SEBTC - Households

Reference No.:

OMB No.: 0584-0559

Expiration Date: 03/31/2014

Summer Electronic Benefits Transfer for

Children

Spring Baseline Questionnaire - SPANISH VERSION

February 13, 2012 (Proposed)

Según el Paperwork Reduction Act of 1995, ninguna persona es requerida a responder a una recolección de información si no despliega un válido número de control de OMB. El número de control de OMB válido para esta recolección de información será añadido después de acreditación. El tiempo requerido para completar esta recolección de información se ha estimado en un promedio en 25 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar recursos de datos existentes, recolectar los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de información.

SECTION A: INTRODUCTION

A1. Hola, mi nombre es _________ y estoy llamando de parte del Servicio de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.

¿Por favor puedo hablar con [%UFName % ULName]?

INTERVIEWER NOTE: REFER TO FA Q’S TO ANSWER ANY QUESTIONS, INCLUDING CONTENT OF SURVEY.

SPEAKING TO [NAME OF PARENT] 1 GO TO A2

[NAME OF PARENT] COMES TO PHONE 2 GO TO A2

NOT A GOOD TIME …………4 SCHEDULE CALLBACK

[IF INBOUND CALL]

SI1 En caso que se corte la conexión, ¿a qué teléfono le puedo llamar para completar la encuesta?

Provided phone number 1

(VOL) respondent will call back 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

QUALIFIED LEVEL 1: SI1=1

[IF SAMPLE FLAGGED AS CELL PHONE]

SC1 ¿ Si le hemos llamado en un teléfono celular, está usted en un lugar seguro para hablar en este momento?

IF DRIVING VOLUNTEERED, CODE AS 2 USE LL INTRO FOR LL CALLBACKS

Yes, safe place to talk 1

No, call me later 2 SCHEDULE CALLBACK

No, CB on land-line 3 RECORD NUMBER,

SCHEDULE CALLBACK

(VOL) on landline 4 GO TO A2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

[IF SAMPLE FLAGGED AS CELL PHONE]

SC2 ¿Está usted conduciendo?

No 1

Yes, call me later 2 SCHEDULE CALLBACK

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

A2. Estamos llevando a cabo un estudio de investigación científica sobre las selecciones de comida de los niños y sus familias para el Servicio de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. El estudio ayudará al gobierno a mejorar sus programas de nutrición infantil para niños en edad escolar.

A2a. ¿Hay algún niño viviendo en su casa que asiste a una escuela primaria, secundaria o preparatoria en el sistema de escuelas públicas de [NOMBRE DEL DISTRITO ESCOLAR]

YES 1

NO 2 TERMINATE

DON’T KNOW 88 GO TO REFUSAL

REFUSED 99 GO TO REFUSAL

A3. ¿Es usted (la madre/el padre) o la persona adulta en el hogar que conoce mejor lo que el niño en edad escolar en este hogar comió en los últimos 30 días?

[IF R ANSWERS “PROBABLY” OR “AS MUCH AS ANYONE ELSE,” ENTER “1,” “YES.”]

YES 1 GO TO A4.3

YES, BUT NOT AVAILABLE NOW 2 GO TO CALLBACK

NO 3

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

A4.1 ¿Cuál es el nombre de (la madre/el padre) o la persona adulta en el hogar que conoce mejor lo que el niño en edad escolar en este hogar comió en los últimos 30 días?

ENTER NAME OF PARENT/ADULT:

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

QUALIFIED LEVEL 2: (A3=1 OR 2) OR (GAVE NAME IN A4.1)

A4. 2 ¿Puedo hablar con (él/ella)?

YES 1

YES, BUT NOT AVAILABLE NOW 2 GO TO CALLBACK

CANNOT COME TO PHONE 3 GO TO CALLBACK

(VOL) Not available at this phone number 4 GO TO UPDATE PHONE

DON’T KNOW 8 GO TO CALLBACK

REFUSED 9 GO TO REFUSAL

A4.3. [READ IF A4.2=1] Hola, mi nombre es _________ y estoy llamando de parte del Servicio de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. Estamos llevando a cabo un estudio de investigación científica sobre las selecciones de comida de los niños y sus familias.

[READ TO ALL:]¿Tiene usted por lo menos 18 años?.

YES 1

NO 2 SCREEN-OUT RESP UNDER 18

DON’T KNOW/REFUSED 8 SCREEN-OUT RESP UNDER 18 REF

QUALIFIED LEVEL 3: A4.3=1

[READ TO ALL:]

A4.4 Con el propósito de garantizar calidad, esta llamada puede ser monitoreada o grabada.

