Screening and Consent Questionnaire

SCREENING & CONSENT QUESTIONNAIRE
Form Approved OMB
No. 0920-XXXX
Exp. Date XX/XX/20XX
Extended Evaluation of the National Tobacco Prevention and Control Public Education
Screening & Consent Questionnaire
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per
response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources,
gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a
collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments
regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton
Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

PREFER_LANG.

¿Prefiere contestar la encuesta en español o en inglés?
Do you prefer to do surveys in Spanish or English?
Español .................................................................. 1
English .................................................................... 2

KP_S1.

Welcome to the CDC Health Survey 2015! Your opinion counts!
Please try to answer all questions to the best of your ability. Your answers will be
kept private. We have a few qualifying questions about you and other members of
your household. If you are selected and complete our 30-minute interview, you'll
receive 15,000 bonus points credited to your KnowledgePanel account as our way
of saying “thank you.”

ABS_S1.

Welcome to the CDC Health Survey 2015! Your opinion counts!
Please try to answer all questions to the best of your ability. Your answers will be
kept private. We have a few qualifying questions about you and other members of
your household. If you are selected and complete our 30-minute interview, you'll
be sent $20 as our way of saying “thank you.”

First, are you currently 18 years old or older?
1. Yes
2. No

1

ABS_S1a.

We will need to have this survey completed by someone who is 18 years old or
older from your household, can you have a person who is 18 or older from your
household complete this survey?
1. Yes
2. No
Our first few questions are primarily for classification purposes and they enable us
to select the questions to ask you later in the survey. They will also help us
properly analyze responses to this survey.

ABS_S3a.

How old are you (in years)?
_________ years old

ABS_S3b.

Are you…?
1. Male
2. Female

ABS_NQRACE1.

This is about Hispanic ethnicity. Are you of Spanish, Hispanic, or Latino
descent?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ABS_NQRACE2.

No, I am not
Yes, Mexican, Mexican American, Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Central American
Yes, South American
Yes, Caribbean
Yes, Other Spanish/Hispanic/Latino

Please choose one or more races that you consider yourself to be.
1.
2.
3.
4.
5.

White
Black or African American
American Indian or Alaska Native
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander

2

ALL_G1619.

Would you say that you can…?
Very well

Pretty well

Just a little

Not at all

Carry on a conversation in Spanish,
both understanding and speaking
Read a newspaper or book in
Spanish
Carry on a conversation in English,
both understanding and speaking
Read a newspaper or book in
English

ABS_G20.

Do you or anyone in this household connect to the Internet from home?
1. Yes
2. No

ALL_G20a.

What type of Internet connection do you most often use at home to connect
to the Internet? Is it…?
1. Dial-up connection through the telephone
2. Wired with a high speed connection (cable, fiber optic, satellite, DSL,
etc.)
3. Wireless connection with a desktop computer, laptop, or tablet
4. Wireless connection with a cell phone or smart phone
5. Not at all sure
6. I personally cannot access the Internet at home

ALL_G20b.

What type of Internet connection are you currently using to take this survey?
1. Dial-up connection through the telephone
2. Wired with a high speed connection (cable, fiber optic, satellite, DSL,
etc.)
3. Wireless connection with a desktop computer, laptop, or tablet
4. Wireless connection with a cell phone or smart phone
5. Not at all sure

ALL_G12.

In which state do you live?
_________ Pull Down List of States

3

ALL_G13.

What county do you live in?
_________ Pull Down List of Counties

ALL_G14.

In what zip code do you live?
_______________

ABS_G14a.

You told us you live in zip code __________. Is this correct?
1. Yes
2. No

ALL_S3c.

Have you smoked at least 100 cigarettes in your entire lifetime?
1. Yes
2. No

ALL_S3d.

Do you now smoke every day, some days, or not at all?
1. Every day
2. Some days
3. Not at all

ALL_S2.

Including yourself, how many adults 18 or older are currently living in your
household?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1
2
3
4
5 or more
None, no adults live here

4

ALL_S4.

Next, we’d like some brief information about the other adult/each of the other
adults in the household. For each adult other than you, please answer the
following questions
ALL_4A. How old is
this person? (in years)

ALL_4B. Is this
person…?

