CMS-10398 (#43) State Demonstration Proposal Application and Guidance

Guidance to Planning Grant States to Apply to Participate in the Section 223
CCBHC Demonstration Program
Introduction
Planning Grants for CCBHCs are designed to support states to prepare to participate in a 
demonstration program as described in Section 223 of the Protecting Access to Medicare Act of 
2014 (known as PAMA or “the statute”).   As a recipient of a Planning Grant for CCBHCs, you are 
expected to submit an application to formally apply to participate in the two‐year demonstration.  
Up to eight states may participate, and will be selected based on the quality of the applications and 
geographic distribution, per the statute. 
Applications will be reviewed by a panel of federal subject matter experts.  Based on that review, 
recommendations for selection will be made to federal officials of ASPE, CMS, and SAMHSA for final 
selection no later than December 31, 2016.  This document outlines the key application materials 
that must be submitted, as well as clarifying the evaluation criteria that will be used to select states 
to participate in the demonstration. 
The statute at subsection 223 (d)(4)(A) under which the program is authorized is explicit that 
preference must be given to selecting demonstration programs where participating  CCBHCs will 
achieve at least one of the following: 
• Provide the most complete scope of services  as described in the Criteria to individuals 
eligible for medical assistance under the state  Medicaid  program;  OR  
• Improve availability of, access to, and participation in, services described in subsection 
Criteria to individuals eligible for medical assistance under the state  Medicaid  program;  
OR 
• Improve availability of, access to, and participation in assisted outpatient mental health 
treatment in the state;  OR  
• Demonstrate the potential to expand available mental health services in a demonstration 
area and increase the quality of such services without increasing net federal  spending.  
This guidance is provided to clarify the criteria that federal subject matter experts will use to assess 
which states are most likely to achieve at least one of the above goal(s) during the demonstration 
program.  Other criteria will be considered such as each state’s readiness to participate in the 
program in terms of meeting the expectations of the planning grant, the state’s compliance with the 
CCBHC Criteria (see Appendix II of the SM16‐001, Criteria for the Demonstration Program to Improve 
Community Mental Health Centers and to Establish Certified Community Behavioral Health Clinics) 
and conformance of the state’s PPS to the PPS Guidance (see Appendix III of SM16‐001, Section 223 
Part 2: Program Narrative 

1 

Demonstration Programs to Improve Community Mental Health Services Prospective Payment 
System Guidance). 
Planning Grant States must submit applications to participate in the demonstration no later than 
October 31, 2016, 11:59 EST.  States selected to participate in the demonstration program will be 
announced in January 2017. 

Part 2: Program Narrative 

2 

Components of the Application to Participate in the Section 223
Demonstration Program
Applications to participate in the demonstration program will be assessed on the completeness of 
the application and the score applied by an objective review of applications.  There are three parts 
to this application:  Required Attachments, Program Narrative, and Prospective Payment System 
Methodology Description.  The components are described in greater detail below along with the 
points assigned for each section in parentheses.  The total possible score is 100 for the complete 
application. 

Part 1: Required Attachments
You must include all of the following attachments.  Attachment 1 will be scored as described under 
Part 2, item B. 
Attachment 1.  Complete the attached State’s Compliance with CCBHC Criteria Checklist.  This 
single checklist will verify that all of the CCBHCs in your state will be certified as 
compliant with the CCBHC Criteria by the time of the Demonstration.  Include 
the completed checklist as Attachment 1. 
Attachment 2.  Include a statement that describes the target Medicaid population(s) to be 
served under the demonstration program. 
Attachment 3.  Include a list of participating certified community behavioral health clinics 
including designated collaborating organizations (DCOs). 
Attachment 4.  Include a signed statement that verifies that the state  has  agreed  to  pay  for  
CCBHC services at the rate established under the prospective payment system. 
Attachment 5.  Include a description of the scope of services required by the state in compliance 
with  CCBHC Criteria, Scope of Services, provided by/through CCBHCs in your 
state, available under the state Medicaid program, and that will be paid for 
under one of the selected PPS methodologies either CC PPS‐1 or CC PPS‐2 tested 
in the demonstration program. 
Attachment 6.  Include the SAMHSA Budget Justification form from your state’s original 
application for a Planning Grant for CCBHCs and modify it to project the amount 
of unexpended funds and how they will be used after January 1, 2017. 

Part 2: Program Narrative 

3 

Part 2: Program Narrative
In the Program Narrative, you will describe your state’s readiness to participate in the 
demonstration program and project the impact of participation.  The Program Narrative will be 
scored up to a total of 80 points and may not exceed 30 pages.  Each of the sections will be scored 
as listed below.  More detailed guidance is provided in the next section. 
A.
B.
C.
D.
E.

Solicitation of input by stakeholders in developing CCBHCs (10 points) 
Certification of clinics as CCBHC (20 points) 
Development of enhanced data collection and reporting capacity (10 points) 
Participation in the national evaluation (15 points) 
Projection of the impact of the state’s participation in the Demonstration program (25 
points) 

Part 3: Prospective Payment System Methodology Description
Please complete Part 3 Prospective Payment System Methodology Description, the form that is 
attached later in this guidance.  Part 3 will be scored up to a total of 20 points.  Using this form, you 
will describe the following: 
1.
2.
3.
4.
5.

CCBHC PPS Rate‐Setting Methodology Options 
Payment to CCBHCs that are FQHCs, Clinics, or Tribal Facilities 
Cost Reporting and Documentation Requirements 

Managed Care Considerations  
Funding Question 

Part 2: Program Narrative 

4 

Part 2: Program Narrative
In the Program Narrative, you will describe your state’s readiness to participate in the 
demonstration program and project the impact of participation. This part will be scored up to a total 
of 80 points and may not exceed 30 pages. 
A. (10 points)  Solicitation of input by stakeholders with respect to the development of such 
a demonstration program from consumers, family members, providers, tribes, and other 
key stakeholders.  Please provide the following: 
 A description of the steering committee or use of an existing committee, council, or 
process composed of relevant state agencies, providers, service recipients, and other 
key stakeholders to guide and provide input throughout the grant period. 
 A description of the outreach, recruitment, and engagement of the population of 
focus including adults with serious mental illness and children with serious emotional 
disturbances and their families, and those with long term and serious substance use 
disorders, as well as others with mental illness and substance use disorders in the 
solicitation of input. 
 A description of the coordination with other local, state, and federal agencies and 
tribes to ensure that services are accessible and available. 
B. (20 points)  Certification of CCBHCs for purposes of participating in a demonstration 
program, using the criteria in Appendix II of SM16‐001.  Reviewers will examine the 
state’s submission of State’s Compliance with CCBHC Criteria Checklist of this application 
and will rate the CCBHCs in the state as  “ready to implement,” “mostly ready to 
implement,” “ready to implement with remediation” and “unready to implement.” 
In addition, please provide the following: 
 A description of the application processes and review procedures that you used to 
certify clinics as CCBHCs that demonstrates attention to quality of care, access and 
availability of services. 
 A description of the diversity of CCBHCs including geographic area, population 
density, underserved areas or other data.  Cite documentation including medically 
underserved area (MUA) designations that at least one CCBHC is located in a rural 
and/or underserved area. 
 A description of how the state facilitated cultural, procedural, and organizational 
changes to CCBHCs that will result in the delivery of high quality, comprehensive, 
Part 2: Program Narrative 

5 

person‐centered, and evidence‐based services that are accessible to the target 
population. 
 A description of how the CCBHC needs assessment process reflects behavioral health 
needs and resources in the service area and addresses transportation, income, 
culture, and other barriers. 
 A description and justification of the evidence based practices that the state has 
required. 
 A description of the guidance to CCBHCs regarding the CCBHCs organization 
governance that ensures meaningful input by consumers, persons in recovery, and 
family members. 
C. (10 points)  Development of enhanced data collection and reporting capacity.   Please 
provide the following: 
 A description of the developed or enhanced data collection and reporting capacity in 
support of meeting PPS requirements, quality reporting requirements, and 
demonstration evaluation reporting requirements listed under Criteria Program 
Requirement 5: Quality and Other Reporting in the Criteria. 
 A description of the designed or modified and implemented data collection 
systems—including but not limited to registries or electronic health record 
functionality that report on access, quality, scope of services, and costs and 
reimbursement for behavioral health services.  A description of how the state 
assisted CCBHCs with preparing to use data to inform and support continuous quality 
improvement processes within CCBHCs, including fidelity to evidence‐based 
practices, and person‐centered, and recovery‐oriented care during the 
demonstration. 
 A description of the format of the data and when and how evaluators will be able to 
access this data. 
D. (15 points)  Participation in the national evaluation of the Demonstration Program.  
Please provide the following: 
 A description of the capacity and willingness to assist HHS to assess the cost, quality, 
and scope of services provided by CCBHCs and the impact of the demonstration 
programs on the federal and state costs for a full range of mental health and 

Part 2: Program Narrative 

6 

substance abuse services (including inpatient, emergency, and ambulatory services 
paid for through sources other than the demonstration program funding).   
 A summary of discussions with the federal evaluation planning team regarding the 
selection of an appropriate comparison group for an assessment of access, quality, 
and scope of services available to Medicaid enrollees served by CCBHCs. 
 The status of requests or planned requests for an Institutional Review Board’s 
approval to collect and report on process and outcome data (as applicable and 
necessary). 
E. (25 points)  Project the impact of the state’s participation in the Demonstration program. 
Please project the impact of CCBHCs in your state to achieve at least one of the goals 
listed below during the two year demonstration program.  Use the following guidance to 
develop your narrative. 
 Select one or more goals from the four listed below to project the impact of CCBHCs 
in your state.  Explain the process by which you selected the goal(s) and why it is 
important to your state and CCBHC communities. 
 List specific measures that will show the impact on the target population served by 
CCBHCs over the two year demonstration program period.  Explain how these 
measures are related to the goal(s) selected. 
 Provide baseline data on selected measures from the planning grant period. 
 Describe your plan for data collection, documentation, tracking of outcomes, and 
analysis to measure progress in achieving the outcome. 
 Using the selected measures, project the impact on the target population from 
baseline to the completion of the demonstration program and justify your 
projections. 
Goal 1.  Provide the most complete scope of services required in the CCBHC Criteria 
to individuals who  are  eligible  for  medical  assistance  under  the  state  Medicaid 
program; 
Goal 2.  Improve availability of, access to, and participation in, services described in 
subsection (a) (2) (D) to individuals eligible for medical assistance under the State 
Medicaid program; 

Part 2: Program Narrative 

7 

Goal 3. Improve availability of, access to, and participation in assisted outpatient 
mental health treatment in the state;  
Goal 4. Demonstrate the potential to expand available mental health services in a 
demonstration area and increase quality of such services without increasing net 
federal  spending.  

Part 2: Program Narrative 

8 

Part 3: Prospective Payment System Methodology Description
Using the following format, describe the state’s prospective payment system (PPS) methodology.  
This part of the Guidance will be scored up to a total of 20 points and your response may not exceed 
30 pages. Each section of this part of the application corresponds to the same section of the CCBHC 
PPS Guidance.  Sections 1‐4 of this form pertain to fee for service prospective payment; managed 
care payment is addressed in section 5. 

Section 1: Introduction
Section 223 of the Protecting Access to Medicare Act of 2014 (known as PAMA or “the statute”), 
requires payment using a prospective payment system (PPS) for Certified Community Behavioral 
Health Clinic (CCBHC) services provided by qualifying clinics and related satellite sites established 
prior to April 1, 2014.  The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) offers a state the option 
of using either the Certified Clinic (CC) PPS (CC PPS‐1) or the CC PPS alternative (CC PPS‐2) 
demonstration‐wide for payments that are either fee for service (FFS) or made through managed 
care payment systems.  The PPS guidance (Appendix III from the Planning Grant for CCBHCs) 
provides information about each of the allowed PPS payment methodologies. 

Section 2: CCBHC PPS Rate-Setting Methodology Options
CMS offers a state the option of either the CC PPS‐1 or CC PPS‐2 for use demonstration‐wide.  The 
state chooses the following methodology (select one): 

Certified Clinic PPS (CC PPS‐1) (Continue to Section 2.1) 

Certified Clinic PPS (CC PPS‐2) (Continue to Section 2.2) 

Section 2.1: Certified Clinic PPS (CC PPS‐1)
The CC PPS‐1 methodology is implemented as a fixed daily rate that reflects the expected cost of all 
CCBHC services provided on any given day to a Medicaid beneficiary.  This is a cost based, per clinic 
rate that applies uniformly to all services rendered by a CCBHC and qualified satellite facilities 
established prior to April 1, 2014.  The state has the option of offering  Quality Bonus Payments 
(QBPs) that are to be paid in addition to the PPS rate to any certified clinic that achieves at least the 
six required measures as shown in Table 3 of the PPS guidance. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

9 

Section 2.1.a Components of the CC PPS‐1 Rate Methodology
Demonstration Year One (DY1) Rate Data 
In the box below explain the source(s) of cost and visit data used to determine the DY1 rate.  Detail 
any estimates that the state used to determine allowable cost and the appropriate number of daily 
visits to include in the rate calculation. If more space is needed, please attach and identify the page 
that pertains to this section.

PPS‐1 Rate Updates from DY1 to DY2 
The DY1 CC PPS‐1 rates will be updated for DY2 by (select one): 

The Medicare
Economic Index (MEI)

Rebasing CC PPS‐1 rate 

If rebasing the DY2 rate to reflect DY1 cost experience, provide in the box below an explanation of 
the interim payment methodology1. Specify how the interim rate plus the DY2 rebased rate will 
cover the expected cost of care in DY2 and how long the interim payment  will  be  in  effect  during 
DY2.  If  more  space  is  needed,  please  attach  and  identify  the  page  that  pertains  to  this  section.

1

to
 An interim rate is requested as it is likely
    that
    DY1  data  will  not be
  available
      to the state
    in time

  analyze

  and

the rate  for  the DY2  payment.

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

rebase

10 

Section 2.1.b CC PPS‐1 Quality Bonus Payments (QBPs)
When using the CC PPS‐1 method, a state may elect to offer a QBP to any CCBHC that has achieved 
all of the six required quality measures as shown in Table 3 of the PPS guidance in section 2.1. The 
state can make a QBP on the basis of additional measures provided in the PPS Guidance and may 
propose its own quality measures. Any additional state‐defined measure must be approved by CMS. 
The state chooses to (select one): 

Not offer QBP(s) (Continue to Section 3) 

Offer QBP(s) 

In the box below provide a list of the quality measures that will be used (in addition to the six 
required measures shown in Table 3 of the PPS guidance) for QBPs. Note any measure that is state‐
defined and provide a full description of the measure. If additional space is needed, please attach 
and identify the page that pertains to this section.

Description of Quality Bonus Payment Methodology 
In the box below describe the CC PPS‐1 QBP methodology, specifying (1) factors that trigger 
payment, (2) the methodology for making the payment, (3) the amount of the payment, and (4) how 
often the payment is made to CCBHCs. Also provide an annual estimate of the amount of QBP 
payment by demonstration year (DY) for all CCBHCs, including an estimate of the percentage of QBP 
payment to payment made through the PPS rate. If additional space is needed, please attach and 
identify the page that pertains to this section. 

If Section 2.1 is completed, skip Section 2.2 and continue to Section 3. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

11 

Section 2.2: CC PPS Alternative (CC PPS‐2)
The CC PPS‐2 methodology is implemented as a fixed monthly rate that reflects the expected cost of 
all CCBHC visits provided within any given month to a Medicaid beneficiary.  This is a cost‐based, per 
clinic rate that applies uniformly regardless of the number of services rendered within the month by 
a CCBHC and qualified satellite facilities established prior to April 1, 2014. Under this method, 
separate rates are developed for both the base population and clinic users with certain conditions.  
As part of the rate setting CC PPS‐2 methodology, outlier payments paid for costs exceeding state‐
defined thresholds are considered.  Finally, this methodology requires the state to select quality 
measure(s) and make bonus payments to incentivize improvements in quality of care. 
DY1 Rate Data 
In the box below explain the source(s) of cost and visit data used to determine the DY1 rate. Detail 
any estimates that the state used to determine allowable cost and the appropriate number of daily 
visits to include in the rate calculation. If more space is needed, please attach and identify the page 
that pertains to this section.

PPS‐2 Rate Updates from DY1 to DY2 
The DY1 CC PPS‐2 rates will be updated in DY2 by (select one): 

The Medicare Economic Index (MEI) 

Rebasing CC PPS‐2 rate 

If rebasing the DY2 rate to reflect DY1 cost experience, provide in the box below an explanation of 
the interim payment methodology2. Specify how the interim rate plus the DY2 rebased rate will 
cover the expected cost of care in DY2 and how long the interim payment will be in effect during 

2

to
 An interim rate is requested as it is likely
    that
    DY1  data  will  not be
  available
      to the state
    in time

  analyze

  and

rebase the rate for the DY2 payment. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

12 

DY2. If more space is needed, please attach and identify the page that pertains to this section.

PPS‐2 Identification of Populations with Certain Conditions 
In the box below, identify populations with certain conditions for which separate PPS rates will be 
determined by the state and explain the criteria used to identify them. If more space is needed, 
please attach and identify the page that pertains to this section. Note: the populations listed below 
should match those shown on the sample cost report submitted by the state.

PPS‐2 Outlier Payments 
Outlier payments are reimbursements to clinics in addition to PPS rates for participant costs that 
exceed a state‐defined threshold to ensure that clinics are able to meet the costs of serving their 
users. 
In the box below provide a description of the outlier payment methodology including an explanation 
of the threshold for making payment and how much of total allowable cost is set aside for outlier 
payment; how often outlier payment is calculated; and, how often certified clinics receive outlier 
payment.  If more space is needed, please attach and identify the page that pertains to this section.

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

13 

Section 2.2.b CC PPS‐2 Quality Bonus Payments
Under the CC PPS‐2 method, a state must offer a QBP to any CCBHC that demonstrates it has 
achieved all of the six required quality measures as shown in Table 3 of the PPS guidance. The state 
can make a QBP on the basis of additional measures provided in Table 3 of the PPS guidance and 
may propose its own quality measures for CMS approval.  
In the box below provide a list of the quality measures that will be used (in addition to the six 
required measures shown on Table 3 of the PPS guidance) and provide a full description of any 
state‐defined measure. If more space is needed, please attach and identify the page that pertains to 
this section. 

In the box below describe the CC PPS‐2 QBP methodology, specifying (1) factors that trigger 
payment, (2) the methodology for making the payment, (3) the amount of the payment, and (4) how 
often the payment is made.  Also provide an annual estimate of the amount of QBP payment by DY 
for all clinics expected to be certified, including an estimate of the percentage of QBP payment to 
payment made through the PPS rate. If more space is needed, please attach and identify the page 
that pertains to this section. 

Section 3: Payment to CCBHCs that are FQHCs, Clinics, or Tribal Facilities
In some instances, a CCBHC already may participate in the Medicaid program as a Federally 
Qualified Health Center (FQHC), clinic services provider or Indian Health Service (IHS) facility that 
receives payment authorized through the Medicaid state plan.  In these instances, the state should 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

14 

refer to the guidance for how these Medicaid providers would be paid when a clinic user receives a 
service authorized under both the state plan and this demonstration.   

The state will require each certified clinic on its CCBHC cost report to report whether it is 
dually certified as a FQHC, clinic services provider or IHS facility.  

Section 4: Cost Reporting and Documentation Requirements
In order to determine CCBHC PPS rates, states must identify allowable costs necessary to support 
the provision of services.   
Section 4.1: Treatment of Select Costs
CMS provides additional guidance for the state regarding how to treat select costs, including 
uncompensated care, telehealth, and interpretation or translation service costs.  

The state excludes the cost of uncompensated care from its calculation of the CCBHC PPS. 

Section 4.2: Cost Report Elements and Data Essentials
Cost Reporting 

The state will use the CMS CCBHC cost report and has attached a sample completed form 
plus an explanatory narrative that demonstrates the rate for DY1.   

The state will use its own cost report and has attached a sample completed form plus an 
explanatory narrative that demonstrates the rate for DY1.   

The attached state‐developed cost report template includes following key elements as specified in 
section 4.2 of the PPS guidance:  

Provider Information  

Direct and Indirect Cost‐Identification  

Direct and Overhead Cost‐Allocations  

Number of Visits  

Rate Calculations 

Section 5: Managed Care Considerations
The statute requires payment of PPS and allows payment to be made FFS and through managed 
care systems for demonstration services.  If the state chooses to include CCBHC service coverage in 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

15 

their managed care agreements, CCBHCs must still receive the actual PPS rates, or their actuarial 
equivalent.  The state has two options for incorporating the CCBHC rate into the managed care 
payment methodology: (1) fully incorporate the PPS payment into the managed care capitation rate 
and therefore require the managed care plan to pay the full PPS, or (2) have the managed care plans 
pay a rate that another provider would receive for a similar service and use a supplemental payment 
(wraparound) to ensure that total payment is equivalent to CCBHC PPS. 
Section 5.0.a Managed Care Capitation CCBHC PPS Rate Method

The PPS methodology selected in Section 2 will apply to services delivered in both managed 
care payment and FFS. 

Section 5.0.b Building CCBHC PPS Rates into Managed Care Capitation
Explain how the state will ensure access to CCBHC services from Managed Care Organizations 
(MCO), Prepaid Inpatient Health Plans (PIHP), or Prepaid Ambulatory Health Plans (PAHP) through 
network adequacy requirements. If additional space is needed, please attach and identify the page 
that pertains to this section.

CMS offers states the option of using either of the following methodologies for incorporating the 
CCBHC rate into the managed care payment methodology (select one): 

Fully incorporate the PPS payment into the managed care capitation rate and require the 
managed care plans to pay the full PPS or its actuarial equivalent. 

Explain how the state will provide adequate oversight for CCBHCs that receive the actual PPS rates 
or their actuarial equivalent, including provisions for special populations and outlier payments.  If 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

16 

additional space is needed, please attach and identify the page that pertains to this section.

OR 

Require the managed care plans to pay a rate to the CCBHCs that other providers 
    for  similar services,

  then
    use a supplemental

would receive
payment
(wraparound)
to 

  equal
    to the
  PPS.
ensure payment
to CCBHCs
is

Explain how the state will provide adequate oversight related to reconciling managed care 
payments with full PPS rates, including provisions for special populations and outlier payments.  If 
additional space is needed, please attach and identify the page that pertains to this section.

Explain the frequency and timing of the wraparound payment used by the state: 

Section 5.0.c PIHP and PAHP Coverage Areas in Managed Care States

The state contracts with a PIHP or PAHP and intends to use these delivery systems as part of 
CCHBC service delivery. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

17 

Describe which managed care plans will be responsible for providing CCBHC services and what 
services provided in other managed care plans may duplicate the CCBHC services.

Explain the methodology for removing services that duplicate CCBHC demonstration services from 
the managed care plans not responsible for the CCBHC services, how managed care capitation rates 
will be changed, the timing/process for determining that the new managed care rates will be 
actuarially sound, and how the state will ensure no duplication of expenses. If additional space is 
needed, please attach and identify the page that pertains to this section. 

If a state chooses not to include all demonstration services under one contractor, define the 
delineation of services between contractors. If this delineation will require a change to managed 
care capitation rates, explain how rates will be affected, the timing and process for determining that 
the new managed care rates will be actuarially sound, and how the state will ensure non‐duplication 
of payments. If additional space is needed, please attach and identify the page that pertains to this 
section. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

18 

Section 5.0.d Data Reporting and Managed Care Contract Requirements
Describe the data reporting policies and processes, including specific data deliverables to be 
reported by each entity, collection of data, timing of reporting, and contract language for data 
reporting.  If additional space is needed, please attach and identify the page that pertains to this 
section. 

Section 5.0.e Identification of Expenditures Eligible for Enhanced Federal Matching
Percentage (FMAP)
Describe the process whereby the state will ensure proper claiming of enhanced FMAP for CCBHC 
services by identifying the portion of the capitation payment(s) applicable to the new adult group 
rate cells and the existing managed care population associated with CCBHC services.   If additional 
space is needed, please attach and identify the page that pertains to this section.  

