7 Spanish Topical Questionnaire 2

26127209
OMB No. 0607-0990: Aprobado hasta el 05/31/2019

Encuesta Nacional de Salud de los Niños
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en los Estados Unidos actualmente.

La Oficina del Censo está obligada por ley a proteger su información, y no se le permite divulgar sus respuestas de manera que
usted o su hogar puedan ser identificados. La Oficina del Censo de los Estados Unidos está llevando a cabo la Encuesta Nacional
de Salud Infantil para el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) en conformidad con la Sección
8 (b) del Título 13, Código de los Estados Unidos, que le permite la Oficina del Censo realizar encuestas para otras agencias. La
Sección 701(a)(2) del Título 42, Código de los Estados Unidos, le permite al HHS recopilar información con el propósito de entender
la salud y el bienestar de los niños en los Estados Unidos. Las leyes federales protegen su privacidad y mantienen confidenciales
sus respuestas, en conformidad con la Sección 9 del Título 13, Código de los Estados Unidos. De acuerdo con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética del 2005, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que los transmiten.
Cualquier información que proporcione será compartidaa para fines relacionados con el trabajo identificado anteriormente y según
lo permitido por la Ley de Privacidad de 1974 (Sección 552 del Título 5, Código de los Estados Unidos) y SORN COMMERCE/CENSUS-3,
Recopilación de la Encuesta Demográfica (Marco de la muestra de la Oficina del Censo).
La participación en esta encuesta es voluntaria y no hay sanciones por negarse a responder a las preguntas. Sin embargo, su
cooperación en la obtención de esta información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y
precisos.

NSCH-S-T2
(06/06/2017)

§;-i*¤

26127191

Inicio

A3

¿Cuán cierta es cada una de las siguientes frases
sobre este niño?
Definitivamente Algo
cierto

Recientemente, usted completó una encuesta con
preguntas sobre los niños que, usualmente, viven o se
quedan en esta dirección. Gracias por tomar de su
tiempo para completar esa encuesta.

cierto

Falso

a. Este niño muestra interés
y curiosidad por aprender
cosas nuevas
b. Este niño trabaja para
terminar las tareas que
comienza

Ahora le haremos algunas preguntas de seguimiento
sobre:

c. Este niño se mantiene
tranquilo y en control
cuando se enfrenta a un
desafío
d. A este niño le importa que
le vaya bien en la escuela

Si el nombre que aparece anteriormente es incorrecto
o no corresponde a un niño que viva en este hogar,
llame al 1-800-845-8241.

e. Este niño hace toda la
tarea requerida

Estas preguntas servirán para recopilar más
información detallada sobre diversos aspectos de la
salud de este niño, que incluyen su estado de salud,
visitas a los proveedores de atención médica, costos
de atención médica y cobertura de seguro de salud.

f. Este niño es víctima de
acoso escolar, de burlas o
es excluido por otros niños
g. Este niño tiende a hostigar
a otros en el entorno escolar,
se burla de los demás o los
excluye

Hemos seleccionado solamente a un niño por hogar a
fin de minimizar el tiempo necesario para responder a
las preguntas de seguimiento.
La encuesta se deberá completar por un adulto
familiarizado con la salud y la atención médica de este
niño.

h. Este niño discute demasiado
A4

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, este niño ha
tenido dificultades CRÓNICAS o FRECUENTES con
cualquiera de los siguientes?

Su participación es importante. Gracias.

Sí

No

a. Respirar u otros problemas
respiratorios (como respiración
sibilante o falta de aire)

A. La salud de este niño

b. Comer o tragar debido a una
afección médica

A1 En general, ¿cómo describiría la salud de este niño

(cuyo nombre aparece más arriba)?

c. Digerir la comida, incluyendo
problemas estomacales/intestinales,
estreñimiento o diarrea

Excelente

d. Dolor físico repetido o crónico,
incluyendo dolor de cabeza, dolor
de espalda o dolor corporal

Muy buena
Buena

e. Dolor de muela
Regular
f. Sangrado en las encías
Deficiente
g. Dientes deteriorados o caries
A2 ¿Cómo describiría la salud dental de este niño?
A5

¿Presenta este niño alguno de los siguientes problemas?

Excelente

Sí

a. Dificultades serias para concentrarse,
recordar o tomar decisiones debido a
una afección física, mental o emocional

Muy buena
Buena
Regular

b. Dificultades serias para caminar o
subir escaleras

Deficiente

c. Dificultades para vestirse o bañarse
d. Sordera o problemas de audición
e. Ceguera o problemas de la vista,
incluso cuando usa anteojos

NSCH-S-T2

2

§;-h|¤

No

26127183

A6 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...

proveedor de atención médica que este niño padece de...
¿Alergias (incluyendo alimentos, medicamentos,
insectos o de otro tipo)?
Sí

A11 ¿Parálisis cerebral?

Sí

No

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Sí
Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

Moderado

Leve
Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Sí

Leve

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Moderado

Grave

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Leve

Moderado

Moderado

Grave

A14 ¿Síndrome de Down?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Sí

Grave

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A9 ¿Trastornos sanguíneos (como enfermedad de anemia

drepanocítica o de células falciformes, talasemia o
hemofilia)?
Sí

Grave

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Sí

Moderado

A13 ¿Diabetes?

A8 ¿Asma?

Sí

Grave

A12 ¿Fibrosis quística?

A7 ¿Artritis?

