National Household Education Surveys Program (NHES) Screener Opt-out Cognitive Interviews

Attachment 3
National Household Education Surveys Program
(NHES)
Screener Opt-out Cognitive Interviews
Opt-out Screener Surveys

OMB# 1850-0803 v.231

May 2018
National Center for Education Statistics (NCES)

Contents
NHES:2019 Opt-out Screener (English) - Long Version (Form A)............... ........................................................... 2
NHES:2019 Opt-out Screener (English) - Short Version (Form B).............. .......................................................... 5
NHES:2019 Opt-out Screener (English) - Attention Grabbing Version (Form C) .................................................. 8
NHES:2019 Opt-out Screener (Spanish) - Long Version (Form A)........................................................................ 11
NHES:2019 Opt-out Screener (Spanish) - Short Version (Form B)........................................................................... 14
NHES:2019 Opt-out Screener (Spanish) - Attention Grabbing Version (Form C).................................................... 17

1

FORM A
NHES:2019 Opt-out Screener (English) - Long Version

2

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau

National Household Education Survey

Start Here

▼

Return this form even if there are no children or youth in this household after marking the correct box in item 1
below.

▼

This survey should be filled out by an adult household member living at this address.

▼

The Department of Education is studying households with children or youth age 20 or younger. Each
household is different, and we need your response so we can send you a survey that is right for your
household.

Please use a blue or black pen if available.

1. Are there any children or youth age 20 or younger living in this household?
Include small children, foster children, babies, and those living in college housing (if they have no other
permanent home).

Yes

Thank you. Please open this survey to question 2.

No

You are finished with the National Household Education Survey. Please
RETURN this survey to us in the enclosed envelope. Thank you for your
time.

The National Center for Education Statistics (NCES), within the U.S. Department of Education is authorized to conduct the National Household Education
Survey by the Education Sciences Reform Act of 2002 (ESRA 2002, 20 U.S.C. §9543). The U.S. Census Bureau is administering this voluntary survey on
behalf of NCES. There are no penalties should you choose not to participate in this study. All of the information you provide may be used only for
statistical purposes and may not be disclosed, or used, in identifiable form for any other purpose except as required by law (20 U.S.C. §9573 and 6
U.S.C. §151). According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a
valid OMB control number. The valid OMB control number for this voluntary survey is 1850–0768. The time required to complete this survey is estimated
to average 3 minutes per response, including the time to review instructions, gather the data needed, and complete and review the survey. If you have
any comments concerning the accuracy of the time estimate, suggestions for improving this survey, or any comments or concerns regarding the status of
your individual submission of this survey, please write to: Sarah Grady, National Center for Education Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor,
Washington, DC 20202.

NHES-11BE - FORM A
(02/22/2018)
3

Conducted for:
U.S. Department of Education

National Household Education Survey

National Center for Education Statistics

Continue Here
2. How many children or youth age 20 or
younger live in this household?

Start with the youngest child or
youth who is age 20 or younger.

Child / Youth 1

Child / Youth 2

▼

Child / Youth 3

▼

3. What is his or her first name, initials,
or nickname?
First names will be used only to
First name/initials/nickname
ask you questions about the education of
a specific child.

First name/initials/nickname

Child / Youth 4

▼
First name/initials/nickname

Child / Youth 5

▼
First name/initials/nickname

▼
First name/initials/nickname

▼

number age 20 or younger
Continue answering questions 3
through 7 for each child or youth
living in this household.

4. What is this child/youth's month and
year of birth?
5. What is this child/youth's sex?

6. Is this child/youth currently in. .......
Mark [X] ONE only.

month

month

year of birth

year of birth

year of birth

year of birth

month

Male

Male

Male

Female

Female

Female

Female

Female

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Public or private school,
or preschool,

Public or private school,
or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

GO TO child/youth 3

GO TO child/youth 4

GO TO child/youth 5

Return Survey.

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

None of these

None of these

None of these

None of these

None of these

Please verify you have listed the 5 youngest children or youth living in this household in columns 1 through 5 above.