Funding Questions: Section 223 Behavioral Health Demonstration
The questions below should be answered relative to all payments made to CCBHCs reimbursed 
pursuant to Section 223 of P.L. 113‐93 Protecting Access to Medicare Act of 20143 and the 
methodology described in the state’s application to participate in the demonstration program.   
CMS requests the following information about the source(s) of the non‐federal share of payment 
made for demonstration services.  

3

 H.R. 4302, 113th Congress. Protecting Access to Medicare Act of 2014. PL No 113092; April 2, 2014.  
https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/4302

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

19 

1.  Section 1902(a)(2) stipulates that the lack of adequate funds from local sources will not result in 
lowering the amount, duration, scope, or quality of care and services available under the plan. 
 Describe how the non‐federal share of each type of Medicaid payment (e.g., basic PPS rate, 
outlier payment and quality bonus payments) is funded.  

 Describe whether the state share is from appropriations from the legislature to the Medicaid 
agency, through intergovernmental transfer agreements (IGTs), certified public expenditures 
(CPEs), provider taxes, or any other mechanism used by the state to provide state share.  

Note that, if the appropriation is not to the Medicaid agency, the source of the state share 

  either an
  IGT
  or  a CPE.   In  this  case,  please  identify  the  
would necessarily
be derived
through

  funds

to  which
the
are appropriated.
agency

 If any of the non‐federal share of payment is being provided using IGTs or CPEs, fully 
describe the matching arrangement including when the state agency receives the transferred 
amounts from the local governmental entity transferring the funds. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

20 

 If certified  public  expenditures  (CPEs)  are  used,  describe  the  methodology  used  by  the   state 
to verify that the total expenditures being certified are eligible for federal matching funds in 
accordance with 42 CFR 433.51(b).  For any payment funded by CPEs or intergovernmental 
transfers (IGTs), please provide the following:  
I. A complete list of the names of entities transferring or certifying funds 
II. The operational nature of the entity (state, county, city, other) 
III. The total amounts transferred or certified by each entity 
IV. Whether the certifying or transferring entity has general taxing authority 
V. Whether the certifying or transferring entity received appropriations (identify level of 
appropriations) 
VI. A cost report for CMS approval for any CPE‐funded payment(s) 

2.  Do CCBHC providers receive and retain the total Medicaid expenditures claimed by the state for 
demonstration services (includes basic PPS and enhanced payments) or is any portion of the 
payments returned to the state, local governmental entity, or any other intermediary organization?  
If providers are required to return any portion of payments, provide a full description of the 
repayment process.   Include in your response a full description of the methodology for the return of 
any of  the  payments,  a  complete  listing  of  providers  that  return  a  portion  of  their  payments,  the 
  use
  of
  the
  funds
  once

amount or  percentage  of  payments  that  are  returned,  and  the  disposition  and
they are returned to the state (e.g., general fund, medical services account, etc.). 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

21 

Attachment 1. State’s Compliance with CCBHC Criteria Checklist
STATE:  ___________________________________ 
This compliance checklist includes the criteria required for the Certified Community Behavioral 
Health Clinics (CCBHCs) and their Designated Collaborating Organizations (DCOs) which together 
form the CCBHC.  For each item below, write in one of the following ratings in the space provided 
that describes the CCBHCs readiness, as a whole in your state to implement each criteria: 
1.
2.
3.
4.

Ready to implement   
Mostly ready to implement  
Ready to implement with remediation  
Unready to implement 

Program Requirement 1: Staffing
Criteria 1.A. General Staffing Requirements
1.a.1 Needs Assessment and Staffing Plan
_____CCBHCs have completed a state approved needs assessment. 

  staffing

_____CCBHC needs assessment addresses
cultural,
linguistic,
treatment
and
needs
and
resources of the area to be served by the CCBHCs and addresses transportation, income, 
culture, and other barriers. 

_____CCBHC needs assessment addresses
work‐force
shortages.
_____Consumers and family members and relevant communities (e.g., ethnic, tribal) were consulted 
in a meaningful way to complete the needs assessment. 
_____There is recognition of the CCBHCs’ obligation to update the assessment at least every 3 
years. 
_____The state approved a staffing plan for each CCBHC that reflects the findings of the needs 
assessment. 
_____The state based its requirements for services at each CCBHC, including care coordination, on 
the needs assessment findings. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

22 

1.a.2 Staff
_____CCBHC staff (both clinical and non‐clinical) is appropriate in size and composition for the 
population to be served by each of the CCBHCs.  
_____If veterans are served by the CCBHC, staffing satisfies the requirements of criteria 4.K. 
1.a.3 Management Staffing
_____CCBHC management staffing is adequate for the needs of CCBHCs as determined by the needs 
assessment and staffing plan. 
_____CCBHCs have a management team structure with key personnel identified by name, including 
a CEO or Executive Director/Project Director and a Medical Director (may be the same 
person and Medical Director need not be full time). 
_____CCBHCs that are unable to employ or contract with a psychiatrist are located in Health 
Resources and Services Administration (HRSA) behavioral health professional shortage 
areas and have documented reasonable and consistent efforts to obtain a psychiatrist as 
Medical Director.  
CCBHC name(s):________________________________________________________ 
_____For those CCBHCs without a psychiatrist as Medical Director, provisions are made for 
psychiatric consultation and a medically trained behavioral health provider with 
appropriate education and licensure to independently prescribe is the Medical Director.   
1.a.4 Liability/Malpractice Insurance
_____CCBHCs maintain adequate liability/malpractice insurance. 
Criteria 1.B. Licensure and Credentialing of Providers
1.b.1 Appropriate Licensure and Scope of Practice
_____CCBHC practitioners providing demonstration services will furnish these services within their 
scope of practice in accordance with all applicable federal, state, and local laws and 
regulations.  
_____CCBHCs have policies or procedures in place to ensure continuation of licensure (non‐lapse). 
_____CCBHCs have formal agreements in place with their Designated Collaborating Organizations 
(DCOs), ensuring the DCO staff members serving CCBHC consumers also have appropriate 
licensure. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

23 

1.b.2 Required Staffing
_____CCBHC staffing plans meet requirements of the state behavioral health authority and any 
accreditation or other standards required by the state and identify specific staff 
disciplines that are required.   

_____CCBHC staffing
plans
require
a  medically
trained
behavioral
health
care
provider,
either
employed or available through formal arrangement, who can prescribe and manage 
medications independently under state law, including buprenorphine, naltrexone and 
other medications used to treat opioid and alcohol use disorders. 

abuse
specialists.
_____CCBHC staffing
plans
require
credentialed
substance

  addressing

  promoting

_____CCBHC staffing
plans
require
individuals
with
expertise
in
trauma
and
the recovery of children and adolescents with serious emotional disturbance (SED) and 
adults with serious mental illness (SMI). 

  address

  the
  needs

_____CCBHC staffing
plans
require
other
disciplines
that
can
needs
identified
by
assessment. 
_____CCBHCs have taken steps to alleviate workforce shortages where they exist. 
Criteria 1.C. Cultural Competence and Other Training
1.c.1 Training Plans
_____CCBHC training plans realistically address the need for culturally competent services given the 
needs identified in the needs assessment. 
_____CCBHC training plans require the following training at orientation and annually thereafter:  (1) 
risk assessment, suicide prevention and suicide response; and (2) the roles of families and 
peers. 
_____CCBHC training plans require the following training at orientation and thereafter as needed: 
(1) cultural competence; (2) person‐centered and family‐centered, recovery‐oriented, 
evidence‐based and trauma‐informed care; (3) integration of primary care and behavioral 
health care; and (4) a continuity plan. 
_____CCBHCs have policies or procedures in place to implement this training, ensure the 
competence of trainers and trainees, and keep track of training by employee. 
_____If active duty military and/or veterans are served, CCBHC cultural competency training 
includes information related to military culture. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

