SC-31/SC-31(S) Group Quarters Information Sheet (English & Spanish Vers

Attachment N
SC-31

(9-4-2012)

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE

Privacy Act Notice
Special Census

Economics and Statistics Administration

U.S. CENSUS BUREAU

Your Answers are Confidential
Your answers are confidential and protected by law. All U.S. Census Bureau employees have taken an
oath and are subject to a jail term, a fine, or both if they disclose any information that could identify you
or your household. Your answers will only be used for statistical purposes, and no other purpose. Title
13, Section 196, of the United States Code authorizes the Census Bureau to conduct this Special
Census and Section 9 of this law assures that your answers will be kept confidential.
The U.S. Census Bureau is conducting this Special Census to provide your local government current
population and housing counts for this area. Your participation in the Special Census is extremely
important. Although the individual responses are voluntary, the information the Special Census receives
from you ensures the completeness and accuracy of the results.
If you have any comments concerning the time it takes to complete this form or any other aspect of the
collection, send it to: Paperwork Project 0607-0368, U.S. Census Bureau, AMSD – 3K138, 4600 Silver
Hill Road, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to [email protected]; use Paperwork
Project 0607-0368 as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collected unless a valid approval number
has been assigned by the Office of Management and Budget. The approval number for the Special
Census is: OMB No. 0607-0368.
Thank you for your cooperation. The U.S. Census Bureau and your local government appreciate
your help.

List A

List B

HISPANIC, LATINO, OR
SPANISH ORIGIN

RACE
(Choose one or more races.)

No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican American,
or Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or
Spanish origin – For example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on.

White
Black or African American
American Indian or Alaska Native
Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian – For example,
Hmong, Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander – For
example, Fijian, Tongan, and so on.
Some other race

SC-31(S)

(9-4-2012)

Aviso sobre la Ley
de Privacidad
Censo Especial

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

U.S. CENSUS BUREAU

Sus Respuestas Son Confidenciales
Sus respuestas son confidenciales y están protegidas por ley. Todos los empleados de la Oficina del Censo han
tomado un juramento y están sujetos a una condena de cárcel, una multa, o ambas, si divulgan cualquier
información que lo pueda identificar a usted o a los miembros de su hogar. Sus respuestas solo se usarán para
propósitos estadísticos y no para ningún otro fin. La sección 196 del título 13 del Código de los Estados Unidos
autoriza a la Oficina del Censo a llevar a cabo un Censo Especial, y la sección 9 de esta ley asegura que sus
repuestas se mantendrán confidenciales.
La Oficina del Censo de los Estados Unidos está llevando a cabo este Censo Especial para proveerle a su gobierno
local los recuentos actuales de la población y la vivienda para esta área. Su participación en el Censo Especial es
extremadamente importante. Aunque las respuestas individuales son voluntarias, la información que el Censo
Especial recibe de usted asegura la integridad y precisión de los resultados.
Si tiene algún comentario sobre el tiempo que toma completar este cuestionario o cualquier otro aspecto de la
recopilación de datos, envíelo a: Paperwork Project 0607-0368, U.S. Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill
Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a [email protected]; utilice
Paperwork Project 0607-0368 como tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna información que se recopile a menos que la Oficina de
Administración y Presupuesto le haya asignado un número de aprobación válido. El número de aprobación para el
Censo Especial es Núm. de OMB 0607-0368.
Gracias por su cooperación. La Oficina del Censo de los Estados Unidos y su gobierno local agradecen su ayuda.

Lista A

Lista B

ORIGEN HISPANO, LATINO O
ESPAÑOL

RAZA
(Elija una o más razas.)

No, no es de origen hispano,
latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano
o chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino
o español – Por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano,
nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska
India asiática
China
Filipina
Japonesa
Coreana
Vietnamita
Otra asiática – por ejemplo, hmong,
laosiana, tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico – por
ejemplo, fiyiana, tongana, etc.
Alguna otra raza