CMS-10488 Marketplace Survey for Beta Test Chinese

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

健康保險市場調查
Language: Chinese
Reference Period: Since November 15, 2014
Each item has been labeled to indicate the domain, construct source, and CAHPS or other survey
indicator for this review process; the lists below provide the abbreviations used. For example, if a
question is labeled: (IS/F,T/HP5-AM-m1), it means this question is from the Information Seeking
domain, the construct came from the Focus Groups and Technical Expert Panel, and the question
wording is a modified version of the CAHPS Health Plan 5.0 Adult Medicaid Question #1. The headings
in this survey are meant for respondent navigation, not domain headings.
Marketplace Domain Name
AP=Application Process
TC=Premium Tax Credit Eligibility
IS=Information Seeking
CuC=Cultural Competence
EP=Health Plan Enrollment Process
GR=Global Ratings
CM=Case Mix Adjusters
RC=Respondent Characteristics
SP=Specialized Services
All the questions have a domain label.
Construct Source
L=Lit Review
F=Focus Groups
S=Stakeholder Interviews
T=Technical Expert Panel
C=Centers for Medicare & Medicaid Services
CI1=Cognitive Interview Round 1
CI2=Cognitive Interview Round 2
OMB60 = OMB 60 Day Comment Period
OMB30 = OMB 30 Day Comment Period
FT = Field Test
Questions that don’t have a construct source were included because they came from the CAHPS Health
Plan 5.0 survey. For example, we included global ratings and case mix adjuster questions because they
are a CAHPS convention.

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 1 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

Survey Indicator
HP5-AM-Q# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Medicaid, Question #
HP5-AM-mQ# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Medicaid, modified Question #
HP4-AS-mQ# = CAHPS Health Plan 4.0, Adult Supplemental, modified Question #
HP5-AS-mQ# = CAHPS Health Plan 5.0, Adult Supplemental, modified Question #
These are new CAHPS questions that are not in public documentation yet.
CG2-AS-mQ# = CAHPS Clinician & Group 2.0, Adult Supplemental, modified Question #
H-mQ = Hospital CAHPS, Modified Question #
OMH-4302-Q# = HHS Office of Minority Health ACA Section 4302 Data Collection Standards,
Question #
ACS-P-Q# = American Community Survey (ACS) – Person Section - Question #
NHBS-Q# = 2010 National HIV Behavioral Surveillance System – Question #
M-ACO-Q# = 2014 Medicare Provider Satisfaction Survey – Items for ACOs Participating in Medicare
Initiatives – Question #
Questions that don’t have a survey indicator are new questions written for the Marketplace Survey.

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 2 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

OVERVIEW MARKETPLACE SURVEY DOMAINS
I.

APPLICATION PROCESS








II.

Have health insurance through the Marketplace in 2014
Gave or updated information about the people in your family who wanted health insurance
Easy to give or update information about the people in your family
Giving/updating information about the people in your family took longer than expected
Mode used to give/update information about the people in your family
Told should update Marketplace about changes to household income or family size
Easy to understand how to update Marketplace about changes to household income or family
size
PREMIUM TAX CREDIT ELIGIBILITY







III.

Gave or updated information about household income
Easy to find out if could get help paying for health insurance
Giving/updating information about household income took longer than expected
Qualify for Medicaid
Marketplace help pay for health insurance
Told could appeal decision about how much have to pay for health insurance
INFORMATION SEEKING ON THE WEBSITE








IV.

Visited the Marketplace website
Had to wait to get what you needed because of problems on website
Got information you needed
Why did not get information needed
Easy to understand the information
What information was hard to understand
Information as helpful as you thought it should be
INFORMATION SEEKING OVER THE PHONE









V.

Called the Marketplace Call Center
Got information or help you needed
Why did not get information or help needed
Easy to understand the information
What information was hard to understand
Call Center as helpful as you thought they should be
Spoke to a person
Call Center staff treat you with courtesy and respect
INFORMATION SEEKING IN-PERSON







Met in person with anyone from an organization that helps people get health insurance through
Marketplace
Got information or help you needed
Why did not get information or help needed
Easy to understand the information
What information was hard to understand

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 3 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日



VI.