Thank you. Please return this form in the postage-paid envelope provided or mail it to:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Toll-free number for questions: 1-888-840-8353

4
NHES-11BE (02/22/2018)

month

Male

▼

▼

month

Male

GO TO child/youth 2
7. What is this child/youth's current
grade or equivalent?

year of birth

FORM B
NHES:2019 Opt-out Screener (English) - Short Version

5

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau

National Household Education Survey

Are there any children or youth age 20 or younger living in
this household?
Include small children, foster children, babies, and those living in college housing
(if they have no other permanent home).

Thank you. Please open to complete this brief survey

Yes

No

You are finished with the National Household Education Survey.
Please RETURN this survey to us in the enclosed envelope.
Thank you for your time.

The National Center for Education Statistics (NCES), within the U.S. Department of Education is authorized to conduct the National Household Education
Survey by the Education Sciences Reform Act of 2002 (ESRA 2002, 20 U.S.C. §9543). The U.S. Census Bureau is administering this voluntary survey on
behalf of NCES. There are no penalties should you choose not to participate in this study. All of the information you provide may be used only for
statistical purposes and may not be disclosed, or used, in identifiable form for any other purpose except as required by law (20 U.S.C. §9573 and 6
U.S.C. §151). According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a
valid OMB control number. The valid OMB control number for this voluntary survey is 1850–0768. The time required to complete this survey is estimated
to average 3 minutes per response, including the time to review instructions, gather the data needed, and complete and review the survey. If you have
any comments concerning the accuracy of the time estimate, suggestions for improving this survey, or any comments or concerns regarding the status of
your individual submission of this survey, please write to: Sarah Grady, National Center for Education Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor,
Washington, DC 20202.

NHES-11BE - FORM B
(02/22/2018)
6

Conducted for:
U.S. Department of Education

National Household Education Survey

National Center for Education Statistics
Start with the youngest child or
youth who is age 20 or younger.

Start Here

▼

Return this form even if there are no children
or youth in this household after marking the
correct box in item 1 below.
This survey should be filled out by an adult
household member living at this address.

▼

▼

The Department of Education is studying
households with children or youth age 20 or
younger. Each household is different, and
we need your response so we can send you
a survey that is right for your household.

Please use a blue or black pen if available.

1. How many children or youth age 20 or
younger live in this household?

2. What is his or her first name,
initials, or nickname?
First names will be used only to ask
you questions about the education of
a specific child.

Child / Youth 2

▼
First name/initials/nickname

month

4.

What is this child/youth's sex?

5. Is this child/youth currently in. .......
Mark [X] ONE only.

Continue answering questions 2
through 6 for each child or youth
living in this household.

First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

year of birth

month

Male

Male

Male

Female

Female

Female

Female

Female

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Public or private school,
or preschool,

Public or private school,
or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

GO TO child/youth 3

GO TO child/youth 4

GO TO child/youth 5

Return Survey.

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

None of these

None of these

None of these

None of these

None of these

Please verify you have listed the 5 youngest children or youth living in this household in columns 1 through 5 above.

Thank you. Please return this form in the postage-paid envelope provided or mail it to:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Toll-free number for questions: 1-888-840-8353

7
NHES-11BE (02/22/2018)

Child / Youth 5

Male

▼

▼

year of birth

Child / Youth 4

Male

GO TO child/youth 2
6. What is this child/youth's current
grade or equivalent?

Child / Youth 3

▼

3. What is this child/youth's month
and year of birth?

number age 20 or younger
▼

Child / Youth 1

FORM C
NHES:2019 Opt-out Screener (English) - Attention Grabbing Version

8

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau

National Household Education Survey

No children in this household? You are almost done.
Just answer one question below and return the
survey to us.

Are there any children or youth age 20 or younger living in
this household?
Include small children, foster children, babies, and those living in college housing
(if they have no other permanent home).
Thank you. Please open to complete this brief survey

Yes
No

You are finished with the National Household Education Survey.
Please RETURN this survey to us in the enclosed envelope.
Thank you for your time.

