1S Attachment 1S Patient Screening (Spanish)

Patient Screening Form

2019 Health Care Patient Survey

FRONT END:

PROGRAMMER: WE WILL NEED TO DEVELOP THE FOLLOWING VARIABLES FROM INORMATION GATHERED AT GRANTEE RECRUITMENT:

DEVELOP VARIABLE “FAC1”=NAME OF FACILITY [ALLOW 40]

DEVELOP VARIABLE “STATE” [ALLOW 2 CHARACTER STATE ABBREVIATION]

PROGRAMMER: DO NOT ALLOW DK OR REF RESPONSE FOR ANY OF THE SCREENER QUESTIONS.

INTERVIEWER: IF PATIENT REFUSES TO PARTICIPATE, DOCUMENT THE REASON FOR REFUSAL.

WHAT WAS THE MAIN REASON FOR THE PATIENT’S RESISTANCE?

¹        LACK OF INTEREST/UNCOOPERATIVE/NOTHING IN IT FOR ME

²        LACK OF TIME

³        FEAR OF A SCAM

⁴        privacy / confidentiality concerns /legitimacy

5 welfare/inc/ice/uscis concern

⁶        too sick/ill

⁷        DISLIKE OF THE SURVEY SPONSOR

⁸        DISLIKE OF THE SURVEY TOPICs

⁹        OTHER (SPECIFY: ____________500 CHARACTERS)

S_LANG.

BILINGUAL INTERVIEWER: ASK REPONDENT WHAT LANGUAGE HE/SHE IS MOST COMFORTABLE USING IN THE INTERVIEW.

¿En qué idioma quisiera que lo(a) entrevisten?

SELECT 1 FOR ENGLISH

SELECT 2 FOR SPANISH

SELECT 3 FOR CHINESE - MANDARIN

SELECT 4 FOR CHINESE - CANTONESE

SELECT 5 FOR TAGALOG/FILIPINO

SELECT 6FOR VIETNAMESE

[NOTE TO PROGRAMMER: WE WILL BE USING THE SAME CHINESE INSTRUMENT FOR BOTH MANDARIN AND CHINESE. WE JUST NEED A MECHANISM IN THE SCREENER TO KEEP TRACK OF THE DIFFERENT TYPES OF INTERVIEWS.]

S1a. IS THIS A PROXY INTERVIEW?

1=YES [USE TO DEVELOP PROPER FILLS] -- CONTINUE

2=NO – GOTO S3

S1_child. ¿Cuál es el primer nombre de su niño(a), sin el apellido? Simplemente necesito una manera de referirme a su niño(a).

[Allow 20]

S3. Por favor, ¿dígame a qué grupo de edades pertenece {usted/name}?

PROBE FOR BEST ESTIMATE, IF NECESSARY

IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION

1=12 años o menos

2= De 13 a 17 años

3= De 8 a 34 años

4= De 35 a 49 años

5=De 50 a 64 años

6=65 años o más

[IF NOT A PROXY INTERVIEW AND IF S3=1, PRESENT ERROR MESSAGE: “CHILDREN 12 YEARS OLD AND YOUNGER SHOULD ONLY BE INTERVIEWED THROUGH A PROXY.”]

RETURN TO S1a.

S_INT1.

Las primeras pocas preguntas son con propósitos de estadísticas solamente, para ayudarnos a analizar los resultados del estudio.

¿Se considera {usted/name} hispano(a) o latino(a)?

1=YES

2=NO

S_INT2.

¿De qué raza o razas se considera {usted/name}? Puede seleccionar todas las respuestas que correspondan.

{FILL: ¿Es usted/¿Es él/¿Es ella}. . .

EXPLAIN, IF NECESSARY: “Preguntamos esto con propósitos de estadísticas solamente, para ayudarnos a analizar los resultados del estudio.”

NOTE: CODE “NATIVE AMERICAN” AS “AMERICAN INDIAN”

IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION

1=Blanco(a)

2= Negro(a) o afroamericano(a)

3=Indio(a) americano(a) o nativo(a) de Alaska (Indio americano incluye grupos indígenas de América del norte, centro y sur)

4=Nativo(a) de Hawái

5=Guameño(a) o Chamorro

6=Samoano(a)

7=Tongano(a)

8=Marshalés(a)

9=Indio(a) asiático(a)

10=Chino(a)

11=Filipino(a)

12=Japonés(a)

13=Coreano(a)

14=Vietnamita

15=Otro

S_INT2_OTH. [IF S_INT2_OTH=15]

[SOFT CHECK]: ¿Me puede decir de qué otra raza o razas se considera usted?

FI: IF RESPONDENT MENTIONS MULTIPLE RACES THAT INCLUDE ONE OF THE RACES LISTED ABOVE, SELECT THE RACE THAT IS PROVIDED.

S_INT3.

IF SELF-RESPONDENT: RECORD; IF NOT OBVIOUS, ASK: ¿Es usted hombre o mujer?

IF PROXY-RESPONDENT, ASK: ¿Es {NAME} hombre o mujer?

[SHOW ONLY FOR RESPONDENTS GE 13 YEARS OLD, NON PROXY INTERVIEWS:] IF R ANSWERS THAT THEYARE TRANSGENDER AND WHICH KIND IS NOT OBVIOUS – PROBE IF THEY ALTERED GENDER FROM MALE TO FEMALE OR FROM FEMALE TO MALE

IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION

EXPLAIN, IF NECESSARY: “Preguntamos esto con propósitos de estadísticas solamente, para ayudarnos a analizar los resultados del estudio.”

1=HOMBRE

2 =MUJER

3=OTRO

S1a. ¿Alguna vez ha estado en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva militar o la Guardia Nacional?

IF NEEDED: El servicio activo no incluye entrenamiento para la Reserva Militar o la Guardia Nacional, pero sí incluye la activación, por ejemplo, para la Guerra del Golfo Pérsico.

1= YES

2=NO

S1b. Gracias por su interés en participar en la encuesta acerca del paciente. Tengo unas cuantas preguntas para determinar si es que {usted /name} reúne las características de participación.

¿Ha recibido {usted/su niño(a)} servicios de un profesional del cuidado de la salud tal como un doctor, una enfermera, un consejero de drogas, un consejero de salud mental o un dentista en {REFERENCE HEALTH CENTER} en los últimos 12 meses, es decir desde el {12 MONTH REFERENCE DATE}?

1=YES

2=NO --- [GOTO END1 AND SET EVENT CODE TO 1320.]

S2_Intro ¿Le corresponde alguna de las siguientes situaciones a usted?

S2a. ¿Ha trabajado usted como trabajador(a) agrícola en los últimos 24 meses o ha recibido usted o alguien en su familia apoyo financiero de alguien que haya trabajado como trabajador agrícola en los últimos 24 meses?

1= YES

2=NO

S2b. En los últimos 12 meses, ¿ha habido un periodo de tiempo en el cual usted no haya tenido una vivienda regular o un lugar donde vivir? Para aclarar, me refiero a que no haya vivido en su casa, apartamento o una habitación en forma regular y no en un hospital o una cárcel/prisión. Por ejemplo: ha estado viviendo en un albergue, en la calle, en un lugar para acampar, en un auto, etc., o en una vivienda temporal o de transición donde se proporcionan servicios.

1= YES

2=NO

S2c. Actualmente, ¿está viviendo usted en una vivienda pública? No cuente como vivienda pública la asistencia de vivienda bajo la Sección 8.

IF NEEDED, YOU MAY EXPLAIN: “La vivienda pública se refiere a la vivienda que es construida, operada y que es propiedad de una agencia del gobierno y que normalmente se ofrece a las personas necesitadas con la opción de pagar una cuota mínima de renta.”

1= YES

2=NO

S3. IF S3=6 (65 years of age or older) OR IF S1a=1 (Veteran) OR IF S_INT2=3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, OR 14 (Asian/American Indian-Alaskan Native, Native Hawaiian or Pacific Islander) CONTINUE, ELSE GO TO S4_Intro.

Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento?

1= SÍ [GO TO S5]

2=NO - BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS

S4_Intro. INTERVIEWER: PLEASE ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS

S4a. HAS YOUR QUOTA BEEN MET FOR FARMWORKERS

1=YES

2=NO

3=no quota for this funding type

S4b. HAS YOUR QUOTA BEEN MET FOR HOMELESS

1=YES

2=NO

3=no quota for this funding type

S4c. HAS YOUR QUOTA BEEN MET FOR PUBLIC HOUSING

1=YES

2=NO

3=no quota for this funding type

S4d. HAS YOUR QUOTA BEEN MET FOR CHC

1=YES

2=NO

3=no quota for this funding type

NOTE TO PROGRAMMERS: THE FOLLOWING PRELOAD WILL COME FROM SAMPLING AS THEY DETERMINE WHAT FUNDING TYPE THIS SITE FALLS UNDER.

IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [FARMWORKER] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “FARM0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE

IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [homeless] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “HOME0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE

IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [public housing] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “PUB0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE

IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [chc] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “CHC0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE TO S4e.

S4e. SELECTION:

IF S2a=1 AND S4a=2 THEN CREATE NEW VARIABLE FARM1=1, ELSE FARM1=2

IF S2b=1 AND S4b=2 THEN CREATE NEW VARIABLE HOME1=1, ELSE HOME1=2

IF S2c=1 AND S4c=2 THEN CREATE NEW VARIABLE PUB1=1, ELSE PUB1=2

IF S4d=2 AND S2a = 2 AND S2b = 2 AND S2c = 2 THEN CREATE NEW VARIABLE CHC1=1, ELSE CHC1=2

if s4A-s4d all equal 1, then fill: “all OF YOUR quotas are filled. pLEASE DO NOT CONTINUE TO INTERVIEW AT THIS SITE.” SET EVENT CODE TO 1390

IF FARM1=2 and HOME1 = 2 and PUB1 = 2 and CHC1=2 THEN CREATE NEW VARIABLE CALLED PTYPE AND SET PTYPE TO EQUAL 5. SKIP TO END1.

IF FARM1=1 AND HOME1=2 AND PUB1=2 AND CHC=2, THEN SET PTYPE = 2 AND FILL: “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UFARMWORKER@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW.”

IF HOME1=1 AND FARM1=2 AND PUB1=2 AND CHC=2 THEN SET PTYPE = 3 AND FILL: “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UHOMELESS@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”

IF PUB1=1 AND HOME1=2 AND FARM1=2 AND CHC=2 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL: “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @U PUBLIC HOUSING@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”

IF CHC1=1 AND S2b=2 AND S2c=2 AND S2a=2 THEN SET PTYPE = 4 AND FILL: “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UCHC@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”

MULTIPLE SELECTION:

IF 2 OR MORE OF THE FOLLOWING: FARM1=1 AND/OR HOME1=1 AND/OR PUB1=1 AND/OR CHC1=1 THEN CONTINUE ELSE GOTO END1

SELECTION OF VARIABLES WHEN 2 OR MORE OF THE FOLLOWING (FARM1, HOME1, PUB1) = 1.

IF PUB1=1 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.

RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UPUBLIC HOUSING@U]”,

ELSE IF FARM1=1 THEN SET PTYPE = 2 AND FILL “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.

RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UMIGRANT@U]”,

ELSE IF HOME1=1 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.

RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UHOMELESS@U]”,

ELSE IF CHC1=1 THEN SET PTYPE = 4 AND FILL “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.

RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UCHC@U]”,

“PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”

S4f.

IF FARM0: “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UFARMWORKER@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE TO S5.”;

IF HOME0: “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UHOMELESS@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE TO S5”;

IF PUB0: “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UPUBLIC HOUSING@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE TO S5”;

IF CHC0: “Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UCHC@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE TO S5”;

S5. IF S3 = 2 CONTINUE

IF S3 = 1 GOTO INTRO1, ELSE GO TO INTRO2

¿Está contigo uno de tus padres o un tutor legal?

1=SÍ

2=NO

[IF S5=1 GOTO INTRO3, ELSE SET EVENT CODE=2231 UNACCOMPANIED MINOR AND GO TO END2]

END1 Muchas gracias, pero desafortunadamente usted no ha sido seleccionado(a) para la entrevista.

END2 Muchas gracias, pero desafortunadamente necesitamos hablar con uno de tus padres o tutor legal para obtener su permiso para que puedas continuar con la entrevista.

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M13