D2b_EDECH final IDI consent form_2015.3.13_Spanish

Evaluation of Demonstration Projects to End Childhood Hunger (EDECH)

ATTACHMENT D.2.b. PARTICIPANT INTERVIEW CONSENT FORM (SPANISH)

EVALUACIÓN de [NAME OF STATE/ITO DEMO PROJECT]

Consentimiento para Participar en la Entrevista

Al firmar este formulario, usted está aceptando participar en una entrevista sobre [NAME OF STATE/ITO DEMO PROJECT]. La entrevista es parte de un estudio más grande que está realizando Mathematica Policy Research para el Servicio de Nutrición y Alimentación del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos ver cómo los programas diseñados para ayudar a que las familias alimenten a sus niños estén funcionando. Estamos conversando con padres como usted para saber mejor cómo las familias lidian con una amplia gama de temas relacionados con la alimentación de sus niños y otros miembros de la familia mientras llegan a fin de mes. El entrevistador le preguntará sobre sus experiencias al comprar y preparar comidas, los hábitos y los comportamientos alimenticios, el tamaño de la familia, las circunstancias que podrían dificultar el acceso a comida y su experiencia al participar en programas de asistencia nutricional como [NAME OF STATE/ITO DEMO PROJECT]. La entrevista durará aproximadamente 90 minutos.

Es su decisión participar o no en el estudio. Si elige participar, usted puede para en cualquier momento o negarse a responder cualquier pregunta en la encuesta sin ninguna penalidad

Toda la información que usted dé se mantendrá privada en la medida permitida por la ley federal. La información está siendo recolectada solamente con propósitos de investigación. Después de que el estudio de investigación se complete, la información que usted da será destruida. Su nombre nunca será usado en ningún informe y ninguna información será reportada de ninguna forma que pueda identificarle. Nada que usted diga afectará su elegibilidad para los servicios que usted recibe por medio de cualquier programa

Como muestra de agradecimiento por su participación en esta entrevista, usted recibirá una tarjeta de regalo de $50 Usted recibirá la tarjeta de regalo aun si decide no responder ciertas preguntas.

Si tiene alguna pregunta, queja o inquietud sobre el estudio, puede comunicarse con:

[NAME]

[PHONE]

[EMAIL]

□ Estoy de acuerdo en participar en esta entrevista. He leído la descripción de la entrevista anteriormente presentada. Cualquier cosa que no comprendí fue explicada por el encuestador y mis preguntas fueron respondidas a mi satisfacción.

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nombre del participante en letra de imprenta

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firma del participante fecha

□ He recibido una tarjeta de regalo de $50 del líder del grupo

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nombre del participante en letra de imprenta

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firma del participante fecha

De acuerdo al Acta de Reducción de Papeleodel1995, una agencia no puede llevar  a cabo ni patrocinar, y una persona no está obligada  a responder a una recopilación de información a menos que  tal recopilación tenga a la vista un número de control válido de OMB. El número de control válido de OMB para esta recopilación de información es 0584-XXXX. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información se estima en un promedio de 90 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información.

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