Form CMS-10003 Notice of Denial of Medical Coverage (Spanish)

Importante: En este aviso explica su derecho de apelar nuestra decisión. Léalo atentamente. Si necesita ayuda,
llame a uno de los números listados en “Consiga ayuda y más información” en la última página.

Aviso de Denegación de Cobertura Médica

{Replace Aviso de denegación de cobertura médica por Denegación de pago, if applicable}
Fecha:

Número de identificación del miembro:

Nombre:
[Si es necesario, agregue cualquier otra información de identificación (por ejemplo, nombre del proveedor,
número de Medicaid del miembro, servicio, fecha del servicio)]
_______________________________________________________________________________________

Su petición fue denegada

Hemos {Insert appropriate term: denegado, terminado, reducido, suspendido} el {payment of} los
servicios/artículos médicos listados, que fueron solicitados por usted o su médico [provider]:

¿Por qué hemos denegado la petición?

Hemos {Insert appropriate term: denegado, terminado, reducido, suspendido} el {payment of} los
servicios/artículos médicos listados arriba porque {Explique el motivo e incluya la ley estatal o federal y/o la
Evidencia de cobertura que justifique la decisión}:

Debe compartir una copia de esta decisión con su médico para que usted y su médico puedan discutir los
siguientes pasos. Si su médico solicitó cobertura en su nombre, le enviamos una copia de esta decisión a su
médico.

Usted tiene el derecho de apelar la decisión

Usted tiene el derecho de pedirle a {health plan name} que evalúe su decisión a través de su apelación [Ingrese
la información de Medicaid explicando si la apelación a nivel de plan debe ser agotada antes de solicitar la
audiencia imparcial del Estado. Insert, as applicable: y/o puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado.
Puede pedir ambas revisiones al mismo tiempo, siempre que cumpla los requisitos estipulados. Si primero
apela la decisión del plan y espera para solicitar una Audiencia Imparcial del Estado, quizás pierda la fecha
límite para solicitar la Audiencia.]
Apelación de Plan: Solicite a {health plan name} una apelación en un plazo de 60 días [Si el plazo de
Medicaid en su estado para apelación es diferente, póngalo] a partir de la fecha de este aviso. Podemos
extenderle el plazo si tiene algún motivo válido para no cumplirlo. Vea la sección titulada "Cómo solicitar una
apelación con {Health Plan Name}" para obtener información sobre cómo solicitar una apelación de nivel de
plan.

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Número de aprobación de OMB 0938-0829 (Expiración: 01/31/2020)

Audiencia Imparcial del Estado: Solicítela en los ( ) días siguientes a la fecha de este aviso.
Tendrá hasta ( ) días si tiene algún motivo válido para no cumplir el plazo estipulado originalmente. Vea la
sección titulada "Cómo solicitar una audiencia imparcial del estado de Medicaid" de este aviso para obtener
información sobre cómo solicitar una Audiencia Imparcial del Estado.
Cómo mantener sus servicios mientras revisamos su caso: Si estamos suspendiendo o reduciendo un
servicio, puede seguir recibiéndolo hasta que se tome la decisión final. Si desea continuar con el
servicio, debe solicitar una apelación (Insert, if applicable: o Audiencia Imparcial del Estado) en los
10 días siguientes a la fecha del aviso, o antes de que el servicio sea interrumpido o reducido, lo que
ocurra más tarde. Su proveedor debe estar de acuerdo con la continuación del servicio. Si usted pierde
la apelación ante la Audiencia Estatal, tendrá que pagar por el servicio.
Si desea que alguien lo represente
Usted puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona como su representante
legal. Si desea nombrar un representante, llámenos al {numbers(s)} para que le expliquemos cómo hacerlo. Los
usuarios de TTY deberán llamar al {number}. Usted y su representante deben enviarnos una declaración
firmada y fechada. Puede enviarnos la declaración por correo electrónico o fax. Mantenga una copia para sus
registros.
Información importante sobre sus derechos de apelación
Hay dos tipos de apelación que puede solicitar con {Health Plan Name}
Estándar - Puede solicitar una apelación estándar, lo que significa que a los 30 días [Insert timeframe for
standard internal plan Medicaid appeals, if different] de recibir su solicitud de apelación debemos informarle
sobre nuestra decisión. Este período podría extenderse si usted pide una extensión, o si nosotros necesitamos
más información. Si necesitáramos una extensión, le avisaremos cuánto tiempo y porqué. Si está apelando por
un pago de un servicio que ya recibió, le mandaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 60 días.
{May be deleted if the notice is for a denial of payment} Rápida - En caso de una apelación rápida se debe
tomar una decisión a más tardar a las 72 horas de haber recibido su pedido de apelación. Puede solicitar una
apelación rápida si usted y/o su médico consideran que su salud podría estar en peligro si tiene que esperar 30
días hasta que se tome una decisión.
Automáticamente le daremos una decisión rápida si su médico lo solicita por usted o si el médico justifica la
petición. Si usted solicita una decisión rápida sin el apoyo apropiado de su médico, nosotros decidiremos si se
la damos. Si decidimos lo contrario recibirá nuestra decisión final en 30 días.

