Appendix P.2 - In-depth Interview Consent Form - Spanish 1.17.17

APPENDIX P.2: IN-DEPTH INTERVIEW CONSENT FORM -- SPANISH

Número de la OMB: XXXX-XXXX

Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

Formulario de autorización para la entrevista detallada del estudio Los alimentos y su hogar

TÍTULO DEL ESTUDIO: Los alimentos y su hogar

PATROCINADOR: El Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés)

N° DEL PROTOCOLO DE WESTAT: 6292.03.02

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL INVESTIGADOR

Dr. Maeve Gearing

Westat

1600 Research Boulevard

Rockville, MD 20850

¿DE QUÉ SE TRATA ESTE ESTUDIO?

Westat, junto a Insight Policy Research, llevan a cabo este estudio para el Departamento de Agricultura de Estados Unidos. El estudio ayudará al Departamento de Agricultura de Estados Unidos a entender mejor las barreras para tener una alimentación saludable. Quisiéramos hablar con usted acerca de las razones por la que podría ser difícil tener una alimentación saludable al tener un presupuesto ajustado. Queremos saber lo que determina los alimentos que usted come y los alimentos que le da a su familia.

Usted es una de las 120 personas seleccionadas para esta entrevista. Nos interesa conocer si tener una alimentación saludable difiere en las distintas partes del país. Por esta razón, estamos entrevistando a participantes de SNAP que viven en distintas partes de Estados Unidos. También queremos saber si los participantes de SNAP cambian la manera en la que comen y se alimentan durante el mes en que reciben sus beneficios. Por lo tanto, estamos entrevistando a algunos participantes justo después de que hayan recibido sus beneficios. Entrevistaremos a algunas personas en la mitad del mes en que reciben sus beneficios, y a otros al final del mes. Sabemos que a algunas personas les preocupa más que otros tener suficientes alimentos. Para este estudio, hemos seleccionado a personas a las que les preocupa tener suficientes alimentos, y a personas que creen tener suficientes alimentos. Compararemos lo que ellos digan acerca de los alimentos que comen y la manera en que alimentan a sus familias.

¿QUÉ ESPERAN DE MÍ?

Le agradeceríamos si estuviera disponible para la entrevista a la hora acordada. Le pedimos que esté disponible por una hora y media. La entrevista no durará más de 90 minutos. También quisiéramos hacer preguntas acerca de los alimentos que comen y la manera en que alimenta a su familia.

Con su permiso, quisiéramos grabar la entrevista. La grabación nos ayudará a recordar exactamente lo que se dijo. Esto mejorará nuestra precisión cuando escribamos el informe. Nosotros almacenamos todas las grabaciones y apuntes en las computadoras del equipo del proyecto. Únicamente estarán disponibles al equipo del proyecto. Después de terminar el estudio destruiremos las grabaciones.

Quisiéramos entrevistarlo en su casa. También quisiéramos que nos muestre su cocina y comedor. Esta visita nos ayudará a entender la manera en la que prepara las comidas y cuándo es la hora de comer en su hogar. Si usted ha cambiado de parecer sobre la reunión en su casa, llámenos al 1-xxx-xxx-xxxx.

¿QUÉ RIESGOS CORRO?

Es posible que le incomode compartir sus experiencias. Si alguna pregunta le hace sentir incómodo, nos puede decir que la saltemos. El otro riesgo es que las otras personas en su hogar escuchen lo que hablemos.

¿RECIBIRÉ ALGÚN PAGO?

Ofreceremos un incentivo de 75 dólares al final de la entrevista para agradecerle por su tiempo.

¿TENDRÉ QUE PAGAR ALGO?

No. Usted no tiene que pagar por participar.

¿PUEDO PARTICIPAR SI ESTOY EN ESTADO?

Sí. Usted puede participar si está en estado.

¿QUIÉN VA A VER MI INFORMACIÓN?

Toda la información que usted dé se mantendrá en privado. Su nombre no se usará en ningún informe. Tampoco se usará ninguna información que pudiera identificarlo en los informes. Es posible que usemos citas en nuestros informes de lo que diga usted u otros participantes, pero ningún nombre estará relacionado con las citas. No compartiremos ninguna información acerca de usted con personas ajenas a los equipos del estudio.

La única ocasión en la que necesitaríamos romper la confidencialidad sería si escuchamos que alguien le hizo daño a una persona o que planea hacerle daño a otra persona. Si esto ocurre, la ley nos exige llamar al 911 o informarlo a las autoridades.

PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Y RETIRO

La participación en esta entrevista es voluntaria. No hay ninguna sanción si usted decide no participar. No tendrá ningún efecto en los beneficios de SNAP o cualquier otro beneficio que usted reciba. Usted puede detener esta entrevista en cualquier momento. Y también puede dejar de contestar las preguntas que lo hacen sentir incómodo.

PREOCUPACIONES O QUEJAS SOBRE ESTE ESTUDIO

¿Tiene preguntas acerca de sus derechos y bienestar como participante en un estudio? Si la respuesta es sí, llame a la oficina de protección de participante en estudios de Westat al 1-888-920-7631. Deje un mensaje con su nombre completo y el nombre del estudio por el que está llamando. El nombre de este estudio de investigación es: Los alimentos y su hogar. Por favor, también deje su número de teléfono comenzando con el código de área. Alguien le devolverá la llamada lo más pronto posible.

Marque el recuadro si usted acepta participar en la entrevista. Marque el recuadro si usted acepta que se grabe la entrevista. Por favor, firme el formulario.

• Acepto participar en la entrevista.

• Acepto que se grabe mi entrevista.

Firma: Fecha:

Nombre en letra de imprenta:

Firma del entrevistador: