CMS-10488 QHP Survey (Spanish)

OMB No. 0938-1221: Approval Expires 02/28/2017

Encuesta sobre las experiencias de
adultos afiliados a planes de salud
autorizados (QHP en inglés)
Language: Spanish
Data Collection: 2016
Reference Period: 6 months
Each item has been labeled to indicate the domain, construct source, and CAHPS or other survey
indicator for this review process; the lists below provide the abbreviations used. For example, the label
AC/L/HP5-AM-3 means the survey item came from the Access to Care domain, the construct came
from the literature review, and the question wording is the original version of the CAHPS Health Plan
5.0 Adult Medicaid Question #3. The headings in this survey are from the CAHPS Health Plan 5.0
survey and are meant for respondent navigation, not domain headings.
Qualified Health Plan Domain Name
AC=Access to Care
DC=Doctor Communication
CaC=Care Coordination
AI=Access to Information
PA=Plan Administration
CuC=Cultural Competence
CO=Cost
PR=Prevention
GR=Global Ratings
UT=Utilization
RC=Respondent Characteristics
All the questions have a domain label.
Construct Source
L=Lit Review
F=Focus Groups
S=Stakeholder Interviews
T=Technical Expert Panel
C=Centers for Medicare & Medicaid Services
N=NCQA
OMB60-2014 = 2014-OMB 60 Day Comment Period
OMB30-2014 = 2014-OMB 30 Day Comment Period
OMB60-2015 = 2015 OMB 60 Day Comment Period
Questions that don’t have a construct source came directly from the original CAHPS Health Plan 5.0
survey, the starting place (core content) for the QHP survey.
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Survey Indicator
HP5-AM-Q# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Medicaid, Question #
HP5H-AM-Q# = CAHPS Health Plan 5.0 HEDIS, Adult Medicaid, Question #
HEDIS Questionnaires are not publicly available.
HP5H-AC-Q# = CAHPS Health Plan 5.0 HEDIS, Adult Commercial, Question #
HEDIS Questionnaires are not publicly available.
HP4-AS-Q# = CAHPS Health Plan 4.0, Adult Supplemental, Question #
HP5-AS-Q# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Supplemental, Question #
These are new CAHPS questions that are not in public documentation yet.
CG2-AS-Q# = CAHPS Clinician & Group 2.0, Adult Supplemental, Question #
CG2-AS-mQ# = CAHPS Clinician & Group 2.0, Adult Supplemental, Modified Question #
OMH-4302-Q# = HHS Office of Minority Health ACA Section 4302 Data Collection Standards,
Question #
NHBS-Q# = 2010 National HIV Behavioral Surveillance System – Question #
M-ACO-Q# = 2014 Medicare Provider Satisfaction Survey – Items for ACOs Participating in Medicare
Initiatives – Question #
H-mQ = Hospital CAHPS , Modified Question #
Questions that don’t have a survey indicator are new questions written for the QHP Survey.

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OVERVIEW ADULT QHP ENROLLEE SURVEY
DOMAINS
I.

ACCESS TO CARE (*HEALTH PLAN 5.0)







II.

Got care for illness/injury as soon as needed*
Got non-urgent appointment as soon as needed*
Easy to get care after regular office hours
Have a personal doctor*
How often it was easy to get necessary care, tests, or treatment*
Got appointment with specialists as soon as needed*
CULTURAL COMPETENCE (NEW HP 5.0 SUPP/ C&G SUPPLEMENTAL/NEW QUESTIONS)





III.

Need interpreter at doctor’s office
How often got an interpreter
Forms available in preferred language
Forms available in preferred format, such as large print or braille
HOW WELL DOCTORS COMMUNICATE (*HEALTH PLAN 5.0)





IV.

Doctor explained things in a way that was easy to understand*
Doctor listened carefully to enrollee*
Doctor showed respect for what enrollee had to say*
Doctor spent enough time with enrollee*
CARE COORDINATION (NEW HEALTH PLAN 5.0 SUPPLEMENTAL QUESTIONS)











V.

