visita de
cuidado dental a este o a algún otro proveedor?
USE ENGLISH TEXT
Alguien de nuestra oficina central posiblemente llame para
verificar que estuve aquí para hacer esta entrevista.
Ahora me gustaría (revisar con usted quién estaba viviendo
en el hogar/hacerle algunas preguntas acerca de su hogar y
cualquier otra persona que viva en el hogar).
En nuestra última entrevista de (REFERENCE DATE),
anotamos que (READ NAME(S) LISTED BELOW) vivía(n) en el
mismo hogar que usted. ¿Vive(n) todavía [READ NAME(S)
LISTED ABOVE] en el mismo hogar que usted?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
¿Por qué ya no está (HOUSEHOLD MEMBER NAME) en el
hogar?
¿Por qué ya no está (HOUSEHOLD MEMBER NAME) en el
hogar?

1

1
1

En el momento de la última entrevista, usted estaba
viviendo solo(a).
Además de usted, ¿(hay/hubo/Hay/Hubo) alguna otra
persona viviendo o quedándose en el hogar?
Recuerde incluir a las personas que (estén/estuvieron)
ausentes temporalmente y a todos los niños que
(vivan/hayan vivido) en el hogar.
¿Quién más (está/estaba) viviendo o quedándose en el
hogar?
Ahora quiero asegurarme que tengo a todas las personas
que (viven/vivían) en el hogar. Tengo anotado(s) a [READ
NAME(S) LISTED BELOW]. ¿He olvidado algún inquilino,
arrendatario, o alguna otra persona que normalmente (viva
o se quede/vivía o se quedaba) en el hogar, pero que esté
fuera viajando o en el hospital?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
¿Quién es el dueño o quién alquila esta vivienda? [PROBE:
De las personas que ahora viven (aquí/allá), ¿quién es el jefe
del hogar?]
Desde (REFERENCE DATE), ¿trabajó usted en algún momento
en un empleo o negocio?
Antes de continuar con el siguiente grupo de preguntas,
necesito información sobre su situación de trabajo. ¿Está
usted actualmente trabajando en un empleo o negocio?
USE ENGLISH TEXT
Antes de continuar con el siguiente grupo de preguntas,
necesito actualizar la información sobre la situación de
trabajo (suya/de HOUSEHOLD MEMBER’S NAME). ¿Está
(usted/ HOUSEHOLD MEMBER’S NAME) actualmente
trabajando en un empleo o negocio?
Ahora tenemos algunas preguntas acerca del servicio militar.
¿Sirvió usted alguna vez en las Fuerzas Armadas de Estados
Unidos?
Mirando esta tarjeta, ¿en cuál de estos períodos sirvió usted
en las Fuerzas Armadas? CODE ALL THAT APPLY.

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1

¿Fue usted alguna vez miembro activo de la Guardia
Nacional o de la reserva militar de Estados Unidos?
¿Fue todo su servicio activo relacionado con la Guardia
Nacional o adiestramiento de la reserva militar?
¿Tiene usted una discapacidad relacionada con el servicio en
las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
¿Cuál es su porcentaje actual de discapacidad en la A.V.?
PORCENTAJE = ( ) %
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha ido usted a la sala de
emergencia de un hospital para cuidado médico?
¿Adónde fue usted -- (a qué hospital)?
¿Es (PROVIDER NAME) una dependencia del Departamento
de Asuntos de Veteranos o A.V. (Administración de
Veteranos)?
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con su plan [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Fue remitido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Cuándo fue usted a la sala de emergencia del (PROVIDER
NAME)? Por favor dígame todas las fechas desde
(REFERENCE DATE).
USE ENGLISH TEXT
¿Fue admitido(a) usted a (PROVIDER NAME) desde la sala de
emergencia?
Durante su visita a la sala de emergencia, ¿le recetaron
alguna medicina?
¿Fue preparada alguna de las recetas?
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o
bolsa(s) que usted tenga, para poder escribir correctamente
el nombre de la medicina y anotar la potencia de la
medicina. También, por favor saque su estado de cuenta de
(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME), el cual debe
tener esa misma información. [IF RESPONDENT HAS BOTTLE,
ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si
quiere traiga esas botellas, también]
Por favor, dígame los nombres de esas medicinas.
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita a la
sala de emergencia de este o de algún otro hospital?

1

Como mencioné anteriormente, esta es su entrevista final
para este estudio. Hemos aprendido mucho con su
participación en la EBAM. Ya ha sido utilizada la información
del estudio para informar al Congreso de los problemas que
los beneficiarios de Medicare posiblemente enfrente en
relación a su acceso al cuidado de salud. Su participación en
este estudio le ha dado al gobierno de Estados Unidos una
descripción mucho más clara de sus necesidades de cuidado
de salud y de los más de 42 millones de participantes de
Medicare.
Le agradezco sinceramente por todo el tiempo y esfuerzo
que le ha dedicado a este estudio. Usted ha hecho una
contribución muy importante al programa de Medicare y a
todos sus beneficiarios al compartir sus experiencias de
cuidado de salud con nosotros. Aun cuando usted ya no
seguirá participando en nuestra encuesta, sus necesidades
de cuidado de salud continuarán estando cubiertas a través
del programa de Medicare. Quisiera expresarle nuestro
agradecimiento a nombre de los Centros para Servicios de
Medicare y Medicaid. Ambos, Westat y los Centros para
Servicios de Medicare y Medicaid le desean a usted lo mejor
para el futuro.
Quisiera hacerle algunas preguntas acerca de su situación de
vivienda o características del lugar en que vive.
¿Qué tipo de vivienda describe mejor su hogar?
¿Qué tipo de vivienda describe mejor su hogar?
¿Cuántos niveles tiene su (casa/edificio de apartamentos o
condominio/lugar de residencia)?
¿Tiene su (casa/edificio de apartamentos o
condominio/lugar de residencia) un ascensor?
¿Está el espacio habitable de su (casa/propio apartamento o
condominio/lugar de residencia) todo en un solo nivel?
¿Tiene su (casa/propio apartamento o condominio/lugar de
residencia) un baño completo o un medio baño en todos los
niveles? [PROBE: Las instalaciones de baño deben tener al
menos un (inodoro/excusado) con un estanque de agua
automático o una (bañera/tina de baño) o ducha.]
A continuación, quisiera preguntar acerca de modificaciones
para acceso o movilidad que usted posiblemente tenga en su
(casa/edificio de apartamentos o condominio/casa móvil o
de remolque/lugar de residencia).

Cuando estuvimos aquí hace más o menos un año atrás,
preguntamos acerca de modificaciones para acceso o
movilidad que podían haber sido parte de su residencia en
ese momento. Ahora, quisiera actualizar nuestra
información acerca de tales modificaciones.
¿Tiene su (casa/casa móvil o de remolque/edificio de
apartamentos o condominio/lugar de residencia) rampas en
(alguna de) su(s) entrada(s)?
¿Tiene su (casa/propio apartamento o condominio/casa
móvil o de remolque/lugar de residencia) modificaciones en
algún baño tales como barras para sujetarse o un asiento en
la ducha?
Aparte de barandas en las escaleras, ¿tiene su (casa/propio
apartamento o condominio/casa móvil o de remolque/lugar
de residencia) barandas especiales para ayudarle a usted a ir
de un lugar a otro?
Por favor mire esta tarjeta. ¿Es su (casa/propio apartamento
o condominio/casa móvil o de remolque/lugar de residencia)
parte de una de estas comunidades?
[IF NECESSARY, ASK: ¿Qué categoría describe mejor su tipo
devivienda?]
[IF NECESSARY, ASK: ¿Qué categoría describe mejor su tipo
devivienda?]
El tipo de comunidad en el que usted vive algunas veces le
da acceso a los residentes a servicios de cuidado personal. A
continuación, quisiera actualizar nuestra información en
relación a su acceso a tales servicios.
¿Le da a usted su lugar de residencia acceso a servicios de
cuidado personal tales como algunos de aquellos anotados
en esta tarjeta?
Estamos interesados en los servicios personales que pueden
estar disponibles aquí además de vivienda. [En
(este(a)/estos(as)) (TYPE OF HOUSING)/en su lugar de
residencia], ¿tiene usted acceso a…
Estamos interesados en los servicios personales que pueden
estar disponibles aquí además de vivienda. [En
(este(a)/estos(as)) (TYPE OF HOUSING)/en su lugar de
residencia], ¿tiene usted acceso a…
Estamos interesados en los servicios personales que pueden
estar disponibles aquí además de vivienda. [En
(este(a)/estos(as)) (TYPE OF HOUSING)/en su lugar de
residencia], ¿tiene usted acceso a…
Estamos interesados en los servicios personales que pueden
estar disponibles aquí además de vivienda. [En
(este(a)/estos(as)) (TYPE OF HOUSING)/en su lugar de
residencia], ¿tiene usted acceso a…

a. comidas preparadas,

b. cuidado del hogar, criada,
o servicios de limpieza,

c. servicio de lavandería,

d. ayuda con las medicinas,

Estamos interesados en los servicios personales que pueden
estar disponibles aquí además de vivienda. [En
(este(a)/estos(as)) (TYPE OF HOUSING)/en su lugar de
residencia], ¿tiene usted acceso a…
Estamos interesados en los servicios personales que pueden
estar disponibles aquí además de vivienda. [En
(este(a)/estos(as)) (TYPE OF HOUSING)/en su lugar de
residencia], ¿tiene usted acceso a…

¿Están incluídos estos servicios como parte del costo de su
vivienda o hay un cobro separado por éstos?
¿Le permitiría (el/la) (TYPE OF HOUSING /lugar) donde usted
vive actualmente seguir viviendo en su (casa/apartamento o
condominio/casa móvil o de remolque/hogar) si usted
necesitara cuidado substancial? PROBE: ¿Podría quedarse
donde vive ahora si usted necesitara un nivel de cuidado
mucho más alto?
¿Si usted necesitara cuidado substancial, ¿podrían
proporcionarle ese cuidado en otra parte de
(este(a)/estos(as)) mismo(a) (TYPE OF HOUSING/lugar de
residencia)?
¿Requiere el lugar donde usted vive ahora que los residentes
tengan cierta edad para vivir ahí o recibir servicios?
Ahora tengo algunas preguntas acerca de las habitaciones de
su lugar de residencia. ¿Tiene usted sus propias instalaciones
de baño? [EXPLAIN IF NECESSARY: Instalaciones de baño
propias se pueden definir como el lavamanos,
(inodoro/excusado) con estanque de agua automático, y
(bañera/tina de baño) o ducha usados principalmente por
usted y que no es usado en forma regular por alguien que no
vive en el hogar.]
¿Cuántas habitaciones hay en su (casa/propio apartamento
o condominio/casa móvil o de remolque/lugar de
residencia), sin contar los baños, pasillos, o sótanos sin
terminar?
¿Tiene usted su propia cocina? [EXPLAIN IF NECESSARY:
Cocina propia es definida como un área con un lavaplatos,
artefactos de cocina que no sean partátiles y un refrigerador
usado principalmente por usted y que no es usada en forma
regular por alguien que no vive en el hogar. También incluye
cocinas pequeñas.]

e. Transportación o

f. servicios de recreación,
tales como instalaciones
para ejercicios, cine,
programas de actividades,
biblioteca, salones de juego,
mesas de billar, etc.?

Ahora, quisiera hacerle algunas preguntas sobre [su salud/ la
salud de (SP)]. En general, comparado con otras personas de
su edad, ¿diría usted que [su salud/la salud de (SP)] es...
Comparado con hace un año, ¿cómo calificaría ahora [su
salud/la salud de (SP)] en general? ¿Diría que [su salud/la
salud de (SP)] es ...
¿Cuánto tiempo durante el mes pasado [su salud/la salud de
(SP)] limitó sus actividades sociales, tales como visitar a
amigos o parientes cercanos? ¿Diría que...
¿Usa [usted/SP] anteojos o lentes de contacto?
¿Cuál afirmación describe mejor [su visión/la visión de (SP)]
(mientras está usando anteojos o lentes de contacto): no
tiene problema para ver, tiene un poco de problema para
ver, tiene mucho problema para ver o no puede usar la
vista?
¿Le han dicho a [usted/(SP)] que es legalmente ciego(a)?
[EXPLAIN AS NECESSARY: Informalmente, una persona es
legalmente ciega cuando aunque esté usando lentes de
aumento no puede ver lo suficientemente bien como para
manejar.]
¿Le ha hecho un examen de la vista a [usted/(SP)] un
oftalmólogo u optometrista desde (LAST HF MONTH YEAR)?
¿Cuánto tiempo hace desde la última vez que un
oftalmólogo u optometrista le hizo a [usted/(SP)] un examen
de la vista?
Tengo un par de preguntas acerca de su último examen de la
vista. ¿Le hizo el examen un optometrista, oftalmólogo o
algún otro médico o profesional del cuidado de los ojos?
[EXPLAIN AS NECESSARY: Un optometrista es un médico en
optometría (O.D.) que diagnostica y trata problemas de
salud de la vista. Un oftalmólogo es un médico (M.D.) que se
especializa en la cirugía y las enfermedades de los ojos.]
Tengo un par de preguntas acerca de su último examen de la
vista. ¿Le hizo el examen un optometrista, oftalmólogo o
algún otro médico o profesional del cuidado de los ojos?
[EXPLAIN AS NECESSARY: Un optometrista es un médico en
optometría (O.D.) que diagnostica y trata problemas de
salud de la vista. Un oftalmólogo es un médico (M.D.) que se
especializa en la cirugía y las enfermedades de los ojos.]

Nuevamente, piense acerca [de su último examen de la
vista/ del último examen de la vista de (SP), ¿le pusieron
gotas en los ojos para dilatarle la pupila? [EXPLAIN AS
NECESSARY: Se usan gotas para dilatación para expandir la
pupila en un examen de los ojos. Las gotas frecuentemente
hacen que los ojos sean más sensibles a la luz fuerte y
pueden causar visión borrosa temporalmente.]
Le voy a leer una lista de afecciones de los ojos. Por favor
dígame si le ha dicho un médico alguna vez a [usted/(SP)]
que tenía alguna de las siguientes afecciones. ¿Le ha dicho
un médico alguna vez a [usted/(SP)] que tenía:
Le voy a leer una lista de afecciones de los ojos. Por favor
dígame si le ha dicho un médico alguna vez a [usted/(SP)]
que tenía alguna de las siguientes afecciones. ¿Le ha dicho
un médico alguna vez a [usted/(SP)] que tenía:
Le voy a leer una lista de afecciones de los ojos. Por favor
dígame si le ha dicho un médico alguna vez a [usted/(SP)]
que tenía alguna de las siguientes afecciones. ¿Le ha dicho
un médico alguna vez a [usted/(SP)] que tenía:
Le voy a leer una lista de afecciones de los ojos. Por favor
dígame si le ha dicho un médico alguna vez a [usted/(SP)]
que tenía alguna de las siguientes afecciones. ¿Le ha dicho
un médico alguna vez a [usted/(SP)] que tenía:
¿Le han hecho alguna vez a [usted/(SP)] una operación de
cataratas?
La cirugía con láser en la parte de atrás de los ojos, o retina,
se usa comúnmente para la retinopatía diabética y la
degeneración de la mácula. ¿Le han hecho alguna vez a
[usted/(SP)] una cirugía con láser en la parte de atrás de
alguno de los dos ojos para una de estas afecciones?
[EXPLAIN IF NECESSARY: Esto no incluye cirugía "Lasik" en el
frente de los ojos que se usa para corregir la vista.]
¿Usa [usted/(SP)] una ayuda auditiva o audífono?
¿Cuál afirmación describe mejor [su audición/la audición de
(SP)] (usando una ayuda auditiva o audífono): no tiene
problema para oír, tiene un poco de problema para oír, tiene
mucho problema para oír o es sordo(a)?
¿Cuánto problema tiene [usted/(SP)] para averiguar cosas
que necesita saber acerca de Medicare debido a (su
dificultad para oír/que es sordo(a))? ¿Diría que no tiene
problema, un poco de problema, o mucho problema?

a. Cataratas

b. Glaucoma

c. Retinopatía diabética

d. Degeneración de la
mácula relacionada con la
edad, llamada también
“AMD” por sus siglas en
inglés.

¿Cuánto problema tiene [usted/(SP)] para comunicarse con
su médico u otro personal médico debido a (su dificultad
para oír/que es sordo(a))? ¿Diría que no tiene problema, un
poco de problema, o mucho problema?
¿Cuánto problema tiene [usted/(SP)] para comer alimentos
sólidos debido a problemas con la boca o dientes? ¿Diría que
no tiene problema, un poco de problema, o mucho
problema?
¿Cuánto mide [usted/(SP)]? ¿Cuánto pesa [usted/(SP)]?
¿Cuánto mide [usted/(SP)]? ¿Cuánto pesa [usted/(SP)]?
¿Cuánto mide [usted/(SP)]? ¿Cuánto pesa [usted/(SP)]?
Estas siguientes preguntas son acerca de medidas de salud
preventiva que algunas personas toman.
¿Cuándo fue la vez más reciente que un médico u otro
profesional de salud le tomó la presión sanguínea a
[usted/(SP)]?
¿Cuándo fue la vez más reciente que le midieron el
colesterol a [usted/(SP)]?
(Estas siguientes preguntas son acerca de medidas de salud
preventiva que algunas personas toman.) ¿Le han hecho a
[usted/(SP)] una mamografía desde (LAST HF MONTH YEAR)?
¿Cuál es la razón por la que a [usted/(SP)] no le han hecho
una mamografía desde (LAST HF MONTH YEAR)?
¿Cuál es la razón por la que a [usted/(SP)] no le han hecho
una mamografía desde (LAST HF MONTH YEAR)?
¿Le han hecho a [usted/(SP)] una prueba Papanicolau o
“Pap” desde (LAST HF MONTH YEAR)?
¿Cuál es la razón por la que no le han hecho a [usted/(SP)]
una prueba Papanicolaou o “Pap” desde (LAST HF MONTH
YEAR)?
¿Cuál es la razón por la que no le han hecho a [usted/(SP)]
una prueba Papanicolaou o “Pap” desde (LAST HF MONTH
YEAR)?
¿Le han hecho alguna vez a [usted/(SP)] una histerectomía?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le han hecho alguna vez a
[usted/(SP)] cirugía de la próstata? [EXPLAIN IF NECESSARY:
La cirugía a la glándula próstata se usa típicamente como
tratamiento para el cáncer de la próstata o para corregir
problemas urinarios. La cirugía puede incluir sacar la
próstata completa o parcialmente.]

Estas siguientes preguntas son acerca de (medidas de salud
preventiva que algunas personas toman/cuidado de
seguimiento que algunas veces un médico prescribe después
de una cirugía de la próstata.) ¿Le han hecho a [usted/(SP)]
un tacto rectal (de la próstata) desde (LAST HF MONTH
YEAR)? [EXPLAIN IF NECESSARY: El examen se puede usar
para detectar cáncer de la próstata, para determinar si el
cáncer se ha diseminado más allá de la próstata, y como
parte del examen de seguimiento después de una cirugía de
la próstata.]
¿Le han hecho a [usted/(SP)] una prueba de sangre para
detectar cáncer de la próstata, conocido como prueba
"PSA", desde (LAST HF MONTH YEAR)? [PSA = [PROSTATESPECIFIC ANTIGEN = ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO]
[EXPLAIN IF NECESSARY: La prueba se puede usar para
detectar cáncer de la próstata, para determinar si el cáncer
se ha diseminado más allá de la próstata, y como parte del
examen de seguimiento después de una cirugía de la
próstata.]
¿Cuál es la razón por la que a [usted/(SP)] no le han hecho
una prueba de sangre de la próstata o “PSA” desde (LAST HF
MONTH YEAR)?
¿Cuál es la razón por la que a [usted/(SP)] no le han hecho
una prueba de sangre de la próstata o “PSA” desde (LAST HF
MONTH YEAR)?
¿Le pusieron a [usted/(SP)] la vacuna estacional contra la
gripe el invierno pasado? [EXPLAIN IF NECESSARY: ¿Le
pusieron a [usted/(SP)] la vacuna estacional contra la gripe
durante el periodo entre septiembre de (PREVIOUS YEAR) y
diciembre de (PREVIOUS YEAR)?]
¿Por qué no le pusieron a [usted/(SP)] ninguna vacuna para
la gripe el invierno pasado? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Por qué no le pusieron a [usted/(SP)] ninguna vacuna para
la gripe el invierno pasado? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Dónde fue [usted/(SP)] para que le pusieran su más
reciente vacuna contra la gripe,fue esto en un centro de un
plan de cuidado administrado o HMO, una clínica, un
consultorio de médico, un hospital, una feria de salud,
centro comercial, o algún otro lugar? [IF CLINIC, ASK: ¿Era
una clínica de pacientes externos de un hospital, o algún
otro tipo de clínica? IF SOME OTHER PLACE, ASK: ¿Dónde fue
esto?]

¿Dónde fue [usted/(SP)] para que le pusieran su más
reciente vacuna contra la gripe,fue esto en un centro de un
plan de cuidado administrado o HMO, una clínica, un
consultorio de médico, un hospital, una feria de salud,
centro comercial, o algún otro lugar? [IF CLINIC, ASK: ¿Era
una clínica de pacientes externos de un hospital, o algún
otro tipo de clínica? IF SOME OTHER PLACE, ASK: ¿Dónde fue
esto?]
¿Pago [usted/(SP)] parte o todo el costo de la vacuna contra
la gripe? Por favor incluya cualquier pago que usted haya
hecho para cubrir el costo de la vacuna contra la gripe.
¿Tuvo [usted/(SP)] algún problema para conseguir la vacuna
para la gripe cuando la quería debido a que la vacuna se
había acabado o no estaba disponible?
¿Fue una razón por la que [usted/(SP] no se puso la vacuna
para la gripe el invierno pasado debido a que se había
acabado o no estaba disponible?
¿Le han puesto alguna vez a [usted/(SP)] una vacuna contra
la pulmonía?
¿Por qué nunca le han puesto a [usted/(SP)] una vacuna
contra la pulmonía? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Por qué nunca le han puesto a [usted/(SP)] una vacuna
contra la pulmonía? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Ha fumado [usted/(SP)] alguna vez cigarrillos, cigarros o
tabaco en pipa?
¿Fuma [usted/(SP)] ahora cigarrillos, cigarros o tabaco en
pipa?
¿Cuántos años fumó usted?
¿Cuántos años fumó usted?
¿Cuánto tiempo hace desde la última vez que usted fumó en
forma regular?
¿Cuántos años ha fumado usted?
¿Cuántos años ha fumado usted?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha recomendado un
médico u otro profesional de la salud a [usted/(SP)] que deje
de fumar?
Durante los últimos 12 meses, ¿ha dejado de fumar por un
día o más porque estaba tratando de dejar de fumar?
Las siguientes preguntas son acerca de tomar bebidas
alcohólicas. Se incluyen licores, tales como whiskey o
ginebra, tragos mezclados, vino, cerveza, y cualquier otro
tipo de bebida alcohólica. Por favor piense en un mes típico
del último año. ¿Cuántos días tomó usted algún tipo de
bebida alcohólica?

[Por favor piense en un mes típico del último año.] En esos
días en que tomó alcohol, ¿cuántos tragos tomó?
[Por favor piense en un mes típico del último año.] En esos
días en que tomó alcohol, ¿cuántos tragos tomó?
[Por favor piense en un mes típico del último año.] ¿Cuántos
días tomó 4 o más tragos en un solo día?
Ahora, le voy a preguntar sobre qué tan difícil es,
corrientemente, para [usted/(SP)] hacer cierto tipo de
actividades. Por favor dígame para cada actividad si
[usted/(SP)] no tiene ninguna dificultad, un poco de
dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no la puede
hacer.
¿Cuánta dificultad, si alguna, tiene [usted/(SP)] para
inclinarse, agacharse, o arrodillarse? ¿Diría que [usted/(SP)]
no tiene ninguna dificultad, un poco de dificultad, alguna
dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?
¿Cuánta dificultad, si alguna, tiene [usted/(SP)] para levantar
o cargar objetos tan pesados como 10 libras, tal como un
saco de papas? [PROBE IF NECESSARY: ¿Diría que
[usted/(SP)] no tiene ninguna dificultad, un poco de
dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede
hacerlo?]
¿Y para levantar o extender los brazos más arriba de los
hombros? [PROBE IF NECESSARY: ¿Diría que [usted/(SP)] no
tiene ninguna dificultad, un poco de dificultad, alguna
dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?]
¿Cuánta dificultad, si alguna, tiene [usted/(SP)] para escribir
o para tomar y sujetar objetos pequeños? [PROBE IF
NECESSARY: ¿Diría que [usted/(SP)] no tiene ninguna
dificultad, un poco de dificultad, alguna dificultad, mucha
dificultad, o no puede hacerlo?]
¿Y para caminar un cuarto de milla -- es decir, 2 ó 3 cuadras?
[PROBE IF NECESSARY: ¿Diría que [usted/(SP)] no tiene
ninguna dificultad, un poco de dificultad, alguna dificultad,
mucha dificultad, o no puede hacerlo?]
Estamos interesados en dos tipos de actividades físicas –
vigorosas y moderadas. Las actividades vigorosas causan un
gran aumento de la respiración y de los latidos del corazón.
Las actividades moderadas causan un pequeño aumento de
la respiración y de los latidos del corazón. Primero le
preguntaré acerca de las actividades vigorosas que usted
hace.

En una semana típica, ¿cuánto tiempo pasa haciendo
actividades vigorosas, tales como deporte en equipo, correr,
aeróbicos, trabajo pesado de la casa o del patio, o cualquier
otra actividad que le cause un gran aumento de la
respiración o de los latidos del corazón?
En una semana típica, ¿cuánto tiempo pasa haciendo
actividades vigorosas, tales como deporte en equipo, correr,
aeróbicos, trabajo pesado de la casa o del patio, o cualquier
otra actividad que le cause un gran aumento de la
respiración o de los latidos del corazón?
En una semana típica, ¿cuánto tiempo pasa haciendo
actividades moderadas, tales como caminar rápido, andar en
bicicleta, jardinería, jugando golf, nadando, o pasando la
aspiradora?
En una semana típica, ¿cuánto tiempo pasa haciendo
actividades moderadas, tales como caminar rápido, andar en
bicicleta, jardinería, jugando golf, nadando, o pasando la
aspiradora?
Ahora le voy a preguntar acerca de actividades que
posiblemente usted hace para aumentar la fuerza o la
flexibilidad de los músculos. En una semana típica, ¿cuánto
tiempo pasa haciendo ejercicios para aumentar la fuerza o la
flexibilidad de los músculos, tal como levantar pesas,
flexiones para los pectorales (“push-ups”), flexiones
abdominales (“sit-ups”), estiramientos, o Yoga?
Ahora le voy a preguntar acerca de actividades que
posiblemente usted hace para aumentar la fuerza o la
flexibilidad de los músculos. En una semana típica, ¿cuánto
tiempo pasa haciendo ejercicios para aumentar la fuerza o la
flexibilidad de los músculos, tal como levantar pesas,
flexiones para los pectorales (“push-ups”), flexiones
abdominales (“sit-ups”), estiramientos, o Yoga?
A continuación, le voy a leer una lista de afecciones médicas.
[Desde (LAST HF MONTH YEAR), le ha dicho/ ¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía alguna de
estas afecciones?
[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…
endurecimiento de las arterias o arterioesclerosis?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que (todavía
tiene/tiene/tenía)…] hipertensión, llamada algunas veces
alta presión sanguínea?

Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿Le dijo un médico a
[usted/(SP)] que todavía tenía hipertensión o alta presión
sanguínea?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] un infarto
del miocardio o ataque al corazón?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía infarto del miocardio o ataque al
corazón?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] (un nuevo
episodio de) angina de pecho o enfermedad coronaria del
corazón?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía un episodio de angina de pecho, o
enfermedad coronaria del corazón?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] (un nuevo
episodio de) fallo congestivo del corazón?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía un episodio de fallo congestivo del
corazón?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] (un nuevo
episodio de) problemas con las válvulas del corazón, tal
como estenosis aórtica?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía un episodio de problemas con las
válvulas del corazón, tal como estenosis aórtica?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] (un nuevo
episodio de) problemas con el ritmo del corazón, tal como
fibrilación atrial?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía un episodio de problemas con el ritmo
del corazón, tal como fibrilación atrial?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] (un nuevo
episodio de) alguna otra enfermedad del corazón?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía un episodio de alguna otra
enfermedad del corazón?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] un ataque
de apoplejía o derrame cerebral, o un accidente
cerebrovascular?

Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía un ataque de apoplejía, derrame
cerebral, o un accidente cerebrovascular?
¿Le ha dicho un médico a [usted/(SP)] alguna vez que tenía
el colesterol alto?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía el colesterol alto?
[Tengo anotado que [usted/(SP)] anteriormente informó que
tenía cáncer de la piel.] [[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le
ha dicho/¿Le ha dicho] un médico (alguna vez) a [usted/(SP)]
que tenía…] una nueva incidencia de cáncer en la piel?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía una incidencia de cáncer en la piel?
[Tengo anotado que [usted/(SP)] informó anteriormente que
tenía un tumor, crecimiento, o cáncer (del/de la) [READ
RESPONSES BELOW.] [Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha
dicho/¿Le ha dicho] un médico (alguna vez) a [usted/(SP)]
que tenía algún (otro) tipo de cáncer, tumor maligno, o
tumor distinto a cáncer de la piel?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía algún tipo de cáncer, tumor maligno,
o tumor distinto a cáncer de la piel?
[Desde la primera vez que un médico le dijo a [usted/(SP)]
que tenía un cáncer, tumor maligno, o tumor en/¿En] qué
parte o partes del cuerpo encontraron el cáncer o tumor?
[PROBE: ¿Alguna otra parte?]
[Desde la primera vez que un médico le dijo a [usted/(SP)]
que tenía un cáncer, tumor maligno, o tumor en/¿En] qué
parte o partes del cuerpo encontraron el cáncer o tumor?
[PROBE: ¿Alguna otra parte?]
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] artritis
reumatoide?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] artritis
distinta a artritis reumatoide? [EXPLAIN IF NECESSARY: Esto
incluye osteoartritis.]
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía artritis en alguna otra parte del
cuerpo distinta a artritis reumatoide?
[¿Le ha dicho un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que
tenía] una discapacidad del intelecto, llamada algunas veces
retraso mental?

[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico alguna vez a [usted/(SP)] que tenía…] enfermedad
de Alzheimer?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico alguna vez a [usted/(SP)] que tenía…] algún tipo
de demencia distinta a la enfermedad de Alzheimer?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…]
depresión?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía depresión?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] un
trastorno mental o psiquiátrico, distinto a depresión?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico que usted
tenía un trastorno mental o psiquiátrico, distinto a
depresión?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…]
osteoporosis, llamado a veces huesos frágiles o blandos?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] una
cadera quebrada?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía una cadera quebrada?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…]
enfermedad de Parkinson?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] enfisema,
asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica?
[[Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le ha dicho/¿Le ha dicho]
un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía…] parálisis
completa o parcial?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía parálisis completa o parcial?
¿Le falta o ha perdido un brazo o una pierna?
[[Antes que le hicieran cirugía de la próstata, ¿le dijo alguna
vez un médico)/ Desde (LAST HF MONTH YEAR),¿le ha
dicho/¿Le ha dicho]] (alguna vez) un médico a [usted/(SP)]
que tenía…] agrandamiento de la próstata o hipertrofia
prostática benigna HBP ("BPH")]?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le dijo un médico a
[usted/(SP)] que tenía agrandamiento de la próstata o
hipertrofia prostática benigna HBP ("BPH")?

¿Le ha dicho un médico (alguna vez) a [usted/(SP)] que tenía
algún tipo de diabetes, incluyendo: diabetes, niveles altos de
azúcar en la sangre, (en los límite de tener diabetes, prediabetes, o diabetes relacionada con el embarazo/en los
límite de tener diabetes, pre-diabetes)?
Mirando esta tarjeta, por favor dígame qué tipo de diabetes
le dijo el médico que [usted/(SP)] tiene.
Mirando esta tarjeta, por favor dígame qué tipo de diabetes
le dijo el médico que [usted/(SP)] tiene.
¿Le dijeron a [usted/(SP)] en dos o más visitas diferentes que
tenía diabetes?
Usted me dijo que [tiene/(SP) tiene] [READ CONDITIONS
LISTED BELOW]. (¿Fue esta/¿Fueron algunas de éstas) la(s)
causa(s) original(es) por las que [usted/(SP)] llegó a ser
elegible para recibir Medicare?
¿Cuál fue la causa original por la cual [usted/(SP)] llegó a ser
elegible para recibir Medicare?
¿Cuál de estas afecciones fue la causa por la que [usted/(SP)]
llegó a ser elegible para recibir Medicare? [PROBE: ¿Alguna
otra afección?]
¿Cuál de estas afecciones fue la causa por la que [usted/(SP)]
llegó a ser elegible para recibir Medicare? [PROBE: ¿Alguna
otra afección?]
Ahora quiero preguntarle acerca de algunas cosas que
[usted/(SP)] posiblemente esté haciendo para mantener su
salud, ya sea que le estén haciendo pruebas para problemas
de salud o cuidándose para ciertas afecciones que tenga.
Tengo anotado que un médico le dijo a [usted/(SP)] que
tenía (diabetes tipo 1/diabetes tipo 2/un nivel en el límite
antes de diabetes/pre-diabetes/diabetes). ¿Qué edad tenía
[usted/(SP)] la primera vez que le dijeron que tenía
diabetes?
Tengo anotado que un médico le dijo a [usted/(SP)] que
tenía (diabetes tipo 1/diabetes tipo 2/un nivel en el límite
antes de diabetes/pre-diabetes/diabetes). ¿Qué edad tenía
[usted/(SP)] la primera vez que le dijeron que tenía
diabetes?
¿Tuvo [usted/(SP)] diabetes durante un embarazo
solamente?
Por favor dígame si [usted/(SP)] usa algunas de las siguientes a. toma insulina,
maneras de controlar su diabetes. ¿ [Usted/(SP)] … SI NO

Por favor dígame si [usted/(SP)] usa algunas de las siguientes b. toma píldoras recetadas
maneras de controlar su diabetes. ¿ [Usted/(SP)] … SI NO
para la diabetes o medicina
oral para la diabetes,
Por favor dígame si [usted/(SP)] usa algunas de las siguientes c. se hace pruebas de sangre
maneras de controlar su diabetes. ¿ [Usted/(SP)] … SI NO
para el azúcar o la glucosa,
Por favor dígame si [usted/(SP)] usa algunas de las siguientes f. se revisa para ver si tiene
maneras de controlar su diabetes. ¿ [Usted/(SP)] … SI NO
inflamaciones o irritaciones
en los pies,
Por favor dígame si [usted/(SP)] usa algunas de las siguientes h. se mide la presión de
maneras de controlar su diabetes. ¿ [Usted/(SP)] … SI NO
sangre en el hogar o
Por favor dígame si [usted/(SP)] usa algunas de las siguientes i. toma aspirina
maneras de controlar su diabetes. ¿ [Usted/(SP)] … SI NO
regularmente para su
diabetes?
¿Con qué frecuencia toma [usted/(SP)] insulina?
¿Con qué frecuencia toma [usted/(SP)] insulina?
¿Con qué frecuencia toma [usted/(SP)] insulina?
¿Con qué frecuencia toma [usted/(SP)] píldoras recetadas
para la diabetes o medicina oral para la diabetes?
¿Con qué frecuencia toma [usted/(SP)] píldoras recetadas
para la diabetes o medicina oral para la diabetes?
¿Con qué frecuencia toma [usted/(SP)] píldoras recetadas
para la diabetes o medicina oral para la diabetes?
¿Con qué frecuencia toma [usted/(SP)] píldoras recetadas
para la diabetes o medicina oral para la diabetes?
¿Con qué frecuencia se hace [usted/(SP)] pruebas de sangre
para el azúcar o la glucosa? [PROBE: Incluya las veces que le
hace las pruebas un familiar o amigo, pero no incluya las
veces que le hace las pruebas un profesional de salud.]
¿Con qué frecuencia se hace [usted/(SP)] pruebas de sangre
para el azúcar o la glucosa? [PROBE: Incluya las veces que le
hace las pruebas un familiar o amigo, pero no incluya las
veces que le hace las pruebas un profesional de salud.]

¿Con qué frecuencia se hace [usted/(SP)] pruebas de sangre
para el azúcar o la glucosa? [PROBE: Incluya las veces que le
hace las pruebas un familiar o amigo, pero no incluya las
veces que le hace las pruebas un profesional de salud.]
¿Con qué frecuencia se hace [usted/(SP)] pruebas de sangre
para el azúcar o la glucosa? [PROBE: Incluya las veces que le
hace las pruebas un familiar o amigo, pero no incluya las
veces que le hace las pruebas un profesional de salud.]
¿Con qué frecuencia se hace [usted/(SP)] pruebas de sangre
para el azúcar o la glucosa? [PROBE: Incluya las veces que le
hace las pruebas un familiar o amigo, pero no incluya las
veces que le hace las pruebas un profesional de salud.]
¿Con qué frecuencia se revisa [usted/(SP)] para ver si tiene
inflamaciones o irritaciones en los pies? [PROBE: Incluya las
veces que se las revisa un familiar o amigo, pero no incluya
las veces que se las revisa un profesional de salud.]
¿Con qué frecuencia se revisa [usted/(SP)] para ver si tiene
inflamaciones o irritaciones en los pies? [PROBE: Incluya las
veces que se las revisa un familiar o amigo, pero no incluya
las veces que se las revisa un profesional de salud.]
¿Con qué frecuencia se revisa [usted/(SP)] para ver si tiene
inflamaciones o irritaciones en los pies? [PROBE: Incluya las
veces que se las revisa un familiar o amigo, pero no incluya
las veces que se las revisa un profesional de salud.]
¿Con qué frecuencia se revisa [usted/(SP)] para ver si tiene
inflamaciones o irritaciones en los pies? [PROBE: Incluya las
veces que se las revisa un familiar o amigo, pero no incluya
las veces que se las revisa un profesional de salud.]
¿Con qué frecuencia se revisa [usted/(SP)] para ver si tiene
inflamaciones o irritaciones en los pies? [PROBE: Incluya las
veces que se las revisa un familiar o amigo, pero no incluya
las veces que se las revisa un profesional de salud.]
Durante el último año, ¿le examinó a [usted/(SP)] los pies un
médico u otro profesional de salud para ver si tenía
inflamaciones o irritaciones?
Más o menos, ¿cuántas veces vio un médico u otro
profesional de salud a [usted/(SP)] por su diabetes el último
año?

Una prueba de hemoglobina "A uno C" mide el nivel
promedio de azúcar en la sangre durante los últimos tres
meses. Esto se hace normalmente en el consultorio de un
médico. Más o menos, ¿cuántas veces durante el último año
un médico u otro profesional de salud le hizo a [usted/(SP)]
una prueba de hemoglobina "A uno C"?
¿Diría usted que [su azúcar en la sangre/el azúcar en la
sangre de (SP)] está bien controlado todo el tiempo, la
mayor parte del tiempo, parte del tiempo, una pequeña
parte del tiempo, o nunca? Por “bien controlado” queremos
decir que el resultado de una prueba de hemoglobina "A uno
C" reciente fue de 7.5 o menos o una prueba de sangre en
ayunas fue de 140 o menos de promedio.
El último año, ¿ha tenido [usted/(SP)] hipoglicemia, llamada
algunas veces azúcar bajo en la sangre o reacción a una
insulina?
Por favor piense acerca del episodio de hipoglicemia más
grave que [usted/(SP)] ha tenido el último año. ¿Pudo
[usted/(SP)] darse tratamiento a sí mismo(a) tomando
alguna forma de azúcar, necesitó [usted/(SP)] que otra
persona le diera tratamiento o necesitó [usted/(SP)]
tratamiento en un hospital? [EXPLAIN IF NECESSARY:
Tratamiento en un hospital incluye tratamiento en la sala de
urgencias o el departamento de pacientes ambulatorios de
un hospital o ser admitido(a) en un hospital como paciente
interno.]
¿Ha tenido [usted/(SP)] alguna vez algún problema con los
pies como resultado de su diabetes?
¿Tiene [usted/(SP)] actualmente algún problema con los pies
como resultado de su diabetes?
Las personas con diabetes pueden desarrollar muchos
a. neuropatía o daño del
diferentes problemas de los pies. Por favor dígame si alguna nervio, lo cual causa
vez le ha dicho un médico a [usted/(SP)] que tenía alguno de adormecimiento de los pies,
los siguientes problemas con los pies debido a la diabetes.
¿Le ha dicho alguna vez un médico a [usted/(SP)] que tenía…
Las personas con diabetes pueden desarrollar muchos
b. mala circulación o flujo de
diferentes problemas de los pies. Por favor dígame si alguna la sangre en el pie,
vez le ha dicho un médico a [usted/(SP)] que tenía alguno de
los siguientes problemas con los pies debido a la diabetes.
¿Le ha dicho alguna vez un médico a [usted/(SP)] que tenía…

Las personas con diabetes pueden desarrollar muchos
c. úlceras en los pies o
diferentes problemas de los pies. Por favor dígame si alguna
vez le ha dicho un médico a [usted/(SP)] que tenía alguno de
los siguientes problemas con los pies debido a la diabetes.
¿Le ha dicho alguna vez un médico a [usted/(SP)] que tenía…
Las personas con diabetes pueden desarrollar muchos
d. callosidades, infecciones u
diferentes problemas de los pies. Por favor dígame si alguna otro cambio de la piel que
vez le ha dicho un médico a [usted/(SP)] que tenía alguno de afectara los pies?
los siguientes problemas con los pies debido a la diabetes.
¿Le ha dicho alguna vez un médico a [usted/(SP)] que tenía…
¿Tiene [usted/(SP)] algún problema con los ojos como
resultado de su diabetes?
¿Ha tenido [usted/(SP)] alguna vez algún problema con los
riñones como resultado de su diabetes? [EXPLAIN IF
NECESSARY: Esto se determina mediante una prueba para
detectar proteína en la orina.]
¿Tiene [usted/(SP)] actualmente algún problema con los
riñones como resultado de su diabetes? [EXPLAIN IF
NECESSARY: La prueba se hace examinando la proteína en la
orina.]
¿Le ha dicho un médico a [usted/(SP)] alguna vez que tenía
enfermedad crónica del riñón?
¿Ha participado [usted/(SP)] alguna vez en un curso o clase
de autocontrol de la diabetes, o ha recibido capacitación
especial sobre cómo usted puede controlar su diabetes?
¿Cuándo fue la vez más reciente que [usted/(SP)] participó
en un curso o clase de autocontrol de la diabetes, o recibió
capacitación especial sobre cómo usted puede controlar su
diabetes?
¿Cuánto cree usted que sabe acerca de controlar su
diabetes? ¿Sabe casi todo lo que necesita saber, la mayoría
de lo que necesita saber, algo de lo que necesita saber, un
poco de lo que necesita saber o casi nada de lo que necesita
saber acerca de controlar su diabetes?
Antes de hoy, ¿sabía usted que Medicare ahora ayuda a
pagar el costo de los materiales para las pruebas de diabetes
y educación de autocontrol para las personas con diabetes?
[Tengo anotado que a [usted/(SP)] nunca le ha dicho un
médico que tiene diabetes.] ¿Le han hecho alguna vez a
[usted/(SP)] una prueba de sangre para ver si tiene diabetes?
¿Cuándo fue la vez más reciente que a [usted/(SP)] le
hicieron una prueba de sangre para la diabetes?

Antes de hoy, ¿sabía usted que hay una prueba de sangre
para determinar si una persona tiene diabetes?
¿Le ha dicho alguna vez a [usted/(SP)] un médico u otro
profesional de salud que tiene un alto riesgo de contraer
diabetes?
Durante el último año, ¿ha recibido [usted/(SP)] alguna
información acerca de los signos, síntomas, o factores de
riesgo de la diabetes?
Ahora quisiera hablar de otro tipo de enfermedad, el cáncer
colorrectal o del colon, una enfermedad del intestino
grueso.. Antes de hoy, ¿había oído hablar alguna vez del
cáncer colorrectal o del colon?
La prueba de sangre oculta en la materia fecal es una prueba
simple para detectar los primeros signos de cáncer del colon.
Esta detecta trazas invisibles de sangre que se encuentran en
la materia fecal. El médico u otro profesional de salud le
pueden dar al paciente los materiales necesarios para
recolectar muestras de materia fecal en el hogar del
paciente. La muestra se manda entonces a un laboratorio
para la prueba para determinar los resultados. ¿Le ha dado a
[usted/(SP)] un médico u otro profesional de salud los
materiales necesarios para hacer en el hogar la prueba para
detectar la sangre en la materia fecal?
¿Ha oído hablar alguna vez de estos materiales para hacer la
prueba en el hogar?
¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha
hecho a [usted/(SP)] la prueba de sangre oculta en la materia
fecal mientras estaba en el consultorio del médico?
¿Completó [usted/(SP)] las muestras y las envió para su más
reciente prueba?
¿Cuándo se hizo [usted/(SP)] la más reciente prueba para
detectar la sangre en la materia fecal (usando los materiales
necesarios para hacerla en el hogar)?
Otra prueba para detectar los primeros signos de cáncer al
colon se hace en el consultorio del médico. El médico usa un
tubo flexible iluminado para examinar el colon y el recto
directamente. Esto se llama una sigmoidoscopia o
colonoscopia. ¿Le han hecho a [usted/(SP)] esta prueba
alguna vez?
¿Cuándo le hicieron a [usted/(SP)] su más reciente
sigmoidoscopia o colonoscopia?
Antes de hoy, ¿había oído hablar alguna vez de una
sigmoidoscopia o colonoscopia?
¿Le ha recomendado un médico alguna vez a [usted/(SP)]
que se haga esta prueba?

Antes de hoy, ¿sabía que Medicare ahora paga los costos de
las pruebas de detección del cáncer colorrectal?
Ahora quisiera hablarle acerca de una enfermedad llamada
osteoporosis, la cual puede ser tratada si se descubre
temprano. En la osteoporosis, los huesos pierden el calcio y
se ponen frágiles y se rompen más fácilmente.
¿Ha hablado [usted/(SP)] alguna vez con su médico u otro
profesional de salud acerca de la osteoporosis?
¿Le ha dicho a [usted/(SP)] alguna vez un médico u otro
profesional de salud que está en alto riesgo de osteoporosis?
¿Ha tenido [usted/(SP)] una fractura alguna vez que el
médico le haya dicho que estaba relacionada con la
osteoporosis?
Hay una prueba para detectar la osteoporosis en una etapa
temprana, llamada Medida de la Masa del Hueso o Medida
de la Densidad del Hueso, o escáner DEXA. ¿Le han hecho a
[usted/(SP)] alguna vez una prueba de Medida de la Masa
del Hueso o Medida de la Densidad del Hueso?
Antes de hoy, ¿había oído alguna vez de esta prueba?
¿Cuándo fue la vez más reciente que le hicieron a
[usted/(SP)] una prueba de medida de la Masa del Hueso o
Medida de la Densidad del Hueso?
Antes de hoy, ¿sabía usted que Medicare pagaría por las
pruebas de Medida de la Masa del Hueso o Medida de la
Densidad del Hueso de beneficiarios que estén en riesgo de
contraer osteoporosis?
A continuación le voy a preguntar acerca de [sus necesidades
de cuidado de salud/las necesidades de cuidado de salud de
(SP)] durante el último año. Desde (LAST HF MONTH YEAR),
¿ha tenido [usted/(SP)] algún problema para conseguir el
cuidado de salud que quería o necesitaba?
¿Por qué fue eso? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Por qué fue eso? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿le han dicho a [usted/(SP)]
en el consultorio de un médico que no le podían dar una
cita?
¿Cuáles fueron las razones que le dieron en el consultorio
del médico como explicación para no darle una cita a
[usted/(SP)]? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Cuáles fueron las razones que le dieron en el consultorio
del médico como explicación para no darle una cita a
[usted/(SP)]? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]

¿Le explicaron en el consultorio del médico por qué (es difícil
para los pacientes de Medicare conseguir cita/no se acepta
Medicare) en ese consultorio médico?
¿Cuál fue esa explicación?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿se ha demorado
[usted/(SP)] en buscar cuidado médico debido a que estaba
preocupado(a) por el costo?
Ahora le voy a preguntar acerca de algunas actividades de
todos los días y si [usted/(SP)] tiene dificultad para hacerlas
por sí mismo(a).
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… usar el teléfono?
[Usted dijo que usar el teléfono es algo que [usted/(SP)] no
hace.] ¿Es esto debido a un problema de salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… hacer trabajo liviano de la casa (tal
como lavar los platos, arreglar la casa, o hacer limpieza
liviana)?
[Usted dijo que hacer trabajo liviano de la casa (tal como
lavar los platos, arreglar la casa, o hacer limpieza liviana) es
algo que [usted/(SP)] no hace.] ¿Es esto debido a un
problema de salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… hacer trabajo de casa pesado (tal
como cepillar los pisos o limpiar las ventanas)?
[Usted dijo que hacer trabajo de casa pesado (tal como
cepillar los pisos o limpiar las ventanas es algo que
[usted/(SP)] no hace.] ¿Es esto debido a un problema de
salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… preparar sus propias comidas
[Usted dijo que preparar sus propias comidas es algo que
[usted/(SP)] no hace.] ¿Es esto debido a un problema de
salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… comprar artículos de uso personal
(tal como artículos de higiene o medicinas)?
[Usted dijo que comprar artículos de uso personal (tal como
artículos de higiene o medicinas) es algo que [usted/(SP)] no
hace.] ¿Es esto debido a un problema de salud o físico?

Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… administrar dinero (tal como
mantener información de los gastos o pagar las cuentas)?
[Usted dijo que administrar dinero (tal como mantener
información de los gastos o pagar las cuentas) es algo que
[usted/(SP)] no hace.] ¿Es esto debido a un problema de
salud o físico?
[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil usar
el teléfono./Usted dijo que usar el teléfono es algo que
[usted/(SP)] no hace.]] [¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra
persona para… usar el teléfono?]
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para usar el teléfono.
¿Quién le da esa ayuda?
[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil hacer
trabajo liviano de la casa (tal como lavar los platos, arreglar
la casa, o hacer limpieza liviana)./Usted dijo que hacer
trabajo liviano de la casa (tal como lavar los platos, arreglar
la casa, o hacer limpieza liviana) es algo que [usted/(SP)] no
hace.]] [¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra persona para…
hacer trabajo liviano de la casa (tal como lavar los platos,
arreglar la casa, o hacer limpieza liviana)?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para hacer trabajo
liviano de la casa (tal como lavar los platos, arreglar la casa,
o hacer limpieza liviana). ¿Quién le da esa ayuda?
[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil hacer
trabajo de casa pesado (tal como cepillar los pisos o limpiar
las ventanas./Usted dijo que hacer trabajo de casa pesado
(tal como cepillar los pisos o limpiar las ventanas es algo que
[usted/(SP)] no hace.]] [¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra
persona para… hacer trabajo de casa pesado (tal como
cepillar pisos o limpiar ventanas)?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para hacer trabajo de
casa pesado (tal como cepillar pisos o limpiar ventanas.
¿Quién le da esa ayuda?
[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil
preparar sus propias comidas./Usted dijo que preparar sus
propias comidas es algo que [usted/(SP)] no hace.]] [¿Recibe
[usted/(SP)] ayuda de otra persona para… preparar sus
propias comidas?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para preparar sus
propias comidas. ¿Quién le da esa ayuda?

[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil
comprar artículos de uso personal (tal como artículos de
higiene o medicinas)./Usted dijo que comprar artículos de
uso personal (tal como artículos de higiene o medicinas) es
algo que [usted/(SP)] no hace.]] [¿Recibe [usted/(SP)] ayuda
de otra persona para… comprar artículos de uso personal (tal
como artículos de higiene o medicinas)?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para comprar artículos
de uso personal (tal como artículos de higiene o medicinas).
¿Quién le da esa ayuda?
[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil
administrar dinero (tal como mantener información de los
gastos o pagar las cuentas)./Usted dijo que administrar
dinero (tal como mantener información de los gastos o
pagar las cuentas) es algo que [usted/(SP)] no hace.]]
[¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra persona para…
administrar dinero (tal como mantener información de los
gastos o pagar las cuentas)?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para para administrar
dinero (tal como mantener información de los gastos o
pagar las cuentas). ¿Quién le da esa ayuda?
Ahora le voy a preguntar acerca de algunas otras actividades
de todos los días. Quisiera saber si [usted/(SP)] tiene alguna
dificultad para hacer cada una por sí mismo(a) y sin equipo
especial.
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… bañarse o ducharse?
[Usted dijo que bañarse o ducharse es algo que [usted/(SP)]
no hace.] ¿Es esto debido a un problema de salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… vestirse?
Usted dijo que vestirse es algo que [usted/(SP)] no hace. ¿Es
esto debido a un problema de salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… comer?
Usted dijo que comer es algo que [usted/(SP)] no hace. ¿Es
esto debido a un problema de salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… levantarse de la cama o pararse de
sillas?
Usted dijo que levantarse de la cama o pararse de sillas es
algo que [usted/(SP)] no hace. ¿Es esto debido a un
problema de salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… Caminar?

Usted dijo que caminar es algo que [usted/(SP)] no hace. ¿Es
esto debido a un problema de salud o físico?
Debido a un problema de salud o físico, ¿tiene [usted/(SP)]
alguna dificultad para… usar el (inodoro/excusado)?
Usted dijo que usar el (inodoro/excusado) es algo que
[usted/(SP)] no hace. ¿Es esto debido a un problema de
salud o físico?
[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil
bañarse o ducharse./Usted dijo que bañarse o ducharse es
algo que [usted/(SP)] usted no hace.]] ¿Recibe [usted/(SP)]
ayuda de otra persona para bañarse o ducharse?
¿Se queda alguien normalmente cerca de [usted/(SP)]
solamente por si necesita ayuda para bañarse o ducharse?
[Es decir, ¿alguien normalmente se queda o viene al baño
para ver si necesita ayuda?]
¿Usa [usted/(SP)] equipo especial o algún aparato que le
ayude a bañarse o ducharse?
¿Cuánto tiempo hace que ha necesitado [usted/(SP)] ayuda
para bañarse o ducharse? ¿Ha sido esto menos de tres
meses, tres meses o más pero menos de un año o un año o
más?
¿Supone usted que en tres meses a partir de ahora todavía
[usted/(SP)] necesitará ayuda para bañarse o ducharse?
[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil
vestirse./Usted dijo que vestirse es algo que [usted/(SP)] no
hace.]] ¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra persona para
vestirse?
¿Se queda alguien normalmente cerca de [usted/(SP)]
solamente por si necesita ayuda para vestirse? [Es decir,
¿alguien normalmente se queda o viene a su dormitorio para
ver si necesita ayuda?]
¿Usa [usted/(SP)] equipo especial o algún aparato que le
ayude a vestirse?
¿Cuánto tiempo hace que [usted/(SP)] ha necesitado ayuda
para vestirse? ¿Ha sido esto menos de tres meses, tres
meses o más pero menos de un año o un año o más?
¿Supone usted que en tres meses a partir de ahora todavía
necesitará [usted/(SP)] ayuda para vestirse?
[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] hace comer
difícil./Usted dijo que comer es algo que [usted/(SP)] no
hace.]] ¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra persona para
comer?

¿Se queda alguien normalmente cerca de [usted/(SP)]
solamente por si necesita ayuda para comer? [Es decir,
¿alguien normalmente se queda o viene a la habitación para
ver si necesita ayuda?]
¿Usa [usted/(SP)] equipo especial o algún aparato que le
ayude a comer?
¿Cuánto tiempo hace que [usted/(SP)] ha necesitado ayuda
para comer? ¿Ha sido esto menos de tres meses, tres meses
o más pero menos de un año o un año o más?
¿Supone usted que en tres meses a partir de ahora todavía
necesitará [usted/(SP)] ayuda para comer?
[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil
levantarse de la cama o pararse de sillas./Usted dijo que
levantarse de la cama o pararse de sillas es algo que
[usted/(SP)] no hace.]] ¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra
persona para levantarse de la cama o pararse de sillas?
¿Se queda alguien normalmente cerca de [usted/(SP)]
solamente por si necesita ayuda para levantarse de la cama
o pararse de sillas? [Es decir, ¿alguien normalmente se
queda o viene a la habitación para ver si necesita ayuda?]
¿Usa [usted/(SP)] equipo especial o algún aparato que le
ayude a levantarse de la cama o pararse de sillas?
¿Cuánto tiempo hace que [usted/(SP)] ha necesitado ayuda
para levantarse de la cama o pararse de sillas? ¿Ha sido esto
menos de tres meses, tres meses o más pero menos de un
año o un año o más?
¿Supone usted que en tres meses a partir de ahora todavía
necesitará [usted/(SP)] ayuda para levantarse de la cama o
pararse de sillas?
[[Usted dijo que [su salud/la salud de (SP)] le hace difícil
caminar./Usted dijo que caminar es algo que [usted/(SP)] no
hace.]] ¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra persona para
caminar?
¿Se queda alguien normalmente cerca de [usted/(SP)]
solamente por si necesita ayuda para caminar? [Es decir,
¿alguien normalmente se queda o viene a la habitación para
ver si necesita ayuda?]
¿Usa [usted/(SP)] equipo especial o algún aparato que le
ayude a caminar?
¿Cuánto tiempo hace que [usted/(SP)] ha necesitado ayuda
para caminar? ¿Ha sido esto menos de tres meses, tres
meses o más pero menos de un año o un año o más?

