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OMB No. 0607-0990: Aprobado hasta el 05/31/2019
Encuesta Nacional de Salud de los Niños
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en los Estados Unidos actualmente.
La Oficina del Censo está obligada por ley a proteger su información, y no se le permite divulgar sus respuestas de manera que
usted o su hogar puedan ser identificados. La Oficina del Censo de los Estados Unidos está llevando a cabo la Encuesta Nacional
de Salud Infantil para el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) en conformidad con la Sección
8 (b) del Título 13, Código de los Estados Unidos, que le permite la Oficina del Censo realizar encuestas para otras agencias. La
Sección 701(a)(2) del Título 42, Código de los Estados Unidos, le permite al HHS recopilar información con el propósito de entender
la salud y el bienestar de los niños en los Estados Unidos. Las leyes federales protegen su privacidad y mantienen confidenciales
sus respuestas, en conformidad con la Sección 9 del Título 13, Código de los Estados Unidos. De acuerdo con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética del 2005, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que los transmiten.
Cualquier información que proporcione será compartidaa para fines relacionados con el trabajo identificado anteriormente y según
lo permitido por la Ley de Privacidad de 1974 (Sección 552 del Título 5, Código de los Estados Unidos) y SORN COMMERCE/CENSUS-3,
Recopilación de la Encuesta Demográfica (Marco de la muestra de la Oficina del Censo).
La participación en esta encuesta es voluntaria y no hay sanciones por negarse a responder a las preguntas. Sin embargo, su
cooperación en la obtención de esta información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y
precisos.
NSCH-S-T3
(06/06/2017)
§;.i)¤
26137190
Inicio
A3
¿Cuán cierta es cada una de las siguientes frases
sobre este niño?
Definitivamente Algo
cierto
Recientemente, usted completó una encuesta con
preguntas sobre los niños que usualmente viven o se
quedan en esta dirección. Gracias por tomar de su
tiempo para completar esa encuesta.
cierto
Falso
a. Este niño muestra interés
y curiosidad por aprender
cosas nuevas
b. Este niño trabaja para
terminar las tareas que
comienza
Ahora le haremos algunas preguntas de seguimiento
sobre:
c. Este niño se mantiene
tranquilo y en control cuando
se enfrenta a un desafío
d. A este niño le importa que
le vaya bien en la escuela
Si el nombre que aparece anteriormente es incorrecto
o no corresponde a un niño que viva en este hogar,
llame al 1-800-845-8241.
e. Este niño hace toda la
tarea requerida
f. Este niño es víctima de
acoso escolar, burlas o es
excluido por otros niños
Estas preguntas servirán para recopilar más
información detallada sobre diversos aspectos de la
salud de este niño, que incluyen su estado de salud,
visitas a los proveedores de atención médica, costos
de atención médica y cobertura de seguro de salud.
g. Este niño tiende a hostigar a
otros en el entorno escolar,
se burla de los demás o los
excluye
Hemos seleccionado solamente a un niño por hogar a
fin de minimizar el tiempo necesario para responder a
las preguntas de seguimiento.
La encuesta se deberá completar por un adulto
familiarizado con la salud y la atención médica de este
niño.
h. Este niño discute demasiado
A4
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, este niño ha
tenido dificultades CRÓNICAS o FRECUENTES con
cualquiera de los siguientes?
Sí
No
a. Respirar u otros problemas
respiratorios (como respiración
sibilante o falta de aire)
Su participación es importante. Gracias.
A. La salud de este niño
b. Comer o tragar debido a una
afección médica
c. Digerir la comida, incluyendo
problemas estomacales/intestinales,
estreñimiento o diarrea
A1 En general, ¿cómo describiría la salud de este niño
(cuyo nombre aparece más arriba)?
d. Dolor físico repetido o crónico,
incluyendo dolor de cabeza, dolor
de espalda o dolor corporal
Excelente
Muy buena
e. Dolor de muela
Buena
f. Sangrado en las encías
Regular
g. Dientes deteriorados o caries
Deficiente
A5
¿Presenta este niño alguno de los siguientes problemas?
Sí
A2 ¿Cómo describiría la salud dental de este niño?
a. Dificultades serias para concentrarse,
recordar o tomar decisiones debido a
una afección física, mental o emocional
Excelente
Muy buena
b. Dificultades serias para caminar o
subir escaleras
Buena
c. Dificultades para vestirse o bañarse
Regular
d. Dificultades para hacer diligencias,
como visitar el consultorio del médico
o ir de compras, debido a una afección
física, mental o emocional
Deficiente
e. Sordera o problemas de audición
f. Ceguera o problemas de la vista,
incluso cuando usa anteojos
NSCH-S-T3
2
§;.h{¤
No
26137182
A6 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...
proveedor de atención médica que este niño padece de...
¿Alergias (incluyendo alimentos, medicamentos,
insectos o de otro tipo)?
Sí
A11 ¿Parálisis cerebral?
Sí
No
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado
Leve
Grave
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Sí
Leve
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
No
Moderado
Grave
Sí
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Leve
Moderado
Moderado
Grave
A14 ¿Síndrome de Down?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
No
Sí
Grave
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
A9 ¿Trastornos sanguíneos (como enfermedad de anemia
drepanocítica o de células falciformes, talasemia o
hemofilia)?
Sí
Grave
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Sí
Moderado
A13 ¿Diabetes?
A8 ¿Asma?
Sí
Grave
A12 ¿Fibrosis quística?
A7 ¿Artritis?
Sí
Moderado
Sí
No
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Moderado
Grave
A15 ¿Epilepsia o trastornos convulsivos?
Sí
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
A10
Moderado
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Grave
Sí
¿Lesión cerebral, contusión o lesión en la cabeza?
Sí
No
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
No
Leve
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
A16 ¿Afección cardiaca?
ACTUALMENTE?
Sí
Sí
No
Moderado
Grave
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Grave
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-S-T3
3
Moderado
Grave
§;.hs¤
26137174
¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
de...
A22 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico, otro
proveedor de atención médica o un educador que este
niño padece de...
Algunos ejemplos de educadores son maestros y enfermeros
escolares.
¿Problemas de comportamiento o conducta?
A17 ¿Dolores de cabeza frecuentes o intensos, incluyendo
migrañas?
Sí
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Leve
Grave
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Moderado
Grave
A24 ¿Retraso en el desarrollo?
Grave
Sí
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
A19 ¿Problemas de ansiedad?
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado
Grave
A25 ¿Discapacidad intelectual (anteriormente conocida
como retraso mental)?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Leve
No
Sí
No
Sí
No
Sí
Grave
No
Sí
No
Sí
Moderado
A23 ¿Trastornos por abuso de drogas?
A18 ¿Síndrome de Tourette?
Sí
No
Sí
No
Moderado
Grave
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
A20 ¿Depresión?
No
Sí
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Grave
A26 ¿Trastorno del habla u otro trastorno del lenguaje?
Moderado
No
Sí
Grave
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
A21 ¿Otra afección genética o hereditaria?
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí
Leve
Moderado
Grave
A27 ¿Discapacidades del aprendizaje?
No
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
Sí
No
Moderado
No
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Grave
Sí
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-S-T3
4
Moderado
Grave
§;.hk¤
26137166
A28 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
A32
proveedor de atención médica que este niño padece
de...
¿Cualquier otra afección de salud mental?
Sí
No
Sí
¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para
tratar el autismo, los trastornos del espectro autista
(TEA), síndrome de Asperger, o el trastorno generalizado
del desarrollo (TGD)?
A33
Si la respuesta es sí, especifique:C
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la
afección ACTUALMENTE?
Sí
No
En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
autismo, trastornos del espectro autista (TEA), síndrome
de Asperger, o trastorno generalizado del desarrollo
(TGD), tal como alguna capacitación o intervención que
haya recibido usted o este niño para ayudar con su
comportamiento?
Sí
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
No
A34 ¿ALGUNA VEZ le dijo a usted un médico u otro
Moderado
proveedor de atención médica que este niño padece
del trastorno por déficit de atención o del trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, es decir, TDA o
TDAH?
Grave
A29 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de
autismo o trastorno del espectro autista (TEA)? Incluya
los diagnósticos de síndrome de Asperger o trastorno
generalizado del desarrollo (TGD).
No ➔ PASE a la pregunta A37
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No ➔ PASE a la pregunta A34
Sí
No
Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
No
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Sí
No
Grave
A35 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para
tratar el trastorno por déficit de atención (TDA) o el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH)?
Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
Moderado
Moderado
Grave
Sí
A30 ¿Qué edad tenía este niño cuando un médico u otro
proveedor de atención médica le dijo a usted por
PRIMERA VEZ que tenía autismo, trastornos del
espectro autista (TEA), síndrome de Asperger, o
trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?
Edad en años
No
A36 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tal como
alguna capacitación o intervención que haya recibido
usted o este niño para ayudar con su comportamiento?
No sabe
Sí
No
A31 ¿Qué tipo de médico u otro proveedor de atención
A37
médica fue el PRIMERO en decirle a usted que este
niño tenía autismo, trastornos del espectro autista (TEA),
síndrome de Asperger, o trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)? Marque (X) solo UNA opción.
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
frecuencia las afecciones o los problemas de salud de
este niño afectaron su capacidad para hacer actividades
que realizan otros niños de su edad?
Proveedor de atención primaria
Este niño no padece ninguna
afección ➔ PASE a la pregunta B1
Especialista
Nunca
Psicólogo/consejero escolar
A veces
Otro psicólogo (no escolar)
Casi siempre
Psiquiatra
Siempre
Otro, especifique:
C
A38 ¿En qué medida las afecciones o los problemas de
salud de este niño afectan su capacidad para hacer
actividades?
Muy poco
No sabe
Algo
En gran medida
NSCH-S-T3
5
§;.hc¤
26137158
B. Este niño cuando era
bebé
B1
C3
¿Nació este niño más de 3 semanas antes de la fecha
para la cual se esperaba el parto?
Pensando en la ÚLTIMA VEZ que llevó al niño a un
chequeo preventivo, ¿aproximadamente cuánto tiempo
estuvo el médico o proveedor de atención médica que
examinó a este niño en el consultorio con usted? Está
bien que indique su mejor aproximación.
Menos de 10 minutos
Sí
De 10 a 20 minutos
No
B2
Más de 20 minutos
¿Cuánto pesó al nacer?
Responder en libras y onzas o kilogramos y gramos.
Indique su mejor aproximación.
libras Y
C4
En su ÚLTIMO chequeo preventivo, ¿tuvo el niño la
oportunidad de hablar con un médico u otro proveedor
de atención médica en privado, sin que usted u otro
adulto estuviera presente?
onzas
Sí
O
No
kilogramos Y
gramos
C5
B3
¿Cuál es la estatura ACTUAL de este niño?
¿Qué edad tenía la madre cuando nació este niño?
pies Y
Edad en años
pulgadas
O
metros Y
C. Servicios de atención
médica
C6
centímetros
¿Cuál es el peso ACTUAL de este niño?
libras
C1
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿consultó este
niño a algún médico, enfermero u otro profesional de
la salud para recibir atención por una enfermedad,
para la visita de niño sano, realizarse un examen
físico, por hospitalizaciones o recibir cualquier otro
tipo de atención médica?