ALL_4C. Smoked at
least 100 cigarettes?

Adult 1

O Male O Female

O Yes O No

Adult 2

O Male O Female

O Yes O No

Adult 3

O Male O Female

O Yes O No

Adult 4

O Male O Female

O Yes O No

Adult 5

O Male O Female

O Yes O No

ALL_S5.

For each person who smoked 100 or more cigarettes in his or her
lifetime, does he or she now SMOKE EVERY DAY, SOME DAYS, OR
NOT AT ALL?
1. Every day
2. Some days
3. Not at all

ABS_END.

Thank you for your participation today. Your answers to this short survey
were very valuable to us. As of this time, all the longer surveys you could
participate in have been completed for us, so you have not been selected
for our study.
Thanks again for your contribution to this important research.

ABS_S6.

Good news! You have been selected for our study, which takes about 30
minutes to complete for a $20 or higher reward, depending on your
qualification status.

INTRODUCTION
According to your previous responses, you qualify to participate in a survey that will take about
30 minutes to complete. You will be asked various questions about your experiences with
tobacco and television ads about smoking as well as a few questions about your background.
The goal of this survey, which will include approximately 10,000 individuals nationwide, is to
provide more in-depth analysis of mass media efforts and smoker’s reactions to television ads.
Your responses will be maintained in a secure manner and no personal identification
information will be passed on to the sponsors of this study. In addition, your name or other
personal information will never be associated with your responses. The data collected for this
research study will be combined with that of all participants before it is analyzed.

5

If you choose to participate in this survey, you will be contacted to participate in a series of
follow-up surveys on a quarterly basis. The first follow-up survey will occur in approximately
[FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION] months. The additional surveys will take
about the same amount of time to complete.
There are no physical risks involved in participating in this study; however, it is possible that you
could find some of the questions to be sensitive. If you find a question during the survey to be
too personal, you may choose not to answer the question. Your participation is strictly voluntary
and you may terminate your participation at any time. The benefit of participating in this study is
to assist the sponsor in determining a nationwide estimate of awareness of an important media
campaign. If you are qualified, you will be awarded 15,000 bonus points credited to your
KnowledgePanel account for completing the survey/you will receive a check for $20 or more for
completing the survey, depending on your qualification status.
This survey is being conducted on behalf of the Centers for Disease Control and Prevention
(www.cdc.gov) and RTI International (www.rti.org), a non-profit research organization that
conducts studies on many types of health and social issues. If you have any questions about
this study, you can contact KnowledgePanel Panel Relations at 1-800-782-6899 and you will be
directed to the appropriate researchers.] If you have any questions about your rights as a study
participant, you can contact RTI’s Human Research Protections Office by email at [email protected],
or by phone at 1-866-214-2043 (a toll-free number). Please print or save a copy of this
document for your records.
ALL_CONSENT. I have read and understand the information provided above and the study
purpose and procedures are clear to me.
Yes, I agree to participate in this study. .................. 1
No, I do not wish to participate in this study. ........... 2

6

SCREENING & CONSENT QUESTIONNAIRE IN SPANISH
Formulario aprobado
Número de OMB 0920-XXXX
Vencimiento Fecha XX/XX/20XX
Cuestionario de selección y consentimiento para la evaluación ampliada de la campaña de
educación nacional de prevención y control de tabaco
Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 5 minutos,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes,
juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la
información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y ninguna
persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que
lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Envíe sus
comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de
información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a CDC/ATSDR Reports
Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (09200923).
PREFER_LANG.

¿Prefiere contestar la encuesta en español o en inglés?
Do you prefer to do surveys in Spanish or English?
Español .................................................................. 1
English ................................................................... 2

KP_S1.

¡Bienvenido a la encuesta sobre salud de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de 2015! ¡Su opinión cuenta!
Por favor, trate de responder a todas las preguntas lo mejor que pueda. Sus
respuestas se mantendrán en privado. Tenemos unas cuantas preguntas de selección
acerca de usted y otros miembros de su hogar. Si es seleccionado(a) y completa la
entrevista de 30 minutos, recibirá 15,000 puntos de bono acreditables a su cuenta de
KnowledgePanel como muestra de nuestro agradecimiento.

ABS_S1.

