EDECH Individuals & Households

Evaluation of Demonstration Projects to End Childhood Hunger (EDECH)

B.6.b. HOUSEHOLD SURVEY, 12-MONTH FOLLOW-UP (SPANISH)

OMB Clearance Number: 0584-XXXX

Expiration Date: XX/XX/XXXX

Evaluation of Demonstration Projects to End Childhood Hunger

Final 12-Month Follow-Up Questionnaire for Households

Spanish

De acuerdo al Acta de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona es requerida a responder a una recolección de información al menos que muestre un número válido de control OMB. El número válido de control OMB para esta recolección de información será insertado después de ser autorizado. El tiempo requerido para completar esta recolección de información es estimado en un promedio de 30 a 35 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar los datos necesarios, y completar y revisar la información recogida.

August 13,2015

A. Introduction

ALL

IF NO FIELD LOCATOR PRESENT FILL1= enviarle

IF FIELD LOCATOR PRESENT FILL1= darle

IF DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION FILL3= También vamos a hacer un seguimiento dentro de 6 meses para una entrevista final, que también llevará aproximadamente 30 minutos completar y le daremos otra tarjeta pre paga en aquel momento por ayudarnos.

TA1. Con el propósito de garantizar calidad, esta llamada puede ser monitoreada o grabada.

La entrevista durará aproximadamente 30 minutos. Tiene preguntas acerca de la elección de alimentos de sus hijos, así como preguntas generales sobre usted y su hogar. Sus respuestas ayudarán al gobierno a mejorar sus programas de nutrición infantil. Como una manera de decir gracias, vamos a [enviarle / darle] $30 por ayudarnos. [También vamos a hacer un seguimiento dentro de 6 meses para una entrevista final, que también llevará aproximadamente 30 minutos completar y le daremos otra tarjeta pre paga en aquel momento por ayudarnos.]

Su participación en esta entrevista es voluntaria y usted puede parar en cualquier momento. También puede negarse a contestar cualquier pregunta. Sus beneficios no se verán afectadas por las respuestas a las preguntas o si usted decide no participar.

Toda la información que usted nos dé se mantendrá privada en la medida permitida por la ley. Hay un pequeño riesgo de pérdida de la confidencialidad de sus datos, pero tenemos procedimientos para minimizar este riesgo. Su nombre no se adjuntará a ninguna de sus respuestas. Su información será utilizada únicamente en combinación con la información de otros hogares con fines de análisis estadístico.

¿Tiene alguna pregunta acerca de la entrevista antes de que empiece?

YES 1 GO TO FAQ

NO 0 GO TO TB1

DON’T KNOW d

REFUSED r

B. Household Size and Composition

BASELINE=COMPLETE

FILL HHNUMB FROM BASELINE

TB1. Vamos a empezar por actualizar nuestra información del año pasado. Según mis registros de nuestra última entrevista, había [HHNUMB] personas en su hogar que comparten su comida. ¿Sigue siendo correcto eso?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d TERMINATE: DK/REF

NUM IN HH

REFUSED r TERMINATE: DK/REF

NUM IN HH

PROGRAMMER BOX TB1

IF TB1=1 AND DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION OR VIRGINIA, GO TO TB4. ELSE IF TB1=0 AND DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION OR VIRGINIA, GO TO TB2. ELSE IF TB1=0 AND DEMONSTRATION=KENTUCKY OR NAVAJO NATION, GO TO TB1A. ELSE GO TO TB1B.

DEMONSTRATION=KENTUCKY OR NAVAJO NATION

TB1a. ¿En qué país vive actualmente?

[List of eligible counties]

DON’T KNOW r TERMINATE: DK/REF

RESIDENCE

REFUSED r TERMINATE: DK/REF

RESIDENCE

PROGRAMMER BOX TB1A

IF TB1=1, GO TO TB4. ELSE GO TO TB2.

DEMONSTRATION=NEVADA

TB1b. ¿Cuál es su código postal actual?

[List of eligible ZIP Codes]

DON’T KNOW r TERMINATE: DK/REF

RESIDENCE

REFUSED r TERMINATE: DK/REF

RESIDENCE

PROGRAMMER BOX TB1B

IF TB1=1, GO TO TB4. ELSE GO TO TB2.

BASELINE=NOT COMPLETE OR TB1=0

TB2. Incluyéndose usted, ¿cuántas personas viven en su hogar? No se olvide de incluir a personas que no son parientes o familiares que viven en su hogar, y por supuesto, bebés, niños pequeños y niños de crianza. También incluya a personas que generalmente viven en su hogar pero que hayan estado fuera durante los últimos 30 días por razones tales como: vacaciones, viajes de negocios, o que están en el hospital. No incluya a niños que están viviendo en una escuela de internado o alguna persona que está encarcelada ahora.

IF NEEDED: Por temporalmente fuera queremos decir que no vivió en la casa durante los últimos 30 días.

| | | Number of people

(1-20)

DON’T KNOW d TERMINATE: DK/REF

NUM IN HH

REFUSED r TERMINATE: DK/REF

NUM IN HH

TB2=1

TB2a. Sólo para confirmar, usted es la única persona viviendo en el hogar. ¿No hay niños, ni personas que no son parientes, ni personas que viven habitualmente allí, pero ahora están lejos?

YES 1 SCREEN OUT:

1 PERSON IN HH

NO 0 REPEAT TB2

DON’T KNOW d REPEAT TB2

REFUSED r SCREEN OUT:

1 PERSON IN HH

TB2 GT 1 AND DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION OR VIRGINIA

FILL=NAME OF SCHOOL DISTRICT

TB2b. ¿Hay algún niño viviendo en su casa que asistió a una escuela primaria, secundaria o preparatoria durante el año escolar más recientemente completado, o sea el año escolar 2015-2016, en el [NOMBRE DEL DISTRITO ESCOLAR]?

PROBE IF CHILDREN ARE IN MORE THAN ONE DISTRICT: Sólo necesito confirmar que hay a lo menos un niño en este hogar que asistió a una de las escuelas en este distrito durante el año escolar más recientemente completado. Todos sus hijos no tienen que asistir a una escuela en este distrito.

YES 1

NO 0 SCREEN OUT:

NO ELIG CHILDREN

DON’T KNOW d SCREEN OUT:

DK/REF ELIG

CHILDREN

REFUSED r SCREEN OUT:

DK/REF ELIG

CHILDREN

TB2 GT 1

TB3. ¿Todas las personas que viven con usted comparten la comida que se compra para el hogar?

YES 1 GO TO TB4

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TB3

IF TB3=1 AND BASELINE=COMPLETE, GO TO TB4. IF TB3=1 AND BASELINE=NOT COMPLETE, GO TO TB5. OTHERWISE, GO TO TB3a.

TB3 NE 1

TB3a. Incluyéndose usted, ¿cuántas personas en su hogar comparten la comida que se compra para el hogar?

| | | Number of people

(1-20)

DON’T KNOW d

REFUSED r

HARD CHECK: IF TB3A GT TB2; El número de personas en su hogar que comparten comida es mayor que el número total de personas en su hogar. ¿Cometí un error?

PROGRAMMER BOX TB3A

if baseline = not complete, go to tb5. otherwise, go to tb4.

TB1=1 or (tb3=1 and BASELINE=complete)

FILL NAME1, DOB1, AND GENDER1 FROM BASELINE

TB4. Ahora nos gustaría confirmar la información que recogimos hace 6 meses con respecto a los niños que viven en su hogar. Voy a leerle el nombre o las iniciales de cada niño que tenemos de la entrevista del año pasado. También voy a leer la fecha de nacimiento y sexo de cada niño. Me gustaría que confirme si el niño todavía vive en su casa y si su información es correcta. Tengo [NAME1] con una fecha de nacimiento de [DOB1] y [GENDER1]. ¿Vive [NAME1] todavía en su casa y está correcta su información?

YES 1 GO TO TB4D

NO, INFORMATION IS INCORRECT 2 GO TO TB4A

NO, CHILD NO LONGER LIVES IN HOUSEHOLD 3 GO TO TB4D

DON’T KNOW d GO TO TB4D

REFUSED r GO TO TB4D

TB4=2

FILL NAME1 FROM BASELINE

TB4a. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de [NAME 1]?

programmer:

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

(1-12) (1-31) (1996-2016)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB4A = D OR R

FILL NAME1 FROM BASELINE

TB4b. ¿Cuantos años tiene [NAME1]? Esta información me ayudará a hacer algunas preguntas después.

| | | AGE OF CHILD

WEEKS (rANGE 1-52) 1

MONTHS (RANGE 1-12) 2

YEARS (RANGE 1-18) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB4=2

FILL NAME1 FROM BASELINE

TB4c. ¿Es [NAME1] un niño o una niña?

INTERVIEWER: ASK IF RESPONDENT HAS NOT ALREADY MENTIONED CHILD’S SEX.

boy 1

girl 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB4=2

FILL NAME2, DOB2, AND GENDER2 FROM BASELINE

TB4d. Ahora me gustaría preguntarle acerca del siguiente niño que mencionó en la entrevista del año pasado. Tengo a [NAME2] con una fecha de nacimiento de [DOB2] y [GENDER2]. ¿Vive [NAME2] todavía en su casa y está correcta su información?

YES 1 GO TO TB4G

PROG BOX

NO, INFORMATION IS INCORRECT 2 GO TO TB4E

NO, CHILD NO LONGER LIVES IN HOUSEHOLD 3 GO TO TB4G

PROG BOX

DON’T KNOW d GO TO TB4G

PROG BOX

REFUSED r GO TO TB4G

PROG BOX

tb4d=2

FILL NAME2 FROM BASELINE

TB4e. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de [NAME 2]?

programmer:

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

(1-12) (1-31) (1996-2016)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB4E = D OR R

FILL NAME2 FROM BASELINE

TB4f. ¿Cuantos años tiene [NAME2]? Esta información me ayudará a hacer algunas preguntas después.

| | | AGE OF CHILD

WEEKS (rANGE 1-52) 1

MONTHS (RANGE 1-12) 2

YEARS (RANGE 1-18) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB4E=2

FILL NAME2 FROM BASELINE

TB4g. ¿Es [NAME2] un niño o una niña?

