Appendix G5.2- Focus Group Participant Consent Form Spanish

APPENDIX G5.2_Focus Group Participant

Consent Form-SPANISH

OMB No. 0584-XXXX

Expiration Date: XX/XX/XXXX

Evaluación de las Contribuciones de una Entrevista a Determinaciones de Elegibilidad y Beneficios de SNAP

Formulario de Consentimiento de Participantes en el Grupo de Enfoque

El propósito de este estudio es aprender sobre sus experiencias con Supplemental Nutrition Assistance Program o SNAP (conocido antes como el Programa de Cupones de Alimentos). El estudio es auspiciado por el Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), la agencia federal que es supervisora de SNAP. Mathematica Policy Research, una compañía de estudios investigativos independiente, ubicada en Princeton, NJ está llevando a cabo el estudio.

Usted fue seleccionado(a) de una lista de personas proporcionada por la oficina de SNAP de [STATE] que empezaron una solicitud o aplicación de SNAP en los últimos meses, pero que no tuvieron éxito en calificar para beneficios. Para entender mejor cómo esto ocurre, estamos llevando a cabo grupos de discusión con personas como usted a quienes se les negó beneficios durante el proceso de solicitud. El beneficio de participar en este grupo de enfoque es que ayudará a mejorar el proceso de solicitud o aplicación de SNAP. Información sobre sus experiencias puede ayudar a los formuladores de políticas públicas a mejorar el programa. Se le pedirá compartir sus experiencias con las diferentes etapas del proceso de solicitud de SNAP y que es lo que hace que sea difícil completar la solicitud. Durante la discusión del grupo de enfoque usted no tendrá que contestar preguntas a las que no quiere responder. Usted también podrá dejar de participar en cualquier momento, sin ninguna penalidad. La sesión durará más o menos una hora y media. Al fin de la discusión le daremos $30 por su participación. Este pago no afectará su elegibilidad potencial para beneficios de SNAP en el futuro.

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De acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que esta exhiba un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es el 0584-XXXX. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para completar esta recolección de información es de 3 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para leer las instrucciones, buscar fuentes de información existentes, reunir la información necesaria y completar y revisar la recolección de información.

a participación en este estudio es voluntaria. Decidir si participar o no participar no afectará a cualquier beneficio que usted está recibiendo o que será elegible para recibir en el futuro. Con su participación en este grupo de enfoque usted nos está dando consentimiento para usar la información recolectada hoy en reportar los resultados de este estudio. Toda información individual es confidencial y no será usada en cualquier manera que (lo/la) pueda identificar a usted. Respuestas solamente serán reportadas en grupos más grandes y ninguna información será compartida con nadie fuera del equipo de estudio. Todos los datos recolectados, incluyendo grabaciones, serán guardados en lugares bajo seguridad y serán destruidos el momento que ya no sean requeridos. El único riesgo mínimo que podría surgir de la participación es una brecha de confidencialidad. Pedimos que cada participante respete la privacidad de los otros y no repitan nada de la discusión que hayan oído mientras participaron en el grupo de enfoque.

Este estudio investigativo ha sido aprobado por nuestro Institutional Review Board – Consejo de Reviso Institucional, Public/Private Ventures (P/PV). Para preguntas sobre sus derechos como participante de estudio, por favor contacte a Melissia Billarrial en P/PV al 1-800-755-4788, extensión 4482. Esta llamada es gratis. Para más información sobre este estudio, usted puede contactar a Annalee Kelly en Mathematica Policy Research al (609) 275-2885. Usted también recibirá una copia de este formulario de consentimiento para sus archivos.

He leído este formulario de consentimiento y entiendo que se me está pidiendo hacer. En firmar este formulario de consentimiento yo prometo mantener confidencial lo que es discutido durante este grupo de enfoque, así como las identidades de todos los otros participantes.

Por favor escriba su nombre y apellido en letra de molde:

Firma:

Fecha:

Copia superior al Equipo de Estudio, Copia de abajo para (el/la) Participante