Form D1-F DRAFT D1-F DRAFT 2016 Census Form Vietnamese, Russian, and Arabic

OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

2016 Census Test

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.

Start here

OR go to https://survey.census.gov/censustest to complete the 2016 Census Test.

Use a blue or black pen.

2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Mark ✗ all that apply.
Children, such as newborn babies or foster children

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives or sleeps at this address, go to
https://survey.census.gov/censustest or call the number
on page 8.

11356011

• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on 6HSWHPEHU, 201.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
No additional people

3.

Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:
• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on 6HSWHPEHU 1, 201, count that person.

1.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark ✗ ONE box.

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number? We will only contact you if
needed for official Census Bureau business.
Telephone Number

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on 6HSWHPEHU 1, 201?

–

Number of people =
FORM

DF-1(E/S) (07-20-2015) Draft 5

–

§,D],¤

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Were there any additional people staying here 6HSW
that you did not include in Question 1?

Person 1
5.

9.

Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

No ➔ SKIP to Person 2 if more people live here.

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

MI

10.

Last Name(s)

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

If you marked yes to Question 9, please provide the full
address of the other place where Person 1 sometimes
lives or stays.
Address Number (For example: 5007)

6.

What is Person 1’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

7.

Street Name (For example: N Maple Ave)

Female

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on 6HSW 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Year of birth

years

8.

Rural Route Address (if there is no street address)

Which categories describe Person 1?
Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,
French, etc.

City
Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or Mexican
American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican, Colombian, etc.

State

Black or African Am. – Print, for example, African American, Jamaican,
Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.

County, Parish, or Borough

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no
address or if this is a facility.

Korean, Japanese, etc.

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc

11.

Where does Person 1 live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,
Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc.

The address or location you listed in Question 10
Both places equally

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

Some other place

12.

On Sept 1, 2015, where was Person 1 staying?
The address printed on the front of this questionnaire

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

The address or location you listed in Question 10
Some other place

➜ If more people were counted in Question 1 on the front page,
continue with Person 2 on the next page.

2

11356029

§,D]>¤

ZIP Code

1.

Person 2

Print name of
First Name

6.

MI

Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

Last Name(s)

2.

3.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.
Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

7.

Yes, for college

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on Sept 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Year of birth

Rural Route Address (if there is no street address)

years

5.

Which categories describe this person?

Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,

City

Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or Mexican

State

French, etc.

ZIP Code

American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican, Colombian, etc.

County, Parish, or Borough

Black or African Am. – Print, for example, African American, Jamaican,

Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no
address or if this is a facility.

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,

11356037

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc

8.

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,

Both places equally

Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc.

Some other place

9.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

On Sept 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Some other place

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front page,
continue with Person 3 on the next page.

3

§,D]F¤

Korean, Japanese, etc.

1.

Person 3

Print name of
First Name

6.

MI

Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

Last Name(s)

2.

3.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.
Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

7.

Yes, for college

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on Sept 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Year of birth

Rural Route Address (if there is no street address)

years

5.

Which categories describe this person?

Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,

City

Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or Mexican

State

French, etc.

ZIP Code

American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican, Colombian, etc.

County, Parish, or Borough

Black or African Am. – Print, for example, African American, Jamaican,

Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no
address or if this is a facility.

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc

8.

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,

Both places equally

Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc.

Some other place

9.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

On Sept 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Some other place

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front page,
continue with Person 4 on the next page.

4

11356045

§,D]N¤

Korean, Japanese, etc.

1.

Person 4

Print name of
First Name

6.

MI

Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

Last Name(s)

2.

3.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.
Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

7.

Yes, for college

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on Sept 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Year of birth

Rural Route Address (if there is no street address)

years

5.

Which categories describe this person?

Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,

City

Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or Mexican

State

French, etc.

ZIP Code

American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican, Colombian, etc.

County, Parish, or Borough

Black or African Am. – Print, for example, African American, Jamaican,

Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no
address or if this is a facility.

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,

11356052

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc

8.

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,

Both places equally

Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc.

Some other place

9.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

On Sept 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Some other place

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front page,
continue with Person 5 on the next page.

5

§,D]U¤

Korean, Japanese, etc.

1.

