Appendix A-4b Parent Consent Form_Spanish

OMB Control No.: 0970-xxxx

Expiration Date: xx/xx/20xx

Appendix A-9b: 2

Visitas domiciliarias: Enfoques en la participación de padres y las experiencias de padres

Consentimiento Informado para Participación:

Clientes de Visitas Domiciliarias

• Usted está siendo invitado a participar en un estudio de investigación llamado “Visitas domiciliarias: Enfoques en la participación de padres y las experiencias de padres,” conducido por Elizabeth Peters y Heather Sandstrom del Instituto Urbano, una organización de investigaciones sin fines de lucro en Washington, D.C. Este estudio actualmente está fundado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

• El propósito de este estudio es aprender: 1) las estrategias que unos programas de visitas domiciliarias seleccionados usan para efectivamente incluir a padres; 2)las perspectivas y experiencias del personal de estos programas; 3) las experiencias y perspectivas de madres y padres que han participado en los programas seleccionados; y 4) lecciones para otros programas que están interesados en incluir más completamente a los padres con hijos pequeños en sus servicios y actividades

• La participación en este estudio es completamente voluntaria y no afectará cualquier servicio que podría estar recibiendo. Usted puede elegir no contestar cualquier pregunta y puede detener la entrevista en cualquier momento. No hay consecuencias por elegir a no participar o por no contestar cualquier pregunta.

• La entrevista tardará aproximadamente 1 hora (madres)/75 minutos (padres).

• Como muestra de agradecimiento, se le ofrecerá $40 en efectivo al terminar la entrevista.

• Aunque usted no beneficie directamente por este estudio, su participación nos ayudará a entender las experiencias de padres que han recibido servicios de visitas domiciliarias, que podría informar a políticas e investigaciones federales en el futuro, y ayudar a otros programas aprender sobre las mejores maneras para trabajar con los padres.

El equipo de investigación tomará los siguientes pasos para proteger su privacidad:

• Todos los que trabajan en este estudio han firmado un Compromiso de Confidencialidad prohibiendo la revelación de cualquier cosa que usted diga durante la entrevista que permitiría que alguien fuera del equipo de investigación lo(a) identifique, incluyendo el personal del programa de visitas a domicilio y el personal y oficiales del gobierno. La única excepción es que un investigador podría ser requerido por ley a reportar sospechas de daño inmediato a usted mismo (a), sus niños, u a otros.

• Su nombre y otra información identificadora, como el nombre del programa y ubicación específica, será eliminada de los datos para proteger su privacidad.

• Los investigadores planean publicar los resultados de este estudio en un reporte final y resúmenes de investigación, y presentar los resultados durante varias sesiones informativas del gobierno y conferencias nacionales. Sus respuestas se mantendrán privadas, cual significa que su identidad nunca será revelada en los resultados.

• Con su permiso, vamos a audio grabar la sesión. La grabación servirá como copia de seguridad para asegurar que captamos todos sus comentarios en nuestras notas lo más cerca posible a sus propias palabras. La grabación digital se mantendrá en archivos seguros en el Instituto Urbano accesible solo por el personal del proyecto. En cuanto termino el proyecto, todas las grabaciones serán destruidas.

This information collection is voluntary and will be used to learn how home visiting programs engage fathers. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. The OMB number for this collection is 0970-XXXX and expires XX/XX/XXX.

Si tiene preguntas, comentarios, o preocupaciones acerca de este estudio, puede comunicarse con la Investigadora Co-Principal, Heather Sandstrom, en el Instituto Urbano, 2100 M Street NW Washington, DC 20037, al (202) 261-5833 o [email protected] o el Administrador de la Junta de Revisión Institucional que aprobó esta investigación, Everett Madden, al (202) 261-5632 o [email protected]. También se puede comunicar con el Oficial Federal del Proyecto, Lauren Supplee, en la Oficina de Planificación, Investigación y Evaluación al (202) 401-5434 o [email protected].

Firmar este formulario indica que usted entiende los procedimientos del estudio y está dispuesto(a) a participar en esta entrevista.

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Nombre de encuestado(a) (PORFAVOR IMPRIME)

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Firma de encuestado(a) Fecha

□ Marcando esta caja indica que acepta la audio grabación de la entrevista.

Se le dará una copia de este formulario para sus archivos.