CMS-10488 Chinese - Qualified Health Plan Enrollee Experience

成人合格健康保險計劃參保者體驗調查
Language: Chinese
Reference Period: 6 months
Each item has been labeled to indicate the domain, construct source, and CAHPS or other survey
indicator for this review process; the lists below provide the abbreviations used. For example, the label
AC/L/HP5-AM-3 means the survey item came from the Access to Care domain, the construct came
from the literature review, and the question wording is the original version of the CAHPS Health Plan
5.0 Adult Medicaid Question #3. The headings in this survey are from the CAHPS Health Plan 5.0
survey and are meant for respondent navigation, not domain headings.
Qualified Health Plan Domain Name
AC=Access to Care
SD=Shared Decision Making
HP=Health Promotion
DC=Doctor Communication
CaC=Care Coordination
AI=Access to Information
PA=Plan Administration
CuC=Cultural Competence
SP=Specialized Services
CO=Cost
PR=Prevention
GR=Global Ratings
UT=Utilization
CM=Case Mix Adjusters
RC=Respondent Characteristics
All the questions have a domain label.
Construct Source
L=Lit Review
F=Focus Groups
S=Stakeholder Interviews
T=Technical Expert Panel
C=Centers for Medicare & Medicaid Services
N=NCQA
OMB60 = OMB 60 Day Comment Period
OMB30 = OMB 30 Day Comment Period
Questions that don’t have a construct source came directly from the original CAHPS Health Plan 5.0
survey, the starting place (core content) for the QHP survey.

Chinese QHP Enrollee Survey After 30 Day FRN

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Survey Indicator
HP5-AM-Q# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Medicaid, Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/2152a_engadultmed_50.pdf
HP5H-AM-Q# = CAHPS Health Plan 5.0 HEDIS, Adult Medicaid, Question #
HEDIS Questionnaires are not publicly available.
HP5H-AC-Q# = CAHPS Health Plan 5.0 HEDIS, Adult Commercial, Question #
HEDIS Questionnaires are not publicly available.
HP4-AS-Q# = CAHPS Health Plan 4.0, Adult Supplemental, Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/1157a_engadultsupp_40.pdf
HP5-AS-Q# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Supplemental, Question #
These are new CAHPS questions that are not in public documentation yet.
CG2-AS-Q# = CAHPS Clinician & Group 2.0, Adult Supplemental, Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/2312_about_cultural_comp.pdf
CG2-AS-mQ# = CAHPS Clinician & Group 2.0, Adult Supplemental, Modified Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/2312_about_cultural_comp.pdf
CG2-PCMH-mQ# = CAHPS Clinician & Group 2.0, Patient-Centered Medical Items, Modified
Question #
https://cahps.ahrq.gov/surveys-guidance/docs/1314_About_PCMH.pdf
OMH-4302-Q = HHS Office of Minority Health ACA Section 4302 Data Collection Standards,
Question #
http://minorityhealth.hhs.gov/templates/content.aspx?ID=9227&lvl=2&lvlID=208
ACS-P-Q# = 2013 American Community Survey (ACS) – Person Section - Question #
http://www.census.gov/acs/www/Downloads/questionnaires/2013/Quest13.pdf
NHBS-Q# = 2010 National HIV Behavioral Surveillance System – Question #
http://wwwn.cdc.gov/qbank/report/Ridolfo_NCHS_2011_NHBSS%20HIV.pdf
M-ACO-Q# = 2014 Medicare Provider Satisfaction Survey – Items for ACOs Participating in Medicare
Initiatives – Question #
http://acocahps.cms.gov/Files/SurveyInstruments/MailSurveyEnglish.pdf
H-mQ# = Hospital CAHPS Survey, Modified Question #
http://www.hcahpsonline.org/files/HCAHPS%20V8.0%20Appendix%20A%20%20HCAHPS%20Mail%20Survey%20Materials%20(English)%20March%202013.pdf
Questions that don’t have a survey indicator are new questions written for the QHP Survey.

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OVERVIEW ADULT QHP ENROLLEE SURVEY
DOMAINS
I.

