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OMB No. 0607-0990: Aprobado hasta el 05/31/2019
Encuesta Nacional de Salud de los Niños
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en los Estados Unidos actualmente.
La Oficina del Censo está obligada por ley a proteger su información, y no se le permite divulgar sus respuestas de manera que
usted o su hogar puedan ser identificados. La Oficina del Censo de los Estados Unidos está llevando a cabo la Encuesta Nacional
de Salud Infantil para el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) en conformidad con la Sección
8 (b) del Título 13, Código de los Estados Unidos, que le permite la Oficina del Censo realizar encuestas para otras agencias. La
Sección 701(a)(2) del Título 42, Código de los Estados Unidos, le permite al HHS recopilar información con el propósito de entender
la salud y el bienestar de los niños en los Estados Unidos. Las leyes federales protegen su privacidad y mantienen confidenciales
sus respuestas, en conformidad con la Sección 9 del Título 13, Código de los Estados Unidos. De acuerdo con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética del 2005, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que los transmiten.
Cualquier información que proporcione será compartidaa para fines relacionados con el trabajo identificado anteriormente y según
lo permitido por la Ley de Privacidad de 1974 (Sección 552 del Título 5, Código de los Estados Unidos) y SORN COMMERCE/CENSUS-3,
Recopilación de la Encuesta Demográfica (Marco de la muestra de la Oficina del Censo).
La participación en esta encuesta es voluntaria y no hay sanciones por negarse a responder a las preguntas. Sin embargo, su
cooperación en la obtención de esta información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y
precisos.
NSCH-S-T1
(06/08/2016)
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26117192
Inicio
A3
¿Cuán cierta es cada una de las siguientes frases sobre este
niño?
Definitivamente Algo
cierto
cierto
Recientemente, usted completó una encuesta con preguntas
sobre los niños que usualmente viven o se quedan en esta
dirección. Gracias por tomar de su tiempo para completar
esa encuesta.
a. Este niño es cariñoso y
tierno con usted
Ahora le haremos algunas preguntas de seguimiento sobre:
b. Este niño se recupera
rápidamente cuando las
cosas no salen como él
quiere
Falso
c. Este niño muestra interés y
curiosidad por aprender
cosas nuevas
Si el nombre que aparece anteriormente es incorrecto o no
corresponde a un niño que viva en este hogar, llame al
1-800-845-8241.
d. Este niño sonríe y se ríe
mucho
Estas preguntas servirán para recopilar más información
detallada sobre diversos aspectos de la salud de este niño, A4 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, este niño ha tenido
que incluyen su estado de salud, visitas a los proveedores
dificultades CRÓNICAS o FRECUENTES con cualquiera de
de atención médica, costos de atención médica y cobertura
los siguientes?
de seguro de salud.
Sí
No
Hemos seleccionado solamente a un niño por hogar a fin
de minimizar el tiempo necesario para responder a las
preguntas de seguimiento.
a. Respirar u otros problemas
respiratorios (como respiración
sibilante o falta de aire)
La encuesta se deberá completar por un adulto familiarizado
con la salud y la atención médica de este niño.
b. Comer o tragar debido a una
afección médica
c. Digerir la comida, incluyendo
problemas estomacales/intestinales,
estreñimiento o diarrea
Su participación es importante. Gracias.
d. Dolor físico repetido o crónico,
incluyendo dolor de cabeza, dolor
de espalda o dolor corporal
A. La salud de este niño
A1 En general, ¿cómo describiría la salud de este niño (cuyo
e. Usar sus manos
nombre aparece más arriba)?
f.
Excelente
g. Dolor de muelas
Muy buena
h. Sangrado en las encías
Buena
i.
Regular
Deficiente
Coordinar o moverse
A5
Dientes deteriorados o caries
¿Presenta este niño alguno de los siguientes problemas?
No
Sí
A2 ¿Cómo describiría la salud dental de este niño?
a. Sordera o problemas de audición
Este niño no tiene dientes
Excelente
b. Ceguera o problemas de la vista,
incluso cuando usa anteojos
A6
Muy buena
¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...
¿Alergias (incluyendo alimentos, medicamentos, insectos
o de otro tipo)?
Buena
Sí
No
Regular
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Deficiente
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-S-T1
2
Moderado
Grave
§;,h}¤
26117184
¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...
A7 ¿Artritis?
Sí
¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...
A13 ¿Diabetes?
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Moderado
Grave
A8 ¿Asma?
Leve
Moderado
Grave
A14 ¿Síndrome de Down?
Sí
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
No
Leve
Sí
Moderado
Grave
drepanocítica o de células falciformes, talasemia o
hemofilia)?
Leve
Sí
No
Sí
No
Moderado
Leve
Grave
Sí
No
No
Sí
No
Moderado
Leve
Grave
Sí
Sí
Sí
No
Moderado
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Leve
Grave
Moderado
Grave
A18 ¿Síndrome de Tourette?
A12 ¿Fibrosis quística?
No
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
No
Moderado
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Grave
migrañas?
No
Sí
Moderado
A17 ¿Dolores de cabeza frecuentes o intensos, incluyendo
A11 ¿Parálisis cerebral?
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, el caso es:
Sí
Grave
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Leve
Moderado
A16 ¿Afección cardiaca?
¿Lesión cerebral, contusión o lesión en la cabeza?
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, el caso es:
Sí
Grave
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Leve
Moderado
A15 ¿Epilepsia o trastornos convulsivos?
No
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
A9 ¿Trastornos sanguíneos (como enfermedad de anemia
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, el caso es:
A10
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Grave
NSCH-S-T1
3
Moderado
Grave
§;,hu¤
26117176
¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...
A19 ¿Problemas de ansiedad?
No
Sí
¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico, otro proveedor
de atención médica o un educador que este niño padece de...
Algunos ejemplos de educadores son maestros y enfermeros
escolares.
A24 ¿Discapacidad intelectual (anteriormente conocida como
retraso mental)?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Sí
Moderado
No
Sí
Grave
Si la respuesta es sí, el caso es:
A20 ¿Depresión?
Leve
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Sí
No
Moderado
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Moderado
Grave
A26 ¿Discapacidades del aprendizaje?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
No
Sí
Grave
A21 ¿Otra afección genética o hereditaria?
Sí
Grave
A25 ¿Trastorno del habla u otro trastorno del lenguaje?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Moderado
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
No
Sí
Leve
Moderado
Grave
Si la respuesta es sí, el caso es:
A22 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico, otro proveedor
Leve
Moderado
Grave
de atención médica o un educador que este niño padece de...
Algunos ejemplos de educadores son maestros y enfermeros
A27 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
escolares.
proveedor de atención médica que este niño padece de...
¿Problemas de comportamiento o conducta?
¿Cualquier otra afección de salud mental?
Sí
No
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
Si la respuesta es sí, especifique: C
ACTUALMENTE?
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la
afección ACTUALMENTE?
Grave
Sí
A23 ¿Retraso en el desarrollo?
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Leve
Moderado
Grave
proveedor de atención médica que este niño padece de
autismo o trastorno del espectro autista (TEA)? Incluya los
diagnósticos de síndrome de Asperger o trastorno generalizado
del desarrollo (TGD).
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
A28 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
No
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Grave
No ➔ PASE a la pregunta A33
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-S-T1
4
Moderado
Grave
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A29 ¿Qué edad tenía este niño cuando un médico u otro
A35 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por déficit
de atención e hiperactividad (TDAH), tal como alguna
capacitación o intervención que haya recibido usted o este
niño para ayudar con su comportamiento?
proveedor de atención médica le dijo a usted por PRIMERA
VEZ que tenía autismo, trastornos del espectro autista
(TEA), síndrome de Asperger, o trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)?
Edad en años
Sí
No sabe
A30 ¿Qué tipo de médico u otro proveedor de atención médica
No
A36 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
las afecciones o los problemas de salud de este niño
afectaron su capacidad para hacer actividades que realizan
otros niños de su edad?
fue el PRIMERO en decirle a usted que este niño tenía
autismo, trastornos del espectro autista (TEA), síndrome
de Asperger, o trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?
Marque (X) solo UNA opción.
Este niño no padece ninguna
afección ➔ PASE a la pregunta B1
Proveedor de atención primaria
Nunca
Especialista
A veces
Psicólogo/consejero escolar
Casi siempre
Otro psicólogo (no escolar)
Siempre
Psiquiatra
A37 ¿En qué medida las afecciones o los problemas de salud de
este niño afectan su capacidad para hacer actividades?
Otro, especifique: C
Muy poco
Algo
No sabe
En gran medida
A31 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para tratar
el autismo, los trastornos del espectro autista (TEA),
síndrome de Asperger, o el trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)?
Sí
B. Este niño cuando era
bebé
No
A32 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
B1
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
autismo, trastornos del espectro autista (TEA), síndrome de
Asperger, o trastorno generalizado del desarrollo (TGD), tal
como alguna capacitación o intervención que haya recibido
usted o este niño para ayudar con su comportamiento?
Sí
No
Sí
No
B2
A33 ¿ALGUNA VEZ le dijo a usted un médico u otro proveedor
de atención médica que este niño padece del trastorno por
déficit de atención o del trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, es decir, TDA o TDAH?
¿Cuánto pesó al nacer?
Responder en libras y onzas o kilogramos y gramos.
Indique su mejor aproximación.
libras Y
No ➔ PASE a la pregunta A36
Sí
¿Nació este niño más de 3 semanas antes de la fecha
para la cual se esperaba el parto?
O
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
No
onzas
kilogramos Y
B3
gramos
¿Qué edad tenía la madre cuando nació este niño?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Edad en años
Grave
A34 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para tratar
B4
el trastorno por déficit de atención (TDA) o el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH)?
¿Fue amamantado o tomó leche materna este niño ALGUNA
VEZ?
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta B6
NSCH-S-T1
5
§;,he¤
26117150
B5
C. Servicios de atención
médica
Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando
dejó COMPLETAMENTE de ser amamantado o de tomar
leche materna?
días
C1
O
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿consultó este niño a
algún médico, enfermero u otro profesional de la salud para
recibir atención por una enfermedad, para la visita de niño
sano, realizarse un examen físico, por hospitalizaciones o
recibir cualquier otro tipo de atención médica?
semanas
Sí
O
No ➔ PASE a la pregunta C4
meses
C2
O
Marque esta casilla si este niño nunca tomó leche
defórmula
B6
Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿cuántas veces tuvo este niño una consulta con un médico,
enfermero u otro profesional de la salud para realizarse un
chequeo PREVENTIVO? El chequeo preventivo se realiza
cuando este niño no ha estado enfermo ni lesionado, tal como un
chequeo anual o un examen físico para hacer deporte o la visita
de niño sano.
¿Qué edad tenía este niño cuando tomó leche de fórmula
por PRIMERA VEZ?
0 visitas
Marque esta casilla si este niño nunca tomó leche de
fórmula
1 visita
O
2 visitas o más
Al nacer
C3
O
días
Pensando en la ÚLTIMA VEZ que llevó al niño a un chequeo
preventivo, ¿aproximadamente cuánto tiempo estuvo el
médico o proveedor de atención médica que examinó a este
niño en el consultorio con usted? Está bien que indique su
mejor aproximación.
O
Menos de 10 minutos
semanas
De 10 a 20 minutos
O
Más de 20 minutos
mese
B7
C4
¿Qué edad tenía este niño cuando ingirió por PRIMERA VEZ
otros alimentos aparte de leche materna o de fórmula?
Incluya jugo, leche de vaca, agua con azúcar, alimento para bebé
o cualquier otra cosa que haya ingerido este niño, incluso agua.
¿Cuál es la estatura ACTUAL de este niño?
pies Y
pulgadas
O
Marque esta casilla si este niño nunca ingirió otro alimento
aparte de leche materna o de fórmula
metros Y
centímetros
O
C5
Al nacer
¿Cuál es el peso ACTUAL de este niño?
