Development of Messages Survey - screenshots

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Form Approved
OMB No. 0920­0920
Expiration Date 6/30/15

Opening Consent

We are asking people to be in a research study that will help us learn more about what people think
about HIV prevention and testing messages and advertisements. RTI International, a research
company in North Carolina is conducting the study. The Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) in Atlanta, Georgia is funding the research.

To see if you are a good match for this study, we will need to ask you some personal questions. Some
of the questions will be about your sexual orientation, recent sexual activity, and your HIV status, if you
know it. It is your choice to answer the questions. Your answers will be kept private to the extent
allowed by law. You can refuse to answer any question or stop at any time.

May we ask you questions to see if you are a good match for this study?
Yes
No

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 2 minutes per
response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency
may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this
burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D­74, Atlanta, Georgia
30333; Attn: OMB­PRA (0920­0920)

Age Screenout

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

1/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

How old are you?

Background Information ­ Screener

What was your sex at birth?
Male
Female
Intersex/ambiguous
Don't know
Prefer not to answer

Do you consider yourself to be male, female, or transgender? (check only one)
Male
Female
Transgender
Don't Know
Prefer not to answer

Which do you consider yourself to be?
Gay or homosexual
Bisexual
Straight or heterosexual
Other (please type in)
Prefer not to answer

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

2/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Are you of Hispanic or Latino origin?
Yes
No
Prefer not to answer

Please indicate your race. Are you? You may select one or more races. 
White
Black or African American
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
American Indian or Alaska Native
Don't Know
Prefer not to answer

Background Information ­ Screener 2

Have you ever been tested for HIV?  An HIV test checks whether someone has the virus that causes
AIDS.
Yes
No
Prefer not to answer

In the past 2 years, that is since February 2015, how many times have you been tested for HIV?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 or more

Prefer not to
answer

The next question is about the result of your HIV test. What was the result of your most recent HIV test?

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

3/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

I tested positive for HIV
I tested negative for HIV
My results were unclear
I never got my results / Don't know
Prefer not to answer

Have you had vaginal sex (penis in the vagina), anal sex (penis in the butt), or oral sex (mouth on the
penis) in the past 12 months?
Yes
No
Prefer not to answer

Agreement to take part in survey

Thank you for answering all of the questions. You are eligible to take part in the survey. 
Would you like to participate in this survey?
Yes
No

Survey Consent

Introduction and Purpose:
You have been asked to take part in a survey as part of a research study. The purpose of the survey is
to hear your opinions about HIV­related topics and messages. RTI International, a nonprofit research
organization in North Carolina, is conducting the survey. The interview is sponsored by the Centers for
Disease Control and Prevention (CDC).

Procedures:
The survey is about HIV­related information and messages and should take approximately 30 minutes
to complete.

Risk/Discomforts:
There is no known physical risk to you from being in the study. You might feel embarrassed or upset by
some questions in this survey. The survey includes questions about your background and your ideas
and actions regarding HIV. It also asks your opinions about HIV ads. You can decline to answer any
question for any reason. You can stop the survey at any time.
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

4/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Benefits:
There is no direct benefit to you for taking this survey. However, you may learn more about HIV.

Privacy:
Your responses will be kept private to the extent allowable by law. No identifying information will be
included on the survey. 

Remuneration:
We will give you points redeemable for merchandise as a token of our appreciation.

Right to Refuse or Withdraw:
It is your choice to do this survey. You can choose not to answer any question. You can stop taking the
survey at any time.

Persons to Contact:
If you have questions about the survey, you can call Dr. Jennifer Uhrig at 1­800­334­8571, extension
23311. She can be reached between 9 a.m. and 5 p.m., Eastern Standard Time, Monday–Friday. If
you have questions about your rights as a participant, you can call RTI’s Office of Research Protection
toll­free at 1­866­214­2043.

Consent
Please choose one to continue with the survey:

I have read this consent form and agree to participate in the survey.
I have read this consent form and do not want to participate in the survey.

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 30 minutes per
response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency
may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this
burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D­74, Atlanta, Georgia
30333; Attn: OMB­PRA (0920­0920).