ACCESS TO CARE (*HEALTH PLAN 5.0)







II.

Got care for illness/injury as soon as needed*
Got non-urgent appointment as soon as needed*
Easy to get care after regular office hours
How often it was easy to get necessary care, tests, or treatment*
Have a personal doctor*
Got appointment with specialists as soon as needed*
SHARED DECISION MAKING (CLINICIAN AND GROUP-PCMH)




III.

Provider and patient talked about reasons to take medicine
Provider and patient talked about reasons not to take medicine
Provider consulted patient when making decision regarding starting or stopping medicine
HEALTH PROMOTION (CLINICIAN AND GROUP-PCMH)




IV.

Provider asked about depression
Provider asked about sources of worry or stress
Provider asked about other behavioral health issues
CULTURAL COMPETENCE (NEW HEALTH PLAN 5.0 SUPPLEMENTAL QUESTIONS)





V.

Need interpreter at doctor’s office
How often got an interpreter
Forms available in preferred language
Forms available in preferred format, such as large print or braille
SPECIALIZED SERVICES (NEW HEALTH PLAN 5.0 SUPPLEMENTAL QUESTIONS)



VI.

Easy to get specialized therapy services you needed
Easy to get home health care services you needed
HOW WELL DOCTORS COMMUNICATE (*HEALTH PLAN 5.0)





VII.

Doctor explained things in a way that was easy to understand*
Doctor listened carefully to enrollee*
Doctor showed respect for what enrollee had to say*
Doctor spent enough time with enrollee*
CARE COORDINATION (NEW HEALTH PLAN 5.0 SUPPLEMENTAL QUESTIONS)








Got care from provider besides personal doctor
Doctor seemed informed and up-to-date about care from other health providers
Doctor have your medical records
Doctor order blood test, x-ray
Doctor follow up about blood test, x-ray results
Got blood test, x-ray results as soon as you needed them

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



VIII.




IX.

Doctor talk about prescription drugs you are taking
Got care from more than one kind of provider
Doctor’s office manage your care among different providers
Got help you needed from doctor’s office manage your care among different providers
ACCESS TO INFORMATION (HEALTH PLAN 4.0 SUPPLEMENTAL/HEDIS)

Written materials or Internet provided information needed about how plan works
Found out from health plan about cost for health care service or equipment
Found out from health plan about cost for specific prescriptions
PLAN ADMINISTRATION (*HEALTH PLAN 5.0)






X.

Customer service gave necessary information/help*
Customer service staff courteous and respectful*
Wait-time to talk to customer service took longer than expected
Forms easy to fill out*
Health plan explain purpose of forms
COST (NEW QUESTIONS)






XI.

Clear how much you would pay before getting health care
Health plan did not pay for service doctors said you needed
Pay out of pocket for care you thought health plan should pay for
Delay or not visit a doctor because you were worried about cost
Delay or not fill prescription because you were worried about cost
PREVENTION (HEDIS)











Flu shot in past year
Frequency of tobacco use
Advised to quit smoking or tobacco use
Medication recommended to quick smoking
Other strategies to quit smoking
Frequency of aspirin use
Health problem that makes aspirin unsafe
Risks and benefits of aspirin use
Health conditions

GLOBAL RATINGS







Rating of all health care
Rating of personal doctor
Rating of specialist
Rating of health plan
Recommend health plan to friends and family

UTILIZATION





Times visited doctor’s office or clinic
Times visited personal doctor for care
Number of specialists seen

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CASE MIX ADJUSTERS





Rating of overall health
Age
Sex

RESPONDENT CHARACTERISTICS

























Rating of overall mental or emotional health
Got health care 3 or more times for same condition
Got health care 3 or more times for condition lasted for at least 3 months
Take medicine prescribed by a doctor
Take medicine for condition lasted for at least 3 months
Are you deaf
Are you blind
Difficulty concentrating, remembering, or making decisions because of a physical, mental, or
emotional condition
Difficulty walking or climbing stairs
Difficulty dressing or bathing because of a physical, mental, or emotional condition
Education status
Employment status
Ethnicity
Race
Eligibility to get health services from Indian Health Service
Received care at an Indian Health Service facility
Preferred Language
Rating of English language skills
Covered by health insurance at any time in 2013
Knowledge of health insurance terms
Knowledge of how health plan works
Someone help you complete this survey
How did someone help you complete this survey

Domain Overview Note: The Domain Overview is meant to provide a quick overview of what is
measured in this survey. It is NOT meant to list hypothesized composite items. There are a mix of
screener, assessment/composite, and single items listed under each domain. It also does NOT list out
every item but rather is meant to cover unique constructs. For example, if there is a screener item and an
assessment item that measure the same construct, then the assessment item is listed.

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調查說明
回答問題時，請在你的答案左邊的空格內作標記。在本項調查中，你有時會被告知跳過某
些問題。在這種情況下，你將看到一個箭頭和說明，告訴你下一步要回答哪個問題。例如：
是

. 否 →

如果回答「否」，請前往第 1 題

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1. 我們的記錄顯示，你目前在參加{INSERT MARKETPLACE NAME}，是嗎？ (HP5-AM-1)
1
2

是 → 如果回答「是」，請前往第 3 題
否

2. 你的健康保險計劃的名稱是什麽？ (HP5-AM-2)

請用大寫字母/正楷填寫: _______________________________________________________
有關你過去 6 個月醫療保健方面的問題
以下是有關你自己接受的醫療保健的一些問題。不要包括你在住院期間接受的醫療保健。不要
包括你的牙科護理門診。
3. 在過去 6 個月內，你有沒有患病，受傷， 或遇到某種情況，需要立即前往診所、急診室或醫
生辦公室取得醫療保健？ (AC/HP5-AM-3)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 5 題

4. 在過去 6 個月內，當你需要立即得到醫療保健時，你有多經常在需要時及時得到醫療保健？
(AC/HP5-AM-4)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

5. 在過去 6 個月內，你是否曾與醫生辦公室或診所預約體檢或常規醫療保健？(AC/HP5-AM-5)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 7 題

6. 在過去 6 個月內，你有多經常在需要時及時獲得在醫生辦公室或診所體檢或常規醫療保健的
預約？(AC/HP5-AM-6)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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7. 在過去 6 個月內， 你需要在正常辦公時間外去訪問醫生的辦公室或診所嗎？
(AC/OMB60/HP5-AS-AH1)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 9 題

8. 在過去的 6 個月內，你有多經常容易地獲得正常辦公時間以外的医疗保健？
(AC/OMB60/HP5-AS-AH2)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

9. 在過去 6 個月內，不包括你去急診室的次數，你曾多少次前往醫生辦公室或診所爲你自己獲
取醫療保健？(UT/HP5-AM-7)
沒有 → 如果回答「沒有」，請前往第 21 題
1次
2次
3次
4次
5到9次
10 次或更多次

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10. 請用 0 至 10 任何一個數字，其中 0 表示 最差劣的醫療保健，而 10 表示最優良的醫療保健，
你會用哪一個數字來評定你在過去 6 個月內所有的醫療保健？(GR/HP5-AM-8)
0 最差劣的醫療保健
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最优良的醫療保健

11. 在過去 6 個月內，你有多經常容易地獲得所需的醫療保健、檢驗或治療？(AC/HP5-AM-9)
1

從不
有時
經常
總是

2
3
4

12. 在過去 6 個月內，你和某個醫療保健專業人士是否曾談論開始或停止任何處方藥？
(SD/OMB60/CG2-PCMH-m6)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 16 題

13. 你和某個醫療保健專業人士是否談到你可能要用某個藥物的原因？(SD/OMB60/CG2-PCMHm7)
1
2

是
否

14. 你和某個醫療保健專業人士是否談到你可能不應該用某個藥物的原因？(SD/OMB60/CG2PCMH-m8)
1
2

是
否

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15. 當你和某個醫療保健專業人士談到開始或停止處方藥時，醫療保健專業人士是否問你你認為什麼最適
合你？(SD/OMB60/CG2-PCMH-m9)
1
2

是
否

16. 在過去的 6 個月內，醫療保健專業人士是否曾問你你是否有一段時間感到悲哀、空虛或抑鬱？
(BH/OMB60/CG2-PCMH-m16)
1
2

是
否

17. 在過去的 6 個月內，你或者你的醫療保健專業人士有沒有談論过在你的生活中让你擔心或導致
你有壓力的事情？(BH/OMB60/CG2-PCMH-m17)
1
2

是
否

18. 在過去的 6 個月內，你或者你的醫療保健專業人士有沒有談論过個人問題、家庭問題、酒精使
用、成癮藥物使用，或者心理或情緒疾病？(BH/OMB60/CG2-PCMH-m18)
1
2

是
否

19. 口譯員是指幫助你跟不會講你的語言的人交談的人員。在過去 6 個月內，你是否曾需要口譯
員幫助你跟醫生辦公室或診所的工作人員交談？(CuC/S,T/HP5-AS-New_Q#)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 21 題

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20. 在過去 6 個月內，當你在醫生辦公室或診所需要口譯員幫助時，你有多經常獲得口譯員的幫
助？(CuC/S,T/HP5-AS-New_Q#)
1

從不
有時
經常
總是

2
3
4

21. 在過去 6 個月內，你有任何健康問題需要特殊的治療嗎? 如物理治療，職能治療，或言語治
療。(SP/C/HP5-AS-CC11)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 23 題

22. 在過去 6 個月內，你有多經常能容易地得到你需要的特殊的治療？(SP/C/HP5-AS-CC12)
1

從不
有時
經常
總是

2
3
4

23. 家庭健康護理或协助是指在家中护理，帮助穿衣、洗澡和做简单家务。在過去 6 個月內，你
是否曾需要某人来你家提供家庭健康護理或协助？(SP/C/HP5-AS-CC13)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 25 題

24. 在過去 6 個月內，你有多經常能容易地得到家庭健康護理或幫助？(SP/C/HP5-AS-CC14)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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有關你個人醫生的問題
25. 個人醫生是指當你需要檢查、需要有關健康問題的意見、或患病或受傷時會見到的人。你是
否有 一位個人醫生？(AC/HP5-AM-10)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 43 題

26. 在過去 6 個月內，你曾經為取得你的個人醫療保健而向你的個人醫生求診多少次？(UT/HP5AM-11)
沒有 → 如果回答「沒有」，請前往第 43 題
1次
2次
3次
4次
5到9次
10 次或更多次

27. 在過去 6 個月內, 你的個人醫生有多經常以容易明白的方式向你作出解釋？ (DC/HP5-AM-12)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

28. 在過去 6 個月內，你的 個人醫生有多經常細心聆聽你說話？ (DC/HP5-AM-13)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

29. 在過去 6 個月內，你的 個人醫生有多經常對你所要說的話表示尊重？ (DC/HP5-AM-14)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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30. 在過去 6 個月內，你的個人醫生有多經常花足夠的時間同你一起？(DC/HP5-AM-15)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

31. 在過去 6 個月內，你是否曾從除你的個人醫生外的醫生或其他醫療保健專業人士那裡獲得醫
療保健？(CaC/S,F,T/HP4-AS-OHP1)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 33 題

32. 在過去 6 個月內，你的個人醫生有多經常看起來能隨時瞭解你從這些醫生或其他醫療保健專
業人士那裡獲得的醫療保健？(CaC/S,F,T/HP4-AS-OHP2)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

33. 請用 0 至 10 任何一個數字，其中 0 表示 最差劣的個人醫生，而 10 表示最優良的個人醫生，
你會用哪一個數字來評定你的個人醫生？(GR/HP5-AM-16)
0 最差劣的個人醫生
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最优良的個人醫生

Chinese QHP Enrollee Survey After 30 Day FRN

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34. 在過去 6 個月內，當你在預約的時間去見你的個人醫生時，他/她有多經常持有你的醫療記錄
或有關你的醫療保健的其他信息？(CaC/S,F,T/HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