O
libras Y
onzas
O
días
O
kilogramos Y
semanas
C6
O
gramos
¿Le preocupa el peso de este niño?
Sí, es demasiado alto
Sí, es demasiado bajo
mese
No, no me preocupa
NSCH-S-T1
6
§;,hS¤
26117143
C7 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿le preguntaron los
C11 ¿Hay algún lugar a donde va USUALMENTE este niño
cuando necesita atención preventiva de rutina, como un
examen físico o un chequeo de niño sano?
médicos o proveedores de atención médica de este niño si
usted estaba preocupado por el aprendizaje, el desarrollo o
el comportamiento de este niño?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta C13
No
C8 Si este niño tiene MENOS DE 9 MESES, PASE a la
pregunta C9 .
C12 Si la respuesta es sí, ¿es este el mismo lugar a donde el
niño va cuando está enfermo?
Sí
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿le pidió a usted un
médico u otro proveedor de atención médica que usted u
otro cuidador completara un cuestionario con inquietudes u
No
observaciones específicas que pudiera tener sobre el
desarrollo, la comunicación o el comportamiento social de
C13 ¿ALGUNA VEZ se le hizo a este niño un examen de la vista
este niño? A veces, el médico u otro proveedor de atención
con imágenes, formas o letras?
médica le solicitará al padre o a la madre que complete este en
casa o durante la visita de este niño.
Sí
No
Sí
No ➔ PASE a la pregunta C15
Si la respuesta es sí, y este niño tiene entre 9 y 23 meses:
C14 Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de lugar o lugares se
Indique si el cuestionario incluía preguntas con sus
examinó la vista de este niño? Marque (X) TODAS las
inquietudes u observaciones sobre: Marque TODAS las
categorías que correspondan.
opciones que correspondan.
¿Cómo habla este niño o emite los sonidos del habla?
Consultorio de un oculista o especialista en ojos
(oftalmólogo, optometrista)
¿Cómo interactúa este niño con usted y los demás?
Consultorio del pediatra u otro médico generalista
Si la respuesta es sí, y este niño tiene entre 2 y 5 años:
Clínica o centro de salud
¿El cuestionario incluía preguntas con sus inquietudes
u observaciones sobre: Marque TODAS las opciones que
correspondan.
Escuela
Otro, especifique: C
¿Palabras y frases que este niño usa y comprende?
¿Cómo se comporta y se lleva este niño con usted
y los demás?
C9 ¿Hay algún lugar a donde este niño USUALMENTE va
cuando está enfermo o al que usted u otro cuidador va
cuando necesita asesoramiento sobre la salud de este niño?
C15 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño al
dentista u otro profesional de la salud oral para recibir
algún tipo de atención dental u oral?
Sí
Sí, fue al dentista
No ➔ PASE a la pregunta C11
Sí, fue a otro profesional de salud oral
C10 Si la respuesta es sí, ¿adónde normalmente va este niño
No ➔ PASE a la pregunta C18
primero? Marque (X) solo UNA opción.
Consultorio del médico
C16 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿fue este niño al dentista u otro profesional de la salud oral
para recibir atención preventiva, como chequeos, limpiezas
dentales, selladores dentales o tratamientos de fluoruro?
Sala de emergencias del hospital
Departamento de pacientes ambulatorios del hospital
No tuvo visitas preventivas en los
últimos 12 meses➔ PASE a la pregunta C18
Clínica o centro de salud
Sí, 1 visita
Clínica ambulatoria dentro de un negocio o "Minute Clinic"
Sí, 2 visitas o más
Escuela (enfermería, oficina del entrenador atlético)
Algún otro lugar
NSCH-S-T1
7
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26117135
C17 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
C23 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usó este niño algún
tipo de atención médica o tratamiento alternativo? La
atención médica alternativa puede incluir acupuntura, atención
quiropráctica, terapias de relajación, suplementos a base de
hierbas y otros tratamientos. Algunas terapias implican ver a un
proveedor de atención médica, mientras que otras se pueden
realizar por cuenta propia.
¿qué servicios dentales preventivos recibió este niño?
Marque (X) TODAS las opciones que correspondan.
Chequeo
Limpieza
Sí
Instrucciones sobre cepillado de dientes y cuidado
de salud oral
No
Radiografías
C24
Tratamiento de fluoruro
Sellador (sellador plástico en dientes posteriores)
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este niño
atención médica en alguna ocasión pero no la recibió? Por
atención médica nos referimos a la atención médica así como
atención dental, de la vista y de salud mental.
Sí
No sabe
No ➔ PASE a la pregunta C27
C18 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió este niño algún
tratamiento o asesoría por parte de un profesional de salud
mental? Los profesionales de salud mental incluyen psiquiatras, C25 Si la respuesta es sí, ¿qué tipos de atención no recibió?
Marque (X) TODAS las categorías que correspondan.
psicólogos, enfermeros psiquiátricos y trabajadores sociales
clínicos.
Atención médica
Sí
Atención dental
No, pero este niño necesitaba ver a un profesional de
salud mental.
Atención de la vista
No, este niño no necesitó ver a un
profesional de salud mental ➔ PASE a la pregunta C20
Atención de la audición
C19 ¿Qué tan problemático le resultó obtener el tratamiento o la
Servicios de salud mental
asesoría de salud mental que este niño necesitaba?
Otro, especifique: C
No fue problema
Fue un poco problemático
Fue bastante problemático
C26 ¿Cuál de las siguientes contribuyeron a este niño no recibir
servicios de salud necesarios?
C20 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tomó este niño algún
Sí
medicamento debido a dificultades con sus emociones,
concentración o comportamiento?
Sí
b. Los servicios que necesitaba
este niño no estaban disponibles
en su área
No
c. Hubo problema para programar una
cita cuando este niño la necesitó
C21 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño a algún
especialista aparte de un profesional de salud mental? Los
especialistas son médicos como cirujanos, cardiólogos, alergistas,
dermatólogos y otros médicos que se especializan en una sola
área de la atención médica.
d. Hubo problema para obtener
transporte o cuidado de niños
Sí
e. El consultorio (del médico/la
clínica) no estaba abierto cuando
este niño necesitó atención
No, pero este niño necesitaba ver a un especialista
f.
No, este niño no necesitó ver a
un especialista ➔ PASE a la pregunta C23
No
a. Este niño no era elegible para
recibir los servicios
Hubo problemas relacionados
con el costo
C27 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
se sintió frustrado en sus esfuerzos para obtener servicios
para este niño?
C22 ¿Qué tan problemático le resultó que este niño recibiera la
atención del especialista que necesitaba?
Nunca
No fue problema
A veces
Fue un poco problemático
Casi siempre
Fue bastante problemático
Siempre
NSCH-S-T1
8
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26117127
D. Experiencia con los
proveedores de atención
médica de este niño
C28 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces fue
este niño a la sala de emergencias de un hospital?
Nunca
1 vez
D1
2 o más veces
C29 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ un plan de educación
especial o de intervención temprana? Los niños que reciben
estos servicios a menudo cuentan con un Plan de Servicio
Familiar Individualizado (IFSP) o Plan de Educación
Individualizada (IEP).
¿Tiene a una o más personas quienes considera como
médico o enfermero de cabecera de este niño? Un médico o
enfermero es un profesional de la salud quien conoce bien al
niño y está familiarizado con la historia de salud de este niño.
Puede ser un médico de medicina general, un pediatra, un médico
especialista, un enfermero practicante o un asociado médico.
Sí, a una persona
Sí, a más de una persona
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta C32
D2
C30 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando se
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este niño un
referido para ver a algún médico o recibir algún servicio?
Sí
estableció el PRIMER plan?
No ➔ PASE a la pregunta D4
Años Y
Meses
D3
C31 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE servicios bajo alguno de
estos planes?
Si la respuesta es sí, ¿cuánta dificultad tuvo para obtener
referidos?
No fue problema
Sí
Fue un poco problemático
No
Fue bastante problemático
C32 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ servicios especiales
D4
para cumplir con sus necesidades del desarrollo, tal como
terapia del habla, ocupacional o del comportamiento?
Responda las siguientes preguntas solo si este niño tuvo
una visita de atención médica EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
los médicos u otros proveedores de atención médica de
este niño hicieron lo siguiente:
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D1
Siempre
A veces
Nunca
a. ¿Estuvieron tiempo
suficiente con este
niño?
C33 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando
comenzó a recibir estos servicios especiales?
Años Y
Casi
siempre
b. ¿Lo escucharon a
usted con atención?
Meses
c. ¿Mostraron
sensibilidad por los
valores y costumbres
familiares?
C34 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE estos servicios
especiales?
d. ¿Le brindaron la
información específica
que necesitaba con
relación a este niño?
Sí
No
e. ¿Lo hicieron sentirse
como un participante
en la atención de este
niño?
D5
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿se necesitó tomar
alguna decisión sobre los servicios o tratamientos de
atención médica de este niño, tal como comenzar o
interrumpir la administración de medicamentos recetados
o servicios de terapia, obtener un referido para un
especialista u obtener un procedimiento médico?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D7
NSCH-S-T1
9
§;,h<¤
26117119
D6 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
D11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿el proveedor de
atención médica de este niño se comunicó con la escuela,
el proveedor de cuidado de niños o el programa de
educación especial de este niño?
¿con qué frecuencia los médicos u otros proveedores de
atención médica de este niño:
Siempre
Casi
siempre
A veces
Nunca
a. ¿Analizaron con usted
la variedad de opciones
a considerar para la
atención médica o el
tratamiento de este
niño?
b. ¿Le dieron lugar para
expresar sus dudas o
desacuerdo con las
recomendaciones sobre
la atención médica de
este niño?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta E1
No fue necesario que el proveedor
de atención médica se comunicara con
estos proveedores ➔ PASE a la pregunta E1
D12 Si la respuesta es sí, en general, ¿qué tan satisfecho se
siente con respecto a la comunicación que el proveedor de
atención médica de este niño tiene con la escuela, el
proveedor de cuidado de niños o el programa de educación
especial?
c. ¿Trabajaron con usted
para decidir las mejores
opciones sobre la
atención médica de
tratamiento para este
niño?
Muy satisfecho
Algo satisfecho
D7 ¿Le ayuda alguien a hacer arreglos o coordinar la atención
Algo insatisfecho
de este niño entre los diferentes médicos y servicios que
este niño usa?
Muy insatisfecho
Sí
E. Cobertura de seguro
médico de este niño
No
No vio a más de un proveedor de atención médica
en los ÚLTIMOS 12 MESES
D8 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿sintió que podría
E1
haber usado ayuda adicional para hacer arreglos o coordinar
la atención médica de este niño entre los diferentes
proveedores o servicios de atención médica?
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ALGUNA VEZ estuvo
cubierto este niño por ALGÚN tipo de seguro médico o plan
de cobertura de salud?
Sí, este niño tuvo cobertura durante
los 12 meses ➔ PASE a la pregunta E4
Sí
Sí, pero este niño tuvo una interrupción en la cobertura
No ➔ PASE a la pregunta D10
No
D9 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿con qué frecuencia obtuvo la ayuda que deseaba para hacer
arreglos o coordinar la atención médica de este niño?
E2
Casi siempre
Indique si alguno de los siguientes es un motivo por el cual
este niño no tuvo cobertura de seguro de salud DURANTE
LOS ÚLTIMOS 12 MESES:
Sí
A veces
a. Cambio de empleador o de
situación laboral
Nunca
b. Cancelación por primas vencidas
c. Renunció a la cobertura porque
costaba demasiada
D10 En general, ¿cómo se siente con respecto a la comunicación
entre los médicos de este niño y los demás proveedores de
atención médica?
d. Renunció a la cobertura porque
los beneficios eran inadecuados
Muy satisfecho
Algo satisfecho
e. Renunció a la cobertura porque
las opciones de proveedores de
atención médica eran inadecuadas
Algo insatisfecho
f.