Sí

Moderado

Sí

No

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Moderado

Grave

A15 ¿Epilepsia o trastornos convulsivos?

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
A10

Moderado

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Grave

Sí

¿Lesión cerebral, contusión o lesión en la cabeza?
Sí

No

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Leve
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
A16 ¿Afección cardiaca?
ACTUALMENTE?
Sí

Sí

No

Moderado

Grave

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-S-T2

3

Moderado

Grave

§;-ht¤

26127175

¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
de...

A22 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico, otro

proveedor de atención médica o un educador que este
niño padece de...
Algunos ejemplos de educadores son maestros y enfermeros
escolares.
¿Problemas de comportamiento o conducta?

A17 ¿Dolores de cabeza frecuentes o intensos, incluyendo

migrañas?
Sí

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Leve
Grave

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Moderado

Grave

A24 ¿Retraso en el desarrollo?

Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A19 ¿Problemas de ansiedad?

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado

Grave

A25 ¿Discapacidad intelectual (anteriormente conocida

como retraso mental)?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Leve

No

Sí

No

Sí

No

Sí

Grave

No

Sí

No

Sí

Moderado

A23 ¿Trastornos por abuso de drogas?

A18 ¿Síndrome de Tourette?

Sí

No

Sí

No

Moderado

Grave

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A20 ¿Depresión?

No

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Leve
No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Grave

A26 ¿Trastorno del habla u otro trastorno del lenguaje?

Moderado

No

Sí
Grave

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A21 ¿Otra afección genética o hereditaria?

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Leve

Moderado

Grave

A27 ¿Discapacidades del aprendizaje?

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Sí

No

Moderado

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-S-T2

4

Moderado

Grave

§;-hl¤

26127167

A28 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

A32

proveedor de atención médica que este niño padece
de...
¿Cualquier otra afección de salud mental?

Sí

No

Sí

¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para
tratar el autismo, los trastornos del espectro autista
(TEA), síndrome de Asperger, o el trastorno generalizado
del desarrollo (TGD)?

A33

Si la respuesta es sí, especifique:C

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la
afección ACTUALMENTE?
Sí

No

En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
autismo, trastornos del espectro autista (TEA), síndrome
de Asperger, o trastorno generalizado del desarrollo
(TGD), tal como alguna capacitación o intervención que
haya recibido usted o este niño para ayudar con su
comportamiento?
Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

A34 ¿ALGUNA VEZ le dijo a usted un médico u otro

Moderado

proveedor de atención médica que este niño padece
del trastorno por déficit de atención o del trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, es decir, TDA o
TDAH?

Grave

A29 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

proveedor de atención médica que este niño padece de
autismo o trastorno del espectro autista (TEA)? Incluya
los diagnósticos de síndrome de Asperger o trastorno
generalizado del desarrollo (TGD).

No ➔ PASE a la pregunta A37

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No ➔ PASE a la pregunta A34

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Sí

No

Grave

A35 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para

tratar el trastorno por déficit de atención (TDA) o el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH)?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Moderado

Grave

Sí

A30 ¿Qué edad tenía este niño cuando un médico u otro

proveedor de atención médica le dijo a usted por
PRIMERA VEZ que tenía autismo, trastornos del
espectro autista (TEA), síndrome de Asperger, o
trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?
Edad en años

No

A36 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,

¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tal como
alguna capacitación o intervención que haya recibido
usted o este niño para ayudar con su comportamiento?

No sabe

Sí

No

A31 ¿Qué tipo de médico u otro proveedor de atención
A37
médica fue el PRIMERO en decirle a usted que este
niño tenía autismo, trastornos del espectro autista (TEA),
síndrome de Asperger, o trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)? Marque (X) solo UNA opción.

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
frecuencia las afecciones o los problemas de salud de
este niño afectaron su capacidad para hacer actividades
que realizan otros niños de su edad?

Proveedor de atención primaria

Este niño no padece ninguna
afección ➔ PASE a la pregunta B1

Especialista

Nunca

Psicólogo/consejero escolar

A veces

Otro psicólogo (no escolar)

Casi siempre

Psiquiatra

Siempre

Otro, especifique:

C

A38 ¿En qué medida las afecciones o los problemas de

salud de este niño afectan su capacidad para hacer
actividades?
Muy poco

No sabe

Algo
En gran medida

NSCH-S-T2

5

§;-hd¤

26127159

C. Servicios de atención
médica

B. Este niño cuando era
bebé
B1

¿Nació este niño más de 3 semanas antes de la fecha
para la cual se esperaba el parto?

C1

Sí
No

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿consultó este
niño a algún médico, enfermero u otro profesional de
la salud para recibir atención por una enfermedad,
para la visita de niño sano, realizarse un examen
físico, por hospitalizaciones o recibir cualquier otro
tipo de atención médica?
Sí

B2

¿Cuánto pesó al nacer?
Responder en libras y onzas o kilogramos y gramos.
Indique su mejor aproximación.

