Retrieving and Refiling Records - SUDORS

Attachment E  
Retrieving and refiling records 
State Unintentional Drug Overdose Reporting System (SUDORS) 
Form Approved 
OMB No. 0920‐1128
Exp. Date: X/XX/XXXX 
Public Reporting burden of this collection of information is estimated at 30 minutes per response, including the time for reviewing 
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the 
collection of information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of 
information unless it displays a currently valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other 
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 
1600 Clifton Road NW, MS D‐74, Atlanta, GA  30333; Attn:  PRA (0920‐1128).

Introduction 
This document displays the screens that abstractors use to enter required data elements. The variable name associated with each data 
entry field is provided to help users interpret and analyze the data. 

1 

1 

2 

3 

4 

5 

1   Type of poisoning 
2   Last Seen Alive Time 
3   Last Seen Alive Month 
4   Last Seen Alive Day 
5   Last Seen Alive Year 

3 

2 
5 

2   PreviousOverdose 
3   TreatForSubstanceAbuse 
4   HistoryOpioid 
5   RecentOpioidUse 

4 

2e 

2b 
7 

2a 
6a 

1c 
6b 

2c 

6c 

6d 

2c 
6e 

2d 
8 
6f 

1d 

9 
1f 

9a 
9b 

10b 

10a 

10c 

10d 
10f 
9d 

9c 

9f 

9e 

9h 

9g 

9i 
9j 

1a None 
1b Drug Par 
1c Tracks 
1d Illicit drugs 
1e Buprenorphine 
1f Prescription 
1g Other 
2a Inject 
2b Snort 
2c Ingest 
2d Suppository 
2e Unknown 
3 Treated For Pain 

4 Indications Drug Para 
5 Has Rapid Overdose Evidence 
5a Is Tourniquet around Arm 
5b Needle Location 
5c Rapid Overdose Witness Report 
5d Rapid Overdose Other 
6a Has Evidence of Injection Needle 
6b Has Evidence Of Injection Tourniquet 
6c Has Evidence Of Injection Filter 
6d Has Evidence Of Injection Cooker 
6e Has Evidence Of Injection Witness Report 
6f Has Evidence Of Injection Other 
7 Has Route Smoking 
8 Has Route Sublingual 
9 Has Evidence Of Prescription Drug 
9a Is Prescribed To Victim 
9b Is Unknown Who Prescribed 
9c Is Prescription Pill 
9d Is Prescription Patch 
9e Is Prescription Bottle 

9f Is Prescription Liquid 
9g Is Prescription Lozenge 
9h Is Prescription Vial 
9i Has Evidence Of Injection Report RxUse 
9j Is Prescription Other 
10a Has Evidence Of Illicit Powder 
10b Has Evidence Of Illicit Witness Report 
10c Is Prescription Counterfeit 
10d Has Evidence Of Illicit Tar 
10e Has Evidence O fIllicit Crystal 
10f Indications Other 

2 

3

13

1 

9
10

4
5

18

14

19

15

11
16
6

20

12
17

7
21

8

1 Naloxone Administered 
2 Bystanders Present 
3 Witnessed Drug Use 
4 Is Naloxone Not Admin 
5 Is Naloxone Unknown 
6 Is Naloxone Admin Unknown 
7 Naloxone Total Responder 
8 Treated for Pain 
9 Is Naloxone Admin Law 
10 Is Naloxone Admin Ems 
11 Is Naloxone Admin Hospital 

12  Is Naloxone Admin Other 
13  Is Naloxone Admin Bystander 
14 Is Naloxone Who Person 
15 Is Naloxone Who Partner 
16 Is Naloxone Who Stranger  
17 Is Naloxone Who Other 
18 Is Naloxone Who Friend 
19 Is Naloxone Who Roommate 
20 Is Naloxone Who Other Family  
21 Naloxone Total Bystander 

1
2

6
3

4

5

1 Prescription Morphine 

2 Morphine Narrative   
3 Num Scrips Past 30Days 

4 Num Pharmacies Past 30Days 
5 Num Doctors Prescribing 30Days 
6 Indications Buprenorphine