Muy insatisfecho
Problemas con el proceso de
solicitud o renovación de la
cobertura
g. Otro, especifique: C
NSCH-S-T1
10
§;,h4¤
No
26117101
E3
F. El cuidado de la salud
de este niño
¿Está este niño cubierto ACTUALMENTE por ALGÚN tipo de
seguro de salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Sí
F1
No ➔ PASE a la pregunta F1
E4
¿Está este niño cubierto por alguno de los siguientes tipos
de seguro de salud o planes de cobertura de salud?
Sí
No
a. Seguro a través de un empleador
o sindicato actual o previo
Incluyendo co-pagos y Cuentas de Ahorros de Salud (HSA)
y Cuentas de Gastos Flexibles (FSA), que cantidad de dinero
pagó por atención médica, salud, dental, y el cuidado de
visión de este niño DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
No incluya las primas ni los costos del seguro que fueron o
serán reembolsados por el seguro u otra fuente.
$0 (Sin gastos médicos ni gastos
relacionados con la salud) ➔ PASE a la pregunta F4
b. Seguro adquirido directamente de
una compañía de seguros
De $1 a $249
c. Medicaid, Medical Assistance, o
cualquier tipo de plan de asistencia
del gobierno para personas con
bajos ingresos o una discapacidad
De $250 a $499
d. TRICARE u otro servicios de atención
médica de las Fuerzas Armadas
De $1,000 a $5,000
e. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Services)
f.
De $500 a $999
Más de $5,000
F2
Otro, especifique: C
¿Con qué frecuencia son razonables estos costos?
Siempre
Casi siempre
E5
A veces
¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece
beneficios o cubre servicios que satisfacen las necesidades
de este niño?
Siempre
Nunca
F3
Casi siempre
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo su familia
problemas para pagar las facturas médicas o de atención
médica de este niño?
Sí
A veces
No
Nunca
F4
E6
¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño le
permite ver a los proveedores de atención médica que
necesita?
b. ¿Redujo la cantidad de horas de
trabajo debido a la salud o afección
médica de este niño?
Siempre
Casi siempre
c. ¿Evitó cambiar de trabajo para
mantener el seguro de salud para
este niño?
A veces
Nunca
E7
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted u otro miembro
de la familia:
No
Sí
a. ¿Dejó de trabajar debido a la salud
o afección médica de este niño?
F5
Pensando específicamente en las necesidades de salud
mental o del comportamiento de este niño, ¿con qué
frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece beneficios
o cubre servicios que satisfacen estas necesidades?
EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica usted
u otros miembros de la familia a la atención médica del niño
en su hogar? El cuidado puede incluir cambiar vendajes o dar
medicamentos y terapias cuando sea necesario.
Este niño no necesita atención médica cada semana
Este niño no utiliza servicios de salud mental o del
compartamiento
Ni yo ni otros miembros de la familia brindaron ningún
tipo de atención médica
Siempre
Menos de 1 hora por semana
Casi siempre
De 1 a 4 horas por semana
A veces
De 5 a 10 horas por semana
Nunca
11 horas o más por semana
NSCH-S-T1
11
§;,h"¤
26117093
F6
EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica usted G5 ¿Con qué frecuencia puede reconocer este niño el sonido
inicial de una palabra? Por ejemplo, ¿puede este niño decirle
u otros miembros de la familia haciendo arreglos o
que la palabra “pelota” comienza con el sonido de la letra “p”?
coordinando la atención médica o de la salud de este niño,
tal como para programar citas o localizar servicios?
Siempre
Este niño no necesita de atención médica coordinada
cada semana
Casi siempre
Ni yo ni otros miembros de la familia hicieron arreglos
ni coordiné atención médica o de la salud
A veces
Menos de 1 hora por semana
En raras ocasiones
De 1 a 4 horas por semana
Nunca
De 5 a 10 horas por semana
G6
11 horas o más por semana
¿Aproximadamente cuántas letras del alfabeto puede reconocer este niño?
Todas
G. El aprendizaje de este
niño
Casi todas
Aproximadamente la mitad
G1 ¿Es este niño de 3 años de edad o más?
Algunas
Sí
Ninguna
No ➔ PASE a la pregunta H1
G7
¿Puede este niño decir palabras que rimen?
G2 ¿Comenzó este niño la escuela? Incluya cualquier programa
formal de enseñanza en el hogar (homeschooling).
Sí
Sí, preescolar
Sí, kindergarten
No
G8
Sí, primer grado
¿Con qué frecuencia puede explicar este niño lo que ha
visto o hecho para que usted tenga una idea bastante clara
de lo que pasó?
Siempre
No
Casi siempre
G3 ¿Cuán preocupado está usted acerca de cómo este niño
está aprendiendo a hacer cosas por su cuenta?
A veces
Muy preocupado
En raras ocasiones
Algo preocupado
Nunca
Not at all concerned
G9
G4 ¿Cuán seguro está de que este niño está listo para ir a la
escuela?
¿Con qué frecuencia puede escribir este niño su nombre
incluso si algunas de las letras no están del todo bien o
están al revés?
Completamente seguro
Siempre
Casi seguro
Casi siempre
Un poco seguro
A veces
Para nada seguro
En raras ocasiones
Nunca
NSCH-S-T1
12
§;,g~¤
26117085
G10 ¿Hasta qué número puede contar este niño?
G15 Cuando este niño está prestando atención, ¿con qué
frecuencia puede seguir instrucciones para completar una
tarea simple?
Este niño no sabe contar
Hasta cinco
Siempre
Hasta diez
Casi siempre
Hasta 20
A veces
Hasta 50
En raras ocasiones
Hasta 100 o más
Nunca
G11 ¿Con qué frecuencia puede identificar este niño formas
G16 Generalmente, ¿cómo sostiene un lápiz este niño?
básicas, como un triángulo, círculo o cuadrado?