Persons you met with as helpful as you thought they should be
Persons you met with treat you with courtesy and respect
HEALTH PLAN ENROLLMENT











VII.

Who is covered by health plan
Considered services covered and how much you have to pay
Easy to understand services covered and how much you have to pay
Try to find out which health plans had doctors or hospitals you wanted
Easy to understand which health plans had doctors or hospitals you wanted
Try to find out which health plans covered prescription medicines you needed
Easy to understand which health plans covered prescription medicines you needed
Chose a health plan through Marketplace
Enrolled in same health plan in 2014
Easy to choose a health plan
SPECIALIZED SERVICES



VIII.






Easy to find out which health plans offer physical, occupational, or speech therapy you needed
Easy to find out which health plans offer home health care services you needed
CULTURAL COMPETENCE

Need interpreter
How often got an interpreter
Forms available in preferred language
Forms available in preferred format, such as large print or braille

GLOBAL RATINGS







Rating of information–Web
Rating of information–Phone
Rating of information–In-Person
Rating of Health Insurance Marketplace
Recommend marketplace to friends and family

RESPONDENT CHARACTERISTICS















Rating of overall health
Rating of overall mental or emotional health
Got care for 2 or more health problems or conditions that each lasted for at least a year
Are you deaf
Are you blind
Difficulty concentrating, remembering, or making decisions because of a physical, mental, or
emotional condition
Difficulty walking or climbing stairs
Difficulty dressing or bathing because of a physical, mental, or emotional condition
Difficulty doing errands alone because of a physical, mental, or emotional condition
Age
Sex
Education status
Employment status

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 4 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日










Ethnicity
Race
Preferred Language
Proficiency of English language skills
Covered by health insurance at any time in 2014
Confidence in understanding health insurance terms
Someone help you complete this survey
How did someone help you complete this survey

Domain Overview Note: The Domain Overview is meant to provide a quick overview of what is
measured in this survey. It is NOT meant to list hypothesized composite items. There are a mix of
screener, assessment/composite, and single items listed under each domain. It also does NOT list out
every item but rather is meant to cover unique constructs. For example, if there is a screener item and an
assessment item that measure the same construct, then the assessment item is listed.

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 5 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

簡介
我們請求你完成這份問卷調查是因為自 2014 年 11 月 15 日以來你曾經聯繫過{INSERT
MARKETPLACE NAME}來瞭解你的健康保險選擇。你可能曾使用網站，郵寄申請，打免費電
話給客服中心，或和工作人員見面。這項調查會詢問你對由平价医疗法案所創設的{INSERT
MARKETPLACE NAME}，也就是奧巴馬健康保險(Obamacare)或{INSERT MARKETPLACE URL}
的使用經驗。

調查說明
回答問題時，請在你的答案旁邊的空格內作標記。在本項調查中，你有時會被告知跳過某些問
題。在這種情況下，你將看到一個箭頭和說明，告訴你下一步要回答哪個問題。例如：
1

是

2

 否

如果回答「否」，請前往第 1 題

根據 1995 年的減少紙張使用法案，如果問卷調查上未顯示有效的行政管理和預算局(OMB)控制號，沒有人需要對問
卷調查作出回應。本項問卷調查的有效行政管理和預算局(OMB)控制號是 0938-1221。完成這份問卷調查平均所需的
時間預計為 15 分鐘，包括查看問卷調查的說明，搜索現有的數據資源，收集所需數據，以及完成和複查所提供的
信息的時間。如果您有關於時間估算準確性的意見或改善本項問卷調查的建議，請寫信至：CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 6 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