No ➔ PASE a la pregunta C4
C2

libras Y

onzas

O
kilogramos Y

gramos

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿cuántas veces tuvo este niño una consulta con
un médico, enfermero u otro profesional de la salud para
realizarse un chequeo PREVENTIVO? El chequeo
preventivo se realiza cuando este niño no ha estado enfermo
ni lesionado, tal como un chequeo anual o un examen físico
para hacer deporte o la visita de niño sano.
0 visitas

B3

¿Qué edad tenía la madre cuando nació este niño?
1 visita
Edad en años

2 visitas o más
C3

Pensando en la ÚLTIMA VEZ que llevó al niño a un
chequeo preventivo, ¿aproximadamente cuánto tiempo
estuvo el médico o proveedor de atención médica que
examinó a este niño en el consultorio con usted? Está
bien que indique su mejor aproximación.
Menos de 10 minutos
De 10 a 20 minutos
Más de 20 minutos

C4

¿Cuál es la estatura ACTUAL de este niño?
pies Y

pulgadas

O
metros Y
C5

centímetros

¿Cuál es el peso ACTUAL de este niño?
libras
O
kilogramos

C6

¿Le preocupa el peso de este niño?
Sí, es demasiado alto
Sí, es demasiado bajo
No, no me preocupa

NSCH-S-T2

6

§;-h\¤

26127142

C7 ¿Hay algún lugar a donde este niño USUALMENTE va

C13 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño al

dentista u otro profesional de la salud oral para recibir
algún tipo de atención dental u oral?

cuando está enfermo o al que usted u otro cuidador
va cuando necesita asesoramiento sobre la salud de
este niño?

Sí, fue al dentista
Sí
Sí, fue a otro profesional de salud oral
No ➔ PASE a la pregunta C9
No ➔ PASE a la pregunta C16
C8 Si la respuesta es sí, ¿adónde normalmente va este

niño primero? Marque (X) solo UNA opción.

C14 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12

MESES, ¿fue este niño al dentista u otro profesional de
la salud oral para recibir atención preventiva, como
chequeos, limpiezas dentales, selladores dentales o
tratamientos con fluoruro?

Consultorio del médico
Sala de emergencias del hospital
Departamento de pacientes ambulatorios del hospital

No tuvo visitas preventivas en los
últimos 12 meses ➔ PASE a la pregunta C16

Clínica o centro de salud

Sí, 1 visita

Clínica ambulatoria dentro de un negocio o
"Minute Clinic"

Sí, 2 visitas o más

Escuela (enfermería, oficina del entrenador atlético)

C15 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12

MESES, ¿qué servicios dentales preventivos recibió este
niño? Marque (X) TODAS las opciones que correspondan.

Algún otro lugar
C9

Chequeo

¿Hay algún lugar a donde va USUALMENTE este niño
cuando necesita atención preventiva de rutina, como un
examen físico o un chequeo de niño sano?

Limpieza

Sí

Instrucciones sobre cepillado de dientes y cuidado de
salud oral

No ➔ PASE a la pregunta C11

Radiografías

C10 Si la respuesta es sí, ¿es este el mismo lugar a donde

Tratamiento de fluoruro

el niño va cuando está enfermo?

Sellador (sellador plástico en muelas posteriores)

Sí

No sabe

No

C16 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió este
C11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS, ¿se le ha hecho a

niño algún tratamiento o asesoría por parte de un
profesional de salud mental? Los profesionales de
salud mental incluyen psiquiatras, psicólogos, enfermeros
psiquiátricos y trabajadores sociales clínicos.

este niño un examen de la vista con imágenes, formas
o letras?
Sí

Sí
No ➔ PASE a la pregunta C13
No, pero este niño necesitó ver a un profesional de
salud mental

C12 Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de lugar o lugares

se le examinó la vista a este niño?
Marque (X) TODAS las categorías que correspondan.
Consultorio de un oculista o especialista en ojos
(oftalmólogo, optometrista)

No, este niño no necesitó ver a un
profesional de salud mental ➔ PASE a la pregunta C18
C17 ¿Qué tan problemático le resultó obtener el tratamiento

o asesoría de salud mental que el niño necesitaba?

Consultorio del pediatra u otro médico generalista

No fue problema

Clínica o centro de salud

Fue un poco problemático

Escuela
Otro, especifique:

Fue bastante problemático
C

NSCH-S-T2

7

§;-hK¤

26127134

C18 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tomó este niño

C24 ¿Cuál de las siguientes contribuyeron a este niño no

recibir servicios de salud necesarios?

algún medicamento debido a dificultades con sus
emociones, concentración o comportamiento?

Sí

No

a. Este niño no era elegible para recibir los servicios

Sí

b. Los servicios que necesitaba
este niño no estaban disponibles
en su área

No
C19 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño a

c. Hubo problema para programar una
cita cuando este niño la
necesitó

algún especialista aparte de un profesional de salud
mental? Los especialistas son médicos como cirujanos,
cardiólogos, alergistas, dermatólogos y otros médicos que
se especializan en una sola área de la atención médica.

d. Hubo problema para obtener
transporte o cuidado de niños

Sí
No, pero este niño necesitó ver a un especialista

e. El consultorio (del médico o la
clínica) no estaba abierto cuando
este niño necesitó atención

No, este niño no necesitó ver a un
especialista ➔ PASE a la pregunta C21

f. Hubo problemas relacionados
con el costo

C20 ¿Qué tan problemático le resultó que este niño

C25 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué

recibiera la atención del especialista que necesitaba?

frecuencia se sintió frustrado en sus esfuerzos para
obtener servicios para este niño?