The National Center for Education Statistics (NCES), within the U.S. Department of Education is authorized to conduct the National Household Education
Survey by the Education Sciences Reform Act of 2002 (ESRA 2002, 20 U.S.C. §9543). The U.S. Census Bureau is administering this voluntary survey on
behalf of NCES. There are no penalties should you choose not to participate in this study. All of the information you provide may be used only for
statistical purposes and may not be disclosed, or used, in identifiable form for any other purpose except as required by law (20 U.S.C. §9573 and 6
U.S.C. §151). According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a
valid OMB control number. The valid OMB control number for this voluntary survey is 1850–0768. The time required to complete this survey is estimated
to average 3 minutes per response, including the time to review instructions, gather the data needed, and complete and review the survey. If you have
any comments concerning the accuracy of the time estimate, suggestions for improving this survey, or any comments or concerns regarding the status of
your individual submission of this survey, please write to: Sarah Grady, National Center for Education Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW, 4th floor,
Washington, DC 20202.

NHES-11BE - FORM C
(02/22/2018)
9

Conducted for:
U.S. Department of Education

National Household Education Survey

National Center for Education Statistics
Start with the youngest child or
youth who is age 20 or younger.

Start Here

▼

Return this form even if there are no children
or youth in this household after marking the
correct box in item 1 below.
This survey should be filled out by an adult
household member living at this address.

▼

▼

The Department of Education is studying
households with children or youth age 20 or
younger. Each household is different, and
we need your response so we can send you
a survey that is right for your household.

Please use a blue or black pen if available.

1. How many children or youth age 20 or
younger live in this household?

2. What is his or her first name,
initials, or nickname?
First names will be used only to ask
you questions about the education of
a specific child.

Child / Youth 2

▼
First name/initials/nickname

month

4.

What is this child/youth's sex?

5. Is this child/youth currently in. .......
Mark [X] ONE only.

Continue answering questions 2
through 6 for each child or youth
living in this household.

First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

month

year of birth

▼
First name/initials/nickname

year of birth

month

Male

Male

Male

Female

Female

Female

Female

Female

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Homeschool instead of
attending a public or
private school for some
or all classes,

Public or private school,
or preschool,

Public or private school,
or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

Public or private
school, or preschool,

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

College, university or
vocational school, or

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

Not in school?

GO TO child/youth 3

GO TO child/youth 4

GO TO child/youth 5

Return Survey.

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Preschool

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

write grade
1 through 12

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

College, university
or vocational school

None of these

None of these

None of these

None of these

None of these

Please verify you have listed the 5 youngest children or youth living in this household in columns 1 through 5 above.

Thank you. Please return this form in the postage-paid envelope provided or mail it to:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Toll-free number for questions: 1-888-840-8353

10
NHES-11BE (02/22/2018)

Child / Youth 5

Male

▼

▼

year of birth

Child / Youth 4

Male

GO TO child/youth 2
6. What is this child/youth's current
grade or equivalent?

Child / Youth 3

▼

3. What is this child/youth's month
and year of birth?

number age 20 or younger
▼

Child / Youth 1

FORM A
NHES:2019 Opt-out Screener (Spanish) - Long Version

11

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS ESTADOS UNIDOS
Administración de Economía y Estadísticas
Departamento del Censo de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación

Empiece Aquí

▼

Un adulto que sea miembro del hogar y que viva en este hogar debe responder a esta encuesta.

▼

Devuelva este formulario, aunque no haya niños ni jóvenes en este hogar después de marcar la casilla
correcta en la pregunta 1 abajo.

▼

El Departamento de Educación está estudiando hogares con niños o jóvenes menores de 20 años de edad.
Cada hogar es diferente, y necesitamos su respuesta para poder enviarle la encuesta apropiada para su
hogar.

Por favor, de ser posible, use una pluma o bolígrafo de tinta negra o azul.

1. ¿Hay algún niño o joven menor de 20 años viviendo en este hogar?
Incluya niños pequeños, niños en acogimiento, bebes, y aquellos que viven en viviendas en la
Universidad (si no tiene otra vivienda permanente).

Sí

Gracias. Abra esta encuesta a la pregunta 2.