INTERVIEWER: ASK IF RESPONDENT HAS NOT ALREADY MENTIONED CHILD’S SEX.

boy 1

girl 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TB4G

LOOP OVER TB4D THROUGH TB4G FOR ALL CHILDREN ON BASELINE HOUSEHOLD ROSTER THEN GO TO TB4H.

TB1=1 or (tb3=1 and BASELINE=complete)

TB4h. ¿Hay otros niños en su hogar de 18 años o menos, o de más de 18 pero todavía en la escuela secundaria, de los que no he preguntado todavía?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TB4H

IF tb4h=1 go to tb4i. else if tb4h=d or r go to tc1.

else if tb4h=0 and demonstration=kentucky, calculate child ages as of 12/01/15. if at least one is lt 16 years, go to tc1; else, screen out.

else if tb4h=0 and demonstration= nevada, calculate child ages as of 07/01/15. if at least one is lte 5 years, go to tc1; else, screen out.

tb4h=1

TB4i. ¿Cuántos niños adicionales de 18 años o menos, o de más de 18, pero todavía en la escuela secundaria, hay en su hogar de los que no he preguntado todavía?

| | | NUMBER of CHILDREN

(1-20)

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TB4I

go to tb7

BASELINE=NOT COMPLETE

TB5. ¿Cuántos niños viven actualmente en su hogar que tenían 18 años de edad o menos, o eran mayores de 18 años, pero todavía estaban en la escuela secundaria durante el año escolar completado más recientemente?

| | | NUMBER of CHILDREN

(1-20)

NO CHILDREN IN HOUSEHOLD 0 SCREEN OUT:

NO CHILDREN IN HH

DON’T KNOW d

REFUSED r

HARD CHECK: IF TB5 GT TB2; El número de niños viviendo en su hogar es mayor que el número total de personas que viven en su hogar. ¿Cometí un error?

HARD CHECK: IF TB5 GT TB3a; El número de niños viviendo en su hogar es mayor que el número total de personas que comparten comida en su hogar. ¿Cometí un error?

PROGRAMMER BOX TB5

if tb5 gte 1 and demonstration=kentucky OR NEVADA, go to tb6a. else if tb5=d or r go to tb6. else go to tb7.

TB5=D or r

TB6. ¿Hay por lo menos un niño que vive en su hogar?

YES 1

NO 0 SCREEN OUT:

NO CHILDREN IN HH

DON’T KNOW d TERMINATE: DK/REF

NUM OF CHILDREN IN HH

REFUSED r TERMINATE: DK/REF

NUM OF CHILDREN IN HH

DEMONSTRATION=KENTUCKY or nevada

IF DEMONSTRATION=KENTUCKY FILL1= en su hogar que será menor de 17 años AND FILL2= al 1° de diciembre del 2016

IF DEMONSTRATION=NEVADA FILL1= que su hogar que tiene 6 años o menos AND FILL2= al 1° de julio del 2016

TB6a. ¿Hay al menos un niño que viva [en su hogar que será menor de 17 años/ que su hogar que tiene 6 años o menos] [al 1° de diciembre del 2016/ al 1° de julio del 2016]?

YES 1

NO 0 SCREEN OUT: NO

ELIG CHILD IN HH

DON’T KNOW d

REFUSED r

(TB4I NE 0 or d or r) OR (TB5 NE 0 or d or r) or tb6=1

IF TB4I=1 TO 20: Para los niños que aún no hemos mencionado,

IF TB4I GT 1 OR TB5 GT 1: primer

TB7. (Para los niños que aún no hemos mencionado,) Quisiera hacer una lista de los nombres o las iniciales de los niños en su hogar. Esto me ayudará a hacer algunas preguntas más tarde. ¿Cuál es el nombre del [primer] niño?

IF NEEDED: Puede darme las iniciales del niño(a) o alguna otra manera de identificarle.

(STRING 25)

NAME

DON’T KNOW d

REFUSED r

(TB4I NE 0 or d or r) OR (TB5 NE 0 or d or r) or tb6=1

FILL NAME1 FROM TB7

TB7a. ¿Cuándo es la fecha de nacimiento de (NAME1)?

programmer:

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

(1-12) (1-31) (1996-2016)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB7A = D OR R

FILL NAME1 FROM TB7

TB7b. ¿Cuantos años tiene [NAME1]? Esta información me ayudará a hacer algunas preguntas después.

| | | AGE OF CHILD

WEEKS (rANGE 1-52) 1

MONTHS (RANGE 1-12) 2

YEARS (RANGE 1-18) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

(TB4I NE 0 or d or r) OR (TB5 NE 0 or d or r) or tb6=1

FILL NAME1 FROM TB7

TB7c. ¿Es [NAME1] un niño o una niña?

INTERVIEWER: ASK IF RESPONDENT HAS NOT ALREADY MENTIONED CHILD’S SEX.

boy 1

girl 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

(TB4I NE 0 or d or r) OR (TB5 NE 0 or d or r) or tb6=1 AND AGE GTE 3 YEARS AND DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION OR VIRGINIA

FILL NAME1 FROM TB7

TB7d. ¿Estuvo [NAME1] en un grado entre pre kindergarten y el año 12 en su sistema local de educación durante el año escolar más recientemente completado, o sea el año escolar 2015-2016?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TB7D

IF TB4I=1 OR TB5=1 AND TB7D=0, SCREEN OUT: NO ELIG CHILD IN HH. ELSE IF TB41=1 OR TB5=1 AND TB7D=D OR R, Terminate: DK/REF ELIG CHILD in HH. ELSE GO TO tb7E.

TB7d=1 AND DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION OR VIRGINIA

FILL NAME1 FROM TB7

TB7e. ¿A qué escuela asistió [NAME1] durante el año escolar más recientemente completado?

[List of schools]

DON’T KNOW d GO TO TB8

REFUSED r GO TO TB8

tb7d=1 AND DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION

FILL NAME1 FROM TB7

TB7f. ¿Obtuvo [NAME1] almuerzos gratis en la escuela durante el año escolar más recientemente completado, o sea el año escolar 2015-2016?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

tb7d=1 AND DeMONSTRATION=VIRGINIA

FILL NAME1 FROM TB7

TB7g. ¿Obtuvo [NAME1] almuerzos gratis o a precio reducido en la escuela durante el año escolar más recientemente completado, o sea el año escolar 2015-2016?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED d

TB4I GT1 OR TB5 GT 1

TB8. ¿Cuál es el nombre del próximo niño(a)?

(STRING 25)

NAME OR INITIAL

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB4I GT1 OR TB5 GT 1

FILL NAME2 FROM TB8

TB8a. ¿Cuándo es la fecha de nacimiento de (NAME2)?

programmer:

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

(1-12) (1-31) (1996-2016)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB8A = D OR R

FILL NAME2 FROM TB8

TB8b. ¿Cuantos años tiene [NAME1]? Esta información me ayudará a hacer algunas preguntas después.

| | | AGE OF CHILD

WEEKS (rANGE 1-52) 1

MONTHS (RANGE 1-12) 2

YEARS (RANGE 1-18) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB4I GT1 OR TB5 GT 1

FILL NAME2 FROM TB8

TB8c. ¿Es [NAME2] un niño o una niña?

INTERVIEWER: ASK IF RESPONDENT HAS NOT ALREADY MENTIONED CHILD’S SEX.

boy 1

girl 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

(TB4I GT1 OR TB5 GT 1) AND AGE GTE 3 YEARS AND DEMONSTRATION = CHICKASAW NATION OR VIRGINIA

FILL NAME2 FROM TB8

TB8d. ¿Estuvo [NAME1] en un grado entre pre kindergarten y el año 12 en su sistema local de educación durante el año escolar más recientemente completado, o sea el año escolar 2015-2016?

YES 1

NO 0 GO TO PROG

BOX TB8G

DON’T KNOW d GO TO PROG

BOX TB8G

REFUSED r GO TO PROG

BOX TB8G

tb8d=1 AND DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION OR VIRGINIA

FILL NAME2 FROM TB8

TB8e. ¿A qué escuela asistió [NAME1] durante el año escolar más recientemente completado?

[List of schools]

DON’T KNOW d GO TO PROG

BOX TB8G

REFUSED r GO TO PROG

BOX TB8G

TB8d=1 AND DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION

FILL NAME2 FROM TB8

TB8f. ¿Obtuvo [NAME1] almuerzos gratis en la escuela durante el año escolar más recientemente completado, o sea el año escolar 2015-2016?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

TB8d=1 AND DeMONSTRATION=VIRGINIA

FILL NAME2 FROM TB8

TB8g. ¿Obtuvo [NAME1] almuerzos gratis o a precio reducido en la escuela durante el año escolar más recientemente completado, o sea el año escolar 2015-2016?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TB8G

LOOP OVER TB8 THROUGH TB8G FOR ALL CHILDREN in TB4I OR TB5.

IF DEMONSTRATION = KENTUCKY AND NO CHILDREN LT AGE 17 YEARS AS OF 12/01/16, TERMINATE. IF DEMONSTRATION = NEVADA and NO CHILDREN LTE AGE 6 YEARS AS OF 07/01/16, TERMINATE. ElSE GO TO tC1.

PROGRAMMER:

CREATE PROGRAMMED VARIABLES FOR NUMBER OF CHILDREN IN HOUSEHOLD, NUMBER OF ELIGIBLE CHILDREN IN HOUSEHOLD, AND TOTAL HOUSEHOLD SIZE.

C. Children’s Program Participation

Para la próxima serie de preguntas preguntaremos sobre las comidas y meriendas que los niños en su hogar pueden haber tenido durante los últimos 30 días, es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)].