Person 5

Print name of
First Name

6.

MI

Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

Last Name(s)

2.

3.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.
Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

7.

Yes, for college

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on Sept 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Year of birth

Rural Route Address (if there is no street address)

years

5.

Which categories describe this person?

Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,

City

Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or Mexican

State

French, etc.

ZIP Code

American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican, Colombian, etc.

County, Parish, or Borough

Black or African Am. – Print, for example, African American, Jamaican,

Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no
address or if this is a facility.

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc

8.

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,

Both places equally

Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc.

Some other place

9.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

On Sept 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Some other place

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front page,
continue with Person 6 on the next page.

6

11356060

§,D]]¤

Korean, Japanese, etc.

1.

Person 6

Print name of
First Name

6.

MI

Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No ➔ SKIP to the next person if more people live here.

Last Name(s)

2.

3.

How is this person related to Person 1? Mark ✗ ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Housemate or roommate

Stepson or stepdaughter

Foster child

Brother or sister

Other nonrelative

Yes, with a parent or
other relative

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

If you marked yes to Question 6, please provide the full
address of the other place where this person sometimes
lives or stays.
Address Number (For example: 5007)

Street Name (For example: N Maple Ave)

What is this person’s sex? Mark ✗ ONE box.
Male

4.

7.

Yes, for college

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on Sept 1, 2015

Print numbers in boxes.
Month
Day

Apt/Unit (For example: "Apt A" or "Lot 3")

Year of birth

Rural Route Address (if there is no street address)

years

5.

Which categories describe this person?

Mark all boxes that apply AND print details in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian, Polish,

City

Hispanic, Latino, or Spanish – Print, for example, Mexican or Mexican

State

French, etc.

ZIP Code

American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican, Colombian, etc.

County, Parish, or Borough

Black or African Am. – Print, for example, African American, Jamaican,

Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.

➜ NOTE: Please provide a location description below if there is no
address or if this is a facility.

Asian – Print, for example, Chinese, Filipino, Asian Indian, Vietnamese,

11356078

American Indian or Alaska Native – Print, for example, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc

8.

Where does this person live or stay most of the time?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7

Middle Eastern or North African – Print, for example, Lebanese,

Both places equally

Iranian, Egyptian, Syrian, Moroccan, Algerian, etc.

Some other place

9.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander – Print, for example,
Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.

On Sept 1, 2015, where was this person staying?
The address printed on the front of this questionnaire
The address or location you listed in Question 7
Some other place

Some other race, ethnicity, or origin – Print details.

➜ If more people were counted in Question 1 on the front page,
continue with Person 7 on the next page.

7

§,D]o¤

Korean, Japanese, etc.

Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Sex

Date of Birth

Age on Sept 1, 2015
Male

Female

Last Name(s)

Month'a\

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth

Sex

Age on Sept 1, 2015
Male

Female

Month'a\

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 9
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth

Sex

Age on Sept 1, 2015
Male

Female

Month'a\

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 10
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth

Sex

Age on Sept 1, 2015
Male

Female

Month'a\

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Thank you for completing the 2016 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this form, call 1-866-226-2836, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from 11:00 a.m. to
12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-800-786-9448, Monday through Saturday from 9:00 a.m. to 12:00 a.m. EST, and Sunday from
11:00 a.m. to 12:00 a.m. EST. The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to <[email protected]>; use "Paperwork Project xxxx-xxxx" as the subject.
You are not required to respond to this collection of information if it does not display a valid approval number from the Office of Management and Budget (OMB). The
eight-digit OMB number is xxxx-xxxx.

8

11356086

§,D]w¤

FOR OFFICIAL USE ONLY

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 7
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2016

Sexo
Masculino

Femenino

Apellidos

Fecha de nacimiento

Mes

Día

Año de nacimiento

años

¿Relacionada con la Persona 1?
Sí

No

Persona 8
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2016

Sexo
Masculino

Apellidos

Fecha de nacimiento

Mes

Día

Año de nacimiento

años

Femenino

¿Relacionada con la Persona 1?
Sí

No

Persona 9
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2016

Sexo
Masculino

Apellidos

Fecha de nacimiento

Mes

Día

Año de nacimiento

años

Femenino

¿Relacionada con la Persona 1?
Sí

No

Persona 10
Nombre

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2016

Sexo
Masculino

Femenino

Apellidos

Fecha de nacimiento

Mes

Día

Año de nacimiento

años

¿Relacionada con la Persona 1?
Sí

No

Gracias por completar la Prueba del Censo del 2016.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-888-262-5931, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los domingos de
11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-800-786-9448, de lunes a sábado, de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. EST, y los
domingos de 11:00 a.m. a 12:00 a.m. EST. La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DMD-3H174,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a <[email protected]>; utilice "Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx"
como tema.
Usted no tiene la obligación de responder a esta recopilación de información si no muestra un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número
de ocho cifras de la OMB es xxxx-xxxx.

8

11356094

§,D]¡¤

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

1.

Escriba el nombre de la
Nombre

Persona 6

6.

Inicial

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

Apellidos

2.

3.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

Sí, en una vivienda universitaria

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, en el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en la cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Suegro(a)

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces.

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

7.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Femenino

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2016

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

años

5.

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?

Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, polaco,
francés, etc.

Estado

Hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o mexicano
americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano, colombiano, etc.

Código Postal

Condado, parroquia o distrito
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si
no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,

11356102

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba, por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc.

8.

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo, libanés,

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc.

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,

9.

por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las
Islas Marshall, etc.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2016?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,
continúe con la Persona 7 en la próxima página.

7

§,D^#¤

coreano, japonés, etc.

1.

Escriba el nombre de la
Nombre

Persona 5

6.

Inicial

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

Apellidos

2.

3.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

Sí, en una vivienda universitaria

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, en el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en la cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Suegro(a)

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces.

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

7.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Femenino

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2016

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

años

5.

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?

Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, polaco,
francés, etc.

Estado

Hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o mexicano
americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano, colombiano, etc.

Código Postal

Condado, parroquia o distrito
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si
no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba, por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc.

8.

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo, libanés,

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc.

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,

9.

por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las
Islas Marshall, etc.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2016?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,
continúe con la Persona 6 en la próxima página.

6

11356110

§,D^+¤

coreano, japonés, etc.

1.

Escriba el nombre de la
Nombre

Persona 4

6.

Inicial

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

Apellidos

2.

3.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

Sí, en una vivienda universitaria

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, en el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en la cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Suegro(a)

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces.

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

7.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Femenino

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2016

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

años

5.

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?

Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, polaco,
francés, etc.

Estado

Hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o mexicano
americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano, colombiano, etc.

Código Postal

Condado, parroquia o distrito
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si
no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,

11356128

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba, por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc.

8.

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo, libanés,

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc.

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,

9.

por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las
Islas Marshall, etc.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2016?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,
continúe con la Persona 5 en la próxima página.

5

§,D^=¤

coreano, japonés, etc.

1.

Escriba el nombre de la
Nombre

Persona 3

6.

Inicial

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

Apellidos

2.

3.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

Sí, en una vivienda universitaria

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, en el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en la cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Suegro(a)

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces.

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

7.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Femenino

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2016

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

años

5.

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?

Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, polaco,
francés, etc.

Estado

Hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o mexicano
americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano, colombiano, etc.

Código Postal

Condado, parroquia o distrito
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si
no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba, por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc.

8.

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo, libanés,

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc.

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,

9.

por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las
Islas Marshall, etc.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2016?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,
continúe con la Persona 4 en la próxima página.

4

11356136

§,D^E¤

coreano, japonés, etc.

1.

Escriba el nombre de la
Nombre

Persona 2

6.

Inicial

No ➔ PASE a la próxima persona si hay más personas que viven aquí.

Apellidos

2.

3.

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque ✗ UNA casilla.

Sí, en una vivienda universitaria

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, en el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en la cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Esposo/esposa del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Esposo/esposa del mismo sexo

Suegro(a)

Si usted marcó que sí a la Pregunta 6, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde esta persona vive o se queda a veces.

Pareja no casada del mismo sexo

Yerno o nuera

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hijastro(a)

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

7.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque ✗ UNA casilla.
Masculino

4.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Femenino

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad. Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2016

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

años

5.