Doctor have your medical records
Doctor order blood test, x-ray
Doctor follow up about blood test, x-ray results
Got blood test, x-ray results as soon as you needed them
Got care from provider besides personal doctor
Doctor seemed informed and up-to-date about care from other health providers
Doctor talk about prescription drugs you are taking
Got care from more than one kind of provider
Doctor’s office manage your care among different providers
Got help you needed from doctor’s office manage your care among different providers
ACCESS TO INFORMATION (HEALTH PLAN 4.0 SUPPLEMENTAL/HEDIS)




VI.

Written materials or Internet provided information needed about how plan works
Found out from health plan about cost for health care service or equipment
Found out from health plan about cost for specific prescriptions
PLAN ADMINISTRATION (*HEALTH PLAN 5.0)



Customer service gave necessary information/help ⃰

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



VII.

Customer service staff courteous and respectful ⃰
Wait-time to talk to customer service took longer than expected
Forms easy to fill out ⃰
Health plan explain purpose of forms
COST (NEW QUESTIONS)





VIII.











Health plan did not pay for care doctors said you needed
Pay out of pocket for care you thought health plan should pay for
Delay visiting or not visit a doctor because you were worried about cost
Delay filling or not fill prescription because you were worried about cost
PREVENTION (HEDIS)

Flu shot in past year
Frequency of tobacco use
Advised to quit smoking or tobacco use
Medication recommended to quit smoking
Other strategies to quit smoking
Frequency of aspirin use
Health problem that makes aspirin unsafe
Risks and benefits of aspirin use
Health conditions

GLOBAL RATINGS







Rating of all health care
Rating of personal doctor
Rating of specialist
Rating of health plan
Recommend health plan to friends and family

UTILIZATION





Times visited doctor’s office or clinic
Times visited personal doctor for care
Number of specialists seen

RESPONDENT CHARACTERISTICS











Rating of overall health
Rating of overall mental or emotional health
Got health care 3 or more times for same condition
Got health care 3 or more times for condition lasted for at least 3 months
Take medicine prescribed by a doctor
Take medicine for condition lasted for at least 3 months
Age
Sex
Education status

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








Employment status
Ethnicity
Race
Covered by health insurance at any time in 2015
Knowledge of health insurance terms
Knowledge of how health plan works
Someone help you complete this survey
How did someone help you complete this survey

Domain Overview Note: The Domain Overview is meant to provide a quick overview of what is
measured in this survey. It is NOT meant to list hypothesized composite items. There are a mix of
screener, assessment/composite, and single items listed under each domain. It also does NOT list out
every item but rather is meant to cover unique constructs. For example, if there is a screener item and an
assessment item that measure the same construct, then the assessment item is listed.

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Introducción
Le pedimos que llene la encuesta sobre sus experiencias con
[INSERT HEALTH PLAN NAME] durante los pasados 6 meses. Si está inscrito en otro plan de salud
diferente en el año 2016, por favor conteste las preguntas en la encuesta pensando en su experiencia con
su previo plan de salud de julio a diciembre 2015.
Su privacidad está protegida. Lo que nos cuente es privado y se va a usar sólo para este estudio. Sus
respuestas se juntaran con las respuestas de las demás personas. No compartiremos su nombre ni sus
respuestas con ningún otra persona, solo si es algo legalmente requerido.
Su participación es voluntaria. No tiene que contestare cualquier pregunta que no desea contestar. Si
decide no hacerlo, no afectará los beneficios que recibe.
Que hacer cuando termine. Cuando termine la encuesta, use el sobre incluido y regréselo a [SURVEY
VENDOR ADDRESS].
Que hacer si tiene preguntas. [QHP ISSUER] ha contratado con [SURVEY VENDOR NAME] para
conducir esta encuesta. Si tiene preguntas acerca de la encuesta, llame a [SURVEY VENDOR NAME]
gratuitamente al (XXX) [XXX-XXXX] entre XX:XX a.m. y XX:XX p.m. [SURVEY VENDOR
LOCAL TIME], de lunes a viernes o por correo electrónico [SURVEY VENDOR EMAIL].
Según la Ley de Reducción de Tramites (Paperwork Reduction Act, en inglés) de 1995, no se exige que
una persona responda a la información solicitada a menos que se exhiba un número de control válido de
la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB por su sigla inglés). El número válido de OMB para esta
recopilación de información es 0938-1221. El tiempo necesario para completar esta solicitud de
información se calcula en promedio de 20 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las
instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar los datos necesarios, y llenar y revisar los
datos. Si tiene comentarios acerca de la exactitud de estos cálculos, o alguna sugerencia sobre cómo
mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850

Instrucciones para el cuestionario
Conteste cada pregunta marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la respuesta que usted elija.
A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, verá una flecha con una
nota que le indicará cuál es la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por ejemplo:
Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 1

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1. Nuestros archivos muestran que usted ahora tiene [QHP REPORTING UNIT NAME]. ¿Es correcta
esta información? (HP5-AM-1)
1
2

Sí  Si contestó “Sí”, pase a la pregunta 3
No

2. ¿Cuál es el nombre de su plan de salud? (HP5-AM-2)
Escriba en letra de molde:_______________________________________
_______________________________________________________________
La atención médica que recibió en los últimos 6 meses
Las siguientes preguntas se refieren a la atención médica que usted recibió. No incluya la atención que
recibió cuando pasó la noche internado en un hospital. No incluya las veces que fue al dentista para
recibir atención.
3. En los últimos 6 meses, ¿tuvo una enfermedad, lesión, o problema de salud para el cual necesito
atención inmediata en una clínica, en una sala de emergencia o en un consultorio médico?
(AC/HP5-AM-3)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 5

4. En los últimos 6 meses, cuando usted necesitó atención inmediata, ¿con qué frecuencia lo
atendieron tan pronto como lo necesitaba? (AC/HP5-AM-4)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

5. En los últimos 6 meses, ¿hizo alguna cita para un chequeo o una consulta de rutina en un
consultorio médico o en una clínica? (AC/HP5-AM-5)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 7

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6. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia consiguió una cita para un chequeo o una consulta de
rutina en un consultorio médico o en una clínica tan pronto como lo necesitaba? (AC/HP5-AM-6)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

7. En los últimos 6 meses, ¿tuvo que ir a un consultorio médico o clínica para recibir atención después
de las horas normales de oficina? (AC/ OMB60-2014/HP5-AS-AH1)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 9

8. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo conseguir la atención medica que necesitaba de un
consultorio médico o clínica después de las horas normales de oficina? (AC/OMB60-2014/HP5AS-AH2)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

9. En los últimos 6 meses, sin contar las veces en que fue a una sala de emergencia, ¿cuántas veces fue
a un consultorio médico o a una clínica para recibir atención médica para usted mismo? (UT/HP5AM-7)
1
2
3
4
5
6
7

Ninguna vez  Si contestó “Ninguna vez”, pase a la pregunta 14
1 vez
2
3
4
5 a 9 veces
10 o más veces

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10. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo la peor atención médica posible y el 10 la mejor atención
médica posible, ¿qué número usaría para calificar toda la atención médica que ha recibido en los
últimos 6 meses? (GR/HP5-AM-8)
0 La peor atención médica posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 La mejor atención médica posible
11. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le fue fácil conseguir la atención, las pruebas o el
tratamiento que necesitaba? (AC/HP5-AM-9)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

12. Un intérprete es una persona que le ayuda a hablar con otros que no hablan su idioma. En los últimos
6 meses, ¿necesitó un intérprete para ayudarle a hablar con alguien en el consultorio de su doctor o
en una clínica? (CuC/S,T/HP5-AS-New_Q#)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 14

13. En los últimos 6 meses, cuando usted necesitaba un intérprete en el consultorio de su doctor o
clínica, con qué frecuencia lo consiguió? (CuC/S,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

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Su doctor personal
14. El doctor personal es la persona que usted ve si necesita un chequeo, si quiere consejos sobre un
problema de salud o si se enferma o lastima. ¿Tiene usted un doctor personal? (AC/HP5-AM-10)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 32

15. En los últimos 6 meses, ¿cuántas veces fue a su doctor personal para recibir atención médica para
usted mismo? (UT/HP5-AM-11)
1
2
3
4
5
6
7

Ninguna vez  Si contestó “Ninguna vez”, pase a la pregunta 32
1 vez
2
3
4
5 a 9 veces
10 o más veces

16. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor personal le explicó las cosas de una manera fácil
de entender? (DC/HP5-AM-12)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

17. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor personal le escuchó con atención? (DC/HP5AM-13)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

18. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor personal le demostró respeto por lo que usted
tenía que decir? (DC/HP5-AM-14)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

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19. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor personal pasó suficiente tiempo con usted?
(DC/HP5-AM-15)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

20. En los últimos 6 meses, cuando visitó a su doctor personal durante una cita programada, ¿con qué
frecuencia el doctor tenía su historial médico u otra información sobre su cuidado? (CaC/S,F,T/
HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

21. En los últimos 6 meses, ¿su doctor personal le mandó a hacerse una prueba de sangre, Rayos-x o
alguna otra prueba? (CaC/S,F,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 24

22. En los últimos 6 meses, cuando su doctor personal le mandó a hacerse una prueba de sangre, Rayosx, o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia alguien del consultorio de su doctor personal se
comunicó con usted para darle los resultados? (CaC/S,F,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

23. En los últimos 6 meses, cuando su doctor personal le mandó a hacerse una prueba de sangre, Rayosx, o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia recibió los resultados tan pronto como los necesitaba?
(CaC/S,F,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

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24. Los especialistas son doctores que se especializan en un área de la medicina. Pueden ser cirujanos,
doctores especialistas en el corazón, las alergias, la piel y otras áreas. En los últimos 6 meses, ¿visito
a algún especialista? (CaC/S,F,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 26

25. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia parecía su doctor personal estar informado y al día
acerca de la atención que usted había recibido de los especialistas? (CaC/S,F,T/HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

26. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor doctor personal posible y el 10 el mejor doctor
personal posible, ¿qué número usaría para calificar a su doctor personal? (GR/HP5-AM-16)
0 El peor doctor personal posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor doctor personal posible
27. En los últimos 6 meses, ¿tomó alguna medicina recetada? (CaC/S,F,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 29

28. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia hablaron usted y su doctor personal sobre todas las
medicinas recetadas que estaba tomando? (CaC/S,F,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

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29. En los últimos 6 meses, ¿recibió atención médica de más de un tipo de profesional de salud o usó
más de un tipo de servicio médico? (CaC/S,F,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 32

30. En los últimos 6 meses, ¿necesitó usted ayuda de alguien del consultorio de su doctor personal para
coordinar la atención médica entre estos diferentes profesionales y servicios médicos? (CaC/S,F,T/
HP5-AS-New_Q#)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 32

31. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia recibió usted la ayuda que necesitaba de alguien del
consultorio de su doctor personal para coordinar el cuidado entre estos diferentes profesionales y
servicios médicos? (CaC/S,F,T/ HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

La atención médica prestada por especialistas
Al contestar las siguientes preguntas, no incluya las veces que fue al dentista para recibir atención o la
atención que recibió cuando paso la noche internado en un hospital.
32. Los especialistas son doctores que se especializan en un área de la medicina. Pueden ser cirujanos,
doctores especialistas en el corazón, las alergias, la piel y otras áreas. En los últimos 6 meses, ¿hizo
alguna cita con un especialista? (AC/HP5-AM-17)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 36

33. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia consiguió una cita con un especialista tan pronto como
lo necesitaba? (AC/HP5-AM-18)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