¿Supone usted que en tres meses a partir de ahora todavía
necesitará [usted/(SP)] ayuda para caminar?
[[Usted dijo que [su salud/la salud (SP)] le hace difícil usar el
(inodoro/excusado)./Usted dijo que usar el
(inodoro/excusado) es algo que [usted/(SP)] no hace.]
¿Recibe [usted/(SP)] ayuda de otra persona para usar el
(inodoro/excusado)?
¿Se queda alguien normalmente cerca de [usted/(SP)]
solamente por si necesita ayuda para usar el
(inodoro/excusado)? [Es decir, ¿alguien normalmente se
queda cerca o viene al baño para ver si necesita ayuda?]
¿Usa [usted/(SP)] equipo especial o algún aparato que le
ayude a usar el (inodoro/excusado)?
¿Cuánto tiempo hace que [usted/(SP)] ha necesitado ayuda
para usar el (inodoro/excusado)? ¿Ha sido esto menos de
tres meses, tres meses o más pero menos de un año o un
año o más?
¿Supone usted que en tres meses a partir de ahora todavía
necesitará [usted/(SP)] ayuda para usar el
(inodoro/excusado)?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para bañarse y
ducharse. ¿Quién le da esa ayuda?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para vestirse. ¿Quién
le da esa ayuda?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para comer. ¿Quién le
da esa ayuda?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para levantarse de la
cama o pararse de sillas. ¿Quién le da esa ayuda?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para caminar. ¿Quién
le da esa ayuda?
Me dijo que [usted/(SP)] recibe ayuda para usar el
(inodoro/excusado). ¿Quién le da esa ayuda?
¿Cuál de estas personas le da a [usted/(SP)] la mayor ayuda
para estas cosas?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿se ha caído?
Desde (LAST HF MONTH YEAR), ¿cuántas veces se ha caído?
Pensando en la vez (más reciente) que usted se cayó, ¿se
lastimó tanto que necesitó ayuda médica?
¿Qué tipo de lesión se hizo en esa caída (más reciente)?
[PROBE: ¿Algo más?]
¿Qué tipo de lesión se hizo en esa caída (más reciente)?
[PROBE: ¿Algo más?]
¿Le causó su caída (más reciente) que tuviera que limitar sus
actividades regulares?
¿Cuánto tiempo le tomó volver a sus actividades regulares
después de esa caída (más reciente)?

¿Cómo calificaría usted en una escala de 1 a 6 su temor de
caerse, en que 1 es “No tengo ningún temor de caerme” y 6
“Tengo muchísimo temor de caerme”?
¿Sufre [usted/(SP)] de pérdida de la memoria a tal punto que
interfiere con sus actividades de todos los días?
¿Tiene [usted/(SP)] problemas para tomar decisiones hasta
el punto de que interfiere con sus actividades de todos los
días?
¿Tiene [usted/(SP)] problema para concentrarse o mantener
la atención en lo que está haciendo?
En los últimos 12 meses, ¿cuánto tiempo se sintió
[usted/(SP)] triste, infeliz, o deprimido(a)? ¿Diría que
[usted/(SP)] estuvo triste o deprimido(a) todo el tiempo, la
mayor parte del tiempo, algo del tiempo, poco tiempo, o
nunca?
En los últimos 12 meses, ¿ha tenido [usted/(SP)] 2 semanas
o más en que perdió interés o no sintió placer por cosas que
usualmente le gustan y disfruta?
Quiero preguntarle acerca de un problema de salud que es
más común de lo que la gente cree. Por favor mire esta
tarjeta y dígame con qué frecuencia, si alguna, desde (LAST
HF MONTH YEAR) se le salió a [usted/(SP)] la orina porque
no pudo controlar la vejiga.
¿Ha hablado [usted/(SP)] acerca de este problema con su
médico u otro profesional médico?
¿Le ha preguntado a [usted/(SP)] su médico u otro
profesional médico acerca de cómo se siente en relación a
este problema?
¿Le ha examinado a [usted/(SP)] su médico u otro
profesional médico para comprender por qué se le sale la
orina?
¿Ha hablado con [usted/(SP)] su médico u otro profesional
médico acerca de tomar medicina o hacerle cirugía para este
problema?
Tenemos anotado que un médico le ha dicho a usted que
tenía hipertensión, llamada también alta presión sanguínea.
¿Le dijeron a usted en dos o más visitas médicas diferentes
que usted tenía alta presión sanguínea o hipertensión?
[EXPLIQUE SI ES NECESARIO: Tenemos interés en saber si su
presión sanguínea estaba alta más de una vez que se la
tomaron.
¿Qué edad tenía usted cuando le dijeron la primera vez que
tenía hipertensión o alta presión sanguínea?
¿Qué edad tenía usted cuando le dijeron la primera vez que
tenía hipertensión o alta presión sanguínea?
Debido a su alta presión sanguínea, ¿está usted ahora
midiéndose la presión sanguínea en su hogar?

Debido a su alta presión sanguínea, ¿está usted ahora
tomando medicinas recetadas para su alta presión?
Usted mencionó que durante el último año en un mes típico
usted no tomó alcohol. ¿Fue eso debido a su alta presión
sanguínea? ¿Ha reducido el consumo de alcohol debido a su
alta presión sanguínea?
¿Cuánto tiempo hace que le han estado tratando su alta
presión sanguínea con medicinas recetadas?
¿Cuánto tiempo hace que le han estado tratando su alta
presión sanguínea con medicinas recetadas?
¿Cuántas diferentes medicinas recetadas toma para su alta
presión sanguínea?
¿Con qué frecuencia tiene usted problemas de efectos
secundarios de su(s) medicina(s) para la alta presión
sanguínea? Por favor dígame si siempre, algunas veces, o
nunca tiene problemas de efectos secundarios. [EXPLIQUE SI
ES NECESARIO: Por “efectos secundarios” quiero decir si la
medicina le causa algún efecto tal como fatiga, dolor de
cabeza, o tos.
Los médicos frecuentemente recomiendan cambios en el
estilo de vida, tal como cambiar de dieta, o hacer ejercicios
en forma regular para controlar la presión sanguínea alta.
¿Qué tan seguro(a) está de poder seguir estas
recomendaciones? ¿Diría usted que tiene mucha seguridad,
seguridad, alguna seguridad, o no tiene ninguna seguridad?
¿Tiene usted dificultades para pagar por las medicinas que
su médico le receta para la presión sanguínea?
¿Ha dejado de tomar su medicina, tomado menos medicina
de la recetada, o compartido una medicina con alguna otra
persona debido al costo de la medicina?
Además de lo que usted acaba de mencionar, Desde
(REFERENCE DATE), ¿ha recibido usted ayuda en el hogar de
algún (otro) profesional de la salud o médico, tal como los
anotados en esta tarjeta? [Profesionales de la salud incluye
enfermera (enfermera visitadora, enfermera privada, etc.),
médico, trabajador social, terapeuta, y trabajador de
hospicio.]
¿Cuál es el nombre del profesional de la salud que le ayudó a
usted en el hogar desde (REFERENCE DATE)?
¿Qué tipo de profesional de salud es (PROVIDER NAME)?
¿Qué tipo de profesional de salud es (PROVIDER NAME)?
¿Para quién trabaja (PROVIDER NAME), es decir, para qué
lugar u organización? PROBE: ¿O (PROVIDER NAME) trabaja
por cuenta propia?

¿Para quién trabaja (PROVIDER NAME), es decir, para qué
lugar u organización? [PROBE: ¿A quién llamaría usted si
(PROVIDER NAME) no se presentara?]
¿Qué tipo de lugar u organización es (el/la) (PROVIDER
NAME)?
¿Qué tipo de lugar u organización es (el/la) (PROVIDER
NAME)?
Entre (REFERENCE DATE) y hoy, ¿le proporcionó (PROVIDER
NAME) algunos servicios distintos a reparto de comidas?
¿[(Está asociado (PROVIDER NAME) con/¿Es (PROVIDER
NAME)] una dependencia de la Administración de Veteranos
o A.V.?
¿Está asociado (PROVIDER NAME) con su plan [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Fue remitido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
Entre (REFERENCE DATE) y hoy, ¿cuántas veces (ha
venido/vino) al hogar (PROVIDER NAME /alguien de
(PROVIDER NAME) para ayudarle a usted? Recuerde incluir a
todos los proveedores de cuidado de salud en el hogar de
(PROVIDER NAME).
Entre (REFERENCE DATE) y hoy, ¿cuántas veces (ha
venido/vino) al hogar (PROVIDER NAME /alguien de
(PROVIDER NAME) para ayudarle a usted? Recuerde incluir a
todos los proveedores de cuidado de salud en el hogar de
(PROVIDER NAME).
Hablando en términos generales, ¿cuánto tiempo se
(queda/quedó) con usted [(PROVIDER NAME /alguien de
(PROVIDER NAME)]? [INCLUYA EL TIEMPO HACIENDO
COMPRAS O MANDADOS] [PROBE: Sólo necesitamos saber
en general.]
Hablando en términos generales, ¿cuánto tiempo se
(queda/quedó) con usted [(PROVIDER NAME /alguien de
(PROVIDER NAME)]? [INCLUYA EL TIEMPO HACIENDO
COMPRAS O MANDADOS] [PROBE: Sólo necesitamos saber
en general.]
Hablando en términos generales, ¿cuánto tiempo se
(queda/quedó) con usted [(PROVIDER NAME /alguien de
(PROVIDER NAME)]? [INCLUYA EL TIEMPO HACIENDO
COMPRAS O MANDADOS] [PROBE: Sólo necesitamos saber
en general.]

Hablando en términos generales, ¿le (ayuda/ayudó)
(PROVIDER NAME /alguien de (PROVIDER NAME)
proporcionándole algún tratamiento médico o de
enfermería, tal como las cosas que aparecen en esta tarjeta?
["TRATAMIENTO MÉDICO O DE ENFERMERÍA" SIGNIFICA
COSAS TALES COMO PONER VENDAS O VENDAJES
ESTERILIZADOS, DAR MEDICAMENTOS, TOMAR LA PRESIÓN
SANGUÍNEA, PONER VACUNAS O INYECCIONES.] [PROBE:
Sólo necesitamos saber en general.]
Hablando en términos generales, ¿le (ayuda/ayudó)
(PROVIDER NAME /alguien de (PROVIDER NAME) con cosas
que (necesita/necesitaba) hacer a diario como las que
aparecen en esta tarjeta? ["AYUDA CON COSAS QUE
NECESITA HACER A DIARIO” SIGNIFICA AYUDA PARA USAR EL
TELÉFONO, HACER QUEHACERES DOMÉSTICOS, PREPARAR
COMIDAS.] [PROBE: Sólo necesitamos saber en general.]
Hablando en términos generales, ¿le (ayuda/ayudó)
(PROVIDER NAME)/alguien de (PROVIDER NAME) con su
cuidado personal haciendo cosas tales como las que
aparecen en esta tarjeta? ["AYUDA CON EL CUIDADO
PERSONAL" SIGNIFICA AYUDA PARA BAÑARSE, DUCHARSE,
VESTIRSE, COMER, CAMINAR, USAR EL EXCUSADO O
INODORO.] [PROBE: Sólo necesitamos saber en general.]
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha recibido ayuda usted en su
hogar de algún otro profesional de la salud?
Aparte de las personas que le han visitado de (PROVIDER
NAME) [o de la(s) otra(s) persona(s) de quien(es) hemos
hablado], ¿ha recibido usted ayuda en su hogar de algún
otro profesional de la salud desde (REFERENCE DATE)? [NO
INCLUYA A NINGUNA OTRA PERSONA QUE HAYA VENIDO DE
LA MISMA ORGANIZACIÓN/AGENCIA ANOTADA ABAJO]
(Además de lo que ya ha mencionado,) Desde (REFERENCE
DATE), debido a problemas de salud ¿ha recibido usted algún
cuidado personal o ayuda con cosas que necesitaba hacer a
diario en el hogar de alguna (otra) persona que no
(vive/vivía) con usted, incluyendo asistentes para servicios
de salud en el hogar, amas de casa, amigos, vecinos o
parientes?
¿Quién le ayudó a usted? ¿Cuál es el nombre de la persona
que le ayudó?
¿Es (PROVIDER NAME) un amigo(a), vecino(a), pariente, o
algún otro tipo de proveedor de servicios de salud en el
hogar?

¿Cuál es la relación o parentesco de (PROVIDER NAME) con
usted?
¿Cuál es la relación o parentesco de (PROVIDER NAME) con
usted?
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha recibido usted cuidado
personal o ayuda con cosas que necesitaba hacer a diario en
el hogar de alguna otra persona que no (vive/vivía) con
usted?
Aparte de las personas que le han visitado a usted de
(PROVIDER NAME), desde (REFERENCE DATE), ¿ha recibido
usted cuidado personal o ayuda con cosas que necesitaba
hacer a diario en el hogar de alguna otra persona que no
(vive/vivía) con usted? [NO INCLUYA A NINGUNA OTRA
PERSONA QUE HAYA VENIDO DE LA MISMA
ORGANIZACIÓN/AGENCIA ANOTADA ABAJO]
Anotamos que usted ha recibido ayuda en el hogar de
(alguien de) [READ PROVIDER BELOW] entre (SUMMARY
REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE). ¿Le ha ayudado a
usted (alguien de) [READ PROVIDER BELOW] en el hogar
desde (REFERENCE DATE)?
Anotamos que usted ha recibido cuidado personal o ayuda
con las necesidades diarias en el hogar de (alguien de) [READ
PROVIDER BELOW] entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE). ¿Ha recibido usted cuidado personal o
ayuda con las necesidades diarias en el hogar de (alguna otra
persona de) [READ PROVIDER BELOW] desde (REFERENCE
DATE)?
Desde (REFERENCE DATE), ¿le ha proporcionado (PROVIDER
NAME) a usted otros servicios distintos a reparto de
comidas?
Las siguientes preguntas son acerca de sus beneficios de
seguros de salud. En esta tarjeta están los tipos de seguro de
salud de los cuales le estaré preguntando. Por favor,
consulte esta tarjeta mientras hablamos acerca de la
cobertura de su seguro de salud. [EXPLAIN IF NECESSARY:
Preguntamos acerca la cobertura del seguro de cuidado de
salud porque es importante comprender cómo los
beneficiarios cubren los costos de su cuidado médico, tales
como las visitas a los médicos, recetas médicas y estadías en
hospitales

Como posiblemente usted sepa, Medicare le permite a los
beneficiarios en ciertas partes del país inscribirse en planes
Medicare Advantage, tales como HMOs (Organización de
Mantenimiento de la Salud), y PPO (Organización de
Proveedores Preferidos), para recibir su cuidado de salud
cubierto por Medicare. De acuerdo a los archivos de
Medicare, usted está actualmente inscrito(a) en un plan
Medicare Advantage llamado (CMS MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME). ¿Es correcta esta información?
¿De qué manera es incorrecta esta información?
¿Cuál es la razón más importante por la que usted suspendió
su cobertura de (CMS MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME)?
¿Cuál es la razón más importante por la que usted suspendió
su cobertura de (CMS MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME)?
En muchos planes Medicare Advantage, tales como HMOs o
PPOs, el plan de salud le da a los pacientes una lista de
médicos de la cual ellos escogen un médico de cuidado
primario. Este médico de cuidado primario provee el cuidado
médico habitual y si es necesario puede remitir al paciente a
un especialista. ¿Tiene usted un médico de cuidado
primario?
¿Es posible que su plan de seguro actual sea simplemente
otro nombre para (CMS MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME), o no son el mismo plan?
¿Cuál es el nombre del plan Medicare Advantage que le
proporciona su cuidado de salud?
¿Se refiere usted a su cobertura de Medicare por algún otro
nombre además de Medicare?
¿Cómo llama usted su cobertura?
En el momento de la última entrevista usted estaba
cubierto(a) por (MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME).
¿Está usted cubierto(a) ahora por (MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME)?
¿Cuál es la razón más importante por la que usted suspendió
la cobertura de (MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)?
¿Cuál es la razón más importante por la que usted suspendió
la cobertura de (MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)?
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado cubierto(a) usted por
algún otro plan Medicare Advantage además de (MEDICARE
MANAGED CARE PLAN)?

Como posiblemente usted sepa, Medicare le permite a los
beneficiarios de ciertas partes del país inscribirse en planes
Medicare Advantage, tales como HMOs (Organización de
Mantenimiento de la Salud), y PPO (Organización de
Proveedores Preferidos), para recibir su cuidado de salud
cubierto por Medicare. Por favor mire esta tarjeta. En algún
momento desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado usted
inscrito(a) en o cubierto(a) por (uno de estos/algún) plan
Medicare Advantage?
¿Está usted (actualmente) cubierto(a) por o inscrito(a) en un
plan Medicare Advantage?
¿Cuál es el nombre del plan Medicare Advantage que le
cubre a usted actualmente?
¿[Tiene usted/(SP)/Tenía (SP)] cobertura para recetas
médicas a través de (CURRENT MEDICARE MANAGED CARE
PLAN NAME)? [PROBE: Le estoy preguntando sobre el tipo
de cobertura de seguro que [usted/(SP) tiene/(SP) tenía]
personalmente, no lo que el plan le ofrece a todos.]
¿Tiene usted cobertura dental a través de (CURRENT
MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)?
¿Tiene usted cobertura para la vista a través de (CURRENT
MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME), es decir, para
(espejuelos/anteojos) o lentes de contacto?
¿[Incluye su (CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME)/Incluye/Incluía el (CURRENT MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME) de (SP)] cuidado en un hogar de
ancianos/”Nursing Home” por sobre y más allá de lo que
Medicare cubre normalmente? [EXPLAIN IF NECESSARY: Bajo
el “pago por servicio” regular, Medicare limita el pago de
instituciones de cuidado con enfermeras capacitadas (“SNF”)
durante un período de beneficio. En 2013, los primeros 20
días se pagan completos y en los siguientes 80 días se
requiere un deducible de hasta $148.00 al día.]

Además del costo de la prima de su Medicare Parte B,
¿(hay/hubo) algún costo adicional por su cobertura de
(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)? Por
favor no incluya ninguna cantidad que usted haya pagado
como copago por una visita médica o por una medicina
recetada. [EXPLAIN IF NECESSARY: Algunos planes de
cuidado administrado posiblemente cobren una prima
mensual para cubrir los costos de los deducibles y coseguro
de los servicios cubiertos por Medicare o porque ellos
proveen servicios que no están cubiertos por Medicare tales
como recetas médicas, exámenes de rutina, servicio dental,
de la vista o audición. Los planes que tienen primas
típicamente cobran desde $50 hasta $75 al mes.]
Sin incluir el costo de la prima de su Medicare Parte B, ¿cuál
(es/era) la cantidad adicional que usted (paga/pagaba) por la
cobertura de su (CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME)? Por favor no incluya ningún copago ni ninguna
cantidad (que pueda ser/que haya sido) pagada por alguna
otra persona que no sea usted. [PROBE IF NECESSARY: ¿Es
esto al año, al mes, a la semana, o con qué frecuencia?]
Sin incluir el costo de la prima de su Medicare Parte B, ¿cuál
(es/era) la cantidad adicional que usted (paga/pagaba) por la
cobertura de su (CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME)? Por favor no incluya ningún copago ni ninguna
cantidad (que pueda ser/que haya sido) pagada por alguna
otra persona que no sea usted. [PROBE IF NECESSARY: ¿Es
esto al año, al mes, a la semana, o con qué frecuencia?]
Sin incluir el costo de la prima de su Medicare Parte B, ¿cuál
(es/era) la cantidad adicional que usted (paga/pagaba) por la
cobertura de su (CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME)? Por favor no incluya ningún copago ni ninguna
cantidad (que pueda ser/que haya sido) pagada por alguna
otra persona que no sea usted. [PROBE IF NECESSARY: ¿Es
esto al año, al mes, a la semana, o con qué frecuencia?]
¿(Paga/Pagó) alguna otra persona, tal como un empleador,
un sindicato o unión u organización profesional todo o
alguna porción del costo adicional de la cobertura de su
(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)?
¿Quién más (paga/pagó) por todo o alguna porción del costo
adicional de la cobertura de su (CURRENT MEDICARE
MANAGED CARE PLAN NAME)?

¿Quién más (paga/pagó) por todo o alguna porción del costo
adicional de la cobertura de su (CURRENT MEDICARE
MANAGED CARE PLAN NAME)?
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado cubierto(a) por algún
otro plan Medicare Advantage?
¿Qué otro/¿Qué] plan Medicare Advantage le proporcionó
cuidado de salud a usted desde (REFERENCE DATE)?
¿Le recomendaría (CURRENT MEDICARE MANAGED CARE
PLAN NAME) a su familia o amigos?
¿Cuántos años ha estado usted inscrito(a) en un plan de
cuidado administrado?
¿Cuántos años ha estado usted inscrito(a) en un plan de
cuidado administrado?
Medicaid (, conocido también como [READ FROM ABOVE],)
es un programa del estado para personas de bajos ingresos o
para personas que están recibiendo asistencia pública.
Algunas veces las personas que tienen demasiados gastos
médicos también están cubiertas por Medicaid. Las personas
que están cubiertas por Medicaid generalmente tienen una
tarjeta que se parece a ésta.
Algunas personas reciben sus beneficios de Medicaid de
planes que tienen nombres como aquellos anotados en esta
tarjeta.
En algún momento desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado
usted cubierto(a) por Medicaid?
En el momento de la última entrevista usted estaba
cubierto(a) por Medicaid, conocido también como (READ
FROM ABOVE). ¿Estuvo cubierto(a) usted por Medicaid todo
el tiempo entre (REFERENCE DATE) y hoy o sólo parte del
tiempo?
¿Está cubierto(a) usted ahora por Medicaid?
¿En qué fecha entre (REFERENCE DATE) y hoy comenzó su
Medicaid?
¿En qué fecha entre (REFERENCE DATE) y hoy comenzó su
Medicaid?
¿En qué fecha entre (REFERENCE DATE) y hoy comenzó su
Medicaid?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura de Medicaid?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura de Medicaid?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura de Medicaid?
USE ENGLISH TEXT

1

Algunas personas que reciben beneficios de Medicaid
también están inscritas en un plan de Medicare para Recetas
Médicas o plan Parte D de Medicare, que paga por algunas o
todas sus recetas médicas. El programa Medicare
automáticamente inscribe a tales beneficiarios en un plan
para Recetas Médicas de Medicare, aunque el beneficiario
puede escoger cambiarse a un plan de medicinas diferente.
En algún momento, desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado
inscrito(a) en un plan de Medicare para Recetas Médicas que
cubre medicinas recetadas por un médico?
¿Está usted (actualmente ) cubierto(a) por o inscrito(a) en un
plan de Medicare para Recetas Médicas?
¿Cuál es el nombre del plan de Medicare para Recetas
Médicas que actualmente le cubre a usted?
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado usted cubierto(a) por
algún otro plan de Medicare para Recetas Médicas además
de (CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)?
[PROBE IF NECESSARY: Por favor incluya los planes de
Medicare para Recetas Médicas en que usted fue
automáticamente inscrito(a) a través de Medicaid así como
también los planes en que usted se inscribió por su cuenta.]
Por favor dígame el nombre (del otro plan/de todos los
planes) de Medicare para Recetas Médicas en que usted ha
estado inscrito(a) desde (REFERENCE DATE) [además de
(CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)]. [PROBE
IF NECESSARY: Por favor incluya los planes de Medicare para
Recetas Médicas en que usted fue automáticamente
inscrito(a) a través de Medicaid así como también los planes
en que usted se inscribió por su cuenta.]
¿(Cubre/Cubría) su plan de Medicaid medicinas recetadas
por un médico?
Como usted (posiblemente) sepa, el Departamento de
Defensa auspicia un programa de servicios de salud
administrado regionalmente llamado TRICARE para
miembros activos y jubilados de las Fuerzas Armadas
uniformadas, sus familias, y sus sobrevivientes. Por favor
mire esta tarjeta. En algún momento desde (REFERENCE
DATE), ¿ha estado usted inscrito(a) en o cubierto(a) por
alguno de esos planes de TRICARE? [EXPLAIN IF NECESSARY:
Usted debe haber recibido una tarjeta de consulta que se
parece a ésta (BACK OF SHOWCARD HIT1].

Al momento de la última entrevista usted estaba cubierto(a)
por TRICARE. ¿Estuvo cubierto (a) por TRICARE todo el
tiempo desde (REFERENCE DATE) y hoy, o sólo parte del
tiempo?
¿Está cubierto(a) ahora por TRICARE?
¿Cubre su plan TRICARE medicinas recetadas por un médico?
[PROBE: Le estoy preguntando acerca del tipo de cobertura
de seguro que usted personalmente tiene, no lo que el plan
le ofrece a todas las persona.]
¿Dónde obtiene usted normalmente sus medicinas? ¿Las
obtiene normalmente en una farmacia TRICARE que manda
pedidos por correo (TMOP), una farmacia de la red de
TRICARE que vende al detalle (TRRx), una farmacia de una
institución militar que proporciona tratamiento (MTF), una
farmacia que no es de la red de TRICARE que vende al
detalle, o algún otro lugar?
¿Dónde obtiene usted normalmente sus medicinas? ¿Las
obtiene normalmente en una farmacia TRICARE que manda
pedidos por correo (TMOP), una farmacia de la red de
TRICARE que vende al detalle (TRRx), una farmacia de una
institución militar que proporciona tratamiento (MTF), una
farmacia que no es de la red de TRICARE que vende al
detalle, o algún otro lugar?
[Tenemos anotado que usted sirvió en las Fuerzas Armadas
de Estados Unidos.] Desde (REFERENCE DATE), ¿ha recibido
usted cuidado de salud, servicios de cuidado de salud o
recetas médicas en una Instalación Militar para Tratamiento
o “MTF”? [EXPLAIN IF NECESSARY: Una Instalación de Militar
para Tratamiento o “MTF” es cualquier hospital militar,
clínica, o clínica NAVCARE.]
Tenemos anotado que usted sirvió en las Fuerzas Armadas
de Estados Unidos. Desde (REFERENCE DATE), ¿ha recibido
usted cuidado de salud, servicios de cuidado de salud o
recetas médicas a través del Departamento de Asuntos de
Veteranos, AV?
La siguientes preguntas son acerca de los planes públicos por
los que usted ha estado cubierto(a) desde (REFERENCE
DATE).
USE ENGLISH TEXT

1

En algún momento desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado
usted cubierto(a) por algún programa público distinto a
Medicaid que pague por cuidado médico [por ejemplo, un
programa público que pague por recetas médicas/por
ejemplo (STATE PHARMACEUTICAL ASSISTANCE PROGRAM),
un programa público que pague por recetas médicas/por
ejemplo (STATE PHARMACEUTICAL ASSISTANCE PROGRAM1)
o (STATE PHARMACEUTICAL ASSISTANCE PROGRAM2)/por
ejemplo (STATE PHARMACEUTICAL ASSISTANCE
PROGRAM1), (STATE PHARMACEUTICAL ASSISTANCE
PROGRAM2), o (STATE PHARMACEUTICAL ASSISTANCE
PROGRAM3), programas públicos que paguen por recetas
médicas]?
¿Cuál es el nombre de cada uno de los programas públicos
distintos a Medicaid que le cubría a usted?
USE ENGLISH TEXT
En el momento de la última entrevista usted estaba
cubierto(a) por (PUBLIC PLAN NAME). ¿Estuvo usted
cubierto(a) por (PUBLIC PLAN NAME) todo el tiempo entre
(REFERENCE DATE) y hoy, o sólo parte del tiempo?
¿Está cubierto(a) usted ahora por (PUBLIC PLAN NAME)?
¿En qué fecha comenzó su cobertura de (PUBLIC PLAN
NAME) entre (REFERENCE DATE) y hoy?
¿En qué fecha comenzó su cobertura de (PUBLIC PLAN
NAME) entre (REFERENCE DATE) y hoy?
¿En qué fecha comenzó su cobertura de (PUBLIC PLAN
NAME) entre (REFERENCE DATE) y hoy?
¿En que fecha desde (REFERENCE DATE) terminó (más
recientemente/la última vez) su cobertura de (PUBLIC PLAN
NAME)?
¿En que fecha desde (REFERENCE DATE) terminó (más
recientemente/la última vez) su cobertura de (PUBLIC PLAN
NAME)?
¿En que fecha desde (REFERENCE DATE) terminó (más
recientemente/la última vez) su cobertura de (PUBLIC PLAN
NAME)?
¿(Cubre/Cubría) su plan (PUBLIC PLAN NAME) medicinas
recetadas por un médico?
En el momento de la última entrevista usted estaba
cubierto(a) por (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN
NAME). ¿Está cubierto(a) ahora por (MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME)?
¿Cuál es la razón más importante por la que usted suspendió
su cobertura a través de (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG
PLAN NAME)?

