English/Spanish Cover Letter

OMB Control Number: 2528-0308
Expiration Date: 06/30/2016

Dear
ConnectHome is a pioneering program in your community that helps children access the Internet at home to study, do
homework, and communicate with their teachers.
We’re asking you to complete a brief 2 to 5 minute survey so we can
make the best program possible:
•

•

Please fill out the attached survey form and mail it back in the
enclosed pre-addressed envelope—you do not need to add a
stamp.
We will give $5 cash to 200 of the people who answer and
return the survey.

This survey is voluntary. You do not have to participate and you can
decide not to answer any specific questions. Moreover, taking part in
this survey will not affect your housing benefits. Please also be aware that the information you provide will be kept
confidential to the extent permitted by law and that folks in your community may reach out to you to encourage you to
complete the survey.
If you would like to find out more about this study or have questions, you can contact Brittany McGill, Study Director at
Insight Policy Research at 703-596-5248. Thank you in advance for your help with this important study.
Sincerely,
Zach Leverenz
Chief Executive Officer
EveryoneOn

Chike Aguh
Chief Programs Officer
EveryoneOn

P.S. Help us make this new program more effective for families like yours. Please complete the survey today!
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection
of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 2528-0308. The time
required to complete this information collection is 2-5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information.

OMB #2528-0308
Date 06/30/2016

Internet Access Survey
Do you (or anyone living in your household) have Internet access in your home (including by smart phone)?

Yes

No

If Yes

If No

How do you (or anyone living in your household)
access the Internet in your home? Please check all that
apply.
Through a high-speed Internet subscription (for
example: Comcast, Cox, AT&T, Verizon, CenturyLink,
Charter)
Who is your provider?
Through a smartphone data plan (for example: Sprint,
Verizon, AT&T, T-Mobile)
Who is your provider?
Through a dial-up connection
Through WiFi based outside of your home (for example:
public access or from a neighbor)
Other:

If you don’t have Internet access in your home, what
are the reasons? Please check all that apply.
Cost for Internet access
Cost for devices (desktop computers, laptops, etc.)
My housing unit or building isn’t wired for service
Tried to sign up for service but couldn’t
Not comfortable using computers or Internet
Not interested in using the Internet
I access the Internet outside of my home
Other:

Which devices do you (or anyone living in your
household) use to access the Internet in your home?
Please check all that apply.
Smart phone
Desktop computer
Laptop, Notebook, or Netbook (for example:
Chromebook, HP Mini, Macbook, Dell Inspiron)
Tablet (for example: iPad, Samsung Galaxy Tab, Kindle
Fire)

If you don’t currently have Internet access in your
home, have you ever had Internet access in your home?
Yes

No

Gaming console
Smart TV or device that connects TV to the Internet
Other:

Have you heard of ConnectHome, a program that brings free or low cost in-home high-speed Internet to residents of
public housing?
Yes

No

I don’t know

If you have Internet in your home, is it free or low-cost through ConnectHome?
Yes

No

I don’t know

I don’t have Internet

SURVEY ID:

Número de control OMB: 2528-0308
Fecha de expiración: 06/30/2016

Estimado residente,
ConnectHome es un programa pionero en su comunidad que ayuda a los niños a tener acceso a Internet
en casa para hacer la tarea y comunicarse con sus maestros.
Le pedimos que conteste una breve encuesta de 2 a 5 minutos de duración para crear el mejor
programa posible:
•

•

Llene el formulario de encuesta adjunto y
devuélvalo por correo en el sobre predirigido
incluido—no necesita ponerle timbre.
Regalaremos $5 en efectivo a 200 de las
personas que contesten y devuelvan esta
encuesta.

La encuesta es voluntaria. No es obligatorio que
participe y puede elegir no contestar preguntas
específicas. Además, tomar parte de esta encuesta no afectará sus beneficios de vivienda. Tenga en
cuenta que se mantendrá la confidencialidad de la información que proporcione en la medida que lo
permita la ley y que personas en su comunidad podrían comunicarse con usted para animarlo a realizar
la encuesta.
Si desea obtener más información acerca de este estudio o si tiene preguntas puede ponerse en
contacto con Brittany McGill, directora de estudios en Insight Policy Research, al 703-596-5248. Gracias
de antemano por su ayuda con este importante estudio.
Atentamente,
Zach Leverenz
Chief Executive Officer
EveryoneOn

Chike Aguh
Chief Programs Officer
EveryoneOn

P. D.: Ayúdenos a hacer más eficaz este nuevo programa para familias como la suya. ¡Llene la encuesta
hoy!

De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act) de 1995, las agencias no pueden conducir o
patrocinar recopilaciones de información ni las personas están obligadas a responderlas, a menos que muestren un número de
control OMB válido. El número de control OMB válido para este recopilación de información es 2528-0308. El tiempo necesario
para realizar esta recopilación de información es de 2 a 5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las
instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener la información necesaria, y llenar y revisar la
recopilación de información.

OMB #2528-0308
Fecha: 06/30/2016

Encuesta sobre el acceso a Internet
¿Usted (o alguien que vive en su casa) tiene acceso a Internet en su casa (incluyendo a través de un teléfono
inteligente)?
Sí

No

Si respondió Sí
¿De qué manera usted (o alguien que vive en su casa)
accede a Internet en su casa? Marque todas las respuestas
pertinentes.
Mediante una suscripción a Internet de alta velocidad
(por ejemplo: Comcast, Cox, AT&T, Verizon,
CenturyLink, Charter)
¿Quién es su proveedor?
Mediante un plan de datos para un teléfono inteligente
o smart phone (por ejemplo: Sprint, Verizon, AT&T, TMobile)
¿Quién es su proveedor?
Mediante una conexión de acceso telefónico
Mediante WiFi localizado fuera de su casa (por ejemplo:
acceso público o de un vecino)
Otro:

Si respondió No
Si no tiene acceso a Internet en su casa, ¿Cuáles son las
razones? Marque todas las respuestas pertinentes.
Costo del acceso a Internet
Costo de los dispositivos (computadoras de escritorio,
computadoras portátiles, etc.)
Mi casa o edificio no tiene el cableado necesario para el
servicio
Intente subscribirme para recibir servicio pero no pude
No me siento cómodo usando computadoras o Internet
No estoy interesado en usar Internet
Accedo a Internet fuera de mi casa
Otro:

¿Qué dispositivos usted (o alguien que vive en su hogar) usa
para acceder a Internet en su casa? Marque todas las
respuestas pertinentes.
Teléfono inteligente (smart phone)
Computadora de escritorio
Computadora portátil, Notebook o Netbook (por
ejemplo: Chromebook, HP Mini, Macbook, Dell Inspiron)
Tableta (por ejemplo: iPad, Samsung Galaxy Tab, Kindle
Fire)

Si actualmente no tiene acceso a Internet en su casa, ¿ha
tenido alguna vez acceso a Internet en su casa?
Sí

No

Consola de juegos de video
Televisión inteligente (Smart TV) o un dispositivo que
conecta la televisión a Internet
Otro:

¿Ha escuchado hablar de ConnectHome, un programa que ofrece Internet de alta velocidad en casa gratis o a bajo
costo para los residentes de viviendas públicas?
Sí

No

No sé

Si tiene Internet en su casa, ¿es gratis o de bajo costo a través de ConnectHome?
Sí

No

No sé

No tengo Internet

SURVEY ID: