Dy-1 (CT4B0 2015 National Content Test

Generic Clearance for Questionnaire Pretesting Research

OMB1510_2015_Census_Focus_Grps_enc15

Decennial Language Research

OMB: 0607-0725

⚠️ Notice: This form may be outdated. More recent filings and information on OMB 0607-0725 can be found here:

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OMB No. 0607-0725: Approval Expires 08/31/2016

2015 National Content Test

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Para completar el cuestionario en español, déle la vuelta y complete el lado verde.

Start here

OR go to https://survey.census.gov/censustest to complete the 2015 National Content Test.

Use a blue or black pen.

2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Mark ✗ all that apply.
Children, such as newborn babies or foster children

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives or sleeps at this address, go to
https://survey.census.gov/censustest or call the number
on page 16.

11245016

• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on February 1, 2015.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
No additional people

Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:
• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on February 1, 2015, count that person.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark ✗ ONE box.

Rented?
Occupied without payment of rent?

What is your telephone number?
We may call if we don’t understand an answer.
Area Code + Number

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on February 1, 2015?

–

Number of people =
FORM

DY-1(CT4%) (01-22-2015) Draft 3

–

§,9S1¤

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Were there any additional people staying here February 1,
2015 that you did not include in Question 1?

Person 1
5. Please provide information for each person living here. If

there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the owner
or the person who pays the rent does not live here, start by
listing any adult living here as Person 1.

Which categories describe Person 1? Mark all boxes that apply
AND print details in the spaces below. Note, you may report
more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Polish, French, etc. C

What is Person 1’s name? Print name below.
F

First Name

Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

Middle Name

Last Name

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, and so on. C

What is Person 1’s sex? Mark ✗ ONE box.
P

Male

American Indian or Alaska Native – Print, for example,
Navajo Nation,Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community,
etc. C

Female

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth?
For FKLOGUHQ XQGHUWKHDJHRIHQWHUDJH.

Middle Eastern or North African – Print, for example,
Lebanese, Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Enter number in boxes.
Age on February 1, 2015

Month

Day

Year of birth
Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

years

11245024

§,9S9¤

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

Person 1
9. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?

11. Where does Person 1 live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to Person 2, if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 10

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

12. On February 1, 2015, where was Person 1 staying?
The address printed on the front of this questionnaire

10. If you marked yes to Question 9, please provide the full

The address or location you listed in Question 10

address of the other place where Person 1 sometimes
lives or stays:

Some other place

Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

➜ If more people were counted in Question 1,
continue with Person 2.

§,9SA¤

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no address

11245032

or if this is a facility.

Print name of

Person 2

First Name

Middle Name

Which categories describe this person? Mark all boxes that
apply AND print details in the spaces below. Note, you may
report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Polish, French, etc. C

Last Name
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

2. How is this person related to Person 1?

Mark ✗ ONE box.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter

American Indian or Alaska Native – Print, for example,
Navajo Nation,Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community,
etc. C

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

Middle Eastern or North African – Print, for example,
Lebanese, Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for
example, Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Roomer or boarder
Housemate or roommate
Foster child

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

3. What is this person’s sex?
M
Male

Mark ✗ ONE box.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?
For FKLOGUHQXQGHUWKHDJHRIHQWHUDJH
e
Age on February 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

11245040

§,9SI¤

Other nonrelative

Person 2
6.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

On February 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

➜ If more people were counted in Question 1,
on the front page, continue with Person 3.

§,9SZ¤

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no address

11245057

or if this is a facility.

Print name of

Person 3

First Name

Middle Name

Last Name
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

2. How is this person related to Person 1?

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Mark ✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter

American Indian or Alaska Native – Print, for example,
Navajo Nation,Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community,
etc. C

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

Middle Eastern or North African – Print, for example,
Lebanese, Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for
example, Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Roomer or boarder
Housemate or roommate
Foster child

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

3. What is this person’s sex?
M
Male

Mark ✗ ONE box.