¡Bienvenido a la encuesta sobre salud de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de 2015! ¡Su opinión cuenta!
Por favor, trate de responder a todas las preguntas lo mejor que pueda. Sus
respuestas se mantendrán en privado. Tenemos unas cuantas preguntas de selección
acerca de usted y otros miembros de su hogar. Si es seleccionado(a) y completa
nuestra entrevista de 30 minutos, le enviaremos $20 dólares como muestra de
nuestro agradecimiento.
Primero, ¿actualmente tiene usted 18 años de edad o más?
1. Sí
2. No

1

ABS_S1a.

Es necesario que una persona de 18 años de edad o más en su hogar complete esta
encuesta, ¿puede pedirle a una persona de 18 años de edad o más en su hogar que
complete esta encuesta?
1. Sí
2. No
El objetivo principal de las primeras preguntas es de clasificación y para seleccionar lo
que se le preguntará más adelante en la encuesta. También nos ayudarán a analizar
adecuadamente las respuestas a la encuesta.

ABS_S3a.

¿Qué edad tiene (en años)?
_________ años de edad

ABS_S3b.

¿Es usted...?
1. Hombre
2. Mujer

ABS_NQRACE1.

Esto se refiere a la etnicidad hispana. ¿Es usted de origen español, hispano o
latino?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ABS_NQRACE2.

No, no lo soy
Sí, mexicano(a), mexicano(a) americano(a), chicano(a)
Sí, puertorriqueño(a)
Sí, cubano(a)
Sí, centroamericano(a)
Sí, suramericano(a)
Sí, caribeño(a)
Sí, otro(a) origen español, hispano o latino

Por favor elija una o más razas que considere para describirse a sí mismo(a).
1.
2.
3.
4.
5.

Blanco(a)
Negro(a)o afroamericano(a)
Indígena estadounidense o nativo(a) de Alaska
Asiático(a)
Nativo(a) de Hawái o de otra isla del Pacífico

2

ALL_G1619.

¿Diría usted que puede…?
Muy bien

Bien

Un poco

Nada en lo
absoluto

Conversar fácilmente en español,
puede entender y hablar en español
Puede leer el periódico o libros en
español
Conversar fácilmente en inglés, puede
entender y hablar en inglés
Puede leer el periódico o libros en
inglés

ABS_G20.

¿Usted o alguien en su hogar se conecta a Internet desde su casa?
1. Sí
2. No

ALL_G20a.

¿Qué tipo de conexión a Internet generalmente usan en su casa para
conectarse a Internet? ¿Es…?
1. Conexión por vía telefónica (Dial-Up)
2. Conexión de alta velocidad por cable (cable, fibra óptica, satélite, DSL,
etc.)
3. Conexión inalámbrica con una computadora de escritorio o portátil, o
una tableta
4. Conexión inalámbrica con un teléfono celular o teléfono inteligente
5. No está seguro(a)
6. Yo personalmente no tengo acceso a Internet en casa

ALL_G20b.

¿Qué tipo de conexión a Internet está usando en este momento para completar
esta encuesta?
1. Conexión por vía telefónica (Dial-Up)
2. Conexión de alta velocidad por cable (cable, fibra óptica, satélite, DSL,
etc.)
3. Conexión inalámbrica con una computadora de escritorio o portátil, o
una tableta
4. Conexión inalámbrica con un teléfono celular o teléfono inteligente
5. No está seguro(a)

ALL_G12.

¿En qué estado vive usted?
_________ Lista desplegable de estados

3

ALL_G13.

¿En qué condado vive usted?
_________ Lista desplegable de condados

ALL_G14.

¿Cuál es su código postal?
_______________

ABS_G14a.

Usted nos dijo que vive en el código postal __________. ¿Es esto correcto?
1. Sí
2. No

ALL_S3c.

¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
1. Sí
2. No

ALL_S3d.

¿Actualmente fuma todos los días, algunos días o no fuma?
1. Todos los días
2. Algunos días
3. Nada en lo absoluto

ALL_S2.

Incluyéndose a usted mismo(a), ¿cuántos adultos de 18 años de edad o más
viven actualmente en su hogar?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1
2
3
4
5 o más
Ningún adulto vive aquí

4

ALL_S4.