O
kilogramos
C7
¿Le preocupa el peso de este niño?
Sí
Sí, es demasiado alto
No ➔ PASE a la pregunta C5
Sí, es demasiado bajo
C2
Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿cuántas veces tuvo este niño una consulta con
un médico, enfermero u otro profesional de la salud para
realizarse un chequeo PREVENTIVO? El chequeo
preventivo se realiza cuando este niño no ha estado enfermo
ni lesionado, tal como un chequeo anual o un examen físico
para hacer deporte o la visita de niño sano.
No, no me preocupa
0 visitas
1 visita
2 visitas o más
NSCH-S-T3
6
§;.h[¤
26137141
C8 ¿Hay algún lugar a donde este niño USUALMENTE va
C14 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño al
dentista u otro profesional de la salud oral para recibir
algún tipo de atención dental u oral?
cuando está enfermo o al que usted u otro cuidador
va cuando necesita asesoramiento sobre la salud de
este niño?
Sí, fue al dentista
Sí
Sí, fue a otro profesional de salud oral
No ➔ PASE a la pregunta C10
No ➔ PASE a la pregunta C17
C9 Si la respuesta es sí, ¿adónde normalmente va este
niño primero? Marque (X) solo UNA opción.
C15 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿fue este niño al dentista u otro profesional de
la salud oral para recibir atención preventiva, como
chequeos, limpiezas dentales, selladores dentales o
tratamientos con fluoruro?
Consultorio del médico
Sala de emergencias del hospital
Departamento de pacientes ambulatorios del hospital
No tuvo visitas preventivas en los
últimos 12 meses ➔ PASE a la pregunta C17
Clínica o centro de salud
Sí, 1 visita
Clínica ambulatoria dentro de un negocio o
"Minute Clinic"
Sí, 2 visitas o más
Escuela (enfermería, oficina del entrenador atlético)
C16 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿qué servicios dentales preventivos recibió este
niño? Marque (X) TODAS las opciones que correspondan.
Algún otro lugar
Chequeo
C10 ¿Hay algún lugar a donde va USUALMENTE este niño
cuando necesita atención preventiva de rutina, como un
examen físico o un chequeo de niño sano?
Limpieza
Sí
Instrucciones sobre cepillado de dientes y cuidado de
salud oral
No ➔ PASE a la pregunta C12
Radiografías
C11 Si la respuesta es sí, ¿es este el mismo lugar a donde
Tratamiento de fluoruro
el niño va cuando está enfermo?
Sellador (sellador plástico en muelas posteriores)
Sí
No sabe
No
C17 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió este
C12 DURANTE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS, ¿se le ha hecho a
niño algún tratamiento o asesoría por parte de un
profesional de salud mental? Los profesionales de
salud mental incluyen psiquiatras, psicólogos, enfermeros
psiquiátricos y trabajadores sociales clínicos.
este niño un examen de la vista con imágenes, formas
o letras?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta C14
No, pero este niño necesitó ver a un profesional de
salud mental
C13 Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de lugar o lugares
se le examinó la vista a este niño?
Marque (X) TODAS las categorías que correspondan.
Consultorio de un oculista o especialista en ojos
(oftalmólogo, optometrista)
No, este niño no necesitó ver a un
profesional de salud mental ➔ PASE a la pregunta C19
C18 ¿Qué tan problemático le resultó obtener el tratamiento
o asesoría de salud mental que el niño necesitaba?
Consultorio del pediatra u otro médico generalista
No fue problema
Clínica o centro de salud
Fue un poco problemático
Escuela
Otro, especifique:
Fue bastante problemático
C
NSCH-S-T3
7
§;.hJ¤
26137133
C19 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tomó este niño
C25 ¿Cuál de las siguientes contribuyeron a este niño no
recibir servicios de salud necesarios?
algún medicamento debido a dificultades con sus
emociones, concentración o comportamiento?
Sí
No
a. Este niño no era elegible para
recibir los servicios
Sí
b. Los servicios que necesitaba
este niño no estaban disponibles
en su área
No
C20 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño a
c. Hubo problema para programar
una cita cuando este niño la
necesitó
algún especialista aparte de un profesional de salud
mental? Los especialistas son médicos como cirujanos,
cardiólogos, alergistas, dermatólogos y otros médicos que
se especializan en una sola área de la atención médica.
d. Hubo problema para obtener
transporte o cuidado de niños
Sí
No, pero este niño necesitó ver a un especialista
e. El consultorio (del médico o la
clínica) no estaba abierto cuando
este niño necesitó atención
No, este niño no necesitó ver a un
especialista ➔ PASE a la pregunta C22
f. Hubo problemas relacionados
con el costo
C21 ¿Qué tan problemático le resultó que este niño
C26 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
recibiera la atención del especialista que necesitaba?
frecuencia se sintió frustrado en sus esfuerzos para
obtener servicios para este niño?
No fue problema
Nunca
Fue un poco problemático
A veces
Fue bastante problemático
Casi siempre
C22 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usó este niño
algún tipo de atención médica o tratamiento alternativo?
Siempre
La atención médica alternativa puede incluir acupuntura,
atención quiropráctica, terapias de relajación, suplementos
C27 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces
a base de hierbas y otros tratamientos. Algunas terapias
fue este niño a la sala de emergencias de un hospital?
implican ver a un proveedor de atención médica, mientras
que otras se pueden realizar por cuenta propia.
Nunca
Sí
1 vez
No
2 o más veces
C23 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este
niño atención médica en alguna ocasión pero no la
recibió? Por atención médica nos referimos a la atención
médica así como atención dental, de la vista y de salud
mental.
C28 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ un plan de educación
especial o de intervención temprana? Los niños que
reciben estos servicios a menudo cuentan con un
Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP) o
Plan de Educación Individualizada (IEP).
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta C26
No ➔ PASE a la pregunta C31
C24 Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de atención no recibió?
Marque (X) TODAS las categorías que correspondan.
C29 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando
Atención médica
se estableció el PRIMER plan?
Atención dental
Años Y
Meses
Atención de la vista
C30 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE servicios bajo alguno
de estos planes?
Atención de la audición
Servicios de salud mental
Sí
Otro, especifique:
No
C
NSCH-S-T3
8
§;.hB¤
26137125
C31 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ servicios especiales
D4
para cumplir con sus necesidades del desarrollo, tal
como terapia del habla, ocupacional o del
comportamiento?
Responda las siguientes preguntas solo si este niño
tuvo una visita de atención médica EN LOS ÚLTIMOS
12 MESES.
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
los médicos u otros proveedores de atención médica de
este niño hicieron lo siguiente:
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D1
Casi
Siempre siempre A veces
C32 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño, en años,
cuando comenzó a recibir estos servicios especiales?
Años Y
b. ¿Lo escucharon a
usted con atención?
Meses
c. ¿Mostraron
sensibilidad por
los valores y
costumbres
familiares?
d. ¿Le brindaron la
información
específica que
necesitaba con
relación a este niño?
C33 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE estos servicios
especiales?
Sí
No
D. Experiencia con los
proveedores de atención
médica de este niño
e. ¿Lo hicieron
sentirse como un
participante en la
atención de este
niño?
D5
D1
Nunca
a. ¿Estuvieron tiempo
suficiente con este
niño?
¿Tiene a una o más personas a quienes considera
como médico o enfermerao de cabecera de este niño?
Un médico o enfermero es un profesional de la salud quien
conoce bien al niño y está familiarizado con la historia de
salud de este niño. Puede ser un médico de medicina
general, un pediatra, un médico especialista, un enfermero
practicante o un asociado médico.
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿se necesitó
tomar alguna decisión sobre los servicios o
tratamientos de atención médica de este niño, tal
como comenzar o interrumpir la administración de
medicamentos recetados o servicios de terapia,
obtener un referido para un especialista u obtener un
procedimiento médico?
Sí
Sí, a una persona
No ➔ PASE a la pregunta D7
Sí, a más de una persona
No
D2
D6
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este
niño un referido para ver a algún médico o recibir
algún servicio?
Casi
Siempre siempre A veces
a. ¿Analizaron con
usted la variedad
de opciones a
considerar para la
atención médica o
el tratamiento de
este niño?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D4
D3
Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿con qué frecuencia los médicos u otros
proveedores de atención médica de este niño:
Si la respuesta es sí, ¿cuánta dificultad tuvo para
obtener referidos?
b. ¿Le dieron lugar para
expresar sus dudas o
desacuerdo con las
recomendaciones
sobre la atención
médica de este niño?
No fue problema
Fue un poco problemático
c. ¿Trabajaron con
usted para decidir
las mejores opciones
sobre la atención
médica de tratamiento
para este niño?
Fue bastante problemático
NSCH-S-T3
9
§;.h:¤
Nunca
26137117
D7 ¿Le ayuda alguien a hacer arreglos o coordinar la
D13 ¿Alguno de los médicos u otros proveedores de
atención médica del niño trata únicamente a niños?
atención de este niño entre los diferentes médicos y
servicios que este niño usa?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D15
No
No vio a más de un proveedor de atención
médica en los ÚLTIMOS 12 MESES
D14 Si la respuesta es sí, ¿han hablado ellos con usted para
que este niño, finalmente, visite a médicos u otros
proveedores de atención médica que tratan a adultos?
D8 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿sintió que podría
Sí
haber usado ayuda adicional para hacer arreglos o
coordinar la atención médica de este niño entre los
diferentes proveedores o servicios de atención médica?
Sí
No
D15 ¿Ha trabajado activamente con el niño el médico de
este niño u otro proveedor de atención médica para:
No ➔ PASE a la pregunta D10
Sí
No
sabe
a. ¿Pensar en el futuro y
planificarlo? Por ejemplo,
tomarse el tiempo para analizar
planes futuros sobre educación,
trabajo, relaciones y desarrollo
de habilidades para vivir
independientemente.
D9 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿con qué frecuencia obtuvo la ayuda que
deseaba para hacer arreglos o coordinar la atención
médica de este niño?
Casi siempre
A veces
b. ¿Hacer elecciones positivas
para la salud? Por ejemplo,
comer saludable, hacer actividad
física periódicamente, no
consumir tabaco, alcohol u otras
drogas, o posponer la actividad
sexual.
Nunca
D10 En general, ¿cómo se siente con respecto a la
comunicación entre los médicos de este niño y los
demás proveedores de atención médica?
c. ¿Adquirir habilidades para
controlar su salud y atención
médica? Por ejemplo, comprender
sus necesidades actuales de salud,
saber qué hacer en caso de una
emergencia médica, o tomar los
medicamentos que necesita.
Muy satisfecho
Algo satisfecho
Algo insatisfecho
Muy insatisfecho
d. ¿Comprender los cambios en la
atención médica que ocurren a
los 18 años? Por ejemplo,
comprender los cambios con
respecto a privacidad, dar
consentimiento, acceso a la
información o la toma de
decisiones.
D11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿el proveedor de
atención médica de este niño se comunicó con la
escuela, el proveedor de cuidado de niños o el programa
de educación especial de este niño?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D13
No
D16 ¿Ha trabajado con usted y el niño el médico u otros
proveedores de atención médica del niño para crear un
plan escrito para alcanzar las metas y necesidades de
salud del niño?