給出信息來瞭解你的健康保險選擇
以下問題是有關你自從 2014 年 11 月 15 日以來向{INSERT MARKETPLACE NAME}給出信息來
瞭解你的健康保險選擇的體驗。你可能曾使用網站，發送書面郵件申請，打免費電話給客服中心，
或面對面會見某人。
1. 你是否曾在 2014 年中的任何時候通過{INSERT MARKETPLACE NAME}參加了健康保險？
(AP/FT,T)
1

是

2

否

2. 自 11 月 15 日以來，你是否曾向{INSERT MARKETPLACE NAME}給出或更新想獲得健康
保險的你自己或你家人的信息？(AP/T,CI2)
1

是

2

否  如果回答「否」，請前往第 6 題

3. 你是否能容易地給出或更新想獲得健康保險的你自己或你的家人的信息？ (AP/T,CI2)
1

是，肯定是

2

是，還可以

3

否

4. 給出或更新你自己或你家人的信息是否比你預期花費的時間要長？(AP/L,S,T,CI2)
1

是，肯定是

2

是，還可以

3

否

5. 你是怎樣給出或更新你自己或你家人的信息的？標記一項或多項。(AP/T,CI1,CI2)
1
2
3
4

在 {INSERT MARKETPLACE NAME}的網站上
通過書面郵件
電話裡
面對面

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 7 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

6. 家庭收入是指你自己的收入或你家庭成員的收入。自 11 月 15 日以來，你是否曾經給出或更
新你的家庭收入的信息，看你自己或你家人是否能通過{INSERT MARKETPLACE NAME}
得到支付健康保險的經濟幫助？ (TC/T)
1

是

2

否 如果回答「否」，請前往第 12 題

7. 當你給出或更新家庭收入信息時, 你是不是能夠容易地瞭解你自己或你家人能否得到支付健康
保險的經濟幫助？ (TC/T)
1

是，肯定是

2

是，還可以

3

否

8. 給出或更新你的家庭收入信息是否比你預期花費的時間要長？(TC/L,S,T)
1

是，肯定是

2

是，還可以

3

否

9. 自 11 月 15 日以來，你自己或你家人是否曾有資格參加{INSERT MEDICAID NAME}，也就
是你所在的州為低收入人群，家庭和兒童，孕婦，以及殘障人士提供的健康保險計劃？
(TC/T)
1

是  如果回答「是」，請前往第 11 題

2

否

3

不知道

10. 自 11 月 15 日以來，{INSERT MARKETPLACE NAME}是否曾幫助你自己或你家人支付健康
保險？ (TC/T)
1

是

2

否

3

不知道

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 8 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

11. 上訴是指向{INSERT MARKETPLACE NAME}的人員提出他們的某項決定是錯誤的， 你要
求公平的審核這項決定。自 11 月 15 日以來， {INSERT MARKETPLACE NAME}是否曾告訴
你如果你不同意健康保險的費用的決定， 你可以上訴？ (TC/L,T)
1

是

2

否

12. 自 11 月 15 日以來，{INSERT MARKETPLACE NAME}是否曾告訴你你應該更新關於你的家
庭收入和你家的人数的信息？ (AP/CI1)
1

是

2

否 如果回答「否」，請前往第 14 題

13. 你是否能容易地理解怎樣向{INSERT MARKETPLACE NAME}更新關於你的家庭收入和你家
的人数的信息? (AP/CI1)
1

是，肯定是

2

是，還可以

3

否

在健康保險市場網站上查找信息
接下來的問題問的是你自 2014 年 11 月 15 日以來訪問{INSERT MARKETPLACE NAME}的網站
的體驗。
14. 自 11 月 15 日以來，你是否曾瀏覽{INSERT MARKETPLACE NAME}的網站{ INSERT
MARKETPLACE URL}？ (IS/T)
1

是

2

否  如果回答「否」，請前往第 22 題

15. 自 11 月 15 日以來，你有多经常因為{INSERT MARKETPLACE NAME}的網站的故障而只能
等待來得到你需要的信息或服务? (IS/OMB60)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 9 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

16. 自 11 月 15 日以來，你有多經常能從{INSERT MARKETPLACE NAME}的網站獲得你需要的
信息？ (IS/F,T/HP4-AS-mPW2)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是 如果回答「總是」，請前往第 18 題

17. 你沒有從{INSERT MARKETPLACE NAME}的網站獲得你需要的信息，是因為以下哪些原因？
標記一項或多項。 (IS/F,T/HP4-AS-mCS1)
沒有獲得需要的信息是因爲
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

你找不到你所需要的信息
信息很難理解
網站讓人感到困惑
很難找到應該如何獲得幫助的信息
網站太複雜
網站給你的信息不一致或不正確
信息不是以你的首選語言提供
你找不到和你在 2014 年參加的相同的健康保險計劃
網站不能正常工作
這個網站在殘疾人用的特殊設備或者軟件上不好上
其他原因

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明：___________________________________
___________________________________________
18. 自 11 月 15 日以來，你有多經常能夠容易地理解{INSERT MARKETPLACE NAME}的網站上
的信息？ (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是 如果回答「總是」，請前往第 20 題

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 10 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

19. {INSERT MARKETPLACE NAME}的網站上的哪些信息理解起來有困難？標記一項或多項。
(IS/L,S,T/HP4-AS-mPW4)
理解起來有困難
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

怎樣得到幫助來支付你的健康保險
重要的截止日期
看醫生或看專科醫生門診的福利和保險範圍
處方藥的福利和保險範圍
產前醫療保健或分娩的福利和保險範圍
你需要為每個健康保險計劃付多少錢
你需要為每個健康保險計劃裡的醫療保健自費支付多少錢
每個健康保險計劃網絡中有哪些醫生
如果你使用健康保險計劃網絡外的醫生，你需要付多少錢
怎樣計算你家的人數或家庭收入
每個健康保險計劃裡的哪些醫生有方便殘疾人就診的診所
怎樣找到一項符合你的家人需要的健康保險計劃
其他

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明：___________________________________
___________________________________________
20. 自 11 月 15 日以來，在{INSERT MARKETPLACE NAME}的網站上的信息有多經常像你預期
得那樣提供了有用的幫助？(IS/F,T/CG2-AC-m24)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 11 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

21. 我們希望了解你如何評價自 2014 年 11 月 15 日以來訪問{INSERT MARKETPLACE NAME}
的網站，{INSERT MARKETPLACE URL}，的體驗。請用 0-10 的任何一個數字，其中 0 表
示最差的網站，10 表示最好的網站，你會用哪個數字評價{INSERT MARKETPLACE NAME}
的網站？ (GR/HP5-AM-m26)
0 最差的網站
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的網站
打電話獲取信息
接下來的問題問的是你自 2014 年 11 月 15 日以來打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的
客服中心的體驗。
22. 自 11 月 15 日以來，你是否曾打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心？
(IS/T)
1

是

2

否  如果回答「否」，請前往第 31 題

23. 自 11 月 15 日以來，當你打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心時， 你有
多經常獲得了你需要的信息或幫助？ (IS/F,T/HP5-AM-m22)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是 如果回答「總是」，請前往第 25 題

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 12 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

24. 你打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心沒有獲得你需要的信息或幫助，
是因為以下哪些原因？ 標記一項或多項。(IS/F,T/HP4-AS-mCS1)
沒有獲得信息或幫助是因爲
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

他們無法解答你的問題
你在電話上等待太久
你必須撥打幾次電話，才有人接聽
你等了很久才有人給你回電話
沒有人給你回電話
他們向你提供的信息不一致或不正確
他們沒有你需要的信息
他們給你的信息很難理解
不能用你想用的語言跟他們交談
他們無法找到和你在 2014 年參加的相同的健康保險計劃
當你打電話時，客服中心不能正常地訪問網站
沒有給有聽力障礙的人提供的視頻傳譯服務
其他原因

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明：____________________________________
____________________________________________
25. 自 11 月 15 日以來，當你打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心時， 你有
多經常能夠容易地理解獲得的信息？ (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是 如果回答「總是」，請前往第 27 題

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 13 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