Cómo solicitarle una apelación a {Health Plan Name}

Paso 1: Usted, su representante o su médico [provider] debe solicitar la apelación [o Audiencia Imparcial del
Estado]. Su pedido de apelación {por escrito} debe incluir:
• Su nombre
• Dirección postal
• Número de miembro
• Razones para apelar
• {May be deleted if the notice is for a denial of payment: Si desea una Apelación estándar o rápida (para
una apelación rápida, explique por qué la necesita

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Número de aprobación de OMB 0938-0829 (Expiración: 01/31/2020)

•

Cualquier documento que sirva de evidencia, como expedientes médicos, cartas del proveedor (como
una declaración de apoyo de su médico si solicita una apelación rápida) u otra información que indique
que usted necesita el servicio o artículo. Pídale la información a su médico

Le recomendamos mantener una copia para sus registros de todo lo que nos envíe. [Insert, if applicable: Antes o
durante la apelación, usted puede pedir que le muestren los expedientes médicos u otros documentos usados
para tomar la decisión inicial. Puede solicitar (sin costo alguno) una copia de las pautas usadas para tomar
nuestra decisión.]
Paso 2: Envíenos su apelación por correo, fax o en persona {o llámenos}.
Para una apelación estándar:
Dirección postal:
{In Person Delivery Address:}
{Phone:}
{TTY Users Call:}
Fax:
{Insert, if applicable: Si solicita una apelación estándar por teléfono, le enviaremos una carta de confirmación
sobre lo que nos informó.}
{May be deleted if the notice is for a denial of payment:
Para una apelación rápida:
Teléfono:

{TTY Users Call:}
Fax:

¿Qué ocurre después?

Si usted apela una decisión y nosotros aún seguimos denegando {payment of} el servicio, le enviaremos una
carta con la decisión y automáticamente enviaremos su caso a un revisor independiente. Si la persona
imparcial deniega su petición, en la decisión por escrito le informará si tiene otros derechos de apelación.
[Insert additional State-specific Medicaid rules, as applicable.]

Cóm o solicitar una Audiencia I m parcial del Estado sobre M edicaid
[Insert only if the enrollee is not required to exhaust the plan level appeal: Usted tiene el derecho de solicitar
una Audiencia Imparcial del Estado sin pedirle primero a (nombre del plan) que evalúe la decisión.]
Paso 1: Usted o su representante deben solicitar una Audiencia Imparcial del Estado (por escrito) en un
plazo de ( ) días a partir de la fecha de este aviso. Usted tiene hasta ( ) días si tiene alguna razón válida
para no solicitarla en el plazo estipulado.
Su petición {por escrito} debe incluir:
• Su nombre
• Dirección postal
• Número de miembro
• Razones para apelar
• Cualquier documento que sirva de evidencia, como expedientes médicos, cartas del proveedor u otra
información que indique que usted necesita el servicio o artículo. Pídale la información a su médico.
Paso 2: Envíe su petición a: Dirección:
Teléfono:

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Fax:

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¿Qué ocurre después?

El estado tendrá una audiencia. Usted puede estar presente o hacerlo por teléfono. Le pedirán que le explique
al estado el motivo por el que está en desacuerdo con la decisión. Usted puede pedirle a un amigo, familiar,
defensor, proveedor o abogado que le ayude. En un plazo de ( ) días recibirá una carta. La decisión escrita
le explicará si tiene otros derechos de apelación.
[Se envió una copia de esta decisión a:]

Consiga ayuda y más información
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{Health Plan Name} Número sin cargo:
Número para los usuarios de TTY:
{Insert plan hours of operation} or {plan website}
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al: 1-877-486-2048
Centro de Derechos de Medicare: 1-888-HMO-9050
Localizador ElderCare: 1-800-677-1116 o www.eldercare.gov para encontrar ayuda en su comunidad
[Contacto para la oficina estatal de Medicaid]
{State or local aging/disability resources contact information}

Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites
De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995 (PRA en inglés), las personas no están obligadas a
responder una recopilación de información a menos que se exhiba un número de control de la oficina de Gerencia y
Presupuesto (OMB en inglés) válido. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 09380829. El tiempo necesario para responder esta recopilación de información es de aproximadamente 10 minutos por
respuesta, incluido el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y
completar y revisar la recopilación de información. Si tiene preguntas sobre la precisión de los tiempos estimados o
sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance
Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

CMS no discrimina en sus programas y actividades. Para solicitar esta publicación en un formato alternativo,
llame al 1-800-MEDICARE o envíe un correo electrónico a: [email protected].
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