CMS-10488 QHP Survey (Spanish)

2017 Qualified Health Plan (QHP)
Enrollee Experience Survey

Spanish

June 28, 2016

2017 Encuesta sobre las experiencias de adultos afiliados a planes de salud autorizados (QHP en inglés)

Introducción

Le pedimos que llene la encuesta sobre sus experiencias con [QHP ISSUER NAME] durante los pasados 6 meses. Si cambio su plan de salud para el año 2017 por favor conteste las preguntas en la encuesta pensando en su experiencia con el plan de salud que tuvo de julio a diciembre 2016.

Su privacidad está protegida. Lo que nos cuente es privado y se va a usar sólo para este estudio. Sus respuestas se juntaran con las respuestas de las demás personas. No compartiremos su nombre ni sus respuestas con ningún otra persona, solo si es algo legalmente requerido.

Su participación es voluntaria. No tiene que contestar cualquier pregunta que no desea contestar. Si decide no hacerlo, no afectará los beneficios que recibe.

Que hacer cuando termine. Cuando termine la encuesta, use el sobre incluido y regréselo a [SURVEY VENDOR ADDRESS].

Que hacer si tiene preguntas. [QHP ISSUER NAME] ha contratado con [SURVEY VENDOR NAME] para conducir esta encuesta. Si tiene preguntas acerca de la encuesta, llame a [SURVEY VENDOR NAME] gratuitamente al (XXX) [XXX-XXXX] entre XX:XX a.m. y XX:XX p.m. [SURVEY VENDOR LOCAL TIME], de lunes a viernes, (excluyendo días festivos federales) o por correo electrónico [SURVEY VENDOR EMAIL].

Instrucciones para el cuestionario

Conteste cada pregunta marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la respuesta que usted elija.

A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, verá una flecha con una nota que le indicará cuál es la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por ejemplo:

Sí

No _→  Si contestó “No”, pase a la pregunta 1

1. Nuestros archivos muestran que usted ahora tiene [QHP ISSUER NAME]. ¿Es correcta esta información?

¹ Sí _→ Si contestó “Sí”, pase a la pregunta 3

² No

2. ¿Cuál es el nombre de su plan de salud?

Escriba en letra de molde: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

La atención médica que recibió en los últimos 6 meses

Las siguientes preguntas se refieren a la atención médica que usted recibió. No incluya la atención que recibió cuando pasó la noche internado en un hospital. No incluya las veces que fue al dentista para recibir atención. Si cambio su plan de salud para el año 2017 por favor conteste las preguntas en la encuesta pensando en su experiencia con el plan de salud que tuvo de julio a diciembre 2016.

3. En los últimos 6 meses, ¿tuvo una enfermedad, lesión, o problema de salud para el cual necesito atención inmediata en una clínica, en una sala de emergencia o en un consultorio médico?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 5

4. En los últimos 6 meses, cuando usted necesitó atención inmediata, ¿con qué frecuencia lo atendieron tan pronto como lo necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

5. En los últimos 6 meses, ¿hizo alguna cita para un chequeo o una consulta de rutina en un consultorio médico o en una clínica?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 7

6. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia consiguió una cita para un chequeo o una consulta de rutina en un consultorio médico o en una clínica tan pronto como lo necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

7. En los últimos 6 meses, ¿tuvo que ir a un consultorio médico o clínica para recibir atención después de las horas normales de oficina?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 9

8. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo conseguir la atención medica que necesitaba de un consultorio médico o clínica después de las horas normales de oficina?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

9. En los últimos 6 meses, sin contar las veces en que fue a una sala de emergencia, ¿cuántas veces fue a un consultorio médico o a una clínica para recibir atención médica para usted mismo?

¹ Ninguna vez _→ Si contestó “Ninguna
vez”, pase a la
pregunta 14

² 1 vez

³ 2

⁴ 3

⁵ 4

⁶ 5 a 9 veces

⁷ 10 o más veces

10. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo la peor atención médica posible y el 10 la mejor atención médica posible, ¿qué número usaría para calificar toda la atención médica que ha recibido en los últimos 6 meses?