No fue problema

Nunca

Fue un poco problemático

A veces

Fue bastante problemático

Casi siempre
C21 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usó este niño

algún tipo de atención médica o tratamiento alternativo?
Siempre
La atención médica alternativa puede incluir acupuntura,
atención quiropráctica, terapias de relajación, suplementos
C26 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces
a base de hierbas y otros tratamientos. Algunas terapias
fue este niño a la sala de emergencias de un hospital?
implican ver a un proveedor de atención médica, mientras
que otras se pueden realizar por cuenta propia.
Nunca
Sí
1 vez

No

2 o más veces

C22 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este

niño atención médica en alguna ocasión pero no la
recibió? Por atención médica nos referimos a la atención
médica así como atención dental, de la vista y de salud
mental.

C27 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ un plan de educación

especial o de intervención temprana? Los niños que
reciben estos servicios a menudo cuentan con un
Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP) o
Plan de Educación Individualizada (IEP).

Sí

Sí

No ➔ PASE a la pregunta C25

No ➔ PASE a la pregunta C30

C23 Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de atención no recibió?

Marque (X) TODAS las categorías que correspondan.
C28 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando

Atención médica

se estableció el PRIMER plan?

Atención dental
Años Y

Meses

Atención de la vista
C29 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE servicios bajo alguno

de estos planes?

Atención de la audición
Servicios de salud mental

Sí

Otro, especifique:

No

C

NSCH-S-T2

8

§;-hC¤

26127126

D. Experiencia con los
proveedores de atención
médica de este niño

C30 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ servicios especiales

para cumplir con sus necesidades del desarrollo, tal
como terapia del habla, ocupacional o del
comportamiento?
Sí
D1

No ➔ PASE a la pregunta D1
C31 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando

comenzó a recibir estos servicios especiales?
Años Y

Meses

Sí, a una persona

C32 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE estos servicios

Sí, a más de una persona

especiales?

No

Sí
No

¿Tiene a una o más personas quienes considera como
médico o enfermero de cabecera de este niño? Un
médico o enfermero es un profesional de la salud quien
conoce bien al niño y está familiarizado con la historia de
salud de este niño. Puede ser un médico de medicina
general, un pediatra, un médico especialista, un enfermero
practicante o un asociado médico.

D2

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este
niño un referido para ver a algún médico o recibir
algún servicio?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D4

D3

Si la respuesta es sí, ¿cuánta dificultad tuvo para
obtener referidos?
No fue problema
Fue un poco problemático
Fue bastante problemático

D4

Responda las siguientes preguntas solo si este niño
tuvo una visita de atención médica EN LOS ÚLTIMOS
12 MESES.
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
los médicos u otros proveedores de atención médica de
este niño hicieron lo siguiente:
Siempre

Casi
siempre

A veces

a. ¿Estuvieron tiempo
suficiente con este
niño?
b. ¿Lo escucharon a
usted con atención?
c. ¿Mostraron
sensibilidad por
los valores y
costumbres
familiares?
d. ¿Le brindaron la
información
específica que
necesitaba con
relación a este niño?
e. ¿Lo hicieron
sentirse como un
participante en la
atención de este
niño?
NSCH-S-T2

9

§;-h;¤

Nunca

26127118

D5 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿se necesitó

D9

tomar alguna decisión sobre los servicios o
tratamientos de atención médica de este niño, tal
como comenzar o interrumpir la administración de
medicamentos recetados o servicios de terapia, obtener
un referido para un especialista u obtener un
procedimiento médico?

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿con qué frecuencia obtuvo la ayuda que
deseaba para hacer arreglos o coordinar la atención
médica de este niño?
Siempre

Sí

A veces

No ➔ PASE a la pregunta D7

Nunca

D6 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12

D10 En general, ¿cómo se siente con respecto a la

MESES, ¿con qué frecuencia los médicos u otros
proveedores de atención médica de este niño:
Siempre

Casi
siempre

A veces

comunicación entre los médicos de este niño y los
demás proveedores de atención médica?
Muy satisfecho

Nunca

a. ¿Analizaron con
usted la variedad de
opciones a
considerar para la
atención médica o
el tratamiento de
este niño?
b. ¿Le dieron lugar para
expresar sus dudas o
desacuerdo con las
recomendaciones
sobre la atención
médica de este niño?

Algo satisfecho
Algo insatisfecho
Muy insatisfecho
D11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿el proveedor de

atención médica de este niño se comunicó con la
escuela, el proveedor de cuidado de niños o el programa
de educación especial de este niño?

c. ¿Trabajaron con
usted para decidir
las mejores
opciones sobre la
atención médica de
tratamiento para
este niño?

Sí
No ➔ PASE a la pregunta E1
No fue necesario que el proveedor
de atención médica se comunicara
con estos proveedores ➔ PASE a la pregunta E1

D7 ¿Le ayuda alguien a hacer arreglos o coordinar la

atención de este niño entre los diferentes médicos y
servicios que este niño usa?

D12 Si la respuesta es sí, en general, ¿qué tan satisfecho

se siente con respecto a la comunicación que el
proveedor de atención médica de este niño tiene con
la escuela, el proveedor de cuidado de niños o el
programa de educación especial?

Sí
No

Muy satisfecho

No vio a más de un proveedor de atención
médica en los ÚLTIMOS 12 MESES

Algo satisfecho
D8 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿sintió que podría

Algo insatisfecho

haber usado ayuda adicional para hacer arreglos o
coordinar la atención médica de este niño entre los
diferentes proveedores o servicios de atención médica?

Muy insatisfecho

Sí
No ➔ PASE a la pregunta D10

NSCH-S-T2

10

§;-h3¤

26127100

E. Cobertura de seguro
médico de este niño
E1

E4

Sí

No

a. Seguro a través de un empleador o
sindicato actual o previo

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ALGUNA VEZ
estuvo cubierto este niño por ALGÚN tipo de seguro
médico o plan de cobertura de salud?

b. Seguro adquirido directamente de
una compañía de seguros

Sí, el niño tuvo cobertura durante
los 12 meses ➔ PASE a la pregunta E4

c. Medicaid, Medical Assistance, o
cualquier tipo de plan de asistencia
del gobierno para personas con
bajos ingresos o una discapacidad

Sí, pero este niño tuvo una interrupción en la cobertura
No
E2

¿Está este niño cubierto por alguno de los siguientes
tipos de seguro de salud o planes de cobertura de
salud?

d. TRICARE u otro servicios de atención
médica de las Fuerzas Armadas

Indique si alguno de los siguientes es un motivo por
el cual este niño no tuvo cobertura de seguro de
salud DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES:
Sí

e. Servicio de Salud Indio (Indian
Heath Services)

No

f. Otro, especifique:

a. Cambio de empleador o de
situación laboral

C

b. Cancelación por primas vencidas
c. Renunció a la cobertura porque
costaba demasiada

E5

d. Renunció a la cobertura porque los
beneficios eran inadecuados

Siempre

e. Renunció a la cobertura porque
las opciones de proveedores de
atención médica eran inadecuadas

Casi siempre
A veces

f. Problemas con el proceso de solicitud
o renovación de la cobertura
g. Otro, especifique:

Nunca

C

E6

E3

¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño
ofrece beneficios o cubre servicios que satisfacen las
necesidades de este niño?

¿Está este niño cubierto ACTUALMENTE por ALGÚN
tipo de seguro de salud o planes de cobertura de seguro
de salud?

¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño le
permite ver a los proveedores de atención médica que
necesita?
Siempre
Casi siempre

Sí

A veces

No ➔ PASE a la pregunta F1

Nunca
E7

Pensando específicamente en las necesidades de
salud mental o del comportamiento de este niño, ¿con
qué frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece
beneficios o cubre servicios que satisfacen estas
necesidades?
Este niño no utiliza servicios de salud mental o del
compartamiento
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca

NSCH-S-T2

11

§;-h!¤

26127092

F. El cuidado de la salud
de este niño
F1

F5

Incluyendo co-pagos y Cuentas de Ahorros de Salud
(HSA) y Cuentas de Gastos Flexibles (FSA), que cantidad
de dinero pagó por atención médica, salud, dental, y el
cuidado de visión de este niño DURANTE LOS ÚLTIMOS
12 MESES? No incluya las primas ni los costos del seguro
que fueron o serán reembolsados por el seguro u otra
fuente.

Este niño no necesita atención médica cada semana
Ni yo ni otros miembros de la familia brindaron
ningún tipo de atención médica
Menos de 1 hora por semana

$0 (Sin gastos médicos ni gastos
relacionados con la salud) ➔ PASE a la pregunta F4

De 1 a 4 horas por semana

De $1 a $249

De 5 a 10 horas por semana

De $250 a $499

11 horas o más por semana
F6

De $500 a $999
De $1,000 a $5,000
Más de $5,000
F2

EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia haciendo arreglos
o coordinando la atención médica o de la salud de este
niño, tal como para programar citas o localizar
servicios?
Este niño no necesita de atención médica coordinada
cada semana

¿Con qué frecuencia son razonables estos costos?
Siempre

Ni yo ni otros miembros de la familia hicieron arreglos
ni coordiné atención médica o de la salud

Casi siempre

Menos de 1 hora por semana

A veces

De 1 a 4 horas por semana

Nunca

De 5 a 10 horas por semana
11 horas o más por semana

F3 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo su familia

problemas para pagar las facturas médicas o de
atención médica de este niño?

G. La educación y las
actividades de este niño

Sí
No
F4

EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia a la atención
médica del niño en su hogar? El cuidado puede incluir
cambiar vendajes o dar medicamentos y terapias cuando
sea necesario.

G1

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted u otro
miembro de la familia:
Sí

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿aproximadamente
cuántos días se ausentó de la escuela este niño por una
enfermedad o lesión?
No se ausentó ningún día

No

a. ¿Dejó de trabajar debido a la salud
o afección médica de este niño?

De 1 a 3 días

b. ¿Redujo la cantidad de horas de
trabajo debido a la salud o afección
médica de este niño?

De 4 a 6 días
De 7 a 10 días

c. ¿Evitó cambiar de trabajo para
mantener el seguro de salud para
este niño?

11 días o más
Este niño no estaba inscrito en la escuela
G2

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces
se comunicó la escuela de este niño con usted u otro
adulto de su casa por algún problema del niño en la
escuela?
Nunca
1 vez
2 veces o más

NSCH-S-T2

12

§;-g}¤

26127084

H. Acerca de usted y este
niño

G3 DESDE QUE COMENZÓ KINDERGARTEN, ¿alguna vez

ha repetido este niño algún grado?
Sí
H1

No

¿Nació este niño en los Estados Unidos?
Sí ➔ PASE a la pregunta H3

G4 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿participó este

niño en:

No
Sí

No

a. ¿Un equipo deportivo o clases
de algún deporte después de la
escuela o los fines de semana?
b. ¿Clubes u organizaciones después
de la escuela o los fines de semana?
c. ¿Alguna otra actividad organizada o
clases, tal como música, baile, otro
idioma u otras artes?

H2

Años Y
H3

d. ¿Algún tipo de servicio comunitario
o trabajo voluntario en la escuela,
lugar de culto o comunidad?
e. ¿Alguna actividad con paga,
incluyendo trabajos usuales como
cuidando niños, cortando el césped
u otro trabajo ocasional?

Si la respuesta es no, ¿cuánto tiempo ha vivido este
niño en los Estados Unidos?
Meses

¿Cuántas veces se ha mudado este niño a una
dirección nueva desde que nació?
Cantidad de veces

H4

¿Con qué frecuencia se va a dormir este niño a más o
menos a la misma hora en las noches entre semana?
Siempre

G5 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué

Casi siempre

frecuencia asistió usted a eventos o actividades en las
que este niño participaba?

A veces

Siempre

En raras ocasiones

Casi siempre

Nunca

A veces
H5

En raras ocasiones

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántas horas
durmió este niño en una noche promedio entre
semana?

Nunca
Menos de 6 horas
G6 DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días hizo

6 horas

este niño ejercicio, practicó un deporte o participó en
actividad física por al menos 60 minutos?

7 horas
0 días
8 horas
De 1 a 3 días
9 horas
De 4 a 6 días
10 horas
Todos los días
11 horas o más
G7 En comparación con otros niños de la misma edad,

¿qué dificultad tiene este niño para hacer o mantener
amistades?
Ninguna dificultad
Algo de dificultad
Mucha dificultad

NSCH-S-T2

13

§;-gu¤

26127076

H6

EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,
¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
frente al televisor viendo programas de televisión,
videos o jugando videojuegos?

H10 DURANTE EL MES PASADO, ¿con qué frecuencia

sintió:
En raras
A
Nunca ocasiones veces

a. ¿Qué este
niño es
mucho más
difícil de
cuidar que la
mayoría de
los niños de
su edad?

Ningún tiempo
Menos de 1 hora
1 hora
2 horas

b. ¿Qué este
niño hace
cosas que
realmente le
molestan
mucho a
usted?

3 horas
4 horas o más
H7

Casi
siempre Siempre

EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,
¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
usando computadoras, teléfonos celulares, videojuegos
de mano y otros dispositivos electrónicos, haciendo
actividades no relacionadas con la escuela?

c. ¿Qué estaba
enojado con
este niño?
H11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo alguien a

quien pudiera recurrir en busca cotidiana de apoyo
emocional con la crianza de niños?

Ningún tiempo
Menos de 1 hora

Sí
1 hora
No ➔ PASE a la pregunta I1
2 horas
3 horas

H12 Si la respuesta es sí, ¿recibió usted apoyo emocional

de:

4 horas o más
H8

Sí

a. ¿Esposo(a)?

¿Qué tan bien pueden usted y este niño compartir
ideas o hablar sobre cosas realmente importantes?

b. ¿Otro familiar o amigo cercano?
c. ¿Un proveedor de atención médica?

Muy bien
d. ¿Un lugar de culto o un líder religioso?
Algo bien
e. ¿Un grupo de apoyo o asistencia
relacionado con una afección
específica de salud?

No muy bien
Nada de bien
H9

f. ¿Un grupo de apoyo?

¿Cómo considera que sobrelleva las obligaciones
cotidianas de la crianza de los niños?

g. ¿Un consejero u otro profesional de
salud mental?

Muy bien

h. Otra persona, especifique:

C

Algo bien
No muy bien
Nada de bien

NSCH-S-T2

14

§;-gm¤

No

26127068

I. Acerca de su familia y
su hogar

I6

Cuando su familia enfrenta problemas, ¿con qué
frecuencia es probable que hagan lo siguiente?
Siempre

I1

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días se
reunieron todos los miembros de la familia que viven
en el hogar para comer juntos?

Casi
siempre

A veces

Nunca

a. Hablar todos
juntos sobre qué
hacer
b. Trabajar juntos
para resolver
nuestros problemas

0 días
De 1 a 3 días

c. Saber que tienen
la fortaleza para
aprovechar

De 4 a 6 días
Todos los días
I2

d. Mantener la
esperanza aún en
tiempos difíciles

¿Alguien que vive en su hogar fuma cigarrillos,
cigarros o tabaco de pipa?
I7

Sí
No ➔ PASE a la pregunta I4

DESDE QUE ESTE NIÑO NACIÓ, ¿con qué frecuencia ha
sido muy difícil mantenerse con sus ingresos familiares,
por ejemplo, difícil cubrir lo básico como alimento u
hogar?
Nunca

I3

Si la respuesta es sí, ¿alguien fuma dentro del hogar?
En raras ocasiones
Sí
En algunas ocasiones
No
En muchas ocasiones

I4

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿Con qué
frecuencia se utilizaron pesticidas dentro o fuera
de su residencia para el control de insectos durante
los últimos 12 meses? Si la frecuencia cambió durante
el año, indique la frecuencia más alta.

I8

Más de una vez a la semana

Siempre pudimos costear buenas comidas nutritivas.

Una vez a la semana
Una vez al mes

Siempre pudimos costear lo suficiente para comer,
pero no siempre la clase de alimentos que debemos
comer.