El estudio tiene dos partes - una entrevista que durará aproximadamente 25 minutos y una segunda entrevista durante el verano. Como forma de agradecimiento, usted recibirá un total de $ 35 (treinta y cinco dólares) por completar las dos entrevistas. Le enviaremos una tarjeta de regalo VISA de $ 10 (diez) cuando terminamos la entrevista de hoy y una tarjeta de regalo VISA $ 25 después de terminar la entrevista en el verano. Usted recibirá un total de treinta y cinco dólares si completa ambas entrevistas.

Las entrevistas tienen preguntas sobre la elección de alimentos de sus hijos, así como preguntas de carácter general sobre usted y su familia. Sus respuestas ayudarán al gobierno a mejorar sus programas de nutrición infantil para los niños en edad escolar.

Su participación en esta entrevista es voluntaria y usted puede parar en cualquier momento. Usted también puede negarse a contestar cualquier pregunta. Sus beneficios no se verán afectadas por las respuestas a las preguntas o si usted decide no participar.

Toda la información que usted nos dé se mantendrá en privado en la medida permitida por la ley. Hay un pequeño riesgo de la pérdida de la confidencialidad de sus datos, pero tenemos procedimientos para minimizar este riesgo. Su nombre no se adjuntará a ninguna de sus respuestas. Su información será utilizada únicamente en combinación con la información de otros hogares con fines de análisis estadístico.

¿Tiene alguna pregunta acerca de la entrevista antes de que empiece?

[REFER TO FA Q’S TO ANSWER ANY QUESTIONS]

A5. Si ahora es una hora conveniente para usted y usted está dispuesta(o) a participar, quisiera empezar mis preguntas.

YES, IT’S A GOOD TIME AND I’M WILLING 1 GO TO B1

YES, I’M WILLING BUT NOT AVAILABLE NOW 2 SCHEDULE

CALLBACK

DON’T KNOW 8

REFUSED TO PARTICIPATE 9 GO TO REFUSAL

A6. ¿Le podemos llamar de vuelta a otra hora?

YES 1 SCHEDULE CALLBACK

NO 0 GO TO REFUSAL

DON’T KNOW 8 SCHEDULE CALLBACK

REFUSED 9 GO TO REFUSAL

SECTION B: HOUSEHOLD CHARACTERISTICS

Las primeras preguntas son sobre las personas con quienes usted vive.

QUALIFIED LEVEL 4: REACHES B1

B1. Incluyéndose usted, ¿cuántas personas viven en su hogar? No se olvide de incluir a personas que no son parientes o familiares que viven aquí, y por supuesto, bebés y niños pequeños y niños de crianza. También incluya a personas que generalmente viven aquí pero que temporalmente no están por razones tales como: vacaciones, viajes de negocios, o que está en el hospital. No incluya a niños que están viviendo en una escuela de internado o en la universidad.

INTERVIEWER: BY TEMPORARILY AWAY WE MEAN AWAY WITHIN THE LAST 30 DAYS.

_________ Number of people [RANGE 1-20]

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

[If B1=1:]

B1a. Sólo para confirmar, usted la única persona viviendo en el hogar. No hay niños, ni parientes, ni personas que viven habitualmente allí, pero ahora están lejos ¿correcto?

YES 1 SCREEN-OUT: 1 PERSON

IN HH

NO, CORRECT NUMBER 2

B1.1 ¿Todas las personas que viven con usted comparten la comida que se compran para el hogar?

YES 1 GO TO B2

NO 2

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

B1.2 Incluyéndose usted, ¿cuántas personas en su hogar comparten la comida que se compran para el hogar?

[PROGRAMMER NOTE: IF B1 NE 88/99 B1.2 CANNOT BE GREATER THAN B1]

_________ Number of people

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

B2. ¿Cuántas de esas (IF B1.1=1, FILL NUMBER FROM B1, OTHERWISE, FILL NUMBER FROM B1.2) personas son niños de 18 años o menores, o de más de 18 años pero todavía en secundaria?

[IF B1.1 AND B1.2 = 88 OR 99, READ:] ¿Cuántas personas en su hogar son niños de

18 años o menos, o de más de 18 pero todavía en secundaria?