35. 在過去的 6 個月內，你的個人醫生有沒有為你安排驗血、照 X 光或其他測試？(CaC/S,F,T/
HP5-AS-New_Q#)
1

有

2

沒有 → 如果回答「沒有」，請前往第 38 題

36. 在過去 6 個月內， 當你的個人醫生為你安排驗血、照 X 光或其他測試時，你個人醫生辦公室
的人員有多經常跟進，把有關的結果告訴你？(CaC/S,F,T/HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

37. 在過去 6 個月內，當你的個人醫生為你安排驗血、照 X 光或其他測試時，你有多經常在你需
要時立即取得檢查結果？ (CaC/S,F,T/HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

38. 在過去 6 個月內，你有沒有服用任何處方藥物？(CaC/S,F,T/HP5-AS-New_Q#)
1

有

2

沒有 → 如果回答「沒有」，請前往第 40 題

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39. 在過去 6 個月內，你與你的個人醫生有多經常談到有關你服用的所有處方藥物？ (CaC/S,F,T/
HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

40. 在過去 6 個月內，你有沒有從不止一類的醫療保健專業人士那裡得到醫療保健服務，或使用
不止一類的醫療保健？(CaC/S,F,T/HP5-AS-New_Q#)
1

有

2

沒有 → 如果回答「沒有」，請前往第 43 題

41. 在過去 6 個月內， 你有沒有需要你個人醫生辦公室裡的任何人員，協助你管理從這些不同的
醫療保健專業人士處所得到的不同的醫療保健？(CaC/S,F,T/HP5-AS-New_Q#)
1

有

2

沒有→ 如果回答「沒有」，請前往第 43 題

42. 在過去 6 個月內，你有多經常從你個人醫生辦公室得到你所需要的協助，去管理從這些不同
的醫療保健專業人士處所得到的不同的醫療保健？ (CaC/S,F,T/HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

有關專科醫生提供醫療保健的問題
在回答下面這些問題時，不要包括牙科門診或住院期間接受的醫療保健。
43. 專科醫生是指在某個醫療保健領域有專長的醫生，例如外科醫生、心臟科醫生、過敏科醫生、
皮膚科醫生、和其他專項醫生。在過去 6 個月內，你是否曾預約任何專科醫生門診？
(AC/HP5-AM-17)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 47 題

Chinese QHP Enrollee Survey After 30 Day FRN

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44. 在過去 6 個月內，你有多經常及時獲得你需要的專科醫生門診預約？(AC/HP5-AM-18)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

45. 在過去 6 個月內，你曾見過多少位專科醫生？(UT/HP5-AM-19)
沒有 → 如果回答「沒有」，請前往第 47 題
1 位專科醫生
2
3
4
5 或更多位專科醫生
46. 我們想知道你給過去 6 個月最常見的那一位專科醫生的評分。請用 0 至 10 任何一個數字，
其中 0 表示 最差劣的專科醫生，而 10 表示最优良的專科醫生。 你會用哪一個數字來評定那
位專科醫生？(GR/HP5-AM-20)
0 最差劣的專科醫生
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最优良的專科醫生
你的健康保險計劃
47. 在過去 6 個月內，你是否曾在書面資料中或網上查找有關你的健康保險計劃的信息？
(AI/L,F/HP4-AS-mH7)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 49 題

Chinese QHP Enrollee Survey After 30 Day FRN

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48. 在過去 6 個月內，書面資料或互聯網有多經常提供了你需要的有關你的健康保險計劃怎樣運
作的信息？ (AI/L,F/HP4-AS-H8)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

49. 人們有時需要獲得定期或常規門診之外的服務或設備，例如專科醫生醫療保健、物理療法、
助聽器或氧氣。在過去 6 個月內，你是否曾從你的健康保險計劃那裡查找你需要為某項醫療
保健或某個設備付多少錢？ (AI/L,F/HP4-AS-H9)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 51 題

50. 在過去 6 個月內，在你接受醫療保健之前,你有多經常從健康保險計劃那裡瞭解到你需要為某
項醫療保健或某個設備付多少錢？(AI/L,F/HP4-AS-mH10)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