No

Has terminado con la Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación.
Por favor DEVUELVA esta encuesta a nosotros en el sobre adjunto.
Gracias por tu tiempo

El Centro Nacional para Estadísticas de la Educación (NCES por sus siglas en Inglés) dentro del Departamento de Educación está autorizado a realizar
este estudio por medio de la Reforma a la Ley de las Ciencias de la Educación del 2002 (ESRA 2002; titulo 20; sección 9543). La Oficina del Censo de
Estados Unidos administra esta encuesta voluntaria en nombre de NCES. No hay sanciones si decide no participar en este estudio. Toda la
información que brinde puede ser utilizada solo con fines estadísticos y no puede divulgarse ni usarse en forma identificable para ningún otro fin,
excepto cuando lo exija la ley (20 U.S.C. §9573 y 6 U.S.C. §151). De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no se requiere que
ninguna persona responda a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El número de control OMB
válido para esta encuesta voluntaria es 1850-0768. El tiempo requerido para completar esta encuesta se estima en un promedio de 3 minutos por
respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, reunir los datos necesarios y completar y revisar la encuesta. Si tiene algún comentario
sobre la precisión del tiempo estimado, las sugerencias para mejorar esta encuesta, o cualquier comentario o inquietud con respecto al estado de su
presentación individual de esta encuesta, por favor escriba a: Sarah Grady, National Center for Education Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW,
4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE (S) - FORM A
(02/22/2018)
12

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Realizado por:
Departamento de Educación de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional de Hogares sobre Educación

Centro Nacional para Estadísticas Educativas

Continuar Aquí
2. ¿Cuántos niños o jóvenes menores de
20 años de edad viven es este hogar?

▼

Cantidad de personas
menores de 20 años
Siga respondiendo a las preguntas
3 al 7 para cada niño o joven que
vive en este hogar

Empiece con el más joven de los
niños que sea menor de 20 años.

Niño / Joven 1

5. ¿De qué sexo es este niño?

6. Actualmente ¿Este niño......
Marque con [X] UNA casilla solamente.

Niño / Joven 3

Niño / Joven 4

Niño / Joven 5

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

▼

3. ¿Cuál es el primer nombre, los
iniciales o el apodo de él o ella?
El primer nombre se usará
Primer nombre / iniciales / apodo
solamente para hacerle preguntas sobre
la educación de este niño
específicamente.
4. ¿En qué mes y año nació él o ella?

Niño / Joven 2

mes

▼

mes

año de nacimiento

año de nacimiento

mes

año de nacimiento

Masculino

Masculino

Masculino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una escuela
pública o privada para algunas
o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

VAYA AL niño/joven 3

VAYA AL niño/joven 4

VAYA AL niño/joven 5

Devuelva la encuesta.

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

▼

Verifique por favor que haya anotado en las columnas del 1 a 5 arriba a los 5 niños más jóvenes que viven en este hogar.

Muchas gracias. Por favor devuelva este formulario en el sobre estampillado incluido o envíelo por correo al:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Para cualquier pregunta llame gratis al: 1-888-840-8353

NHES-11BE(S)(01/17/2018)

mes

▼

Masculino

Anote el grado del 1
al 12

▼

año de nacimiento

mes

▼

Masculino

VAYA AL niño/joven 2

7. Actualmente, ¿en qué grado o
equivalencia de grado está este
niño?

año de nacimiento

▼

13

FORM B
NHES:2019 Opt-out Screener (Spanish) - Short Version

14

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS ESTADOS
UNIDOS Administración de Economía y Estadísticas
Departamento del Censo de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación

¿Hay algún niño o joven menor de 20 años viviendo en
este hogar?
Incluya niños pequeños, niños en acogimiento, bebes, y aquellos que viven en
viviendas en la Universidad (si no tiene otra vivienda permanente).

Sí

No

Gracias. Por favor abre para completar esta breve encuesta.
Has terminado con la Encuesta Nacional en Hogares sobre
Educación. Por favor DEVUELVA esta encuesta a nosotros en
el sobre adjunto. Gracias por tu tiempo

El Centro Nacional para Estadísticas de la Educación (NCES por sus siglas en Inglés) dentro del Departamento de Educación está autorizado a realizar
este estudio por medio de la Reforma a la Ley de las Ciencias de la Educación del 2002 (ESRA 2002; titulo 20; sección 9543). La Oficina del Censo de
Estados Unidos administra esta encuesta voluntaria en nombre de NCES. No hay sanciones si decide no participar en este estudio. Toda la
información que brinde puede ser utilizada solo con fines estadísticos y no puede divulgarse ni usarse en forma identificable para ningún otro fin,
excepto cuando lo exija la ley (20 U.S.C. §9573 y 6 U.S.C. §151). De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no se requiere que
ninguna persona responda a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El número de control OMB
válido para esta encuesta voluntaria es 1850-0768. El tiempo requerido para completar esta encuesta se estima en un promedio de 3 minutos por
respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, reunir los datos necesarios y completar y revisar la encuesta. Si tiene algún comentario
sobre la precisión del tiempo estimado, las sugerencias para mejorar esta encuesta, o cualquier comentario o inquietud con respecto al estado de su
presentación individual de esta encuesta, por favor escriba a: Sarah Grady, National Center for Education Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW,
4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE (S) - FORM B
(02/22/2018)
15

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Realizado por:
Departamento de Educación de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional de Hogares sobre Educación

Centro Nacional para Estadísticas Educativas

Empiece Aquí
1. ¿Cuántos niños o jóvenes menores de
20 años de edad viven es este hogar?

▼

Devuelva este formulario, aunque no haya
niños ni jóvenes en este hogar después de
marcar la casilla correcta en la pregunta 1
abajo.
Un adulto que sea miembro del hogar y que
viva en este hogar debe responder a esta
encuesta.

▼

▼

El Departamento de Educación está estudiando
hogares con niños o jóvenes menores de 20 años de
edad. Cada hogar es diferente, y necesitamos su
respuesta para poder enviarle la encuesta apropiada
para su hogar.

Por favor, de ser posible, use una
pluma o bolígrafo de tinta negra o azul.

Empiece con el más joven de los niños
que sea menor de 20 años.
2. ¿Cuál es el primer nombre, los
iniciales o el apodo de él o ella?
El primer nombre se usará solamente
para hacerle preguntas sobre la
educación de este niño
específicamente.

Niño / Joven 2

Niño / Joven 3

Niño / Joven 4

Niño / Joven 5

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

▼

▼

▼

mes

4. ¿De qué sexo es este niño?

5. Actualmente ¿Este niño......
Marque con [X] UNA casilla solamente.

Siga respondiendo a las
preguntas 3 al 6 para cada niño o
joven que vive en este hogar

mes

año de nacimiento

▼

año de nacimiento

mes

mes

año de nacimiento

mes

año de nacimiento

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una escuela
pública o privada para algunas
o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

VAYA AL niño/joven 3

VAYA AL niño/joven 4

VAYA AL niño/joven 5

Devuelva la encuesta.

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Verifique por favor que haya anotado en las columnas del 1 a 5 arriba a los 5 niños más jóvenes que viven en este hogar.
▼

▼

año de nacimiento

Masculino

VAYA AL niño/joven 2

6. Actualmente, ¿en qué grado o
equivalencia de grado está este
niño?

Muchas gracias. Por favor devuelva este formulario en el sobre estampillado incluido o envíelo por correo al:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Para cualquier pregunta llame gratis al: 1-888-840-8353

NHES-11BE(S)(01/17/2018)

▼

3. ¿En qué mes y año nació él o ella?

Cantidad de personas
menores de 20 años
▼

Niño / Joven 1

16

FORM C
NHES:2019 Opt-out Screener (Spanish) - Attention Grabbing Version

17

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS ESTADOS UNIDOS
Administración de Economía y Estadísticas
Departamento del Censo de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional en Hogares sobre Educación

No hay niños en esta casa? Estás casi terminado.
Solo responda una pregunta a continuación y
devuélvanos la encuesta.

