NRCS-CPA-1155 Hmon TXOG KEV NPAJ TXUAG LIAJ TEB LOS YOG DAIM NTAWV TEEV CAI

Koos Haum ua Liaj ua Teb nyob MeskasTeb
Kev saib hav zoov

NRCS-CPA·1155

TXOG KEV NPAJ TXUAG LIAJ TEB LOS YOG DAIM NTAWV TEEV CAIJ KHIA HAUJLWM
TUS NEEG KOOM TES

LUB ZOS LUB XEEV

COV AV LOS YOG KEV NTAWV LIJ CHOJ PIAV MEEJ LI CAS

OMB 0578-0013Tas caij 9/30/09
TXOJ KEV PAB TUS LEJ TEEV
TUS LEJ HAUV QAB
DAIM NTAWV COG LUS
EV
KAWJ

NCAUJ DEB

HNUB TIM TAS CAIJ

Nyob Theem Twg Lawm:

Yam muaj ntawv cog lus:

Cov teb:

Hom
Kev Npaj Txuag Txhim Kho

npaj
lawm
nqi

Unit
nqi
them
neeg

Sib Faib
Them

Tiav daim Schedule thiab kwv yees nqi them neeg Qhia Them Nqi los ntawm xyoo

Pes /
20XX
Method
$

20XX 20XX

20XX

20XX

20XX

20XX

20XX

20XX

20XX

$

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999,9991 999,9991 999,9991 999,9991 999,9991 999,9991 999,9991 999,9991 999,9991 999,9991

Lus Ceeb Toom: 1
2

-

Koos Haum ua Liaj ua Teb nyob MeskasTeb
Kev saib hav zoov

TXOJ KEV NPAJ TXUAG LIAJ TEB LOS YOG DAIM NTAWV TEEV CAIJ KHIAV HAUJLWM

TUS NEEG KOM TES

LUS ZOS THIAB LUB
XEEV

COV AV RAWS LI KEV CAI LIJ CHOJ PIAV MEEJ
KAWJ

NRCS- CPA-1155
OMB 057B-0013 tas caij 9/30/09

TUS AS KHAUJ HAUB
QAB

TUS LEJ TXOJ KEV PAB THIAB
DAI NTAWV COG LUS
NCAUJ DEG

EV

HNUB TIM TAS CAIJ

Tas Nrho Cov Kev Sib Faib Them Nqi raws Xyoo

Tas Nrho
Cov Nyiaj
20XX
20XX
20XX
20XX
20XX
20XX
20XX
20XX
20XX
20XX
Them Rau
Daim
Cog
$999.999
$999.999 $999.999 $999.999 $999.999 $999.999 $999.999 $999.999 $999.999 $999.999 $999.999 Ntawv
Lus

LUS CEEB TOOM: A. Tas nrho cov lej nyob rau daim ntawv NRCS-CPA-1155 yuav tsum muab ua raws li tias yog ib feem ntawv daim ntawv cog lus no kom tiv thaiv tau
txoj kev yuam cai.

B.Thaum tsim tsa tau tag lawm, cov kev txuag liaj teb uas teev tau tseg los ntawm cov uas tau muab tus lej rau yuav tsum muab tuav tswj khov los ntawm tus
neeg koom tes yam uas tsis raug nom tsev them ib qho nqi lis.
C. Tas nrho cov nuj nqis sib faib them yog muab xam qhov nruab nrab raug nqi (AC) tiamsis tsis xam cov li cov nram qab no:
AA = Qhov nuj nqis tiag uas tsis pub tshaj qhov xam nruab nrab raug nqi FR = Tus Nqi Them Nyob Tus Qub; NC = Cov tsis nyog sib faib them; AM =
Qhov nuj nqis tiag uas tsis pub tshaj qhov teev meej tias ntau li ntau tau.
D. Yog tias xee npe rau hauv no, tus neeg koom tes lees paub hais tias daim ntawv teev txais txoj kev npaj txuag liaj teb no muaj nrog rau hauv daim
ntawv NRCS-CPA-1155 no thiab yeej pom zoo los ua raws cai nrog rau cov lus teev tseg thiab

tej yam tshwm sim li cas ntawm no mus.