[PROGRAMMER NOTE: B2 CANNOT BE GREATER THAN B1/B1.2]

_________ Number of children [RANGE 1-20] GO TO B3

NO CHILDREN IN HOUSEHOLD 00 SCREEN-OUT: NO

CHILDREN IN HH

DON’T KNOW 88 SCREEN-OUT: DK/REF

NUM OF CHILDREN IN HH

REFUSED 99 SCREEN-OUT: DK/REF

NUM OF CHILDREN IN HH

B3. Quisiera hacer una lista de los nombres o las iniciales de los niños de 18 años o menos, y de aquellos mayores de 18 pero aún en secundaria y sus cumpleaños. ¿Cuál es el nombre del primer niño(a)? [IF 1 CHILD READ:] ¿Cuál es el nombre del niño de 18 años o menos, o mayor de 18 pero aún en secundaria viviendo en su hogar?

B4a. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de [NAME 1]?

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

DON’T KNOW 8 SCREEN-OUT: DK/REF

NUM OF CHILDREN IN HH

REFUSED 9 SCREEN-OUT: DK/REF

NUM OF CHILDREN IN HH

B4b. IF CHILD IS 3 YEARS OR OLDER: ¿Está ese niño(a) en un grado entre pre kindergarten y el año 12 en su sistema de educación pública?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

B4c. IF B4b=YES AND AGE AT B4a=20 OR OVER: Solo para confirmar, (NAME1) nació en (INSERT YEAR FROM B4a)?

YES 1

NO 2 GO TO B4a & CORRECT

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

B5. ¿Cuál es el nombre del próximo niño(a)?

B5a. ¿Cuando es el cumpleaños de (NAME2)?

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

B5b. IF CHILD IS 3 YEARS OR OLDER: Está ese niño(a)s en un grado entre pre kindergarten y el año 12 en su sistema de educación pública?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

B5c. IF B5b=YES AND AGE AT B5a=20 OR OVER: Solo para confirmar, (NAME2) nació en (INSERT YEAR FROM B5a)?

YES 1

NO 2 GO TO B5a & CORRECT

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

PROGRAMMER: CREATE GRID, USING B2 FOR NUMBER OF CHILDREN IF B2<88. IF B2=88,99 ALLOW UP TO 20.

IF MORE THAN1 CHILD IN HOUSEHOLD, USE RANDOM SELECTION TO CHOOSE FOCAL CHILD.

SECTION C: CHILD DEMOGRAPHICS

QUALIFIED LEVEL 5: REACHES C1

[IF NUMBER OF CHILDREN >1] Para la siguiente serie de preguntas nos vamos a enfocar en [CHILD NAME].

READ IF NECESSARY: A lo largo de la encuesta habrá preguntas acerca de [CHILD NAME] solamente. (El/ella) ha sido seleccionado(a) al azar y no podemos preguntar acerca de otro niño diferente.

C1. ¿Es [CHILD NAME] un niño o una niña?

ASK IF THEY HAVE NOT ALREADY MENTIONED CHILD’S SEX

BOY 1

GIRL 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

ASK IF B1 NE 1]

C1a. Durante los últimos 30 días, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿cuántos días vivió [CHILD NAME] en este hogar?

IF RESPONDENT SAYS EVERYDAY, ENTER 30.

_________ Number of days [RANGE 1-30]

NONE 0

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

SECTION D: DIETARY BEHAVIORS – CHILD

THIS SECTION DELETED IN THIS VERSION

SECTION E: PROGRAM PARTICIPATION – CHILD

La siguiente serie de preguntas es acerca de comidas y meriendas que [CHILDNAME] puede

haber consumido durante los últimos 30 días, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30

DAYS)].

E1. En general, durante los últimos 30 días, ¿tomó [CHILD NAME] el desayuno cada día?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

E2.1. En días de escuela durante los últimos 30 días, ¿recibió [CHILD NAME] desayunos gratis o a precio reducido en la escuela?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

E2.2. En días de escuela durante los últimos 30 días, ¿recibió [CHILD NAME] almuerzos gratis o a precio reducido en la escuela?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

E2.3 Durante los últimos 30 días, ¿cuántos días a la semana comió [CHILD NAME] cenas gratis, en un programa después de la escuela que funciona en el edificio de su escuela?

ONE DAY 1

TWO DAYS 2

THREE DAYS 3

FOUR DAYS 4

FIVE DAYS/EVERYDAY 5

NO DAYS/EATS SUPPER SOMEPLACE ELSE 6

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

IF E2.3=6, 8, OR 9 INSERT “un”; IF E2.3=1-5 INSERT “algún otro”.

E3. Durante los últimos 30 días, ¿participó [CHILD NAME] en (un/algún otro) programa después de la escuela donde se sirven comidas o meriendas?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

E4. Durante los últimos 30 días desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿recibió [CHILD NAME] comida por medio de un programa de “ comida de mochila” (backpack food) para niños?