Una vez cada 2 a 5 meses

A veces no pudimos costear lo suficiente para comer.

Una vez cada 6 meses

Con frecuencia no pudimos costear lo suficiente para
comer.

Una vez duranted los ultimos 12 meses

I9

Nunca
No sé
I5

La siguiente pregunta es para conocer si pudo
costear los alimentos que necesitaba. ¿Cuál de estas
afirmaciones describe mejor la situación alimenticia de
su hogar EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, aparte de en una
ducha o bañera ¿ha visto moho, hongos u otros signos
de daños por agua en las paredes u otras superficies
dentro de su casa?

En algún momento, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, aunque fuera durante un mes, ¿algún miembro
de la familia recibió lo siguiente:
Sí
No
a. ¿Ayuda en efectivo de un programa
de asistencia social del gobierno?
b. ¿Cupones para alimentos o
beneficios del Programa de
Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP)?

Sí

c. ¿Desayunos o almuerzos gratuitos
o de costo reducido en la escuela?

No

d. ¿Beneficios del Programa Especial
de Nutrición Suplementaria para
Mujeres, Infantes y Niños (WIC)?

NSCH-S-T2

15

§;-ge¤

26127050

I10 ¿En su vecindario hay:

Sí

No

I13 Las siguientes preguntas son sobre eventos que pueden

haber ocurrido durante la vida del niño. Estos pueden
suceder en cualquier familia, pero algunas personas
quizás se sientan incómodas con estas preguntas. Usted
podrá omitir cualquier pregunta que no desee responder.

a. ¿Aceras o paseos peatonales?
b. ¿Un parque o área de juegos?

A su entender, ¿este niño experimentó ALGUNA VEZ
algunas de las siguientes situaciones?

c. ¿Un centro de recreación, centro
comunitario o club "boys and girls"?

Sí

d. ¿Una biblioteca o biblioteca
ambulante?

a. Los padres o tutores se
divorciaron o separaron

e. ¿Basura o desperdicios en las
calles o aceras?

b. Los padres o tutores murieron

f. ¿Hogares mantenidos pobremente o
en deteriorados?

c. Los padres o tutores estuvieron
en la cárcel

g. ¿Vandalismo, como ventanas
rotas o grafitis?

d. Vio u oyó a sus padres o adultos
abofetearse, golpearse, patearse
o pegarse en el hogar

I11 ¿En qué medida está de acuerdo con estas

e. Fue víctima o testigo de violencia
en su vecindario

afirmaciones sobre su vecindario o comunidad?
Definitivamente
de acuerdo

Algo de
acuerdo

Algo en Definitivamente
desacuerdo en desacuerdo

f. Vivió con alguna persona con
enfermedad mental, suicida o con
depresión grave

a. La gente de
este vecindario
se ayuda
mutuamente

g. Vivió con alguna persona con
problemas de alcohol o drogas

b. En este
vecindario
cuidamos
mutuamente
de nuestros
hijos

h. Fue tratado o juzgado injustamente
por su raza o grupo étnico

c. Este niño
está seguro
en nuestro
vecindario
d. Cuando
enfrentamos
dificultades,
sabemos a
donde acudir
para buscar
ayuda en
nuestra
comunidad
e. Este niño
está seguro
en la
escuela
I12 Además de usted o los demás adultos en su hogar,

¿hay al menos otro adulto en la escuela, vecindario o
comunidad del niño que conozca bien al niño y en
quien el niño pueda depender para recibir consejo u
orientación?
Sí
No

NSCH-S-T2

16

§;-gS¤

No

26127043

J. Sobre usted

J6

➜ Complete las preguntas por cada uno de los

Grado 8 o menos

dos adultos en el hogar que son los cuidadores
principales del niño. En caso de haber solo un
adulto, brinde la respuesta para dicha persona.

Grado 9 al 12; sin diploma
Completé secundaria o GED

ADULTO 1 (encuestado)
J1

Completé un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios

¿Qué parentesco tiene con el niño?
Padre o madre biológica o adoptiva

Algunos créditos universitarios, pero sin título

Padrastro o madrastra

Título asociado universitario (AA, AS)

Abuelo(a)

Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)

Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno

Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)

Tío(a)
Otro: Pariente

J7

Otro: No pariente
J2

J3

¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha
completado? Marque (X) solo UNA opción.

¿Cuál es su estado civil?
Casado(a)

¿Cuál es su sexo?

No casado(a), pero vivo con una pareja

Masculino

Nunca me he casado

Femenino

Divorciado(a)
Separado(a)

¿Qué edad tiene?

Viudo(a)
Edad en años
J4

J8

En general, ¿cómo está su salud física?

¿Dónde nació?
Excelente

En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J6

Muy buena
Fuera de los Estados Unidos
Buena
J5

¿Cuándo vino a vivir a los Estados Unidos?
Regular

Año

Deficiente
J9

En general, ¿cómo está su salud mental o emocional?
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Deficiente

NSCH-S-T2

17

§;-gL¤

26127035

J10

¿Tuvo trabajo por lo menos 50 semanas de las últimas
52 semanas?

J17 ¿Cuándo vino el adulto 2 a vivir a los Estados Unidos?

Año

Sí
No
J18 ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha

completado el adulto 2? Marque (X) solo UNA opción.

J11 ¿Ha prestado usted alguna vez servicio activo en las

Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, las Reservas
de las Fuerzas Armadas o la Guardia Nacional?
Marque (X) sólo UNA opción.