Female

11245040

§,9SI¤

Other nonrelative

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?
For FKLOGUHQXQGHUWKHDJHRIHQWHUDJH
e
Age on February 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

Person 3
6.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

On February 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

➜ If more people were counted in Question 1,
on the front page, continue with Person 4.

§,9SZ¤

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no address

11245057

or if this is a facility.

Print name of

Person 4

First Name

Middle Name

Last Name
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

2. How is this person related to Person 1?

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Mark ✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter

American Indian or Alaska Native – Print, for example,
Navajo Nation,Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community,
etc. C

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

Middle Eastern or North African – Print, for example,
Lebanese, Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for
example, Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Roomer or boarder
Housemate or roommate
Foster child

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

3. What is this person’s sex?
M
Male

Mark ✗ ONE box.

Female

11245040

§,9SI¤

Other nonrelative

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?
For FKLOGUHQXQGHUWKHDJHRIHQWHUDJH
e
Age on February 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

Person 4
6.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

On February 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

➜ If more people were counted in Question 1,
on the front page, continue with Person 5.

§,9SZ¤

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no address

11245057

or if this is a facility.

Print name of

Person 5

First Name

Middle Name

Last Name
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

2. How is this person related to Person 1?

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Mark ✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter

American Indian or Alaska Native – Print, for example,
Navajo Nation,Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community,
etc. C

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

Middle Eastern or North African – Print, for example,
Lebanese, Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for
example, Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Roomer or boarder
Housemate or roommate
Foster child

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

3. What is this person’s sex?
M
Male

Mark ✗ ONE box.

Female

11245040

§,9SI¤

Other nonrelative

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?
For FKLOGUHQXQGHUWKHDJHRIHQWHUDJH
e
Age on February 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

Person 5
6.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

On February 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

➜ If more people were counted in Question 1,
on the front page, continue with Person 6.

§,9SZ¤

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no address

11245057

or if this is a facility.

Print name of

Person 6

First Name

Middle Name

Last Name
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

2. How is this person related to Person 1?

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Mark ✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter

American Indian or Alaska Native – Print, for example,
Navajo Nation,Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community,
etc. C

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

Middle Eastern or North African – Print, for example,
Lebanese, Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for
example, Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Roomer or boarder
Housemate or roommate
Foster child

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

3. What is this person’s sex?
M
Male

Mark ✗ ONE box.

Female

11245040

§,9SI¤

Other nonrelative

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?
For FKLOGUHQXQGHUWKHDJHRIHQWHUDJH
e
Age on February 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

Person 6
6.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

On February 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

➜ If more people were counted in Question 1,
on the front page, continue with Person 7.

§,9SZ¤

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no address

11245057

or if this is a facility.

Print name of

Person 7

First Name

Middle Name

Last Name
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican
or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican,
Colombian, etc. C

2. How is this person related to Person 1?

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somalian, etc. C

Mark ✗ ONE box.

Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian,
Vietnamese, Korean, Japanese, etc. C

Same-sex husband/wife/spouse
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter

American Indian or Alaska Native – Print, for example,
Navajo Nation,Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community,
etc. C

Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

Middle Eastern or North African – Print, for example,
Lebanese, Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for
example, Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Roomer or boarder
Housemate or roommate
Foster child

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

3. What is this person’s sex?
M
Male

Mark ✗ ONE box.

Female

11245040

§,9SI¤

Other nonrelative

4. What is this person’s age and what is this person’s date of
birth?
For FKLOGUHQXQGHUWKHDJHRIHQWHUDJH
e
Age on February 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

Person 7
6.

Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Where does this person live or stay most of the time?

No ➔ SKIP to the next person, if more people live here.

The address printed on the front of this questionnaire

Yes — Mark ✗ all that apply.

The address or location you listed in Question 7

In college housing

At a seasonal or second residence

In the military

In jail or prison

For a job or business

In a nursing home

For child custody

For another reason

Both places equally
Some other place

On February 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays:

The address or location you listed in Question 7
Some other place

Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

Apt/Unit (For example: "Apt. A" or "Lot 3")

Rural Route Address (if there is no street address)

City

State

ZIP Code

➜ If more people were counted in Question 1,
on the front page, continue with Person 8.