24 

1.c.2 – 1.c.4 Skills and Competence
_____CCBHCs have written policies and procedures that describe the methods used for assessing 
skills and competencies of providers. 
_____CCBHC in‐service training and education programs are provided. 
_____CCBHCs maintain a list of in‐service training and educational programs provided during the 
previous 12 months. 
_____CCBHCs maintain documentation of completion of training and demonstration of 
competencies within staff personnel records. 
_____Individuals providing training to CCBHC staff have the qualifications to do so as evidenced by 
their education, training, and experience. 
Criteria 1. D. Linguistic Competence
1.d.1 – 1.d.4 Meaningful Access
_____If the CCBHCs serve consumers with Limited English Proficiency (LEP) or with language based 

disabilities, the CCBHCs take reasonable steps to provide meaningful access to 
    for  such consumers.

their services
_____CCBHCs interpretation and translation service(s) (e.g., bilingual providers, onsite interpreter, 
and language telephone line) are appropriate and timely for the size and needs of the LEP 
CCBHC consumer population identified in the needs assessment. 
_____CCBHC interpreters are trained to function in a medical setting. 
_____CCBHC auxiliary aids and services are readily available and responsive to the needs of 
consumers with disabilities (e.g., sign language interpreters, teletype [TTY] lines). 
_____On the basis of the findings of the CCBHCs needs assessment, documents or messages vital to 
a consumer’s ability to access CCBHC services (e.g., registration forms, sliding‐scale fee 
discount schedule, after‐hours coverage, and signage) are available for consumers in 
languages common in the community served.  The documents take into account the 
literacy levels of the community as well as the need for alternative formats (e.g., for 
consumers with disabilities), and they are provided in a timely manner. 

  made

  resources

  provide

_____CCBHC consumers
are
aware
of
designed
to
meaningful
access.

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

25 

1.d.5 Meaningful Access and Privacy
_____CCBHC policies have explicit provisions for ensuring that all employees, affiliated providers, 
and interpreters understand and adhere to confidentiality and privacy requirements 
applicable to the service provider, including but not limited to the requirements of the 
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), 42 CFR Part 2 (Confidentiality 
of Alcohol and Drug Abuse Patient Records),  patient privacy requirements specific to care 
for minors, and other state and federal laws. 
_____CCBHC consumer consent documentation is regularly offered, explained, and updated. 
_____CCBHCs satisfy the requirements of privacy and confidentiality while encouraging 
communication between providers and family of the consumer.  
Provide the pertinent criteria number and explain any response with a rating higher than 1.  

Program Requirement 2: Availability and Accessibility of Services
Criteria 2.A. General Requirements of Access and Availability
2.a.1‐2.a.8 Access and Availability Generally
_____CCBHCs take measures to ensure provision of a safe, functional, clean, and welcoming 
environment for consumers and staff. 
_____CCBHCs comply with all relevant federal, state, and local laws and regulations regarding client 
and staff safety, cleanliness, and accessibility. 
_____CCBHC outpatient clinic hours include some night and weekend hours and meet the needs of 
the population served. 
_____CCBHC locations are accessible to the consumer population being served. 
_____CCBHCs provide transportation or transportation vouchers for consumers as resources allow. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

26 

_____CCBHCs plan to use mobile in‐home, telehealth/telemedicine, and/or online treatment 
services, where appropriate, and have either sufficient experience or preparation to do so 
effectively. 
_____CCBHCs engage in outreach and engagement activities to assist consumers and families to 
access benefits and services. 
_____CCBHC services are aligned with state or county/municipal court standards for the provision of 
court‐ordered services. 
_____CCBHCs have adequate continuity of operations/disaster plans in place. 
_____ CCBHCs provide available and accessible services that will accommodate the needs of the 
population to be served as identified in the needs assessment. 
Criteria 2.B. Requirements for Timely Access to Services and Initial and Comprehensive
Evaluation for New Consumers
2.b.1 Timing of Screening, Evaluation and Provision of Services to New CCBHC Consumers4
_____For new CCBHC consumers with an initial screening identifying an urgent need, the CCBHC 
complies with either: (1) the criteria requirement that clinical services and initial 
evaluation are to be provided/completed within 1 business day of the time the request is 
made, or (2) a more stringent state standard of 
______________________________________________. 
_____For new CCBHC consumers with an initial screening identifying routine needs, the CCBHC 
complies with either: (1) the criteria requirement that clinical services and initial 
evaluation are to be provided/completed within 10 business days, or (2) a more stringent 
state standard of 
________________________________________________________________________. 
_____For new consumers, the state either: (1) uses the criteria requirement that a comprehensive 
person‐centered and family‐centered diagnostic and treatment planning evaluation be 
completed within 60 calendar days of the first request for services, or (2) has a more 
stringent time standard of _________________________________________. 
_____CCBHCs have in place policies and/or procedures for new consumers that include 
administration of a preliminary screening and risk assessment to determine acuity of 
needs in accordance with state standards. 

4

 Also see Criteria 4.D, related to the content of these evaluations. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

27 

_____CCBHCs have in place policies and/or procedures for conducting: (1) an initial evaluation, and 
(2) a comprehensive person‐centered and family‐centered diagnostic and treatment 
planning evaluation in accordance with state standards. 
_____CCBHCs have in place policies and/or procedures to ensure immediate, appropriate action, 
including any necessary subsequent outpatient follow‐up if the screening or other 
evaluation identifies an emergency or crisis need. 
_____CCBHCs have in place policies and/or procedures for initial evaluations that are conducted 
telephonically that require the initial evaluation to be reviewed and the consumer to be 
seen in person at the next encounter, once the emergency is resolved. 
2.b.2 Updating Comprehensive Person‐Centered and Family‐Centered Diagnostic and
Treatment Planning Evaluation5
_____CCBHC treatment teams update the comprehensive person‐centered and family‐centered 
diagnostic and treatment planning evaluation, in agreement with and endorsed by the 
consumer and in consultation with the  primary care provider (if any), when changes in 
the consumer’s status, responses to treatment, or goal achievement have occurred 
    be updated
    no less
  frequently
  than
  every
    90  calendar  days;  (2)  has  a 
_____Assessment (1) must
more stringent time standard of ____ days; or (3) has an existing less stringent time 
standard that is acceptable.  If the third option is chosen, the time standard and the 
justification for using it are described below.   
_________________________________________________________________________. 
2.b.3 Timing of Services for Established Consumers
_____CCBHCs comply with the state standard for established CCBHC consumers seeking an 
    (1) uses
   the criteria

appointment for routine needs.  The  state  standard  may  be either:
requirement that outpatient clinical services for established CCBHC consumers seeking an 
appointment for routine needs are provided within 10 business days of the requested 
date for service and, for those presenting with an urgent need, within 1 business day of 
the request, (2) has a more stringent time standard of ____ days, or (3) has an existing 
less stringent time standard that is acceptable.  If the third option is chosen, the time 
standard and the justification for using it are: 
___________________________________________________________________. 

5

 See criteria 3.D and 4.E for other requirements related to the treatment planning process. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

28 

_____CCBHCs have in place policies and/or procedures for established CCBHC consumers who 
present with an emergency/crisis need, that include options for appropriate and 
immediate action. 
Criteria 2.C. Access to Crisis Management Services6
_____CCBHCs provide crisis management services that are available and accessible 24 hours a day 
and required to be delivered within 3 hours. 
_____CCBHCs have policies or procedures in place requiring communication to the public of the 
availability of these services, as well as to consumers at intake, and that the latter is 
provided in a way that ensures meaningful access. 
_____CCBHCs have policies or procedures in place addressing: (1) coordination of services when 
consumers present to local emergency departments (EDs); (2) involvement of law 
enforcement when consumers are in psychiatric crisis; and (3) reducing delays in initiating 
services during and after a consumer has experienced a psychiatric crisis.  
_____CCBHCs are required to work with consumers at intake and after a psychiatric emergency or 
crisis to create, maintain and follow a crisis plan.  
Criteria 2.D. No Refusal of Services Due to Inability to Pay
   a policy
  that
  services
  cannot
  be
  refused
  because
  of
  inability
  to
  pay.