¿Hay algún niño o joven menor de 20 años viviendo en
este hogar?
Incluya niños pequeños, niños en acogimiento, bebes, y aquellos que viven en
viviendas en la Universidad (si no tiene otra vivienda permanente).
Sí
No

Gracias. Por favor abre para completar esta breve encuesta.
Has terminado con la Encuesta Nacional en Hogares sobre
Educación. Por favor DEVUELVA esta encuesta a nosotros en
el sobre adjunto. Gracias por tu tiempo

El Centro Nacional para Estadísticas de la Educación (NCES por sus siglas en Inglés) dentro del Departamento de Educación está autorizado a realizar
este estudio por medio de la Reforma a la Ley de las Ciencias de la Educación del 2002 (ESRA 2002; titulo 20; sección 9543). La Oficina del Censo de
Estados Unidos administra esta encuesta voluntaria en nombre de NCES. No hay sanciones si decide no participar en este estudio. Toda la
información que brinde puede ser utilizada solo con fines estadísticos y no puede divulgarse ni usarse en forma identificable para ningún otro fin,
excepto cuando lo exija la ley (20 U.S.C. §9573 y 6 U.S.C. §151). De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no se requiere que
ninguna persona responda a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El número de control OMB
válido para esta encuesta voluntaria es 1850-0768. El tiempo requerido para completar esta encuesta se estima en un promedio de 3 minutos por
respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, reunir los datos necesarios y completar y revisar la encuesta. Si tiene algún comentario
sobre la precisión del tiempo estimado, las sugerencias para mejorar esta encuesta, o cualquier comentario o inquietud con respecto al estado de su
presentación individual de esta encuesta, por favor escriba a: Sarah Grady, National Center for Education Statistics (NCES), PCP, 550 12th St., SW,
4th floor, Washington, DC 20202.

NHES-11BE - FORM C
(02/22/2018)
18

Número de OMB No. 1850-0768: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Realizado por:
Departamento de Educación de los E.E.U.U.

Encuesta Nacional de Hogares sobre Educación

Centro Nacional para Estadísticas Educativas

Empiece Aquí
1. ¿Cuántos niños o jóvenes menores de
20 años de edad viven es este hogar?

▼

Devuelva este formulario, aunque no haya
niños ni jóvenes en este hogar después de
marcar la casilla correcta en la pregunta 1
abajo.
Un adulto que sea miembro del hogar y que
viva en este hogar debe responder a esta
encuesta.

▼

▼

El Departamento de Educación está estudiando
hogares con niños o jóvenes menores de 20 años de
edad. Cada hogar es diferente, y necesitamos su
respuesta para poder enviarle la encuesta apropiada
para su hogar.

Por favor, de ser posible, use una
pluma o bolígrafo de tinta negra o azul.

Empiece con el más joven de los niños
que sea menor de 20 años.
2. ¿Cuál es el primer nombre, los
iniciales o el apodo de él o ella?
El primer nombre se usará solamente
para hacerle preguntas sobre la
educación de este niño
específicamente.

Niño / Joven 2

Niño / Joven 3

Niño / Joven 4

Niño / Joven 5

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

Primer nombre / iniciales / apodo

▼

▼

▼

mes

4. ¿De qué sexo es este niño?

5. Actualmente ¿Este niño......
Marque con [X] UNA casilla solamente.

Siga respondiendo a las
preguntas 3 al 6 para cada niño o
joven que vive en este hogar

mes

año de nacimiento

▼

año de nacimiento

mes

mes

año de nacimiento

mes

año de nacimiento

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una escuela
pública o privada para algunas
o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está “homeschooled” en casa
en vez de asistir a una
escuela pública o privada para
algunas o todas sus clases,

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en un escuela pública
o privada o en preescolar.

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

Está en una universidad o
escuela vocional, o

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

No está en una escuela?

VAYA AL niño/joven 3

VAYA AL niño/joven 4

VAYA AL niño/joven 5

Devuelva la encuesta.

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Preescolar

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Kindergarten

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Anote el grado del 1
al 12

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Universidad o escuela
vocional

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Ninguno de estos

Verifique por favor que haya anotado en las columnas del 1 a 5 arriba a los 5 niños más jóvenes que viven en este hogar.
▼

▼

año de nacimiento

Masculino

VAYA AL niño/joven 2

6. Actualmente, ¿en qué grado o
equivalencia de grado está este
niño?

Muchas gracias. Por favor devuelva este formulario en el sobre estampillado incluido o envíelo por correo al:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A (7198)
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
Para cualquier pregunta llame gratis al: 1-888-840-8353

NHES-11BE(S)(01/17/2018)

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3. ¿En qué mes y año nació él o ella?

Cantidad de personas
menores de 20 años
▼

Niño / Joven 1

19