D1b_EDECH final FG consent form 2015.3.13_Spanish

N° de Control de OMB: 0584-XXXX

Fecha de Vencimiento: XX/XX/XXXX

Evaluation of Demonstration Projects to End Childhood Hunger (EDECH)

ATTACHMENT D.1.b. PARTICIPANT FOCUS GROUP CONSENT FORM (SPANISH)

EVALUACIÓN DE

[NAME OF STATE/ITO DEMO PROJECT]

Consentimiento para Participar en Grupo Focal

Al firmar este formulario, usted está aceptando participar en una discusión grupal sobre [NAME OF STATE/ITO DEMO PROJECT] y completar un formulario corto para dar una descripción de sus antecedentes. La discusión es parte de un estudio más grande que Mathematica Policy Research y Gabor Associates están realizando para el Servicio de Nutrición y Alimentación del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos para revisar cómo los esfuerzos diseñados para ayudar a las familias a alimentar a sus niños estén funcionando. El grupo discutirá lo que usted piensa que está funcionando bien en [NAME OF STATE/ITO DEMO PROJECT], lo que usted piensa podría ser mejorado, y cómo este esfuerzo puede estar ayudándole a usted y a sus niños. La discusión de grupo durará aproximadamente 90 minutos.

Es su decisión participar o no en el estudio. Si elige participar, usted puede parar en cualquier momento o negarse a responder cualquier pregunta en la discusión o sobre el formulario de antecedentes sin ninguna penalidad.

Toda la información que usted da se mantendrá privada en la medida permitida por la ley federal. La información está siendo recolectada solamente con propósitos de investigación. Después de que el estudio investigativo se complete, la información que usted da será destruida. Su nombre nunca será usado en ningún informe y ninguna información será reportada de ninguna forma que pueda identificarle. Nada que usted diga afectará su elegibilidad para los servicios que recibe por medio de cualquier programa.

Como muestra de agradecimiento por su participación en esta discusión grupal, usted recibirá una tarjeta de regalo de $50 para [NAME OF STORE]. Usted recibirá la tarjeta de regalo aun si usted decide no responder ciertas preguntas.

Si tiene alguna pregunta, queja o inquietud sobre el estudio, usted puede comunicarse con:

[NAME]

[PHONE]

[EMAIL]

□ Acepto participar en el grupo de discusión. He leído la descripción de la discusión grupal anterior. Cualquier cosa que no comprendí fue explicada por el líder del grupo focal y mis preguntas fueron respondidas a mi satisfacción.

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nombre del participante en letra de imprenta

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firma del participante fecha

He recibido una tarjeta de regalo de $50 del líder del grupo.

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nombre del participante en letra de imprenta

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firma del participante fecha

De acuerdo al Acta de Reducción de Papeleodel1995,,una agencia no puede llevar  a cabo ni patrocinar, y una persona no está obligada  a responder a una recopilación de información a menos que  tal recopilación tenga a la vista un número de control válido de OMB. El número de control válido de OMB para esta recopilación de información es 0584-XXXX. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información se estima en un promedio de 90 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información.