AT LEAST ONE CHILD GTE AGE 3 YEARS

TC1. En los días de escuela durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa por lo general tomaron el desayuno en la escuela?

| | | number of children

(0- MAX NUMBER GTE AGE 3 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TC1 NE 0

TC1a. En los días de escuela durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa recibieron desayunos gratis o a precio reducido en la escuela?

| | | number of children

(0- MAX NUMBER GTE AGE 3 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

AT LEAST ONE CHILD GTE AGE 3 YEARS

TC1b. En los días de escuela durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa por lo general tomaban un almuerzo escolar?

| | | number of children

(0- MAX NUMBER GTE AGE 3 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TC1B NE 0

TC1c. En los días de escuela durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa recibieron almuerzos gratis o a precio reducido en la escuela?

| | | number of children

(0- MAX NUMBER GTE AGE 3 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

AT LEAST ONE CHILD GTE AGE 3 YEARS

TC1d. En los días de escuela durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa recibieron cenas gratis en un programa después de la escuela en su edificio escolar?

| | | number of children

(0- MAX NUMBER GTE AGE 3 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

AT LEAST ONE CHILD GTE AGE 3 YEARS

TC1e. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa participaron en algún otro programa después de clases done recibieron comidas o meriendas?

| | | number of children

(0- MAX NUMBER GTE AGE 3 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

DATE OF INTERVIEW IS BETWEEN (DATE) AND (DATE) AND AT LEAst ONE CHILD LTE AGE 18 YEARS

TC1f. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa recibieron comidas gratis o meriendas en lugares como escuela de verano, un centro comunitario, campamento diurno o parque?

| | | number of children

(0- MAX NUMBER LTE AGE 18 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

AT LEAst ONE CHILD LTE AGE 5 YEARS

TC1g. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa recibieron comidas o meriendas en una guardería, centro familiar o de cuidado de niños en grupo, o un centro Head Start?

IF NEEDED: Por favor incluya niños que recibieron comidas o meriendas aunque las comidas o meriendas fueran gratis, a precio reducido, o pagas. Por favor también incluya comidas y meriendas que fueron parte de algún pago que usted hizo al centro u hogar.

| | | number of children

(0- MAX NUMBER LTE AGE 5 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

AT LEAST ONE CHILD GTE AGE 3 YEARS

TC2. Durante los últimos 30 días, ¿cuántos niños de su casa recibieron comida de la escuela por el programa de mochila de alimentos para niños?

PROBE IF NEEDED: EL PROGRAMA DE MOCHILA DE ALIMENTOS PARA NIÑOS PROVEE COMIDAS PARA QUE LOS NIÑOS LLEVEN A CASA LOS FINES DE SEMANA Y FERIADOS

| | | number of children

(0- MAX NUMBER GTE AGE 3 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TC2 GTE 1 AND DEMONSTRATION=VIRGINIA

TC2a. Durante el año escolar más recientemente completado, o sea, el año escolar 2015-2016, generalmente, ¿qué tan a menudo llevaron sus niños al hogar una mochila con alimentos de la escuela? ¿Diría usted que…

Menos de una vez al mes, 1

Una vez al mes, 2

Dos o tres veces al mes, o 3

Cada semana? 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION

TC3. ¿Cuántos niños en su hogar recibieron beneficios EBT de Verano para Niños este último verano, o sea, el verano del 2015?

| | | number of children

(0- MAX NUMBER GTE AGE 3 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TC1a LT NUMBER OF CHILDREn GTE AGE 3 YEARS AND DEMONSTRATION=NAVAJO NAtION

TC4. ¿Cuál de las siguientes son razones por las que los niños en su casa no están participando en el programa de desayuno escolar ahora? ¿Es porque . . .

	YES	NO	DON’T KNOW	REFUSED
a. los niños no están matriculados en la escuela?	1 GO TO TC5	0	d	r
b. los niños no asisten a una escuela que no participa en el programa de desayuno escolar?	1 GO TO TC5	0	d	r
c. usted no sabe del programa de desayuno escolar?	1 GO TO TC5	0	d	r
d. usted no puede completar los formularios?	1	0	d	r
e. usted no cree que alguien sea elegible?	1	0	d	r
f. usted sentiría vergüenza de solicitar el programa de desayuno escolar?	1	0	d	r
g. no vale la pena?	1	0	d	r
h. no se sentiría cómodo(a) teniendo niños en la casa que participan en el programa de desayuno escolar?	1	0	d	r
i. los niños tenían vergüenza de recibir comidas gratis o a precio reducido en la escuela?	1	0	d	r
j. a los niños no les gusta la comida que sirven?	1	0	d	r

TC1C LT NUMBER OF CHILDREn GTE AGE 3 YEARS AND DEMONSTRATION=NAVAJO NATION

TC5. ¿Cuál de las siguientes son razones por las que los niños en su casa no están participando en el programa de almuerzo escolar ahora? ¿Es porque . . .

	YES	NO	DON’T KNOW	REFUSED
a. los niños no están matriculados en la escuela?	1 GO TO TC6	0	d	r
b. los niños no asisten a una escuela que no participa en el programa de almuerzo escolar?	1 GO TO TC6	0	d	r
c. usted no sabe del programa de almuerzo escolar?	1 GO TO TC6	0	d	r
d. usted no sabe cómo los niños participan en el programa de almuerzo escolar?	1	0	d	r
e. usted no puede completar los formularios?	1	0	d	r
f. usted no cree que alguien en su casa sea elegible?	1	0	d	r
g. usted sentiría vergüenza de solicitar el programa de desayuno escolar?	1	0	d	r
h. no vale la pena?	1	0	d	r
i. no se sentiría cómodo(a) teniendo niños en la casa que participan en el programa de desayuno escolar?	1	0	d	r
j. los niños tenían vergüenza de recibir comidas gratis o a precio reducido en la escuela?	1	0	d	r
k. a los niños no les gusta la comida que sirven?	1	0	d	r

TC1F LT NUMBER OF CHILDREn LTE AGE 18 YEARS AND DEMONSTRATION=NAVAJO NATION

TC6. ¿Cuál de las siguientes son razones por las que los niños en su casa no participaron en el programa de comidas de verano el último verano? ¿Es porque . .

	YES	NO	DON’T KNOW	REFUSED
a. usted no sabe del programa de comidas de verano?	1 GO TO TD1	0	d	r
b. no hay programa de comidas de verano en el área?	1 GO TO TD1	0	d	r
c. usted no sabe cómo los niños participan en el programa de comidas de verano?	1	0	d	r
d. usted no cree que nadie en su hogar sea elegible?	1	0	d	r
e. no vale la pena?	1	0	d	r
f. no se sentiría cómodo(a) teniendo niños en la casa que participan en el programa de comidas de verano?	1	0	d	r
g. no tiene transporte para llegar al programa?	1	0	d	r

D. Food Purchase Behavior and Other Food Behavior

Las siguientes preguntas son acerca de dónde compra la comida para su hogar.

DEMONSTRATION = CHICKASAW NATION OR KENTUCKY

TD1. Durante los últimos 30 días, ¿aproximadamente cuántas veces usted o alguien en su casa compró comida?

| | | NUMBER OF times

(0-30)

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION = CHICKASAW NATION OR KENTUCKY

TD2. Durante los últimos 30 días, ¿en qué tipo de tienda compró la mayoría de sus comestibles?

INTERVIEWER: READ ONLY IF NECESSARY

SUPERMARKETS/GROCERY STORES 1

DISCOUNT STORES SUCH AS WAL-MART, TARGET, OR KMART 2

WAREHOUSE CLUBS, SUCH AS PRICE CLUB, COSTCO, PACE, SAM’S CLUB, OR BJ’S 3

CONVENIENCE STORES SUCH AS 7-11, QUICK CHECK, QUICK STOP 4

GAS STATIONS, SUCH AS SHELL, FLYING J, EXXON, MARATHON, OR AMACO5 5

ETHNIC FOOD STORES SUCH AS BODEGAS, ASIAN FOOD MARKETS, OR CARIBBEAN MARKETS 6

FARMERS’ MARKETS 7

DOLLAR STORES 8

SURPLUS/CLOSE-OUT RETAILERS SUCH AS BIG LOTS 9

OTHER (SPECIFY) 99

(STRING 100)

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION = KENTUCKY

TD3. ¿Cuál es la razón principal por la que compra en esa tienda?

LOW PRICES 1

SALES 2

QUALITY OF FOOD 3

VARIETY OF FOODS (GENERAL) 4

VARIETY OF SPECIAL FOODS (SUCH AS GLUTEN FREE) 5

CLOSE TO HOME/CONVENIENT 6

EASY TO GET TO 7

PRODUCE SELECTION 8

MEAT DEPARTMENT 9

LOYALTY/FREQUENT SHOPPER PROGRAM 10

OTHER (SPECIFY) 99

(STRING 100)

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION = KENTUCKY

TD4. ¿Cómo llega generalmente a la tienda donde compró la mayoría de sus comestibles en los últimos 30 días?

DRIVE OWN CAR 1

DRIVE SOMEONE ELSE’S CAR 2

SOMEONE ELSE DRIVES ME 3

WALK 4

BUS, SUBWAY, OR OTHER PUBLIC TRANSPORT 5

TAXI OR OTHER PAID DRIVER 6

RIDE BICYCLE 7

OTHER (SPECIFY) 99

(STRING 100)

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION = KENTUCKY

TD4a. ¿Aproximadamente cuánto tiempo le lleva ir (en una dirección) de su casa a esa tienda?

INTERVIEWER: ENTER MIDPOINT IF RANGE IS GIVEN

| | | | NUMBER OF MINUTES ONE WAY

(1-120)

DON’T KNOW d

REFUSED r

SOFT CHECK: IF GT 60; Quiero asegurarme que anoté su respuesta correctamente. ¿Dijo [NUM]?

DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION OR KENTUCKY

TD4b. ¿Y aproximadamente a cuántas millas está esa tienda de su casa – en una dirección?

INTERVIEWER: ENTER MIDPOINT IF RANGE IS GIVEN; IF LESS THAN ONE MILE ENTER “0”

| | | NUMBER OF MILES ONE WAY

(1-99)

DON’T KNOW d

REFUSED r

SOFT CHECK: IF GT 30; Quiero asegurarme que anoté su respuesta correctamente. ¿Dijo [NUM]?

ALL

TD5. ¿Cuántas noches a la semana suelen sentarse juntos a cenar como una familia?

