Individual Characteristics Form, Spanish Version

ETA Form 9061 Spanish (track changes) 4.15.16.doc

Work Opportunity Tax Credit (WOTC) and Welfare-to-Work (WtW) Tax Credit

Individual Characteristics Form, Spanish Version

OMB: 1205-0371

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Individual Characteristics Form (ICF) U.S. Department of Labor

Work Opportunity Tax Credit Employment and Training Administration

  1. Numero de Control (Para uso de la Agencia solamente)




SPANISH VERSION


Información del Solicitante


(Esta forma en Español NO es la oficial. Úsela solo para familiarizarse con las preguntas. Luego conteste, firme, y feche la forma en Ingles)

OMB No. 1205-0371

Fecha de Expiración: 31 de Agosto, 2018

  1. Fecha en que la información fue

recibida.




INFORMACION DEL PATRONO

3. Nombre del Patrono

4. Dirección y Teléfono del Patrono

5. Numero Federal ID (EIN) (Patrono)





INFORMACION DEL SOLICITANTE

6. Nombre del Solicitante (Apellido,

Primer, Inicial)

7. Numero Seguro Social:

8. Ha trabajado para este patrono

antes?

Si ____ No ____


Si contestaSi” provea la fecha de su ultimo empleo:

_____________________

(Fecha)


REQUISITOS QUE HACEN AL SOLICITANTE ELEGIBLE PARA CERTIFICACION BAJO WOTC

9. Fecha en que comenzó a trabajar

10. Salario:

11. Posición/Titulo:


12. Tiene Ud., por lo menos 16 años, pero es menor de 40? Si ___ No ___

Si contesta SI, provea su fecha de nacimiento: _____________________

13. Es Ud. un Veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos de América (USA)? Si ___ No ___

Si contesta NO, llene el encasillado 14.

Si contesta SI, es Ud. miembro de una familia que recibió beneficios de “Pan y Trabajo”

(Aplica a Puerto Rico solamente o que recibió Cupones para Alimentos (Programa

Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) (o sea, Food Stamps) por

lo menos por 3 mese durante los 15 meses antes de ser empleado? Si ___ No___

Si contesta SI, provea nombre del beneficiario principal _______________________ y

el nombre de la ciudad/estado donde recibió los beneficios _________________,

O, es Ud. un Veterano con derecho a beneficios por Incapacidad Física relacionados con

su servicio militar? Si ___ No ___

Si contesta SI, fue Ud. dado de baja del servicio activo militar un año antes de ser empleado? Si ___ No ___

O, estuvo Ud. desempleado por un periodo de por lo menos 6 meses durante el año antes

de ser empleado? Si ___ No ___

14. Es Ud. miembro de una familia que recibió beneficios bajo el Programa Pan y Trabajo (en P.R.)

o beneficios bajo el Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) Cupones

de Alimento (o sea Food Stamps) durante los 6 meses antes de ser empleado? Si ___ No___

O, recibió beneficios bajo el programan SNAP (Cupones de Alimentos) por un periodo de

3 meses durante los 5 meses antes de ser empleado pero ya no recibe estos beneficios? Si ___ No ___

Si contesta SI, a cualquiera de las preguntas, provea el nombre del

beneficiario principal ________________________ y la ciudad/estado donde los beneficios

fueron recibidos____________________________.

Ciudad/Estado

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Individual Characteristics Form (ICF) U.S. Department of Labor

Work Opportunity Tax Credit Employment and Training Administration

(Continuacion) SPANISH VERSION

15. Fue Ud. referido a un patrono por una Agencia de Rehabilitación Vocacional Estatal? Si___ No ___

O, por un “Employment Network” bajo el programa “Ticket to Work” del Seguro Social? Si___ No ___

O, por el Departamento de Asuntos del Veterano? Si___ No ___

16. Es Ud., miembro de una familla que recibió asistencia TANF por lo menos en los últimos

18 meses antes de ser empleado? Si ___ No ___

O, es Ud. miembro de una familia que recibió asistencia TANF por cualquier periodo de

18 meses comenzando estos beneficios después del 5 de agosto de 1997, y el ultimo periodo

de 18 meses que comenzó después del 5 de agosto de1997, termino 2 años antes de Ud. ser

empleado? Si ___ No ___

O, su familia no cualificó para asistencia TANF durante 2 años antes de ser empleado pero

una ley Federal o estatal limito el período máximo para Ud. recibir esos pagos? Si ___ No ___

Si contesta No, es Ud., miembro de una familia que recibió asistencia TANF por 9 meses

durante los 18 meses antes de ser empleado? Si ___ No ___

Si contesta Si, provea el nombre del beneficiario principal _________________________

Nombre

y el nombre de la ciudad/estado donde los beneficios fueron recibidos ___________________________.

Ciudad/Estado

17. Fue Ud. convicto por un delito o violación a la ley y puesto en libertad después de la

encarcelación durante el año antes de Ud. ser empleado? Si___ No ___

Si contesta SI, provea la fecha de apresamiento (o encarcelación) __________________ y

la fecha de excarcelación (o cuando fue puesto en libertad) _________________________.

Indique con un () si esta fue una convicción Federal ____ o Estatal ____.

18. Vive Ud. en un “Rural Renewal County (RRC) o en un Empowerment Zone?” Si ___ No ___

19. Recibió Ud. beneficios de “Supplemental Security Income (SSI)” por cualquier mes y los beneficios

terminaron 60 días antes de ser empleado? Si ___ No ___

20. Es Ud., un Veterano y ha estado desempleado por un período combinado de 6 meses (consecutivos o no) durante el año inmediatamente antes de ser empleado? Si___ No___

21. Es Ud., un Veterano y ha estado desempleado por un periodo combinado de, por lo menos, 4 semanas pero menos de 6 meses durante el año inmediatamente antes de ser empleado? Si___ No___

22. Ha estado Ud. desempleado por periodo de no menos de 27 semanas consecutivas? Si__ _No ____

Si contesta SI, ha recibido Ud., pagos/beneficios por desempleo por cualquier periodo de

tiempo bajo un programa Federal o estatal durante ese tiempo? Si___ No___

23. Evidencia para documentar elegibilidad: (Patronos: Favor de indicar con su nombre en este encasillado los documentos que envió con esta forma o los que enviara luego. SWAs: Indiquen con su nombre, los documentos que usaron para determinar si el empleado es elegible o no. El agente oficial que completo esta determinación deberá escribir sus iniciales y fecha en que dicha determinación se llevó a cabo.)


Patrono o Veterano:

Someta documentación necesaria para corroborar su elegibilidad como Veterano Desempleado durante el periodo requerido (Vea ejemplos de documentos/cartas en las Instrucciones de la versión oficial en Ingles de ETA Form 9061).


Preguntas 20, 21 y 22 (Ejemplos de documentación).

Completar, fechar y firmar “Self-Attestation Form,” ETA Form xxxx, OMB Exp. Date: MM/DD/YY


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Certifico que esta información es verídica y correcta y entiendo que dicha información esta sujeta a verificación.

24.(a). Firma: (Vea instrucciones en el encasillado 23(b) para saber quien firma este encasillado)



24.(b) Indique con un quien firmo la forma:

Patrono, Representante, SWA,

Agencia Participante, Solicitante, o

Padre/Guardián (si el solicitante es menor de edad)

25. Fecha:

Pagina 3 de 3 ETA Form 9061 (Rev. Abril 2016)

File Typeapplication/msword
File TitleIndividual Characteristics Form (ICF)
Authorortiz.carmen
Last Modified ByLaura Ibañez
File Modified2016-04-14
File Created2016-04-14

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