Usa los dedos para sostener el lápiz
Siempre
Agarra el lápiz con todo el puño
Casi siempre
A veces
Este niño no puede sostener un lápiz
G17 ¿Con qué frecuencia este niño juega bien con los demás?
En raras ocasiones
Siempre
Nunca
Casi siempre
G12 ¿Puede este niño identificar los colores rojo, amarillo,
A veces
azul y verde por sus nombres?
Sí, todos
En raras ocasiones
Sí, algunos
Nunca
No, ninguno
G18 ¿Con qué frecuencia este niño se enfada o siente ansioso
cuando se pasa de una actividad a otra?
G13 ¿Con qué frecuencia se distrae fácilmente este niño?
Siempre
Siempre
Casi siempre
Casi siempre
A veces
A veces
En raras ocasiones
En raras ocasiones
Nunca
Nunca
G19 ¿Con qué frecuencia muestra preocupación este niño
cuando otros están heridos o infeliz?
G14 ¿Con qué frecuencia sigue trabajando este niño en algo
hasta terminarlo?
Siempre
Siempre
Casi siempre
Casi siempre
A veces
A veces
En raras ocasiones
En raras ocasiones
Nunca
Nunca
NSCH-S-T1
13
§;,gv¤
26117077
G20 Cuando está emocionado o alterado, ¿con qué frecuencia
H3
puede este niño calmarse rápidamente?
Siempre
¿Cuántas veces se ha mudado este niño a una dirección
nueva desde que nació?
Cantidad de veces
Casi siempre
H4
A veces
¿Con qué frecuencia se va a dormir este niño a más o
menos a la misma hora en las noches entre semana?
En raras ocasiones
Siempre
Nunca
Casi siempre
A veces
G21 ¿Con qué frecuencia pierde este niño el control de su
temperamento cuando las cosas no salen a su manera?
En raras ocasiones
Siempre
Nunca
Casi siempre
H5
A veces
En raras ocasiones
Menos de 7 horas
Nunca
7 horas
G22 En comparación con otros niños de la misma edad, ¿qué
8 horas
dificultad tiene este niño para hacer o mantener amistades?
9 horas
Mucha dificultad
10 horas
Algo de dificultad
11 horas
Ninguna dificultad
12 horas o más
G23 En comparación con otros niños de la misma edad, ¿con
qué frecuencia puede permanecer este niño quieto
mientras está sentado?
H6
Siempre
Responda la siguiente pregunta solo si este niño tiene
MENOS DE 12 MESES DE EDAD. De lo contrario, PASE a
la pregunta H7 .
¿En qué posición acuesta con mayor frecuencia al bebé
para dormir? Marque (X) solo UNA opción.
Casi siempre
A veces
De costado
En raras ocasiones
Boca arriba
Nunca
Boca abajo
H7
H. Acerca de usted y este
niño
H1
DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántas horas durmió
este niño durante un día normal (cuente sueño durante la
noche y las siestas)?
EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA, ¿aproximadamente
cuánto tiempo pasa este niño frente al televisor viendo
programas de televisión, videos o jugando videojuegos?
Ningún tiempo
¿Nació este niño en los Estados Unidos?
Menos de 1 hora
Sí ➔ PASE a la pregunta H3
1 hora
No
2 horas
H2
Si la respuesta es no, ¿cuánto tiempo ha vivido este niño en
los Estados Unidos?
Años Y
3 horas
4 horas o más
Meses
NSCH-S-T1
14
§;,gn¤
26117069
H8 EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA, ¿aproximadamente H13 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo alguien a quien
cuánto tiempo pasa este niño usando computadoras,
teléfonos celulares, videojuegos de mano y otros dispositivos
electrónicos, haciendo actividades no relacionadas con la
escuela?
pudiera recurrir en busca cotidiana de apoyo emocional con
la crianza de niños?
Sí
Ningún tiempo
No ➔ PASE a la pregunta H15
Menos de 1 hora
H14 Si la respuesta es sí, ¿recibió usted apoyo emocional de:
Sí
1 hora
No
a. ¿Esposo(a)?
2 horas
b. ¿Otro familiar o amigo cercano?
3 horas
c. ¿Un proveedor de atención médica?
4 horas o más
d. ¿Un lugar de culto o un líder religioso?
H9 DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días usted u
e. ¿Un grupo de apoyo o asistencia
relacionado con una afección
específica de salud?
otros miembros de la familia le leyeron a este niño?
0 días
f.
De 1 a 3 días
¿Un grupo de apoyo?
g. ¿Un consejero u otro profesional
de salud mental?
De 4 a 6 días
h. Otra persona, especifique: C
Todos los días
H10 DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días usted u
otros miembros de la familia le contaron un cuento o le
cantaron canciones a este niño?
H15 ¿Recibe este niño cuidado por al menos 10 horas por
semana de otra persona que no sea su padre, madre o tutor?
Puede ser una guardería infantil, centro de educación preescolar,
programa Head Start, hogar de cuidado de niños, niñera, au pair
o pariente.
0 días
De 1 a 3 días
De 4 a 6 días
Sí
Todos los días
No
H11 ¿Cómo considera que sobrelleva las obligaciones
H16 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted o alguien de la
cotidianas de la crianza de los niños?
familia tuvo que renunciar al trabajo, no aceptar un trabajo
o cambiar su trabajo radicalmente por problemas con el
cuidado de niños para este niño?
Muy bien
Algo bien
Sí
No muy bien
No
Nada de bien
I. Acerca de su familia y
su hogar
H12 DURANTE EL MES PASADO, ¿con qué frecuencia sintió:
En raras
A
Nunca ocasiones veces
a. ¿Qué este niño
es mucho más
difícil de cuidar
que la mayoría
de los niños de
su edad?
Casi
siempre Siempre
I1
DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días se
reunieron todos los miembros de la familia que viven
en el hogar para comer juntos?
0 días
b. ¿Qué este niño
hace cosas
que realmente
le molestan
mucho a usted?
De 1 a 3 días
De 4 a 6 días
Todos los días
c. ¿Qué estaba
enojado con
este niño?