Kev Teev Meej Tseeb los
Npe
XeeCov Neeg Koom
ntawm
Tes los

Hnub
Tim

Npe Xee

Hnub
Tim

Npe Xee

Hnub Tim

Cov Npe Xee ntawm Cov Neeg Saib Xyuas
NRCS Tus Neeg Tsom Cai Pom Zoo
Npe Xee

Tau Kev Saib Xyuas Dua los
ntawm Tus Neeg Txuag Liaj Teb
Saib Ib Cheeb Tsam

Hnub Tim
Hnub Tim

Lwm Lus Koomhaum Pab Txhawb
Npe Xee
Hnub Tim

PEM XEEM RIS LUB NRA SOB LUS
Raws li Txoj Cai Txoj Ntaub Ntawv Xyoo 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ib lub koomhaum yuav tsis pub tsim los yog pab txhawb, thiab ib tug neeg yuav tsis tas teb lus rau,
ib txoj kev sib sau ntaub ntawv yog tias lawv tsis tso tus lej muaj tseeb tswj OMB kom yus pom. Tus lej muaj tseeb tswj OMB rau txoj kev sib sau cov ntaub ntawv no yog 0578-0013.
Lub sijhawm uas yuav tsum muab cov txoj kev sib sau cov ntaub no ua kom tiav yog kws yees txog li ntawm 150 feeb tauj ib qho kev teb lus, xam tas nrho lub sijhawm los mus saib
xyuas dua cov kev taw qhia, nrhiav cov hauv paus ntsiab lus tshawb tawm uas qub, mus sau thiab tuav tswj cov ntsiab lus tshawb tawm uas xav tau, thiab muab cov kev saib xyuas
dua txoj kev sib sau cov ntsiab lus ua kom tiav.

TSAB CAI TXWV TSIS PUB LWM TUS PAUB
Cov sob lus saum toj yog ua raws seem li Tsab Cai Txwv Tsis Pub Lwm Tus Paub Xyoo 1974 (Privacy Act of 1974 (5 USC 522a). Txoj kev muab cov ntaub ntawv no yog ib yam
nyob ntawm yus yeem; tiamsis, yog tias muab tsis tau kom yog, kom tiav yuav ua rau lawv tuav tseg or yog rho tawm tej yam kev pab koj khiav ntaub ntawv los yog kev pab nyiaj.
Cov ntaub ntawv yuav muab tau tuaj rau lwm lub koomhaum USDA los tau, lub hauv paus tswj se Internal Revenue Service, lub hauv paus tswj kev ruaj ntseg Department of
Justice, los yog lwm lub koomhaum tswj taug kev cai lij choj hauv Lub Xeev los yog Nom Tswv Loj, los yog thaum uas teb ntawv tuaj tom xam tuaj, tus thawj xam tuaj, los yog ib
lub chaw tswj saib kev cai tuaj.

SOB LUS HAIS TXOG KEV TXWV TSIS PUB CAIS NEEG
"Lub Hauv Paus Tswj Kev Ua Teb Noj (U.S. Department of Agriculture (USDA) txwv tsis pub muaj kev cais neeg rau tas nrho lawv cov kev pab cuam thiab cov kev ua ub no raws
li ntawm tib neeg tus haiv, xim nqaij tawv, xeeb tebchaws twg tuaj, pojniam los yog txiv neej, kev ntseeg, hnub nyoog, kev mob lub cev tsis taus, los yog vim li cas tas nrho los yog
ib feem ntawm ib tug neeg twg cov nyiaj khwv tau los ntawm tej kev pab nyiaj pej xeem los. (Tsis yog tas nrho cov kev txwv yuav siv tau rau tas nrho cov kev pab cuam.) Cov tib
neeg uas muaj mob lub cev tsis taus uas yuav tsum tau lwm yam kev los sib txuas lus txog cov ntaub ntawv ntawm cov kev pab cuam (Braille, sau niam ntawv kom loj, thev hais
lus, thiab lwm yam ntxiv) yuav tsum tiv tauj USDA’S TARGET Lub Chaw ntawm (202) 720-2600 (siv suab thiab siv TDD). Yog xav ua ntawv foob txog kev cais neeg, sau ntawm
rau USDA, Tus Thawj Tswj, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, los yog hu rau 202-720-5964
(hais suab lus los yog TDD). USDA yog ib lub chaw pab hauv kev thiab ntiav neeg ua haujlwm uas muaj kev vaj huam sib luag.