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34. ¿Cuántos especialistas ha visto en los últimos 6 meses? (UT/HP5-AM-19)
1
2
3
4
5
6

Ninguno  Si contestó “Ninguno”, pase a la pregunta 36
1 especialista
2
3
4
5 o más especialistas

35. Queremos saber cómo califica al especialista al que fue con más frecuencia en los últimos 6 meses.
Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor especialista posible y el 10 el mejor especialista
posible, ¿qué número usaría para calificar a ese especialista? (GR/HP5-AM-20)
0 El peor especialista posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor especialista posible
Su plan de saludHP4-AS-HP2
36. En los últimos 6 meses, ¿buscó información en materiales escritos o por Internet sobre el plan de
salud que usted tiene? (AI/L,F/HP4-AS-mH7)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 38

37. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia los materiales escritos o por Internet tenían la
información que usted necesitaba sobre cómo funciona su plan de salud? (AI/L,F/HP4-AS-H8)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

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38. A veces las personas necesitan servicios o equipo que van más allá de lo que se ofrece en una
consulta de rutina, como atención por parte de un especialista, terapia física, audífonos u oxígeno.
En los últimos 6 meses, ¿buscó en su plan de salud información sobre cuánto tendría que pagar por
un servicio o equipo médico? (AI/L,F/HP4-AS-H9)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 40

39. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo averiguar de su plan de salud cuánto tendría que
pagar por un servicio o equipo médico antes de recibirlo? (AI/L,F/HP4-AS-mH10)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre (

40. En algunos planes de salud la cantidad de dinero que se paga por una medicina recetada puede ser
diferente según la medicina, o puede ser diferente si la medicina se pide por correo en vez de
conseguirla en la farmacia. En los últimos 6 meses, ¿buscó en su plan de salud información sobre
cuánto tendría que pagar por medicinas recetadas específicas antes de recibirlas? (AI/L,F/HP4-ASmH11)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 42

41. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo averiguar de parte de su plan de salud cuánto
tendría que pagar por medicinas recetadas específicas? (AI/L,F/HP4-AS-H12)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

42. En los últimos 6 meses, ¿obtuvo información o ayuda de parte del servicio al cliente de su plan de
salud? (PA/HP5-AM-21)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 46

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43. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el personal de servicio al cliente de su plan de salud le
dio la información o la ayuda que usted necesitaba? (PA/HP5-AM-22)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

44. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el personal de servicio al cliente de su plan de salud lo
trató con cortesía y respeto? (PA/HP5-AM-23)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

45. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el tiempo que esperó para hablar con el personal de
servicio al cliente del plan de salud, tardo más de lo que usted esperaba? (PA/C)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

46. En los últimos 6 meses, ¿su plan de salud le dio algún formulario para que lo llenara? (PA/HP5AM-24)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 52

47. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia fueron fáciles de llenar los formularios de su plan de
salud? (PA/HP5-AM-25)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
SiempreHL

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48. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le explicó el plan de salud el propósito de un formulario
antes de que lo llenara? (PA/OMB30-2014/HP5-AS-New_Q#)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

49. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia los formularios que tuvo que llenar estaban en el idioma
que usted prefiere? (CuC/S,T/CG2-AS-mHL32)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

50. En los últimos 6 meses, ¿necesitó formularios en un formato diferente, como por ejemplo en letra
grande o en braille? (CuC/OMB30-2014/HP5-AM-m24)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 52

51. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia fueron los formularios que había que llenar disponible
en el formato que necesitaba, como por ejemplo en letra grande o en braille? (CuC/OMB302014/CG2-AS-mHL32)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

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52. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor plan de salud posible y 10 es el mejor plan de
salud posible, ¿qué número usaría para calificar a su plan de salud en los últimos 6 meses?
(GR/HP5-AM-26)
0 El peor plan de salud posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor plan de salud posible
53. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo nada probable y el 10 extremadamente probable, ¿qué tan
probable es que le recomendaría este plan de salud a sus familiares o amigos? (GR/OMB302014,OMB60-2015/H-m22)
0 Nada probable
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Extremadamente probable
54. En los últimos 6 meses, ¿con que frecuencia su plan de salud no pago por cuidado que su doctor dijo
que usted necesitaba? (CO/L,S,OMB60-2015)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

55. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia tuvo que pagar de su bolsillo por atención medica que
usted pensaba que su plan de salud pagaría? (CO/F,T)

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1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

56. En los últimos 6 meses, ¿con que frecuencia se demoró en visitar al doctor o no fue porque se
preocupó por el costo de la consulta? No incluya el cuidado dental. (CO/F,T, OMB60-2015)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

57. En los últimos 6 meses, ¿con que frecuencia se demoró en comprar una medicina recetada o no la
compró porque no podía pagarla? (CO/F,T, OMB60-2015)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Acerca de usted
58. En general, ¿cómo calificaría toda su salud? (RC/HP5-AM-27)
1
2
3
4
5

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

59. En general, ¿cómo calificaría toda su salud mental o emocional? (RC/HP5-AM-28)
1
2
3
4
5

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

60. ¿Se ha vacunado contra la gripe (flu) por inyección o aerosol nasal desde el 1⁰ de julio del [YYYY
FILL THE MEASUREMENT YEAR (2015 FOR THE SURVEY FIELDED IN 2016)]?
(PR/NCQA/ HP5H-AC-45)

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2
3

Sí
No
No sé

61. ¿Actualmente fuma usted todos los días, algunos días o no fuma en absoluto? (PR/NCQA/ HP5HAM-38)
1
2
3
4

Todos los días
Algunos días
No fumo en absoluto  Si contestó “No fumo en absoluto”, pase a la pregunta 65
No sé  Si contestó “No sé”, pase a la pregunta 65

62. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le aconsejó un doctor u otro profesional de salud de su
plan de salud que dejara de fumar? (PR/NCQA/HP5H-AM-39)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

63. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le recomendó o habló un doctor o profesional de salud
con usted sobre el uso de medicinas para ayudarle a dejar de fumar o usar tabaco? Ejemplos de
medicinas incluyen el chicle o goma de mascar de nicotina, los parches, los esprays o atomizadores
nasales, los inhaladores o las medicinas recetadas. (PR/NCQA/HP5H-AM-40)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

64. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor u otro profesional de salud le recomendó o
discutió con usted sobre métodos y estrategias (aparte de medicinas) para ayudarle a dejar de fumar
o usar tabaco? Ejemplos de métodos y estrategias incluye: línea telefónica de ayuda, consejería
individual o en grupo, o un programa de cese del consumo de tabaco. (PR/NCQA/ HP5H-AM-41)
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

65. ¿Toma usted aspirina diaria o cada otro día? (PR/NCQA/HP5H-AM-42)
1

Sí

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2
3

No
No sé

66. ¿Tiene algún problema de salud o toma medicinas que causa que tomar aspirina no sea seguro para
usted? (PR/NCQA/HP5H-AM-43)
1
2
3

Sí
No
No sé

67. ¿Alguna vez ha hablado con un doctor o profesional de salud sobre los riesgo y beneficios de la
aspirina para prevenir un ataque al corazón o un derrame cerebral? (PR/NCQA/HP5H-AM-44)
1
2

Sí
No

68. ¿Sabe usted si tiene alguna de las siguientes condiciones? Marque una o más. (PR/NCQA/HP5HAM-45)
1
2
3

Nivel de colesterol alto
Alta presión
Padres o hermanos que tuvieron un ataque al corazón antes de los 60 años

69. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que tiene alguna de las siguientes enfermedades? Marque una o
más. (PR/NCQA/ HP5H-AM-46)
1
2
3
4

Un ataque al corazón
Angina o enfermedad de las arterias del corazón
Un derrame cerebral
Cualquier tipo de diabetes o azúcar alta en la sangre

70. En los últimos 6 meses, ¿ha recibido atención médica 3 veces o más por la misma enfermedad o
problema? (RC/HP5-AM-29)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 72