26. 當你打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心時，哪些信息理解起來有困難？
標記一項或多項。 (IS/L,S,T/HP4-AS- mPW4)
理解起來有困難
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

怎樣得到幫助來支付你的健康保險
重要的截止日期
看醫生或看專科醫生門診的福利和保險範圍
處方藥的福利和保險範圍
產前醫療保健或分娩的福利和保險範圍
你需要為每個健康保險計劃付多少錢
你需要為每個健康保險計劃裡的醫療保健自費支付多少錢
每個健康保險計劃網絡中有哪些醫生
如果你使用健康保險計劃網絡外的醫生，你需要付多少錢
怎樣計算你家的人數或家庭收入
每個健康保險計劃裡的哪些醫生有方便殘疾人就診的診所
怎樣找到一項符合你的家人需要的健康保險計劃
其他

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明：____________________________________
___________________________________________
27. 自 11 月 15 日以來， {INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心有多經常像你預期得那樣
提供了有用的幫助？ (IS/F,T/CG2-AC-m24)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

28. 自 11 月 15 日以來，當你打電話給{INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心時，有跟服
務人員談話嗎 ? (IS/CI1)
1

是

2

否  如果回答「否」，請前往第 30 題

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 14 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

29. 自 11 月 15 日以來，當你撥打電話時，{INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心的人員
有多經常以禮貌和尊重的態度對待你？ (IS/L,F/HP5-AM-m23)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

30. 我們希望了解你如何評價自 2014 年 11 月 15 日以來打電話給{INSERT MARKETPLACE
NAME}的客服中心的體驗。請用 0-10 的任何一個數字，其中 0 表示最差的客服中心，10 表
示最好的客服中心，你會用哪個數字來評價{INSERT MARKETPLACE NAME}的客服中心？
(GR/HP5-AM-m26)
0 最差的客服中心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的客服中心
面對面獲取信息
接下來的問題問的是你自 2014 年 11 月 15 日以來和任何工作人員見面的體驗。工作人員是指幫
助人們通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險的相關機構的人員。
31. 自 11 月 15 日以來，你是否跟某個幫助人們通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康
保險的機構的人員見過面？(IS/T)
1

是

2

否 如果回答「否」，請前往第 39 題

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 15 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

32. 自 11 月 15 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，你有多經常獲得你需要的信息或幫助？(IS/F,T/HP5-AM-m22)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是 如果回答「總是」，請前往第 34 題

33. 以下是你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作人員見面時沒有
獲得所需信息或幫助的原因嗎？標記一項或多項。 (IS/F,T/HP4-AS-mCS1)
沒有獲得所需信息或幫助是因爲
1
a) 沒有足夠的時間
1
b) 他們沒有你需要的信息
1
c) 他們給你的信息很難理解
1
d) 他們給你的信息不一致或不正確
1
e) 你不能用你自己想要的語言或手語跟他們交談
1
f) 他們無法找到和你在 2014 年參加的相同的健康保險計劃
1
g) 和你見面的工作人員不能正常地訪問網站
1
h) 其他原因

請說明：___________________________________
___________________________________________
34. 自 11 月 15 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，你有多經常能夠容易地理解所獲得的信息？ (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW3)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是 如果回答「總是」，請前往第 36 題

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 16 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

35. 當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作人員見面時，哪些
信息理解起來有困難？標記一項或多項。 (IS/L,S,T/HP4-AS-mPW4)
理解起來有困難
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

怎樣得到幫助來支付你的健康保險
重要的截止日期
看醫生或看專科醫生門診的福利和保險範圍
處方藥的福利和保險範圍
產前醫療保健或分娩的福利和保險範圍
你需要為每個健康保險計劃付多少錢
你需要為每個健康保險計劃裡的醫療保健自費支付多少錢
每個健康保險計劃網絡中有哪些醫生
如果你使用健康保險計劃網絡外的醫生，你需要付多少錢
怎樣計算你家的人數或家庭收入
每個健康保險計劃裡的哪些醫生有方便殘疾人就診的診所
怎樣找到一項符合你的家人需要的健康保險計劃
其他

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

請說明：____________________________________
___________________________________________
36. 自 11 月 15 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，你認為有多經常他們像你預期得那樣提供了幫助？(IS/F,T/CG2-AC-m24)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

37. 自 11 月 15 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作
人員見面時，他們有多經常以禮貌和尊重的態度對待你？(IS/L,F/HP5-AM-m23)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 17 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

38. 我們希望了解你如何評價自 2014 年 11 月 15 日以來，為了幫助你使用{INSERT
MARKETPLACE NAME}的服務，所獲得的面對面幫助。請用 0-10 的任何一個數字，其中 0
表示最差的面對面幫助，10 表示最好的面對面幫助，你會用哪個數字評價你為了通過
{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而跟工作人員見面時獲得的幫助？
(GR/HP5-AM-m26)
0 最差的面對面幫助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的面對面幫助

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 18 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

選擇健康保險計劃
接下來的問題問的是你自 2014 年 11 月 15 日以來通過{INSERT MARKETPLACE NAME}選擇健
康保險計劃的體驗。這包括選擇新的健康保險計劃或者選擇和你在 2014 年參加的相同的健康保
險計劃。
39. 自 11 月 15 日以來，你是否曾通過{INSERT MARKETPLACE NAME}為你自己尋找健康保險？
(EP/C)
1

是

2

否

40. 自 11 月 15 日以來，你是否曾通過{INSERT MARKETPLACE NAME}為另一個家庭成員， 比
如伴侶或子女，尋找健康保險？(EP/C)
1

是

2

否

41. 自 11 月 15 日以來，你是否考慮過{INSERT MARKETPLACE NAME}中你適用的健康保險計
劃所涵蓋的服務和你要支付的費用 ？(EP/L,S,T)
1

是

2

否  如果回答「否」，請前往第 43 題

42. 自 11 月 15 日以來，你有多經常能夠容易地理解你適用的健康保險計劃所涵蓋的服務和你要
支付的費用？(EP/L,S,T)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

43. 自 11 月 15 日以來，你是否曾嘗試查找{INSERT MARKETPLACE NAME}中你適用的哪個健
康保險計劃有你想要的醫生或醫院？(EP/L,S,T)
1

是

2

否 如果回答「否」，請前往第 45 題

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 19 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

44. 自 11 月 15 日以來，你有多經常能夠容易地理解哪個健康保險計劃有你想要的醫生或醫院?
(EP/L,S,T)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

45. 自 11 月 15 日以來，{INSERT MARKETPLACE NAME}中你適用的哪個健康保險計劃涵蓋你
需要的處方藥？(EP/OMB30)
1

是

2

否 如果回答「否」，請前往第 47 題

46. 自 11 月 15 日以來，你有多經常能夠容易地理解哪個健康保險計劃涵蓋你需要的處方藥?
(EP/OMB30)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

47. 特殊治療包括物理治療，職能治療，或言語治療。自 11 月 15 日以來，你需要過任何特殊治
療嗎? (SP/C/HP5-AS-CC11)
1

是

2

否 如果回答「否」，請前往第 49 題

48. 自 11 月 15 日以來，你是否能容易地找出{INSERT MARKETPLACE NAME}中你適用的哪個
健康保險計劃能提供你所需要的特殊治療，如物理治療，職能治療，或言語治療？
(SP/C/HP5-AS-mCC12)
1

是，肯定是

2

是，還可以

3

否

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 20 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

49. 家庭健康护理或协助是指在家中护理，帮助穿衣、洗澡和做简单家务。自 11 月 15 日以來，
你是否曾需要某人来你家提供家庭健康护理或协助？(SP/C/HP5-AS-CC13)
1

是

2

否 如果回答「否」，請前往第 51 題

50. 自 11 月 15 日以來，你是否能容易地找出{INSERT MARKETPLACE NAME}中你適用的哪個
健康保險計劃能提供你需要的家庭健康護理？(SP/C/ HP5-AS-mCC14)
1