No fue necesario que el proveedor de
atención médica se comunicara con
estos proveedores ➔ PASE a la pregunta D13
Sí
siente con respecto a la comunicación que el proveedor
de atención médica de este niño tiene con la escuela, el
No ➔ PASE a la pregunta D20
proveedor de cuidado de niños o el programa de
educación especial?
D17 Si la respuesta es sí, ¿identifica el plan los objetivos
de salud específicos de este niño y las necesidades o
Muy satisfecho
problemas de salud que este niño pueda tener, y cómo
satisfacer estas necesidades?
Algo satisfecho
D12 Si la respuesta es sí, en general, ¿qué tan satisfecho se
Sí
Algo insatisfecho
No
Muy insatisfecho
NSCH-S-T3
10
§;.h2¤
26137109
D18 ¿Recibió usted y este niño una copia por escrito de
E3
este plan de atención?
¿Está este niño cubierto ACTUALMENTE por ALGÚN
tipo de seguro de salud o planes de cobertura de seguro
de salud?
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta F1
D19 ¿Está este plan ACTUALMENTE al día para este niño?
E4
Sí
No
¿Está este niño cubierto por alguno de los siguientes
tipos de seguro de salud o planes de cobertura de
salud?
Sí
No
a. Seguro a través de un empleador o
sindicato actual o previo
D20 La elegibilidad para el seguro de salud a menudo
b. Seguro adquirido directamente de
una compañía de seguros
c. Medicaid, Medical Assistance, o
cualquier tipo de plan de asistencia
del gobierno para personas con
bajos ingresos o una discapacidad
cambia en la adultez temprana. ¿Sabe cómo este niño
estará asegurado cuando pase a ser adulto?
Sí ➔ PASE a la pregunta E1
No
d. TRICARE u otro servicios de atención
médica de las Fuerzas Armadas
D21 Si la respuesta es no, ¿alguien ha hablado con usted
acerca de cómo obtener o mantener algún tipo de
cobertura de seguro de salud cuando este niño pase
a ser adulto?
e. Servicio de Salud Indio (Indian
Heath Services)
Sí
f. Otro, especifique:
C
No
E5
E. Cobertura de seguro
médico de este niño
¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño
ofrece beneficios o cubre servicios que satisfacen las
necesidades de este niño?
Siempre
E1
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ALGUNA VEZ
estuvo cubierto este niño por ALGÚN tipo de seguro
médico o plan de cobertura de salud?
Sí, el niño tuvo cobertura durante
los 12 meses ➔ PASE a la pregunta E4
Casi siempre
A veces
Nunca
Sí, pero este niño tuvo una interrupción en la cobertura
E6
No
E2
Indique si alguno de los siguientes es un motivo por
el cual este niño no tuvo cobertura de seguro de
salud DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES:
Sí
¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño le
permite ver a los proveedores de atención médica que
necesita?
Siempre
Casi siempre
No
a. Cambio de empleador o de
situación laboral
A veces
b. Cancelación por primas vencidas
Nunca
c. Renunció a la cobertura porque
costaba demasiada
E7
d. Renunció a la cobertura porque los
beneficios eran inadecuados
e. Renunció a la cobertura porque
las opciones de proveedores de
atención médica eran inadecuadas
Pensando específicamente en las necesidades de
salud mental o del comportamiento de este niño, ¿con
qué frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece
beneficios o cubre servicios que satisfacen estas
necesidades?
Este niño no utiliza servicios de salud mental o del
compartamiento
Siempre
f. Problemas con el proceso de solicitud
o renovación de la cobertura
Casi siempre
g. Otro, especifique:
A veces
C
Nunca
NSCH-S-T3
11
§;.h*¤
26137091
F. El cuidado de la salud
de este niño
F1
F5
Incluyendo co-pagos y Cuentas de Ahorros de Salud
(HSA) y Cuentas de Gastos Flexibles (FSA), que cantidad
de dinero pagó por atención médica, salud, dental, y el
cuidado de visión de este niño DURANTE LOS ÚLTIMOS
12 MESES? No incluya las primas ni los costos del seguro
que fueron o serán reembolsados por el seguro u otra
fuente.
Este niño no necesita atención médica cada semana
Ni yo ni otros miembros de la familia brindaron
ningún tipo de atención médica
Menos de 1 hora por semana
$0 (Sin gastos médicos ni gastos
relacionados con la salud) ➔ PASE a la pregunta F4
De 1 a 4 horas por semana
De $1 a $249
De 5 a 10 horas por semana
De $250 a $499
11 horas o más por semana
F6
De $500 a $999
De $1,000 a $5,000
Más de $5,000
F2
EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia a la atención
médica del niño en su hogar? El cuidado puede incluir
cambiar vendajes o dar medicamentos y terapias cuando
sea necesario.
EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia haciendo arreglos
o coordinando la atención médica o de la salud de este
niño, tal como para programar citas o localizar
servicios?
Este niño no necesita de atención médica coordinada
cada semana
¿Con qué frecuencia son razonables estos costos?
Ni yo ni otros miembros de la familia hicieron arreglos
ni coordiné atención médica o de la salud
Siempre
Menos de 1 hora por semana
Casi siempre
De 1 a 4 horas por semana
A veces
De 5 a 10 horas por semana
Nunca
11 horas o más por semana
F3 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo su familia
problemas para pagar las facturas médicas o de
atención médica de este niño?
G. La educación y las
actividades de este niño
Sí
G1
No
F4
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted u otro
miembro de la familia:
Sí
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿aproximadamente
cuántos días se ausentó de la escuela este niño por una
enfermedad o lesión?
No se ausentó ningún día
No
a. ¿Dejó de trabajar debido a la salud
o afección médica de este niño?