1

¿Cuál es la razón más importante por la que usted suspendió
su cobertura a través de (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG
PLAN NAME)?
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado usted cubierto(a) por
algún otro plan de Medicare para Recetas Médicas además
de (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME CURRENT
LAST ROUND)?
Los beneficiarios de Medicare pueden recibir cobertura de
seguro para recetas médicas a través de los planes de
Medicare para Recetas Médicas. Estos planes también se
llaman planes “Parte D de Medicare”. En algún momento
desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado usted inscrito(a) en un
plan de Medicare para Recetas Médicas que cubría
medicinas recetadas por un médico?
Usted mencionó que no ha estado inscrito(a) en un Plan de
Medicare para Recetas Médicas asociado con su cobertura
de Medicaid. En algún momento desde (REFERENCE DATE),
¿ha estado usted inscrito(a) en un Plan de Medicare para
Recetas Médicas de alguna otra manera que no sea a través
de Medicaid?
Está usted (actualmente) cubierto(a) por o inscrito(a) en un
Plan de Medicare para Recetas Médicas?
¿Cuál es el nombre del Plan de Medicare para Recetas
Médicas que le cubre a usted actualmente?
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha estado usted cubierto(a) por
algún otro plan de Medicare para Recetas Médicas además
de (CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)?
Además de (CURRENT PRESCRIPTION DRUG PLAN) ¿qué
otro/ Además de (PREVIOUS ROUND PRESCRIPTION DRUG
PLAN, ¿qué otro/¿Qué plan de Medicare para Recetas
Médicas cubrió sus medicinas desde (REFERENCE DATE)?
La siguientes preguntas son acerca de los planes privados
por los que usted estuvo cubierto(a) desde (REFERENCE
DATE).
USE ENGLISH TEXT

1

Hemos hablado acerca de : [READ PLAN(S) LISTED ABOVE].
Ahora, quisiera preguntarle acerca de otros tipos de seguro
de salud. En algún momento desde (REFERENCE DATE), ¿ha
estado usted cubierto(a) por algún (otro) seguro de salud
privado, o plan de cuidado administrado privado? Por
“privado” quiero decir un plan suplementario o Medigap, o
un plan que sea proporcionado por un empleador anterior o
actual. Tales planes cubren los costos de hospital o visitas a
médicos, recetas médicas o cuidado dental.
Algunas personas que son elegibles para Medicare tienen
cobertura adicional a través de una compañía privada de
seguros. Algunas veces se hace referencia a esto como a
Medigap o Medicare Suplementario. En algún momento
desde (REFERENCE DATE), ¿tuvo usted este tipo de
cobertura de seguro de salud?
¿Cuál es el nombre de cada uno de los (otros) planes
privados que le (proporcionan/ proporcionaron) su
cobertura de seguro médico?
USE ENGLISH TEXT
En el momento de la última entrevista usted estaba
cubierto(a) por (PRIVATE PLAN NAME). ¿Estuvo cubierto(a)
usted por (PRIVATE PLAN NAME) todo el tiempo entre
(REFERENCE DATE) y hoy o sólo parte del tiempo?
¿Está cubierto(a) usted ahora por (PRIVATE PLAN NAME)?
¿En qué fecha comenzó su cobertura bajo (PRIVATE PLAN
NAME) entre (REFERENCE DATE) y hoy?
¿En qué fecha comenzó su cobertura bajo (PRIVATE PLAN
NAME) entre (REFERENCE DATE) y hoy?
¿En qué fecha comenzó su cobertura bajo (PRIVATE PLAN
NAME) entre (REFERENCE DATE) y hoy?
¿En qué fecha desde (REFERENCE DATE) terminó su
cobertura bajo (PRIVATE PLAN NAME)?
¿En qué fecha desde (REFERENCE DATE) terminó su
cobertura bajo (PRIVATE PLAN NAME)?
¿En qué fecha desde (REFERENCE DATE) terminó su
cobertura bajo (PRIVATE PLAN NAME)?

1

¿(Es/Era) éste un plan de cuidado administrado, tal como un
HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud) o PPO
(Organización de Proveedores Preferidos)? [EXPLAIN IF
NECESSARY: Los planes de cuidado administrado
generalmente proveen una variedad completa de servicios
de salud por una cuota prepagada. El cuidado de salud
generalmente es proporcionado por médicos de cuidado
primario, especialistas, u hospitales que están en la lista de
su plan (red) excepto en casos de emergencia.]
¿Quién (está/estaba) anotado como la persona principal
asegurada en la póliza o contrato de (PRIVATE PLAN NAME)?
Para el plan (PRIVATE PLAN NAME), ¿firmó [usted/MIP]
directamente con (la compañía de seguro/el plan de cuidado
administrado), o [usted/MIP] obtuvo este seguro a través de
su empleador actual, un empleador anterior, un sindicato o
unión, un negocio de familia, AARP, o de alguna otra
manera?
Para el plan (PRIVATE PLAN NAME), ¿firmó [usted/MIP]
directamente con (la compañía de seguro/el plan de cuidado
administrado), o [usted/MIP] obtuvo este seguro a través de
su empleador actual, un empleador anterior, un sindicato o
unión, un negocio de familia, AARP, o de alguna otra
manera?
¿Cuántos miembros de la familia, incluyéndose usted
mismo(a), estaban cubiertos por el plan (PRIVATE PLAN
NAME) (suyo/de MIP) entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE)?
Los planes de seguro suplementario pueden cubrir una
variedad de servicios o pueden ser específicos para ciertos
servicios solamente, tales como recetas médicas o cobertura
dental. Quisiera saber qué (incluye/incluía) (su cobertura/la
cobertura de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME). [PROBE: Estoy
preguntando acerca del tipo de cobertura de seguro que
usted (tiene/tenía) personalmente, no lo que se le ofrece a
todas las personas.] ¿(Cubre/Cubría) recetas médicas (su
cobertura/la cobertura de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME)?

¿(Cubre/Cubría) (su plan/el plan de MIP) (PRIVATE PLAN
NAME)… [PROBE: Estoy preguntando acerca del tipo de
cobertura de seguro que usted tiene/tenía personalmente,
no lo que se le ofrece a todas las personas.]

b. visitas a médicos o
exámenes de laboratorio

¿(Cubre/Cubría) (su plan/el plan de MIP) (PRIVATE PLAN
NAME)… [PROBE: Estoy preguntando acerca del tipo de
cobertura de seguro que usted tiene/tenía personalmente,
no lo que se le ofrece a todas las personas.]

c. cuidado de paciente
interno en un hospital

¿(Cubre/Cubría) (su plan/el plan de MIP) (PRIVATE PLAN
NAME)… [PROBE: Estoy preguntando acerca del tipo de
cobertura de seguro que usted tiene/tenía personalmente,
no lo que se le ofrece a todas las personas.]

d. hogar de ancianos
“nursing home” o cuidado
de largo tiempo

¿(Cubre/Cubría) (su plan/el plan de MIP) (PRIVATE PLAN
NAME)… [PROBE: Estoy preguntando acerca del tipo de
cobertura de seguro que usted tiene/tenía personalmente,
no lo que se le ofrece a todas las personas.]

e. cuidado dental

¿(Paga/Pagó) [usted/MIP] alguna parte o toda la prima o
costos de la cobertura del (PRIVATE PLAN NAME)? No
incluya el costo de ningún deducible que [usted/MIP] o (su
familia/la familia de MIP) (tenga que/haya tenido que)
pagar.
¿Cuánto (paga/pagó) [usted/MIP] por la cobertura de
(PRIVATE PLAN NAME)? [Por favor no incluya ninguna
cantidad que pague alguna otra persona aparte de usted.]
[PROBE IF NECESSARY: ¿(Es/Era) eso al año, al mes, a la
semana, o con qué frecuencia?]
¿Cuánto (paga/pagó) [usted/MIP] por la cobertura de
(PRIVATE PLAN NAME)? [Por favor no incluya ninguna
cantidad que pague alguna otra persona aparte de usted.]
[PROBE IF NECESSARY: ¿(Es/Era) eso al año, al mes, a la
semana, o con qué frecuencia?]
¿Cuánto (paga/pagó) [usted/MIP] por la cobertura de
(PRIVATE PLAN NAME)? [Por favor no incluya ninguna
cantidad que pague alguna otra persona aparte de usted.]
[PROBE IF NECESSARY: ¿(Es/Era) eso al año, al mes, a la
semana, o con qué frecuencia?]
¿(Paga/Pagó) alguna otra persona, tal como un empleador,
un sindicato o unión u organización profesional todo o
alguna porción de la prima o del costo de (su cobertura/la
cobertura de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME)?
¿Quién más (paga/pagó) todo o alguna porción del costo de
la póliza de (su cobertura/la cobertura de MIP) de (PRIVATE
PLAN NAME)?
¿Quién más (paga/pagó) todo o alguna porción del costo de
la póliza de (su cobertura/la cobertura de MIP) de (PRIVATE
PLAN NAME)?

Algunos planes de cuidado administrado ofrecen una opción
llamada "punto de servicio" la cual les permite a los
miembros recibir servicios de proveedores que no son del
plan aún en situaciones que no son de emergencia.
¿(Está/Estaba) usted inscrito(a) en una opción de “punto de
servicio” ofrecido por (PRIVATE PLAN NAME)? [EXPLAIN IF
NECESSARY: En una opción de punto de servicio, el miembro
típicamente paga un copago más alto cuando ve un
proveedor que no es del plan. Por ejemplo, si un miembro ve
un proveedor del plan, posiblemente tenga que pagar un
copago de $10 solamente. Sin embargo, el miembro
posiblemente tendrá que pagar el 20 porciento del costo y el
plan de cuidado administrado pagará 80 porciento del costo
para recibir el mismo servicio de un proveedor que no es del
plan.]
Hemos hablado acerca de [READ PLAN(S) LISTED ABOVE].
¿Tiene usted cobertura médica bajo algún (otro) plan de
seguro privado del que no hayamos hablado?
Aparte de los planes de los que usted ya me ha hablado,
¿tiene usted algún seguro que pague solamente por un
hogar de ancianos (”Nursing Home”) u otro lugar que provea
cuidado de largo plazo?
Ahora me gustaría revisar con usted la información que
tenemos sobre los planes de seguro de salud que usted tenía
en el momento la última entrevista.
[Veamos si hay algún otro cambio que necesitemos hacer a
la cobertura del seguro de salud que [usted/(SP] tenía en
(REFERENCE DATE).] [Usted/(SP)] tenía cobertura de
Medicare (a través de un plan de cuidado administrado) y
también estaba cubierto(a) por [READ PLAN NAMES
BELOW]./La única cobertura de seguro de salud que
[usted/(SP)] tenía era Medicare (a través de un plan de
cuidado administrado) en (REFERENCE DATE). ¿Es correcto
eso?
¿Cuál es el nombre del plan que es necesario suprimir?
USE ENGLISH TEXT
¿Cuál es el nombre del plan que es incorrecto?
¿Cuál es el nombre del plan por el que [usted/él/ella] ya no
estaba cubierto a partir de (REFERENCE DATE)?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó [su cobertura/la cobertura de
(SP)]?

1

¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó [su cobertura/la cobertura de
(SP)]?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó [su cobertura/la cobertura de
(SP)]?
USE ENGLISH TEXT
¿Qué tipo de seguro de salud es necesario añadir?
¿Cuál es el nombre del Plan Advantage de Medicare que le
cubría a usted?
¿Estaba usted cubierto(a) por o inscrito(a) en (MEDICARE
MANAGED CARE PLAN NAME) en (REFERENCE DATE)?
Anteriormente anoté que (PREVIOUS ROUND CURRENT
MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME) era el Plan
Medicare Advantage que usted tenía en (REFERENCE DATE).
¿Ha cambiado esta información?
Entre (SUMMARY REFERENCE DATE ) y (REFERENCE DATE),
¿tenía usted cobertura para recetas médicas a través de
(MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)? [PROBE: Le estoy
preguntando sobre el tipo de cobertura de seguro que usted
tenía personalmente, no lo que el plan le ofrece a todos.]
Entre (SUMMARY REFERENCE DATE ) y (REFERENCE DATE),
¿tuvo usted cobertura dental a través de (MEDICARE
MANAGED CARE PLAN NAME)?
¿Tenía usted cobertura para la vista a través de (MEDICARE
MANAGED CARE PLAN NAME), es decir, para
(espejuelos/anteojos) o lentes de contacto?
¿Incluía la cobertura de su (MEDICARE MANAGED CARE
PLAN NAME) cuidado en un hogar de ancianos/”Nursing
Home” sobre y más allá de lo que Medicare cubre
normalmente? [EXPLAIN IF NECESSARY: Bajo el costo por
servicio regular, Medicare paga por instituciones de cuidado
con enfermeras capacitadas (“SNF”) limitado durante un
período de beneficio. En 2012, los primeros 20 días se pagan
completos y en los siguientes 80 días se requiere un copago,
hasta de $144.50 al día.]

1

Además del costo de la prima de su Medicare Parte B, ¿hubo
algún costo adicional por su cobertura de (MEDICARE
MANAGED CARE PLAN NAME)? Por favor no incluya ninguna
cantidad que usted haya pagado como copago por una visita
al médico o por una medicina recetada. [EXPLAIN IF
NECESSARY: Algunos planes de cuidado administrado
posiblemente cobren una prima mensual para cubrir los
costos de los deducibles y coseguro de los servicios cubiertos
por Medicare o porque ellos proveen servicios que no están
cubiertos por Medicare tal como recetas médicas, exámenes
de rutina, servicio dental, de la vista o audición. Los planes
que tienen primas típicamente cobran desde $50 hasta $75
al mes.]
Sin incluir el costo de la prima de su Medicare Parte B, ¿cuál
fue la cantidad adicional que usted pagó por la cobertura de
su (MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)? [Por favor no
incluya ningún copago ni ninguna cantidad que haya sido
pagada por otra persona que no haya sido usted.] [PROBE IF
NECESSARY: ¿Fue esto al año, al mes, a la semana, o con qué
frecuencia?]
Sin incluir el costo de la prima de su Medicare Parte B, ¿cuál
fue la cantidad adicional que usted pagó por la cobertura de
su (MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)? [Por favor no
incluya ningún copago ni ninguna cantidad que haya sido
pagada por otra persona que no haya sido usted.] [PROBE IF
NECESSARY: ¿Fue esto al año, al mes, a la semana, o con qué
frecuencia?]
Sin incluir el costo de la prima de su Medicare Parte B, ¿cuál
fue la cantidad adicional que usted pagó por la cobertura de
su (MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)? [Por favor no
incluya ningún copago ni ninguna cantidad que haya sido
pagada por otra persona que no haya sido usted.] [PROBE IF
NECESSARY: ¿Fue esto al año, al mes, a la semana, o con qué
frecuencia?]
¿Pagó alguna otra persona, tal como un empleador, un
sindicato o unión u organización profesional todo o alguna
porción del costo adicional de su cobertura de (MEDICARE
MANAGED CARE PLAN NAME)?
¿Quién más pagó todo o alguna porción del costo adicional
de su cobertura de su (MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME)?
¿Quién más pagó todo o alguna porción del costo adicional
de su cobertura de su (MEDICARE MANAGED CARE PLAN
NAME)?

¿Estuvo cubierto(a) usted por Medicaid todo el tiempo entre
(SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE), o sólo
parte del tiempo?
¿Estaba cubierto(a) usted por Medicaid en (REFERENCE
DATE)?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) comenzó su plan Medicaid?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) comenzó su plan Medicaid?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) comenzó su plan Medicaid?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura de Medicaid?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura de Medicaid?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura de Medicaid?
Algunos estados ahora usan planes de cuidado administrado,
tales como HMOs (Organizaciones de Mantenimiento de
Salud) para proporcionar parte o todo el cuidado de salud a
los beneficiarios de Medicaid. Al momento de la última
entrevista usted estaba inscrito(a) en un Plan de Cuidado
Administrado de Medicaid. [¿Está usted ahora/¿Estaba usted
inscrito(a)] en un Plan de Cuidado Administrado de Medicaid
en (MEDICAID COVERAGE STOP DATE)/la fecha en que
terminó su cobertura de Medicaid?]
Algunas personas que reciben beneficios de Medicaid
también están inscritas en un plan de Medicare para Recetas
Médicas o plan Parte D de Medicare, que paga por algunas o
todas sus recetas médicas. El programa Medicare
automáticamente inscribe a tales beneficiarios en un plan
para Recetas Médicas de Medicare, aunque el beneficiario
puede escoger cambiarse a un plan diferente. Entre
(SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE), ¿estaba
usted inscrito(a) en un plan de Medicare para Recetas
Médicas que cubrió medicinas recetadas por un médico?
Entre (SUMMARY REFERENCE DATE ) y (REFERENCE DATE),
¿cubría su plan de Medicaid medicinas recetadas por un
médico?
¿Estuvo cubierto(a) usted por TRICARE todo el tiempo entre
(SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE), o sólo
parte del tiempo?
¿Estaba usted cubierto(a) por TRICARE en (REFERENCE
DATE)?

Entre (SUMMARY REFERENCE DATE ) y (REFERENCE DATE),
¿cubría su plan TRICARE medicinas recetadas por un
médico? [PROBE: Le estoy preguntando acerca del tipo de
cobertura de seguro que usted personalmente tenía, no lo
que el plan le ofrecía a todas las persona.]
Entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE),
¿dónde obtenía usted normalmente sus medicinas? ¿Las
obtenía normalmente en una farmacia TRICARE que manda
los pedidos por correo (TMOP), una farmacia de la red de
TRICARE que vende al detalle (TRRx), una farmacia de una
institución militar que proporciona tratamiento (MTF), o una
farmacia que no es de la red de TRICARE que vende al
detalle, o en algún otro lugar?
Entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE),
¿dónde obtenía usted normalmente sus medicinas? ¿Las
obtenía normalmente en una farmacia TRICARE que manda
los pedidos por correo (TMOP), una farmacia de la red de
TRICARE que vende al detalle (TRRx), una farmacia de una
institución militar que proporciona tratamiento (MTF), o una
farmacia que no es de la red de TRICARE que vende al
detalle, o en algún otro lugar?
¿Cuál es el nombre del programa público que le cubría a
usted?
USE ENGLISH TEXT
¿Estuvo cubierto(a) usted por (PUBLIC PLAN NAME) todo el
tiempo entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE), o sólo parte del tiempo?
¿Estaba cubierto(a) usted por (PUBLIC PLAN NAME) en
(REFERENCE DATE)?
¿En qué fecha comenzó su cobertura del plan (PUBLIC PLAN
NAME) entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE)?
¿En qué fecha comenzó su cobertura del plan (PUBLIC PLAN
NAME) entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE)?
¿En qué fecha comenzó su cobertura del plan (PUBLIC PLAN
NAME) entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE)?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura del plan (PUBLIC
PLAN NAME)?

1

¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura del plan (PUBLIC
PLAN NAME)?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura del plan (PUBLIC
PLAN NAME)?
Entre (SUMMARY REFERENCE DATE ) y (REFERENCE DATE),
¿cubría su plan (PUBLIC PLAN NAME) medicinas recetadas
por un médico?
¿Cuál es el nombre de cada uno de los (otros) planes
privados que le proporcionaron su cobertura de seguro
médico entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE)?
USE ENGLISH TEXT
¿Estuvo cubierto(a) usted por (PRIVATE PLAN NAME) todo el
tiempo entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE), o sólo parte del tiempo?
¿Estaba cubierto(a) usted por (PRIVATE PLAN NAME) en
(REFERENCE DATE)?
¿En qué fecha comenzó su cobertura bajo (PRIVATE PLAN
NAME) entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE)?
¿En qué fecha comenzó su cobertura bajo (PRIVATE PLAN
NAME) entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE)?
¿En qué fecha comenzó su cobertura bajo (PRIVATE PLAN
NAME) entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE
DATE)?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura bajo (PRIVATE
PLAN NAME)?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura bajo (PRIVATE
PLAN NAME)?
¿En qué fecha entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) terminó su cobertura bajo (PRIVATE
PLAN NAME)?

1

¿Era este un plan de cuidado administrado, tal como un
HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud) o PPO
(Organización de Proveedores Preferidos)? [EXPLAIN IF
NECESSARY: Los planes de cuidado administrado
generalmente proveen una variedad completa de servicios
de salud por una cuota prepagada. El cuidado de salud
generalmente es proporcionado por médicos de cuidado
primario, especialistas, u hospitales que están en la lista de
su plan (red) excepto en casos de emergencia.]
¿Quién estaba anotado como la persona principal asegurada
en la póliza o contrato de (PRIVATE PLAN NAME)?
Para el plan (PRIVATE PLAN NAME), ¿firmó [usted/MIP]
directamente con (la compañía de seguro/el plan de cuidado
administrado), o [usted/MIP] obtuvo este seguro a través de
su empleador actual, un empleador anterior, un sindicato o
unión, un negocio de familia, AARP, o de alguna otra
manera?
Para el plan (PRIVATE PLAN NAME), ¿firmó [usted/MIP]
directamente con (la compañía de seguro/el plan de cuidado
administrado), o [usted/MIP] obtuvo este seguro a través de
su empleador actual, un empleador anterior, un sindicato o
unión, un negocio de familia, AARP, o de alguna otra
manera?
¿Cuántos miembros de la familia, incluyéndose usted
mismo(a), estaban cubiertos por el plan (PRIVATE PLAN
NAME) (suyo/de MIP) entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE)?
Los planes de seguro suplementario pueden cubrir una
a. recetas médicas
variedad de servicios o pueden ser específicos para ciertos
servicios solamente, tales como recetas médicas o cobertura
dental. Quisiera saber qué incluía (su cobertura/la cobertura
de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME) entre (SUMMARY
REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE). [PROBE: Estoy
preguntando acerca del tipo de cobertura de seguro que
usted tenía personalmente, no lo que se le ofrece a todas las
personas.] ¿Cubría (su cobertura/la cobertura de MIP) de
(PRIVATE PLAN NAME)…

Los planes de seguro suplementario pueden cubrir una
b. visitas a médicos o
variedad de servicios o pueden ser específicos para ciertos exámenes de laboratorio
servicios solamente, tales como recetas médicas o cobertura
dental. Quisiera saber qué incluía (su cobertura/la cobertura
de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME) entre (SUMMARY
REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE). [PROBE: Estoy
preguntando acerca del tipo de cobertura de seguro que
usted tenía personalmente, no lo que se le ofrece a todas las
personas.] ¿Cubría (su cobertura/la cobertura de MIP) de
(PRIVATE PLAN NAME)…
Los planes de seguro suplementario pueden cubrir una
c. cuidado de paciente
variedad de servicios o pueden ser específicos para ciertos interno en un hospital
servicios solamente, tales como recetas médicas o cobertura
dental. Quisiera saber qué incluía (su cobertura/la cobertura
de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME) entre (SUMMARY
REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE). [PROBE: Estoy
preguntando acerca del tipo de cobertura de seguro que
usted tenía personalmente, no lo que se le ofrece a todas las
personas.] ¿Cubría (su cobertura/la cobertura de MIP) de
(PRIVATE PLAN NAME)…
Los planes de seguro suplementario pueden cubrir una
d. hogar de ancianos
variedad de servicios o pueden ser específicos para ciertos “nursing home” o cuidado
servicios solamente, tales como recetas médicas o cobertura de largo tiempo
dental. Quisiera saber qué incluía (su cobertura/la cobertura
de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME) entre (SUMMARY
REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE). [PROBE: Estoy
preguntando acerca del tipo de cobertura de seguro que
usted tenía personalmente, no lo que se le ofrece a todas las
personas.] ¿Cubría (su cobertura/la cobertura de MIP) de
(PRIVATE PLAN NAME)…
Los planes de seguro suplementario pueden cubrir una
e. cuidado dental
variedad de servicios o pueden ser específicos para ciertos
servicios solamente, tales como recetas médicas o cobertura
dental. Quisiera saber qué incluía (su cobertura/la cobertura
de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME) entre (SUMMARY
REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE). [PROBE: Estoy
preguntando acerca del tipo de cobertura de seguro que
usted tenía personalmente, no lo que se le ofrece a todas las
personas.] ¿Cubría (su cobertura/la cobertura de MIP) de
(PRIVATE PLAN NAME)…
¿Hubo una prima o costo por la cobertura de (PRIVATE PLAN
NAME)? [No incluya el costo de ningún deducible que usted
o su familia haya tenido que pagar.]

¿Cuánto pagó [usted/MIP] por la cobertura de (PRIVATE
PLAN NAME)? [Por favor no incluya ninguna cantidad que
pague alguna otra persona.] [PROBE IF NECESSARY: ¿Fue eso
al año, al mes, a la semana, o con qué frecuencia?]
¿Cuánto pagó [usted/MIP] por la cobertura de (PRIVATE
PLAN NAME)? [Por favor no incluya ninguna cantidad que
pague alguna otra persona.] [PROBE IF NECESSARY: ¿Fue eso
al año, al mes, a la semana, o con qué frecuencia?]
¿Cuánto pagó [usted/MIP] por la cobertura de (PRIVATE
PLAN NAME)? [Por favor no incluya ninguna cantidad que
pague alguna otra persona.] [PROBE IF NECESSARY: ¿Fue eso
al año, al mes, a la semana, o con qué frecuencia?]
Entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE),
¿pagó alguna otra persona, tal como un empleador, un
sindicato o unión o una organización profesional toda o
parte de la prima o costos de (su cobertura/la cobertura de
MIP) de (PRIVATE PLAN NAME)?
¿Quién más pagó todo o alguna porción del costo de (su
cobertura/la cobertura de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME)?
¿Quién más pagó todo o alguna porción del costo de (su
cobertura/la cobertura de MIP) de (PRIVATE PLAN NAME)?
Algunos planes de cuidado administrado ofrecen una opción
de “punto de servicio” que les permite a los miembros
recibir servicios de un proveedor que no es del plan aún si la
situación no es de emergencia. Entre (SUMMARY REFERENCE
DATE) y (REFERENCE DATE), ¿estuvo inscrito usted en una
opción de “punto de servicio” ofrecido por (PRIVATE PLAN
NAME)? [EXPLAIN IF NECESSARY: En una opción de punto de
servicio, el miembro típicamente paga un copago más alto
cuando ve un proveedor que está fuera del plan. Por
ejemplo, si un miembro ve un proveedor del plan,
posiblemente tenga que pagar un copago de $ 10
solamente. Sin embargo, para recibir el mismo servicio de un
proveedor fuera del plan, el miembro posiblemente tendrá
que pagar el 20 porciento del costo y el plan pagará 80
porciento del costo por recibir el mismo servicio de un
proveedor fuera del plan.]
¿Cuál es el nombre del plan de Medicare para Recetas
Médicas que le cubría a usted?
¿Estaba usted cubierto(a) o inscrito(a) en (MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME) en (REFERENCE DATE)?

Anteriormente anoté que (PREVIOUS ROUND MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME) era el Plan Medicare para
Recetas Médicas que usted tenía en (REFERENCE DATE). ¿Ha
cambiado esta información?
¿Cuál es la razón más importante por la que usted suspendió
su cobertura de (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN
NAME)?
¿Cuál es la razón más importante por la que usted suspendió
su cobertura de (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN
NAME)?
Eso cubre el seguro de salud que usted tenía en el momento
de la última entrevista. Las siguientes preguntas son acerca
de su cobertura de seguro entre (REFERENCE DATE) y hoy.
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
Ahora tengo algunas preguntas sobre el ingreso y otras
fuentes financieras del (PREVIOUS YEAR) de (usted/usted y
su esposo(a)). Al igual que toda la información recolectada
para MCBS, esta información es confidencial y está protegida
por la Ley de privacidad de 1974. Sus respuestas serán
combinadas con aquellas de otras personas entrevistadas, y
sus beneficios de Medicare no se afectarán de ninguna
manera por sus respuestas a estas preguntas.
Como explica el folleto, sus respuestas a estas preguntas nos
pueden ayudar a determinar el impacto del ingreso en su
uso y acceso al cuidado de salud. Le haré una serie de
preguntas sobre el ingreso y otras fuentes financieras
(suyas/suyas y de su esposo(a)). Primero, le preguntaré si
(usted tiene/usted y su esposo(a)) tienen) algunos tipos de
ingreso en particular u otros recursos financieros. Todas
estas preguntas se pueden contestar con un "sí" o un "no".
Después, le pediré que calcule (su ingreso total/el ingreso
total de ustedes). [Por favor conteste todas las preguntas
para (usted/usted y su esposo(a)).] Por favor siéntase libre
de consultar cualquier información o a otra persona que
pueda ser de ayuda para usted.

1
1

El (PREVIOUS YEAR), ¿(recibió usted/recibieron usted/usted a. pagos del Seguro Social y
y su esposo(a))…
de Jubilación de
Ferroviarios?
[READ IF NECESSARY: Los
cheques del Seguro Social se
depositan automáticamente
en el banco o se envían por
correo para que lleguen
normalmente el día 3 de
cada mes.]
El (PREVIOUS YEAR), ¿(recibió usted/recibieron usted/usted b. Seguro de Ingreso
y su esposo(a))…
Suplementario, al cual
también se le llama “SIS”, o
Seguro de Seguridad Social
por Discapacidad, llamado
también “SSDI” por sus
siglas en inglés?
El (PREVIOUS YEAR), ¿(recibió usted/recibieron usted/usted c. pagos por discapacidad
y su esposo(a))…
(aparte del Seguro Social y
“SSDI” y Jubilación de
Ferroviarios)?
El (PREVIOUS YEAR), ¿(recibió usted/recibieron usted/usted d. alguna jubilación, pensión
o anualidad como
y su esposo(a))…
sobreviviente (aparte del
Seguro Social y Jubilación de
Ferroviarios)?
El año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su esposo(a))…
e. (trabajó/trabajaron) en un
empleo o negocio pagado?
Es decir, recibió ingresos
[usted/usted o su esposo(a)]
por trabajar para un
empleador o trabajar por
cuenta propia, tal como
propietario de un negocio,
práctica profesional, o finca?

El año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su esposo(a))…

f. (recibió/recibieron) algún
ingreso de asistencia pública
o bienestar de la oficina de
bienestar estatal o local. Por
favor incluya Ayuda a
Familias con Niños
Dependientes o AFND/ADC,
Ayuda Temporera a Familias
Necesitadas o TANF, o
(cheques/cupones/sellos/est
ampillas) de alimento?