0  La peor atención médica posible

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10  La mejor atención médica posible

11. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le fue fácil conseguir la atención, las pruebas o el tratamiento que necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

12. Un intérprete es una persona que le ayuda a hablar con otros que no hablan su idioma. En los últimos 6 meses, ¿necesitó un intérprete para ayudarle a hablar con alguien en el consultorio de su doctor o en una clínica?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 14

13. En los últimos 6 meses, cuando usted necesitaba un intérprete en el consultorio de su doctor o clínica, ¿con qué frecuencia lo consiguió?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

Su doctor personal

14. El doctor personal es la persona que usted ve si necesita un chequeo, si quiere consejos sobre un problema de salud o si se enferma o lastima. ¿Tiene usted un doctor personal?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 32

15. En los últimos 6 meses, ¿cuántas veces fue a su doctor personal para recibir atención médica para usted mismo?

¹ Ninguna vez _→ Si contestó “Ninguna
vez”, pase a la
pregunta 32

² 1 vez

³ 2

⁴ 3

⁵ 4

⁶ 5 a 9 veces

⁷ 10 o más veces

16. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor personal le explicó las cosas de una manera fácil de entender?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

17. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor personal le escuchó con atención?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

18. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor personal le demostró respeto por lo que usted tenía que decir?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

19. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor personal pasó suficiente tiempo con usted?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

20. En los últimos 6 meses, cuando visitó a su doctor personal durante una cita programada, ¿con qué frecuencia el doctor tenía su historial médico u otra información sobre su cuidado?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

21. En los últimos 6 meses, ¿su doctor personal le mandó a hacerse una prueba de sangre, Rayos-x o alguna otra prueba?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 24

22. En los últimos 6 meses, cuando su doctor personal le mandó a hacerse una prueba de sangre, Rayos-x, o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia alguien del consultorio de su doctor personal se comunicó con usted para darle los resultados?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

23. En los últimos 6 meses, cuando su doctor personal le mandó a hacerse una prueba de sangre, Rayos-x, o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia recibió los resultados tan pronto como los necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

24. Los especialistas son doctores que se especializan en un área de la medicina. Pueden ser cirujanos, doctores especialistas en el corazón, las alergias, la piel y otras áreas. En los últimos 6 meses, ¿visito a algún especialista?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 26

25. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia parecía su doctor personal estar informado y al día acerca de la atención que usted había recibido de los especialistas?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

26. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor doctor personal posible y el 10 el mejor doctor personal posible, ¿qué número usaría para calificar a su doctor personal?

0 El peor doctor personal posible

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 El mejor doctor personal posible

27. En los últimos 6 meses, ¿tomó alguna medicina recetada?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 29

28. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia hablaron usted y su doctor personal sobre todas las medicinas recetadas que estaba tomando?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

29. En los últimos 6 meses, ¿recibió atención médica de más de un tipo de profesional de salud o usó más de un tipo de servicio médico?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 32

30. En los últimos 6 meses, ¿necesitó usted ayuda de alguien del consultorio de su doctor personal para coordinar la atención médica entre estos diferentes profesionales y servicios médicos?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 32

31. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia recibió usted la ayuda que necesitaba de alguien del consultorio de su doctor personal para coordinar el cuidado entre estos diferentes profesionales y servicios médicos?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

La atención médica prestada por especialistas

Al contestar las siguientes preguntas, no incluya las veces que fue al dentista para recibir atención o la atención que recibió cuando paso la noche internado en un hospital.

32. Los especialistas son doctores que se especializan en un área de la medicina. Pueden ser cirujanos, doctores especialistas en el corazón, las alergias, la piel y otras áreas. En los últimos 6 meses, ¿hizo alguna cita con un especialista?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 36

33. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia consiguió una cita con un especialista tan pronto como lo necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

34. ¿Cuántos especialistas ha visto en los últimos 6 meses?

¹ Ninguno _→ Si contestó “Ninguno”,
pase a la pregunta 36

² 1 especialista

³ 2

⁴ 3

⁵ 4

⁶ 5 o más especialistas

35. Queremos saber cómo califica al especialista al que fue con más frecuencia en los últimos 6 meses. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor especialista posible y el 10 el mejor especialista posible, ¿qué número usaría para calificar a ese especialista?

0 El peor especialista posible

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10  El mejor especialista posible

Su plan de salud

La siguiente serie de preguntas se refieren a sus experiencias con su plan de salud. Si cambio su plan de salud para el año 2017 por favor conteste las preguntas en la encuesta pensando en su experiencia con el plan de salud que tuvo de julio a diciembre 2016.

36. En los últimos 6 meses, ¿buscó información en materiales escritos o por Internet sobre el plan de salud que usted tiene?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 38

37. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia los materiales escritos o por Internet tenían la información que usted necesitaba sobre cómo funciona su plan de salud?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

38. A veces las personas necesitan servicios o equipo que van más allá de lo que se ofrece en una consulta de rutina, como atención por parte de un especialista, terapia física, audífonos u oxígeno.