NSCH-S-T1
15
§;,gf¤
26117051
I2
¿Alguien que vive en su hogar fuma cigarrillos, cigarros o
tabaco de pipa?
I8
Sí
No ➔ PASE a la pregunta
I3
I4
Siempre pudimos costear buenas comidas nutritivas.
I4
Siempre pudimos costear lo suficiente para comer, pero
no siempre la clase de alimentos que debemos comer.
Si la respuesta es sí, ¿alguien fuma dentro del hogar?
Sí
A veces no pudimos costear lo suficiente para comer.
No
Con frecuencia no pudimos costear lo suficiente para comer.
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
se utilizaron pesticidas dentro o fuera de su residencia
para el control de insectos? Si la frecuencia cambió durante
el año, indique la frecuencia más alta.
I9
Una vez al mes
No
Sí
No
c. ¿Desayunos o almuerzos gratuitos o
de costo reducido en la escuela?
Una vez cada 2 a 5 meses
d. ¿Beneficios del Programa Especial de
Nutrición Suplementaria para Mujeres,
Infantes y Niños (WIC)?
Una vez cada 6 meses
I10 ¿En su vecindario hay:
Una vez duranted los ultimos 12 meses
Nunca
a. ¿Aceras o paseos peatonales?
No sé
b. ¿Un parque o área de juegos?
c. ¿Un centro de recreación, centro
comunitario o club "boys and girls"?
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, aparte de en una
ducha o bañera ¿ha visto moho, hongos u otros signos de
daños por agua en las paredes u otras superficies dentro
de su casa?
d. ¿Una biblioteca o biblioteca ambulante?
Sí
e. ¿Basura o desperdicios en las calles
o aceras?
No
f.
Cuando su familia enfrenta problemas, ¿con qué frecuencia
es probable que hagan lo siguiente?
Siempre
Casi
siempre
A veces
¿Hogares mantenidos pobremente
o deteriorados?
g. ¿Vandalismo, como ventanas rotas
o grafitis?
Nunca
a. Hablar todos juntos
sobre qué hacer
I11 ¿En qué medida está de acuerdo con estas afirmaciones
sobre su vecindario o comunidad?
b. Trabajar juntos para
resolver nuestros
problemas
Algo en Definitivamente
Definitivamente Algo de
acuerdo desacuerdo en desacuerdo
de acuerdo
a. La gente de
este vecindario
se ayuda
mutuamente
c. Saber que tienen
la fortaleza para
aprovechar
b. En este
vecindario
cuidamos
mutuamente de
nuestros hijos
d. Mantener la
esperanza aún en
tiempos difíciles
I7
Sí
b. ¿Cupones para alimentos o beneficios
del Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP)?
Una vez a la semana
I6
En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
aunque fuera durante un mes, ¿algún miembro de la familia
recibió lo siguiente:
a. ¿Ayuda en efectivo de un programa
de asistencia social del gobierno?
Más de una vez a la semana
I5
La siguiente pregunta es para conocer si pudo costear los
alimentos que necesitaba. ¿Cuál de estas afirmaciones
describe mejor la situación alimenticia de su hogar EN LOS
ÚLTIMOS 12 MESES?
DESDE QUE EL NIÑO NACIÓ, ¿con qué frecuencia ha sido
muy difícil mantenerse con sus ingresos familiares, por
ejemplo, difícil cubrir lo básico como alimento u hogar?
c. Este niño está
seguro en
nuestro
vecindario
Nunca
d. Cuando
enfrentamos
dificultades,
sabemos a donde
acudir para buscar
ayuda en nuestra
comunidad
En raras ocasiones
En algunas ocasiones
En muchas ocasiones
NSCH-S-T1
16
§;,gT¤
26117044
I12
Las siguientes preguntas son sobre eventos que pueden
haber ocurrido durante la vida del niño. Estos pueden
suceder en cualquier familia, pero algunas personas quizás
se sientan incómodas con estas preguntas. Usted podrá
omitir cualquier pregunta que no desee responder.
A su entender, ¿el niño experimentó ALGUNA VEZ algunas
de las siguientes situaciones?
Sí
No
J4
¿Dónde nació?
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J6
Fuera de los Estados Unidos
J5
a. Los padres o tutores se divorciaron
o separaron
¿Cuándo vino a vivir a los Estados Unidos?
Año
b. Los padres o tutores murieron
c. Los padres o tutores estuvieron en
la cárcel
J6
d. Vio u oyó a sus padres o adultos
abofetearse, golpearse, patearse o
pegarse en el hogar
Grado 8 o menos
Grado 9 al 12; sin diploma
e. Fue víctima o testigo de violencia
en su vecindario
f.
Completé secundaria o GED
Vivió con alguna persona con
enfermedad mental, suicida o
con depresión grave
Completé un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
g. Vivió con alguna persona con
problemas de alcohol o drogas
Algunos créditos universitarios, pero sin título
h. Fue tratado o juzgado injustamente
por su raza o grupo étnico
Título asociado universitario (AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)
J. Sobre usted
➜
Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Complete las preguntas por cada uno de los dos adultos
en el hogar que son los cuidadores principales del niño.
En caso de haber solo un adulto, brinde la respuesta
para dicha persona.
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)
J7
ADULTO 1 (encuestado)
J1
¿Cuál es su estado civil?
Casado(a)
No casado(a), pero vivo con una pareja
¿Qué parentesco tiene con el niño?
Padre o madre biológica o adoptiva
Nunca me he casado
Padrastro o madrastra
Divorciado(a)
Abuelo(a)
Separado(a)
Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno
Viudo(a)
J8
Tío(a)
En general, ¿cómo está su salud física?
Excelente
Otro: Pariente
Muy buena
Otro: No pariente
J2
¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha
completado? Marque (X) solo UNA opción.
Buena
¿Cuál es su sexo?
Regular
Masculino
Deficiente
Femenino
J3
¿Qué edad tiene?
Edad en años
NSCH-S-T1
17
§;,gM¤
26117036
J9
En general, ¿cómo está su salud mental o emocional?