El año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su esposo(a))…

g. (recibió/recibieron) ayuda
financiera de familiares o
amigos?
h. (cambió o
retiró/cambiaron o
retiraron) fondos de Cuentas
de Ahorro de Retiro
Independiente ("IRA"),
Keogh o 401K, u otra cuenta
de ahorros de retiro el
(PREVIOUS YEAR)?
i. ¿(recibió/recibieron)
dividendos de inversiones en
acciones o fondos mutuos u
otras inversiones,

El año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su esposo(a))…

El (PREVIOUS YEAR), (usted/usted y su esposo(a))…

El (PREVIOUS YEAR), (usted/usted y su esposo(a))…

El (PREVIOUS YEAR), (usted/usted y su esposo(a))…

El (PREVIOUS YEAR), (usted/usted y su esposo(a))…

j. (recibió/recibieron) una
suma global o algún pago
total de una sola vez tal
como un seguro de vida o de
liquidación de pensión,
herencia, o ganacias del
capital de la venta de
valores, propiedad o de un
negocio,
k. (recibió/recibieron) pagos
regulares de propiedades,
fideicomiso, anualidades,
(aparte de pensiones),
seguro de vida, o derechos
de autor o patente de
inventor,
l. (recibió/recibieron) algún
ingreso del alquiler de
propiedades?

Sin incluir nada de lo que usted ya me ha dicho,
¿(recibió/recibieron) ingresos (usted/usted y su esposo(a))
de alguna otra fuente, tal como pagos del Departamentos de
Asuntos de Veteranos, compensación de desempleo,
manutención al niño o pensión alimenticia?
Tomando en cuenta todas estas fuentes de ingreso, por
favor calcule el ingreso del (PREVIOUS YEAR) (suyo/suyo y de
su esposo(a)). [PROBE: Para calcular el ingreso total
(suyo/suyo y de su esposo(a)) usted puede contestar por
todo el año (PREVIOUS YEAR), o, si usted prefiere, proveer el
cálculo de un mes] [PROBE: REVIEW THESE SOURCES WITH
RESPONDENT: Seguro Social o Jubilación de
Ferroviarios/Seguro de Ingreso Suplementario
(“SSI”/”SSD”)/discapacidad/pensiones /trabajo, negocio,
práctica profesional, hacienda/programas de asistencia
pública o bienestar/ayuda de parientes o amigos/retiro de
jubilación o ahorros/dividendos/pagos de una suma global
de una sola vez/otros pagos regulares/alquiler de
propiedades/otras fuentes.]
Tomando en cuenta todas estas fuentes de ingreso, por
favor calcule el ingreso del (PREVIOUS YEAR) (suyo/suyo y de
su esposo(a)). [PROBE: Para calcular el ingreso total
(suyo/suyo y de su esposo(a)) usted puede contestar por
todo el año (PREVIOUS YEAR), o, si usted prefiere, proveer el
cálculo de un mes] [PROBE: REVIEW THESE SOURCES WITH
RESPONDENT: Seguro Social o Jubilación de
Ferroviarios/Seguro de Ingreso Suplementario
(“SSI”/”SSD”)/discapacidad/pensiones /trabajo, negocio,
práctica profesional, hacienda/programas de asistencia
pública o bienestar/ayuda de parientes o amigos/retiro de
jubilación o ahorros/dividendos/pagos de una suma global
de una sola vez/otros pagos regulares/alquiler de
propiedades/otras fuentes.]
¿Fue ésto más de ($20.000/$1.700/$40.000/$3.300)?
¿Fue ésto más de ($12.000/$1.000/$25.000/$2.000)?
¿Fue ésto más de ($7.700/$640/$17.000/$1.400)?
De acuerdo a nuestros archivos, aparte de (usted/usted y su
esposo(a)), al menos una persona de 15 años de edad o
mayor vive en (su/el) hogar. Incluyendo los ingresos de
ellos(as) así como los (suyos/suyos y de su esposo(a)), por
favor mire esta tarjeta y dígame qué letra representa el total
combinado de ingreso de todos los miembros de su hogar.
Esto incluye ingreso de trabajos, de Seguro Social, Jubilación
de Ferroviarios, otras jubilaciones, y otros ingresos en dinero
recibido por todos los miembros de su hogar.

Las siguientes preguntas son acerca del lugar en que vive(n)
(usted/usted y su esposo(a)). ¿(Es usted/Son usted y su
esposo(a) propietario(s) o alquila(n) el lugar en que
(él/ella/ustedes) vive(n)?
Por favor dígame cual es el valor actual de (su casa/de la
casa suya y de su esposo(a)) ¿Más o menos en cuánto cree
que se vendería esta (casa y lote/unidad de condominio) si
estuviera a la venta? Por favor déme su mejor cálculo.
¿(Tiene usted/Tienen usted y su esposo(a)) una hipoteca,
escritura, préstamo, o un contrato de la tierra sobre esta
propiedad?
¿Cuánto (debe usted/deben usted y su esposo(a)) en total
por alguna hipoteca, escritura, préstamos o un contrato de
la tierra sobre esta propiedad?
¿Cuánto (paga usted/pagan usted y su esposo(a)) mensual
de alquiler por el lugar en que vive(n)?
Ahora, vamos hacia ahorros, u otros bienes los cuales se
pueden usar para obtener ingreso. Le preguntaré si (usted
tuvo/usted y su esposo(a) tuvieron) algún tipo particular de
bienes el (PREVIOUS YEAR). Todas estas preguntas se
pueden responder con un "sí" o con un "no". Por favor
conteste por (usted/usted y su esposo(a)).
Todo o parte del año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su
esposo(a))...

a. (tuvo/tuvieron) alguna
Cuenta de Retiro
Independiente ("IRA"),
"Keogh", 401K, u otras
cuentas de ahorro de retiro?

Todo o parte del año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su
esposo(a))…

b. (tuvo/tuvieron) dinero en
algún tipo de cuenta de
ahorro, ganacias de interés
de cuentas de cheques u
otro tipo de cuenta
bancaria? Incluya cuentas de
cheques, ahorros, fondos del
mercado de dinero,
certificados de depósito o
cualquier otra cuenta de
banco que gane intereses.

Todo o parte del año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su
esposo(a))…

c. (tuvo/tuvieron) algún tipo
de acciones, fondos mutuos
o bonos municipales o
corporativos, tales como
bonos de ahorro del
gobierno de Estados Unidos
o bonos del tesoro?

Todo o parte del año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su
esposo(a))…

d. (es/son) dueño(s) de
alguna póliza de seguro de
vida que acumule balance en
efectivo ("cash equity")
(llamadas a veces "whole
life" o seguro de vida
universal)?
e. (es/son) dueño(s) de
alguna propiedad, (aparte de
su residencia principal,) tal
como una casa de veraneo,
departamento o casa,
propiedad comercial o
propiedad de alquiler?
f. (es/son) dueño(s) de
carros, camiones, vehículos
recreacionales, o botes?
g. (tiene/tienen) algunos
otros ahorros, bienes,
negocio o práctica
profesional, o propiedad, tal
como una finca, alguna
hipoteca de la cual reciba
pagos, u otra inversión
financiera que todavía no
haya mencionado?

Todo o parte del año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su
esposo(a))…

Todo o parte del año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su
esposo(a))…
Todo o parte del año (PREVIOUS YEAR), ¿(usted/usted y su
esposo(a))…

¿Qué tipo de bienes son estos?
¿Qué tipo de bienes son estos?
Usted ha mencionado (READ ASSETS LISTED BELOW). Por
favor calcule los bienes para el (PREVIOUS YEAR)
(suyos/suyos y de su esposo(a)). No incluya pagos recibidos
de intereses o dividendos que ya ha informado como
ingreso. (Por favor excluya el valor de la casa (suya/de
ustedes)). [cuentas de ahorro de retiro/otras cuentas
bancarias/acciones/fondos mutuos/bonos/pólizas de
seguros de vida/vehículos/otros bienes].

Frecuentemente es difícil poner una cantidad exacta en
dólares al valor de los bienes. Pensando acerca de todos los
bienes que usted mencionó (READ ASSETS LISTED BELOW),
¿diría usted que el valor total de los bienes (suyos/suyos y
de su esposo(a)) para el (PREVIOUS YEAR) fue menos de
$40.000 o fue $40.000 o más? [cuentas de ahorro de
retiro/otras cuentas de banco/acciones, fondos mutuos,
bonos/pólizas de seguros de vida/otra propiedades/
vehículos/otros bienes] [READ IF NECESSARY: Nuevamente,
no incluya pagos de intereses o dividendos que ya haya
informado como ingreso [y por favor excluya el valor de la
casa (suya/suya y de su esposo(a)]]
¿Cuál de estas categorías cree usted que es un buen cálculo
de la cantidad total de los bienes (suyos/suyos y de su
esposo(a)) del (PREVIOUS YEAR)? [READ IF NECESSARY:
Usted mencionó los siguientes bienes: (READ ASSETS LISTED
BELOW).] [cuentas de ahorro de retiro/otras cuentas de
banco/acciones, fondos mutuos, bonos/pólizas de seguros
de vida/otra propiedades/vehículos/otros bienes].
¿Tiene(n) (usted/usted y su esposo(a)) alguna deuda
pendiente asociada con (el/la) (READ ASSET(S) LISTED
BELOW)? [cuentas de ahorro de jubilación/otras cuentas
bancarias/bonos/pólizas de seguro de vida/otra
propiedad/vehículos/otros bienes.]
¿Cuánto (debe usted/deben usted y su esposo(a)) en total,
de estas deudas?
¿(Tiene usted/usted y su esposo(a)) alguna (otra) deuda
pendiente (de la cual todavía no hayamos hablado,) tal como
deudas de tarjetas de crédito, préstamos, cuentas médicas,
o cuentas legales?
Si usted suma todas estas otras deudas (suyas/suyas y de su
esposo(a)), ¿más o menos cuánto sumarían ahora mismo?
¿Cuánto de (los/las) (AMOUNT FROM IA35) son por costos
de cuidado médico?
Durante el transcurso de esta entrevista quisiéramos grabar
algunas preguntas y respuestas para verificar la calidad de la
información. Ahora quisiera continuar a menos que usted
desee hacer alguna pregunta.
Está bien, no grabaremos la entrevista.
Toda la información de la encuesta será mantenida en forma
confidencial bajo las leyes prescritas por la Ley de Privacidad
de 1974. Los beneficios de Medicare no se verán afectados
de ninguna manera por las respuestas o participación en la
encuesta.

USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
¿Cuál fue la primera fecha desde (REFERENCE DATE) en que
(SP) entró a la institución? [EXPLAIN IF NECESSARY: Por
“institución” queremos decir un lugar en que se proporciona
cuidado de largo tiempo. Por “primera fecha” queremos
decir la fecha inicial en que la SP entró por primera vez a
alguna institución y no entró a un hospital ni volvió al hogar.]

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¿Cuál fue la primera fecha desde (REFERENCE DATE) en que
(SP) entró a la institución? [EXPLAIN IF NECESSARY: Por
“institución” queremos decir un lugar en que se proporciona
cuidado de largo tiempo. Por “primera fecha” queremos
decir la fecha inicial en que la SP entró por primera vez a
alguna institución y no entró a un hospital ni volvió al hogar.]
¿Cuál fue la primera fecha desde (REFERENCE DATE) en que
(SP) entró a la institución? [EXPLAIN IF NECESSARY: Por
“institución” queremos decir un lugar en que se proporciona
cuidado de largo tiempo. Por “primera fecha” queremos
decir la fecha inicial en que la SP entró por primera vez a
alguna institución y no entró a un hospital ni volvió al hogar.]
¿En qué fecha falleció SP?
¿En qué fecha falleció SP?
¿En qué fecha falleció SP?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
Quisiera darle las gracias por su tiempo y cooperación
durante esta entrevista. Es posible que nos comuniquemos
con usted en el futuro para pedirle más información.
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
Quisiera verificar su nombre y relación con (SP). Lo(a) tengo
anotado(a) como [READ NAME AND RELATIONSHIP LISTED
BELOW]. ¿Es correcto eso?
¿Cuál es su nombre y la relación exacta con (SP)?
¿Cuál es su nombre y la relación exacta con (SP)?
¿Cuál es su nombre y la relación exacta con (SP)?
¿Cuál es su nombre y la relación exacta con (SP)?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

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USE ENGLISH TEXT

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USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
Como usted sabe por todas las entrevistas que hemos
estado haciendo, la Encuesta de Beneficiarios Actuales de
Medicare ha estado recolectado información de más de
100.000 beneficiarios desde 1991. La información del
estudio ha sido extremadamente útil para muchos
investigadores que están observando la disponibilidad y el
costo del cuidado de salud para personas como usted. En
este momento, la encuesta va a empezar a entrevistar a
algunos nuevos beneficiarios y dejaremos de entrevistar a
algunas de las personas que han estado en la encuesta por
bastante tiempo. Usted es una de las personas que no
seguiremos entrevistando. Por lo tanto, esta será la última
entrevista que haremos con usted. No recolectaré
información de ninguna nueva visita de salud. Sin embargo,
recolectaré la información de los costos médicos pendientes
y haremos una serie de preguntas de ingresos y bienes. Esta
entrevista será más corta, diferente a la mayoría de las otras
hechas con usted.

1
1
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En este momento, la encuesta va a empezar a entrevistar a
algunos nuevos beneficiarios y dejaremos de entrevistar a
algunas de las personas que han estado en la encuesta por
bastante tiempo. Usted es una de esas personas que ya no
seguiremos entrevistando. Por lo tanto, esta será la última
entrevista que haremos con usted. Esta entrevista será más
corta que las entrevistas anteriores. Recolectaremos la
información pendiente de los costos médicos y haremos la
última serie de la sección de Ingresos y Bienes.
Tengo anotada su fecha de nacimiento como el [CMS BIRTH
DATE]. ¿Es correcto eso?
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
Eso significa que hoy usted tiene (AGE) años de edad.
¿Correcto?
¿Es usted de sexo femenino o masculino?
USE ENGLISH TEXT
¿Está usted (actualmente), casado(a), viudo(a),
divorciado(a), separado(a), o nunca se ha casado?

1

Incluyendo naturales o ilegítimos, adoptados(as), e
hijastros(as), ¿cuántos hijos(as) vivos(as) tiene usted?
La última vez a usted le habían admitido(a) en (HOSPITAL
NAME) en (ADMISSION DATE) y todavía era paciente ahí en
(REFERENCE DATE). ¿Cuándo le dieron de alta de esa estadía
en (HOSPITAL NAME)?
La última vez a usted le habían admitido(a) en (HOSPITAL
NAME) en (ADMISSION DATE) y todavía era paciente ahí en
(REFERENCE DATE). ¿Cuándo le dieron de alta de esa estadía
en (HOSPITAL NAME)?
La última vez a usted le habían admitido(a) en (HOSPITAL
NAME) en (ADMISSION DATE) y todavía era paciente ahí en
(REFERENCE DATE). ¿Cuándo le dieron de alta de esa estadía
en (HOSPITAL NAME)?
La última vez a usted le habían admitido(a) en (HOSPITAL
NAME) en (ADMISSION DATE) y todavía era paciente ahí en
(REFERENCE DATE). ¿Cuándo le dieron de alta de esa estadía
en (HOSPITAL NAME)?
Usted me dijo que le habían admitido en (HOSPITAL NAME)
desde la sala de emergencia en (ADMISSION DATE). ¿Cuándo
le dieron de alta de (HOSPITAL NAME) para la estadía que
comenzó en (ADMISSION DATE)?
Usted me dijo que le habían admitido en (HOSPITAL NAME)
desde la sala de emergencia en (ADMISSION DATE). ¿Cuándo
le dieron de alta de (HOSPITAL NAME) para la estadía que
comenzó en (ADMISSION DATE)?
Usted me dijo que le habían admitido en (HOSPITAL NAME)
desde la sala de emergencia en (ADMISSION DATE). ¿Cuándo
le dieron de alta de (HOSPITAL NAME) para la estadía que
comenzó en (ADMISSION DATE)?
Usted me dijo que le habían admitido en (HOSPITAL NAME)
desde la sala de emergencia en (ADMISSION DATE). ¿Cuándo
le dieron de alta de (HOSPITAL NAME) para la estadía que
comenzó en (ADMISSION DATE)?
Desde (REFERENCE DATE), ¿le han admitido como paciente
interno (a un hospital/alguna otra vez a este o algún otro
hospital), ya sea para una estadía durante la noche o para un
procedimiento en "el mismo día"?
¿En qué hospital le admitieron?
¿Es (HOSPITAL NAME) una dependencia de la Administración
de Veteranos o A.V.?
¿Está asociado(a) (HOSPITAL NAME) con su plan [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Fue remitido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta de
(HOSPITAL NAME)?

¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta de
(HOSPITAL NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta de
(HOSPITAL NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta de
(HOSPITAL NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta de
(HOSPITAL NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta de
(HOSPITAL NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta de
(HOSPITAL NAME)?
USE ENGLISH TEXT
¿Le hicieron alguna operación durante la estadía en el
hospital que fue desde (ADMISSION DATE) hasta
(DISCHARGE DATE)? [Operaciones incluye cirugía y otros
procedimientos quirúrgicos tal como componer los huesos,
sutura o eliminación de crecimientos o cualquier corte de la
piel.]
¿Fue esta estadía en el hospital por alguna afección o
enfermedad específica?
En el momento en que a usted le dieron de alta, ¿le
recetaron alguna medicina?
¿Fueron preparadas algunas de las recetas?
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o
bolsa(s) que usted tenga, para poder escribir correctamente
el nombre de la medicina y anotar la potencia de la
medicina. [También, por favor saque su estado de cuenta de
(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME), el cual debe
tener la misma información.] [IF RESPONDENT HAS BOTTLE,
ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si
quiere traiga esas botellas, también]
Por favor, dígame los nombres de esas medicinas.
Desde (REFERENCE DATE), ¿le han admitido como paciente
interno a este o a algún otro hospital - ya sea para una
estadía para pasar la noche o para un procedimiento en el
"mismo día"?

1

Desde (REFERENCE DATE), ¿ha sido usted paciente en
(un/otro) hogar para el cuidado de enfermos y ancianos
(”Nursing Home”) o en algún otro lugar parecido que provea
cuidado de largo tiempo tal como los lugares que aparecen
en esta tarjeta? [LUGARES DE CUIDADO DE LARGO TIEMPO
INCLUYE HOGARES DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
(”SKILLED NURSING HOME”), INSTITUCIONES DE CUIDADO
INTERMEDIO, HOGAR PARA ALOJAMIENTO Y CUIDADO,
UNIDADES PARA EL CUIDADO DE ENFERMOS Y ANCIANOS
(”NURSING HOME”) EN HOSPITALES, INSTITUCIONES PARA
PERSONAS CON RETARDO MENTAL, INSTITUCIONES
PSIQUIÁTRICAS Y HOGARES DE GRUPO.]
¿Dónde fue paciente usted -- en qué hogar para el cuidado
de enfermos y ancianos (”Nursing Home”)?
¿Es (FACILITY NAME) una dependencia de la Administración
de Veteranos o A.V.?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta a usted de
(FACILITY NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta a usted de
(FACILITY NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta a usted de
(FACILITY NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta a usted de
(FACILITY NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta a usted de
(FACILITY NAME)?
¿Cuándo le admitieron y cuándo le dieron de alta a usted de
(FACILITY NAME)?
Desde (REFERENCE DATE), ¿(estuvo/ha estado) usted en este
o en algún otro hogar para el cuidado de enfermos o
ancianos (”Nursing Home”) o en un lugar parecido que
provea cuidado de largo tiempo?
Ahora tengo algunas preguntas acerca de cómo obtiene
información sobre el programa de Medicare [para (SP)]. Sus
respuestas le ayudarán a Medicare a proveer la información
que las personas necesitan. Recuerde que, en general, no
hay respuestas correctas o incorrectas a estas preguntas. Sus
opiniones y experiencias son importantes para nosotros.
En general, ¿qué tan fácil o difícil cree usted que es
comprender el programa Medicare? [PROBE IF NECESSARY:
¿Diría usted que es muy fácil, algo fácil, algo difícil o muy
difícil de comprender?]

¿Cuánto cree que sabe acerca del programa de Medicare?
¿Sabe casi todo lo que necesita saber, la mayor parte de lo
que necesita saber, algo de lo que necesita saber, un poco
de lo que necesita saber, casi nada de lo que necesita saber
acerca del programa de Medicare?
En esta tarjeta hay una lista de diferentes temas y programas
de cuidado de salud. Por favor mire la tarjeta y dígame
acerca de cuales tres temas es importante para usted tener
más información. [PROBE IF NECESSARY: ¿Cuál de estos
temas sería el más importante para usted tener más
información? ¿Cuál sería el próximo más importante? ¿Cuál
sería el próximo más importante?]
En esta tarjeta hay una lista de algunas personas y lugares
que pueden proporcionar información acerca de los sucesos
más recientes en Medicare. Por favor mire esta tarjeta, y
dígame todas las personas y lugares que usted preferiría usar
para mantenerse informado(a) de lo que sucede en
Medicare. [PROBE: ¿Alguna otra fuente?]
En esta tarjeta hay una lista de algunas personas y lugares
que pueden proporcionar información acerca de los sucesos
más recientes en Medicare. Por favor mire esta tarjeta, y
dígame todas las personas y lugares que usted preferiría usar
para mantenerse informado(a) de lo que sucede en
Medicare. [PROBE: ¿Alguna otra fuente?]
USE ENGLISH TEXT
¿Qué tan interesado(a) está usted en conseguir (más)
información [para (SP)] acerca de Medicare?
¿Qué tan satisfecho(a) está usted en general con la
disponibilidad de información acerca de Medicare cuando
usted la necesita [para (SP)]?
Ahora quisiera preguntarle acerca de las publicaciones que
están disponibles para usted [y (SP)] acerca del programa de
Medicare.
¿Recibió [usted/(SP)] una copia de esta guía llamada
"Medicare y usted 2013", la cual da una perspectiva general
del programa Medicare? Esta guía se le manda a los
beneficiarios de Medicare todos los otoños, y la portada es
como esta.
¿Diría que usted ha leído esta guía detalladamente, que
usted ha leído partes de esta o que no ha leído nada en
absoluto?

1

¿Qué tan fácil o difícil de comprender encontró usted (las
partes que usted leyó/esta guía)? [PROBE IF NECESSARY:
¿Diría que (eran/era) muy fácil, algo fácil, algo difícil o muy
difícil de comprender?]
Estamos interesados en saber el conocimiento que usted
puede haber ganado cuando recibe información acerca del
programa Medicare. Le voy a leer una lista de servicios de
cuidado de salud. Para cada servivio, por favor dígame si
Medicare cubre o no cubre el servicio. [READ IF NECESSARY:
Esto no es una prueba. Sus respuestas le permiten a la
agencia Medicare saber qué tan bien se comprende la
información acerca del programa. Al final de la entrevista, le
entregaré una hoja informativa que explica estos temas.
¿Cubre Medicare…
Estamos interesados en saber el conocimiento que usted
puede haber ganado cuando recibe información acerca del
programa Medicare. Le voy a leer una lista de servicios de
cuidado de salud. Para cada servivio, por favor dígame si
Medicare cubre o no cubre el servicio. [READ IF NECESSARY:
Esto no es una prueba. Sus respuestas le permiten a la
agencia Medicare saber qué tan bien se comprende la
información acerca del programa. Al final de la entrevista, le
entregaré una hoja informativa que explica estos temas.
¿Cubre Medicare…
Estamos interesados en saber el conocimiento que usted
puede haber ganado cuando recibe información acerca del
programa Medicare. Le voy a leer una lista de servicios de
cuidado de salud. Para cada servivio, por favor dígame si
Medicare cubre o no cubre el servicio. [READ IF NECESSARY:
Esto no es una prueba. Sus respuestas le permiten a la
agencia Medicare saber qué tan bien se comprende la
información acerca del programa. Al final de la entrevista, le
entregaré una hoja informativa que explica estos temas.
¿Cubre Medicare…
Estamos interesados en saber el conocimiento que usted
puede haber ganado cuando recibe información acerca del
programa Medicare. Le voy a leer una lista de servicios de
cuidado de salud. Para cada servivio, por favor dígame si
Medicare cubre o no cubre el servicio. [READ IF NECESSARY:
Esto no es una prueba. Sus respuestas le permiten a la
agencia Medicare saber qué tan bien se comprende la
información acerca del programa. Al final de la entrevista, le
entregaré una hoja informativa que explica estos temas.
¿Cubre Medicare…

a. un mamograma anual
para las mujeres,

b. una prueba PSA anual
para los hombres (una
prueba de sangre para
detectar el cáncer de la
prostata),

c. un examen dental de
rutina,

d. una vacuna anual para el
resfrío/gripe?

¿Cubre Medicare…

¿Cubre Medicare…

¿Cubre Medicare…
¿Cubre Medicare…
¿Cubre Medicare…
¿Cubre Medicare…

¿Cubre Medicare…

¿Cubre Medicare…

¿Cubre Medicare…

¿Cubre Medicare…
¿Cubre Medicare…
¿Cubre Medicare…
¿Cubre Medicare…

Ahora le voy a leer una serie de afirmaciones acerca de
Medicare. Para cada una, por favor dígame si usted cree que
es falsa, verdadera o no está seguro(a).
Medicare normalmente paga un servicio de salud que no sea
de urgencia recibido mientras un beneficiario está viajando
fuera de Estados Unidos [PROBE: ¿Cree usted que esto es
verdadero, falso o no está seguro(a)?
Las personas son elegibles para recibir Medicare porque
tienen ingresos bajos o moderados. [PROBE: ¿Cree usted
que esto es verdadero, falso o no está seguro(a)?

e. puebas de detección de
cáncer, incluyendo una
sigmoidoscopía o
colonoscopía,
f. detección cardiovascular,
incluyendo pruebas de
sangre para analizar los
niveles de colesterol,
g. un examen de rutina de la
vista,
h. pruebas de detección de
la diabetes?
i. servicios de cuidado de
salud en el hogar,
j. cuidado médico, en un
hogar de ancianos (“nursing
home”),
k. una visita a la sala de
urgencias de un hospital en
situaciones en que peligra la
vida,
l. una prueba Papanicolau o
“Pap” y un examen pélvico
para las mujeres?
m. un examen físico llamado
“Bienvenido a Medicare”
para los nuevos
beneficiarios,
n. consejería para dejar de
fumar,
o. consejería para bajar de
peso,
p. una vacuna contra la
neumonía,
q. una visita anual de
“Bienestar” cada doce
meses?

La mayoría de las personas cubiertas por Medicare pueden
elegir cómo recibir su cobertura de cuidado de salud y
medicinas con receta; por ejemplo, pueden escoger entre
una cobertura de cobro por servicio y una cobertura
proporcionada por un plan de salud administrado. [PROBE:
¿Cree usted que esto es verdadero, falso o no está
seguro(a)?
La prima o cuota mensual que tienen que pagar los
beneficiarios de Medicare por la Parte B puede cambiar en
cualquier momento durante el año. [PROBE: ¿Cree usted que
esto es verdadero, falso o no está seguro(a)?
Las personas que tienen ingresos y recursos limitados
pueden economizar dinero en sus costos de Medicare con la
ayuda de los Programas de Ahorro de Medicare (Medicare
Savings Programs.) [PROBE: ¿Cree usted que esto es
verdadero, falso o no está seguro(a)?
Los planes Medicare Advantage, tales como los HMO y PPO,
frecuentemente cubren más servicios de salud, tales como
exámenes de la vista o ayudas auditivas, que el plan original
de Medicare. [PROBE: ¿Cree usted que esto es verdadero,
falso o no está seguro(a)?]
La mayoría de las personas inscritas en planes Medicare
Advantage pueden cambiar a otro plan en cualquier
momento durante el año. [PROBE: ¿Cree usted que esto es
verdadero, falso o no está seguro(a)?]
Si usted está inscrito(a) en un plan Medicare Advantage sus
opciones de médicos u hospitales pueden ser limitadas.
[PROBE: ¿Cree usted que esto es verdadero, falso o no está
seguro(a)?]
Si su plan Medicare Advantage deja el programa de
Medicare y usted no escoge otro, usted estará cubierto(a)
por el plan original de Medicare. [PROBE: ¿Cree usted que
esto es verdadero, falso o no está seguro(a)?]
Un plan Medicare Advantage puede subir sus precios o
cambiar sus beneficios todos los años. [PROBE: ¿Cree usted
que esto es verdadero, falso o no está seguro(a)?]
Medicare ofrece servicios de consejería gratis en su estado
que los beneficiarios pueden usar para que les ayuden a
comprender y comparar las opciones de seguro de salud.
[PROBE: ¿Cree usted que esto es verdadero, falso o no está
seguro(a)?]
Las personas pueden reportar quejas a Medicare acerca de
las pólizas de sus planes Medicare Advantage o pólizas de
seguro suplementario si no están satisfechos con ellos.
[PROBE: ¿Cree usted que esto es verdadero, falso o no está
seguro(a)?]

