WIC Participant

Número de aprobación de la OMB 0584-0580

Fecha de vencimiento: 05/31/2016

APPENDIX YY.2 HIPAA LETTER-Spanish

«FirstName» «LastName»

«Address1» «Address2»

«City», «State» «Zip»

Estimada «FirstName»,

Nos complace que usted y «BabyFirstName» sean parte del estudio de WIC La alimentación de mi bebé. Su participación es importante para ayudarle al país a conocer las decisiones de las familias de WIC respecto a la alimentación de sus hijos.

Quisiéramos tener su autorización para obtener los registros del nacimiento de «BabyFirstName» del hospital donde usted dio a luz y para que el médico de su bebé nos pueda dar información sobre la talla y el peso de <<BabyFirstNam>>.

Si acepta que obtengamos esta información, por favor marque este recuadro y firme una copia del Formulario de autorización de color verde (usted se puede quedar con la otra copia).

• ACEPTO FIRMAR EL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

Si no acepta, por favor marque este recuadro:

• NO ACEPTO FIRMAR EL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

Por favor devuelva su respuesta y una copia firmada del Formulario de autorización (si aceptó firmarlo) en el sobre cuyos gastos de envío ya se han pagado. Cuando recibamos su respuesta, le agregaremos 5 dólares a su tarjeta Payoneer. Usted recibirá 5 dólares por su respuesta, ya sea que acepte o no acepte que obtengamos la información médica de su bebé.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su contacto para el estudio, «Study_Liaison_Name», en el «Study_Liaison_Phone» (línea directa y gratuita).

Reciba un cordial saludo,

El equipo del estudio La alimentación de mi bebé.

De acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que esta tenga un número válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es 0584-0580. Se calcula que el tiempo requerido para contestar esta recolección de información es de 1 minuto, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información.