71. ¿Se trata de una enfermedad o problema que ha durado al menos 3 meses? No incluya el embarazo
ni la menopausia. (RC/HP5-AM-30)
1
2

Sí
No

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72. ¿Necesita o toma ahora alguna medicina recetada por un doctor? No incluya anticonceptivos.
(RC/HP5-AM-31)
1
2

Sí
No  Si contestó “No”, pase a la pregunta 74

73. ¿Es esta medicina algo para tratar una enfermedad o problema que haya durado al menos 3 meses?
No incluya el embarazo ni la menopausia. (RC/HP5-AM-32)
1
2

Sí
No

74. ¿Qué edad tiene? (RC/HP5-AM-33)
1
2
3
4
5
6
7

18 a 24 años
25 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
65 a 74
75 años o más

75. ¿Cuál es su género? (RC/OMH-4302-3)
1
2

Masculino
Femenino

76. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha completado? (RC/HP5-AM-35)
1
2
3

4
5
6

8 años de escuela o menos
9 a 12 años de escuela, pero sin graduarse
Graduado de la escuela secundaria (high school), Diploma de escuela secundaria,
preparatoria, o su equivalente (o GED)
Algunos cursos universitarios o un título universitario de un programa de 2 años
Título universitario de 4 años
Título universitario de más de 4 años

77. ¿Cuál de éstas mejor describe su situación laboral? Marque sólo UNA (RC/OMB60-2014/NHBSDM6)
1
2
3
4

Empleado de tiempo completo
Empleado de medio tiempo
Ama de casa
Estudiante de tiempo completo

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Jubilado
No puede trabajar por razones de salud
Desempleado
Otro

6
7
8

78. ¿Es usted de origen o ascendencia hispana, latina o española? (RC/ OMB60-2014/M-ACO-77)
1

Sí, hispano/a, latino/a o español/a
No, hispano/a, latino/a o español/a Si contestó “No”, pase a la pregunta 80

2

79. ¿Qué grupo lo describe a usted mejor? (RC/ OMB60-2014/M-ACO-78)
1

Mexicano/a, mexicano/a americano/a, chicano/a
Puertorriqueño/a
Cubano/a
Otro origen hispano/a, latino/a o español/a

2
3
4

80. ¿A qué raza pertenece? Marque una o más. (RC /OMH-4302-2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Blanca
Negra o afroamericana
Indígena americana o nativa de Alaska
India asiática
China
Filipina
Japonesa
Coreana
Vietnamita
Otra asiática
Nativa de Hawái
Guameña o chamorro
Samoana
Nativa de otras islas del Pacífico

81. ¿Tuvo seguro de salud en los Estados Unidos en cualquier momento entre el 1⁰ de enero y el 31 de
diciembre de 2015? (RC/T,C)
1
2

Sí
No

82. ¿Tiene confianza de que entiende los términos del seguro de salud? (RC/OMB30-2014)

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1
2
3
4

No tengo confianza
Tengo algo de confianza
Tengo confianza
Tengo mucha confianza

83. ¿Tiene confianza de que sabe la mayoría de las cosas que necesita saber sobre cómo usar el seguro
de salud? (RC/OMB30-2014)
1
2
3
4

No tengo confianza
Tengo algo de confianza
Tengo confianza
Tengo mucha confianza

84. ¿Le ayudó alguien a completar esta encuesta? (RC/HP5-AM-38)
1
2

Sí
No  Gracias. Por favor, devuelva esta encuesta en el sobre con el porte o franqueo
pagado.

85. ¿Cómo le ayudó a usted esta persona? Marque una o más. (RC/HP5-AM-39)
1

Me leyó las preguntas
Anotó las respuestas que le di
3
Contestó las preguntas por mí
4
Tradujo las preguntas a mi idioma
5
Me ayudó de otra forma
Especifique: _______________________________________
2

Gracias.
Por favor devuelva esta encuesta en el sobre con el porte o franqueo pagado.

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