EVERY NIGHT 1

5 or 6 NIGHTS 2

3 or 4 nights 3

1 OR 2 NIGHTS 4

NEVER 5

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION = NEVADA OR VIRGINIA

TD6. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas veces (usted/usted o alguien más en su familia) preparó comestibles para la comida o cena en casa? Incluya las veces en que juntó ingredientes para una comida o cena, pero no incluya calentar sobrantes.

| | NUMBER (0-7)

Never 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION = NEVADA OR VIRGINIA

TD7. ¿Qué tan seguido compra con una lista de comestibles? ¿Diría…

Nunca, 1

Raramente, 2

A veces, 3

La mayoría de las veces, o 4

Siempre? 5

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION = NEVADA OR VIRGINIA

TD8. En los últimos 12 meses, ¿aproximadamente a cuántas clases, conferencias, eventos o demostraciones sobre cómo comprar o preparar alimentos y comidas nutritivas asistió usted u otro adulto en su hogar?

| | | SESSIONS

(0-24)

DON’T KNOW d

REFUSED r

E. Food Security

PROGRAMMER BOX SECTION E

SELECT APPROPRIATE FILLS DEPENDING ON NUMBER OF ADULTS AND CHILDREN IN THE HOUSEHOLD. DEFAULT TO MULTIPLE ADULTS AND MULTIPLE CHILDREN IN HOUSEHOLD.

ALL

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

TE1. Ahora le voy a leer varias oraciones que personas han dicho acerca de su situación de comida. Para estas oraciones, por favor dígame si la oración fue frecuentemente cierta, a veces cierta o nunca fue cierta para su casa en los últimos 30 días, es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)].

La primera oración es: “Nos preocupó que la comida se podía acabar antes de tener dinero para comprar más”. ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TE2. “La comida que compramos no duró mucho y no hubo dinero para comprar más.” ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TE3. “Nosotros no teníamos lo suficiente para comer comidas balanceadas (nutritivas).” ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TE3

IF TE1=1 OR 2 OR TE2=1 OR 2 OR TE3=1 OR 2, GO TO TE4; OTHERWISE, SKIP TO TE9.

TE1=1 OR 2 OR TE2=1 OR 2 OR TE3=1 OR 2

IF MULTIPLE ADULTS: u otro adulto en su casa

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

TE4. En los últimos 30 días, es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿alguna vez redujo usted [u otro adulto en su casa] el tamaño de su comida o salteó comidas porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 0 GO TO TE5

DON’T KNOW d GO TO TE5

REFUSED r GO TO TE5

TE4=1

TE4a. En los últimos 30 días, ¿cuántos días ocurrió esto?

| | | NUMBER OF DAYS GO TO TE5

(1-30)

DON’T KNOW d

REFUSED r GO TO TE5

TE4A=D

TE4b. ¿Piensa que fue uno o dos días, o más de dos días?

ONE OR TWO DAYS 1

MORE THAN TWO DAYS 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

TE1=1 OR 2 OR TE2=1 OR 2 OR TE3=1 OR 2

TE5. En los últimos 30 días, ¿alguna vez comió usted menos de lo que pensaba que debía porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

TE1=1 OR 2 OR TE2=1 OR 2 OR TE3=1 OR 2

TE6. En los últimos 30 días, ¿alguna vez tuvo hambre pero no comió porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

TE1=1 OR 2 OR TE2=1 OR 2 OR TE3=1 OR 2

TE7. En los últimos 30 días, ¿perdió usted peso porque no hubo suficiente dinero para comprar comida?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TE7

IF TE4=1 OR TE5=1 OR TE6=1 OR TE7=1, GO TO TE8; OTHERWISE, SKIP TO TE9.

TE4=1 OR TE5=1 OR TE6=1 OR TE7=1

IF MULTIPLE ADULTS: o algún otro adulto en su casa

TE8. En los últimos 30 días, ¿alguna vez no comió usted [o algún otro adulto en su casa] por todo el día porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 0 GO TO TE9

DON’T KNOW d GO TO TE9

REFUSED r GO TO TE9

TE8=1

TE8a. En los últimos 30 días, ¿cuántos días ocurrió esto?

| | | NUMBER OF DAYS GO TO TE9

(1-30)

DON’T KNOW d

REFUSED r GO TO TE9

TE8a=D

TE8b. ¿Piensa que fue uno o dos días, o más de dos días?

ONE OR TWO DAYS 1

MORE THAN TWO DAYS 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

PROGRAMMER: SELECT APPROPRIATE FILLS DEPENDING ON NUMBER OF ADULTS AND NUMBER OF CHILDREN IN THE HOUSEHOLD.

TE9. Ahora le voy a leer varias oraciones que personas han dicho acerca de la situación de comida de sus hijos. Para estas oraciones, por favor dígame si la oración fue frecuentemente cierta, a veces cierta o nunca fue cierta para su casa en los últimos 30 días para [su hijo(a)/los niños que viven en el hogar que son menores de 18 años de edad o mayor de 18 años pero todavía están en la escuela secundaria].

IF SINGLE ADULT AND SINGLE CHILD:

“Yo dependía de unos pocos alimentos de bajo costo para dar comida a mi hijo(a) porque se me terminaba el dinero para comprar alimentos.”

IF SINGLE ADULT AND MULTIPLE CHILDREN:

“Yo dependía de unos pocos alimentos de bajo costo para dar comida a mis hijos(as) porque se me terminaba el dinero para comprar alimentos.”

IF MULTIPLE ADULTS AND SINGLE CHILD:

“Nosotros dependíamos de unos pocos alimentos de bajo costo para dar comida a nuestro(a) hijo(a) porque se nos terminaba el dinero para comprar alimentos.”

IF MULTIPLE ADULTS AND MULTIPLE CHILDREN:

“Nosotros dependíamos de unos pocos alimentos de bajo costo para dar comida a nuestros hijos(as) porque se nos terminaba el dinero para comprar alimentos.”

SHOW FOR ALL:

¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

PROGRAMMER: SELECT APPROPRIATE FILLS DEPENDING ON NUMBER OF ADULTS AND NUMBER OF CHILDREN IN THE HOUSEHOLD.

TE10. IF SINGLE ADULT AND SINGLE CHILD:

“Yo no tenía suficiente dinero para ofrecer una comida balanceada (nutritiva) a mi hijo(a).”

IF SINGLE ADULT AND MULTIPLE CHILDREN:

“Yo no tenía suficiente dinero para ofrecer una comida balanceada (nutritiva) a mis hijos(as).”

IF MULTIPLE ADULTS AND SINGLE CHILD:

“Nosotros no teníamos suficiente dinero para ofrecer una comida balanceada (nutritiva) a nuestro(a) hijo(a).”

IF MULTIPLE ADULTS AND MULTIPLE CHILDREN: “Nosotros no teníamos suficiente dinero para ofrecer una comida balanceada (nutritiva) a nuestro(a) hijo(a).”

SHOW FOR ALL: ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

PROGRAMMER: SELECT APPROPRIATE FILLS DEPENDING ON NUMBER OF ADULTS AND NUMBER OF CHILDREN IN THE HOUSEHOLD.

TE11. IF SINGLE ADULT AND SINGLE CHILD:

“Mi hijo(a) no comía lo suficiente porque yo no tenía dinero para comprar suficiente comida.”

IF SINGLE ADULT AND MULTIPLE CHILDREN:

“Mis hijos(as) no comían lo suficiente porque yo no tenía dinero para comprar suficiente comida.”

IF MULTIPLE ADULTS AND SINGLE CHILD:

“Nuestro(a) hijo(a) no comía lo suficiente porque nosotros no teníamos dinero para comprar suficiente comida.”

IF MULTIPLE ADULTS AND MULTIPLE CHILDREN:

“Nuestros(as) hijos(as) no comían lo suficiente porque nosotros no teníamos dinero para comprar suficiente comida.”

SHOW FOR ALL: ¿Eso fue frecuentemente, a veces o nunca cierto para su casa en los últimos 30 días?

OFTEN TRUE 1

SOMETIMES TRUE 2

NEVER TRUE 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TE11

IF TE9=1 OR 2 OR TE10=1 OR 2 OR TE11=1 OR 2, GO TO TE12; OTHERWISE, SKIP TO TF1.

TE9=1 OR 2 OR TE10=1 OR 2 OR TE11=1 OR 2

IF SINGLE CHILD: su hijo

IF MULTIPLE CHILDREN: alguno de sus hijos

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

TE12. En los últimos 30 días, es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿alguna vez redujo el tamaño de la comida de [su hijo /alguno de sus hijos] porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

TE9=1 OR 2 OR TE10=1 OR 2 OR TE11=1 OR 2

IF SINGLE CHILD: su hijo

IF MULTIPLE CHILDREN: alguno de sus hijos

TE13. En los últimos 30 días, ¿alguna vez [su hijo /alguno de sus hijos] saltó comidas porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 2 GO TO TE14

DON’T KNOW d GO TO TE14

REFUSED r GO TO TE14

TE13=1

TE13a. En los últimos 30 días, ¿cuántos días ocurrió esto?

| | | NUMBER OF DAYS GO TO TE14

(1-30)

DON’T KNOW d

REFUSED r GO TO TE14

TE13A=D

TE13b. ¿Piensa que fue uno o dos días, o más de dos días?

ONE OR TWO DAYS 1

MORE THAN TWO DAYS 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

TE9=1 OR 2 OR TE10=1 OR 2 OR TE11=1 OR 2

IF SINGLE CHILD: tuvo su hijo

IF MULTIPLE CHILDREN: tuvieron sus hijos

TE14. En los últimos 30 días, ¿[tuvo su hijo /tuvieron sus hijos] alguna vez hambre pero usted no podía comprar más comida?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

TE9=1 OR 2 OR TE10=1 OR 2 OR TE11=1 OR 2

IF SINGLE CHILD: su hijo

IF MULTIPLE CHILDREN: alguno de sus hijos

TE15. En los últimos 30 días, ¿alguna vez [su hijo /alguno de sus hijos] dejó de comer por un día porque no hubo suficiente dinero para comida?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

F. Food Expenditures

Estas preguntas son acerca de los gastos de su bolsillo en alimentos. Más adelante le preguntaré acerca de las compras hechas con los beneficios del gobierno como SNAP, WIC, o FDPIR.

ALL

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

TF1. Primero le preguntaré sobre dinero que gasta en comida en los supermercados y otras tiendas. Después hablaremos sobre dinero que gasta en restaurantes de comida rápida y otros restaurantes.

