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Evaluation of Demonstration Projects to End Childhood Hunger (EDECH)

ATTACHMENT D.3.b. ACTIVE CONSENT FOR HOUSEHOLD SURVEY (SPANISH)

N° de Control de OMB: 0584-XXXX

Fecha de Vencimiento: XX/XX/XXXX

Otoño 2015

Estimado(a) [PADRE/MADRE/TUTOR],

[GRANTEE AGENCY] está administrando un nuevo proyecto llamado [DEMONSTRATION PROJECT]. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA por sus siglas en inglés) financia [DEMONSTRATION PROJECT] y otros similares. USDA desea aprender cómo estos proyectos ayudan a las familias a proporcionar comida para sus niños. Mathematica Policy Research está estudiando los proyectos para USDA. Le estamos pidiendo a su hogar que participe en el estudio.

Si usted acepta participar en el estudio, le pediremos que complete [dos/tres] encuestas telefónicas de 30 a 35 minutos. Las encuestas son acerca de las experiencias de su hogar relacionadas a la comida. [Una encuesta será este año y otra será dentro de un año./Una encuesta será este año, otra será dentro de un año y otra será dentro de año y medio.] Le enviaremos una carta que explica cómo participar en la encuesta cuando comience el estudio. Le enviaremos $30 como agradecimiento por completar la encuesta. También recolectaremos información sobre usted de [DEMONSTRATION PROJECT]. Los datos incluirán información como los beneficios que usted pueda recibir. Usaremos la información para describir el efecto que [DEMONSTRATION PROJECT] y otros similares tienen sobre los hogares con niños. No compartiremos información que le identifique a usted o a su hogar fuera de nuestro equipo de estudio.

Mathematica toma muy en serio su privacidad. Un riesgo de estar en el estudio es que su información puede no permanecer privada. Hemos tomado acción para evitarlo. Tenemos estrictas normas para mantener sus datos seguros. Eliminaremos nombres de cualquier información que recolectemos. No se permitirá que nadie de [GRANTEE AGENCY] vea sus respuestas de la encuesta telefónica.

Su participación es voluntaria. No hay beneficios directos por participar. Usted puede negarse a responder preguntas en la encuesta si no quiere responderlas. Usted también puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento. Si no quiere participar en el estudio, esto no afectará ningún servicio que su hogar recibe de [GRANTEE AGENCY]. Usted puede llamar gratis al [STUDY PHONE #] para dejar de participar en el estudio.

Si usted está de acuerdo en participar en el estudio, por favor complete y firme el formulario en la siguiente página. Devuélvalo firmado a [GRANTEE AGENCY]. [GRANTEE AGENCY] dará a Mathematica la información que está incluida en el formulario. Mathematica usará esta información para comunicarse con usted para completar las encuestas telefónicas.

Por favor póngase en contacto con nuestro nuestro equipo si tiene preguntas acerca del estudio. Puede llamar al número gratis [STUDY PHONE #] o enviar un correo electrónico a [STUDY EMAIL ADDRESS ]. Si tiene preguntas sobre sus derechos como un voluntario del estudio, puede llamar a New England IRB al 1-800-232-9570.

Atentamente,

Sarah Forrestal

Directora de Encuesta EDECH

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

NOMBRE DEL PADRE/ MADRE/TUTOR:

DIRECCIÓN POSTAL:

DIRECCIÓN FÍSICA:

NÚMERO DE TELÉFONO DE CASA:

NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO:

NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR:

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

¿Podemos mandarle mensajes de texto a su teléfono celular con información sobre la encuesta telefónica?:
□ Sí □ No

Idioma preferido para la encuesta telefónica: □ inglés □ español

Por favor escriba en letras de molde la información sobre cada niño en su hogar. Si algún niño no asiste a la escuela en este momento, deje los espacios “grado” y “escuela” en blanco. Si necesita más espacio, siga escribieno en otra hoja de papel.

Nombre	Inicial del segundo nombre	Apellido	Género	Raza/ Etnicidad	Fecha de nacimiento	Grado	Escuela

He leído la información sobre este estudio y comprendo que estoy aceptando participar en un estudio enfocado en ayudar a familias a alimentar a sus niños.

____________________________________ Firma del Padre

____/____/_____ Mes / Día / Año

De acuerdo al Acta de Reducción de Papeleo de 1995,una agencia no puede llevar  a cabo ni patrocinar, y una persona no está obligada  a responder a una recopilación de información a menos que  tal recopilación tenga a la vista un número de control válido de OMB. El número de control válido de OMB para esta recopilación de información es 0584-XXXX. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información se estima en un promedio de 10 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información