En los últimos 6 meses, ¿buscó en su plan de salud información sobre cuánto tendría que pagar por un servicio o equipo médico?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 40

39. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo averiguar de su plan de salud cuánto tendría que pagar por un servicio o equipo médico antes de recibirlo?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre (

40. En algunos planes de salud la cantidad de dinero que se paga por una medicina recetada puede ser diferente según la medicina, o puede ser diferente si la medicina se pide por correo en vez de conseguirla en la farmacia.

En los últimos 6 meses, ¿buscó en su plan de salud información sobre cuánto tendría que pagar por medicinas recetadas específicas antes de recibirlas?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 42

41. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo averiguar de parte de su plan de salud cuánto tendría que pagar por medicinas recetadas específicas?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

42. En los últimos 6 meses, ¿obtuvo información o ayuda de parte del servicio al cliente de su plan de salud?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 46

43. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el personal de servicio al cliente de su plan de salud le dio la información o la ayuda que usted necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

44. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el personal de servicio al cliente de su plan de salud lo trató con cortesía y respeto?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

45. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el tiempo que esperó para hablar con el personal de servicio al cliente del plan de salud, tardo más de lo que usted esperaba?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

46. En los últimos 6 meses, ¿su plan de salud le dio algún formulario para que lo llenara?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 52

47. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia fueron fáciles de llenar los formularios de su plan de salud?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

48. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le explicó el plan de salud el propósito de un formulario antes de que lo llenara?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

49. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia los formularios que tuvo que llenar estaban en el idioma que usted prefiere?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

50. En los últimos 6 meses, ¿necesitó formularios en un formato diferente, como por ejemplo en letra grande o en braille?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 52

51. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia fueron los formularios que había que llenar disponible en el formato que necesitaba, como por ejemplo en letra grande o en braille?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

52. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor plan de salud posible y 10 es el mejor plan de salud posible, ¿qué número usaría para calificar a su plan de salud en los últimos 6 meses?

0 El peor plan de salud posible

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10  El mejor plan de salud posible

53. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo nada probable y el 10 extremadamente probable, ¿qué tan probable es que le recomendaría este plan de salud a sus familiares o amigos?

0 Nada probable

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10  Extremadamente probable

54. En los últimos 6 meses, ¿con que frecuencia su plan de salud no pago por cuidado que su doctor dijo que usted necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

55. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia tuvo que pagar de su bolsillo por atención medica que usted pensaba que su plan de salud pagaría?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

56. En los últimos 6 meses, ¿con que frecuencia se demoró en visitar al doctor o no fue porque se preocupó por el costo de la consulta? No incluya el cuidado dental.

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

57. En los últimos 6 meses, ¿con que frecuencia se demoró en comprar una medicina recetada o no la compró porque no podía pagarla?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

Acerca de usted

58. En general, ¿cómo calificaría toda su salud?

¹ Excelente

² Muy buena

³ Buena

⁴ Regular

⁵ Mala

59. En general, ¿cómo calificaría toda su salud mental o emocional?

¹ Excelente

² Muy buena

³ Buena

⁴ Regular

⁵ Mala

60. ¿Se ha vacunado contra la gripe (flu) por inyección o aerosol nasal desde el 1⁰ de julio del 2016?

¹ Sí

² No

³ No sé

61. ¿Actualmente fuma usted todos los días, algunos días o no fuma en absoluto?

¹ Todos los días

² Algunos días

³ No fumo en absoluto
_→ Si contestó “No fumo en
absoluto”, pase a la
pregunta 65

⁴ No sé _→ Si contestó “No sé”, pase
a la pregunta 65

62. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le aconsejó un doctor u otro profesional de salud de su plan de salud que dejara de fumar?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

63. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le recomendó o habló un doctor o profesional de salud con usted sobre el uso de medicinas para ayudarle a dejar de fumar o usar tabaco? Ejemplos de medicinas incluyen el chicle o goma de mascar de nicotina, los parches, los esprays o atomizadores nasales, los inhaladores o las medicinas recetadas.

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

64. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su doctor u otro profesional de salud le recomendó o discutió con usted sobre métodos y estrategias (aparte de medicinas) para ayudarle a dejar de fumar o usar tabaco? Ejemplos de métodos y estrategias incluye: línea telefónica de ayuda, consejería individual o en grupo, o un programa de cese del consumo de tabaco.

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

65. ¿Toma usted aspirina diaria o cada otro día?

¹ Sí

² No

³ No sé

66. ¿Tiene algún problema de salud o toma medicinas que causa que tomar aspirina no sea seguro para usted?

¹ Sí

² No

³ No sé

67. ¿Alguna vez ha hablado con un doctor o profesional de salud sobre los riesgo y beneficios de la aspirina para prevenir un ataque al corazón o un derrame cerebral?

¹ Sí

² No

68. ¿Sabe usted si tiene alguna de las siguientes condiciones? Marque una o más.