J15 ¿Qué edad tiene el adulto 2?
Excelente
Edad en años
Muy buena
J16 ¿Dónde nació el adulto 2?
Buena
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J18
Regular
Fuera de los Estados Unidos
Deficiente
J10
J17
¿Tuvo trabajo por lo menos 50 semanas de las últimas
52 semanas?
¿Cuándo vino el adulto 2 a vivir a los Estados Unidos?
Año
Sí
No
J18 ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha
completado el adulto 2? Marque (X) solo UNA opción.
J11 ¿Ha prestado usted alguna vez servicio activo en las
Grado 8 o menos
Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, las Reservas de
las Fuerzas Armadas o la Guardia Nacional?
Marque (X) sólo UNA opción.
Grado 9 al 12; sin diploma
Nunca estuvo en el servicio
militar ➔ PASE a la pregunta J13
Completó secundaria o GED
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar
o a Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta J13
Completó un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
En servicio activo ahora
Algunos créditos universitarios, pero sin título
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
Título asociado universitario (AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)
J12 ¿Fue mobilizado en algún momento durante la vida de este
niño?
Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Sí
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)
No
ADULTO 2
J19 ¿Cuál es el estado civil del adulto 2?
Casado(a)
J13 ¿Qué parentesco tiene el adulto 2 con el niño?
No casado(a), pero vive con una pareja
Padre o madre biológica o adoptiva
Nunca se ha casado
Padrastro o madrastra
Divorciado(a)
Abuelo(a)
Separado(a)
Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno
Tío(a)
Viudo(a)
J20 En general, ¿cómo está la salud física del adulto 2?
Otro: Pariente
Excelente
Otro: No pariente
Muy buena
Sólo hay un guardián adulto
principal para este niño ➔ PASE a la pregunta K1
Buena
Regular
J14 ¿Cuál es el sexo del adulto 2?
Masculino
Deficiente
Femenino
NSCH-S-T1
18
§;,gE¤
26117028
J21 En general, ¿cómo está la salud mental o emocional
K3
Excelente
Ingreso en 2016
Marque (X) la casilla "Sí" para los tipos de ingresos recibidos
por la familia y dé la mejor aproximación de la CANTIDAD
TOTAL EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO. Marque (X) la
casilla "No" para mostrar los tipos de ingresos NO recibidos.
Muy buena
a. ¿Jornales, sueldos/salario, comisiones, bonos o propinas de
todos los empleos?
del adulto 2?
Buena
Sí ➔
Regular
$
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en el
último año calendario
No
Deficiente
b. ¿Ingreso de empleo por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como propietario único o
en sociedad?
J22 ¿Tuvo trabajo el adulto 2 por lo menos 50 semanas de
las últimas 52 semanas?
Sí
Sí ➔
No
No
J23 ¿Ha prestado alguna vez adulto 2 servicio activo en las
$
Sí ➔
Nunca estuvo en el servicio
militar ➔ PASE a la pregunta K1
.00
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en el
último año calendario
$
,
,
.00
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en el
último año calendario
No
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar
o a Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta K1
d. ¿Seguro social o retiro para personal de ferrocarriles;
pensión por retiro, pensión para viudos(as) y dependientes
de fallecidos, o pension por incapacidad?
En servicio activo ahora
Sí ➔
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
$
de este niño?
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en el
último año calendario
No
J24 ¿Fue adulto 2 mobilizado en algún momento durante la vida
e. ¿Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental
Security Income, SSI); cualquier asistencia pública o pagos
de asistencia social del estado o la oficina de asistencia
social local?
Sí
No
Sí ➔
K. Información del Hogar
$
f.
¿Cuántas personas viven o se quedan en esta dirección?
Incluya a todas las personas que usualmente viven o se quedan
en esta dirección. NO incluya a personas que están viviendo en
otro lugar desde hace más de dos meses, como estudiantes
universitarios que viven afuera o personas de las Fuerzas
Armadas en despliegue.
$
Cantidad de personas
.00
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en el
último año calendario
No
K4
,
¿Alguna otra fuente de ingreso recibido regularmente, tal
como pagos de la Administración de Veteranos (Veterans
Administration, VA), compensación por desempleo, pensión
para hijos menores o pension alimenticia?
Sí ➔
¿Cuántas de estas personas en su hogar son miembros de
su familia? Familia se define como cualquier persona que tenga
parentesco con este niño por consanguinidad, matrimonio,
adopción o por el programa de cuidado Foster del gobierno.
,
CANTIDAD TOTAL en el
último año calendario
No
Cantidad de personas
K2
,
c. ¿Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas, ingreso por
derechos de autor, o ingreso por herencias y fideicomisos?
Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, las Reservas de
las Fuerzas Armadas o la Guardia Nacional?
Marque (X) sólo UNA opción.
K1
,
La siguiente pregunta se refiere a los ingresos familiares de
este niño. Piense en el ingreso familiar total combinado de
este niño EN EL AÑO CALENDARIO ÚLTIMO (2016). ¿Cuál
es la cantidad antes de impuestos? Incluya dinero del trabajo,
pensión para hijos menores, seguro social, ingresos por
jubilación, pagos por desempleo, asistencia pública y demás.
También, incluya ingresos de intereses, dividendos, ingresos
netos por negocios, actividades agrícolas o alquileres y
cualquier otro dinero recibido como ingreso.
$
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en el
último año calendario
NSCH-S-T1
19
§;,g=¤
26117010
Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., queremos agradecerle
por su esfuerzo y el tiempo que dedicó para compartir esta información sobre su hogar y los niños
que incluye.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular
políticas públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y
atención médica de los niños de nuestra población diversa.
Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha
extraviado, envíe el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.
Se calcula que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 30 minutos por respuesta,
incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los
datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. Para realizar comentarios sobre este
cálculo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo, escriba a: Paperwork Project 0607-0990, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 8H590,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected];
escriba como asunto "Paperwork Project 0607-0990."
NSCH-S-T1
20
§;,g+¤
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2017-06-12 |
| File Created | 2017-06-08 |