51. 在某些健康保險計劃中，你為某種處方藥支付的費用可能與其他處方藥支付的費用不同，而
郵購處方藥費用可能與在藥房配取處方藥的費用不同。在過去 6 個月內， 你是否曾在配取處
方藥之前從你的健康保險計劃那裡瞭解你需要為某種處方藥付多少錢？ (AI/L,F/HP4-ASmH11)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 53 題

52. 在過去 6 個月內，你有多經常從你的健康保險計劃那裡瞭解到你需要為某種處方藥付多少錢？
(AI/L,F/HP4-AS-H12)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

Chinese QHP Enrollee Survey After 30 Day FRN

Page 17 of 28

53. 在過去 6 個月內，你是否曾從你健康保險計劃的顧客服務獲得信息或幫助？(PA/HP5-AM-21)
1

是

2

否 → 如果回答「否」，請前往第 57 題

54. 在過去 6 個月內，你健康保險計劃的顧客服務有多經常給你你所需要的信息或幫助？
(PA/HP5-AM-22)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

55. 在過去 6 個月內，你健康保險計劃的顧客服務人員有多經常以禮貌和尊重的態度對待你？
(PA/HP5-AM-23)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

56. 在過去 6 個月內，為了和你健康保險計劃的顧客服務人員交談所需的等待時間, 有多經常比你
預期花費的時間要長？(PA/C)
1

從不
有時
經常
總是

2
3
4

57. 在過去 6 個月內，你的健康保險計劃有沒有提供表格給你填寫？(PA/HP5-AM-24)
1

有

2

沒有→ 如果回答「沒有」，請前往第 63 題

58. 在過去 6 個月內，你健康保險計劃給你的表格，有多經常是容易填寫的? (PA/HP5-AM-25)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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59. 在過去 6 個月內，你的健康保險計劃有多經常在你填寫表格之前向你解釋填寫這個表格的目
的？(PA/OMB30/HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

60. 在過去 6 個月內，你需要填寫表格時，你有多經常得到你想要的語言版本？(CuC/S,T/CG2AS-mHL32)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

61. 在過去６個月內，你是否需要另外一種格式的表格，比如有大號字體或盲文的表格？
(CuC/OMB30/HP5-AM-m24)
1
是
2

否 → 如果回答「否」，請前往第 63 題

62. 在過去６個月內，你需要填寫的表格有多經常有你需要的格式，比如有大號字體或盲文？
(CuC/OMB30/CG2-AS-mHL32)
1
從不
2
有時
3
經常
4
總是

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63. 請用 0 至 10 任何一個數字，其中 0 表示 最差劣的健康保險計劃，而 10 表示最优良的健康保
險計劃，你 會用哪一個數字來評定你過去 6 個月內的健康保險計劃？(GR/HP5-AM-26)
0 最差劣的健康保險計劃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最优良的健康保險計劃
64. 你是否會向你的家人和朋友推薦這個健康保險計劃? (GR/OMB30/H-m22)
1
是，肯定會
2
是，可能會
3
否

65. 在過去 6 個月內，在你接受醫療保健之前，你的健康保險計劃有多經常明確地告訴你需要付
多少錢？(CO/L,S/HP4-AS-CP3)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

66. 在過去 6 個月內，你的健康保險計劃有多經常沒有支付醫生認為你需要的某項服務的費用？
(CO/L,S)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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67. 在過去 6 個月內，你有多經常遇需要自己支付你认為你的健康保險計劃会支付的費用？
(CO/F,T)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

68. 在過去 6 個月內，你有多經常因為擔心負擔不起費用而延遲或不去看醫生？不包括牙科護理。
(CO/F,T)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

69. 在過去 6 個月內，你有多經常因為擔心負擔不起費用而延遲或不去配取處方藥？(CO/F,T)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