Usted tiene el derecho de presentar una apelación si no está
de acuerdo con las decisiones tomadas por Medicare o por
su plan Medicare Advantage. [PROBE: ¿Cree usted que esto
es verdadero, falso o no está seguro(a)?]
No importa qué opción de seguro de salud de Medicare
escoja usted, los costos de su propio dinero serán los
mismos. [PROBE: ¿Cree usted que esto es verdadero, falso, o
no está seguro(a)?]
La siguiente serie de afirmaciones son acerca de la cobertura
de Medicare para recetas médicas. Nuevamente, para cada
una por favor dígame si cree usted que esto es verdadero,
falso, o no está seguro(a).
Todas las personas en Medicare pueden escoger inscribirse
en la cobertura voluntaria de Planes de Recetas Médicas de
Medicare sin importar su ingreso o salud. [PROBE: ¿Cree
usted que esto es verdadero, falso o no está seguro(a)?]
Todos los planes de Medicare para recetas médicas cubren
la misma lista de medicinas recetadas. [PROBE: ¿Cree usted
que esto es verdadero, falso, o no está seguro(a)?]
Los planes de recetas médicas pueden cambiar el precio de
las medicinas una vez al año solamente.
Si usted se inscribe en un plan de Medicare para recetas
médicas, su plan debe ser aceptado en todas las farmacias
en Estados Unidos. [PROBE: ¿Cree usted que esto es
verdadero, falso, o no está seguro(a)?]
Los planes de Medicare para recetas médicas, pueden
cambiar la lista de medicinas recetadas que ellos cubren en
cualquier momento durante el año. [PROBE: ¿Cree usted que
esto es verdadero, falso, o no está seguro(a)?]
Si usted tiene ingresos y recursos limitados, puede conseguir
ayuda extra para cubrir las medicinas recetadas por poco o
ningún costo para usted. [PROBE: ¿Cree usted que esto es
verdadero, falso, o no está seguro(a)?]
Generalmente, una vez que usted se ha inscrito en un plan
de medicinas recetadas, usted puede cambiarse a otro plan
durante el “Periodo de Inscripción Anual” solamente.
[PROBE: ¿Cree usted que esto es verdadero, falso, o no está
seguro(a)?]
Los costos de su propio dinero son los mismos en todos los
planes de medicinas recetadas. [PROBE: ¿Cree usted que
esto es verdadero, falso, o no está seguro(a)?]

A continuación, quisiera preguntarle acerca de [su uso de
computadoras/el uso de computadoras de (SP)]. ¿Tiene
[usted/(SP)] una computadora de uso personal en su hogar?
Algunas personas usan la Internet para obtener diferente
tipo de información. Las siguientes preguntas son acerca de
la Internet. [EXPLAIN IF NECESSARY: La Internet incluye sitios
de la red mundial (“World Wide Web”). , correos
electrónicos (E-Mail), grupos de noticias (newsgroups) y
otros foros.]
¿Usa [usted/SP] personalmente la Internet alguna vez para
buscar información de cualquier tipo?
¿Tiene [usted/(SP)] alguna otra persona, tal como un amigo,
familiar o cualquier persona, que busque información para
[usted/él/ella] en la Internet?
¿Con qué frecuencia entra [usted/(SP)] a la Internet para
buscar información, ya sea solo(a) o con la ayuda de alguna
otra persona? Por favor, no incluya el tiempo usado leyendo
o mandando correspondencia electrónica (“E-Mail”) .
¿Ha visitado o entrado (alguien/[usted/(SP)]) alguna vez al
sitio Web oficial de información sobre Medicare –
www.medicare.gov, (para [usted/(SP)]?
“Compare los hospitales” es una “herramienta de búsqueda”
en el sitio Internet de Medicare que ayuda a los beneficiarios
a comparar la calidad del cuidado y las experiencias de los
pacientes en los hospitales de su área. El año pasado, ¿ha
visitado (alguien por usted/usted) el sitio Internet de
Medicare “Compare los hospitales”?
“Búsqueda de Planes Medicare para Recetas Médicas” es
una herramienta en el sitio Web de Medicare que le ayuda a
los beficiarios a comparar en “Busque y compare los planes
de recetas médicas” los planes de recetas médicas de su
área. El año pasado, ¿ha visitado (alguien por usted/usted) el
sitio Internet de Medicare “Busque y compare los planes de
recetas médicas”.?
Muchos proveedores de cuidado de salud están empezando
a usar archivos médicos electrónicos o en computadoras en
lugar de usar archivos en papel. Cuando [usted/(SP)] visita a
su médico regular, ¿anota el médico generalmente la
información de salud [suya/de (SP)] en una computadora
mientras (usted/él/ella)está presente? [EXPLAIN IF
NECESSARY: “Información de salud” incluye cosas como
síntomas, signos vitales, resultados de exámenes o
medicinas recetadas.

La mayor parte del tiempo, ¿toma usted las decisiones
acerca del plan de seguro de salud de Medicare por su
propia cuenta, recibe ayuda de alguna persona para tomar
estas decisiones, o usted confía en alguna otra persona para
que tome las decisiones acerca de su seguro de salud?
Antes de hoy, ¿sabía usted de la línea directa gratis de
teléfono 1-800-MEDICARE?
¿Ha llamado usted alguna vez al 1-800-MEDICARE para
conseguir información acerca de Medicare?
Como usted sabe, esta encuesta está auspiciada por los
Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, la cual es
la agencia del gobierno que administra Medicare. ¿Cuáles
son sus sugerencias o dudas acerca de Medicare?
Como usted sabe, esta encuesta está auspiciada por los
Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, la cual es
la agencia del gobierno que administra Medicare. ¿Cuáles
son sus sugerencias o dudas acerca de Medicare?
USE ENGLISH TEXT
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se desplaza
[usted/SP] y de su salud. Debido a un problema físico o de
salud, ¿ha tenido [usted/SP] dificultad para desplazarse a
distintos lugares como por ejemplo ir al consultorio médico, al
supermercado o a casa de un amigo desde [marzo de
(CURRENT YEAR)/(REFERENCE
DATE)]?
Debido a un problema físico o de salud, ¿se desplaza
[usted/SP] menos en su vida diaria desde [marzo de
(CURRENT YEAR)/(REFERENCE
DATE)]?
Debido a un problema físico o de salud, ¿le ha pedido
[usted/SP] a otros que lo(a) lleven en auto, desde [marzo de
(CURRENT YEAR)/(REFERENCE
DATE)]?
Debido a un problema físico o de salud, ¿maneja [usted/SP]
únicamente durante el día, desde [marzo de (CURRENT
YEAR)/(REFERENCE
DATE)]?
Debido a un problema físico o de salud, ¿ha dejado
[usted/SP] de manejar por completo, desde [marzo de
(CURRENT YEAR)/(REFERENCE
DATE)]?
Debido a un problema físico o de salud, ¿ha usado [usted/SP]
taxi u otro transporte especial, desde [marzo de (CURRENT
YEAR)/(REFERENCE
DATE)]?
[EXPLAIN IF NECESSARY: un servicio de transporte especial
podría incluir un servicio de transporte para ancianos o
personas con discapacidades.]

1

(Además de lo que ya ha mencionado), Desde (REFERENCE
DATE), ¿ha visto usted algún médico?
¿A quién vio usted?
¿Qué tipo de (profesional de salud/profesional de salud
mental/terapeuta/personal médico) es (PROVIDER NAME)?
¿Qué tipo de (profesional de salud/profesional de salud
mental/terapeuta/personal médico) es (PROVIDER NAME)?
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con una dependencia
de la Administración de Veteranos o A.V.?
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con su plan [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Fue remitido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Cuándo vio usted a (PROVIDER NAME)? Por favor, dígame
todas las fechas desde (REFERENCE DATE).
USE ENGLISH TEXT
Tenemos anotado que en (EVENT MONTH) usted estuvo
también en [READ EVENT(S) LISTED BELOW]. ¿Fue esta visita
a (PROVIDER NAME) una visita mientras usted estaba en
(el/la) [READ EVENT(S) LISTED BELOW]/alguno de estos
lugares?
¿Le hicieron a usted alguna operación durante (alguna
visita/la visita) de (VISIT ON EVENT DATE)? [Operaciones
incluye cirugía y otros procedimientos quirúrgicos tales
como componer los huesos, sutura o eliminación de
crecimientos o cualquier corte de la piel.]
¿Fue (esta visita/alguna de esas visitas) a (PROVIDER NAME)
por alguna afección o enfermedad específica?
Durante (esta visita/alguna de esas visitas) a (PROVIDER
NAME), ¿le recetaron alguna medicina?
¿Fueron preparadas algunas de las recetas?
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o
bolsa(s) que usted tenga, para poder escribir correctamente
el nombre de la medicina y anotar la potencia de la
medicina. También, por favor saque su estado de cuenta de
(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME), el cual debe
tener la misma información. [IF RESPONDENT HAS BOTTLE,
ASK:] Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si
quiere traiga esas botellas, también.
Por favor, dígame los nombres de esas medicinas.

1

Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita a
este médico o a algún otro médico?
(Además de lo que ya ha mencionado), Desde (REFERENCE
DATE) ¿ha visto usted, un profesional de la salud tal como
alguno de los que aparecen en esta tarjeta? [Profesionales
de la salud incluye acupunturista audiólogo, optómetra,
quiropráctico, podiatra (médico de los pies), homeópata,
naturópata o cualquier otro tipo de proveedor de la salud
que no es un médico.]
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita a
este profesional o a algún otro profesional de la salud?
(Además de lo que ya ha mencionado), Desde (REFERENCE
DATE), ¿ha visto usted un profesional de salud mental tal
como alguno de los que aparecen en esta tarjeta?
[Profesional de salud mental incluye siquiatra, sicólogo,
trabajador social clínico y consejero profesional licenciado.]
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita a
este profesional o a algún otro profesional de salud mental?
(Además de lo que ya ha mencionado), Desde (REFERENCE
DATE), ¿ha visto usted un terapeuta tal como alguno de los
que aparecen en esta tarjeta? [Terapeuta incluye terapeuta
físico, terapeuta del habla, terapeuta intravenoso (IV),
terapeuta masajista, terapeuta ocupacional y terapeuta
respiratorio.]
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted otras visitas a este
terapeuta o a algún otro terapeuta?
(Además de lo que ya ha mencionado), Desde (REFERENCE
DATE) ¿ha visto usted algún otro personal médico tal como
alguno de los que aparecen en esta tarjeta? [Otro personal
médico incluye enfermera, enfermera practicante,
paramédico y ayudantes de médicos.]
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita a
esta persona o a algún otro personal médico?
(Además de lo que ya ha mencionado), Desde (REFERENCE
DATE) ¿ha visitado usted algún otro tipo de lugar médico tal
como los que aparecen en esta tarjeta? [Otros tipos de
lugares médicos incluyen clínica de salud, centro de salud del
vecindario, clínica rural de salud, enfermería, clínica de salud
mental, centro de cuidado de urgencia o algún otro lugar.]
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita a
este lugar o a algún otro tipo de lugar médico?

[Ahora que hemos terminado con sus estados de cuenta,
hablemos /Hablemos] acerca de los costos de los servicios
médicos y los costos para los cuales usted no tenía un estado
de cuenta. (Comencemos con… /A continuación veamos)…
…los costos de (EVENT)...
Según lo que usted sabe, ¿se espera que llegue algo de
(Medicare, Seguro y Tricare/Medicare y Tricare/Medicare y
Seguro/Medicare) en el correo acerca de [READ EVENT
ABOVE]? [PROBE IF NECESSARY: Por favor incluya cualquier
estado de cuenta que haya recibido acerca de sus beneficios
de Medicare para Recetas Médicas.]
USE ENGLISH TEXT
¿Ha recibido usted un estado de cuenta por (el/la) (READ
EVENT ABOVE)?
Incluyendo cualquier cantidad que sea pagada por Medicare
o por cualquiera otra persona, [¿cuál (fue el cobro por el/la
(OME ITEM TYPE) alquilado(a) (con opción a compra) para el
periodo entre (REFERENCE DATE) y (TODAY/DATE OF
DEATH/DATE OF INSTITUTIONALIZATION)/¿cuál fue el cobro
total, (es decir la cantidad total cobrada)]?
¿Cuál fue la cantidad del copago para el [READ EVENT
ABOVE]? [EXPLAIN IF NECESSARY: Los planes de salud
administrados comúnmente cobran una cantidad fija, o un
copago cada vez que se proporciona un servicio de salud.
Por ejemplo, la persona puede pagar $20 por cada visita a la
oficina del médico y $10 por cada receta de medicina.]
¿Cuántos meses están cubiertos por el cobro del período de
tiempo desde (REFERENCE DATE)?
¿Cuántos meses están cubiertos por el cobro del período de
tiempo desde (REFERENCE DATE)?
¿Cuántas de las veces que obtuvo (READ EVENT ABOVE)
desde (REFERENCE DATE) /estaban cubiertas por el cobro
total /no hubo cobro /estaban cubiertas por los (TOTAL
CHARGE) /estaban cubiertas por el copago /no hubo copago
/estaban cubiertas por los (COPAYMENT)]?
¿Cuántas de las (NUMBER OF VISITS) (visitas al OPD
en/servicios de laboratorio provistos por/visitas a)
(PROVIDER NAME) durante el mes de (EVENT MONTH)
/estaban cubiertas por el cobro total /no hubo cobro
/estaban cubiertas por los (TOTAL CHARGE) /estaban
cubiertas por el copago /no hubo copago /estaban cubiertas
por los (COPAYMENT)?

1

[READ IF NECESSARY: ¿Cubre [el cobro total/esto /(TOTAL
CHARGE)] esta (medicina/artículo/evento) solamente o esto
incluye otra (medicina/artículo/evento)?]
¿Qué más estaba incluido?
USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

1
1

USE ENGLISH TEXT

1

Antes que continuemos con este estado de cuenta, quisiera
hacerle algunas preguntas sobre la(s) visita(s) que acabo de
agregar.
¿Qué tipo de personal médico es (PROVIDER NAME)?
¿Qué tipo de personal médico es (PROVIDER NAME)?
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con una dependencia
de la Administración de Veteranos o A.V.?
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con su plan [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Fue remitido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
USE ENGLISH TEXT

1

Hemos anotado que en (EVENT MONTH) usted también fue
a (READ EVENT(S) LISTED BELOW). ¿Fue esta visita con
(PROVIDER NAME) una visita mientras estaba en [READ
EVENT LISTED BELOW]/algunos de estos lugares]?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

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USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
Antes que continuemos con este estado de cuenta, quisiera
hacerle algunas preguntas acerca del proveedor de cuidado
de salud en el hogar que acabo de agregar.

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USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

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USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
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1

USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
Antes que continuemos con este estado de cuenta, quisiera
hacerle algunas preguntas acerca de la(s) medicina(s)
recetada(s) que acabo de agregar. [Sería muy útil para las
siguientes preguntas si pudiéramos ver la(s) botella(s) o
envase(s) de la(s) medicina(s).]
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
¿Ha pagado ya usted o alguna otra fuente tal como (un plan
de seguro/TRICARE/TRICARE o un plan de seguro), algo /del
cobro /del cobro total /de la cantidad del copago /de este
(TOTAL CHARGE)?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
¿Quién (más) pagó? ¿Cuánto pagó (SOURCE)?
USE ENGLISH TEXT
Antes que continuemos, quisiera hacerle algunas preguntas
acerca del/de los plan(es) de seguro de salud que usted
acaba de agregar.
USE ENGLISH TEXT

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Anteriormente anoté que (CURRENT MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME) era su plan de Cuidado Administrado de
Medicare que usted tenía. ¿Ha cambiado esta información?
¿Está usted (actualmente) cubierto(a) o inscrito(a) en (NS66
SOP MEDICARE MANAGED CARE PLAN)?
Anteriormente anoté que (CURRENT MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN) era su plan de Recetas Médicas
de Medicare que usted tenía. ¿Ha cambiado esa
información?
¿Está usted cubierto(a) o inscrito(a) (actualmente) en (NS66
SOP MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)?
Parece haber (una cantidad que todavía no se ha
pagado/más pagos que el cobro). [REVIEW WITH
RESPONDENT.] El total de todos los pagos es $(TOTAL
PAYMENTS) La cantidad (que no se ha pagado/pagada en
exceso) es $(DIFFERENCE BETWEEN PAYMENTS AND TOTAL
CHARGE). ¿Es correcto eso?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

1
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Tengo anotado que usted ha pagado $(FAMILY PAYMENT).
¿Espera usted que alguna fuente le reembolse a usted parte
o el total de esa cantidad?
¿Espera usted que alguien pague algo de esta cantidad?
¿Cuánto espera usted que alguien pagará?
¿Cuánto espera usted que alguien pagará?
¿Cuánto espera usted que alguien pagará?
Anteriormente usted me dijo que había hecho otras [visitas a
(PROVIDER NAME)/compras de medicinas recetadas]. Son
algunas otras [visitas a (PROVIDER NAME)/compra de
medicinas recetadas] las mismas – en que el [cobro total fue
(TOTAL CHARGE)/copago fue (TOTAL CHARGE)] por
(visita/compra) y los pagos fueron: [READ PAYMENTS LISTED
ABOVE]?
¿Cuáles son las mismas?
¿Cuántas veces son las mismas?
¿Cuáles son las mismas?
¿Cuántas veces son las mismas para (EVENT)?
USE ENGLISH TEXT
A continuación voy a preguntarle sobre otros gastos médicos
que usted puede haber tenido entre el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE) y hoy. Desde el
(REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE), ¿compró,
reemplazó, o pagó usted por la reparación de
(espejuelos/anteojos) o lentes de contacto?
¿Cuándo compró o mandó a reparar usted los
(espejuelos/anteojos) o lentes de contacto? Por favor,
dígame todas las fechas desde el (REFERENCE DATE/SURVEY
REFERENCE DATE).
USE ENGLISH TEXT
En (EVENT DATE), ¿compró o mandó a reparar los
(espejuelos/anteojos) o lentes de contacto en [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW] o a través
de un servicio o descuento ofrecido por [READ MANAGED
CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE: Esto incluiría
comprar o mandar a reparar los (espejuelos/anteojos) o
lentes de contacto en el centro de un plan; en un oculista,
optometrista o en otro lugar que acepte la tarjeta de su
plan; o a través de un lugar o servicio al que su plan le haya
referido.]

1

1

Desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE),
¿compró, reemplazó, o pagó usted por la reparación de un
audífono, amplificador de teléfono, o artefacto similar para
ayudarle a usted a oír o hablar?
¿Cuándo compró o mandó a reparar [usted/(SP)] un
audífono o artefacto para hablar? Por favor, dígame todas
las fechas de cada compra o reparación [desde el
(REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE/entre
(REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE) y (DATE OF
DEATH/DATE OF INSTITUTIONALIZATION)].
USE ENGLISH TEXT
En (EVENT DATE), ¿compró o mandó a reparar el audífono o
artefacto para hablar en [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) LISTED BELOW] o a través de un servicio o
descuento ofrecido por [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE: Esto incluiría comprar o
mandar a reparar el audífono o artefacto para hablar en el
centro de un plan; en un audiólogo, patólogo del habla, u
otro proveedor que acepte la tarjeta de su plan; o a través
de un lugar o servicio al que su plan le haya referido.]
Las siguientes preguntas son acerca de artículos ortopédicos
que usted estaba alquilando en (REFERENCE DATE).
En el momento de la última entrevista, usted estaba
alquilando (ORTHOPEDIC ITEM). A la fecha de hoy, ¿está
todavía alquilando (ORTHOPEDIC ITEM)?
(Además de lo que ya hemos hablado,) Desde el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE), ¿compró, mandó a reparar
o alquiló (otros) artículos ortopédicos, tales como los que
aparecen en esta tarjeta? [Artículos ortopédicos incluye
muletas, bastones, sillas de ruedas, andadores, zapatos o
plantillas correctivos u ortopédicos, medias especiales y
sujetadores o soportes ortopédicos.]
¿Cuál fue el artículo?
¿Cuál fue el artículo?
¿Compró o mandó a reparar usted (el/la/los/las)
(ORTHOPEDIC ITEM), o (lo(s)/la(s) alquiló?
¿Cuándo compró, (o mandó a reparar) usted (el/la/los/las)
(ORTHOPEDIC ITEM)? Por favor, dígame todas las fechas
desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE)

1

En (EVENT DATE) ¿compró o mandó a reparar el
(ORTHOPEDIC ITEM) en [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) LISTED BELOW] o a través de un servicio o
descuento ofrecido por [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE: Esto incluiría comprar (o
mandar a reparar) el (ORTHOPEDIC ITEM) en el centro de un
plan; en un lugar o (almacén/tienda) que acepte la tarjeta de
su plan; o a través de un lugar o servicio al que su plan le
haya referido.]
Por favor, dígame la primera fecha desde el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE) en que usted alquiló
(ORTHOPEDIC ITEM).
¿Está usted todavía alquilando (el/la/los/las) (ORTHOPEDIC
ITEM)?
¿Cuál fue la última fecha en que alquiló (el/la/los/las)
(ORTHOPEDIC ITEM)?
¿Cuál fue la última fecha en que alquiló (el/la/los/las)
(ORTHOPEDIC ITEM)?
¿Cuál fue la última fecha en que alquiló (el/la/los/las)
(ORTHOPEDIC ITEM)?
Usted dijo que dejó de alquilar (el/la/los/las) (ORTHOPEDIC
ITEM). ¿Esto es porque usted ya no tiene ese artículo o
porque lo compró a través de un alquiler con opción a
compra?
USE ENGLISH TEXT
¿Alquiló el (ORTHOPEDIC ITEM) en [READ MANAGED CARE
PLAN NAME(S) LISTED BELOW] o a través de un servicio o
descuento ofrecido por [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE: Esto incluiría alquilar el
(ORTHOPEDIC ITEM) en el centro de un plan; en un lugar o
(almacén/tienda) que acepte la tarjeta de su plan; o a través
de un lugar o servicio al que su plan le haya referido.]
Además (del/de los) artículo(s) ortopédico(s) que me acaba
de mencionar, ¿compró, alquiló, o mandó a reparar usted
algún otro artículo ortopédico desde el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE)?
Desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE),
¿compró usted equipo o artículos para la diabetes, tales
como los que aparecen en esta tarjeta? [Artículos para la
diabetes incluye jeringas, papel para pruebas, cinta para
pruebas e instrumentos para monitoreo de la sangre.]
¿Cuándo compró usted equipo o artículos para la diabetes?
Por favor, dígame todas las fechas desde el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE).

1

USE ENGLISH TEXT

1

En (EVENT DATE), ¿compró el equipo o artículos para la
diabetes en [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED
BELOW] o a través de un servicio o descuento ofrecido por
[READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW]?
[PROBE: Esto incluiría comprar el equipo o artículos para la
diabetes en el centro de un plan; o en un lugar o
(almacén/tienda) que acepte la tarjeta de su plan; o a través
de un lugar o servicio al que su plan le haya referido.]
Desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE), ¿usó
usted algún servicio de ambulancia o de rescate?
¿Cuándo usó usted una ambulancia? Por favor, dígame todas
las fechas desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE
DATE).
USE ENGLISH TEXT
¿Fue proporcionada o aprobada la ambulancia de (EVENT
DATE) por [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED
BELOW]? [PROBE: Esto significaría que la ambulancia fue
enviada por el plan o que usted o alguna otra persona se
comunicó de parte suya con el plan para que ellos
autorizaran o aprobaran el uso de la ambulancia. Esta
aprobación puede haber llegado después del uso de la
ambulancia.]
Desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE),
¿compró o pagó usted por la reparación de alguna prótesis,
tal como las que aparecen en la tarjeta? [Prótesis incluye
pierna o brazo artificial, prótesis de mastectomía y ojo
artificial o de vidrio.]
¿Cuándo compró o mandó a reparar usted la prótesis? Por
favor, dígame todas las fechas desde el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE).
En (EVENT DATE), ¿compró o mandó a reparar la prótesis en
[READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW] o a
través de un servicio o descuento ofrecido por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE:
Esto incluiría comprar o mandar a reparar la prótesis en el
centro de un plan; o en otro lugar o (almacén/tienda) que
acepte la tarjeta de su plan; o a través de un lugar o servicio
al que su plan le haya referido.]
Las siguientes preguntas son acerca de equipo relacionado
con oxígeno que usted estaba alquilando en (REFERENCE
DATE).

1

USE ENGLISH TEXT

1

En el momento de la última entrevista, usted estaba
alquilando equipo relacionado con oxígeno. A la fecha de
hoy, ¿está todavía alquilando el equipo relacionado con
oxígeno?
(Además de lo que ya hemos hablado,) Desde (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE), ¿tuvo usted algún (otro)
gasto por oxígeno o artículos o equipo relacionado con el
oxígeno?
¿Qué fue eso?
¿Compró o mandó a reparar el equipo relacionado con el
oxígeno, o lo alquiló?
¿Cuándo compró (oxígeno o artículos)/(equipo relacionado
con el oxígeno)? Por favor, dígame las fechas de todas las
compras desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE
DATE).
USE ENGLISH TEXT

1

En (EVENT DATE), ¿compró o mandó a reparar (el/la)
(OXYGEN ITEM) en [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
LISTED BELOW] o a través de un servicio o descuento
ofrecido por [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED
BELOW]? [PROBE: Esto incluiría comprar o mandar a reparar
(el/la) (OXYGEN ITEM) en el centro de un plan; o en un lugar
o (almacén/tienda) que acepte la tarjeta de su plan; o a
través de un lugar o (almacén/tienda) al que su plan le haya
referido.]
Por favor, dígame la primera fecha desde el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE) en que usted alquiló el
equipo relacionado con el oxígeno.
¿Está usted todavía alquilando el equipo relacionado con el
oxígeno?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló el equipo?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló el equipo?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló el equipo?
Usted dijo que dejó de alquilar el equipo relacionado con
oxígeno. ¿Es esto porque usted ya no tiene ese artículo o
porque lo compró a través de un alquiler con opción a
compra?
USE ENGLISH TEXT

1

¿Alquiló usted el equipo de oxígeno en [READ MANAGED
CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW] o a través de un
servicio o descuento ofrecido por [READ MANAGED CARE
PLAN NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE: Esto incluiría
alquilar el equipo de oxígeno en el centro de un plan; en un
lugar o (almacén/tienda) que acepte la tarjeta de su plan; o a
través de un lugar o servicio al que su plan le haya referido]
Además del [(oxígeno o artículos)/(equipo relacionado con el
oxígeno)] que usted me acaba de mencionar, ¿(compró
oxígeno o artículos)/(tuvo algunos gastos por equipo
relacionado con el oxígeno)]?
Las siguientes preguntas son acerca de artículos para diálisis
de los riñones que usted estaba alquilando en (REFERENCE
DATE).
USE ENGLISH TEXT

1

En el momento de la última entrevista, usted estaba
alquilando el equipo para diálisis de los riñones. A la fecha de
hoy, ¿está todavía alquilando el equipo?
(Además de lo que ya hemos hablado,) Desde el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE), ¿compró usted algún
(otro) equipo para diálisis de los riñones o compró, alquiló o
mandó a reparar algún equipo relacionado?
¿Qué fue eso?
¿Compró o mandó a reparar el equipo de diálisis, o lo
alquiló?
¿Cuándo compró usted los (artículos para diálisis de los
riñones)/(el equipo para diálisis de los riñones)? Por favor,
dígame todas las fechas desde el (REFERENCE DATE/SURVEY
REFERENCE DATE).
USE ENGLISH TEXT
En (EVENT DATE), ¿compró (o mandó a reparar) el (KIDNEY
ITEM) en [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED
BELOW] o a través de un servicio o descuento ofrecido por
[READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW]?
[PROBE: Esto incluiría comprar (o mandar a reparar) el
(KIDNEY ITEM) en el centro de un plan; en un lugar o
(almacén/tienda) que acepte la tarjeta de su plan; o a través
de un lugar o servicio al que su plan le haya referido]
Por favor, dígame la primera fecha desde el (REFERENCE
DATE) en que usted alquiló el equipo para diálisis de los
riñones.

1

¿Está usted todavía alquilando el equipo para diálisis de los
riñones?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló el equipo?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló el equipo?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló el equipo?
Usted dijo que dejó de alquilar el equipo de diálisis. ¿Esto es
porque usted ya no tiene ese artículo o porque lo compró a
través de un alquiler con opción a compra?
USE ENGLISH TEXT

1

¿Alquiló usted el (KIDNEY ITEM) en [READ MANAGED CARE
PLAN NAME(S) LISTED BELOW] o a través de un servicio o
descuento ofrecido por [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE: Esto incluiría alquilar el
(KIDNEY ITEM) en el centro de un plan; en un lugar o
(almacén/tienda) que acepte la tarjeta de su plan; o a través
de un lugar o servicio al que su plan le haya referido]
Además de los (artículos para diálisis de los riñones)/(equipo
para diálisis de los riñones) que usted me acaba de
mencionar, ¿(obtuvo algún equipo para diálisis de los
riñones)/ (compró artículos para diálisis de los riñones)?
Las siguientes preguntas son acerca de otro equipo médico
que usted estaba alquilando en (REFERENCE DATE).
USE ENGLISH TEXT
En el momento de la última entrevista, usted estaba
alquilando (OTHER MEDICAL EXPENSE ITEM). A la fecha de
hoy, ¿está todavía alquilando (OTHER MEDICAL EXPENSE
ITEM)?
Desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE),
¿compró, alquiló, o mandó a reparar usted algún otro
equipo o artículo médico además de lo que ya hemos
hablado? [Otro equipo y artículos médicos incluye inodoro
portátil o asiento de inodoro elevado, silla de
(bañadera/bañera) portátil, sillas o cojines especiales, camas
de hospital, artículos de ostomía, artículos para la
incontinencia como "Depends" o "Serenity" u otras marcas
de ropa interior, toallas absorbentes/acolchadas o
calzones/calzoncillos desechables, artículos como vendas,
equipo para medir la presión sanguínea tal como brazaletes
o monitores, vendajes y cintas adhesivas y equipo pulmonar
tal como un nebulizador, CPAP, etc.]
OM24. ¿Qué tipo de equipo fue el artículo?

