Individuals/Households - Households

APPENDIX D4. HOUSEHOLD SURVEY INCOME WORKSHEET—SPANISH

No. de la OMB: 0584-0530

Fecha de expiración: XX/XX/XXXX

Le damos las gracias por aceptar participar en el Estudio Nacional de Alimentos Escolares. Sus respuestas serán de gran importancia y utilidad.

Las hojas de trabajo se pueden usar para ayudar a que se prepare para uno de los componentes de la entrevista de hogares. Llenar esta hoja de trabajo antes de su entrevista le ayudará a que la entrevista proceda más rápidamente. Se le pedirá que proporcione documentación del ingreso informado. El entrevistador será la única persona que revise la documentación. El entrevistador no hará copias ni se quedará con la documentación.

A. Adultos que viven su hogar

Incluyéndose a usted mismo, ¿cuántos adultos viven en su hogar? Al decir adulto, nos referimos a personas de 18 años de edad o mayores.

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Incluyéndose a usted mismo, anote los nombres de los adultos en su hogar que ganaron ingresos de un trabajo pagado o que recibieron pagos de beneficios en <APPLICATION MONTH, YEAR> y que contribuyeron a las finanzas del hogar.

Nombre 1: Nombre 5:

Nombre 2: Nombre 6:

Nombre 3: Nombre 7:

Nombre 4: Nombre 8:

Conforme a la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, una agencia no podrá llevar a cabo ni auspiciar una recopilación de información si no muestra un número de control válido de la OMB (la Oficina de Administración y Presupuesto), ni tampoco ninguna persona estará obligada a aceptar tal petición de recopilación de información. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0584-0530. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de aproximadamente un promedio de 25 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar y mantener los datos requeridos, y completar y revisar la recopilación de información.

Conforme a la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, una agencia no podrá llevar a cabo ni auspiciar una recopilación de información si no muestra un número de control válido de la OMB (la Oficina de Administración y Presupuesto), ni tampoco ninguna persona estará obligada a aceptar tal petición de recopilación de información. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0584-XXXX. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de aproximadamente un promedio de 5 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar y mantener los datos requeridos, y completar y revisar la recopilación de información.

Conforme a la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, una agencia no podrá llevar a cabo ni auspiciar una recopilación de información si no muestra un número de control válido de la OMB (la Oficina de Administración y Presupuesto), ni tampoco ninguna persona estará obligada a aceptar tal petición de recopilación de información. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0584-XXXX. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de aproximadamente un promedio de 5 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar y mantener los datos requeridos, y completar y revisar la recopilación de información.

Conforme a la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, una agencia no podrá llevar a cabo ni auspiciar una recopilación de información si no muestra un número de control válido de la OMB (la Oficina de Administración y Presupuesto), ni tampoco ninguna persona estará obligada a aceptar tal petición de recopilación de información. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0584-XXXX. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de aproximadamente un promedio de 5 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar y mantener los datos requeridos, y completar y revisar la recopilación de información.

B. Ingresos y pagos del hogar

Piense en todas las fuentes de los ingresos o pagos recibidos por los adultos listados en la pregunta A2 en [Application Month, Year]. La siguiente tabla muestra muchos tipos de ingresos y pagos que la gente podría recibir.

Si alguno de los adultos que usted enumeró en la pregunta A2 recibió el tipo de pago indicado en la columna B en [Application Month, Year], marque con un círculo el número correspondiente a ese pago en la columna A. A continuación, anote las iniciales de la persona o personas que reciben ese pago en la columna C. La tabla continúa en las 3 páginas siguientes.

Columna A FUENTE #	Columna B TIPO DE INGRESO O BENEFICIO	Columna C Iniciales de adultos que reciben este pago o ingreso
Fuente 1	Ingresos por trabajo pagado Si usted tiene su propio negocio, únicamente incluya el salario que usted se paga a sí mismo como ingresos personales o ingresos regulares. No incluya las ganancias o pérdidas de negocios. Para los miembros del servicio militar, incluya el pago básico militar. Para los miembros del servicio desplegados, incluya sólo la cantidad puesta a disposición del hogar.
Fuente 2	Compensación por desempleo Dinero que sustituye un salario o sueldo y que reciben trabajadores que recientemente han perdido su empleo de acuerdo con un programa administrado por el gobierno o por un sindicato.
Fuente 3	Indemnización por accidentes laborales Pago que la ley exige se le haga a un trabajador que resulte herido o discapacitado en conexión con su trabajo.
Fuente 4	Beneficios de huelga Dinero que un sindicato les paga a trabajadores en huelga para subsistencia durante una huelga.
Fuente 5	Seguro social o jubilación ferroviaria El programa de jubilación ferroviaria ofrece beneficios de jubilación, compensación por desempleo a sobrevivientes y beneficios por enfermedad a personas que han pasado la mayor parte de sus carreras en empleos ferroviarios y también a sus familiares. La jubilación del Seguro Social es un programa de seguro federal que ofrece beneficios a personas jubiladas y a aquellos que no tienen empleo o están discapacitados.
Fuente 6	Pensión (pública o privada), anualidades o beneficios de sobrevivientes Una pensión es un fondo en el que se agrega una suma de dinero durante los años de empleo de un empleado y de donde se sacan los pagos para apoyar la jubilación de la persona en forma de pagos periódicos. Una anualidad es un contrato entre usted y una compañía de seguros que requiere que el asegurador le haga pagos a usted inmediatamente o en el futuro. Una anualidad se compra en un solo pago o en una serie de pagos. De igual manera, la cantidad que uno recibe viene como un pago único o como una serie de pagos a lo largo del tiempo. Los beneficios de sobrevivientes son para viudos o viudas que reciben beneficios del Seguro Social con base en las ganancias registradas del esposo(a) fallecido(a).
Fuente 7	Beneficios en efectivo de las fuerzas armadas Incluya la cantidad que está disponible para la vivienda, alimentación o vestido, incluyendo la asignación básica para vivienda (BAH, por sus siglas en inglés). No incluya el salario de combate, o beneficios de la asignación suplementaria de subsistencia para la familia (FSSA, por sus siglas en inglés) o de la iniciativa de privatización de viviendas militares (MHPI, por sus siglas en inglés). Para miembros del servicio desplegado, incluya sólo la cantidad puesta a disposición del hogar.
Fuente 8	Beneficios de veteranos Beneficios que se reciben con base en el servicio militar.
Fuente 9	Beneficios de discapacidad del gobierno de un Ingreso Suplementario de Seguridad El programa de SSI paga beneficios a adultos y niños discapacitados que tienen ingresos y recursos limitados.
Fuente 10	Beneficios privados de discapacidad Ofrece beneficios a trabajadores que no pueden laborar debido a discapacidad, al pagarles todo o parte de sus salarios de una póliza de seguro que un empleador podría proporcionar como beneficio para el empleado, o de una póliza de seguro que una persona puede comprar directamente de una compañía de seguros.
Fuente 11	Pagos de pensión alimenticia Pagos hechos en un pago único o de manera continua a fin de dar apoyo financiero a un cónyuge antes o después de una separación matrimonial o divorcio. La pensión alimenticia NO incluye la pensión infantil, acuerdos sobre propiedades, pagos para mantener la propiedad del pagador o el uso de la propiedad del pagador.
Fuente 12	Pagos de pensión infantil Pago continuo por parte de uno de los padres para contribuir con los gastos de la crianza de los hijos luego de una separación o divorcio.
Fuente 13	Ingresos de intereses y dividendos Un dividendo es una distribución de una porción de las ganancias de una compañía, decidido por la junta directiva a un grupo de accionistas. Los dividendos se pueden expedir como pagos en efectivo, acciones u otra propiedad. El interés que se gana en inversiones se considera ingresos de intereses.
Fuente 14	Ingreso neto por rentas El pago que alguien le hace por usar su propiedad, después de que sustrae los gastos que tenga por la propiedad.
Fuente 15	Ganancia o pérdida de un negocio no agrario, sociedad o ejercicio de profesión. Esta es ganancia o pérdida que no se incluye en el salario que usted se paga a sí mismo como ingresos personales o ingresos regulares.
Fuente 16	Ganancia o pérdida de una operación agraria Ingreso que se obtiene o se pierde de cultivos, crianza de ganado, peces o por el funcionamiento de una finca.
Fuente 17	Asistencia financiera a estudiantes de universidad Incluya el dinero que se usa para vivienda; NO incluya dinero que se usa en matrículas, libros y tarifas. Tampoco incluya becas Pell, becas suplementarias de oportunidades educativas, becas estatales de incentivo estudiantil, préstamos estudiantiles, PLUS, College Work Study o Programas de Becas Byrd Honor.
Fuente 18	Pagos o retiros regulares de premios o resoluciones mayores Incluya ingresos de acuerdos legales, herencias, premios o bonos.
Fuente 19	Contribuciones regulares de personas fuera del hogar Incluya obsequios en efectivo u otra asistencia financiera de amigos o familia.
Fuente 20	Otros ingresos como derechos de autor, ingresos de fidecomiso, o 401K.
Fuente 21	Beneficios de asistencia general Programas estatales o del condado que sirven a personas de bajos ingresos que no tienen hijos menores de edad, no tienen la discapacidad necesaria para poder recibir (o todavía no reciben) Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) y no son personas mayores o ancianas.
Fuente 22	Subsidio de vivienda (no incluye subsidios federales de vivienda) Propietarios privados son dueños y operarios de la vivienda subsidiada y reciben subsidios a cambio de alquilar la vivienda a personas de ingresos bajos o moderados. Los propietarios pueden ser arrendadores particulares o corporaciones con fines o sin fines de lucro. No incluye programas de vivienda subsidiada supervisados por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de Estados Unidos (HUD) como la Sección 8 o el Programa de asistencias de alquiler rural administrado por el USDA.
Fuente 23	Programa federal para la enfermedad pulmonar minera Proporciona indemnización a mineros de carbón que están totalmente discapacitados por la neumoconiosis a causa de su trabajo en una mina de carbón, y a los sobrevivientes de mineros de carbón cuyas defunciones hayan sido atribuidas a esta enfermedad, y les proporciona a los mineros elegibles cobertura médica para el tratamiento de enfermedades pulmonares relacionadas con la neumoconiosis.
Fuente 24	Otros beneficios públicos, sin incluir TANF o SNAP Otros beneficios como el Programa de Mujeres, Bebés y Niños (WIC) o el Seguro Estatal para la Salud Infantil (SCHIP). No incluye beneficios TANF o SNAP.
Fuente 25	Seleccione esta opción si usted no tiene una fuente de ingresos o beneficios.