一些有關你的問題
70. 一般來說，你會怎樣評定你的整體健康？ (CM/HP5-AM-27)
1
2
3
4
5

極好
非常好
好
一般
差劣

71. 一般來說，你會怎樣評定你的整體心理或情緒健康？ (RC /HP5-AM-28)
1
2
3
4
5

極好
非常好
好
一般
差劣

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72. 自{YYYY FILL THE MEASUREMENT YEAR (2012 FOR THE SURVEY FIELDED IN 2013)}
年 7 月 1 日以來，你是否曾打過流感預防針？(PR/NCQA/HP5H-AC-45)
1
2
3

是
否
不知道

73. 你現在有每天、在某些日子、或完全沒有抽煙或使用煙草嗎？(PR/NCQA/HP5H-AM-38)
1
2

每天
某些日子

3

完全沒有 → 如果回答「完全沒有」，請前往第 77 題

4

不知道 → 如果回答「不知道」，請前往第 77 題

74. 在過去 6 個月內，你的健康保險計劃的醫生或其他醫療保健專業人士有多經常勸告你戒煙或
戒除煙草製品？(PR/NCQA/ HP5H-AM-39)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

75. 在過去 6 個月內，醫生或醫療保健專業人士有多經常建議或討論幫助你戒煙或戒除煙草製品
的某種藥物？相關藥物的例子包括尼古丁口香糖、貼片、鼻噴劑、吸入劑或處方藥。
(PR/NCQA/ HP5H-AM-40)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

76. 在過去 6 個月內，你的醫生或醫療保健專業人士有多經常討論或提供除藥物以外的方法和策
略，以協助你戒煙或戒除煙草製品？相關方法和策略的例子包括熱線電話、個人或團體諮詢
或戒煙計劃。(PR/NCQA/ HP5H-AM-41)
1
2
3
4

從不
有時
經常
總是

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77. 你是否每天或每隔一天服用阿司匹林？(PR/NCQA/HP5H-AM-42)
1
2
3

是
否
不知道

78. 你是否因為健康問題或服用藥物，導致服用阿司匹林對你不安全？ (PR/NCQA/HP5H-AM43)
1
2
3

是
否
不知道

79. 是否曾有醫生或醫療保健專業人士與你討論阿司匹林對預防心臟病發作或中風的風險和好處？
(PR/NCQA/HP5H-AM-44)
1
2

是
否

80. 你是否意識到你有以下任何病症？標記一項或多項。(PR/NCQA/HP5H-AM-45)
1
2
3

高膽固醇
高血壓
父母或兄弟姐妹中有人在 60 歲之前曾有心臟病發作

81. 是否曾有醫生告訴你有以下任何病症？標記一項或多項。(PR/NCQA/HP5H-AM-46)
1
2
3
4

心臟病發作
心絞痛或冠心病
中風
任何類型的糖尿病或高血糖

82. 在過去 6 個月內，你是否曾因相同的病症或病情接受 3 次或 3 次以上 的醫療保健 ？
(RC/HP5-AM-29)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 84 題

83. 這個病症或病情是否已經延續了至少 3 個月？不要包括懷孕或絕經。(RC /HP5-AM-30)
1
2

是
否

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84. 你目前是否需要或正在服用醫生開的處方藥？不要包括避孕藥。(RC /HP5-AM-31)
1

是

2

否→ 如果回答「否」，請前往第 86 題

85. 這個藥物是否用來治療一個已經延續了至少 3 個月的病症？不要包括懷孕或絕經。(RC
/HP5-AM-32)
1
2

是
否

86. 你是否耳聾，或者有嚴重的聽力障礙？(RC/OMB60/ACS-P-17a, OMH-4302-5)
1
是
2
否
87. 你是否失明，或者在佩戴眼鏡的情況下依然有嚴重的視力障礙？(RC/OMB60/ACS-P-17b,
OMH-4302-5)
1
2