[IF NEEDED: THE BACKPACK FOOD PROGRAM PROVIDES FOOD FOR CHILDREN TO TAKE HOME OVER WEEKENDS AND HOLIDAYS]

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

[ASK F1-F8a FOR ALL RESPONDENTS]

SECTION F: FOOD SECURITY – HOUSEHOLD

[PROGRAMMER NOTE: SELECT APPROPRIATE FILLS DEPENDING ON NUMBER OF ADULTS AND CHILDREN IN THE HOUSEHOLD. DEFAULT TO MULTIPLE ADULTS AND MULTIPLE CHILDREN IN HOUSEHOLD.]

QUALIFIED LEVEL 6: REACHES F1

Las siguientes preguntas son acerca de la comida que comieron en su hogar en los últimos 30 días y si ustedes tienen lo suficiente para comprar la comida que necesitan.

F1. Ahora le voy a leer varias oraciones que personas han dicho acerca de su situación de comida. Para estas oraciones, por favor dígame si la oración fue frecuentemente cierta, a veces cierta o nunca fue cierta para su casa en los últimos 30 días.

La primera oración es: “Nos preocupó que la comida se podía acabar antes de tener dinero para comprar más” ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F2. “La comida que compramos no duró mucho y no había dinero para comprar más.” ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F3. “Nosotros no teníamos lo suficiente para comer comidas balanceadas (nutritivas).” ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

PROGRAMMER: IF AFFIRMATIVE RESPONSE (I.E., “OFTEN TRUE” OR “SOMETIMES TRUE”) TO ONE OR MORE OF QUESTIONS F1-F3, THEN CONTINUE TO F4; OTHERWISE, SKIP TO F9.

F4. En los últimos 30 días, ¿[usted comió/usted u otros adultos en su casa comieron] menos o [dejó/dejaron] de comer porque no había suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

[ASK IF F4=1]

F4a. En los últimos 30 días, ¿cuántos días ocurrió esto?

_________ Number of days [RANGE 1-30] GO TO F5

DON’T KNOW 88

REFUSED 99 GO TO F5

F4b. ¿Piensa que fue uno o dos días, o más de dos días?

ONE OR TWO DAYS 1

MORE THAN TWO DAYS 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F5. En los últimos 30 días, ¿aluna vez comió usted menos de lo que deseaba que debía porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F6. En los últimos 30 días, ¿alguna vez tuvo hambre pero no comió porque no tuvo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F7. En los últimos 30 días, ¿perdió usted peso porque no tuvo suficiente dinero para comprar comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

PROGRAMMER: IF AFFIRMATIVE RESPONSE TO ONE OR MORE OF QUESTIONS F4‑F7, THEN CONTINUE TO F8. OTHERWISE, SKIP TO F9.

F8. En los últimos 30 días, ¿alguna vez [usted/usted o algún otro adulto en su casa] no comió por todo el día porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

[ASK IF F8=1]

F8a. En los últimos 30 días, ¿cuántos días ocurrió esto?

_________ Number of days [RANGE 1-30] GO TO F9

DON’T KNOW 88

REFUSED 99 GO TO F9

F8b. ¿Piensa que fue uno o dos días, o más de dos días?

ONE OR TWO DAYS 1

MORE THAN TWO DAYS 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

SELECT APPROPRIATE FILLS DEPENDING ON NUMBER OF ADULTS AND NUMBER OF CHILDREN IN THE HOUSEHOLD.

F9. Ahora le voy a leer varias oraciones que personas han dicho acerca de la situación de comida de sus hijos. Para estas oraciones, por favor dígame si la oración fue frecuentemente cierta, a veces cierta o nunca fue cierta para su casa en los últimos 30 días para [su hijo(a)/los niños que viven en su casa que son menores de 18 años o que tienen 18 años o más pero aún están en la escuela secundaria (high school)].

“[Yo dependía/Nosotros dependíamos] de unos pocos alimentos de bajo costo para dar comida a [{mi/nuestros} hijo(a)/ niños] porque se (me/nos) terminaba el dinero para comprar alimentos.” ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F10. “(Yo/Nosotros) no (tenía/teníamos) suficiente dinero para ofrecer una comida balanceada (nutritiva) a los niños.” ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

[SINGLE ADULT/SINGLE CHILD: Mi hijo(a)]

[MULTIPLE ADULTS/SINGLE CHILD: Nuestro hijo(a)]

[SINGLE OR MULTIPLE ADULTS/MULTIPLE CHILDREN: Los niños]

F11. “[{Mi/Nuestro} hijo(a)/Los niños] no comía(n) lo suficiente porque [yo/nosotros] no (tenía/teníamos) dinero para comprar suficiente comida.” ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

PROGRAMMER: IF AFFIRMATIVE RESPONSE (I.E., “OFTEN TRUE” OR “SOMETIMES TRUE”) TO ONE OR MORE OF QUESTIONS F9-F11, THEN CONTINUE TO F12. OTHERWISE, SKIP TO G1.

