Form FEMA Form 010-0-12 FEMA Form 010-0-12 Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Tempo

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal Para El Manejo De Emergencias
PROGRAMA DE ASISTENCIA A PERSONAS Y FAMILIAS
SOLICITUD DE ASISTENCIA CONTINUA DE VIVIENDA TEMPORAL

OMB Núm.1660-0061
Expira el 31 Julio 2017

Instrucciones para completar su Solicitud de Asistencia Continua de Vivienda Temporal

Lea estas instrucciones antes de proceder a completar su "Solicitud de Asistencia Continua de Vivienda Temporal".
PASO UNO
Complete el formulario. AVISO: Después de aprobada su primera "Solicitud de Asistencia Continua de Vivienda
Temporal "; la columna en el formulario de "Previo al desastre o Reportado anteriormente" se llenará por usted con la información
que proporcionó en su solicitud aprobada anteriormente.
Puntos del 1 al 6
Los puntos del 1 al 6 se llenarán para usted, con la información que proporcionó al registrarse Si la información suministrada en el
formulario es correcta, puede pasar al punto 7: "Costos de la Vivienda". Sin embargo, si la información es incorrecta, marque la
casilla incorrecta y proporcione la información actualizada.
Dirección Postal Actual es la dirección donde desea que la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA, por sus siglas en
inglés) le envíe su información de asistencia por desastre, tales como las cartas relacionadas con su elegibilidad para la asistencia
continua de vivienda temporal.
Teléfono Actual es el número de teléfono que la FEMA puede utilizar para contactarlo con relación a su solicitud de asistencia
continua de vivienda temporal y otros tipos de ayuda por desastre.
Punto 7
Tendrá que proporcionar la cantidad en dólares de los gastos, correspondientes a su grupo familiar, tanto antes del desastre como los
actuales.
Al lado de los "Gastos" correspondientes, ingrese el valor en dólares de sus facturas o pagos.
Debe presentar una copia de cada documento para demostrar a cantidad de dólares incluida como "Costo de la Vivienda."
Esto incluye documentos, tales como su estado de cuenta de la hipoteca, recibos de alquiler y facturas de servicios públicos.
Sombreé en el círculo al lado de "Gastos" el cual indica que anexó la documentación en su solicitud. Debe presentar documentación
que pueda ser verificada; de lo contrario la cantidad no será aceptada.
En "Ciclo de Pago", sombreé el círculo que indica cómo se facturan los gastos de vivienda.
7. Costos de la Vivienda (Revise las instrucciones para ver las definiciones de gastos)
Gasto

Previo al
Desastre o
Reportado
anteriormente

Actual

Hipoteca

$1495.00

$1495.00

Sombreé si se
anexó el
document

Ciclo de Pago ( Cómo se le factura)

Mensual Trimestral Semestra Anualm
mente
mente
I
ente
(1)
(4)
(6)
(12)

Otros

A continuación se proporcionan las definiciones de ciertos gastos.
Seguro para el Hogar significa la típica póliza de seguro por inundación o terremoto, para propietarios o inquilinos, o cualquier otro
tipo de póliza de seguros o cláusula adicional de la residencia.
Costo de la Vivienda, se refiere al alquiler y/o los pagos de la hipoteca (incluidos capital, intereses e impuestos sobre bienes raíces),
seguro de bienes inmuebles, y gastos de los servicios públicos (no incluyen la televisión por cable, Internet y servicio telefónico).
Unidad de Vivienda: significa una casa, apartamento, una casa prefabricada, vehículo recreativo, u otra residencia fabricada con
facilidad. Una habitación o un grupo de habitaciones en una residencia ocupada puede considerarse como una unidad de vivienda si
la(s) habitación(es) en la(s) que el solicitante y su familia viven están separadas de las demás personas en la residencia/edificio, y
generalmente están disponibles para ser alquiladas por el público.

¿TIENE PREGUNTAS O NECESITA AYUDA?
Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar este documento, tan pronto como sea posible, debe llamar a la Línea de Ayuda ante
desastres de la FEMA al 1-800-621-FEMA (3362) (personas con impedimentos auditivos o del habla sólo al: 1-800-462-7585).