¹ Nivel de colesterol alto

² Alta presión

³ Padres o hermanos que tuvieron un ataque al corazón antes de los 60 años

69. ¿Alguna vez le ha dicho un doctor que tiene alguna de las siguientes enfermedades? Marque una o más.

¹ Un ataque al corazón

² Angina o enfermedad de las arterias del corazón

³ Un derrame cerebral

⁴ Cualquier tipo de diabetes o azúcar alta en la sangre

70. En los últimos 6 meses, ¿ha recibido atención médica 3 veces o más por la misma enfermedad o problema?

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 72

71. ¿Se trata de una enfermedad o problema que ha durado al menos 3 meses? No incluya el embarazo ni la menopausia.

¹ Sí

² No

72. ¿Necesita o toma ahora alguna medicina recetada por un doctor? No incluya anticonceptivos.

¹ Sí

² No _→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 74

73. ¿Es esta medicina algo para tratar una enfermedad o problema que haya durado al menos 3 meses? No incluya el embarazo ni la menopausia.

¹ Sí

² No

74. ¿Está usted sordo o tiene una dificultad grave para oír?

¹ Sí

² No

75. ¿Está ciego o tiene dificultad para ver, aunque use lentes?

¹ Sí

² No

76. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene serias dificultades para concentrarse, recordar o tomar decisiones?

¹ Sí

² No

77. ¿Tiene serias dificultades para caminar o subir escaleras?

¹ Sí

² No

78. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultad para vestirse o bañarse?

¹ Sí

² No

79. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultad para hacer cosas solo, tales como visitar el consultorio médico o ir de compras?

¹ Sí

² No

80. ¿Qué edad tiene?

¹ 18 a 24

² 25 a 34

³ 35 a 44

⁴ 45 a 54

⁵ 55 a 64

⁶ 65 a 74

⁷ 75 o más

81. ¿Cuál es su género?

¹ Masculino

² Femenino

82. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha completado?

¹ 8 años de escuela o menos

² 9 a 12 años de escuela, pero sin graduarse

³ Graduado de la escuela secundaria (high school), Diploma de escuela secundaria, preparatoria, o su equivalente (o GED)

⁴ Algunos cursos universitarios o un título universitario de un programa de 2 años

⁵ Título universitario de 4 años

⁶ Título universitario de más de 4 años

83. ¿Cuál de éstas mejor describe su situación laboral? Marque sólo UNA.

¹ Empleado de tiempo completo

² Empleado de medio tiempo

³ Ama de casa

⁴ Estudiante de tiempo completo

⁵ Jubilado

⁶ No puede trabajar por razones de salud

⁷ Desempleado

⁸ Otro

84. ¿Es usted de origen o ascendencia hispana, latina o española?

¹ Sí, hispano/a, latino/a o español/a

² No, hispano/a, latino/a o español/a _→ Si contestó “No”,
pase a la pregunta 86

85. ¿Qué grupo lo describe a usted mejor?

¹ Mexicano/a, mexicano/a americano/a, chicano/a

² Puertorriqueño/a

³ Cubano/a

⁴ Otro origen hispano/a, latino/a o español/a

86. ¿A qué raza pertenece? Marque una o más.

¹ Blanca

² Negra o afroamericana

³ Indígena americana o nativa de Alaska

⁴ India asiática

⁵ China

⁶ Filipina

⁷ Japonesa

⁸ Coreana

⁹ Vietnamita

¹⁰ Otra asiática

¹¹ Nativa de Hawái

¹² Guameña o chamorro

¹³ Samoana

¹⁴ Nativa de otras islas del Pacífico

87. ¿Tiene confianza de que entiende los términos del seguro de salud?

¹ No tengo confianza

² Tengo algo de confianza

³ Tengo confianza

⁴ Tengo mucha confianza

88. ¿Tiene confianza de que sabe la mayoría de las cosas que necesita saber sobre cómo usar el seguro de salud?

¹ No tengo confianza

² Tengo algo de confianza

³ Tengo confianza

⁴ Tengo mucha confianza

89. ¿Le ayudó alguien a completar esta encuesta?

¹ Sí

² No _→ Gracias. Por favor,
devuelva esta encuesta en el
sobre con el porte o franqueo
pagado.

90. ¿Cómo le ayudó a usted esta persona? Marque una o más.

¹ Me leyó las preguntas

² Anotó las respuestas que le di

³ Contestó las preguntas por mí

⁴ Tradujo las preguntas a mi idioma

⁵ Me ayudó de otra forma

Especifique: _____________________
_________________________________
_________________________________

Gracias.

Por favor devuelva esta encuesta en el sobre con el porte o franqueo pagado.