Grado 8 o menos
Grado 9 al 12; sin diploma

Nunca estuvo en el servicio
militar ➔ PASE a la pregunta J13

Completó secundaria o GED

Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar
o a Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta J13

Completó un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios

En servicio activo ahora

Algunos créditos universitarios, pero sin título

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

Título asociado universitario (AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)

J12 ¿Fue mobilizado en algún momento durante la vida de

este niño?

Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)

Sí

Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)

No

J19 ¿Cuál es el estado civil del adulto 2?

ADULTO 2

Casado(a)

J13 ¿Qué parentesco tiene el adulto 2 con el niño?

No casado(a), pero vive con una pareja

Padre o madre biológica o adoptiva

Nunca se ha casado

Padrastro o madrastra

Divorciado(a)

Abuelo(a)

Separado(a)

Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno

Viudo(a)

Tío(a)

J20 En general, ¿cómo está la salud física del adulto 2?

Otro: Pariente

Excelente

Otro: No pariente

Muy buena

Sólo hay un guardián adulto
principal para este niño ➔ PASE a la pregunta K1

Buena
Regular

J14 ¿Cuál es el sexo del adulto 2?

Masculino
Femenino

Deficiente
J21 En general, ¿cómo está la salud mental o emocional

del adulto 2?
J15 ¿Qué edad tiene el adulto 2?

Excelente
Edad en años

Muy buena

J16 ¿Dónde nació el adulto 2?

Buena

En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J18

Regular

Fuera de los Estados Unidos

Deficiente

NSCH-S-T2

18

§;-gD¤

26127027

J22 ¿Tuvo trabajo el adulto 2 por lo menos 50 semanas de

b. ¿Ingreso de empleo por cuenta propia en su negocio
no agrícola o finca comercial, ya sea como propietario
único o en sociedad?

las últimas 52 semanas?
Sí

Sí ➔

$

No

Sí ➔

Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar
o a Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta K1

$

Sí ➔

J24 ¿Fue adulto 2 mobilizado en algún momento durante la

vida de este niño?

$

K. Información del Hogar

Sí ➔
¿Cuántas personas viven o se quedan en esta dirección?
Incluya a todas las personas que usualmente viven o se
quedan en esta dirección. NO incluya a personas que están
viviendo en otro lugar desde hace más de dos meses, como
estudiantes universitarios que viven afuera o personas de las
Fuerzas Armadas en despliegue.

Sí ➔

,

,

.00

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario

$

K4

Ingreso en 2016
Marque (X) la casilla "Sí" para los tipos de ingresos
recibidos por la familia y dé la mejor aproximación de la
CANTIDAD TOTAL EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
a. ¿Jornales, sueldos/salario, comisiones, bonos o propinas
de todos los empleos?

,

.00

La siguiente pregunta se refiere a los ingresos
familiares de este niño. Piense en el ingreso familiar
total combinado de este niño EN EL AÑO
CALENDARIO ÚLTIMO (2016). ¿Cuál es la cantidad
antes de impuestos? Incluya dinero del trabajo, pensión
para hijos menores, seguro social, ingresos por jubilación,
pagos por desempleo, asistencia pública y demás.
También, incluya ingresos de intereses, dividendos,
ingresos netos por negocios, actividades agrícolas o
alquileres y cualquier otro dinero recibido como ingreso.

$

.00

,

CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario

No

Cantidad de personas

No

Pérdida

f. ¿Alguna otra fuente de ingreso recibido regularmente,
tal como pagos de la Administración de Veteranos
(Veterans Administration, VA), compensación por
desempleo, pensión para hijos menores o pension
alimenticia?

¿Cuántas de estas personas en su hogar son miembros
de su familia? Familia se define como cualquier persona
que tenga parentesco con este niño por consanguinidad,
matrimonio, adopción o por el programa de cuidado
Foster del gobierno.

,

$

No

Cantidad de personas

,

.00

e. ¿Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental
Security Income, SSI); cualquier asistencia pública o
pagos de asistencia social del estado o la oficina de
asistencia social local?

No

$

,

CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario

No

Sí

Sí ➔

,

d. ¿Seguro social o retiro para personal de ferrocarriles;
pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pension por incapacidad?

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

K3

Pérdida

CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario

No

En servicio activo ahora

K2

.00

c. ¿Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas, ingreso
por derechos de autor, o ingreso por herencias y
fideicomisos?

Nunca estuvo en el servicio
militar ➔ PASE a la pregunta K1

K1

,

CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario

No
J23 ¿Ha prestado alguna vez adulto 2 servicio activo en las

Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, las Reservas
de las Fuerzas Armadas o la Guardia Nacional?
Marque (X) sólo UNA opción.

,

,

.00

,

CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario

CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario

NSCH-S-T2

19

§;-g<¤

26127019

Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., queremos agradecerle
por su esfuerzo y el tiempo que dedicó para compartir esta información sobre su hogar y los niños
que incluye.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular
políticas públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y
atención médica de los niños de nuestra población diversa.
Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha
extraviado, envíe el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.

Se calcula que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 30 minutos por respuesta, que
incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los datos
necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. Para realizar comentarios sobre este cálculo o
sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo,
escriba a: Paperwork Project 0607-0990, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 8H590, Washington, DC
20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; escriba como asunto
"Paperwork Project 0607-0990."

NSCH-S-T2

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§;-g4¤