5 Spanish Screener

26107086
OMB No. 0607-0990: Aprobado hasta el 05/31/2019

Encuesta Nacional de Salud de los Niños
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en los Estados Unidos actualmente.

La Oficina del Censo está obligada por ley a proteger su información, y no se le permite divulgar sus respuestas de manera que
usted o su hogar puedan ser identificados. La Oficina del Censo de los Estados Unidos está llevando a cabo la Encuesta Nacional
de Salud Infantil para el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) en conformidad con la Sección
8 (b) del Título 13, Código de los Estados Unidos, que le permite la Oficina del Censo realizar encuestas para otras agencias. La
Sección 701(a)(2) del Título 42, Código de los Estados Unidos, le permite al HHS recopilar información con el propósito de entender
la salud y el bienestar de los niños en los Estados Unidos. Las leyes federales protegen su privacidad y mantienen confidenciales
sus respuestas, en conformidad con la Sección 9 del Título 13, Código de los Estados Unidos. De acuerdo con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética del 2005, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que los transmiten.
Cualquier información que proporcione será compartidaa para fines relacionados con el trabajo identificado anteriormente y según
lo permitido por la Ley de Privacidad de 1974 (Sección 552 del Título 5, Código de los Estados Unidos) y SORN COMMERCE/CENSUS-3,
Recopilación de la Encuesta Demográfica (Marco de la muestra de la Oficina del Censo).
La participación en esta encuesta es voluntaria y no hay sanciones por negarse a responder a las preguntas. Sin embargo, su
cooperación en la obtención de esta información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y
precisos.

NSCH-S-S1
(06/05/2017)

§;+gw¤

26107078

Inicio
Gracias por ayudarnos a conocer sobre la salud y el bienestar de los niños de los Estados Unidos.
Si su hogar tiene niños de 0 a 17 años, pídale a un adulto que sepa sobre la salud y el cuidado de la salud de esos
niños que conteste todas las preguntas que correspondan.
Si su hogar no tiene niños, conteste la pregunta 1 que se encuentra a continuación Y envíe el cuestionario.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo completar este formulario, llame al 1-800-845-8241.
La llamada es gratuita.
Para recibir ayuda relacionada con el Dispositivo Telefónico para Personas Sordas (TDD), llame al 1-800-582-8330.
La llamada es gratuita.

En su casa
1

¿Hay niños de 0 a 17 años que usualmente viven o se quedan en esta dirección?
Sí
No – NO CONTINUE. Marque "No" y envíenos esta encuesta en el sobre adjunto. Es importante que recibamos una
respuesta de cada hogar seleccionado para realizar este estudio.

2

¿Cuántos niños de 0 a 17 años de edad usualmente viven o se quedan en esta dirección?

Numero de niños que viven o se quedan en esta dirección

3

¿Qué idioma se habla principalmente en el hogar?
Inglés
Español
Otro idioma, especifique:

C

➜ Responda a las preguntas restantes para cada uno de los niños de 0 a 17 años de edad que
usualmente viven o se quedan en esta dirección.
Comience por el NIÑO MAS JOVEN, a quien llamaremos "Niño 1" y continúe con el siguiente
niño mayor en edad hasta haber respondido las preguntas para todos los niños que usualmente
viven o se quedan en esta dirección.

NSCH-S-S1

2

§;+go¤

26107060

NIÑO 1

7

(el mas joven)

1

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre, Iniciales, o Apodo del niño mas joven

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de
salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

sobre el origen hispano Y la pregunta 3 sobre
la raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
2

2

Sí
8

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, cubano

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?

Blanca

Vietnamita

Negra o afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

India asiática
China

Japonesa

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?
Sí

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica,
de comportamiento u otro problema de salud?

No

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Alguna otra raza

Coreana

Sí

¿Qué edad tiene este niño? Si el niño tiene menos de
un mes de edad, redondee la edad de meses a 1.

Años O

6

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de
salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?

Sí

Si este niño es MENOR DE 4 AÑOS, PASE a la
pregunta 7.

Muy bien

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

¿Cuán bien habla inglés el niño?

No

10 ¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

Masculino

No

Guameña o Chamorro

Otra de las Islas
del Pacífico

Filipina

No

Sí

¿Cuál es la raza del niño? Marque (X) una o más casillas.

9

5

No

Sí, puertorriqueño

Sí, otro origen hispano, latino o español

4

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

3

No

Sí

No

11 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?
Sí

Bien

No

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se
prevé que durará 12 meses o más?

No bien
No habla inglés

Sí

NSCH-S-S1

3

No

§;+g]¤

26107052

NIÑO 2

7

(siguiente niño mayor en edad)
1

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre, Iniciales, o Apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de
salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

sobre el origen hispano Y la pregunta 3 sobre
la raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
2

2

Sí
8

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, cubano

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?

Blanca

Vietnamita

Negra o afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

India asiática
China

Japonesa

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?
Sí

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica,
de comportamiento u otro problema de salud?

