Individuals/Households - Households

APPENDIX I2. HOUSEHOLD SURVEY CONSENT FORM--SPANISH

No. de la OMB: 0584-0530

Fecha de expiración: XX/XX/XXXX

Estudio nacional de alimentos escolares (NSMS)

Formulario de consentimiento de entrevista de hogar

PROPÓSITO: El Departamento de Alimentos y Agricultura de los EE. UU (USDA) y el Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS) financian los programas nacionales de desayunos y almuerzos escolares. Estos programas ayudan a las escuelas a proporcionar comidas nutritivas a los niños. La USDA está llevando a cabo una serie de estudios para recabar información actual sobre estos programas, incluido lo siguiente: a) información sobre quiénes reciben la comida, b) como se sienten los participantes sobre los servicios de comida que reciben, y c) como se capta y se reporta la elegibilidad para la participación en el programa. Por medio de este estudio, la USDA pretende saber más acerca de cómo se sirven los alimentos escolares y cómo determinan las escuelas la elegibilidad y la forma como reportan a la USDA las peticiones de alimentos. El estudio incluye una entrevista de hogar realizada por Westat, una compañía de investigación.

CÓMO FUE QUE SE LE SELECCIONÓ: Su hogar se eligió al azar de una lista de hogares que solicitaron beneficios en un programa de alimentos escolares.

INFORMACIÓN QUE SE RECABARÁ: Como a el padre/la madre o tutor(a), a usted se le preguntará acerca de la experiencia que tuvo su hijo con los programas de desayunos y almuerzos provistos por su escuela, así como información sobre el tamaño de su hogar que se usó para determinar la elegibilidad para los beneficios de comidas. Le proporcionaremos una hoja de trabajo para prepararse para la encuesta antes de nuestra visita. El entrevistador llevará a cabo la entrevista en su hogar o en un lugar en donde usted elija y a una hora conveniente para usted.

Conforme a la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, una agencia no podrá llevar a cabo ni auspiciar una recopilación de información si no muestra un número de control válido de la OMB (la Oficina de Administración y Presupuesto), ni tampoco ninguna persona estará obligada a aceptar tal petición de recopilación de información. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0584-0530. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de aproximadamente un promedio de 5 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recabar y mantener los datos requeridos, y completar y revisar la recopilación de información.

RIESGOS Y PRIVACIDAD: Participar en esta entrevista implica muy poco riesgo. Usamos todos los datos solo para los propósitos que describimos. Se toman muchas medidas para mantener la privacidad de sus datos en la mayor medida permitida por la ley. Todo informe que preparemos combinará sus respuestas con las de otras personas para sintetizar nuestras conclusiones. Nunca se usará el nombre o dirección de usted o su hijo(a) en los reportes que preparemos. Nada de lo que diga se comparte con la escuela en la que estudia su hijo(a) o ninguna agencia que proporcione beneficios a su hogar. Puede que su participación en este estudio no le ayude individualmente, pero sí ayudará a la USDA a mejorar el Programa Nacional de Desayunos y Almuerzos Escolares.

COSTOS DEL ESTUDIO Y COMPENSACIÓN: No hay un costo asociado por participar en el estudio. La entrevista toma por lo general 45 minutos. Como agradecimiento, usted puede recibir una Visa tarjeta de regalo de agradecimiento de hasta $50, según las actividades que complete. Ganará $30 dólares por completar la encuesta y ganará $20 dólares más si proporciona documentación que avale sus ingresos. Si completa ambas partes recibirá una Visa tarjeta de regalo por $50 dólares

PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA: No tiene la obligación de participar en el estudio. Usted decide si participa o no en el estudio. Puede saltarse cualquier pregunta que usted no desee responder y puede detener la entrevista en cualquier momento. Firmar este consentimiento no le hace renunciar a ninguno de sus derechos legales. Si no participa, no perderá ningún beneficio que pueda recibir. Además, no afectará ningún beneficio que reciba el distrito escolar.

PREGUNTAS: Si tiene preguntas, comuníqueselas al entrevistador. Si posteriormente tiene alguna pregunta sobre el estudio, puede llamar a Roline Milfort, la directora de proyecto del estudio, a la línea sin costo 1-855-820-6138. Si tiene alguna pregunta con relación a sus derechos por su condición de participante en un estudio de investigación, por favor llame a la oficina de Protección de Participantes en Estudios en Westat al 1-888-920-7631. Por favor deje un mensaje con su nombre completo, mencione que usted llama con relación al Estudio Nacional de Alimentos Escolares, y deje un número de teléfono con un código de área. Alguien le devolverá la llamada tan pronto como sea posible.

FIRMAS DE CONSENTIMIENTO Se me dio la oportunidad de hacer preguntas sobre el estudio y todas mis preguntas me fueron respondidas a mi satisfacción. He leído y comprendo este formulario de consentimiento en su totalidad, y acepto participar en este estudio.

Nombre del participante (Nombre impreso): ________________________________________

Firma del participante: ___________________________ Fecha: ________________

Firma del entrevistador: ___________________________ Fecha: ________________

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