§,9SZ¤

County, Parish, or Borough

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no address

11245057

or if this is a facility.

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 8

Middle
Name

First
Name

Last Name
Date of Birth
Sex

Age on February 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Person 9

Related to Person 1?
Yes

Middle
Name

First
Name

Last Name
Date of Birth
Sex

Age on February 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Person 10

Related to Person 1?
Yes

Middle
Name

First
Name

Last Name
Date of Birth
Sex

Age on February 1, 2015
Male

Month

Day

Year of birth

Female

Person 11

Related to Person 1?
Yes

Middle
Name

First
Name

Last Name
Date of Birth
Age on February 1, 2015

§,5Te¤

Male

Month

Day

Year of birth

Female

Yes

Thank you for completing the 2015 National
Content Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

Related to Person 1?
No

FOR OFFICIAL USE ONLY
JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this form, call 1-866-226-2836, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 9:00 p.m. and Sunday from 11:00 a.m. to 9:00 p.m.
The telephone call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-800-786-9448, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 9:00 p.m. and Sunday from
11:00 a.m. to 9:00 p.m. The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0725, U.S. Census Bureau,
DMD-3H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to ; use "Paperwork Project 0607-0725" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and Budget.

11205168

Sex

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 8

Segundo
Nombre

Nombre
Apellido
Edad el 1 de
febrero de 2015

Sexo
Masculino

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 9

Segundo
Nombre

Nombre
Apellido
Edad el 1 de
febrero de 2015

Sexo
Masculino

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 10

Segundo
Nombre

Nombre
Apellido
Edad el 1 de
febrero de 2015

Sexo
Masculino

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Persona 11

Segundo
Nombre

Nombre
Apellido
Edad el 1 de
febrero de 2015

Sexo
Masculino

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Relacionada con la Persona 1?

Femenino

Sí

Gracias por completar la Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-888-262-5931, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 9:00 p.m. y los domingos de
11:00 a.m. a 9:00 p.m. La llamada telefónica es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-800-786-9448, de lunes a sábado de 9:00 a.m. a 9:00 p.m. y los
domingos de 11:00 a.m. a 9:00 p.m. La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project 0607-0725, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a ; utilice "Paperwork Reduction Project 0607-0725" como tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto.

11205176

§,5Tm¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Persona 7
6.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria
En el servicio militar
Por un empleo o negocio
Por custodia de niños

Ambos lugares por igual

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia

Algún otro lugar

Por alguna otra razón

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de febrero de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces:

Algún otro lugar

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 8.

§,9Uz¤

Contado, parroquia o distrito

11245289

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar
si no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Escriba el nombre de la

Persona 7

Nombre

Segundo nombre

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes
espacios su categoría específica. Tenga en cuenta que puede
reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

Apellidos
Origen hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

P
E

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque
P ✗ UNA casilla.

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Esposo/esposa
del sexo opuesto
E
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por
ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

Inquilino (a)

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico –
Escriba, por ejemplo, nativo de Hawaii, samoana, Chamorro,
tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona?
Masculino

Marque ✗ UNA casilla.

Femenino

11245289

§,9Uz¤

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?
Para niños menores de un año, entre 0 para la edad.

Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de febrero de 2015 Mes

Día

Año de nacimiento

años

Persona 6
6.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria
En el servicio militar
Por un empleo o negocio
Por custodia de niños

Ambos lugares por igual

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia

Algún otro lugar

Por alguna otra razón

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de febrero de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces:

Algún otro lugar

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 7.

§,9Uz¤

Contado, parroquia o distrito

11245289

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar
si no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Escriba el nombre de la

Persona 6

Nombre

Segundo nombre

Apellidos
Origen hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

P
E

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque
P ✗ UNA casilla.

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Esposo/esposa
del sexo opuesto
E
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por
ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

Inquilino (a)

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico –
Escriba, por ejemplo, nativo de Hawaii, samoana, Chamorro,
tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona?
Masculino

Marque ✗ UNA casilla.