FEMA Form 010-0-12S

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PROGRAMA DE INDIVIDUOS Y FAMILIAS
SOLICITUD PARA CONTINUAR LA ASISTENCIA DE VIVIENDA TEMPORERA

Instrucciones para completar su Solicitud de Asistencia Continua de Vivienda Temporal
Punto 8
Además de proporcionar una copia de su contrato de arrendamiento escrito y firmado, tendrá que proporcionar el nombre y el
número de teléfono del propietario. El contrato debe estar firmado por el solicitante o co-solicitante y el propietario.
Punto 9
Debe suministrar la información de los ingresos antes del desastre y los actuales, por cada persona de 18 años de edad o más, que
viva en la actualidad con usted en su residencia temporal.
Debe presentar documentación para comprobar cada monto en dólares que incluyó en el formulario, y también tendrá que
proporcionar la frecuencia con que cada persona recibe pagos por parte de su empleador. Sombreé en el circulo el cual indica que se
anexó un documento a su solicitud.
Sombreé en el circulo que indica la frecuencia en la cual cada persona recibe pagos por parte de su empleador. Si una persona tiene
más de un empleo , indique por separado cada trabajo. Si el ciclo de pago no está en la lista, sombreé en el círculo de "Otros".
Consulte el siguiente ejemplo:

9. Información relativa a los Ingresos de todas las personas de 18 años de edad y mayores que viven en la residencia temporal actual
Ingresos Brutos
Nombre

Maria Quin

Previo al
desastre o
Reportado
Anteriormenta
$1495.00

Actual

Sombreé si
se anexó el
documento Semanal

Ciclo de pago
Dos
Veces
al mes

Mensual

Trimestral

Otro

$1495.00

Ingresos significa: 1) Sueldos y salarios, pago de horas extras, comisiones, honorarios, propinas y bonificaciones y otra remuneración
por servicios personales, 2) Intereses, dividendos y otros ingresos netos de cualquier tipo de bienes muebles o inmuebles, 3) Monto
total de las cantidades periódicas recibidas del Seguro Social, anualidades, pólizas de seguros, fondos de jubilación, pensiones,
beneficios por invalidez o muerte y otros tipos similares de ingresos periódicos, incluidas la suma global o posibles cantidades
mensuales por el retraso en el comienzo de una cantidad periódica, 4) Pagos en lugar de ganancias, tales como la remuneración para
los trabajadores por desempleo o incapacidad, la indemnización por accidentes laborales y la indemnización por despido; y 5) Ayuda
de bienestar.
Punto 10
Deberá marcar la casilla aplicable a su situación de vivienda antes del desastre y su plan de vivienda permanente. Si planea mudarse
a casa de sus amigos/familiares, debe proporcionar la fecha prevista para su mudanza.
Punto 11
Lea esta sección cuidadosamente. AVISO Todas las viñetas pueden no ser aplicables a su situación familiar. Sin embargo, a fin de
ser elegible para la Asistencia continua de Vivienda Temporal, la informacion contenida en las viñetas que son aplicables a su
situación familiar debe ser verdadera y exacta. Si la información en torno a su situación no es verdadera, entonces no es elegible
para la Asistencia Continua de Vivienda Temporal y no será necesario completar este formulario.
Punto 12
Una vez que haya revisado el formulario para garantizar la precisión, tendrá que leer las acta declaraciones y firmar y poner fecha al
formulario. Al firmar el formulario. use tinta negra o azul.
PASO DOS Adjuntar documentación de soporte a la solicitud (por ejemplo talones de pago, declaraciones de la hipoteca,
arrendamiento, facturas de servicios públicos, recibos de alquiler, etc.).
PASO TRES Presentar a la FEMA la solicitud y los documentos de soporte.
¿TIENE PREGUNTAS O NECESITA AYUDA?
Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar este documento, tan pronto como sea posible, debe llamar a la Línea de Ayuda ante
desastres dela FEMA al 1-800-621-FEMA (3362) (sólo personas con impedimentos auditivos o del habla: 1-800-462-7585).