De 1 a 3 días
b. ¿Redujo la cantidad de horas de
trabajo debido a la salud o afección
médica de este niño?
De 4 a 6 días
De 7 a 10 días
c. ¿Evitó cambiar de trabajo para
mantener el seguro de salud para
este niño?
11 días o más
Este niño no estaba inscrito en la escuela
G2 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces
se comunicó la escuela de este niño con usted u otro
adulto de su casa por algún problema del niño en la
escuela?
Nunca
1 vez
2 veces o más
NSCH-S-T3
12
§;.g|¤
26137083
H. Acerca de usted y este
niño
G3 DESDE QUE COMENZÓ KINDERGARTEN, ¿alguna vez
ha repetido este niño algún grado?
Sí
H1
¿Nació este niño en los Estados Unidos?
No
Sí ➔ PASE a la pregunta H3
G4 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿participó este
No
niño en:
Sí
No
a. ¿Un equipo deportivo o clases
de algún deporte después de la
escuela o los fines de semana?
b. ¿Clubes u organizaciones después
de la escuela o los fines de semana?
c. ¿Alguna otra actividad organizada o
clases, tal como música, baile, otro
idioma u otras artes?
H2
Años Y
H3
d. ¿Algún tipo de servicio comunitario
o trabajo voluntario en la escuela,
lugar de culto o comunidad?
e. ¿Alguna actividad con paga,
incluyendo trabajos usuales como
cuidando niños, cortando el césped
u otro trabajo ocasional?
Si la respuesta es no, ¿cuánto tiempo ha vivido este
niño en los Estados Unidos?
Meses
¿Cuántas veces se ha mudado este niño a una
dirección nueva desde que nació?
Cantidad de veces
H4
¿Con qué frecuencia se va a dormir este niño a más o
menos a la misma hora en las noches entre semana?
Siempre
G5 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
Casi siempre
frecuencia asistió usted a eventos o actividades en las
que este niño participaba?
A veces
Siempre
En raras ocasiones
Casi siempre
Nunca
A veces
En raras ocasiones
H5
DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántas horas
durmió este niño en una noche promedio entre
semana?
Nunca
Menos de 6 horas
G6 DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días hizo
este niño ejercicio, practicó un deporte o participó en
actividad física por al menos 60 minutos?
6 horas
7 horas
0 días
8 horas
De 1 a 3 días
9 horas
De 4 a 6 días
10 horas
Todos los días
11 horas o más
G7 En comparación con otros niños de la misma edad,
¿qué dificultad tiene este niño para hacer o mantener
amistades?
Ninguna dificultad
Algo de dificultad
Mucha dificultad
NSCH-S-T3
13
§;.gt¤
26137075
H6 EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,
H10 DURANTE EL MES PASADO, ¿con qué frecuencia
sintió:
¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
frente al televisor viendo programas de televisión,
videos o jugando videojuegos?
En raras
A
Nunca ocasiones veces
Casi
siempre Siempre
a. ¿Qué este
niño es
mucho más
difícil de
cuidar que la
mayoría de
los niños de
su edad?
Ningún tiempo
Menos de 1 hora
1 hora
2 horas
b. ¿Qué este
niño hace
cosas que
realmente le
molestan
mucho a
usted?
3 horas
4 horas o más
H7 EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,
c. ¿Qué estaba
enojado con
este niño?
¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
usando computadoras, teléfonos celulares, videojuegos
de mano y otros dispositivos electrónicos, haciendo
actividades no relacionadas con la escuela?
H11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo alguien a
quien pudiera recurrir en busca cotidiana de apoyo
emocional con la crianza de niños?
Ningún tiempo
Menos de 1 hora
Sí
1 hora
No ➔ PASE a la pregunta I1
2 horas
3 horas
H12 Si la respuesta es sí, ¿recibió usted apoyo emocional
de:
4 horas o más
Sí
a. ¿Esposo(a)?
H8 ¿Qué tan bien pueden usted y este niño compartir
b. ¿Otro familiar o amigo cercano?
ideas o hablar sobre cosas realmente importantes?
c. ¿Un proveedor de atención médica?
Muy bien
d. ¿Un lugar de culto o un líder religioso?
Algo bien
e. ¿Un grupo de apoyo o asistencia
relacionado con una afección
específica de salud?
No muy bien
Nada de bien
f. ¿Un grupo de apoyo?
H9 ¿Cómo considera que sobrelleva las obligaciones
g. ¿Un consejero u otro profesional de
salud mental?
cotidianas de la crianza de los niños?
Muy bien
h. Otra persona, especifique:
C
Algo bien
No muy bien
Nada de bien
NSCH-S-T3
14
§;.gl¤
No
26137067
I. Acerca de su familia y
su hogar
I6
Cuando su familia enfrenta problemas, ¿con qué
frecuencia es probable que hagan lo siguiente?
Siempre
I1
Casi
siempre
A veces
Nunca
a. Hablar todos
juntos sobre qué
hacer
DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días se
reunieron todos los miembros de la familia que viven
en el hogar para comer juntos?
b. Trabajar juntos
para resolver
nuestros problemas
0 días
De 1 a 3 días
c. Saber que tienen
la fortaleza para
aprovechar
De 4 a 6 días
Todos los días
I2
¿Alguien que vive en su hogar fuma cigarrillos,
cigarros o tabaco de pipa?
d. Mantener la
esperanza aún en
tiempos difíciles
I7
Sí
No ➔ PASE a la pregunta I4
DESDE QUE ESTE NIÑO NACIÓ, ¿con qué frecuencia ha
sido muy difícil mantenerse con sus ingresos familiares,
por ejemplo, difícil cubrir lo básico como alimento u
hogar?
Nunca
I3
Si la respuesta es sí, ¿alguien fuma dentro del hogar?
En raras ocasiones
Sí
En algunas ocasiones
No
En muchas ocasiones
I4
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿Con qué
frecuencia se utilizaron pesticidas dentro o fuera
de su residencia para el control de insectos durante
los últimos 12 meses? Si la frecuencia cambió durante
el año, indique la frecuencia más alta.
I8
Más de una vez a la semana
Siempre pudimos costear buenas comidas nutritivas.
Una vez a la semana
Una vez al mes
Siempre pudimos costear lo suficiente para comer,
pero no siempre la clase de alimentos que debemos
comer.
Una vez cada 2 a 5 meses
A veces no pudimos costear lo suficiente para comer.
Una vez cada 6 meses
Con frecuencia no pudimos costear lo suficiente para
comer.
Una vez duranted los ultimos 12 meses
I9
Nunca
No sé
I5
La siguiente pregunta es para conocer si pudo
costear los alimentos que necesitaba. ¿Cuál de estas
afirmaciones describe mejor la situación alimenticia de
su hogar EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, aparte de en una
ducha o bañera ¿ha visto moho, hongos u otros signos
de daños por agua en las paredes u otras superficies
dentro de su casa?
En algún momento, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, aunque fuera durante un mes, ¿algún miembro
de la familia recibió lo siguiente:
Sí
No
a. ¿Ayuda en efectivo de un programa
de asistencia social del gobierno?
b. ¿Cupones para alimentos o
beneficios del Programa de
Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP)?
Sí
c. ¿Desayunos o almuerzos gratuitos
o de costo reducido en la escuela?
No
d. ¿Beneficios del Programa Especial
de Nutrición Suplementaria para
Mujeres, Infantes y Niños (WIC)?
NSCH-S-T3
15
§;.gd¤
26137059
I10 ¿En su vecindario hay:
Sí
No
I13 Las siguientes preguntas son sobre eventos que pueden
haber ocurrido durante la vida del niño. Estos pueden
suceder en cualquier familia, pero algunas personas
quizás se sientan incómodas con estas preguntas. Usted
podrá omitir cualquier pregunta que no desee responder.
a. ¿Aceras o paseos peatonales?
b. ¿Un parque o área de juegos?
A su entender, ¿este niño experimentó ALGUNA VEZ
algunas de las siguientes situaciones?
c. ¿Un centro de recreación, centro
comunitario o club "boys and girls"?
Sí
d. ¿Una biblioteca o biblioteca
ambulante?
a. Los padres o tutores se
divorciaron o separaron
e. ¿Basura o desperdicios en las
calles o aceras?
b. Los padres o tutores murieron
f. ¿Hogares mantenidos pobremente o
en deteriorados?
c. Los padres o tutores estuvieron
en la cárcel
g. ¿Vandalismo, como ventanas
rotas o grafitis?
d. Vio u oyó a sus padres o adultos
abofetearse, golpearse, patearse
o pegarse en el hogar
I11 ¿En qué medida está de acuerdo con estas
e. Fue víctima o testigo de violencia
en su vecindario
afirmaciones sobre su vecindario o comunidad?
Definitivamente
de acuerdo
Algo de
acuerdo
Algo en Definitivamente
desacuerdo en desacuerdo
f. Vivió con alguna persona con
enfermedad mental, suicida o con
depresión grave
a. La gente de
este vecindario
se ayuda
mutuamente
g. Vivió con alguna persona con
problemas de alcohol o drogas
b. En este
vecindario
cuidamos
mutuamente
de nuestros
hijos
h. Fue tratado o juzgado injustamente
por su raza o grupo étnico
c. Este niño
está seguro
en nuestro
vecindario
d. Cuando
enfrentamos
dificultades,
sabemos a
donde acudir
para buscar
ayuda en
nuestra
comunidad
e. Este niño
está seguro
en la
escuela
I12 Además de usted o los demás adultos en su hogar,
¿hay al menos otro adulto en la escuela, vecindario o
comunidad del niño que conozca bien al niño y en
quien el niño pueda depender para recibir consejo u
orientación?
Sí
No
NSCH-S-T3
16
§;.g\¤
No
26137042
J. Sobre usted
J6
➜ Complete las preguntas por cada uno de los
Grado 8 o menos
dos adultos en el hogar que son los cuidadores
principales del niño. En caso de haber solo un
adulto, brinde la respuesta para dicha persona.
Grado 9 al 12; sin diploma
Completé secundaria o GED
ADULTO 1 (encuestado)
J1
Completé un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
¿Qué parentesco tiene con el niño?
Padre o madre biológica o adoptiva
Algunos créditos universitarios, pero sin título
Padrastro o madrastra
Título asociado universitario (AA, AS)
Abuelo(a)
Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)
Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno
Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)
Tío(a)
Otro: Pariente
J7
Otro: No pariente
J2
J3
¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha
completado? Marque (X) solo UNA opción.
¿Cuál es su estado civil?
Casado(a)
¿Cuál es su sexo?
No casado(a), pero vivo con una pareja
Masculino
Nunca me he casado
Femenino
Divorciado(a)
Separado(a)
¿Qué edad tiene?
Viudo(a)
Edad en años
J4
J8
En general, ¿cómo está su salud física?
¿Dónde nació?
Excelente
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J6
Muy buena
Fuera de los Estados Unidos
Buena
J5
¿Cuándo vino a vivir a los Estados Unidos?
Regular
Año
Deficiente
J9
En general, ¿cómo está su salud mental o emocional?
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Deficiente
NSCH-S-T3
17
§;.gK¤
26137034
J10
¿Tuvo trabajo por lo menos 50 semanas de las últimas
52 semanas?
J17 ¿Cuándo vino el adulto 2 a vivir a los Estados Unidos?