No

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Alguna otra raza

Coreana

Sí

¿Qué edad tiene este niño? Si el niño tiene menos de
un mes de edad, redondee la edad de meses a 1.

Años O

6

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de
salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?

Sí

Si este niño es MENOR DE 4 AÑOS, PASE a la
pregunta 7.

Muy bien

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

¿Cuán bien habla inglés el niño?

No

10 ¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

Masculino

No

Guameña o Chamorro

Otra de las Islas
del Pacífico

Filipina

No

Sí

¿Cuál es la raza del niño? Marque (X) una o más casillas.

9

5

No

Sí, puertorriqueño

Sí, otro origen hispano, latino o español

4

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

3

No

Sí

No

11 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?
Sí

Bien

No

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se
prevé que durará 12 meses o más?

No bien
No habla inglés

Sí

NSCH-S-S1

4

No

§;+gU¤

26107045

NIÑO 3

7

(siguiente niño mayor en edad)
1

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre, Iniciales, o Apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de
salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

sobre el origen hispano Y la pregunta 3 sobre
la raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
2

2

Sí
8

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, cubano

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?

Blanca

Vietnamita

Negra o afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

India asiática
China

Japonesa

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?
Sí

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica,
de comportamiento u otro problema de salud?

No

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Alguna otra raza

Coreana

Sí

¿Qué edad tiene este niño? Si el niño tiene menos de
un mes de edad, redondee la edad de meses a 1.

Años O

6

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de
salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?

Sí

Si este niño es MENOR DE 4 AÑOS, PASE a la
pregunta 7.

Muy bien

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

¿Cuán bien habla inglés el niño?

No

10 ¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

Masculino

No

Guameña o Chamorro

Otra de las Islas
del Pacífico

Filipina

No

Sí

¿Cuál es la raza del niño? Marque (X) una o más casillas.

9

5

No

Sí, puertorriqueño

Sí, otro origen hispano, latino o español

4

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

3

No

Sí

No

11 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?
Sí

Bien

No

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se
prevé que durará 12 meses o más?

No bien
No habla inglés

Sí

NSCH-S-S1

5

No

§;+gN¤

26107037

NIÑO 4

7

(siguiente niño mayor en edad)
1

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre, Iniciales, o Apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de
salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

sobre el origen hispano Y la pregunta 3 sobre
la raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
2

2

Sí
8

Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, cubano

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?

Blanca

Vietnamita

Negra o afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

India asiática
China

Japonesa

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?
Sí

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica,
de comportamiento u otro problema de salud?

No

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Alguna otra raza

Coreana

Sí

¿Qué edad tiene este niño? Si el niño tiene menos de
un mes de edad, redondee la edad de meses a 1.

Años O

6

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de
salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?

Sí

Si este niño es MENOR DE 4 AÑOS, PASE a la
pregunta 7.

Muy bien

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

¿Cuán bien habla inglés el niño?

No

10 ¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

Masculino

No

Guameña o Chamorro

Otra de las Islas
del Pacífico

Filipina

No

Sí

¿Cuál es la raza del niño? Marque (X) una o más casillas.

9

5

No

Sí, puertorriqueño

Sí, otro origen hispano, latino o español

4

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

3

No

Sí

No

11 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?
Sí

Bien

No

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se
prevé que durará 12 meses o más?

No bien
No habla inglés

Sí

NSCH-S-S1

6

No

§;+gF¤

26107029

➜

Si hay más de cuatro niños de 0 a 17 años que usualmente viven o se quedan en esta dirección, escriba el nombre,
las iniciales o el apodo de cada niño, y también su edad y sexo. No repita la información de los niños 1 a 4 ya incluidos
anteriormente.
Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 5
▲

(siguiente niño
mayor en edad)

Edad

Años O

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Años O

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 8
▲

Edad

Años O

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 9
▲

Edad

Años O

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 10
▲

(siguiente niño
mayor en edad)

Femenino

▲
Edad

(siguiente niño
mayor en edad)

Masculino

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 7

(siguiente niño
mayor en edad)

Sexo

▲
Edad

(siguiente niño
mayor en edad)

Meses

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 6
(siguiente niño
mayor en edad)

Años O

Edad

Años O

NSCH-S-S1

7

§;+g>¤

26107011

Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., queremos agradecerle por su
esfuerzo y el tiempo que dedicó para compartir esta información sobre su hogar y los niños que incluye.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular políticas
públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y atención médica de
los niños de nuestra población diversa.

➜ Asegúrese de que ha:
• Detallado los nombres, las iniciales o los apodos de todos los niños de 0 a 17 años de edad en el hogar
• Respondido a todas las preguntas para cada uno de los niños incluidos

➜ Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha extraviado, envíe
el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.

Se calcula estima que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para
revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de
la información. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias
para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project 0607-0990, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 8H590,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; escriba como asunto "Paperwork
Project 0607-0990."

NSCH-S-S1

8

§;+g,¤