_____CCBHCs have
_____CCBHCs have policies or procedures that ensure (1) provision of services regardless of ability 
to pay; (2) waiver or reduction of fees for those unable to pay; (3) equitable use of a 
sliding fee discount schedule that conforms to the requirements in the criteria; and (4) 
provision of information to consumers related to the sliding fee discount schedule, 
available on the website, posted in the waiting room, and provided in a format that 
ensures meaningful access to the information.   
Criteria 2.E. Provision of Services Regardless of Residence
_____CCBHCs have a policy that services cannot be refused due to residence. 
_____CCBHCs have in place policies or protocols addressing services for those living out of state. 
_____CCBHCs have policies or procedures ensuring: (1) services will not be denied to those who do 
not live in the catchment area (if there is one), including provision of crisis services, 

6

 See criteria 4.C regarding content of crisis services and 3.a.4 regarding crisis planning in the context of care 
coordination.   

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

29 

provision of other services, and coordination and follow‐up with providers in the 
individual’s catchment area; and (2) services will be available for consumers living in the 
CCBHC catchment area but who are distant from the CCBHC.   
Provide the pertinent criteria number and explain any response with a rating higher than 1.  

Program Requirement 3: Care Coordination7
Criteria 3.A. General Requirements of Care Coordination
_____CCBHCs coordinate care across the spectrum of health services, including access to high‐
quality physical health (both acute and chronic) and behavioral health care, as well as 
social services, housing, educational systems, and employment opportunities as necessary 
to facilitate wellness and recovery of the whole person. 
_____CCBHCs have procedures in place that comply with HIPAA, 42 CFR Part 2, requirements 
specific to minors, and other privacy and confidentiality requirements of state or federal 
law addressing care coordination and in interactions with the DCOs,  
_____CCBHCs have policies and/or procedures in place to encourage participation by family 
members and others important to the consumer in care coordination, subject to privacy 
and confidentiality requirements and subject to consumer consent. 

  and families

  and
_____CCBHCs  have  policies  and  procedures  in  place
to  assist consumers
of children
adolescents in obtaining appointments and keeping the appointment when there is a 
referral to an outside provider, subject to privacy and confidentiality requirements and 
consistent with consumer preference and need. 
_____CCBHCs have procedures for medication reconciliation with other providers. 

7

 If the answer to any question is “No,” please provide justification at the end of the program requirement checklist. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

30 

Criteria 3.B. Care Coordination and Other Health Information Systems
_____CCBHCs have health information technology (HIT) systems in place that (1) include EHRs; (2) 
can capture demographic information, diagnoses, and medication lists; (3) provide clinical 
decision support; and (4) can electronically transmit prescriptions to the pharmacy. 
_____CCBHC HIT systems allow reporting on data and quality measures required by the criteria. 
_____CCBHCs have plans in place to use the HIT system to conduct activities such as population 
health management, quality improvement, disparity reduction, outreach and research. 
_____If a CCBHC HIT system is being newly established, it is certified to accomplish the activities 
above; to send and receive the full common data set for all summary of care records; to 
support capabilities including transitions of care, privacy, and security; and to meet the 
Patient List Creation criterion (45 CFR §170.314(a)(14)) established by the Office of the 
National Coordinator (ONC) for ONC’s Health IT Certification Program. 
_____CCBHCs recognize the requirement to have a plan in place by the end of the 2‐year 
demonstration program, focusing on ways to improve care coordination between the 
CCBHCs and DCOs using HIT.  The plan should include how the CCBHC can support 
electronic health information exchange to improve care transitions to and from the 
CCBHC using the HIT system they have or are developing related to transitions of care.   
Criteria 3.C. Care Coordination Agreements
CCBHCs are expected to work towards formal agreements (contract, Memorandum of Agreement 
(MOA), or Memorandum of Understanding (MOU)) during the time of the demonstration project 
but should at least have some informal agreement (letter of support, letter of agreement, or letter 
of commitment) with each entity at certification.  The agreement must describe the parties’ mutual 
expectations and responsibilities related to care coordination. 
_____CCBHCs have an agreement in place with Federally Qualified Health Centers (FQHCs) and, 
where relevant, Rural Health Clinics (RHCs), unless health care services are provided by 
the CCBHC.  
_____CCBHCs have protocols for care coordination with other primary care providers when they are 
the provider of health care for consumers. 
_____CCBHCs have an agreement in place with Inpatient psychiatric treatment, with ambulatory 
and medical detoxification, post‐detoxification step‐down services, and residential 
programs.   

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

31 

_____CCBHCs have provisions for tracking consumers admitted to and discharged from these 
facilities (unless there is a formal transfer of care).   
_____CCBHCs  have  protocols  for  transitioning  consumers  from  EDs  and  these  other  settings  to  a 
safe community setting, including transfer of medical records, prescriptions, active follow‐
up, and, where appropriate, a plan for suicide prevention and safety, and for provision of 
peer services. 
_____CCBHCs have an agreement in place with Community or regional services, supports, and 
providers.  These include the following specified in the statute: schools; child welfare 
agencies; juvenile and criminal justice agencies and facilities including drug, mental 
health, veterans and other specialty courts; Indian Health Service (IHS) youth regional 
treatment centers; state licensed and nationally accredited child placing agencies for 
therapeutic foster care service; and other social and human services.  Also noted in the 
criteria as  potentially  relevant  are  the  following:  specialty  providers  of  medications  for 

 lines;    
treatment of  opioid  and  alcohol  dependence;   suicide/crisis hotlines
and
warm
other IHS  or  tribal  programs;  homeless  shelters;   housing agencies;
employment
services

systems;  services  for  older  adults,  such  as  Aging  and Disability Resource  Centers;  and  
other social and human services (e.g., domestic violence centers, pastoral services, grief 
counseling, Affordable Care Act navigators, food and transportation programs). 
_____CCBHCs have an agreement in place with the nearest Department of Veterans Affairs' 
medical center, independent clinic, drop‐in center, or other facility of the Department   
 _____CCBHCs explored agreements with each of the facilities of different types that 
are nearby.

_____CCBHCs have an agreement in place with inpatient acute‐care hospitals, including emergency 
departments, hospital outpatient clinics, urgent care centers, residential crisis settings, 
medical detoxification inpatient facilities and ambulatory detoxification providers.  
 _____CCBHCs have provisions for tracking consumers admitted to and discharged 
from these facilities (unless there is a formal transfer of care from a CCBHC).   
 _____CCBHCs have procedures and services for transitioning consumers from EDs 
and these other settings to CCBHC care, for shortened lag time between assessment 
and treatment, and for transfer of medical records, prescriptions, active follow‐up.  
 _____CCBHCs have  care coordination agreements that require coordination of 
consent and follow‐up within 24 hours, continuing until the consumer is linked to 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

32 

services or is assessed as being no longer at risk, for consumers presenting to the 
facility at risk for suicide.  
 _____CCBHCs make and document reasonable attempts to contact all consumers 
discharged from these settings within 24 hours of discharge.   
Criteria 3.D. Treatment Team, Treatment Planning and Care Coordination Activities8
_____CCBHC treatment planning includes the consumer, the family of child consumers, and, if the 
consumer chooses, the adult consumer’s family or others designated by the consumer.   
_____CCBHC treatment planning and care coordination are person‐centered and family‐centered. 
_____CCBHC treatment planning and care coordination comply with HIPAA and other privacy and 
confidentiality requirements.  
_____CCBHCs coordinate care provided by DCOs.   
_____CCBHCs designate interdisciplinary treatment teams composed of individuals who work 
together to coordinate the medical, psychosocial, emotional, therapeutic, and recovery 
support needs of CCBHC consumers that may include traditional approaches to care for 
consumers who may be American Indian or Alaska Native as appropriate for the 
individual’s needs.  
_____CCBHCs provide recovery support needs of CCBHC consumers, including, as appropriate, 
traditional approaches  to  care  for  consumers  who  may  be  American  Indian  or  Alaska 
Native.   
Provide the pertinent criteria number and explain any response with rating higher than 1. 