Section 1: Campaign Exposure

We’d now like to ask you some questions about some campaign advertising that you may or may not
have seen over the past 12 months

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

5/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Please complete the following sentence if you have heard or seen this campaign
Testing Makes Us ________
My ________ for getting an HIV test.
Start ________. Stop _______.
Take _______. Take the test.
Let _______HIV _________
We can stop HIV one ________ at a
time.

In the past 12 months, did you see or hear the following campaign slogans or messages?  Check all
that apply. 

Let’s Stop HIV Together

Reasons/Razones

Testing Makes Us Stronger

Protest

Start Talking. Stop HIV.

Take Charge. Take the Test.

One Conversation at a Time.

HIV Treatment Works

Greater Than AIDS

Act Against AIDS

Yes

No

Don’t know/ Can’t recall

Prefer not to answer

Section 1: Campaign Exposure 2

You said you saw or heard a Let's Stop HIV Together campaign slogan or message. On a scale of 0
to 5, where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think this
campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

Very Effective 5

Prefer not to
answer

6/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

You said you saw or heard a Reasons/Razones campaign slogan or message. On a scale of 0 to 5,
where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think this
campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

Very Effective 5

Prefer not to
answer

You said you saw or heard a Testing Makes Us Stronger campaign slogan or message. On a scale
of 0 to 5, where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think
this campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

Very Effective 5

Prefer not to
answer

You said you saw or heard a Protest campaign slogan or message. On a scale of 0 to 5, where 0
means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think this campaign
slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

Very Effective 5

Prefer not to
answer

You said you saw or heard a Start Talking. Stop HIV campaign slogan or message. On a scale of 0 to
5, where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think this
campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

Very Effective 5

Prefer not to
answer

You said you saw or heard a Take Charge. Take the Test campaign slogan or message. On a scale
of 0 to 5, where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think
this campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

Very Effective 5

Prefer not to
answer

7/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

You said you saw or heard a One Conversation at a Time campaign slogan or message. On a scale
of 0 to 5, where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think
this campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

Very Effective 5

Prefer not to
answer

You said you saw or heard a HIV Treatment Works campaign slogan or message. On a scale of 0 to
5, where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think this
campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

Very Effective 5

Prefer not to
answer

You said you saw or heard a Greater than AIDS campaign slogan or message. On a scale of 0 to 5,
where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think this
campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

Very Effective 5

Prefer not to
answer

You said you saw or heard a Act Against AIDS campaign slogan or message. On a scale of 0 to 5,
where 0 means ‘not very effective’ and 5 means ‘very effective’, how effective do you think this
campaign slogan or message is at getting you to get an HIV test?
Not Very Effective
0

1

2

3

4

Very Effective 5

Prefer not to
answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

8/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Rarely
Never
Prefer not to answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

9/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

10/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer

In the past 12 months, how often did you see or hear the following campaign slogans or messages? 
[INSERT CAMPAIGN SLOGAN/MESSAGE AND IMAGE]
Very often
Often
Sometimes
Rarely
Never
Prefer not to answer

Section 2: Campaign Ad Receptivity

Tell us how strongly you disagree or agree with the following as a message to include in an HIV testing
ad: 
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

11/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Our Reason. Knowledge. Knowledge is power and knowing our statuses empowers us. We’re testing
for HIV. Get tested too. It’s free, fast, and confidential. For more information visit hivtest.cdc.gov.

Overall, I liked this message.

    Strongly Agree

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

Please explain what, if anything, you liked about this message. 

How would you change the ad to make it better?

Tell us how strongly you disagree or agree with the following as a message to include in an HIV testing
ad: 

I’m doing it. I’m testing for HIV. I have the power to be healthy. Get tested and be empowered by
knowing your status.  Testing is fast, free, and confidential. For more information visit hivtest.cdc.gov.

Overall, I liked this message.

    Strongly Agree

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

Please explain what, if anything, you liked about this message. 

How would you change the ad to make it better?

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

12/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Tell us how strongly you disagree or agree with the following as a message to include in an HIV testing
ad: 
I am making the time to test for HIV. Knowing my status is important to me. Are you doing it? Get
tested and know your status too. For more information visit hivtest.cdc.gov.