F12. En los últimos 30 días, ¿alguna vez le dio menos cantidad de comida a (su hijo(a)/cualquiera de los niños) porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F13. En los últimos 30 días, ¿alguna vez [su hijo(a)/cualquiera de los niños] no comió alguna comida porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

[ASK IF F13=1]

F13a. En los últimos 30 días, ¿cuántos días esto ocurrió?

_________ Number of days [RANGE 1-30] GO TO F14

DON’T KNOW 88

REFUSED 99 GO TO F14

F13b. ¿Piensa que fue uno o dos días, o más de dos días?

ONE OR TWO DAYS 1

MORE THAN TWO DAYS 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F14. En los últimos 30 días, ¿alguna vez [su hijo(a)/cualquiera de los niños] tuvo hambre pero no tuvo suficiente dinero para comprar más comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

F15. En los últimos 30 días, ¿alguna vez [su hijo(a)/cualquiera de los niños] no (comió/comieron) por todo el día porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

SECTION G: PROGRAM PARTICIPATION – HOUSEHOLD

G1. Ahora voy a leer los nombres de algunos programas que proporcionan comidas/ alimentos a individuos u hogares.

G1.1 En los últimos 30 días es decir desde [DATE OF INTERVIEW -30 DAYS], ¿recibió usted o alguien en su hogar beneficios de comida del programa para Mujeres, infantes y Niños llamado en inglés Women, Infants and Children o WIC?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

G1.2a. ¿Cuántas mujeres o niños en el hogar recibieron comida o beneficios de WIC?

_________ Number of women or children [RANGE 1-20]

DON’T KNOW 88 GO TO G1.3

REFUSED 99 GO TO G1.3

[ASK IF G1.2A=1]

G1.2ba. ¿Es la persona que recibió comida de WIC un niño de menos de un año?

YES 1 [CODE AS 1 IN G1.2B]

NO 2

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

[ASK IF G1.2A>1 AND NOT DK/REF]

G1.2b ¿Cuántas de las [NUMBER FROM G1.2a] personas que recibieron comida de WIC son niños de menos de un año)?

___________Number of infants [RANGE 0-20]

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

CREATE PROGRAMMED VARIABLE COMBINING G1.2BA AND G1.2B

G1.3 ¿En los últimos 30 días, recibió usted o alguien en su hogar comida de despensas o bancos de alimentos (food pantries o food banks) de un comedor popular local (soup kitchen) o cocinas de emergencia (emergency kitchens)?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

G2. ¿Está Usted (IF MULTIPLE PEOPLE IN HOUSEHOLD: u otra persona en su hogar) recibiendo ahora beneficios de [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME]?

YES 1

NO 2 GO TO G6

DON’T KNOW 8 GO TO G6

REFUSED 9 GO TO G6

G3. ¿Por cuánto tiempo usted (y su hogar) ha estado recibiendo beneficios de [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME]?

RANGE 1 -

1__ DAYS [RANGE 1-365]

2__ WEEKS [RANGE 1-52]

3__ MONTHS [RANGE 1-12]

4__YEARS [RANGE 1-50]

888 DON’T KNOW/NOT SURE

999 REFUSED

G4. ¿Cuál es la cantidad/el monto de beneficios de [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME] que (usted/su hogar) recibe cada mes?

_________ Enter amount [$1 - $9999]

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

G5. Por lo general, ¿cuántas semanas le duran los beneficios de [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME] ?

CODE ANY ANSWER GREATER THAN 8 WEEKS AS 8]

_________ Enter number of weeks (range 0-8)

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

G6. ¿Recibe usted actualmente (o alguien en su hogar) beneficios mensuales de alimento para indígena estadounidense como parte del Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR [fid-purr])?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

G7. Por favor dígame si tiene acceso a un refrigerador que funcione para guardar la comida que obtiene para su hogar?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

[ASK ALL]SECTION H: SHOPPING AND EATING BEHAVIOR – HOUSEHOLD

Ahora quisiera hacer unas preguntas sobre hacer compras de comida y comer en restaurantes.