8

 See criteria 2.b.2 and 4.E related to other aspects of treatment planning. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

33 

Program Requirement 4: Scope of Services9
Criteria 4.A. General Service Provisions
_____CCBHCs directly provide, at a minimum, the four required services. 
_____CCBHC formal agreements with DCOs in the state make clear that the CCBHC retains ultimate 
clinical responsibility for CCBHC services provided by DCOs. 
_____All required CCBHC services, if not available directly through the CCBHC, are provided through 
a DCO. 
_____CCBHC consumers have freedom to choose providers within the CCBHC and its DCOs. 
_____CCBHC consumers have access to CCBHC grievance procedures, including for CCBHC services 
provided by a DCO. 
_____With regard to CCBHC or DCO services, the grievance process satisfies the minimum 
requirements of Medicaid and other grievance requirements such as those that may be 
mandated by relevant accrediting entities. 
_____CCBHC services provided by DCOs meet the same quality standards as those required of the 
CCBHC. 
Criteria 4.B. Person‐Centered and Family‐Centered Care

  oriented,

_____CCBHCs  and  its  DCOs  are person‐centered,
family‐centered,
and recovery
being respectful of the individual consumer’s needs, preferences, and values, and 
ensuring both consumer involvement and self‐direction of
  services

received.

_____The services that CCBHCs and its DCOs provide for children and adolescents are family‐
centered, youth‐guided, and developmentally appropriate. 
_____CCBHC services are culturally appropriate, as indicated in the needs assessment. 
Criteria 4.C. Crisis Behavioral Health Services10
_____The following services are explicitly included among CCBHC services that are provided directly 
or through an existing state‐sanctioned, certified, or licensed system or network for the 
provision of crisis behavioral health services: (1) 24 hour mobile crisis teams, (2) 
emergency crisis intervention services, (3) crisis stabilization services, (4) suicide crisis 

9

 If the answer to any question is “No,” please provide justification at the end of the program requirement checklist. 

10

 See criteria 2.C regarding access to crisis services. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

34 

response, and (5) services for substance abuse crisis and intoxication, including 
ambulatory and medical detoxification services. 
_____Crisis services are provided by CCBHCs or by an existing state‐sanctioned, certified, or licensed 
system or network for the provision of crisis behavioral health services.  Please indicate 
how crisis services are provided. 
 _____The CCBHCs directly  
 _____An existing system or network with which the CCBHCs have a formal 
agreement.   Describe the existing system. 
_______________________________________________________________ 
Criteria 4.D. Behavioral Health Screening, Assessment, and Diagnosis11
_____CCBHCs directly provide behavioral health screening, assessment, and diagnosis, including risk 
assessment, in the state. 
_____The state requires that all of the following (derived from the Appendix A quality measures) 
occurs:  (1) tobacco use: screening and cessation intervention; (2) unhealthy alcohol use: 
screening and brief counseling; (3) child and adolescent major depressive disorder suicide 
risk assessment; (4) adult major depressive disorder suicide risk assessment; and (5) 
screening for clinical depression and follow‐up plan. 
_____CCBHCs' initial  evaluation  of  consumers includes  the following: (1) preliminary diagnoses; (2) 
source of referral; (3) reason for seeking care, as stated by the consumer or other 
individuals who are significantly involved; (4) identification of the consumer’s immediate 
clinical care needs related to the diagnoses for mental and substance use disorders; (5) a 
list of current prescriptions and over‐the‐counter medications, as well as other substances 
the consumer may be taking; (6) an assessment of whether the consumer is a risk to self 
or to others, including suicide risk factors; (7) an assessment of whether the consumer has 
other concerns for their safety; (8) assessment of need for medical care (with referral and 
follow‐up as required); (9) a determination of whether the person presently is or ever has 
been a member of the U.S. Armed Services; and (10) such other assessment as the state 
may require as part of the initial evaluation.   
 _____Describe additional requirements (if any) established by the state, based on the 
population served, for the initial evaluation. 

11

 See criteria 2.B regarding timing of evaluations and assessments. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

35 

_____________________________________________________________ 
_____CCBHCs regularly obtain release of information consent forms as feasible as part of the initial 
evaluation. 
_____Licensed behavioral health professionals, performing within the state’s scope of practice and 
working in conjunction with the consumer as members of the treatment team, complete 
a comprehensive person‐centered and family‐centered diagnostic and treatment planning 
evaluation within 60 days of the first request for services by new CCBHC consumers.  
_____CCBHCs meet applicable state, federal or applicable accreditation standards for 
comprehensive diagnostic and treatment planning evaluations  
_____CCBHCs conduct screening, assessment and diagnostic services in a timely manner as defined 
by the state and in a time period responsive to consumers’ needs. 
_____CCBHC screening, assessment and diagnostic services are sufficient to assess the need for all 
services provided by the CCBHCs and their DCOs. 
_____CCBHCs use standardized and validated screening and assessment tools, and, where 
appropriate motivational interviewing techniques. 
_____CCBHCs use culturally and linguistically appropriate screening tools. 
_____CCBHCs use tools/approaches that accommodate disabilities (e.g., hearing disability, cognitive 
limitations), when appropriate. 
_____CCBHCs conduct a brief intervention and provide or refer the consumer for full assessment 
and treatment if screening identifies unsafe substance use including problematic alcohol 
or other substance use.  
Criteria 4.E. Person‐Centered and Family‐Centered Treatment Planning12
_____CCBHCs directly provide person‐centered and family‐centered treatment planning in the state. 
 _____Describe additional state requirements, if any, based on the population served, 
as to what must be included in person‐centered and family‐centered treatment 
planning within the CCBHC care system. 
___________________________________________________________________ 

12

 See criteria 2.b.2 and 3.D regarding other aspects of treatment planning. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

36 

_____CCBHCs provide for collaboration with and endorsement by (1) consumers, (2) family 
members or caregivers of child and adolescent consumers, and (3) to the extent adult 
consumers wish, adult consumers’ families. 
_____CCBHCs use individualized treatment planning that includes shared decision‐making; 
addresses all required services; is coordinated with the staff or programs needed to carry 
out the plan; includes provision for monitoring progress toward goals;  is  informed  by  
consumer assessments; and considers consumers’ needs, strengths, abilities, preferences, 
and goals, expressed in a manner capturing consumers’ words or ideas and, when 
appropriate, those of consumers’ families/caregivers. 
_____CCBHCs seek consultation for special emphasis problems and the results of such consultation 
are included in the treatment plan. 
_____CCBHCs document consumers’ advance wishes related to treatment and crisis management or 
consumers’ decisions not to discuss those preferences.   
Criteria 4.F. Outpatient Mental Health and Substance Use Services
_____CCBHCs directly provide outpatient mental health and substance use services.   
_____CCBHCs provide state identified evidence‐based or best practices outpatient mental health 
and substance use services. 
_____CCBHCs make available specialized services for purposes of outpatient mental and substance 
use disorder treatment, through referral or formal arrangement with other providers or, 
where necessary and appropriate, through use of telehealth/telemedicine services. 
_____CCBHCs provide evidenced‐based services that are developmentally appropriate, youth 
guided, and family or caregiver driven to children and adolescents. 
_____CCBHCs consider the individual consumer’s phase of life, desires and functioning and 
appropriate evidenced‐based treatments. 
_____CCBHCs consider the level of functioning and appropriate evidenced‐based treatments when 
treating individuals with developmental or other cognitive disabilities. 
_____CCBHCs deliver treatment by staff with specific training in treating the segment of the 
population being served. 
_____CCBHCs use approaches when addressing the needs of children that comprehensively address 
family/caregiver, school, medical, mental health, substance abuse, psychosocial, and 
environmental issues. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

37 

Criteria 4.G. Outpatient Clinic Primary Care Screening and Monitoring
_____CCBHCs are responsible for outpatient clinic primary care screening and monitoring of key 
health indicators and health risk and that care is coordinated. If primary care screening 
and monitoring are offered by a DCO(s), the CCBHCs have a formal agreement with the 
DCO(s). 
_____CCBHCs are collecting and reporting the following (derived from the Appendix A quality 
measures) :  (1) adult body mass index (BMI) screening and follow‐up; (2) weight 
assessment and counseling for nutrition and physical activity for children and adolescents; 
(3) care for controlling high blood pressure; (4) diabetes screening for people with 
schizophrenia or bipolar disorder who are using antipsychotic medications; (5) diabetes 
care for people with serious mental illness: Hemoglobin A1c (HbA1c); (6) metabolic 
monitoring for children and adolescents on antipsychotics; (7) cardiovascular health 
screening for people with schizophrenia or bipolar disorder who are prescribed 
antipsychotic medications; and (8)  cardiovascular health monitoring for people with 
cardiovascular disease and schizophrenia.  
_____CCBHCs ensure that children receive age appropriate screening and preventive interventions 

including, where appropriate, assessment of learning disabilities, and older adults 
interventions.

  and preventive

receive
age appropriate
screening
Criteria 4.H. Targeted Case Management Services
_____CCBHCs are responsible for high quality targeted case management services that will assist 
individuals in sustaining recovery, and gaining access to needed medical, social, legal, 
educational, and other services and supports. If targeted case management services are 
offered by a DCO(s), the CCBHCs have a formal agreement with the DCO(s). 
_____The state established requirements, based on the population served, as to what targeted case 
management services must be offered as part of the CCBHC care system, including 
identifying target populations.   The population(s) targeted is (are) 
_____________________________________________________________________ 
Criteria 4.I. Psychiatric Rehabilitation Services
_____CCBHCs are responsible for evidence‐based and other psychiatric rehabilitation services.   If 
psychiatric rehabilitation services are offered by a DCO(s), the CCBHCs have a formal 
agreement with the DCO(s). 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

38 

Criteria 4.J.  Peer Supports, Peer Counseling and Family/Caregiver Supports 
_____CCBHCs are responsible for peer specialist and recovery coaches, peer counseling, and 
family/caregiver supports. If peer support, peer counseling and family/caregiver support 
services are offered by a DCO(s), the CCBHCs have a formal agreement with the DCO(s). 
Criteria 4.K. Intensive, Community‐Based Mental Health Care for Members of the Armed
Forces and Veterans
_____CCBHCs are responsible for intensive, community‐based behavioral health care for certain 
members of the U.S. Armed Forces and veterans, particularly those Armed Forces 
members located 50 miles or more (or one hour’s drive time) from a Military Treatment 
Facility (MTF) and veterans living 40 miles or more (driving distance) from a VA medical 
facility, or as otherwise required by federal law.   The state has demonstrated efforts to 
facilitate the provision of intensive community‐based behavioral health services to 
veterans and active duty military personnel. 
_____CCBHC care provided to veterans is consistent with minimum clinical mental health guidelines 
promulgated by the Veterans Health Administration (VHA), including clinical guidelines 
contained in the Uniform Mental Health Services Handbook of such Administration. 
_____CCBHCs ask and document asking all individuals inquiring about services, whether they have 
ever served in the U.S. military.  For those affirming current or former service in the U.S. 
military CCBHCs either direct them to care or provide care through the CCBHC as required 
by criterion 4.k.2. 
_____CCBHCs offer assistance with enrollment in the VHA for the delivery of health and behavioral 
health services to persons affirming former military service. 
_____CCBHCs provide coordination between the care of substance use disorders and other mental 
health conditions for veterans and active duty military personnel who experience both, to 
the extent those services are appropriately provided by the CCBHC in accordance with 
criteria 4.k.1 and 4.k.2. 
_____CCBHCs provide for integration and coordination of care for behavioral health conditions and 
other components of health care for all veterans and active duty military personnel who 
experience both, to the extent those services are appropriately provided by the CCBHC in 
accordance with criteria 4.k.1 and 4.k.2. 
_____CCBHCs assign a Principal Behavioral Health Provider to every veteran seen, unless the VHA 
has already assigned a Principal Behavioral Health Provider. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

39 

_____CCBHCs provide care and services for veterans that are recovery‐oriented, adhere to the 
guiding principles of recovery, VHA recovery, and other VHA guidelines. 
_____CCBHC staff who work with military or veteran consumers are trained in cultural competence, 
and specifically military and veterans’ culture.  
_____CCBHCs develop a behavioral health treatment plan for all veterans receiving behavioral 
health services compliant with provisions of Criteria 4.K.  
Provide the pertinent criteria number and explain any response with a rating higher than 1. 

Program Requirement 5: Quality and Other Reporting13
Criteria 5.A. Data Collection, Reporting, and Tracking
_____The state has the capacity to annually report any data or quality metrics required of it, 
including but not limited to CCBHC‐level Medicaid claims and encounter data.  The data 
include a unique consumer identifier, unique clinic identifier, date of service, CCBHC 
service, units of service, diagnosis, Uniform Reporting System (URS) information, 
pharmacy claims, inpatient and outpatient claims, and any other information needed to 
provide data and quality metrics required in Appendix A of the criteria.  Data are reported 
through the Medicaid Management Information System (MMIS/T‐MSIS). 

  Set  (TEDS)

  and
  other
  data

_____The state has capacity
to provide
Treatment
Episode
Data
data
that may be required by HHS and the evaluator. 

_____CCBHCs evidence the ability (for, at a minimum, all Medicaid enrollees) to collect, track, and 
report data and quality metrics as required by the statute, criteria, and PPS guidance, and 
as required for the evaluation and annually submit a cost report with supporting data 
within six months after the end of each demonstration year to the state. 

13

 If the answer to any question is “No,” please provide justification at the end of the program requirement checklist. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

40 

_____CCBHCs have policies and procedures in place requiring and enabling annual submission of the 
cost report within 6 months after the end of the demonstration year.   
_____CCBHCs have formal arrangements with the DCOs to obtain access to data needed to fulfill 
their reporting obligations and to obtain appropriate consents necessary to satisfy HIPAA, 
42 CFR Part 2, and other requirements. 
Criteria 5.B. Continuous Quality Improvement (CQI) Plan
_____CCBHCs have written CQI plans that satisfy the requirements of the criteria and have been 
reviewed and approved by the state as part of certification.  
_____CCBHC’s CQI plans specifically address (1) consumer suicide attempts and deaths, (2) 30‐day 
hospital readmissions, and (3) whether the state has required that the plans address any 
other state‐specific subjects; if so, these subjects include the following: 
________________________________________________________________________. 
Provide the pertinent criteria number and explain any response with a rating higher than 1. 

Program Requirement 6: Organizational Authority, Governance, and
Accreditation14
Criteria 6.A. General Requirements of Organizational Authority and Finances
_____CCBHCs organizational authority is among those listed in the statute and criteria.   
_____CCBHCs not operated under or in collaboration with the authority of the Indian Health Service, 
an Indian tribe, or tribal or urban Indian organization, reached out to these entities within 
their geographic service area and entered into arrangements with them to assist in the 
provision of services to and to inform the provision of services to AI/AN consumers. 

14

 If the answer to any question is “No,” please provide justification at the end of the program requirement checklist. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

41 

_____The CCHBCs have a procedure for an annual financial audit and correction plan, when the 
latter is necessary.   
Criteria 6.B. Governance
_____CCBHCs board members are representative of the individuals being served by the CCBHC in 
terms of demographic factors such as geographic area, race, ethnicity, sex, gender 
identity, disability, age, and sexual orientation, and in terms of types of disorders. The 
CCBHCs incorporate meaningful participation by adult consumers with mental illness, 
adults recovering from substance use disorders, and family members of CCBHC 
consumers through the options listed below.  Identify which method was used to certify 
the CCBHCs.  If more than one option was used in the state, please identify the CCBHC to 
which the option applies. 
 _____51 percent of the board are families, consumers or people in recovery from 
behavioral health conditions.  The CCBHC has described how it meets this 
requirement or developed a transition plan with timelines appropriate to its 
governing board size and target population to meet this requirement that is 
satisfactory to the state. 
 _____A substantial portion of the governing board members meet this criteria and 
other specifically described methods for consumers, people in recovery and family 
members to provide meaningful input to the board about the CCBHC’s policies, 
processes, and services. The state has reviewed and approved and documented its 
approval of the proportion of the governing board members and methods to obtain 
meaningful input to the board. 
 _____The CCBHC is comprised of a governmental or tribal entity or a subsidiary or 
part of a larger corporate organization that cannot meet these requirements for 
board membership.  The state has specified and documented the reasons why the 
CCBHC cannot meet these requirements and the CCBHC has developed an advisory 
structure and other specifically described methods for consumers, persons in 
recovery, and family members to provide meaningful input to the board about the 
CCBHC's policies, processes, and services. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

42 

Provide the pertinent criteria number and explain any response with a rating higher than 1. 

Attachment 1. CCBHC Criteria Checklist 

43