Overall, I liked this message.

    Strongly Agree

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

Please explain what, if anything, you liked about this message. 

How would you change the ad to make it better?

Tell us how strongly you disagree or agree with the following as a message to include in an HIV testing
ad: 
My Reason. Me. I matter. Are you doing it? Get tested for HIV. For more information visit
hivtest.cdc.gov. 

Overall, I liked this message.

    Strongly Agree

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

Please explain what, if anything, you liked about this message. 

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

13/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

How would you change the ad to make it better?

Tell us how strongly you disagree or agree with the following as a message to include in an HIV testing
ad: 
My reason. My future. My future is filled with possibilities. I test for HIV now because I can’t wait to see
what’s next, no matter what my status. Get tested and know yours.  For more information visit
hivtest.cdc.gov.

Overall, I liked this message.

    Strongly Agree

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

Please explain what, if anything, you liked about this message. 

How would you change the ad to make it better?

Tell us how strongly you disagree or agree with the following as a message to include in an HIV testing
ad: 
If you’re doing it, you are part of the [community] who test for HIV and know their HIV status. Your HIV
test expires every time you have risky sex. Keep doing it. Get tested. Know your status. For more
information visit hivtest.cdc.gov.

Overall, I liked this message.

    Strongly Agree

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

14/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Please explain what, if anything, you liked about this message. 

How would you change the ad to make it better?

Please rank these messages from 1­6. Drag and drop the message that motivates you the most to get
tested for HIV in the box on the right. Your first choice should be on top, followed by your second
choice underneath it, and so on. If you want to change your response, move the ad back to its original
location on the left or drag it above or below another ad. If you would prefer not to answer, you may skip ahead to the
next question.

Our Reason. Knowledge. Knowledge is power and knowing our statuses empowers us. We’re testing for HIV. Get tested too. It’s
free, fast, and confidential. For more information visit hivtest.cdc.gov.
I’m doing it. I’m testing for HIV. I have the power to be healthy. Get tested and be empowered by knowing your status. Testing is
fast, free, and confidential. For more information visit hivtest.cdc.gov.
I am making the time to test for HIV. Knowing my status is important to me. Are you doing it? Get tested and know your status too.
For more information visit hivtest.cdc.gov.
My Reason. Me. I matter. Are you doing it? Get tested for HIV. For more information visit hivtest.cdc.gov.
My reason. My future. My future is filled with possibilities. I test for HIV now because I can’t wait to see what’s next, no matter what
my status. Get tested and know yours. For more information visit hivtest.cdc.gov.
If you’re doing it, you are part of the [community] who test for HIV and know their HIV status. Your HIV test expires every time you
have risky sex. Keep doing it. Get tested. Know your status. For more information visit hivtest.cdc.gov.

Now we are going to show you 3 draft ads that could be part of a campaign about HIV testing. We will
show the ads to you in a collage format and ask you some questions after each grouping. 

 Please tell us how much you agree or disagree with each of the following statements about the ad.

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

15/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

    Strongly Agree

These ads grabbed my
attention.

These ads were confusing.

These ads convinced me to get
an HIV test.

These ads said something
important to me.

I learned something new from
these ads.

These ads gave me a good
reason to get an HIV test.

    Strongly Agree

These ads gave me good
reasons to talk to my partner
about getting an HIV test.

These ads spoke to me.

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

16/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

I liked these ads overall.

I do not like these ads overall.

I believe what these ads are
saying.

I like the colors, images, or
graphics in these ads.

    Strongly Agree

These ads stereotype people.

These ads would make me feel
bad if I had HIV.

If I had HIV, these ads would
make me feel accepted.

These are important messages
for people in my community.

These ads are offensive.

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

These ads would motivate me to
go to the campaign website for    
more information.

Please explain what, if anything, was offensive.

How would you change these ads to make them better? 

Concept Instructions

The following questions are about advertisements or ads related to HIV testing. First you will be shown
some potential messages for an HIV testing campaign and asked some questions. Next, you will be
shown each ad one at a time and asked some additional questions. Then you will be asked some
questions about potential logos for a campaign.