A continuación, nos gustaría un poco de información sobre el otro adulto/cada
uno de los adultos en su hogar. Para cada adulto que no sea usted mismo(a),
por favor responda las siguientes preguntas.
ALL_4A. ¿Qué edad
tiene esta persona? (en
años)

ALL_4B. ¿Es esta
persona...?

ALL_4C. ¿Ha fumado
por lo menos 100
cigarrillos?

Adulto 1

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

Adulto 2

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

Adulto 3

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

Adulto 4

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

Adulto 5

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

ALL_S5.

Para cada persona que fumó 100 o más cigarrillos en su vida, ¿actualmente
él o ella fuma TODOS LOS DÍAS, ALGUNOS DÍAS O NINGUNO?
1. Todos los días
2. Algunos días
3. Ninguno

ABS_END.

Gracias por participar el día de hoy. Las respuestas a esta breve encuesta
fueron muy valiosas para nosotros. En este momento, ya se completaron
todas las encuestas más largas en las que usted podría participar por lo que
no ha sido seleccionado(a) para el estudio.
Nuevamente le damos las gracias por su colaboración en este importante
estudio.

ABS_S6.

¡Buenas noticias! Usted ha sido seleccionado(a) para nuestro estudio, que
se puede completar en unos 30 minutos con una compensación de $20
dólares o más dependiendo de sus características de participación.

5

INTRODUCCIÓN
De acuerdo a sus respuestas anteriores, usted califica para participar en una encuesta que tomará
unos 30 minutos para completar. Se le harán varias preguntas sobre sus experiencias con el tabaco y
anuncios de televisión sobre fumar así como unas cuantas preguntas sobre sus antecedentes
generales. El objetivo de esta encuesta, que incluirá a aproximadamente 10,000 personas en todo el
país, es realizar un análisis más a fondo de los esfuerzos en los medios de comunicación y
reacciones de los fumadores a anuncios de televisión.
Sus respuestas se guardarán de forma segura y no se compartirá ninguna información de identidad
personal con los patrocinadores del estudio. Además, su nombre o cualquier otra información
personal nunca se asociarán con sus respuestas. Los datos que se recopilen en este estudio se
combinarán con los de todos los participantes antes de ser analizados.
Si decide participar en esta encuesta, nos comunicaremos con usted para que participe en una serie
de encuestas de seguimiento cada trimestre. La primera encuesta de seguimiento se llevará a cabo
en aproximadamente [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION] meses. Las encuestas
adicionales tomarán más o menos el mismo tiempo para completar.
No hay riesgos físicos por participar en el estudio, sin embargo, es posible que algunas de las
preguntas le parezcan incómodas. Si una pregunta le parece demasiado personal durante la
encuesta, puede elegir no responder a la pregunta. Si una pregunta le parece demasiado personal
durante la encuesta, puede elegir no responder a la pregunta. El beneficio de participar en el estudio
es ayudar al patrocinador a determinar un estimado a nivel nacional de la concientización de una
campaña en los medios de comunicación. Si califica, se le otorgarán 15,000 puntos de bono
acreditables a su cuenta de KnowledgePanel por completar la encuesta/ recibirá un cheque de $20
dólares o más por completar la encuesta, dependiendo de sus características de participación.
Esta encuesta se realiza a nombre de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(www.cdc.gov) y RTI International (www.rti.org), una organización sin fines de lucro que realiza
estudios en varias áreas de salud y sociales. Si tiene preguntas sobre el estudio, se puede comunicar
a la oficina de relaciones del panel de KnowledgePanel al 1-800-782-6899 y se le comunicará con el
científico correspondiente.] Si tiene preguntas sobre sus derechos como participante en un estudio,
puede comunicarse a la Oficina de RTI para la protección de participantes en estudios, por correo
electrónico [email protected] o por teléfono al 1-866-214-2043 (número de teléfono gratuito). Por favor,
imprima o guarde una copia de este documento para su archivo.
ALL_CONSENT. Leí y entiendo la información arriba mencionada y el objetivo del estudio y los
procedimientos me parecen claros.
Sí, estoy de acuerdo en participar en el estudio. .... 1
No, no deseo participar en el estudio. .................... 2

6