1

OM24. ¿Qué tipo de equipo fue el artículo?
¿Compró o mandó a reparar (el/la) (OTHER MEDICAL
EXPENSE ITEM) o lo alquiló?
¿Cuántas veces desde el (REFERENCE DATE) ha comprado u
obtenido usted (OTHER MEDICAL EXPENSE ITEM)?
¿Cuándo compró o mandó a reparar usted (el/la) (OTHER
MEDICAL EXPENSE ITEM)? Por favor, dígame todas las fechas
desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE).
USE ENGLISH TEXT

1

En (DATE ON OM26), ¿compró o mandó a reparar (el/la)
(OTHER MEDICAL EXPENSE ITEM) en [READ MANAGED CARE
PLAN NAME(S) LISTED BELOW] o a través de un servicio o
descuento ofrecido por [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE: Esto incluiría comprar o
mandar a reparar (el/la) (OTHER MEDICAL EXPENSE ITEM) en
el centro de un plan; en un lugar o (almacén/tienda) que
acepte la tarjeta de su plan; o a través de un lugar o servicio
al que su plan le haya referido]
Por favor, dígame la primera fecha desde el (REFERENCE
DATE/SURVEY REFERENCE DATE) en que usted alquiló (el/la)
(OTHER MEDICAL EXPENSE ITEM).
¿Está usted todavía alquilando (el/la) (OTHER MEDICAL
EXPENSE ITEM)?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló (el/la) (OTHER MEDICAL
EXPENSE ITEM)?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló (el/la) (OTHER MEDICAL
EXPENSE ITEM)?
¿Cuál fue la última fecha que alquiló (el/la) (OTHER MEDICAL
EXPENSE ITEM)?
Usted dijo que dejó de alquilar (el/la/los/las) (OTHER
MEDICAL EXPENSE ITEM). ¿Esto es porque usted ya no tiene
ese artículo o porque lo compró a través de un alquiler con
opción a compra?
USE ENGLISH TEXT
¿Alquiló el (OTHER MEDICAL EXPENSE ITEM) en [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW] o a través
de un servicio o descuento ofrecido por [READ MANAGED
CARE PLAN NAME(S) LISTED BELOW]? [PROBE: Esto incluiría
alquilar el (OTHER MEDICAL EXPENSE ITEM) en el centro de
un plan; en un lugar o (almacén/tienda) que acepte la tarjeta
de su plan; o a través de un lugar o servicio al que su plan le
haya referido]

1

Además del equipo médico que me acaba de mencionar,
¿compró, alquiló, o mandó a reparar usted algún otro
equipo médico desde (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE
DATE)?
Las siguientes preguntas son acerca de alteraciones o
modificaciones que usted estaba haciendo en (REFERENCE
DATE).
La última vez usted había comenzado a hacer una alteración
o modificación (ALTERATION) que no había sido terminada
en (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE). ¿En qué
fecha desde (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE) se
terminó esta alteración o modificación?
La última vez usted había comenzado a hacer una alteración
o modificación (ALTERATION) que no había sido terminada
en (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE). ¿En qué
fecha desde (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE) se
terminó esta alteración o modificación?
La última vez usted había comenzado a hacer una alteración
o modificación (ALTERATION) que no había sido terminada
en (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE). ¿En qué
fecha desde (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE) se
terminó esta alteración o modificación?
La última vez usted había comenzado a hacer una alteración
o modificación (ALTERATION) que no había sido terminada
en (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE). ¿En qué
fecha desde (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE) se
terminó esta alteración o modificación?
Desde el (REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE),
¿hizo usted alguna alteración o modificación del interior o
exterior de su casa o automóvil debido a alguna enfermedad
o lesión? Esta tarjeta tiene algunos ejemplos. [Alteraciones o
modificaciones incluyen rampas, barandas, ascensor o silla
inclinada, asientos de (bañadera/bañera), barandas de
(bañadera/bañera), y algunas modificaciones del automóvil.]
¿Cuál fue la alteración o modificación?
¿Cuál fue la alteración o modificación?
¿En qué fecha desde el (REFERENCE DATE/SURVEY
REFERENCE DATE) se terminó de hacer esta alteración o
modificación?

¿En qué fecha desde el (REFERENCE DATE/SURVEY
REFERENCE DATE) se terminó de hacer esta alteración o
modificación?
¿En qué fecha desde el (REFERENCE DATE/SURVEY
REFERENCE DATE) se terminó de hacer esta alteración o
modificación?
¿En qué fecha desde el (REFERENCE DATE/SURVEY
REFERENCE DATE) se terminó de hacer esta alteración o
modificación?
Además de la(s) alteracion(es) o modificacion(es) que me
acaba de mencionar, ¿hizo usted alguna otra alteración o
modificación debido a alguna enfermedad o lesión desde el
(REFERENCE DATE/SURVEY REFERENCE DATE)?
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha ido usted al departamento de
pacientes externos o ambulatorios o a la clínica de pacientes
externos o ambulatorios de algún hospital para cuidado
médico?
¿Adónde fue usted, (a qué hospital)?
¿Es (HOSPITAL NAME) una dependencia de la Administración
de Veteranos o A.V.?
¿Está asociado(a) (HOSPITAL NAME) con su plan [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Fue remitido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Cuándo fue usted a un departamento de pacientes
externos o ambulatorios de (HOSPITAL NAME)? Por favor,
dígame todas las fechas desde (REFERENCE DATE).
USE ENGLISH TEXT
¿Le hicieron alguna operación u otro procedimiento
quirúrgico durante (alguna de las visitas/la visita) de (VISIT
ON EVENT DATE)? [Operaciones incluye cirugía y otros
procedimientos quirúrgicos tal como componer los huesos,
sutura o eliminación de crecimientos o cualquier corte de la
piel.]
¿Fue (esta visita/alguna de esas visitas) al departamento de
pacientes externos o ambulatorios por algún problema de
salud o enfermedad específica?
Durante (esta visita/alguna de esas visitas) al departamento
de pacientes externos o ambulatorios, ¿le recetaron alguna
medicina?
¿Fueron preparadas algunas de las recetas?

1

Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o
bolsa(s) que usted tenga, para poder escribir correctamente
el nombre de la medicina y anotar la potencia de la
medicina. También, por favor saque su estado de cuenta de
(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME), el cual debe
tener la misma información. [IF RESPONDENT HAS BOTTLE,
ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si
quiere traiga esas botellas también]
Por favor, dígame los nombres de esas medicinas.
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita al
departamento de pacientes externos o ambulatorios de este
o de algún otro hospital para recibir servicios?
Ahora tengo algunas preguntas acerca de cómo toma usted
las deciciones de cuidado de salud. Las respuestas a
preguntas como estas le ayudarán a Medicare a comprender
mejor cómo las personas usan los servicios médicos. Por
favor recuerde que no hay respuestas correctas ni erróneas
a estas preguntas. Sus opiniones y experiencias son
importantes para nosotros.
Por favor dígame qué tan seguro(a) está usted de que puede
identificar cuando es necesario que reciba cuidado médico.
[¿Qué tan seguro(a) está usted de que puede…] identificar
cuando está teniendo efectos secundarios de una medicina?
Los médicos frecuentemente dan instrucciones acerca de
cómo debe cuidarse uno mismo en el hogar, tal como
cambiarse vendajes, tomar medicinas a la hora indicada o
ponerse hielo. ¿Qué tan seguro(a) está usted de que puede
seguir instrucciones para cuidarse usted mismo(a) en el
hogar?
Los médicos frecuentemente también dan instrucciones
acerca de cambiar los hábitos o estilo de vida, tal como
cambiar la dieta, dejar de fumar o hacer ejercicios
regularmente. ¿Qué tan seguro(a) está usted de que puede
seguir este tipo de instrucciones para cambiar sus hábitos o
estilo de vida?
Por favor use esta tarjeta para responder las siguientes
preguntas. ¿Qué tan probable es que usted cambie de
médico si está insatisfecho(a) con la manera en que usted y
su médico se comunican?
¿Qué tan probable es que usted le diga a su médico cuando
no está de acuerdo con él o ella?

Estas siguientes preguntas son acerca de prácticas asociadas
algunas veces con recibir cuidado médico. Por favor dígame
si usted siempre, normalmente, algunas veces o nunca hace
lo siguiente: ¿Lee acerca de afecciones de salud en los
periódicos, revistas o la Intenet siempre, normalmente,
algunas veces o nunca?
[Usted siempre, normalmente, algunas veces o nunca …]
¿Lee información acerca de nuevas medicinas, tal como
efectos secundarios y precausiones?
[Usted siempre, normalmente, algunas veces o nunca …]
¿Lleva a las visitas con su médico una lista de preguntas o
preocupaciones que tiene sobre las que quiere hablar?
[Usted siempre, normalmente, algunas veces o nunca …]
¿Sale del consultorio de su médico con la sensación de que
todas su preguntas o preocupaciones que tenía han sido
respondidas completamente?
[Usted siempre, normalmente, algunas veces o nunca …]
¿Lleva una lista de todas sus medicinas recetadas a las visitas
con su médico?
[Usted siempre, normalmente, algunas veces o nunca …] ¿Se
asegura de que comprende los resultados de las pruebas
médicas o procedimientos tales como una radiografía,
prueba de sangre o electrocardiograma para afecciones del
corazón?
[Usted siempre, normalmente, algunas veces o nunca …]
¿Habla con su médico u otro personal médico acerca de sus
opciones si necesita pruebas, cuidado de seguimiento o le
remiten a un especialista para cuidado médico?
Ahora le voy a leer algunas afirmaciones que posiblemente
describan su relación con su médico. Por favor dígame si las
siguientes cosas suceden siempre, normalmente, algunas
veces o nunca. Mi médico escucha lo que tengo que decir
acerca de mis síntomas y preocupaciones. ¿Sucede esto
siempre, normalmente, algunas veces o nunca?
Mi médico me explica las cosas en términos que yo puedo
comprender facilmente. ¿Sucede esto siempre,
normalmente, algunas veces o nunca?
Puedo llamar al consultorio de mi médico para pedir consejo
médico cuando lo necesito. ¿Sucede esto siempre,
normalmente, algunas veces o nunca?
Ahora hablemos de las medicinas recetadas que usted
obtuvo desde (REFERENCE DATE). Mientras hablaba de las
visitas médicas, usted mencionó una(s) medicina(s): [READ
MEDICINE NAME(S) BELOW.] Ahora quisiera hablar acerca de
medicinas recetadas.

[Además de esa(s) medicina(s),] Desde (REFERENCE DATE),
¿ha mandado a preparar alguna (otra) receta?
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o
bolsa(s) que usted tenga, para poder escribir correctamente
el nombre de la medicina y anotar la potencia de la
medicina. También, por favor saque su estado de cuenta de
(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME), el cual debe
tener la misma información. [IF RESPONDENT HAS BOTTLE,
ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si
quiere traiga esas botellas también.]
¿Cuál es el nombre de la medicina?
Algunas veces las personas se olvidan de mencionar las
recetas anteriores que repiten. [Además de lo que usted me
ha dicho, ¿ha/¿Ha] repetido recetas anteriores desde el
(REFERENCE DATE)?
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o
bolsa(s) que usted tenga, para poder escribir correctamente
el nombre de la medicina y anotar la potencia de la
medicina. También, por favor saque su estado de cuenta de
(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME), el cual debe
tener la misma información. [IF RESPONDENT HAS BOTTLE,
ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si
quiere traiga esas botellas, también]
¿Cuál es el nombre de la medicina?
Algunas veces las personas se olvidan de mencionar las
medicinas que receta un médico por teléfono. (Además de lo
que usted me ha dicho) ¿Obtuvo usted alguna medicina
recetada por un médico mediante una llamada telefónica a
una farmacia o droguería desde el (REFERENCE DATE)?
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o
bolsa(s) que usted tenga, para poder escribir correctamente
el nombre de la medicina y anotar la potencia de la
medicina. También, por favor saque su estado de cuenta de
(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME), el cual debe
tener la misma información. [IF RESPONDENT HAS BOTTLE,
ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si
quiere traiga esas botellas, también]
¿Cuál es el nombre de la medicina?
¿Cuántas veces desde el (REFERENCE DATE) obtuvo usted
(el/la) (MEDICINE NAME)?

USE ENGLISH TEXT
¿Obtuvo (esta compra/algunas de estas compras) de
(MEDICINE NAME) a través del Departamento de Asuntos
para Veteranos o A.V.?
Por favor piense acerca de las medicinas que usted ha
a. decidió no comprar o
obtenido desde (REFERENCE DATE), incluyendo [READ
repetir una receta porque la
MEDICINE NAME(S) BELOW.] Desde (REFERENCE DATE),
medicina costaba mucho?
¿con qué frecuencia hizo usted alguna de las siguientes cosas
por estas medicinas? ¿Diría que frecuentemente, algunas
veces o nunca…

Por favor piense acerca de las medicinas que usted ha
b. se demoró en comprar o
obtenido desde (REFERENCE DATE), incluyendo [READ
repetir una receta porque la
MEDICINE NAME(S) BELOW.] Desde (REFERENCE DATE),
medicina costaba mucho?
¿con qué frecuencia hizo usted alguna de las siguientes cosas
por estas medicinas? ¿Diría que frecuentemente, algunas
veces o nunca…

Por favor piense acerca de las medicinas que usted ha
dejó de tomar algunas dosis
obtenido desde (REFERENCE DATE), incluyendo [READ
para que le durara más la
MEDICINE NAME(S) BELOW.] Desde (REFERENCE DATE),
medicina?
¿con qué frecuencia hizo usted alguna de las siguientes cosas
por estas medicinas? ¿Diría que frecuentemente, algunas
veces o nunca…

Por favor piense acerca de las medicinas que usted ha
tomó dosis más pequeñas
obtenido desde (REFERENCE DATE), incluyendo [READ
para que le durara más la
MEDICINE NAME(S) BELOW.] Desde (REFERENCE DATE),
medicina?
¿con qué frecuencia hizo usted alguna de las siguientes cosas
por estas medicinas? ¿Diría que frecuentemente, algunas
veces o nunca…

¿Obtuvo usted (estas compras/alguna de estas compras) de
(MEDICINE NAME) en [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
LISTED BELOW] o a través de un servicio o descuento
ofrecido a través de [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
LISTED BELOW]? [PROBE: Esto puede incluir obtener las
compras en la farmacia de un plan; una farmacia que acepta
la tarjeta de su plan; o a través de un servicio de órdenes por
correo al que el plan le haya remitido a usted.]

1

Ahora necesito hacerle algunas preguntas (más) acerca de
(MEDICINE NAME).
¿Tiene usted disponible la botella, envase, o bolsa de la
medicina?
Al momento de la última entrevista, usted compró
(MEDICINE NAME) en la forma de (MEDICINE FORM). La
potencia de cada (píldora/supositorio/parche) era [READ
STRENGTH BELOW]. (STRENGTH 1) (STRENGTH 2) [La
cantidad de (MEDICINE FORM) que tenía el envase cuando
lo/la obtuvo era (PREVIOUS ROUND MEDICINE AMOUNT)./La
cantidad de (MEDICINE FORM) que tenía el envase cuando
lo/la obtuvo era (PREVIOUS ROUND NUMBER).] ¿Está esta
medicina en la misma potencia, forma y cantidad?
(Quisiera anotar qué es diferente acerca de esta medicina.)
Al momento de la última entrevista, usted compró
(MEDICINE NAME) en la forma de (MEDICINE FORM). ¿Está
esta medicina en la misma forma?
USE ENGLISH TEXT

1

¿EN QUÉ FORMA ESTÁ LA MEDICINA?
¿EN QUÉ FORMA ESTÁ LA MEDICINA?
Al momento de la última entrevista, la potencia de [cada
píldora/cada supositorio/cada parche] del/de la (MEDICINE
FORM) era (LEA LA POTENCIA ABAJO). ¿Tiene esta medicina
la misma potencia?
USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

1
1

USE ENGLISH TEXT
¿Cuántas (píldoras/supositorios) toma/tomaba/usa/usaba
usted normalmente en un día?
¿Cuántas (píldoras/supositorios) toma/tomaba/usa/usaba
usted normalmente en un día?
USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

Al momento de la última entrevista, la cantidad de
(PREVIOUS ROUND MEDICINE FORM) era (PREVIOUS ROUND
MEDICINE AMOUNT). ¿Es esta medicina de la misma
cantidad?
USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

1

Desde (REFERENCE DATE), ¿con qué frecuencia decidió no
comprar o no repetir (MEDICINE) porque costaba mucho?
Desde (REFERENCE DATE), ¿con qué frecuencia se demoró
en obtener o repetir una receta para (MEDICINE NAME)
porque costaba mucho?
Desde (REFERENCE DATE), ¿con qué frecuencia dejó de
tomar algunas dosis de (MEDICINE NAME) para que le durara
más la medicina? [IF RESPONDENT IS “NUNCA”, PROBE:
¿Quiere decir que usted nunca ha dejado de tomar ninguna
dosis de la medicina para que le durara más, ni nunca dejó
de tomar la medicina?
Desde (REFERENCE DATE), ¿con qué frecuencia tomó dosis
más pequeñas de (MEDICINE NAME) para que le durara más
la medicina? [IF RESPONDENT IS “NUNCA”, PROBE: ¿Es decir
que usted nunca ha tomado dosis más pequeñas de la
medicina para que le durara más, ni nunca dejó de tomar la
medicina?
[REVIEW THE INFORMATION BELOW WITH THE
RESPONDENT. ASK, OR CODE AS APPROPRIATE IF R ALREADY
INDICATED: ¿Hay alguna medicina (más) desde (REFERENCE
DATE) de la que no hayamos hablado?]

1

Durante la última entrevista, anotamos los nombres de las
medicinas que usted había obtenido entre (SUMMARY
REFERENCE DATE) y (REFERENCE DATE). [HAND PM
SUMMARY PAGE TO RESPONDENT.] Es posible que usted
desee consultar los nombres de las medicinas para ayudarse
a recordar todas las medicinas que usted haya obtenido
desde esa vez, incluyendo todas las repeticiones de estas
medicinas.
(Ahora) necesito hacerle algunas preguntas (más) sobre
(el/la) (MEDICINE NAME).
¿Cuál es el nombre de la medicina que es necesario añadir?
¿Cuál es el nombre de la medicina que es necesario corregir?
¿Cuál es el nombre de la medicina que es necesario
eliminar?
¿Cuántas veces entre (SUMMARY REFERENCE DATE) y
(REFERENCE DATE) obtuvo usted (el/la) (MEDICINE NAME)?
USE ENGLISH TEXT

1

¿Obtuvo (esta compra/algunas de estas compras) de
(MEDICINE NAME) a través del Departamento de Asuntos
para Veteranos o A.V.?
¿Obtuvo usted (estas compras/alguna de estas compras) de
(MEDICINE NAME) en [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
LISTED BELOW] o a través de un servicio o descuento
ofrecido a través de [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
LISTED BELOW]? [PROBE: Esto puede incluir obtener las
compras en la farmacia de un plan; una farmacia que acepta
la tarjeta de su plan; o a través de un servicio de órdenes por
correo al que el plan le haya remitido a usted.]
USE ENGLISH TEXT

1

¿Tiene usted disponible la botella, envase, o bolsa de la
medicina?
USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT

1
1
1

USE ENGLISH TEXT

1

USE ENGLISH TEXT

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¿Cuántas (píldoras/supositorios) tomaba/usaba usted
normalmente en un día?
¿Cuántas (píldoras/supositorios) tomaba/usaba usted
normalmente en un día?
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(Ahora,/A continuación,) veamos los costos por (el/la) (OME
ITEM TYPE) que usted (alquiló y después compró/ dejó de
alquilar/dejó de alquilar en (EVENT END DATE)). Desde
[REFERENCE DATE], ¿se hicieron pagos por (el/la) (OME ITEM
TYPE)?
¿Espera usted que se hagan más pagos por el alquiler o
cuotas para (el/la) (OME ITEM TYPE)?
¿Ayuda usted a (SP) a tomar decisiones en relación a su
cobertura de seguro de salud?
Ahora quisiera hacerle algunas preguntas en relación a los
beneficios del plan de Recetas Médicas de Medicare. En
general, ¿qué tan fácil o difícil cree usted que es comprender
los beneficios del plan de Recetas Médicas de Medicare?
¿Diría que es muy fácil, algo fácil, algo dificil, muy difícil de
comprender?

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¿Cuánto cree usted que sabe acerca de los beneficios del
plan de Recetas Médicas de Medicare? ¿Sabe casi todo lo
que necesita saber, la mayoría de lo que necesita saber, algo
de lo que necesita saber, un poco de lo que necesita saber o
casi nada lo que necesita saber sobre los beneficios del plan
de Recetas Médicas de Medicare?
Actualmente usted tiene cobertura de medicinas recetadas a
través de [READ PLAN(S) LISTED ABOVE]. ¿Comparó usted
los beneficios de la cobertura de medicinas recetadas para el
(CURRENT YEAR) que le ofrecía su plan [READ PLAN(S)
LISTED ABOVE] con los beneficios ofrecidos por algún plan
de Recetas Médicas de Medicare? [EXPLAIN IF NECESSARY:
Un plan de Recetas Médicas de Medicare le añade cobertura
para medicinas al plan Original de Medicare.]
Actualmente usted tiene cobertura de medicinas recetadas a
través de (CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN).
Medicare le llama plan Advantage de Medicare a este tipo
de planes. Medicare también ofrece planes separados que
proveen cobertura de medicinas recetadas solamente.
¿Consideró usted inscribirse en un plan de Recetas Médicas
de Medicare separado para el (CURRENT YEAR)? [EXPLAIN IF
NECESSARY: Un plan separado de Recetas Médicas de
Medicare típicamente se usa junto con los beneficios
médicos del plan Original de Medicare.]
¿Comparó usted la cobertura de medicinas recetadas para el
(CURRENT YEAR) que le ofrecía su (CURRENT MEDICARE
MANAGED CARE PLAN) con algún otro plan Advantage de
Medicare en su área?
Algunas personas fueron inscritas automáticamente en un
plan de Recetas Médicas de Medicare. Por “inscritas
automáticamente”, quiero decir que Medicare le asignó un
plan al beneficiario, a diferencia de que él o ella haya
escogido su propio plan. ¿Le inscribieron a usted
automáticamente en un plan de Recetas Médicas de
Medicare?
¿Le inscribieron a usted automáticamente en su plan actual
de Recetas Médicas de Medicare, es decir, su plan (CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)? [EXPLAIN IF
NECESSARY: Algunas personas en Medicare fueron inscritas
automáticamente en el plan de Recetas Médicas de
Medicare. Por “inscritas automáticamente”, quiero decir que
Medicare le asignó un plan al beneficiario, a diferencia de
que él o ella haya escogido su propio plan.]

Antes de hoy, ¿sabía usted que las personas que son
inscritas automáticamente en el plan de Recetas Médicas de
Medicare pueden cambiar de plan en cualquier momento sin
ser sancionado(a)?
¿Comparó usted la cobertura de medicinas recetadas para el
(CURRENT YEAR) que le ofrecía su (CURRENT MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN) con algún otro plan de Recetas
Médicas de Medicare?
Las siguientes preguntas son sobre las diferentes cosas que a. el costo de la prima
usted pudo haber pensado cuando estaba considerando sus mensual del plan,
opciones para la cobertura de recetas médicas del (CURRENT
YEAR). En el momento en que usted decidió tener cobertura
de medicinas para el (CURRENT YEAR) a través de su
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)], ¿consideró…
Las siguientes preguntas son sobre las diferentes cosas que b. el deducible del plan,
usted pudo haber pensado cuando estaba considerando sus
opciones para la cobertura de recetas médicas del (CURRENT
YEAR). En el momento en que usted decidió tener cobertura
de medicinas para el (CURRENT YEAR) a través de su
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)], ¿consideró…
Las siguientes preguntas son sobre las diferentes cosas que
usted pudo haber pensado cuando estaba considerando sus
opciones para la cobertura de recetas médicas del (CURRENT
YEAR). En el momento en que usted decidió tener cobertura
de medicinas para el (CURRENT YEAR) a través de su
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)], ¿consideró…

c. las medicinas que hay en
la lista de medicinas del
plan, o el formulario del
plan,

Las siguientes preguntas son sobre las diferentes cosas que d. la conveniencia de las
usted pudo haber pensado cuando estaba considerando sus farmacias que el plan le
opciones para la cobertura de recetas médicas del (CURRENT permite usar,
YEAR). En el momento en que usted decidió tener cobertura
de medicinas para el (CURRENT YEAR) a través de su
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)], ¿consideró…

Las siguientes preguntas son sobre las diferentes cosas que e. la recomendación que
usted pudo haber pensado cuando estaba considerando sus alguien le dio del plan,
opciones para la cobertura de recetas médicas del (CURRENT
YEAR). En el momento en que usted decidió tener cobertura
de medicinas para el (CURRENT YEAR) a través de su
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)], ¿consideró…
Las siguientes preguntas son sobre las diferentes cosas que f. el periodo de tiempo sin
usted pudo haber pensado cuando estaba considerando sus cobertura o “donut hole”,
opciones para la cobertura de recetas médicas del (CURRENT
YEAR). En el momento en que usted decidió tener cobertura
de medicinas para el (CURRENT YEAR) a través de su
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)], ¿consideró…
Las siguientes preguntas son sobre las diferentes cosas que g. la cantidad de dinero que
usted pudo haber pensado cuando estaba considerando sus pagaría por las medicinas
opciones para la cobertura de recetas médicas del (CURRENT recetadas que usted usa?
YEAR). En el momento en que usted decidió tener cobertura
de medicinas para el (CURRENT YEAR) a través de su
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)], ¿consideró…
¿Cuál de estas fue la consideración más importante cuando
usted pensó sobre sus opciones para la cobertura de recetas
médicas del (CURRENT YEAR)?
Como usted posiblemente sepa, el gobierno tiene programas
que le ayudan a los beneficiarios a pagar los costos
asociados con un plan de medicinas de Medicare y con la
compra de medicinas recetadas. La ayuda que se
proporciona es conocida como un “subsidio para personas
con bajos ingresos” o “ayuda extra”. ¿Está usted recibiendo
este tipo de ayuda para pagar la cobertura de su plan de
medicinas de Medicare del (CURRENT YEAR)? [EXPLAIN IF
NECESSARY: Los beneficiarios que califican para estos
programas reciben ayuda para pagar la prima mensual del
plan de medicinas de Medicare, ayuda para pagar el
deducible anual, ayuda para pagar el coseguro y los copagos
de las medicinas recetadas y no tienen período sin cobertura
o “gap”.]
¿Solicito usted a la Administración del Seguro Social ayuda
extra para la cobertura de medicinas del (CURRENT YEAR)?
¿Fue aceptada o rechazada su solicitud para ayuda extra?

Tengo algunas preguntas en relación a la cobertura para
recetas médicas que usted recibe ahora a través de
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)/(CURRENT PRIVATE
PLAN NAMES WITH RX)].
En el momento en que usted decidió tener cobertura para
medicinas para el (CURRENT YEAR) a través de (CURRENT
MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN), ¿qué tan satisfecho(a) estaba
usted con la información que tenía para tomar esa decisión?
¿Qué tan seguro(a) está de que ahora usted tiene la
cobertura de medicinas que mejor satisface sus
necesidades? ¿Diría…
Desde el 1º de enero de este año, ¿ha usado su cobertura de
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN NAME)/(CURRENT
PRIVATE PLAN NAMES WITH RX)] cuando compra medicinas?
Comparado con el año pasado, ¿es el costo de la prima
mensual de su cobertura de recetas médicas más, menos o
lo mismo?
¿Es la cantidad que usted paga por las medicinas en la
farmacia cuando usa su cobertura de [(CURRENT MEDICARE
MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION
DRUG PLAN)/(CURRENT PRIVATE PLAN NAMES WITH RX)]
más, menos o lo mismo comparado con lo que usted pagó el
año pasado?
¿Hay alguna medicina recetada que usted tome
regularmente que no esté cubierta por su cobertura de
[(CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT
MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)/(CURRENT PRIVATE
PLAN NAMES WITH RX)] (CURRENT YEAR)?
¿Ha tenido que cambiar alguna de sus medicinas recetadas
de una medicina de marca registrada a una genérica debido
a su cobertura de medicinas de [(CURRENT MEDICARE
MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION
DRUG PLAN)/(CURRENT PRIVATE PLAN NAMES WITH RX)]
(CURRENT YEAR)?
¿Ha tenido que cambiar alguna vez a una medicina diferente
debido a que una medicina que usted necesitaba no estaba
disponible bajo su cobertura de medicinas de [(CURRENT
MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN)/(CURRENT PRIVATE PLAN
NAMES WITH RX)] (CURRENT YEAR)?