Femenino

11245289

§,9Uz¤

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?
Para niños menores de un año, entre 0 para la edad.

Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de febrero de 2015 Mes

Día

Año de nacimiento

años

Persona 5
6.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria
En el servicio militar
Por un empleo o negocio
Por custodia de niños

Ambos lugares por igual

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia

Algún otro lugar

Por alguna otra razón

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de febrero de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces:

Algún otro lugar

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

Código Postal

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 6.

§,9Uz¤

Contado, parroquia o distrito

11245289

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar
si no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Escriba el nombre de la

Persona 5

Nombre

Segundo nombre

Apellidos
Origen hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

P
E

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque
P ✗ UNA casilla.

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Esposo/esposa
del sexo opuesto
E
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por
ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

Inquilino (a)

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico –
Escriba, por ejemplo, nativo de Hawaii, samoana, Chamorro,
tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona?
Masculino

Marque ✗ UNA casilla.

Femenino

11245289

§,9Uz¤

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?
Para niños menores de un año, entre 0 para la edad.

Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de febrero de 2015 Mes

Día

Año de nacimiento

años

Persona 4
6.

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria
En el servicio militar
Por un empleo o negocio
Por custodia de niños

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Ambos lugares por igual

En vivienda de temporada o
segunda residencia

Algún otro lugar

En la cárcel o prisión

En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de febrero de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces:

Algún otro lugar

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 5.

Código Postal

§,9Uz¤

Contado, parroquia o distrito

11245289

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar
si no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Escriba el nombre de la

Persona 4

Nombre

Segundo nombre

Apellidos
Origen hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

P
E

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque
P ✗ UNA casilla.

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Esposo/esposa
del sexo opuesto
E
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por
ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

Inquilino (a)

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico –
Escriba, por ejemplo, nativo de Hawaii, samoana, Chamorro,
tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona?
Masculino

Marque ✗ UNA casilla.

Femenino

11245289

§,9Uz¤

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?
Para niños menores de un año, entre 0 para la edad.

Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de febrero de 2015 Mes

Día

Año de nacimiento

años

Persona 3
6.

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria
En el servicio militar
Por un empleo o negocio
Por custodia de niños

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Ambos lugares por igual

En vivienda de temporada o
segunda residencia

Algún otro lugar

En la cárcel o prisión

En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de febrero de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces:

Algún otro lugar

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 4.

Código Postal

§,9Uz¤

Contado, parroquia o distrito

11245289

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar
si no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Escriba el nombre de la

Persona 3

Nombre

Segundo nombre

Apellidos
Origen hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

P
E

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque
P ✗ UNA casilla.

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Esposo/esposa
del sexo opuesto
E
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por
ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

Inquilino (a)

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico –
Escriba, por ejemplo, nativo de Hawaii, samoana, Chamorro,
tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona?
Masculino

Marque ✗ UNA casilla.

Femenino

11245289

§,9Uz¤

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?
Para niños menores de un año, entre 0 para la edad.

Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de febrero de 2015 Mes

Día

Año de nacimiento

años

Persona 2
6.

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la próxima persona, si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

En vivienda universitaria
En el servicio militar
Por un empleo o negocio
Por custodia de niños

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Ambos lugares por igual

En vivienda de temporada o
segunda residencia

Algún otro lugar

En la cárcel o prisión

En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de febrero de 2015?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la
dirección completa del otro lugar donde esta persona vive o
se queda a veces:

Algún otro lugar

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 3.

Código Postal

§,9Uz¤

Contado, parroquia o distrito

11245289

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar
si no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Escriba el nombre de la

Persona 2

Nombre

Segundo nombre

Apellidos
Origen hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

P
E

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque
P ✗ UNA casilla.

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Esposo/esposa
del sexo opuesto
E
Pareja no casada del sexo opuesto
Esposo del mismo sexo o esposa del mismo sexo

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)

Hijastro(a)
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por
ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente

Inquilino (a)

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico –
Escriba, por ejemplo, nativo de Hawaii, samoana, Chamorro,
tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijo de crianza (Foster)
Otra persona que no es pariente

3. ¿Cuál es el sexo de esta persona?
Masculino

Marque ✗ UNA casilla.