是，肯定是

2

是，還可以

3

否

51. 自 11 月 15 日以來，你是否通過{INSERT MARKETPLACE NAME}選擇了一個健康保險計劃？
(EP/T)
1

是

2

否 如果回答「否」，請前往第 54 題

52. 你是否在 2014 年也參加了那個健康保險計劃？(EP/FT,T)
1

是

2

否
不知道

3

53. 自 11 月 15 日以來，你是否能容易地選擇一個健康保險計劃？(EP/L,S,T/HP5-AM-m25)
1

是，肯定是

2

是，還可以

3

否

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 21 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

語言服務
接下來的問題是關於你自 2014 年 11 月 15 日以來通過{INSERT MARKETPLACE NAME}所獲得
的語言服務。
54. 口譯員是指幫助你與不會講你的語言的人交談的人員。自 11 月 15 日以來，為了通過
{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險，你是否曾需要口譯員幫助你與工作人員交
談？(CuC/S,T/HP5-AS-mNew_Q#)
1

是

2

否  如果回答「否」，請前往第 56 題

55. 自 11 月 15 日以來，當你為了通過{INSERT MARKETPLACE NAME}獲得健康保險而需要口
譯員的幫助與工作人員交談時，你有多經常獲得口譯員的幫助？ (CuC/S,T/HP5-ASmNew_Q#)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

56. 自 11 月 15 日以來，你是否為{INSERT MARKETPLACE NAME}填寫過表格? (CUC/CI2)
1

是

2

否  如果回答「否」，請前往第 60 題

57. 自 11 月 15 日以來，當你需要通過{INSERT MARKETPLACE NAME}填寫表格時，你有多經
常得到你想要的語言版本？(CuC/S,T/CG2-AS-mHL32)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 22 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

58. 自 11 月 15 日以來，你是否需要另外一種格式的表格，比如有大號字體或盲文的表格？
(CuC/OMB30 /HP5-AM-m24)
1

是

2

否  如果回答「否」，請前往第 60 題

59. 自 11 月 15 日以來，你需要填寫的表格有多經常有你需要的格式，比如有大號字體或盲文？
(CuC/OMB30/CG2-AS-mHL32)
1

從不

2

有時

3

經常

4

總是

對你的健康保險市場的總體評價
60. 請用 0-10 的任何一個數字，其中 0 表示最差的健康保險市場，10 表示最好的健康保險市場，
你會用哪個數字來評價自 11 月 15 日以來的{INSERT MARKETPLACE NAME}？(GR/HP5AM-m26)
0 最差的健康保險市場
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的健康保險市場
61. 你是否會向你的家人和朋友推薦{INSERT MARKETPLACE NAME}? (GR/CI1/H-m22)
1

是，肯定會

2

是，可能會

3

否

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 23 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

一些有關你的問題
62. 一般來說，你會怎樣評定你的整體健康？ (RC/HP5-AM-27)
1

極好

2

非常好

3

好

4

一般

5

差劣

63. 一般來說，你會怎樣評定你的整體心理或情緒健康？ (RC/HP5-AM-28)
1

極好

2

非常好

3

好

4

一般

5

差劣

64. 在過去的 12 個月內，你是否曾因 2 個或 2 個以上的病症或病情，其中每一個病症或病情都延
續了至少一年，而接受醫療保健？(RC/FT)
1

是

2

否

65. 你是否耳聾，或者有嚴重的聽力障礙？(RC/OMB60/ACS-P-17a,OMH-4302-5)
1

是

2

否

66. 你是否失明，或者在佩戴眼鏡的情況下依然有嚴重的視力障礙？(RC/OMB60/ACS-P17b,OMH-4302-5)
1

是

2

否

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 24 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