We are going to show you x messages that might appear in an HIV testing ad. Some messages may
look similar, but each message is different.

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

17/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Campaign Ad Ranking

Please rank these ads from 1­4. Drag and drop the group of ads that motivates you the most to get
tested for HIV in the box on the right. Your first choice should be on top, followed by your second
choice underneath it, and so on. If you want to change your response, move the ad back to its original
location on the left or drag it above or below another ad. If you would prefer not to answer, you may
skip ahead to the next question.
Take Charge. Take the Test   

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

18/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

My/Our Reason   
Testing Makes Us Stronger   

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

19/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

20/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Doing It   

Execution Testing

Select which version of the ad would most motivate you to get tested for HIV. [Executions shown side
by side]
Image 1

Image 2

Why did you select this version?

Now we would like to show you some individual ads on their own and ask you a question.
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

21/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

I liked this ad overall.

Strongly
Disagree

Disagree

Neither agree
nor disagree

Agree

Strongly Agree

Prefer not to
answer

Now we are going to show you all of the different versions of the ads together.

Please rank your top five versions of the ads. Please rank your top five versions of the ads. Type a 1 in
the box to the left of the ad that motivates you the most to get tested for HIV. Type a 2 next in the box
to the left of your second choice, and so on. If you would prefer not to answer, you may skip ahead to
the next question.

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

22/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

23/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

24/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

25/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

26/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

27/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

28/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

29/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

30/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

31/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

32/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

33/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

34/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

35/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

36/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

37/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

38/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

39/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Section 3: Theoretical Constructs ­ Norms

Please tell us how much you agree or disagree with each of the following statements.

    Strongly Agree

Most people who are important
to me think I should get tested
for HIV. (By “people who are
important to me,” we mean
sexual partners, friends, family,
and anyone else who is an
important part of your life.)

Most of my sexual partners get
tested for HIV.

Most people I know get tested
for HIV.

Most people in my community
think HIV testing is important.

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

Section 3: Theoretical Constructs ­ Knowledge
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

40/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Please tell us how much you agree or disagree with each of the following statements.
Someone who is HIV­negative and not taking medicines to prevent HIV (e.g., PrEP/Truvada,) should
get tested for HIV if they… 

    Strongly agree

…always have sex with a
condom.

…have had vaginal or anal sex
without a condom.

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

…have a sex partner who is HIV

positive.
…have had vaginal or anal sex
without a condom with a partner

whose HIV status they don’t
know.
…have had more than one sex
partner since their last HIV test.

Section 3: Theoretical Constructs ­ Self­Efficacy

Please tell us how much you agree or disagree with the following statement: I am confident that I can
get an HIV test
Strongly Agree
Agree
Neither Agree nor Disagree
Disagree
Strongly Disagree
Prefer not to answer

How easy or hard would it be for you to get an HIV test if you…

…could find a free testing site?

…had to travel far to find a free
testing site?

…could get the results of your
HIV test within 20 minutes?

Very Easy

Easy

Neither easy
nor hard

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

Hard

Very Hard

Prefer not to
answer

41/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

…knew that your test results
would be kept confidential?

Very Easy

Easy

Neither easy
nor hard

Hard

Very Hard

Prefer not to
answer

Somewhat
unimportant

Very
unimportant

Prefer not to
answer

…could find an HIV test provider
that spoke your language (e.g.,    
English, Spanish)?
…could find a provider that you
feel comfortable with and trust?

…could use a home­based
testing kit?

Section 3: Theoretical Constructs ­ Attitudes

Please tell us your opinion regarding each of the following statements.

    Very important

Having access to free HIV tests
is...

Having access to confidential
HIV tests is...

Somewhat
important

Neither
important nor
unimportant

Taking better care of my sexual

partner is...
Keeping myself healthy is...

Doing things to help my future
is ...

Knowing my HIV status is...

Section 3: Theoretical Constructs ­ Behavioral Beliefs

Please tell us how much you agree or disagree with each of the following statements.
Getting tested for HIV…

    Strongly agree

...will help me stay strong.

…will help me make informed
decisions.

…will help me take better care
of my sexual partner.