Año
Sí
No
J18 ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha
completado el adulto 2? Marque (X) solo UNA opción.
J11 ¿Ha prestado usted alguna vez servicio activo en las
Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, las Reservas
de las Fuerzas Armadas o la Guardia Nacional?
Marque (X) sólo UNA opción.
Grado 8 o menos
Grado 9 al 12; sin diploma
Nunca estuvo en el servicio
militar ➔ PASE a la pregunta J13
Completó secundaria o GED
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar
o a Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta J13
Completó un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
En servicio activo ahora
Algunos créditos universitarios, pero sin título
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
Título asociado universitario (AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)
J12 ¿Fue mobilizado en algún momento durante la vida de
este niño?
Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Sí
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)
No
J19 ¿Cuál es el estado civil del adulto 2?
ADULTO 2
Casado(a)
J13 ¿Qué parentesco tiene el adulto 2 con el niño?
No casado(a), pero vive con una pareja
Padre o madre biológica o adoptiva
Nunca se ha casado
Padrastro o madrastra
Divorciado(a)
Abuelo(a)
Separado(a)
Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno
Viudo(a)
Tío(a)
J20 En general, ¿cómo está la salud física del adulto 2?
Otro: Pariente
Excelente
Otro: No pariente
Muy buena
Sólo hay un guardián adulto
principal para este niño ➔ PASE a la pregunta K1
Buena
Regular
J14 ¿Cuál es el sexo del adulto 2?
Masculino
Femenino
Deficiente
J21 En general, ¿cómo está la salud mental o emocional
del adulto 2?
J15 ¿Qué edad tiene el adulto 2?
Excelente
Edad en años
Muy buena
J16 ¿Dónde nació el adulto 2?
Buena
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J18
Regular
Fuera de los Estados Unidos
Deficiente
NSCH-S-T3
18
§;.gC¤
26137026
J22 ¿Tuvo trabajo el adulto 2 por lo menos 50 semanas de
b. ¿Ingreso de empleo por cuenta propia en su negocio
no agrícola o finca comercial, ya sea como propietario
único o en sociedad?
las últimas 52 semanas?
Sí
Sí ➔
$
No
Sí ➔
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar
o a Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta K1
$
Sí ➔
J24 ¿Fue adulto 2 mobilizado en algún momento durante la
vida de este niño?
$
K. Información del Hogar
Sí ➔
¿Cuántas personas viven o se quedan en esta dirección?
Incluya a todas las personas que usualmente viven o se
quedan en esta dirección. NO incluya a personas que están
viviendo en otro lugar desde hace más de dos meses, como
estudiantes universitarios que viven afuera o personas de las
Fuerzas Armadas en despliegue.
Sí ➔
,
,
.00
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario
$
K4
Ingreso en 2016
Marque (X) la casilla "Sí" para los tipos de ingresos
recibidos por la familia y dé la mejor aproximación de la
CANTIDAD TOTAL EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
a. ¿Jornales, sueldos/salario, comisiones, bonos o propinas
de todos los empleos?
,
.00
La siguiente pregunta se refiere a los ingresos
familiares de este niño. Piense en el ingreso familiar
total combinado de este niño EN EL AÑO
CALENDARIO ÚLTIMO (2016). ¿Cuál es la cantidad
antes de impuestos? Incluya dinero del trabajo, pensión
para hijos menores, seguro social, ingresos por jubilación,
pagos por desempleo, asistencia pública y demás.
También, incluya ingresos de intereses, dividendos,
ingresos netos por negocios, actividades agrícolas o
alquileres y cualquier otro dinero recibido como ingreso.
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario
No
Cantidad de personas
No
Pérdida
f. ¿Alguna otra fuente de ingreso recibido regularmente,
tal como pagos de la Administración de Veteranos
(Veterans Administration, VA), compensación por
desempleo, pensión para hijos menores o pension
alimenticia?
¿Cuántas de estas personas en su hogar son miembros
de su familia? Familia se define como cualquier persona
que tenga parentesco con este niño por consanguinidad,
matrimonio, adopción o por el programa de cuidado
Foster del gobierno.
,
$
No
Cantidad de personas
,
.00
e. ¿Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental
Security Income, SSI); cualquier asistencia pública o
pagos de asistencia social del estado o la oficina de
asistencia social local?
No
$
,
CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario
No
Sí
Sí ➔
,
d. ¿Seguro social o retiro para personal de ferrocarriles;
pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pension por incapacidad?
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
K3
Pérdida
CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario
No
En servicio activo ahora
K2
.00
c. ¿Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas, ingreso
por derechos de autor, o ingreso por herencias y
fideicomisos?
Nunca estuvo en el servicio
militar ➔ PASE a la pregunta K1
K1
,
CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario
No
J23 ¿Ha prestado alguna vez adulto 2 servicio activo en las
Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, las Reservas
de las Fuerzas Armadas o la Guardia Nacional?
Marque (X) sólo UNA opción.
,
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario
CANTIDAD TOTAL
en el último año calendario
NSCH-S-T3
19
§;.g;¤
26137018
Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., queremos agradecerle
por su esfuerzo y el tiempo que dedicó para compartir esta información sobre su hogar y los niños
que incluye.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular
políticas públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y
atención médica de los niños de nuestra población diversa.
Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha
extraviado, envíe el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.
Se calcula que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 30 minutos por respuesta, que
incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los datos
necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. Para realizar comentarios sobre este cálculo o
sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo,
escriba a: Paperwork Project 0607-0990, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 8H590, Washington, DC
20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; escriba como asunto
"Paperwork Project 0607-0990."
NSCH-S-T3
20
§;.g3¤
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2017-06-12 |
| File Created | 2017-06-06 |