Form BOC-3 Designation of Agents for Service of Process

OMB No.: 2126-0015

FORM BOC-3 Revised 06/09/2015

USDOT Number:

Expiration: 11/30/2016

Date Received:

A federal agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, nor shall a person be subject to a penalty for failure to comply with
a collection of information subject to the requirements of the Paperwork Reduction Act unless that collection of information displays a current valid OMB
Control Number. The OMB Control Number for this information collection is 2126-0015. Public reporting for this collection of information is estimated
to be approximately 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, gathering the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. All responses to this collection of information are mandatory. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to: Information Collection Clearance Officer, Federal Motor Carrier Safety
Administration, MC-RRA, 1200 New Jersey Avenue, SE, Washington, D.C. 20590.
Una agencia federal no puede conducir ó auspiciar, y una pesona no está sujeta a responder ni será sujeta a penalidades por fallar en cumplir con una
recolección de información sujeta a los requerimientos del Acto de Reducción de Papeleo, a menos que la recolección de información muestre un Número de
Control OMB válido. El Número de Control OMB para esta recolección de información es 2126-0015. El reporte público para esta recolección de informacion
es estimado en aproximadamente 10 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, obtener los datos necesitados y completar y
revisar la recolección de información. Todas las respuestas a esta recolección de información son mandatorias. Enviar los comentarios respecto a esta carga
estimada ó cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga a: Oficial de Clarificación de Recolección de
Información, Administración Federal de Seguridad del Autotransporte, MR-RRA, 1200 New Jersey Avenue, SE, Washington, D.C. 20590.

United States Department of Transportation
Federal Motor Carrier Safety Administration

Designation of Agents for Service of Process / Designación de Agentes del Servicio de Proceso

FORM BOC-3

FULL AND CORRECT NAME OF CARRIER, BROKER, OR FREIGHT FORWARDER:
Nombre Completo y Correcto del Transportista, Agente, o el Destinatario del Flete:

ADDRESS OF CARRIER, BROKER, OR FREIGHT FORWARDER:
Dirección del Transportista, Agente, o el Destinatario del Flete:
STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

STATE/PROVINCE
Estado/Provincia

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

COLONIA (Mexico only) FOREIGN COUNTRY
Colonia (sólo México)
País Extranjero

PERSON AUTHORIZED TO SIGN FORM:
Persona Autorizada Para Firmar el Formulario:
TITLE OF AUTHORIZED PERSON
Título de la Persona Autorizada

NAME OF AUTHORIZED PERSON (please print)
Nombre de la Persona Autorizada (por favor imprima)

SIGNATURE OF AUTHORIZED PERSON
Firma de la Persona Autorizada

TELEPHONE NUMBER
Número Telefónico

INSTRUCTIONS: Regulations governing the designation of persons upon whom process may be served are prescribed at 49 CFR 366, as amended. An agent must
be designated for each state in or through which the carrier, broker, or freight forwarder operates; each person, association or corporation designated must reside
in the state for which designated; a carrier, broker or freight forwarder may designate himself/herself for the state in which he/she resides; and state officials may be
designated only if such official’s agreement to so act is furnished with this designation. Note: a post office box is NOT ACCEPTABLE as an agent’s address. FILE THE
ORIGINAL signed copy with the FMCSA, 1200 New Jersey Ave., S.E. (W63-105) Washington, DC 20590. One signed copy should be filed with each state in or through
which the operation is conducted; and one copy should be retained by the carrier, broker, or freight forwarder. CHANGES in designation may be made only by filing
with the FMCSA, a new form BOC-3. Copies of new designations need to be sent only to those states affected by the change or new filing. Either INDIVIDUAL or
BLANKET designations may be made.
INSTRUCCIONES: Las regulaciones gobernantes para la designación de personas a quienes el proceso puede ser servido son prescritas en el 49 CFR 366, como
se a enmendado. Un agente tiene que ser designado a través de cada estado que el autotransportista, agente o el destinatario del flete que opera; cada persona,
asociación o corporación designada debe vivir en el estado que se le a designado. Un autotransportista, agente o el destinatario del flete, puede designarse así
mismo por el estado en cual vive; y los oficiales del estado pueden ser designados solamente de acuerdo oficial en el que se facilita de acuerdo al acto de esta
designación. Nota: un apartado postal NO ES ACEPTABLE como la dirección de un agente. ARCHIVE LA COPIA ORIGINAL firmada con el FMCSA, 1200 New Jersey
Ave. (W63-105) Washington, D.C. 20590. Una copia firmada tiene que ser archivada por cada estado a través de cada operación conducida; y una copia tiene que
guardarla el auto transportista, agente o el destinatario del flete. LOS CAMBIOS de cada designación pueden hacerse solamente reportándose con el FMCSA, y
una nueva forma BOC-3. Las copias de las nuevas designaciones necesitan ser mandadas solamente a los estados afectados o el nuevo reporte que se ha hecho.
Cualquiera de las dos designaciones pueden hacerse ya sea INDIVIDUAL O AMPLIADA.

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OMB No.: 2126-0015

FORM BOC-3 Revised 06/09/2015

Expiration: 11/30/2016

INDIVIDUAL DESIGNATIONS: Pursuant to Sections 13303(a) and 13304(a) of the ICC Termination Act of 1995, the carrier, broker, or freight forwarder named above
hereby designates the following named individuals upon whom service of notices by the Secretary or service of process issued by any court in any action against the
carrier, broker, or freight forwarder may be served in the state named. Show agent’s name, address (P.O. Box NOT acceptable), city, and zip code for each state in which
operations can be conducted.
DESIGNACIONES INDIVIDUALES: Propósito de las Secciones 13303(a) y 13304(a) del Acta de Terminación del ICC del 1995, el nombre del auto transportista, agente o el
destinatario del flete que arriba fue mencionado asignara a los siguientes nombres de las personas en quien el servicio de avisar por la Secretaria o servicio de proceso
emitido por cualquier corte dentro de cualquier acción en contra del auto transportista, agente o el destinatario del flete puede ser servido dentro del nombre del
estado. Muestre nombre del agente, dirección (P.O. Box NO ES aceptable), ciudad, y código postal por cada estado en que las operaciones pueden ser conducidas.

ALABAMA

ALASKA

ARIZONA

ARKANSAS

CALIFORNIA

COLORADO

CONNECTICUT

DELAWARE

DISTRICT OF COLUMBIA

FLORIDA

GEORGIA

HAWAII

IDAHO

ILLINOIS

INDIANA

IOWA

KANSAS

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

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FORM BOC-3 Revised 06/09/2015

KENTUCKY

LOUISIANA

MAINE

MARYLAND

MASSACHUSETTS

MICHIGAN

MINNESOTA

MISSISSIPPI

MISSOURI

MONTANA

NEBRASKA

NEVADA

NEW HAMPSHIRE

NEW JERSEY

NEW MEXICO

NEW YORK

NORTH CAROLINA

NORTH DAKOTA

OHIO

OKLAHOMA

Expiration: 11/30/2016

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

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OMB No.: 2126-0015

FORM BOC-3 Revised 06/09/2015

OREGON

PENNSYLVANIA

RHODE ISLAND

SOUTH CAROLINA

SOUTH DAKOTA

TENNESSEE

TEXAS

UTAH

VERMONT

VIRGINIA

WASHINGTON

WEST VIRGINIA

WISCONSIN

WYOMING

Expiration: 11/30/2016

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

NAME OF AGENT
Nombre del Agente

STREET ADDRESS
Dirección

CITY
Ciudad

ZIP CODE + 4
Código Postal + 4

BLANKET DESIGNATION: If you have made arrangements with an association or corporation to use the blanket designations on file with the FMCSA, insert the
association or corporation name here:
DESIGNACIONES AMPLIAS: Si usted ha hecho arreglos con una asociación o corporación para usar las designaciones ampliadas en el archivo con el FMCSA, incluya el
nombre de la asociación o corporación aquí:

Pursuant to Sections 13303(a) and 13304(a) of 49 U.S.C., the carrier, broker or freight forwarder named on the reverse hereby designates those persons named in the
list of process agents on file with the FMCSA by and any subsequently filed revisions thereof, for the states in which the carrier, broker, or freight forwarder is or may
be authorized to operate, including states traversed in the course of such operations, except those states for which individual designations are made.
Propósito de las secciones 13303(a) y 13304(a) de 49 U.S.C., el auto transportista, agente o el nombre del destinatario del flete en el reverso por este medio designa
los nombres de personas en la lista de proceso de agentes en archivo posteriormente lo mismo por el estado en el cual el auto transportista, agente, o destinatario
del flete es o puede ser autorizado para operar, incluyendo estados atravesados en el curso de tal operación, excepto esos estados por los cuales las designaciones
del individuo son hechas.

Filings must be transmitted online via the Internet at http://www.fmcsa.dot.gov/urs.

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