H1. Primero le preguntaré sobre dinero que gasta en supermercados o tiendas de comida (grocery stores). Después hablaremos sobre dinero que gasta en restaurantes de comida rápida y otros restaurantes.

Sin contar compras hechas usando beneficios del gobierno como SNAP o WIC, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW –30 DAYS)], ¿cuánto dinero gastó [su familia/usted] en supermercados o tiendas de comida (grocery stores) y otras tiendas? Por favor no incluya restaurantes de comidas rápidas y otro tipo de restaurantes. (Me puede decir por semana o por mes.)

PROBE: Esto incluye tiendas como Wal-mart, Target, y Kmart, tiendas de conveniencia como 7-11 o Mini Mart, tiendas como Costco o Sam’s Club, tiendas de un dólar, panaderías, carnicerías, puestos de verduras, o mercados de agricultores.

[RECORD “0” IF NO MONEY WAS SPENT]

0__NO MONEY SPENT GO TO H4

1__ PER WEEK [RANGE $1-$9,999]

2__ PER MONTH [RANGE $1-$9,999]

8 DON’T KNOW/NOT SURE GO TO H4

9 REFUSED GO TO H4

H2. ¿Algo de este dinero fue gastado en productos no alimenticios tal como productos para limpieza o productos de papel, comida para animales, cigarrillos o bebidas alcohólicas?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

H3. ¿Más o menos cuánto dinero se gastó en productos no alimenticios? (Me puede decir por semana o por mes.)

PROGRAMMER: AMOUNT CANNOT BE MORE THAN THE AMOUNT ENTERED ON QUESTION H1.

[ RECORD “0” IF NO MONEY WAS SPENT]

0__NO MONEY SPENT

1__ PER WEEK [RANGE $1-$9,999]

2__ PER MONTH [RANGE $1-$9,999]

8 DON’T KNOW/NOT SURE

9 REFUSED

H4. [IF G1.1=1:] ¿Los [AMOUNT REPORTED AT H1] que gastó en comida incluyen compras realizadas con los cupones WIC de su hogar para frutas y vegetales?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

H5. [IF G2=1:] ¿Los [AMOUNT REPORTED AT H1] que gastó en comida incluyen compras realizadas con los beneficios de SNAP de su hogar?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

H6. Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces su familia comió comida de un restaurante de comida rápida (fast food)? Incluya comida rápida consumida en la casa, o en restaurantes de comida rápida, comidas para llevar o de ‘serví-carros’ o ‘drive thru. (Me puede decir por semana o por mes.)

IF NEEDED, SAY: “TAL COMO COMIDA QUE SE OBTIENE EN MCDONALD’S, KFC, PANDA EXPRESS, O TACO BELL.”

0__NEVER

1__ PER WEEK [RANGE 1-99]

2__ PER MONTH [RANGE 1-99]

8 DON’T KNOW/NOT SURE

9 REFUSED

H7. Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces su familia comió comida en otros tipos de restaurantes? (Me puede decir por semana o por mes.)

IF NEEDED, SAY: “TAL COMO COMIDA QUE SE OBTIENE EN APPLEBEE’S, CHILI’S, TGI FRIDAYS, ETC.”

0__NEVER

1__ PER WEEK [RANGE 1-99]

2__ PER MONTH [RANGE 1-99]

8 DON’T KNOW/NOT SURE

9 REFUSED

PROGRAMMER: IF H6 AND H7=0, GO TO I1.

H8. ¿Más o menos cuánto dinero gastó [su familia/usted] en comida en todos los tipos de restaurantes, incluyendo restaurantes de comida rápida (fast food) durante los últimos 30 días? (Me puede decir por semana o por mes.)

0__NO MONEY SPENT

1__ PER WEEK [RANGE $1-$9,999]

2__ PER MONTH [RANGE $1-$9,999]

8 DON’T KNOW/NOT SURE

9 REFUSED

SECTION I: CAREGIVER DEMOGRAPHICS

I1. Ahora tengo algunas preguntas sobre usted.

[RECORD GENDER FROM OBSERVATION.]

[ONLY IF NECESSARY – ASK: Porque a veces es difícil de determinar por teléfono, me piden que confirme con todos…es usted hombre o mujer?]

MALE 1

FEMALE 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I2. ¿Cuál es su relación o parentesco con [CHILD NAME]?

READ ONLY IF NECESSARY: ¿Es usted (la/el) (READ TERM) de [CHILD NAME]?

MADRE/PADRE BIOLOGICA/ADOPTIVA 1

MADRASTRA/PADREASTRO 2

ABUELA/ABUELO 3

BISABUELA/BISABUELO 4

HERMANA(O)/HERMANASTRA(O) 5

OTRA PARIENTE (POR SANGRE O MATRIMONIO) 6

MADRE/PADRE DE CRIANZA (FOSTER PARENT) 7

OTRO NO-PARIENTE 8

PAREJA DE PADRE O MADRE 9

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

I3. ¿Es usted de origen hispano o Latino?

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I4. Voy a leer una lista de cinco categorías de raza. Por favor escoja una o más razas a las cuales usted considera que pertenece. Indio(a)- Americano(a), Indígena o Nativo(a) de Alaska; Asiático(a), Negro(a) o Afro-americano(a); Nativo(a) de Hawaii u otras islas del Pacífico, Blanco(a)?

MARK ALL THAT APPLY

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE 1

ASIAN 2

BLACK OR AFRICAN AMERICAN 3

NATIVE HAWAIIAN OR

OTHER PACIFIC ISLANDER 4

WHITE 5

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I5. ¿Cuál es su estado civil actual? ¿Está usted ahora casada(o), divorciada(o), separada(o), es viuda(o), nunca se casó o vive con pareja?

MARRIED 1

SEPARATED OR DIVORCED 2

WIDOWED 3

NEVER MARRIED 4

LIVING WITH PARTNER 5

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I6. Por favor dígame su fecha de nacimiento.

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

PROGRAMMER: MUST BE OLDER THAN 18. IF NOT ASK:

I6a. Dijo que su fecha de nacimiento es [INPUT ANSWER FROM I6), ¿correcto?

YES 1

NO 2 REPEAT I6

I7. ¿Cuál es el más alto grado o nivel de escuela/estudios que usted completó o el título más alto que usted ha recibido?

ENTER HIGHEST LEVEL OF SCHOOL.

NEVER ATTENDED/KINDERGARTEN ONLY 0

1ST GRADE 1

2ND GRADE 2

3RD GRADE 3

4TH GRADE 4

5TH GRADE 5

6TH GRADE 6

7TH GRADE 7

8TH GRADE 8

9TH GRADE 9

10TH GRADE 10

11TH GRADE 11

12TH GRADE, NO DIPLOMA 12

HIGH SCHOOL GRADUATE 13

GED OR EQUIVALENT 14

SOME COLLEGE, NO DEGREE 15

ASSOCIATE DEGREE: OCCUPATIONAL,

TECHNICAL, OR VOCATIONAL PROGRAM 16

ASSOCIATE DEGREE: ACADEMIC PROGRAM 17

BACHELOR’S DEGREE (EXAMPLE: BA, AB,

BS, BBA) 18

MASTER’S DEGREE (EXAMPLE: MA, MS, MEng,

MEd, MBA) 19

PROFESSIONAL SCHOOL DEGREE

(EXAMPLE: MD, DDS, DVM, JD) 20

DOCTORAL DEGREE (EXAMPLE: PhD, EdD) 21

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

I8. Las próximas preguntas son acerca de su trabajo o negocio actual. ¿Estaba usted trabajando por dinero en los últimos 30 días? Es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)]

YES 1 GO TO I10

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I9. ¿Algún otro adulto en el hogar estaba trabajando por dinero en los últimos 30 días? Es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)]

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I10. ¿Cuál fue el ingreso total de su hogar el mes pasado, durante [MONTH (CURRENT MONTH -1)] antes de impuestos? Por favor incluya todos los tipos de ingresos recibidos por todos los miembros del hogar el mes pasado, incluyendo todas las ganancias, Seguro Social o Social Security, pensiones, manutención de niños o child support y beneficios de asistencia en efectivo como TANF (TAH-nif) y SSI. No incluya el valor de beneficios de SNAP o cupones de alimentos (food stamps), WIC, Medicaid, o vivienda pública.

NO INCOME 0 GO TO I12

GAVE ANSWER 1 [RANGE $1 – 99,999] GO TO I12

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I11. Por favor dígame que pare cuando llego al ingreso total de su hogar para el mes pasado. ¿Era…

Menos de $500, 1

De $500 a $999, 2

De $1,000 a $1,499, 3

De $1,500 a $1,999, 4

De $2,000 a $2,499, 5

De $2,500 a $2,999, 6

$3,000 ó más? 7

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I12. ¿Y cuál fue el ingreso total de su hogar el año pasado antes de impuestos? Por favor incluya todos los tipos de ingresos recibidos por todos los miembros del hogar en el año pasado, incluyendo todas las ganancias, Seguro Social o Social Security, pensiones, manutención de niños o child support y beneficios de asistencia en efectivo como TANF y SSI. No incluya el valor de beneficios de SNAP o cupones de alimentos (food stamps), WIC, Medicaid, o vivienda pública.

NO INCOME 0 GO TO I14

GAVE ANSWER 1 [RANGE $1 – 999,999] GO TO I14

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

I13. Por favor dígame que pare cuando llego al ingreso total de su hogar para el año pasado. ¿Era…

Menos de $10,000, 1

De $10,000 a $19,999, 2

De $20,000 a $34,999, 3

De $35,000 a $49,999, 4

De $50,000 a $74,999, 5

De $75,000 a $99,999, 6

De $100,000 a $149,999 ó, 7

$150,000 ó más? 8

DON’T KNOW 88

REFUSED 99

I14. ¿Alguna vez un doctor u otro profesional de servicios de salud le dijo a usted o a cualquier persona en su hogar tiene una incapacidad? Por incapacidad quiero decir un impedimento físico o mental.

YES 1

NO 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

SECTION J: ADDITIONAL CONTACT INFORMATION

QUALIFIED LEVEL 6: REACHES J1

J1. [IF NOT INBOUND CALL FROM IN-PERSON INTERVIEWER:] Muchas gracias por su tiempo. Usted nos ha ayudado mucho con este importante estudio. Quisiera confirmar su dirección para poder enviarle una tarjeta de regalo de VISA de $10 dentro de las siguientes semanas,

J1. [IF INBOUND CALL FROM IN-PERSON INTERVIEWER:]. Muchas gracias por su tiempo. Usted nos ha ayudado mucho con este importante estudio. (El/La) entrevistadora le entregará su tarjeta de regalo VISA de $10. Mientras lo tenemos en el teléfono, quisiéramos confirmar su dirección.

[ASK ALL:]

J1a. Según nuestras notas tenemos…

[IF A3=1, FILL NAME FROM FILE. ELSE, FILL FROM A4.1]

[FILL STREET ADDRESS FROM SAMPLE FRAME]

[FILL CITY, STATE, ZIP CODE FROM SAMPLE FRAME]

NAME AND ADDRESS IS CORRECT 1 GO TO J2

NAME AND ADDRESS NEEDS UPDATING 0

UPDATE: NAME

UPDATE: STREET ADDRESS:

CITY:

STATE:

ZIP CODE:

J2. También quisiéramos conducir una entrevista de seguimiento en unas semanas para ver qué tal le va a durante el verano. Usted recibirá una tarjeta de regalo de VISA de $10 por participar en esa entrevista.

Si no podemos encontrarle en este número, ¿hay otro número de teléfono que deberíamos probar?

PHONE NUMBER: | | | | - | | | | - | | | | |

NO ADDITIONAL PHONE AVAILABLE 1

(VOL) GAVE INTERNATIONAL PHONE NUMBER 2 REFUSED TO PARTICIPATE

IN FOLLOW-UP

INTERVIEW 9 GO TO END

[ASK J2.A IF RESPONDENT PROVIDES PHONE IN J2, OTHERWISE SKIP TO J2.b]

J2.a. ¿Qué tipo de teléfono es este?

HOME 1

CELL 2

WORK 3

OTHER, SPECIFY 4

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

J2.b. ¿Por favor deme una dirección de correo electronico para contactarle?

EMAIL ADDRESS:

NO EMAIL ADDRESS AVAILABLE 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

J3. En caso de que tengamos algún problema en contactarle en unas semanas, por favor dígame los nombres y números de teléfono de parientes o amistades que sabrán dónde podemos alcanzarle. (Por favor dígame los nombres de personas que no viven actualmente en su hogar.)

[BE SURE TO VERIFY SPELLING]

ENTER FIRST NAME:

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

ENTER LAST NAME:

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

J4. ¿Cuál es el número de teléfono de esta persona, empezando con el código de área?

| | | | - | | | | - | | | | |

(VOL) GAVE INTERNATIONAL PHONE NUMBER 2

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

J5. ¿Y qué relación o parentesco tiene [NAME FROM ABOVE] con usted?

RELATIONSHIP:

DON’T KNOW 8

REFUSED 9

Nuevamente gracias por su ayuda y que tenga un buen dia/tarde/noche. Esperamos hablar nuevamente con usted durante el verano, cuando usted será elegible para una tarjeta de regalo VISA de $25.

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