¿Incluye la red del plan de medicinas de [(CURRENT
MEDICARE MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN)/(CURRENT PRIVATE PLAN
NAMES WITH RX)] la farmacia que usted generalmente
prefiere usar?
En general, ¿qué tan satisfecho(a) está usted con su plan de
medicinas a través de [(CURRENT MEDICARE MANAGED
CARE PLAN)/(CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION DRUG
PLAN)/(CURRENT PRIVATE PLAN NAMES WITH RX)] ?
¿Por qué no ha usado su cobertura de [(CURRENT MEDICARE
MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION
DRUG PLAN)/(CURRENT PRIVATE PLAN NAMES WITH RX)]
durante el (CURRENT YEAR)?
¿Por qué no ha usado su cobertura de [(CURRENT MEDICARE
MANAGED CARE PLAN)/(CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION
DRUG PLAN)/(CURRENT PRIVATE PLAN NAMES WITH RX)]
durante el (CURRENT YEAR)?
Usted dijo que no está inscrito(a) en un plan de Medicare
para Recetas Médicas. ¿Cuál es la razón por la que no está
inscrito(a) en tal plan?
Usted dijo que no está inscrito(a) en un plan de Medicare
para Recetas Médicas. ¿Cuál es la razón por la que no está
inscrito(a) en tal plan?
Estamos interesados en saber qué piensa acerca de los
servicios de salud que usted ha recibido [durante el año
pasado/desde (SURVEY REFERENCE MONTH AND YEAR)] de
los médicos y hospitales. Por favor dígame qué tan
satisfecho(a) se ha sentido con lo siguiente: La calidad
general de los servicios de salud que usted ha recibido
[durante el año pasado/desde (SURVEY REFERENCE DATE)].
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
La disponibilidad de los servicios de salud en la noche y los
fines de semana.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con lo
siguiente:] La facilidad y conveniencia de llegar donde un
médico desde donde usted vive.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
Los costos que usted paga de su propio dinero por los
servicios de cuidado de salud.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
La información que le dan a usted sobre lo que está mal con
usted.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
Los cuidados de seguimiento que usted recibe después de un
tratamiento o cirugía inicial.

[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
El interés de los médicos por su salud en general en lugar del
interés sólo por un síntoma o enfermedad aislada.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
Recibir el cuidado para todas sus necesidades de salud en el
mismo lugar.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
La disponibilidad de cuidado de salud de especialistas
cuando usted piensa que los necesita.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
La facilidad para obtener respuestas por teléfono a
preguntas sobre su tratamiento o medicinas.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
La cantidad que usted ha tenido que pagar por sus medicinas
recetadas.
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
El formulario o la lista de las medicinas recetadas que cubre
su plan. [EXPLAIN IF NECESSARY: Por plan de medicinas
recetadas, queremos decir cualquier plan de seguro de salud
que proporcione cobertura para medicinas.]
[Por favor dígame qué tan satisfecho(a) se ha sentido con ...]
La facilidad de encontrar una farmacia que acepte su plan de
recetas médicas. [EXPLAIN IF NECESSARY: Por plan de
medicinas recetadas, queremos decir cualquier plan de
seguro de salud que proporcione cobertura para medicinas.]
¿Le recomendaría usted su plan de recetas médicas a otras
personas como usted? [EXPLAIN IF NECESSARY: Por plan de
medicinas recetadas, queremos decir cualquier plan de
seguro de salud que proporcione cobertura para medicinas.]

[Usted recibe su cobertura para medicinas recetadas a través
de un (Plan de Medicare para Recetas Médicas/plan
Medicare Advantage). Algunos beneficiarios de Medicare
reciben su cobertura para medicinas recetadas a través del
Plan de Medicare para Recetas Médicas, llamado también
planes de la “Parte D de Medicare”. ] En muchos planes de
Medicare para medicinas recetadas hay un período de
tiempo sin cobertura o “gap”, llamado algunas veces
“doughnut hole”, durante el cual hay una reducción de la
cobertura y las personas tienen que pagar una porción más
grande del costo de sus medicinas. Antes de hoy, ¿había
oído acerca del período sin cobertura o “gap” o “doughnut
hole” que es parte de la mayoría de los planes de recetas
médicas de Medicare?
¿Tiene su plan [(CURRENT MEDICARE PRESCRIPTION DRUG
PLAN)/(CURRENT MEDICARE ADVANTAGE PLAN)] un período
sin cobertura, o “gap”, o “doughnut hole”? [EXPLAIN IF
NECESSARY: El período sin cobertura o “gap”, o "doughnut
hole", es una etapa durante la cual hay una reducción de la
cobertura y las personas tienen que pagar una porción más
grande del costo de sus medicinas.]
¿Ha llegado al principio del período sin cobertura o “gap”
durante el [CURRENT YEAR]? [EXPLAIN IF NECESSARY: Si
usted ha llegado al principio del período sin cobertura o
“gap”, significa que usted ha llegado a una etapa durante la
cual hay una reducción de la cobertura y las personas tienen
que pagar una porción más grande del costo de sus
medicinas.]
¿Cómo supo la primera vez que había llegado al principio del
período sin cobertura o “gap”?
¿Cómo supo la primera vez que había llegado al principio del
período sin cobertura o “gap”?
¿Ha llegado usted al final del período sin cobertura o “gap”
durante [CURRENT YEAR]? [EXPLAIN IF NECESSARY: Si usted
ha llegado al final del período sin cobertura o “gap”, significa
que usted ha llegado a una etapa en su cobertura en la que
usted paga un pequeño porcentaje del costo total de cada
receta médica y su plan de medicinas pagará la cantidad
restante.]
Para el [CURRENT YEAR], ¿qué tan preocupado(a) ha estado
usted con su capacidad para pagar por sus medicinas
durante el período sin cobertura o “gap”? ¿Diría que
está/estaba muy preocupado(a), un poco precupado(a) o no
se ha preocupado en absoluto?

Por favor piense acerca de todos los servicios de cuidado de
salud que usted recibe, incluyendo los servicios
proporcionados por los médicos, hospitales y farmacias.
¿Con qué cosas, si hay algo, acerca de los servicios de salud
que usted recibe, está insatisfecho(a)?
Por favor piense acerca de todos los servicios de cuidado de
salud que usted recibe, incluyendo los servicios
proporcionados por los médicos, hospitales y farmacias.
¿Con qué cosas, si hay algo, acerca de los servicios de salud
que usted recibe, está insatisfecho(a)?
Por favor dígame si cada una de las siguientes afirmaciones a. Usted se preocupa de su
es verdadera o falsa.
salud más que otras
personas de su edad.
Por favor dígame si cada una de las siguientes afirmaciones b. Usted haría cualquier cosa
es verdadera o falsa.
por evitar ir al médico.
Por favor dígame si cada una de las siguientes afirmaciones
es verdadera o falsa.

c. Cuando usted está
enfermo(a), trata de
guadárselo para sí mismo(a).

Por favor dígame si cada una de las siguientes afirmaciones
es verdadera o falsa.

d. Normalmente, usted va al
médico tan pronto como
empieza a sentirse mal.

Durante el (CURRENT YEAR), ¿tuvo usted algún problema de
salud o afección por lo cual usted pensó que debía haber
visto un médico u otro personal médico, pero no lo hizo?
¿Cuál era el problema de salud o la afección?
¿Cuál era el problema de salud o la afección?
¿Cuál era el problema de salud o la afección?
¿Trató usted de ver a otro médico o personal médico acerca
de esta(s) [READ CONDITION(S) BELOW]? [PROBE: Por
"tratar" quiero decir, ¿se comunicó usted con el consultorio
de un médico u otro lugar médico con el propósito de hacer
una cita o de hablar con alguien acerca de su afección?]
Esta tarjeta enumera algunas razones que las personas han
dado para no ver un médico u otro personal médico acerca
de un problema o afección de salud. ¿Cuál de estas razones
explica por qué usted no vio un médico acerca de (el/la)
[READ CONDITION BELOW]? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]

Esta tarjeta enumera algunas razones que las personas han
dado para no ver un médico u otro personal médico acerca
de un problema o afección de salud. ¿Cuál de estas razones
explica por qué usted no vio un médico acerca de (el/la)
[READ CONDITION BELOW]? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Cuál de estas fue la razón principal por la cual usted no vio
un médico acerca de esta(s) afección(es) durante el
(CURRENT YEAR)?
Durante el (CURRENT YEAR), ¿le recetaron algunas medicinas
que usted no obtuvo? Por favor incluya repeticiones de
recetas anteriores así como recetas que fueron escritas u
ordenadas por teléfono por un médico.
¿Cuál era el nombre de esas medicinas?
¿Cuál era el nombre de esas medicinas?
¿Cuál era el nombre de esas medicinas?
¿Cuál era el nombre de esas medicinas?
¿Cuál era el nombre de esas medicinas?
Esta tarjeta enumera algunas razones que las personas dan
para no mandar a preparar o repetir recetas.
¿Cuál de estas razones explica por qué usted no obtuvo
[READ MEDICINE(S) BELOW]? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Cuál de estas razones explica por qué usted no obtuvo
[READ MEDICINE(S) BELOW]? [PROBE: ¿Alguna otra razón?]
¿Cuál de estas fue la razón principal por la que usted no
obtuvo esta(s) medicina(s) durante el [CURRENT YEAR]?
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes a pedido medicinas
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas genéricas en lugar de
veces, o nunca, ¿ha…
medicinas de marca
registrada,
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes b comprado medicinas
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas recetadas a través del correo
o Internet,
veces, o nunca, ¿ha…
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes c tomado dosis de medicina
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas más pequeñas que la que le
veces, o nunca, ¿ha…
recetaron para que le durara
más,
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes d dejó de tomar algunas
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas dosis para que le durara más
veces, o nunca, ¿ha…
la medicina,
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes e se demoró en comprar una
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas receta porque la medicina
veces, o nunca, ¿ha…
costaba mucho,

Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes f pedido o recibido muestras
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas gratis de su médico o
veces, o nunca, ¿ha…
proveedor de servicio de
salud,
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes g comparado precios o
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas buscado en diferentes
veces, o nunca, ¿ha…
lugares en busca de mejores
precios,
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes h decidió no comprar la
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas receta porque la medicina
veces, o nunca, ¿ha…
costaba mucho,
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes i gastado menos dinero en
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas alimentos, calefacción u otra
veces, o nunca, ¿ha…
necesidad básica para tener
dinero para medicinas?
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes j comprado medicinas
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas recetadas en una gran
veces, o nunca, ¿ha…
cadena que vende al detalle,
tal como Wal-Mart o Target,
debido a los planes de
descuento de estos lugares,
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes k hablado con su médico
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas sobre dejar de tomar una
veces, o nunca, ¿ha…
medicina para economizar
dinero o sustituir una
medicina con otra que es
más barata,
Por favor dígame con qué frecuencia ha hecho las siguientes l usado una tarjeta de
cosas durante el [CURRENT YEAR]. Frecuentemente, algunas crédito para poder pagar
veces, o nunca, ¿ha…
una medicina recetada a
plazo?
Algunas farmacias ofrecen precios de descuento para
algunas medicinas genéricas que cuestan menos que un
típico copago de seguro. Por ejemplo, el precio de descuento
puede ser $4 por una receta para todo un mes. Por favor
dígame, ¿con qué frecuencia durante (CURRENT YEAR) ha
comprado medicinas recetadas a precio de descuento, sin
usar ningún seguro para recetas médicas, con el propósito
de reducir su propio gasto en medicinas?

Ahora que hemos terminado de hablar de las visitas médicas
y de las medicinas recetadas, hablemos de sus costos
médicos. Debemos comenzar examinando cualquier papeleo
o explicaciones escritas que tenga sobre lo que pagó
Medicare, alguna compañía de seguro, o TRICARE.
Normalmente, ¿recibe usted estados de cuenta o papeleo de
Medicare, seguro, tal como (MANAGED CARE PLAN NAME),
o TRICARE que muestren los cobros por visitas médicas o
equipo? La última vez, anotamos que usted
(siempre/algunas veces/nunca) recibió estados de cuenta o
papeleo de Medicare, seguro o TRICARE que muestren los
cobros de visitas médicas o equipo. Por favor dígame si
(actualmente) usted siempre recibe los estados de cuenta,
algunas veces recibe los estados de cuenta o nunca recibe
los estados de cuenta.
[Ahora que hemos terminado de hablar de las visitas
médicas y de las medicinas recetadas, hablemos de sus
costos médicos. Debemos comenzar examinando cualquier
papeleo o explicaciones escritas que tenga sobre lo que pagó
Medicare, alguna compañía de seguro, o TRICARE.] [PROBE
IF NECESSARY: ¿Tiene usted algún estado de cuenta o
papeleo de Medicare, Seguro, o TRICARE que haya recibido
desde la última entrevista? Por favor incluya cualquier
estado de cuenta que haya recibido acerca de su beneficio
de Medicare para recetas médicas.]
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Antes que continuemos con este estado de cuenta, me
gustaría hacerle algunas preguntas sobre la(s) visita(s) que
acabo de agregar.
¿Qué tipo de personal médico es (PROVIDER NAME)?
¿Qué tipo de personal médico es (PROVIDER NAME)?
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con una dependencia
del Departamento de Asuntos de Veteranos o A.V.?
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con su plan [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Fue remitido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
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Tenemos anotado que en (EVENT MONTH) usted también
estuvo en [READ EVENT(S) LISTED BELOW]. ¿Fue esta visita a
(PROVIDER NAME) una visita mientras usted estaba en el/la
[READ EVENT LISTED BELOW]/alguno de estos lugares?
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Antes de continuar con este estado de cuenta, quisiera
hacerle algunas preguntas sobre el proveedor de cuidado de
salud en el hogar que acabo de agregar.

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Antes de continuar con este estado de cuenta, quisiera
hacerle algunas preguntas sobre la(s) medicina(s) recetada(s)
que acabo de agregar. [Sería muy útil para las siguientes
preguntas si pudiéramos ver la(s) botella(s) o envase(s) de
la(s) medicina(s).]
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Entonces, tengo una cantidad restante de $ (AMOUNT
REMAINING) que Medicare no pagó. ¿Ha pagado usted o
alguna otra fuente, (tal como TRICARE/un plan de
seguro/TRICARE o un plan de seguro), algo de esta cantidad?

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Entonces, tengo una cantidad restante de $ (AMOUNT
REMAINING) que Medicare no pagó. ¿Ha pagado usted o
alguna otra fuente, (tal como TRICARE/un plan de
seguro/TRICARE o un plan de seguro), algo de esta cantidad?

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Entonces, tengo una cantidad restante de $ (AMOUNT
REMAINING) que Medicare no pagó. ¿Ha pagado usted o
alguna otra fuente, (tal como TRICARE/un plan de
seguro/TRICARE o un plan de seguro), algo de esta cantidad?

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Entonces, tengo una cantidad restante de $ (AMOUNT
REMAINING) que Medicare no pagó. ¿Ha pagado usted o
alguna otra fuente, (tal como TRICARE/un plan de
seguro/TRICARE o un plan de seguro), algo de esta cantidad?

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El costo total de las recetas informadas en este estado de
cuenta es de (TOTAL CHARGE). ¿Ha pagado [usted/Aparte de
Medicare,] o alguna otra fuente, [tal como un plan de
seguro/TRICARE o un plan de seguro TRICARE] algo de esta
cantidad?
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¿Quién (más) pagó además de Medicare? ¿Cuánto pagó
(SOURCE)?
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Antes de continuar, quisiera hacerle algunas preguntas sobre
el/los plan(es) de seguro de salud que acaba de agregar.

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Anteriormente anoté que (CURRENT MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME) era su Plan de cuidado Administrado de
Medicare. ¿Ha cambiado esta información?
¿Está usted (actualmente) cubierto(a) o inscrito(a) en (ST66
SOP MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME)?
Anteriormente anoté que (CURRENT MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN) era su Plan de Recetas Médicas
de Medicare. ¿Ha cambiado esta información?
¿Está usted (actualmente) cubierto(a) o inscrito(a) en (ST66
SOP MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN)?
Parece que hay (una cantidad que aún no ha sido
pagada/más pagos que la cantidad que quedó después que
Medicare pagó). La cantidad total de pagos que no son de
Medicare es $(TOTAL PAYMENTS). La cantidad (sin
pagar/pagada de más) es $(DIFFERENCE BETWEEN
PAYMENTS AND AMOUNT REMAINING). ¿Es correcto eso?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
Parece que hay una cantidad que todavía no ha sido pagada.
La cantidad total de pagos que no son de Medicare es
$(TOTAL PAYMENTS). La cantidad sin pagar es $(DIFFERENCE
BETWEEN TOTAL CHARGE AND PAYMENTS). ¿Es correcto
eso?
USE ENGLISH TEXT
USE ENGLISH TEXT
Tengo anotado que usted ha pagado (SP/FAMILY PAYMENT).
¿Supone o espera usted que alguna fuente le reembolse a
usted parte o el total de esa cantidad?
¿Supone o espera usted que alguien le reembolse alguna
parte de esa cantidad?
¿Cuánto supone o espera que le paguen?

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¿Cuánto supone o espera que le paguen?
¿Cuánto supone o espera que le paguen?
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¿Hay alguna persona de profesión médica o una clínica en
particular a la cuál usted va habitualmente cuando está
enfermo(a) o necesita consejo sobre su salud?

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¿A qué tipo de lugar va habitualmente usted cuando está
enfermo(a) o necesita consejo sobre su salud -- es ése un
centro de un plan de cuidado administrado o HMO, una
clínica, el consultorio de un médico, un hospital o algún otro
lugar? IF CLINIC, ASK: ¿Es ésta una clínica de pacientes
externos o ambulatorios, o algún otro tipo de clínica? IF
SOME OTHER PLACE, ASK: ¿Dónde es ésto?
¿A qué tipo de lugar va habitualmente usted cuando está
enfermo(a) o necesita consejo sobre su salud -- es ése un
centro de un plan de cuidado administrado o HMO, una
clínica, el consultorio de un médico, un hospital o algún otro
lugar? IF CLINIC, ASK: ¿Es ésta una clínica de pacientes
externos o ambulatorios, o algún otro tipo de clínica? IF
SOME OTHER PLACE, ASK: ¿Dónde es ésto?
¿Está este(a) (médico/clínica médica) asociado(a) con su
plan [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW]?
¿Cuál es el nombre completo del lugar al que usted va?
¿Hay un médico en particular que usted ve normalmente en
este lugar?
¿Cuál es el nombre completo de ese médico?
¿Cuál es la especialidad de (US5A PROVIDER NAME)?
¿Cuál es la especialidad de (US5A PROVIDER NAME)?
¿Cómo llega normalmente usted [al consultorio de (US5A
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)]? [EXPLAIN IF
NECESSARY: ¿Llega usted ahí caminando, manejando, alguna
otra persona le lleva en carro, en ambulancia, o en algún
otro vehículo para personas dincapacitadas, en taxi, otro
tipo de transportación pública o de alguna otra manera?]
¿Cómo llega normalmente usted [al consultorio de (US5A
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)]? [EXPLAIN IF
NECESSARY: ¿Llega usted ahí caminando, manejando, alguna
otra persona le lleva en carro, en ambulancia, o en algún
otro vehículo para personas dincapacitadas, en taxi, otro
tipo de transportación pública o de alguna otra manera?]
¿Más o menos cuánto se demora normalmente usted en
llegar allá?
¿Más o menos cuánto se demora normalmente usted en
llegar allá?
¿Más o menos cuánto se demora normalmente usted en
llegar allá?
Normalmente, ¿tiene alguien que le acompañe a usted para
ir ahí?
¿Quién va normalmente con usted?

¿Con qué frecuencia está esa persona con usted mientras
está con el médico u otro personal médico? ¿Diría que
siempre, algunas veces o nunca?
¿Cuáles son las razones por las que esta persona le
acompaña cuando usted va ahí? ¿Qué hace esta persona?
[PROBE: ¿Alguna otra persona?
¿Cuáles son las razones por las que esta persona le
acompaña cuando usted va ahí? ¿Qué hace esta persona?
[PROBE: ¿Alguna otra persona?
¿Cuánto tiempo hace que usted ha estado [(viendo a (US5A
PROVIDER NAME)/yendo a (US3A PROVIDER NAME)]?
Antes que usted empezara a [ver a (US5A PROVIDER
NAME)/ir a (US3A PROVIDER NAME)], ¿estaba usted yendo
habitualmente a algún otro lugar o viendo algún otro médico
para cuidado médico?
Ahora le voy a leer algunas afirmaciones que algunas
personas han hecho sobre el cuidado de salud de ellos.
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A
PROVIDER NAME) /(US3A PROVIDER NAME)]. Para cada
afirmación, por favor dígame si usted está totalmente de
acuerdo, de acuerdo, en desacuerdo, o totalmente en
dasacuerdo.

Ahora le voy a leer algunas afirmaciones que algunas
personas han hecho sobre el cuidado de salud de ellos.
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A
PROVIDER NAME) /(US3A PROVIDER NAME)]. Para cada
afirmación, por favor dígame si usted está totalmente de
acuerdo, de acuerdo, en desacuerdo, o totalmente en
dasacuerdo.

a. [Su médico es/Los
médicos de (US3A PROVIDER
NAME) son] muy cuidadosos
para verificar cada cosa
cuando lo examinan a usted.
1 TOTALMENTE DE
ACUERDO 2 DE ACUERDO 3
EN DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO

b. [Su médico es/Los
médicos de (US3A PROVIDER
NAME) son] muy
competente(s) y bien
capacitado(s). 1
TOTALMENTE DE ACUERDO
2 DE ACUERDO 3 EN
DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
Ahora le voy a leer algunas afirmaciones que algunas
c. [Su médico/Los médicos
personas han hecho sobre el cuidado de salud de ellos.
de (US3A PROVIDER NAME)]
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A comprenden muy bien su
PROVIDER NAME) /(US3A PROVIDER NAME)]. Para cada
historial médico. 1
afirmación, por favor dígame si usted está totalmente de
TOTALMENTE DE ACUERDO
acuerdo, de acuerdo, en desacuerdo, o totalmente en
2 DE ACUERDO 3 EN
dasacuerdo.
DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO

Ahora le voy a leer algunas afirmaciones que algunas
personas han hecho sobre el cuidado de salud de ellos.
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A
PROVIDER NAME) /(US3A PROVIDER NAME)]. Para cada
afirmación, por favor dígame si usted está totalmente de
acuerdo, de acuerdo, en desacuerdo, o totalmente en
dasacuerdo.

Ahora le voy a leer algunas afirmaciones que algunas
personas han hecho sobre el cuidado de salud de ellos.
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A
PROVIDER NAME) /(US3A PROVIDER NAME)]. Para cada
afirmación, por favor dígame si usted está totalmente de
acuerdo, de acuerdo, en desacuerdo, o totalmente en
dasacuerdo.

d. [Su médico/Los médicos
de (US3A PROVIDER NAME)]
comprenden totalmente las
cosas que están mal con
usted. 1 TOTALMENTE DE
ACUERDO 2 DE ACUERDO 3
EN DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO

e. [Su médico/Los médicos
de (US3A PROVIDER NAME)]
frecuentemente parecen
andar de carrera. 1
TOTALMENTE DE ACUERDO
2 DE ACUERDO 3 EN
DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A a. [Su médico/Los médicos
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)].
de (US3A PROVIDER NAME)]
frecuentemente no le
explica(n) a usted los
problemas médicos suyos. 1
TOTALMENTE DE ACUERDO
2 DE ACUERDO 3 EN
DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A b. Frecuentemente usted
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)].
tiene problemas de salud
que deberían ser discutidos
pero no se discuten. 1
TOTALMENTE DE ACUERDO
2 DE ACUERDO 3 EN
DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO

Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A c. [Su médico/Los médicos
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)].
(US3A PROVIDER NAME)]
frecuentemente actúa(n)
como si (él/ella/ellos/ellas)
le estuviesen haciendo un
favor al hablar con usted. 1
TOTALMENTE DE ACUERDO
2 DE ACUERDO 3 EN
DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A d. [Su médico/Los médicos
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)].
de (US3A PROVIDER NAME)]
le dice(n) a usted todo lo
que desea saber sobre su
condición y tratamiento. 1
TOTALMENTE DE ACUERDO
2 DE ACUERDO 3 EN
DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A e. [Su médico/Los médicos
de (US3A PROVIDER NAME)]
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)].
responde(n) a todas sus
preguntas. 1 TOTALMENTE
DE ACUERDO 2 DE ACUERDO
3 EN DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A a. Usted tiene gran confianza
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)].
en [su médico/los médicos
de (US3A PROVIDER NAME)].
1 TOTALMENTE DE
ACUERDO 2 DE ACUERDO 3
EN DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO

Piense sobre el cuidado de salud que usted recibe de [(US5A b. Usted depende de [(su
PROVIDER NAME)/(US3A PROVIDER NAME)].
médico/los médicos de
(US3A PROVIDER NAME)]
para sentirse mejor física y
emocionalmente. 1
TOTALMENTE DE ACUERDO
2 DE ACUERDO 3 EN
DESACUERDO 4
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
Le voy a leer algunas razones que las personas han dado
a. No hay razón para tener
para no tener una fuente habitual para cuidado de salud.
una fuente habitual de
Para cada una, por favor dígame si esta es o no una razón
cuidado de salud porque
por la cual usted no tiene un lugar habitual para cuidado de usted rara vez o nunca se
salud.
enferma. ¿Es esa una razón
por la cual usted no tiene
una fuente habitual de
cuidado de salud?
Le voy a leer algunas razones que las personas han dado
b. Usted se mudó
para no tener una fuente habitual para cuidado de salud.
recientemente al área. [¿Es
Para cada una, por favor dígame si esta es o no una razón
esa una razón por la cual
por la cual usted no tiene un lugar habitual para cuidado de usted no tiene una fuente
salud.
habitual de cuidado de
salud?]
Le voy a leer algunas razones que las personas han dado
c. Su fuente habitual de
para no tener una fuente habitual para cuidado de salud.
cuidado de salud ya no está
Para cada una, por favor dígame si esta es o no una razón
disponible en esta área. [¿Es
por la cual usted no tiene un lugar habitual para cuidado de esa una razón por la cual
salud.
usted no tiene una fuente
habitual de cuidado de
salud?]
¿Por qué su fuente habitual de cuidado de salud ya no está
disponible?
¿Por qué su fuente habitual de cuidado de salud ya no está
disponible?
Pensando sobre otras posibles razones que las personas
a. A usted le gusta ir a
tienen para no tener una fuente habitual de cuidado de
diferentes lugares para
salud, por favor dígame si esta afirmación es válida para
diferentes necesidades de
usted:
salud. ¿Es esa una razón por
la cual usted no tiene una
fuente habitual de cuidado
de salud?

Pensando sobre otras posibles razones que las personas
tienen para no tener una fuente habitual de cuidado de
salud, por favor dígame si esta afirmación es válida para
usted:

Pensando sobre otras posibles razones que las personas
tienen para no tener una fuente habitual de cuidado de
salud, por favor dígame si esta afirmación es válida para
usted:

Las preguntas que acabamos de hacerle son acerca de un
profesional de la salud en particular adonde [usted/SP]
normalmente va cuando está enfermo o para consejos sobre
su salud. Las siguientes preguntas son acerca de los distintos
profesionales de la salud a donde fue para recibir atención
médica, desde [marzo de (CURRENT YEAR)/(REFERENCE
DATE)]. Desde (REFERENCE DATE), ¿recibió [usted/SP]
atención, pruebas o tratamiento de más de un profesional de
la salud en particular? No incluya las veces que [usted/SP]
fue al dentista.
Las siguientes preguntas son acerca del equipo de atención
médica [suyo/de SP]. El equipo de atención médica incluye a
los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud
adonde [usted/SP] va para recibir atención médica. También
podría incluir a los profesionales que se muestran en esta
tarjeta, quienes trabajan con los profesionales médicos para
coordinar su atención.
Desde [marzo de (CURRENT YEAR)/(REFERENCE DATE)],
¿necesitó [usted/SP] ayuda de su equipo de atención médica
para coordinar la atención, pruebas o tratamiento que recibió
de estos distintos profesionales de la salud? En esta tarjeta
hay ejemplos de coordinación de la atención médica.
Desde [marzo de (CURRENT YEAR)/(REFERENCE DATE)],
¿habló [usted/SP] con alguien en su equipo de atención
médica acerca de la necesidad de coordinar la atención,
pruebas o tratamiento que recibió de estos distintos
profesionales de la salud?
Desde [marzo de (CURRENT YEAR)/(REFERENCE DATE)],
¿recibió [usted/SP] asistencia de su equipo de atención
médica para coordinar la atención, pruebas o tratamiento que
recibió de estos distintos profesionales de la salud?

b. Los lugares en que usted
puede recibir cuidados de
salud están muy lejos. [¿Es
esa una razón por la cual
usted no tiene una fuente
habitual de cuidado de
salud?]
c. El costo del cuidado de
salud es muy caro. [¿Es esa
una razón por la cual usted
no tiene una fuente habitual
de cuidado de salud?]

Tester

Screen Trail

Pass/Fail

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