¿Cuáles de estas categorías describen a esta persona?

Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

Ciudad

Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, polaco,
francés, etc.

Estado

Hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o mexicano
americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano, colombiano, etc.

Código Postal

Condado, parroquia o distrito
Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si
no hay dirección o si el lugar es una instalación.

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,

11356144

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba, por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc.

8.

¿Dónde vive o se queda esta persona la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo, libanés,

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7

iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc.

Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,

9.

por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las
Islas Marshall, etc.

¿Dónde se quedaba esta persona el 1 de abril de 2016?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 7
Algún otro lugar

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,
continúe con la Persona 3 en la próxima página.

3

§,D^M¤

coreano, japonés, etc.

Persona 1
Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.

No ➔ PASE a la Persona 2 si hay más personas que viven aquí.

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

Inicial

10.

6.

Sí, en el servicio militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en la cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Si usted marcó que sí a la Pregunta 9, proporcione la dirección
completa del otro lugar donde la Persona 1 vive o se queda a veces.

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque ✗ UNA casilla.

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.

Apto/Unidad (Por ejemplo: "Apto A" o "Lote 3")

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Dirección de Ruta Rural (si no hay dirección de calle)

años

¿Cuáles de estas categorías describen a la Persona 1?

Marque todas las casillas que apliquen Y escriba en los siguientes espacios su
categoría específica. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Blanco(a) – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano, polaco,
francés, etc.

Ciudad

Hispano, latino, o español – Escriba, por ejemplo, mexicano o mexicano
americano, puertorriqueño, cubano, salvadoreño, dominicano, colombiano, etc.

Estado

Negro(a) o afroamericano(a) – Escriba, por ejemplo, afroamericano,

Condado, parroquia o distrito

jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.

Código Postal

➜ NOTA: Por favor, provea a continuación una descripción del lugar si

Asiático(a) – Escriba, por ejemplo, chino, filipino, indio asiático, vietnamita,

no hay dirección o si el lugar es una instalación.

coreano, japonés, etc.

§,D^T¤

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

Edad el 1 de abril de 2016

8.

Sí, en una vivienda universitaria

Apellidos

Masculino

7.

¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?

Indígena de las Américas o nativo(a) de Alaska –Escriba, por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc.

11.

¿Dónde vive o se queda la Persona 1 la mayor parte del tiempo?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario

Del Medio Oriente o del Norte de África – Escriba, por ejemplo, libanés,

iraní, egipcio, sirio, marroquí, argelino, etc.

La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10
Ambos lugares por igual
Algún otro lugar

Nativo(a) de Hawaii o de otra de las islas del Pacífico – Escriba,
por ejemplo, nativo de Hawaii, samoano, Chamorro, tongano, fiyiano, de las
Islas Marshall, etc.

12.

¿Dónde se quedaba la Persona 1 el 1 de abril de 2016?
La dirección que aparece al dorso de este cuestionario
La dirección o lugar que usted mencionó en la Pregunta 10

Alguna otra raza u origen étnico – Especifique.

Algún otro lugar

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página,
continúe con la Persona 2 en la próxima página.

2

11356151

5.

9.

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Prueba del Censo del 2016

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

O visite https://survey.census.gov/censustest para completar la Prueba del Censo del 2016.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

2.

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Marque ✗ todas las que apliquen.

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

• Si nadie vive o duerme en esta dirección, visite
https://survey.census.gov/censustest o llame al número que
aparece en la página 8.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de cuarto
o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:

11356169

• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la universidad o
en las Fuerzas Armadas.
• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de
2016.

No hay personas adicionales

3.

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de abril de 2016, cuente a esa persona.

1.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque ✗ UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Incluya los préstamos sobre el valor líquido
de la casa.

• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, ejército, cárcel, etc. De otra manera, serán
contadas dos veces.
El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por lo tanto:

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2016 que usted no incluyó en la Pregunta 1?

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?
Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Puede que lo llamemos si no entendemos una respuesta.
Número de teléfono

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2016?

–

Número de personas =
FORM

DF-1(E/S) (07-20-2015) Draft 5

–

§,D^f¤

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