…keeps me healthy.

…will help my future.

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

Neither Agree
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

Strongly

Prefer not to
42/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

    Strongly agree

…is free, fast, and confidential.

…is important for my health.

…helps me make informed
decisions.

Agree

nor Disagree

Disagree

Disagree

answer

Somewhat
unlikely

Very unlikely

Prefer not to
answer

…is something everyone should

do in their lifetime.
…is important so that people
who test positive can start
getting treated right away.

Section 3: Theoretical Constructs ­ Intentions

Please tell us how likely or unlikely it is that you intend to... 

…get an HIV test within the
next 6 months

…get an HIV test within the
next 12 months

…get an HIV test before sex
with a new sexual partner

…get tested together (e.g.
tested with a sexual partner)

Very likely

Somewhat
likely

Neither likely
nor unlikely

Section 4: Communication

Click to write the question text

Boyfriend/girlfriend/spouse

Sexual partners

Yes

No

Don't Know/Can't
Recall

Prefer not to answer

Health care provider, counselor,

or outreach worker
Friends

Child

Parent

Other family member (specify) 

Spiritual advisor/Clergy

Health care provider

Other (specify) 
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

43/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Section 5: Information Seeking/Media use ­ Media Use

Please tell us from which of the following sources you would be most interested in getting health
information. (Select up to 10)
Doctor’s office or community health clinic
Community center
Church
Community health fair
Sporting event
Night club
Coffee shop
Health club or gym
Advertisements in shopping malls
Government service offices (e.g. social services, DMV)
College campuses
Newspaper
Magazine
Radio advertisement
Television advertisement
Billboard
Bus or train stop advertisement
Social networking sites or mobile app (e.g. Facebook, Twitter)
Dating or hook up sites or mobile app (e.g. Match, Adam4Adam)
Text message to your cell phone
Health websites
Prefer not to answer

In an average month, how often do you...

…use Facebook
(www.facebook.com)?

Daily

2­5 Times
a Week

Once a
Week

2­3 Times
a Month

Once a
Month

Less than
Once a
Month

Never

Prefer not
to answer

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

44/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

…use Twitter (www.twitter.com)

…use YouTube
(www.youtube.com)?

…use dating/hook­up sites or
mobile apps (e.g., Match.com,
OKCupid, adam4adam, Grindr,
etc.)?

…visit online news websites
(e.g., cnn.com, slate.com, etc.)?

…watch television?

…listen to radio?

…use buses, subways, or
trains?

…read magazines?

…read newspapers?

Please list what dating/hook­up sites or mobile apps you use

Section 5: Information Seeking/Media use ­ HIV/AIDS Information Seeking Behavior

In the past 12 months, about how often have you seen [or heard] HIV/AIDS­related ads on…

    Very often

Facebook (www.facebook.com)

Twitter (www.twitter.com)

YouTube (www.youtube.com)

Dating/Hook­up sites or mobile
apps (e.g., manhunt.com,
adam4adam, Grindr, etc.)

Online news websites (e.g.,
cnn.com, slate.com, etc.)

Television

Radio

Billboards

Buses, subways, or trains

Magazines (specify) 

Often

Sometimes

Rarely

Never

Don't
know/Can't
recall

Prefer not to
answer

Newspapers (specify) 
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

45/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Other (specify) 

In the last 12 months, how often have you…

…looked for information about
HIV testing?

Very often

Often

Sometimes

Rarely

Never

Prefer not to
answer

Strongly
Disagree

Prefer not to
answer

…searched online for a location

to get an HIV test?
…called an HIV testing hotline?    
…texted your zip code for a
location to get an HIV test?

…talked about HIV testing?

Trust in CDC

Please tell us how much you agree or disagree with the following statement.

I trust the Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)
as a source of health
information

    Strongly Agree

Agree

Neither Agree
nor Disagree

Disagree

HIV Testing History

When did you have your first HIV test? 