C. Proporcione documentación de ingresos y pagos

El entrevistador le pedirá ver su documentación o la declaración que describe el ingreso o pagos para cada persona que gana ingresos en el hogar. Por favor tenga listos los documentos para que el entrevistador los pueda ver durante la entrevista.

La tabla a continuación describe documentos aceptables para tener a mano durante la entrevista.

Tipo de ingreso	Documentos personales para revisar
Sueldos y salarios (incluyendo salarios básicos y de tiempo extra, bonos e incentivos)	(a) Recibos de nómina. (b) Extractos de salarios o formulario W-2 en el que se identifica el empleado y se muestra la cantidad ganada en un periodo de tiempo empleado. (c) Declaración que indica contacto con el empleador por teléfono o en persona especificando la cantidad ganada por periodo de pago. (d) Declaración de impuestos sobre ingresos.
Propinas/gratificaciones y empleo independiente o por cuenta propia	Declaración notariada del solicitante o formulario 1040/1040A mostrando la cantidad ganada. Declaración de impuestos sobre ingresos.
Beneficios por desempleo o indemnización por accidentes laborales	(a) Copia del cheque expedido por la agencia. (b) Carta de aprobación firmada por la agencia. (c) Formulario de verificación firmado y fechado que muestra la cantidad recibida y el periodo de tiempo. (d) Copia impresa del extracto en línea. (e) Formulario de impuesto 1099-G.
Seguro Social, pensiones o jubilación	(a) Cartas de beneficios de jubilación del Seguro Social. (b) Extractos de beneficios recibidos. (c) Notificación de aprobación de pensión. (d) Formulario de verificación firmado y fechado de una agencia u organización que paga la pensión.
Pagos de pensión infantil	(a) Copia de registros de pago expedidos por el juzgado, firmados y fechados y que muestren la cantidad recibida. (b) Copia del decreto de divorcio que muestre la cantidad de la pensión. (c) Copia de un cheque sin cobrar. (d) Declaración por escrito del padre/madre que paga la pensión.
Intereses y dividendos	(a) Libreta que muestre los intereses recibidos en un periodo de tiempo. (b) Declaración de impuestos sobre ingresos. (c) Extracto de dividendos del titular de los bonos o de la compañía de acciones. (d) Formulario de verificación fechado y firmado, completado por una institución de ahorros que muestre la cantidad recibida y el periodo de tiempo que cubre.
Otros ingresos (como ingreso por rentas)	Información o extracto que muestre la cantidad recibida, con qué frecuencia se recibe y la fecha en que se recibió. Declaración de impuestos sobre ingresos.
Ingreso de mantenimiento o programa de bienestar	(a) Copia del cheque expedido por la agencia. (b) Carta de aprobación firmada por la agencia. (c) Formulario de verificación firmado y fechado que muestra la cantidad recibida y el periodo de tiempo.
Vale o subsidio de vivienda	(a) Prueba de ingreso de vale, subsidio o asistencia de vivienda. (b) Carta de certificación anual o mensual.
Sin ingresos	Una nota breve explicando cómo proporciona usted alimentación vestido y vivienda para el hogar y cuándo espera recibir ingresos.
SNAP, TANF o FDPIR	(a) Notificación de certificación o número de caso de beneficios. (b) Carta fechada y firmada de la oficina de SNAP o de bienestar social declarando que estos beneficios se reciben.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el NSMS en el 1-855-820-6138 o en [email protected].

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