Appendix D1- Written Consent 5.14.18 - Samoan

Appendix D1: WRITTEN CONSENT, Samoan

PEPA O LE MALIEGA UA MUA’I SAUNIA MO LE FAIA O SE SAO I LE SU’ESU’EGA

Matua o le Poloketi: Title (Mataupu) V Soifua Maloloina o le Tina ma le Tamaitiiti (MCH) Block Grant Jurisdictional MCH Survey Instrument

Tagata o Faafoeina le Su’esu’ega: Caitlin Oppenheimer, Sui Peresitene Sinia, Matagaluega Soifua Maloloina mo le Lautele NORC i le Iunivesite o Chicago

Aisea ua e faia ai lenei Su’esu’ega? O loo matou tofotofoina fesili mo le su’esu’ega ina ia iloa atili e faatatau i le soifua maloloina o le tina ma fanau. O loo matou faia lenei su’esu’ega i Amerika Samoa, Federated States of Micronesia, Guam, Marshall Islands, Northern Mariana Islands, Palau, Puerto Rico, ma le U.S. Virgin Islands. O nei nofoaga o se vaega o le polokalame Title (Mataupu)V MCH Block Grant. O le a faaaoga ele polokalame o le Vaipanoa MCH nei fesili ia malamalama ai i le soifua maloloina o tina ma fanau. O le a fesoasoani ia latou ina ia atia’e ai tautua mo aiga.

1. O ai o faatupeina le Su’esu’ega? O loo totogia lenei su’esu’ega e le Health Resources ma le Services Administration.

2. O a mea e fesiligia ai a’u e fai pe a ou iai i lenei su’esu’ega? O le a fesiligia oe e tali fesili o le su’esu’ega e faitau atu ia oe. O fesili e faatatau i lou soifua maloloina ma le tamitiiti. Mo se faata’ita’iga, o le a matou fesiligia oe e faatatau i lau tamaitiiti a’o pepe, tausia o lou alo, ma le a’oa’oina o le tamaitiiti. O le a matou fesili e faatatau i gasegase na oo ia oe poo lou alo, foma’i na e alu e vaai poo lou alo foi, faamatalaga i le auaiga, ma isi ituaiga fesili.

3. Tauofo le Faia o se Sao: E lē faamalosia oe e fai sao i le su’esu’ega. E mafai ona e ioe e fai sao i le su’esu’ega i letaimi nei ma toe sui lou mafaufau mulimuliane. E lē faamalosia oe e tali soo se fesili e te lē mana’o e tali. O lau filifiliga e lē taliina fesili poo le taofi le taliina o fesili e leai ma se mea e suia ai.

4. Lagona lē Fiafia ma Lamatiaga: E leai ni lamatiaga i le taliina o nei fesili o le su’esui’ega e sili atu ma lamatiaga o loo feagai ai ma le olaga i aso taitasi. O nisi o fesili e faatatau i le soifua maloloina, faaaogaina o vailaau faasaina ma le avamalosi, poo lagona e patino ia te oe ma e ono faapogaia ai lagona lē fiafia.

5. Aogā: E leai se fesoasoani tuusa’o mo oe i le taliina o fesili o le su’esu’ega, e ono saunia e au tali faamatalaga lelei e tusa ai ma le soifua maloloina o tina ma fanau ma le galuega o le polokalame ua faatupe e le Title V MCH Block.

6. O le ā le umi e faia ai so’u sao i lenei su’esu’ega? E faaalu ai le 40 minute e tali ai fesili.

7. Tausia le Faalilolilo: E na o le pau tagata e faataga e vaai i au tali o tagata ia o loo galulue i le su’esu’ega ma tagata o loo faamautinoa o matou faafoeina le su’esu’ega i le auala sa’o. E lē tuua iai lou igoa i au tali i le su’esu’ega. O le a matou faaaoga se numera e iloa ai au tali, ae lē o lou igoa.

O le a lē fesiligia e le su’esu’ega le faileagaina o le tamaitiiti poo le tuulafoaia o ia. Afai e te iloa le faileagaina poo le tuulafoaia o se tamaitiiti, e tatau ona matou ripotia i ē pule o feagai ma tulaga faapea.

O au tali o le a tusia i se pepa. O le a auina atu le kopi o le su’esu’ega ia matou ofisa i Chicago, Illinois e faaaoga ai komupiuta. O le a matou faia taumafaiga uma e tausia ai le faalilolilo o au faamatalaga, peita’i e leai se tasi e mafai ona tauto atu faapea o tali e lafo atu i le Inetineti e mafai pea ona tausia le faalilolilo. O le taimi lava e uma ona lafo atu ai au tali, ona matou faatamaia loa lea o le pepa o iai au tali. O soo se pepa o iai au tali o le a loka lelei ise kapineta seia oo ina faatamaia.

Afai o le a e musu a’o le’i taliina pe ma’ea le su’esu’ega, e mafai ona e talosagaina matou e faatamaia au tali.

8. Tusi Faamaonia o le Tausia o le Faalilolilo: Ua matou talosagaina le Matagaluega o Soifua Maloloina ma Tautua mo le Lautele (DHHS) ina ia aumai se pepa faaletulafono o faamatalaga mo lenei su’esu’ega, ua ta’ua o le Certificate of Confidentiality (Tausi Faamaonia o le Tausia o le Faalilolilo). O lona uiga e lē mafai ona faamalosia le su’esu’ega e faailoa atu au tali i soo se faamasinoga. Faatoa matou faasoa atu lava au faamatalaga pe afai e te talosaga mai iai.

O su’esu’ega faapenei e mafai ona tilotilo iai le Malo o le Iunaite Setete. Pe a tupu lea mea, e lē mafai la ona matou faaaogaina le Certificate of Confidentiality e taofia ai au tali mai le aufaigaluega o latou faia le toe iloiloga.

9. Aiā Tatau e Fai ai Fesili: Faamolemole faafesootai Clare Davidson i le [o loo faatali le numera e vili fua] poo le [email protected] mo fesili, faitioaga poo popolega e tusa ai ma lenei su’esu’ega. Aafai e iai soo sau fesili poo ni popolega e tusa ai ma ou aiā tatau i le avea ai ma se sui e fai sao, faamolemole faafesoota’i le NORC Institutional Review Board Manager e ala i le numera o le telefoni e lē totogia (866) 309-0542.

E tatau ona 18 ou tausaga pe sili atu ina ia fai sao ai i le su’esu’ega.

Afai e te ioe e fai sao i lenei su’esu’ega, faamolemole saini lou igoa ma tusi le aso i lalo.

O le a avatu sau kopi o lenei pepa o le maliega mo au faamaumauga. Faamolemole ia teu lenei pepa mo au faamaumauga poo le toe iloiloina i le lumana’i.

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Saini a le Sui Fai Sao Aso

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Tagata o Mauaina mai le Maliega Aso

Itulau 2 o le 2