When did you have your most recent HIV test?  Enter as MM/YYYY

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

46/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

When you got tested on ${q://QID125/ChoiceTextEntryValue}, where did you get tested?
Private doctor’s office
HIV counseling and testing site
Public health clinic/community health clinic
Street outreach program/mobile unit
Sexually transmitted disease clinic
Hospital (inpatient)
Correctional facility (jail or prison)
Emergency room
At home
Other
Don’t know
Prefer not to answer

Below is a list of reasons why some people have not been tested for HIV. Which of these best
describes the most important reason you have not been tested for HIV in the past 12 months? [Check
one]
I think I am at low risk for HIV infection
I am afraid of finding out that I have HIV.
I didn’t have time.
Some other reason (specify)
No particular reason
Prefer not to answer

HIV Perceptions

On a scale from 1 to 10, where 1 is the least important and 10 is the most important, how would you
rate the importance of HIV as a health problem facing the nation today?
Prefer
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

47/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Please select

1 (Least
    Important)

2

3

4

5

6

7

8

9

10 (Most
not to
important) answer

Thinking about the sex you’ve had over the past 12 months, do you consider yourself to be low,
medium or high risk for getting HIV? 
Low risk
Medium risk
High risk
Prefer not to answer

RAPID SELF­TESTING

The next question is about your experiences with rapid HIV tests that are sold over the counter, as well
as at pharmacies and on the internet, and allow you to test yourself in your home. These tests have a
collection pad device that you use to swab the inside of your mouth, between the teeth and upper and
lower gum. You then place the collection device into a solution and read the result between 20­40
minutes.

Have you ever used an over­the­counter rapid HIV test you can administer yourself to determine your
HIV status? 
Yes
No
Don't know
Prefer not to answer

HIV PREVENTION STRATEGIES

In the past 12 months, how often did you use condoms during vaginal or anal sex with a non­
main/casual partner?  (A non­main or casual sexual partner is someone who you do not consider to be
a spouse, significant other, or life partner.)
Always
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

48/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Usually
Occasionally
Never
Not Applicable: I have not had a non­main/casual partner in the past 12 months.
Prefer not to answer

True or false: There are medicines available to treat HIV.
True
False
Prefer not to answer

Before today, have you ever heard of people who do not have HIV taking HIV medicines (PrEP or
Truvada) before sex, to keep from getting HIV?
Yes
No
Prefer not to answer

Before today, have you ever heard of people who do not have HIV taking HIV medicines (PEP or post­
exposure prophylaxis) after sex, to keep from getting HIV?
Yes
No
Prefer not to answer

True or false: If a person’s viral load is “undetectable”, they are cured and no longer have HIV. 
True
False
Prefer not to answer

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

49/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

In the past 12 months, have you taken HIV medicines (PEP or post­exposure prophylaxis) after sex
because you thought it would keep you from getting HIV?
Yes
No
Prefer not to answer

In the past 12 months, have you taken HIV medicines (PrEP or Truvada) before sex because you
thought it would keep you from getting HIV?
Yes
No
Prefer not to answer

OTHER SOCIODEMOGRAPHIC VARIABLES

What is the highest grade or year of school you finished?
Never attended school or only attended kindergarten
Grades 1 through 8 (elementary)
Grades 9 through 11 (some high school)
Grade 12 or GED (high school graduate)
College 1 year to 3 years (some college or technical school)
College 4 years or more (college graduate)
Prefer not to answer

Which best describes your total personal income during the past year?
Less than $20,000
$20,001 to $30,000
$30,001 to $40,000
$40,001 to $50,000
$50,001 or more
Prefer not to answer

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

50/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

What is your current relationship status?
Single
Married to a man
Married to a woman
In a relationship with a man
In a relationship with a woman
Prefer not to answer

Are you a parent or guardian of a child younger than 18 years of age?
Yes
No
Prefer not to answer

In what ZIP Code do you currently live? (5 digits only)

What language are you most comfortable using with your family and friends?
English
Spanish
English and Spanish equally
Other (specify)
Prefer not to answer

In what country or territory were you born?
United States
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

51/52

6/11/2015

Qualtrics Survey Software

Puerto Rico
Mexico
Cuba
Other (please type in)
Prefer not to answer

How many years have you been living in the United States? [If less than one year, put 0 in the space.
Round to whole years]

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=tQU0G8yYDycAofEIBAj1L

52/52