Sin contar beneficios del gobierno como SNAP o WIC, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW –30 DAYS)], ¿cuánto dinero gastó [su familia/usted] de su bolsillo en supermercados, tiendas de comida y otras tiendas? Por favor no incluya restaurantes de comidas rápidas y otros tipos de restaurantes

PROBE: Esto incluye tiendas como Wal-mart, Target, y Kmart, tiendas de conveniencia como 7-11 o Mini Mart, tiendas como Costco o Sam’s Club, tiendas de un dólar, panaderías, carnicerías, puestos de verduras, o mercados de agricultores.

PROBE: Por favor incluya el monto total gastado en los últimos 30 días, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW –30 DAYS)].

INTERVIEWER: RECORD “0” IF NO MONEY WAS SPENT

$ | | | | | MONEY SPENT ($1-$9,999)

NO MONEY SPENT 0 GO TO TF6

DON’T KNOW d GO TO TF6

REFUSED r GO TO TF6

TF1=1 TO 9,999

FILL1=AMOUNT FROM TF1

IF TF1=PER WEEK FILL2= SEMANA

IF TF1=PER MONTH FILL2= MES

TF2. ¿Algo de estos $[AMOUNT FROM TF1] por [SEMANA/MES] fue gastado en productos no alimenticios tal como productos para limpieza o productos de papel, comida para animales, cigarrillos o bebidas alcohólicas?

YES 1

NO 0 GO TO TF4

DON’T KNOW d GO TO TF4

REFUSED r GO TO TF4

TF2=1

FILL=AMOUNT FROM TF1

TF3. ¿Más o menos cuánto de los $[AMOUNT FROM TF1] se gastó en productos no alimenticios?

INTERVIEWER: RECORD “0” IF NO MONEY WAS SPENT

$ | | | | | MONEY SPENT ($1-$9,999)

NO MONEY SPENT 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

HARD CHECK: IF TF3 PER WEEK GT TF1 PER WEEK OR TF3 PER MONTH GT TF1 PER MONTH; El monto gastado en productos no alimenticios es mayor que el monto total gastado en supermercados u otras tiendas. ¿Cometí un error?

ALL

TF4. Durante los últimos 30 días, ¿cuántas veces su familia comió comida de un restaurante de comida rápida u otros restaurantes? Incluya comida de restaurante consumida en la casa, en restaurantes de comida rápida u otros restaurantes, comidas para llevar, o de servicio al carro.

PROBE IF NEEDED: Por favor incluya el monto total de visitas en los últimos 30 días, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW –30 DAYS)].

PROBE IF NEEDED: Tal como comida que se obtiene en McDonald’s, KFC, Panda Express, Taco Bell, Pizza Hut un camión de comida, Applebee’s, Chili’s, TGI Fridays, etc.

| | | times (1-99)

Never 0 GO TO TG1

DON’T KNOW d

REFUSED r

TF4 NE 0

TF5. ¿Más o menos cuánto dinero gastó [su familia/usted] en comida en todos los tipos de restaurantes, incluyendo restaurantes de comida rápida durante los últimos 30 días?

PROBE: Por favor incluya el monto total gastado en los últimos 30 días, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW –30 DAYS)].

INTERVIEWER: RECORD “0” IF NO MONEY WAS SPENT

$ | | | | | MONEY SPENT ($1-$9,999)

NO MONEY SPENT 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

G. Other Program Participation

Ahora voy a leer los nombres de algunos programas que proporcionan alimentos o comidas u otros servicios a individuos u hogares.

ALL

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

TG1. En los últimos 30 días, es decir desde [DATE OF INTERVIEW -30 DAYS], ¿recibió usted o alguien en su hogar comida o beneficios del programa para Mujeres, Infantes y Niños llamado WIC en inglés?

YES 1

NO 0 GO TO TG2

DON’T KNOW d GO TO TG2

REFUSED r GO TO TG2

TG1=1

TG1a. ¿Cuántas mujeres, infantes o niños en el hogar recibieron comida o beneficios de WIC?

| | | Number of women, INFANTS, or children

(1-20)

DON’T KNOW d GO TO TG2

REFUSED r GO TO TG2

TG1A=1-20 AND ANY CHILDREN ARE LTE AGE 5 YEARS

TG1b. ¿De aquellas personas, cuántos eran infantes o niños hasta la edad de 5 años?

| | | Number of INFANTS or children

(0-MAX NUMBER OF CHILDREN LTE AGE 5 YEARS)

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TG2. En los últimos 30 días, ¿recibió alguien en su hogar alimentos o comidas de despensas de alimentos, bancos de alimentos, comedores o cocinas locales o de emergencia, programa de la comunidad, centro de jubilados, refugio, comidas a domicilio (u otros programas de entrega de comidas a su hogar), o de la iglesia?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION=CHICKASAW nation OR NAVAJO NATION

TG3. ¿Está recibiendo usted u otra persona en su hogar beneficios mensuales de alimento como parte del Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas, también conocido comoFDPIR, fi-dipper, or fid-purr?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION AND IN TREATMENT GROUP

TG4. ¿Cuán a menudo intentó las recetas incluidas con cada entrega de alimentos del Direct Mail?

Todas las veces o casi todas las veces, 1

Algunas veces, o 2

Nunca o casi nunca? 3

DID NOT ORDER/RECEIVE A FOOD DELIVERY (VOLUNTEERED) 4 GO TO TH1

DON’T KNOW d

REFUSED r

TG4 NE 4

TG4a. ¿Aproximadamente cuánto consume su hogar de la entrega de Alimentos por Correo cada vez que los recibe? ¿Diría que …

Todos o la mayoría de los artículos, 1 GO TO TH1

Alguno de los artículos, o 2

Ninguno o casi ninguno de los artículos? 3

DON’T KNOW d GO TO TH1

REFUSED r GO TO TH1

TG4A=2 OR 3

TG4b. ¿Qué hace su hogar con los artículos que no son consumidos en el mes que son entregados? ¿Su hogar …

Guarda los artículos para otro momento, 1

Da los artículos a familiares o amigos, o 2

Descarta los artículos? 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

dEMONSTRATION=NAVAJO NATION

TG5. ¿Recuerda haber oído acerca del Proyecto Navegación de Acceso a Comidas o FAN en inglés?

YES 1

NO 0 GO TO TH1

DON’T KNOW d GO TO TH1

REFUSED r GO TO TH1

TG5=1

TG5a. En los últimos 12 meses, ¿a cuántas reuniones de FAN asistió en su comunidad?

| | | MEETINGS

(0-12)

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION=NEVADA AND IN TREATMENT GrOUP

TG6. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces se reunió con un administrador de casos de SNAP-E Plus?

| | | times

(0-24)

DON’T KNOW d

REFUSED r

H. SNAP Enrollment

ALL

FILL STATE SNAP PROGRAM NAME

TH1. En los últimos 12 meses, ¿alguna vez su hogar ha estado inscrito en [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME], o SNAP?

YES 1

NO 0 GO TO TI1

DON’T KNOW d GO TO TI1

REFUSED r GO TO TI1

TH1=1

FILL STATE SNAP PROGRAM NAME

TH1a. En los últimos 12 meses, ¿por cuánto tiempo recibió su hogar [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME]? Si su hogar recibió [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME], dejó de recibirlo, y luego comenzó nuevamente, por favor incluya todo ese tiempo.

| | | | amount of time

DAYS (RANGE 1-365) 1

WEEKS (RANGE 1-52) 2

MONTHS (RANGE 1-12) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

FILL STATE SNAP PROGRAM NAME

TH2.

En total, ¿por cuánto tiempo usted y su hogar han estado recibiendo [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME]?

IF NEEDED: Por favor incluya todas las veces que su hogar ha recibido [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME], aún si su hogar ha iniciado y dejado de recibir los beneficios más de una vez.

| | | | amount of time

DAYS (RANGE 1-365) 1

WEEKS (RANGE 1-52) 2

MONTHS (RANGE 1-12) 3

YEARS (RANGE 1-50) 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

TH1=1

FILL STATE SNAP PROGRAM NAME

TH3. ¿Está usted u otra persona en su hogar recibiendo ahora [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME]?

YES 1

NO 0 GO TO TI1

DON’T KNOW d GO TO TI1

REFUSED r GO TO TI1

TH3=1

FILL STATE SNAP PROGRAM NAME

TH4. ¿Cuál es la cantidad de [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME] que su hogar recibe por mes?

$ | | | | | dollar amount

($1 - $9999)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TH3=1

TH5. En los últimos 12 meses, ¿el monto de beneficios aumentó, disminuyó, o se mantuvo igual?

INCREASED 1

DECREASED 2

BOTH INCREASED AND DECREASED 3

STAYED SAME 4

DON’T KNOW d

REFUSED r

TH3=1

FILL STATE SNAP PROGRAM NAME

TH6. Por lo general, ¿cuántas semanas le duran las adjudicaciones de beneficios de [FILL STATE SNAP PROGRAM NAME]?

INTERVIEWER: CODE ANY ANSWER GREATER THAN 8 WEEKS AS 8

| | NUMBER OF WEEKS

(0-8)

DON’T KNOW d

REFUSED r

I. Children’s Food Consumption

PROGRAMMER BOX SECTION I

IF DEMONSTRATION = KENTUCKY, NAVAJO NATION, NEVADA, OR VIRGINIA GO TO TJ1.

IF MORE THAN ONE CHILD IN HOUSEHOLD, USE RANDOM SELECTION TO CHOOSE FOCAL CHILD AGE GTE 2 YEARS. IF ONLY ONE CHILD IN HOUSEHOLD AGE GTE 2 YEARS, THAT CHILD IS THE FOCAL CHILD.

CHICKASAW NATION

IF NUMBER OF CHILDREN GT 1: Para el siguiente grupo de preguntas nos centraremos en [CHILD NAME]. Este niño ha sido seleccionado al azar y no podemos cambiar para preguntar acerca de otro niño.

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI1. [Para el siguiente grupo de preguntas nos centraremos en [CHILD NAME]. Este niño ha sido seleccionado al azar y no podemos cambiar para preguntar acerca de otro niño. Preguntaremos acerca de comidas y meriendas [CHILD NAME] puede haber comido durante los últimos 30 días, es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)]

En primer lugar, durante los últimos 30 días, ¿cuántos días vivió [NAME1] en su hogar?

INTERVIEWER: IF RESPONDENT SAYS EVERYDAY, ENTER 30.

| | | number of days

(1-30)

NONE 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI2. Para el siguiente grupo de preguntas, preguntaremos acerca de las comidas y meriendas que [CHILD NAME] puede haber comido durante los últimos 30 días, es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)] Al contestar, por favor incluya comidas y meriendas consumidos en el hogar, en la escuela o en la escuela de verano, en los restaurantes, y en cualquier otro lugar.

Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió cereales calientes o fríos? (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | NUMBER of timeS

never 0 GO TO TI3

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI2 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI2

IF TI1=PER DAY FILL2=dia

IF TI1=PER WEEK FILL2=semana

IF TI1=PER MONTH FILL2=mes

TI2.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 2 Repeat TI2

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI2 NE 0

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI2.2. Durante los últimos 30 días, ¿qué tipo de cereal comió [CHILD NAME] generalmente?

PROBE IF NEEDED: Nombre, variedad y marca

PROBE: ¿De que marca es ese cereal?

INTERVIEWER: RECORD INFORMATION FOR ONLY ONE CEREAL. IF MORE THAN ONE CEREAL NAMED, TAKE FIRST CEREAL MENTIONED

(STRING 50)

NAME/VARIETY

KELLOGG’S 1

GENERAL MILLS 2

MALT-O-MEAL 3

POST 4

QUAKER 5

OTHER/STORE BRAND/GENERIC 6

DON’T KNOW d

REFUSED r

PROGRAMMER BOX TI2.2

IF TI2.1 AND TI2.2 =D OR R, GO TO TI3

TI2 NE 0

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI2.3. ¿[CHILD NAME] comió algún otro cereal?

YES 1

NO 0 GO TO TI3

DON’T KNOW d GO TO TI3

REFUSED r GO TO TI3

TI2.3=1

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI2.4. Durante los últimos 30 días desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿cuál fue el segundo tipo de cereal que [CHILD NAME] comió generalmente?

PROBE IF NEEDED: Nombre, variedad y marca

PROBE: ¿De qué marca es ese cereal?

INTERVIEWER: RECORD INFORMATION FOR ONLY ONE CEREAL. IF MORE THAN ONE CEREAL NAMED, TAKE FIRST CEREAL MENTIONED

(STRING 50)

NAME/VARIETY

KELLOGG’S 1

GENERAL MILLS 2

MALT-O-MEAL 3

POST 4

QUAKER 5

OTHER/STORE BRAND/GENERIC 6

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI3. Pensando en los últimos 30 días desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] tomó refrescos o gaseosas regulares que contienen azúcar? Por favor no incluya refrescos o gaseosas dietéticas. (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

Incluya refrescos como Manzanita y Peñafiel. No incluya refrescos dietéticos o sin azúcar, o jugos o tés en latas.

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-12) 1

PER WEEK (RANGE 1-84) 2

PER MONTH (RANGE 1-300) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI3 DAY GT 2 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI3

IF TI3=PER DAY FILL2=dia

IF TI34=PER WEEK FILL2=semana

IF TI3=PER MONTH FILL2=mes

TI3.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI3

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI4. Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] tomó Jugo (o zumo) de fruta 100% puro, tal como jugo de naranjas, mango, manzanas, uvas y piña? Por favor no incluya bebidas con sabor de fruta con azúcar añadido, néctares o jugo de fruta que usted prepara en casa con azúcar añadido. (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

Incluya: solamente jugos 100% puros. No incluya: bebidas con sabor de fruta con azúcar añadido como bebida de arándano, HI-C, limonada, Kool-Aid, Gatorade, Tampico (TAM-PEE-KOH), o Sunny Delight.

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-12) 1

PER WEEK (RANGE 1-84) 2

PER MONTH (RANGE 1-300) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI4 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI4

IF TI4=PER DAY FILL2=dia

IF TI4=PER WEEK FILL2=semana

IF TI4=PER MONTH FILL2=mes

TI4.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI4

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI5. Durante los últimos 30 días desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] tomó café o té al cual se ha añadido azúcar o miel? Incluya café y té que usted mismo(a) ha azucarado, y bebidas de té y café ya azucaradas tales como Arizona Iced Tea y Frappuccino. No incluya café artificialmente azucarado o té de dieta. (Puede decirme por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-12) 1

PER WEEK (RANGE 1-84) 2

PER MONTH (RANGE 1-300) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI5 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI5

IF TI5=PER DAY FILL2=dia

IF TI5=PER WEEK FILL2=semana

IF TI5=PER MONTH FILL2=mes

TI5.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI5

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI6. Durante los últimos 30 días desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] tomó bebidas de fruta azucaradas, bebidas de deporte o bebidas de energía tales como Kool-Aid, limonada, Hi-C, bebida de arándano (cranberry), Gatorade, Red Bull, o Vitamin Water)? Incluya jugo de fruta que usted prepara en casa con azúcar añadido. No incluya bebidas o refrescos de dieta o bebidas endulzadas artificialmente. (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-12) 1

PER WEEK (RANGE 1-84) 2

PER MONTH (RANGE 1-300) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI6 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI6

IF TI6=PER DAY FILL2=dia

IF TI6=PER WEEK FILL2=semana

IF TI6=PER MONTH FILL2=mes

TI6.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI6

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI7. Durante los últimos 30 días desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió fruta? Incluya frutas frescas, congeladas o enlatadas. Por favor no incluya jugos o zumos. (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI7 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI7

IF TI7=PER DAY FILL2=dia

IF TI7=PER WEEK FILL2=semana

IF TI7=PER MONTH FILL2=mes

TI7.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI7

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI8. Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió una ensalada de hojas verdes o lechuga, con o sin otros vegetales o verduras? (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI8 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI8

IF TI8=PER DAY FILL2=dia

IF TI8=PER WEEK FILL2=semana

IF TI8=PER MONTH FILL2=mes

TI8.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI8

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI9. Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió cualquier tipo de papas o patatas fritas, incluyendo papas fritas o a la francesa, papas caseras o hash brown? (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI9 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI9

IF TI9=PER DAY FILL2=dia

IF TI9=PER WEEK FILL2=semana

IF TI9=PER MONTH FILL2=mes

TI9.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI9

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI9.2 Durante los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió cualquier tipo de papas o patatas fritas, incluyendo papas fritas o French fries, papas caseras (HOME FRIES) o hash brown? (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI9.2 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI9.2

IF TI9.2=PER DAY FILL2=dia

IF TI9.2=PER WEEK FILL2=semana

IF TI9.2=PER MONTH FILL2=mes

TI9.3 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI9.2

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI10. Durante los últimos 30 días¿con qué frecuencia comió [CHILD NAME] frijoles refritos, frijoles al horno, frijoles en sopa, frijoles con carne de cerdo o cualquier otro tipo de frijoles secos cocidos? No incluya judías verdes. Incluya semillas de soya, habichuelas, frijoles de pinto, garbanzos, frijoles negros, lentejas, guisantes de ojo negro, caupí y habas de lima. Incluya frijoles enlatados. (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI10 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI10

IF TI10=PER DAY FILL2=dia

IF TI10=PER WEEK FILL2=semana

IF TI10=PER MONTH FILL2=mes

TI10.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI10

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI11. Durante los últimos 30 días desde DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió arroz integral u otros granos integrales cocinados, tales como bulgur, trigo partido, o mijo? No Incluya arroz blanco.

PROBE IF NEEDED: Arroz integral es un tipo de grano integral. Tiene color moreno y se lleva más tiempo para cocinar que arroz blanco. Contiene casi todo el grano del arroz y no es tan procesado como arroz blanco. Comparado al arroz blanco, también contiene más fibra y más de algunas vitaminas que se pierden durante el procesar de arroz.

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI11 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI11

IF TI11=PER DAY FILL2=dia

IF TI11=PER WEEK FILL2=semana

IF TI11=PER MONTH FILL2=mes

TI11.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI11

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI12. Durante los últimos 30 días desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], sin incluir lo que ya me dijo (sobre ensalada de lechugas, papas, frijoles secos y cocidos) ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió otros vegetales o verduras?

No incluya arroz. Ejemplos de otros vegetales incluyen: tomates, judías verdes, zanahorias, maíz, repollo, brotes de soya, col rizada, y brócoli. Incluya cualquier forma de vegetales (crudos, cocidos, enlatados, o congelados). (Puede decirme por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI12 DAY GT 2 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI12

IF TI12=PER DAY FILL2=dia

IF TI12=PER WEEK FILL2=semana

IF TI12=PER MONTH FILL2=mes

TI12.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI12

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI13. Durante los últimos 30 días desde DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió salsa de tipo mexicano hecho con tomates? (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI13 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI13

IF TI13=PER DAY FILL2=dia

IF TI13=PER WEEK FILL2=semana

IF TI13=PER MONTH FILL2=mes

TI13.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI13

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI14. Durante los últimos 30 días desde DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió pizza? Incluya pizza congelada, pizza de restaurante, y pizza hecha en casa. (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI14 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI14

IF TI14=PER DAY FILL2=dia

IF TI14=PER WEEK FILL2=semana

IF TI14=PER MONTH FILL2=mes

TI14.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI14

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI15. Durante los últimos 30 días desde DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió salsa de tomate tal como con spaghetti o fideos o tallarines o mezclada en platos tales como lasaña? (Por favor no incluya la salsa de tomate en una pizza.) (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI15 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI15

IF TI15=PER DAY FILL2=dia

IF TI15=PER WEEK FILL2=semana

IF TI15=PER MONTH FILL2=mes

TI15.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI15

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI16. Durante los últimos 30 días desde DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió panes (y tortillas) hechos de granos integrales incluyendo tostada, panecillos y en sándwiches? Panes de granos integrales incluyen pan de trigo integral (whole wheat), pan de centeno (rye), pan de avena (oatmeal) y pan de pumpernickel. Por favor no incluya pan blanco o pan de papa. (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI16 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI16

IF TI16=PER DAY FILL2=dia

IF TI16=PER WEEK FILL2=semana

IF TI16=PER MONTH FILL2=mes

TI16.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI16

DON’T KNOW/ d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI17. Durante los últimos 30 días desde DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió donas, panecillos dulces, bollos daneses, pan dulce (muffins) o pop-tarts? No incluya artículos sin azúcar. Incluya: ítems de bajo contenido graso, bizcochos Twinkies y Hostess. No incluya: crepes, wafles, pan francés, pasteles, helados y otros postres helados o dulces. (Puede decirme por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI17 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI17

IF TI17=PER DAY FILL2=dia

IF TI17=PER WEEK FILL2=semana

IF TI1720=PER MONTH FILL2=mes

TI17.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI17

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI18. Durante los últimos 30 días desde DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió galletas, pasteles, tortas, o brownies? Incluya tipos de bajo contenido graso, Twinkies, y Hostess. No incluya helado ni postres helados o caramelos. No incluya los que son hechos sin azúcar. (Me puede decir por día, por semana o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI18 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI18

IF TI18=PER DAY FILL2=dia

IF TI18=PER WEEK FILL2=semana

IF TI18=PER MONTH FILL2=mes

TI18.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI18

DON’T KNOW d

REFUSED r

CHICKASAW NATION

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL CHILD NAME FROM HOUSEHOLD ROSTER

TI19. Durante los últimos 30 días desde DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿con qué frecuencia [CHILD NAME] comió palomitas de maíz? Incluya palomitas de maíz de baja grasa (Puede decirme por día, por semana, o por mes.)

| | | | NUMBER of timeS

NEVER 0

PER DAY (RANGE 1-9) 1

PER WEEK (RANGE 1-63) 2

PER MONTH (RANGE 1-270) 3

DON’T KNOW d

REFUSED r

TI19 DAY GT 1 OR WEEK GT 14 OR MONTH GT 60

FILL1=NUMBER FROM TI19

IF TI19=PER DAY FILL2=dia

IF TI19=PER WEEK FILL2=semana

IF TI19=PER MONTH FILL2=mes

TI19.1 Dijo (display # of times) por (display unit). ¿Es correcto?

YES, CONTINUE 1

NO, CORRECT NUMBER 0 REPEAT TI19

DON’T KNOW d

REFUSED r

J. Household Resources

ALL

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

TJ1. Las siguientes preguntas son acerca de trabajar o de trabajos. ¿Estaba usted u otro adulto de su hogar trabajando por un salario en los últimos 30 días, o sea, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)]?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION=KENTUCKY AND TJ1 NE 0

FILL MONTH = CURRENT MONTH -1

TJ2. ¿Cuál fue el ingreso total de su hogar el mes pasado, antes de impuestos? Por favor incluya todos los tipos de ingresos recibidos por un empleo o autoempleo, o ingresos de rentas de alquiler. No incluya ingresos de Seguro Social pensiones, manutención de niños y beneficios de asistencia en efectivo, ni el valor de beneficios de SNAP o cupones de alimentos (food stamps), WIC, Medicaid, o vivienda pública.

$ | | | | | | DOLLAR AMOUNT ($1 – 99,999)

NO INCOME 0 GO TO TJ3

GAVE ANSWER 1 GO TO TJ3

DON’T KNOW d GO TO TJ2A

REFUSED r GO TO TJ2A

TJ2 GT 12,500

FILL=AMOUNT FROM TJ2

TJ2a. Usted dijo que el ingreso total de su hogar el mes pasado fue $[AMOUNT FROM TJ2], ¿es correcto?

YES 1

NO 0 REPEAT TJ2

DON’T KNOW d

REFUSED r

TJ2=D OR R

TJ2b. Para algunas personas es más fácil elegir un rango de ingresos. Por favor páreme cuando llego al ingreso total de su hogar para el mes pasado. ¿Era…

Menos de $500, 1

$500 a menos de $1,000, 2

$1,000 a menos de $1,500, 3

$1,500 a menos de $2,000, 4

$2,000 a menos de $2,500, 5

$2,500 a menos de $3,000, o 6

$3,000 ó más? 7

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

FILL MONTH = CURRENT MONTH -1

TJ3. ¿Y cuál fue el ingreso total de su hogar el mes pasado, durante [MONTH (CURRENT MONTH -1)] antes de impuestos? Por favor incluya todos los tipos de ingresos recibidos por todos los miembros del hogar en el mes pasado, incluyendo todas las ganancias, Seguro Social, pensiones, manutención de niños o child support y beneficios de asistencia en efectivo como TANF (TAH-nif) y SSI. No incluya el valor de beneficios de SNAP o cupones de alimentos, WIC, Medicaid, o vivienda pública.

$ | | | | | | DOLLAR AMOUNT ($1 – 99,999)

NO INCOME 0 GO TO TJ4

GAVE ANSWER 1 GO TO TJ4

DON’T KNOW d GO TO TJ3B

REFUSED r GO TO TJ3B

TJ3 GT 12,500

FILL=AMOUNT FROM TJ3

TJ3a. Usted dijo que el ingreso total de su hogar el mes pasado fue $[AMOUNT FROM TJ2], ¿es correcto?

YES 1

NO 0 REPEAT TJ4

DON’T KNOW d

REFUSED r

TJ3=D OR R

TJ3b. Para algunas personas es más fácil elegir un rango de ingresos. Por favor páreme cuando llego al ingreso total de su hogar para el mes pasado. ¿Era…

Menos de $500, 1

$500 a menos de $1,000, 2

$1,000 a menos de $1,500, 3

$1,500 a menos de $2,000, 4

$2,000 a menos de $2,500, 5

$2,500 a menos de $3,000, o 6

$3,000 ó más? 7

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TJ4. ¿Y cuál fue el ingreso total de su hogar el año pasado antes de impuestos? Por favor incluya todos los tipos de ingresos recibidos por todos los miembros del hogar en el año pasado, incluyendo todas las ganancias, Seguro Social, pensiones, manutención de niños o child support y beneficios de asistencia en efectivo como TANF (TAH-nif) y SSI. No incluya el valor de beneficios de SNAP o cupones de alimentos, WIC, Medicaid, o vivienda pública.

$ | | | |,| | | | DOLLAR AMOUNT ($1 – 150,000)

NO INCOME 0 GO TO TJ7

GAVE ANSWER 1 GO TO TJ7

DON’T KNOW d GO TO TJ6

REFUSED r GO TO TJ6

TJ4=D OR R

TJ4A. Para algunas personas es más fácil elegir un rango de ingresos. Por favor páreme cuando llego al ingreso total de su hogar para el año pasado. ¿Era…

Menos de $10,000, 1 GO TO TJ5

$10,000 a menos de $20,000 2 GO TO TJ5

$20,000 a menos de $35,000, 3 GO TO TJ5

$35,000 a menos de $50,000, 4 GO TO TJ5

$50,000 a menos de $75,000, 5 GO TO TJ5

$75,000 a menos de $100,000, 6 GO TO TJ5

$100,000 a menos de $150,000, o 7 GO TO TJ5

$150,000 ó más? 8

DON’T KNOW d GO TO TJ5

REFUSED r GO TO TJ5

TJ4 GT 150,000 OR TJ4A=8

FILL=AMOUNT FROM TJ4 OR TJ4A

TJ4b. Usted dijo que el ingreso total de su hogar el año pasado fue [INPUT ANSWER FROM TJ4 or TJ4A], ¿es correcto?

YES 1

NO 0 REPEAT TJ4

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

FILL DATE = DATE OF INTERVIEW -30 DAYS

FILL PROGRAM=STATE WELFARE NAME

TJ5. Las siguientes preguntas son acerca de fuentes de ingreso. Las respuestas a estas y todas las otras preguntas en esta encuesta se mantendrán estrictamente confidenciales y nunca serán asociadas con su nombre. Durante los últimos 30 días, es decir, desde [DATE (DATE OF INTERVIEW -30 DAYS)], ¿recibió usted o alguien en su hogar…

	YES	NO	DON’T KNOW	REFUSED
a. TANF, Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (que también se conoce como [STATE WELFARE NAME]) u otro programa de asistencia pública como Asistencia General?	1	0	d	r
b. Seguro Social del gobierno para jubilación, incapacidad, o beneficios de sobrevivientes, otros beneficios de jubilación como una pensión o anualidad privada o del gobierno o pensiones privados o anualidades?	1	0	d	r
c. SSI o Seguridad de Ingreso Suplementario del gobierno federal, estatal o local?	1	0	d	r
d. Beneficios de Veteranos?	1	0	d	r
e. Seguro de Desempleo o beneficios de compensación para trabajadores?	1	0	d	r
f. Pagos para manutención de niños (Child Support o pagos de huéspedes o inquilinos?	1	0	d	r
g. Apoyo financiero de amigos o familia?	1	0	d	r
h. Cualquier otro ingreso además de las ganancias?	1	0	d	r

TJ5H=1

TJ5h_Specify. ¿Cuál es ese otro ingreso?

(STRING 50)

DESCRIPTION

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TJ6. Si su hogar tuviera un problema por el que necesitara ayuda, en caso de enfermedad o mudanza, ¿cuánta ayuda esperaría recibir de familiares que viven cerca?

	TODA LA AYUDA NECESITADA	LA MAYORÍA DE LA AYUDA NECESITADA	MUY POCA DE LA AYUDA NECESITADA	NINGUNA AYUDA	DON’T KNOW	REFUSED
a. ¿Familia que vive cerca?	1	2	3	4	d	r
b. ¿Amigos?	1	2	3	4	d	r
c. ¿Otras personas en la comunidad además de familia y amigos, como una agencia de servicio social o una iglesia?	1	2	3	4	d	r

K. Trigger Events

Las siguientes preguntas son acerca de cambios que pueden haber ocurrido en su hogar en los últimos 6 meses.

All

TK1. ¿Ha habido un cambio en el número de personas viviendo en su hogar durante los últimos 6 meses?

YES 1

NO 0 GO TO TK3

DON’T KNOW d GO TO TK3

REFUSED r GO TO TK3

TK1=1

BASELINE=COMPLETE: Anoté anteriormente en nuestra encuesta que ha habido un cambio en su hogar desde la última entrevista.

TK2. ¿Qué causó ese cambio?