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Expira el 31 Julio 2017

PAPELES CARGA AVISO DE DIVULGACIÓN
Carga pública información esta recogida de datos se estima que una hora por respuesta. La estimación de la carga incluye el tiempo
para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, recolección y mantener los datos necesarios y completar y
enviar este formulario. Esta colección de información es necesaria para obtener o retener beneficios. No es necesario responder a
esta recopilación de información a menos que un número de control OMB válido aparece en este formulario. Enviar comentarios sobre
la exactitud de la estimación de carga y cualquier sugerencia para la reducción de la carga: Información colecciones gestión,
Departamento de seguridad nacional, Federal Emergency Management Agency, proyecto de reducción de papeleo de 500 C Street,
SW, Washington, DC 20472-3100, (1660-0061). Nota: No envíe su formulario a esta dirección.
1. Nombre del Solicitante

2. Número De Desastre

3. Dirección Postal Actual

4. Número De Registro
6. Teléfono Alterno

5. Número De Teléfono Actual
Marque aquí si la dirección postal actual es diferente y proporcione la
nueva dirección a continuación:

Marque aquí si el teléfono actual es diferente
proporcione el número nuevo a continuación:

AVISO IMPORTANTE: Requisitos para la Solicitud Asistencia Continua de Vivienda Temporal. A fin de que FEMA pueda evaluar
eficazmente una necesidad continua de vivienda temporal, es necesario que presente la documentación los costos de la vivienda
antes del desastre y los actuales, los ingresos antes del desastre y los ingresos actuales y la documentación verificable de los
ingreso, plan de vivienda permanente, contrato de arrendamiento actual, recibos de alguiler / cheques cancelados, y la información de
pago de la hipoteca.
7. Costos de la vivienda (Revise las instrucciones para ver las definiciones)
Ciclo de Pago (Cómo se le factura)
Previo al
Sombreé si se
Desastre o
Mensualm Trimestralm
Actual
anexo el
Gastos
Semestral Anual
Reportado
ente
ente
Otros
documento
(6)
(12)
Anteriormente
(1)
(3)
Hipoteca
Impuestos sobre Bienes inmuebles
(Si se pagan separados de la hipoteca)
Seguro para el Hogar
(Si se pagan por separados de la hipoteca)
Alquiler por Unidad de Vivienda
Aqua
Electricidad
Gas
Aceite
Propano
Alcantarillado
Basura
Otro

8. Información de contacto actual del
propietario

FEMA Form 010-0-12S

Nombre:

Número Telefónico

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PROGRAMA DE ASISTENCIA Y FAMILIAS
SOLICITUD DE ASISTENCIA CONTINUA DE VIVIENDA TEMPORAL

9. Información relativa a los Ingresos de todas las personas de 18 años de edad o mayores que viven en la residencia temporal actual
Ciclo de Pago

Ingresos Brutos
Nombre

Previo desastre
o
Reportado
Anteriomente

Actual

Sombreé si se
anexo el
documento

Semanal

Dos veces Mensualme Trimestral
mente
al mes
nte

Otros

10. Plan de Vivienda Permanente
Soy INQUILINO antes del desastre y mi plan de vivienda permanente es para:
Localizar un recurso de alquiler dentro de la capacidad financiera de mi familia
Mudarme con amigos/familiares

Mudanza prevista en la
fecha:

Soy propietario de vivienda antes del desastre y mi plan de vivienda permanente es para:
Reparar o Reconstruir mi case dañada
Comprar una casa mediante el uso de mi ayuda relacionada con desastre, incluido cualquier seguro
Convertirme en un inquilino y localizar un recurso de alquiler dentro de la capacidad financiera de mi familia
Mudarme con amigos/familiares

Mudanza prevista en la fecha:

11. Condiciones para recibir asistencia continua de vivienda Temporal
Mi familia comprende que con el fin de ser elegible para la Asistencia continua de vivienda Temporal, la siguiente información debe ser cierta y precisa:
• Mi familia tiene una necesidad continua de Asistencia de Vivienda Temporal, pues nuestras necesidades de vivienda no se satisfacen a traves de
otra fuente, es decir, mi familia no recibe ayuda para vivienda de otro organismo público, tal como el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de
los EE.UU., Departamento de Asuntos del Veteranos de los EE.UU, una agencia local, o cualquier otra agencia u organización que proporcione
vivienda.
• Mi familia no es propietaria de una vivienda secundaria o una casa vacacional dentro de una distancia razonable de nuestro hogar previo al desastre.
• Mi familia no puede vivir en y / o acceder a nuestra vivienda principal antes del desastre debido a dicho desastre.
• Mi familia ha buscado y sigue buscando, pero aún no ha encontrado una vivienda adecuada alternativa que este a una distancia razonable del trabajo
y / o la escuela y dentro de nuestra capacidad financiera.
• Mi familia ha estado trabajando y está actualmente trabajando para la reparacion de nuestra vivienda principal antes del desastre (Aplicable sólo
para aquellos que han elegido reconstruir su vivienda principal antes del desastre).
Si alguna de las anteriores declaraciones no es verdadera para su situación, entonces no es elegible para la Asistencia continua de vivienda
temporal y no es necesario enviar este formulario.
12. CERTIFICACIÓN Entiendo que si realizo intencionalmente declaraciones falsas, presento información fraudulenta u oculto alguna
información, en un intento de obtener ayuda adicional en caso de desastre, constituirá una violación de las leyes federales y estatales, lo
que conlleva a sanciones penales y civiles, incluidas multas o prisión, o ambas.
Yo declaro bajo pena de perjurio que lo antes dicho es verdadero y correcto.

Firma del Jefe de Hogar (Solicitante / Co-Solicitante)

FEMA Form 010-0-12S

Fecha

Fecha del Formulario enviado por correo al
Solicitante
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ACTA DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: La ley de asistencia de emergencia, Pub y relevación del desastre de Robert T. Stafford. L. no. 93-288, modificada,
42 U.S.C. §§ 5121-5207; La ley de seguridad nacional de 2002, No. P.L. 107-296, enmendada 6 U.S.C. §§ 311-321j; Plan de
reorganización núm. 3 de 1978; 4 U. S.C. §§ 2904 y 2906; 4 C.F.R. § 206.2(a)(27); la responsabilidad Personal y la ley de
reconciliación de oportunidades de trabajo de 1996 (Pub. L. 104-193); y ejec. Nº 13411. Ley de mitigación de desastres de 2000
(DMA 2000), P.L. 106-390, modificó la ley de Stafford. Post-Katrina ley de reforma de gestión de la emergencia de 2006, Pub. L. no.
109-295. Ley de mejoramiento de Sandy recuperación de 2013 (SRIA), Pub. L. no. 113-2.
PRINCIPAL PROPÓSITO (S): FEMA recopila y mantiene su información con el fin de determinar la elegibilidad para y administrar
asistencia financiera bajo un desastre declarado por el Presidente. Además, FEMA puede revisar su información para propósitos de
aseguramiento de calidad evaluar el servicio de cliente de asistencia de FEMA desastres.
USO RUTINARIO: FEMA puede compartir la información personal de ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes
legales contenidos en los archivos de ayuda de desastres fuera de FEMA como generalmente permitieron bajo 5 U.S.C. § 552a(b) de
la ley de privacidad de 1974, según enmendada. FEMA puede compartir los datos personales de los no ciudadanos, en la medida
permitida por las siguientes evaluaciones de impacto de privacidad: DHS/FEMA/Pia-012(a) desastre ayuda mejora llano (DAIP) (16
de noviembre de 2012); DHS/FEMA/PIA-027 nacional emergencia sistema de información gerencial - módulos basados en la Web y
cliente de asistencia Individual (NEMIS-IA) (29 de junio de 2012); Sistema de grabación de aseguramiento de calidad DHS/FEMA/
PIA-015 (15 de agosto de 2014). Esto incluye compartir su información personal con la federal, estatal, tribal, agencias locales y
organizaciones voluntarias para permitir a individuos recibir asistencia para desastres adicionales, para evitar la duplicación de sus
beneficios, o de FEMA recuperar fondos de desastre recibidos erróneamente, pasó indebidamente, o a través de fraude como
necesario y autorizado por usos rutinarios publicado en FEMA/DHS-008 desastres recuperación ayuda archivos aviso de sistema de
registros, 78 Fed. REG 25.282 (Apr.30, 2013) y a solicitud por escrito, como exige la ley o acuerdo.
DIVULGACIÓN: La divulgación de información en este formulario es voluntaria; sin embargo, no proporcionar la información
solicitada podría retrasar o evitar que reciba beneficios FEMA.

FEMA Form 010-0-12S

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