Femenino

11245289

§,9Uz¤

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de
nacimiento?
Para niños menores de un año, entre 0 para la edad.

Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de febrero de 2015 Mes

Día

Año de nacimiento

años

Persona 1
9. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?

11. ¿Dónde vive o se queda la Persona 1 la mayor parte del tiempo?

No ➔ PASE a la Persona 2, si hay más personas que viven aquí.

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Sí — Marque ✗ todas las que apliquen.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10

En vivienda universitaria
En el servicio militar
Por un empleo o negocio
Por custodia de niños

Ambos lugares por igual

En vivienda de temporada o
segunda residencia
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia

Algún otro lugar

12. ¿Dónde se quedaba la Persona 1 el 1 de febrero de 2015?

Por alguna otra razón

La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10

10. Si usted marcó que sí a la Pregunta 9, proporcione la

Algún otro lugar

dirección completa del otro lugar donde la Persona 1 vive o
se queda a veces:

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Apto./Unidad (Por ejemplo: "Apt. A" o "Lote 3")

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

Ciudad

Estado

➜ Si se contaron más personas en la
Pregunta 1 en la primera página, continúe
con la Persona 2.

Código Postal

§,9V&¤

11245305

Condado, parroquia o distrito

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar
si no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Persona 1
8.

5. Por favor, provea información para cada persona que vive

aquí. Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta)
o es propietario de esta vivienda, comience la lista con él o
ella como la Persona 1. Si el propietario o la persona que
paga el alquiler (renta) no vive aquí, comience la lista con
cualquier adulto que viva aquí como la Persona 1.

¿Cuáles de estas categorías describen a la persona 1?
Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes
espacios su categoría específica. Tenga en cuenta que puede
reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, polaco, francés, etc. C

¿Cuál es el nombre completo de la Persona 1? Escriba el
nombre a continuación.
Nombre

Origen hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo,
mexicano o mexicano americano, puertorriqueño, cubano,
salvadoreño, dominicano, colombiano, etc. C

Segundo nombre

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Apellidos
M

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático,
vietnamita, coreano, japonés, etc. C

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

Femenino
Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska – Escriba,
por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de
nacimiento?
Para niños menores de un año, entre 0 para la edad.
E

Edad el 1 de febrero de 2015

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por
ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc. C

años
Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico –
Escriba, por ejemplo, nativo de Hawaii, samoana, Chamorro,
tongano, fiyiano, de las islas Marshall, etc. C

11245313

§,9V.¤

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

Núm. de OMB 0607-0725: Aprobado hasta 08/31/2016
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.
Administración de Economía y Estadisticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.

Prueba Nacional del Contenido
del Cuestionario del 2015

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

visite https://survey.census.gov/censustest para completar la Prueba Nacional del Contenido del
Cuestionario del 2015.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Marque ✗ todas las que apliquen.
Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.
• Si nadie vive o duerme en esta dirección, visite
https://survey.census.gov/censustest o llame al número que
aparece en la página 16.

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de cuarto
o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la universidad o
en las Fuerzas Armadas.

No hay personas adicionales

11245321

ancianos, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de febrero de 2015.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o préstamo)?

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de convalecencia,
ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán contadas dos veces.

Alquilado(a) o Rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de febrero de 2015, cuente a esa persona.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque ✗ UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
préstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.

• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia o asilo de

El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por lo tanto:

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de febrero
de 2015 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

¿Cuál es su número de teléfono?
Puede que lo llamemos si no entendemos una respuesta.
Código de Área + Número

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta casa,
apartamento o casa móvil el 1 de febrero de 2015?

–

Número de personas =
FORM

DY-1(CT4B) (01-22-2015) Draft 3

–

§,9V6¤

Comience aquí

File Type	application/pdf
File Modified	2015-05-04
File Created	2015-01-22