67. 你是否由於身體、心理或者情緒狀況，在集中精力、記憶力或者做決策能力上有嚴重障礙？
(RC/OMB60/ACS-P-18a,OMH-4302-5)
1

是

2

否

68. 你走動或者上樓梯是否有嚴重障礙？(RC/OMB60/ACS-P-18b,OMH-4302-5)
1

是

2

否

69. 你是否由於身體、心理或情緒狀況，有穿衣或洗澡的困難？ (RC/OMB60/ACS-P-18c,OMH4302-5)
1

是

2

否

70. . 你是否由於身體、心理或者情緒狀況，在單獨行動時（例如看病或者購物）有所不便？
(RC/OMB60/ACS-P-19,OMH-4302-5)
1

是

2

否

71. 你多少歲了？(RC/HP5-AM-33)
1

18 到 24 歲

2

25 到 34

3

35 到 44

4

45 到 54

5

55 到 64

6

65 到 74

7

75 或以上

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 25 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

72. 你的性別是什麼？ (RC/CI1/OMH-4302-3)
1

男性

2

女性

73. 在學校教育方面，你已完成最高哪一年級或水平？(RC/HP5-AM-35)
1

初中或更低

2

部分高中，但沒畢業

3

高中畢業或 高中同等學歷（GED）

4

部分大學或 2 年學位

5

4 年大學畢業

6

超過 4 年大學學位

74. 以下哪項最能描述您的就業狀況？只標記一項。 (RC/OMB60/NHBS-DM6)
1

全職工作

2

非全職工作

3

家庭主婦/夫

4

全職學生

5

退休

6

因健康原因無法工作

7

沒有工作

8

其它

75. 你是不是西班牙裔或拉丁裔，或者西班牙血統？ (RC/OMB60/M-ACO-77)
1

是，西班牙裔，拉丁裔/或西班牙血統

2

否，不是西班牙裔，拉丁裔/或西班牙血統 如果回答「否」，請前往第 77 題

76. 哪一組能最好地描述你呢？ (RC/OMB60/M-ACO-78)
1
2
3
4

墨西哥人，墨西哥裔美國人 ，奇卡诺人
波多黎各人
古巴人
其他西班牙裔，拉丁裔或西班牙血統

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 26 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

77. 你的種族是什麽？標記一項或多項。(RC/ CI1/OMH-4302-2)
1

白人

2

黑人或非裔美國人

3

美洲印第安人或阿拉斯加原住民

4

印度人

5

中國人

6

菲律賓人

7

日本人

8

韓國人

9

越南人

10

其他亞洲人

11

夏威夷原住民

12

關島人或查莫罗人
薩摩亞人

13
14

其他太平洋島民

78. 什麼語言是你的首選語言? (RC,CuC/T,C,OMB60/ CG2-AS-CU22)
1

英語  如果回答「英語」，請前往第 80 題

2

西班牙語

3

中文

4

其它

請說明:_________________
79. 你英語說得怎麼樣？(RC,CuC/ ,T,C,OMB60/OMH-4302-4)
1

很好

2

還行

3

不好

4

一點都不好

80. 在 2014 年 1 月 1 日和 12 月 31 日之間，你是否在美國有健康保險？(RC/T,C)
1

是

2

否

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 27 of 28

行政管理和預算局(OMB)編號 0938-1221：批准有效期至 2017 年 2 月 28 日

81. 你有多自信能夠理解健康保險的術語？(RC/OMB30)
1

完全不自信

2

有點自信

3

一般自信

4

非常自信

82. 有沒有人幫助你完成本調查？ (RC/HP5-AM-38)
1

有

2

沒有謝謝。請把填妥的調查放入已付郵資的信封內寄回。

83. 這個人怎樣幫助你？標記一項或多項。(RC/HP5-AM-39)
1

把問題讀給我聽

2

寫下我給的答案

3

代我回答問題

4

把問題翻譯成我所用的語言

5

以其他方式提供幫助

請說明：___________________________________________________
謝謝!
請把填妥的調查放入已付郵資的信封內寄回。

Chinese (Traditional) Health Insurance Marketplace Survey for 2015 Beta Test
December 11, 2014

Page 28 of 28