是
否

88. 你是否由於身體、心理或者情緒狀況，在集中精力、記憶力或者做決策能力上有嚴重障礙？
(RC/OMB60/ACS-P-18a, OMH-4302-5)
1
是
2
否
89. 你走動或者上樓梯是否有嚴重障礙？(RC/OMB60/ACS-P-18b, OMH-4302-5)
1
是
2
否
90. 你是否由於身體、心理或者情緒狀況，有穿衣或洗澡的困難？ (RC/OMB60/ACS-P-18c,
OMH-4302-5)
1
是
2
否
91. 你是否由於身體、心理或者情緒狀況，在單獨行動時（例如看病或者購物）有所不便？
(RC/OMB60/ACS-P-19, OMH-4302-5)
1
是
2
否

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92. 你多少歲了？(CM/HP5-AM-33)
1

18 到 24 歲
25 到 34
35 到 44
45 到 54
55 到 64
65 到 74
75 或以上

2
3
4
5
6
7

93. 你的性別是什麼？(CM /OMH-4302-3)
1

男性
女性

2

94. 在學校教育方面，你已完成最高哪一年級或水平？ (RC/HP5-AM-35)
1

初中或更低
部分高中，但沒畢業
高中畢業或高中同等學歷（GED）
部分大學或 2 年學位
4 年大學畢業
超過 4 年大學學位

2
3
4
5
6

95. 以下哪項最能描述您的就業狀況？只標記一項。 (RC/OMB60/NHBS-DM6)
1

全職工作
非全職工作
家庭主婦/夫
全職學生
退休
因健康原因無法工作
沒有工作
其它

2
3
4
5
6
7
8

96. 你是不是西班牙裔或拉丁裔，或西班牙血統？ (RC/OMB60/M-ACO-77)
1

是，西班牙裔，拉丁裔/或西班牙血統

2

否，不是西班牙裔，拉丁裔/或西班牙血統→ 如果回答「否」，請前往第 98 題

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97. 哪一組能最好地描述你呢？(RC/OMB60/M-ACO-78)
1
2
3
4

墨西哥人，墨西哥裔美國人 ，奇卡诺人
波多黎各人
古巴人
其他西班牙裔，拉丁裔或西班牙血統

98. 你的種族是什麽？標記一項或多項。(RC /OMH-4302-2)
1

白人

2

黑人或非裔美國人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民
印度人
中國人
菲律賓人
日本人
韓國人
越南人
其他亞洲人
夏威夷原住民
關島人或查莫罗人
薩摩亞人
其他太平洋島民

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

99. 你是否有資格從印第安人健康局，部落或城市印第安人健康計劃獲得醫療保健? (RC/OMB30)
1
是

100.

2

否→

3

不知道 →

如果回答「否」，請前往第 101 題
如果回答「不知道」，請前往第 101 題

你是否從印第安人健康局，部落或城市印第安人健康計劃獲得過醫療保健? (RC/OMB30)
是
2
否
1

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101. 什麼語言是你的首選語言? (RC,CuC/T,C,OMB60/CG2-AS-CU22)
英語 → 如果回答「英語」，請前往第 103 題
西班牙語
3
中文
4
其它
請說明:_________________
1
2

102. 你英語說得怎麼樣？(RC,CuC /T,C,OMB60/OMH-4302-4)
1

很好
還行
不好
一點都不好

2
3
4

103. 在 2013 年 1 月 1 日和 12 月 31 日之間，你是否在美國有健康保險? (RC/T,C)
1

是
否

2

104. 你有多自信能夠理解健康保險的術語？(RC/OMB30)
1
2
3
4

完全不自信
有點自信
一般自信
非常自信

105. 你有多自信你知道大部分使用健康保險所需要知道的事情？(RC/OMB30)
1
2
3
4

完全不自信
有點自信
一般自信
非常自信

106. 有沒有人幫助你完成本調查？ (RC/HP5-AM-38)
1

有

2

沒有 → 謝謝。請把填妥的調查放入已付郵資的信封內寄回。

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107. 這個人怎樣幫助你？請選答一項或多項。 (RC/HP5-AM-39)
1

把問題讀給我聽
2
寫下我給的答案
3
代我回答問題
4
把問題翻譯成我所用的語言
5
以其他方式提供幫助
請說明：_____________________________________________________________

謝謝!
請把填妥的調查放入已付郵資的信封內寄回。

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