BIRTH OF CHILD 1

NEW STEP, FOSTER OR ADOPTED CHILD 2

MARRIAGE/NEW PARTNER 3

SEPARATION OR DIVORCE 4

DEATH OF HOUSEHOLD MEMBER 5

FAMILY/BOARDER MOVING IN 6

FAMILY/BOARDER MOVING OUT 7

HOUSEHOLD MEMBER INCARCERATED 8

OTHER (SPECIFY) 9

(STRING 50)

DON’T KNOW d

REFUSED r

all

TK3. ¿En algún momento en los últimos 6 meses fueron desalojados de su casa o apartamento?

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TK4. ¿Ha tenido usted o alguien en su hogar un cambio de empleo o paga o en horas trabajadas en un trabajo en los últimos 6 meses?

YES 1

NO 0 GO TO TL1

DON’T KNOW d GO TO TL1

REFUSED r GO TO TL1

TK4=1

TK4a. ¿Cuál fue ese cambio de empleo o paga o en horas trabajadas en un trabajo que le sucedió a usted o alguien más en su hogar en los últimos 6 meses?

CODE ALL THAT APPLY

OBTAINED A JOB 1

LOST JOB 2

INCREASE IN PAY OR HOURS 3

DECREASE IN PAY OR HOURS 4

OTHER (SPECIFY) 9

(STRING 50)

DON’T KNOW d

REFUSED r

L. Respondent Demographics and Health Status

ALL

TL1. Ahora tengo algunas preguntas sobre usted.

[RECORD GENDER FROM OBSERVATION.]

[ONLY IF NECESSARY – ASK: Debido a que algunas veces es difícil determinar por teléfono, se me pide que confirme con todos…

¿Es usted hombre o mujer?]

MALE 1

FEMALE 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

All

TL2. ¿Cuál es su relación o parentesco con los niños viviendo en el hogar?

INTERVIEWER: READ ONLY IF NECESSARY

BIOLOGICAL/ADOPTIVE PARENT 1

STEP-PARENT 2

GRANDPARENT 3

GREAT GRANDPARENT 4

SIBLING/STEPSIBLING 5

OTHER RELATIVE OR IN LAW 6

FOSTER PARENT 7

OTHER NON-RELATIVE 8

PARENT’S PARTNER 9

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TL3. ¿Es usted de origen hispano o Latino?

HISPANIC OR LATINO 1

NOT HISPANIC OR LATINO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TL4. Voy a leer una lista de cinco categorías de raza. Por favor escoja una o más razas a las cuales usted considera que pertenece. India-Americana o Nativa de Alaska; Asiática; Negra o Africana-Americana; Nativa de Hawái u otra de las islas del Pacífico;
Blanca?

AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE 1

ASIAN 2

BLACK OR AFRICAN AMERICAN 3

NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER 4

WHITE 5

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TL5. ¿Cuál es su estado civil actual? ¿Está usted ahora casada(o), divorciada(o), separada(o), es viuda(o), nunca se casó o vive con pareja?

MARRIED 1

SEPARATED OR DIVORCED 2

WIDOWED 3

NEVER MARRIED 4

LIVING WITH PARTNER 5

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TL6. Por favor dígame su fecha de nacimiento.

programmer:

| | | / | | | / | | | | |

MONTH DAY YEAR

(1-12) (1-31) (1916-2001)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TL6 = D OR R

TL6a. Si usted quisiera, puedo anotar su edad en vez de su fecha de nacimiento. ¿Cuántos años tienes?

| | | YEARS

(18-99)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TL6 LT 18 YEARS

FILL=DATE IN TL6

TL7b. Dijo que su fecha de nacimiento es [INPUT ANSWER FROM TL6), ¿Es correcto?

YES 1

NO 0 REPEAT TL6

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TL7. ¿Cuál es el grado o nivel educativo más alto que usted completó o el título más alto que usted ha recibido?

[ENTER HIGHEST LEVEL OF SCHOOL.]

NEVER ATTENDED/KINDERGARTEN ONLY 0

1ST GRADE 1

2ND GRADE 2

3RD GRADE 3

4TH GRADE 4

5TH GRADE 5

6TH GRADE 6

7TH GRADE 7

8TH GRADE 8

9TH GRADE 9

10TH GRADE 10

11TH GRADE 11

12TH GRADE, NO DIPLOMA 12

HIGH SCHOOL GRADUATE 13

GED OR EQUIVALENT 14

SOME COLLEGE, NO DEGREE 15

ASSOCIATE DEGREE: OCCUPATIONAL, TECHNICAL, OR VOCATIONAL PROGRAM 16

ASSOCIATE DEGREE: ACADEMIC PROGRAM 17

BACHELOR’S DEGREE (EXAMPLE: BA, AB, BS, BBA) 18

MASTER’S DEGREE (EXAMPLE: MA, MS, MEng, MEd, MBA) 19

PROFESSIONAL SCHOOL DEGREE (EXAMPLE: MD, DDS, DVM, JD) 20

DOCTORAL DEGREE (EXAMPLE: PhD, EdD) 21

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

TL8. En general, ¿diría que su salud es excelente, muy buena, buena, aceptable o pobre?

EXCELLENT 1

VERY GOOD 2

GOOD 3

FAIR 4

POOR 5

DON’T KNOW d

REFUSED r

M. Closing Information

DEMONSTRATION=ALL AND IN TREATMENT GrOUP

FILL1=DEMONSTRATION PROJECT NAME

TM1. Muchas gracias por su tiempo. Usted realmente nos ha ayudado con este estudio.

También estamos realizando entrevistas en persona para aprender más acerca de las experiencias de algunas familias con [DEMONSTRATON PROJECT] y el acceso de su hogar a alimentos saludables. Los seleccionados para la entrevista en persona recibirán $50 además de la tarjeta de regalo por esta encuesta telefónica. Si acepta participar, uno de mis colegas puede contactarle dentro de las próximas semanas con más información y para programar una entrevista.

¿Esta dispuesto a ser contactado(a) acerca de participar en una entrevista en persona? Más adelante puede cambiar de opinión acerca de participar.

YES 1

NO 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

IF DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION: y otra información de contacto

TM2. Ahora me gustaría confirmar su dirección (y otra información de contacto) para que podamos enviarle su tarjeta prepaga dentro de las próximas semanas.

[ASK ALL:] De acuerdo con nuestros registros tenemos …

[FILL NAME FROM SAMPLE FRAME OR SCREENER]

[FILL STREET ADDRESS FROM SAMPLE FRAME]

[FILL CITY, STATE, ZIP CODE FROM SAMPLE FRAME]

[IF DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION FILL EMAIL ADDRESS]

[IF DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION FILL PHONE NUMBER]

CONTACT INFORMATION IS CORRECT 1 GO TO TM3

CONTACT INFORMATION NEEDS UPDATING 0

UPDATE: NAME

UPDATE: STREET ADDRESS:

STREET 1

STREET 2

STREET 3

CITY

STATE

ZIP

| | | | - | | | | - | | | | |

PHONE

EMAIL

DON’T KNOW d

REFUSED r

DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION

TM3. También nos gustaría hacer una tercera encuesta telefónica dentro de seis meses para ver cómo está. Usted recibirá otra tarjeta prepaga por participar en esa encuesta.

En caso de que no podamos contactarle en este número, ¿hay otro número que deberíamos tratar?

| | | | - | | | | - | | | | |

NO ADDITIONAL PHONE AVAILABLE 1

(VOL) GAVE INTERNATIONAL PHONE NUMBER 2

REFUSED TO GIVE PHONE NUMBER 3 GO TO TM3b

REFUSED TO PARTICIPATE IN THIRD INTERVIEW 9 GO TO END

DON’T KNOW d GO TO END

REFUSED r GO TO END

TM3 PHONE NUMBER PROVIDED

TM3a. ¿Qué tipo de número de teléfono es este?

HOME 1

CELL 2

WORK 3

OTHER (SPECIFY) 99

(STRING 25)

DON’T KNOW d

REFUSED r

TM3=1, 2, 3, OR PHONE NUMBER PROVIDED

TM3b. ¿Cuál es la dirección de correo electrónico en la que podemos localizarle?

(STRING 100)

EMAIL ADDRESS

NO EMAIL ADDRESS AVAILABLE 0

DON’T KNOW d

REFUSED r

TM3=1, 2, 3, OR PHONE NUMBER PROVIDED

TM4. En caso de que tengamos problemas en contactarle en 6 meses, por favor deme los nombres y números de teléfono de dos parientes o amigos que sabrán donde se le puede localizar. Estos serían amigos o parientes que actualmente no viven en su hogar. Comencemos con un amigo o familiar. ¿Cuál es su nombre?

[BE SURE TO VERIFY SPELLING]

(STRING 25)

FIRST NAME

(STRING 25)

LAST NAME

DON’T KNOW d

REFUSED r GO TO TM5

TM4 NE R

TM4a. ¿Cuál es el número de teléfono de esta persona, empezando con el código de área? | | | | - | | | | - | | | | |

(VOL) GAVE INTERNATIONAL PHONE NUMBER 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

TM4 NE R

FILL= TM4 FIRST NAME

TM4b. ¿Y qué relación o parentesco tiene [NAME FROM ABOVE] con usted?

(STRING 25)

RELATIONSHIP

DON’T KNOW d

REFUSED r

TM3=1, 2, 3, OR PHONE NUMBER PROVIDED

TM5. ¿Qué tal un segundo amigo o pariente? ¿Cuál es su nombre?

[BE SURE TO VERIFY SPELLING]

(STRING 25)

FIRST NAME

(STRING 25)

LAST NAME

DON’T KNOW d

REFUSED r GO TO END

TM5 NE R

TM5a. ¿Cuál es el número de teléfono de esta persona, empezando con el código de área?

| | | | - | | | | - | | | | |

(VOL) GAVE INTERNATIONAL PHONE NUMBER 2

DON’T KNOW d

REFUSED r

TM5 NE R

FILL= TM5 FIRST NAME

TM5b. ¿Y qué relación o parentesco tiene [NAME FROM ABOVE] con usted?

(STRING 25)

RELATIONSHIP

DON’T KNOW d

REFUSED r

ALL

IF DEMONSTRATION=CHICKASAW NATION AND TL3 NE 9: Esperamos poder hablar con usted nuevamente en seis meses

END. Nuevamente gracias por su ayuda y que tenga un buen dia/tarde/noche. [Esperamos poder hablar con usted nuevamente en seis meses.]