Smoker Suvey - Wave D (English and Spanish)

SMOKER WAVE A-E SURVEY, version 12/12/2016
Form Approved
OMB No. 0920-XXXX
Exp. Date XX/XX/20XX
Extended Evaluation of the National Tobacco Prevention and Control Public Education
Campaign Smoker Questionnaire
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 30 minutes per
response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources,
gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond
to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send
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including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer,
1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

SUBJECTS FOR QUESTIONNAIRE
SECTION A:
SECTION B:
SECTION C:
SECTION D:
SECTION E:
SECTION F:
SECTION G:

INTRODUCTORY QUESTIONS
TOBACCO USE QUESTIONS
SMOKING CESSATION
ATTITUDES AND BELIEFS RELATED TO CESSATION
SECONDHAND SMOKE
MEDIA USE AND AWARENESS
CLOSING QUESTIONS

SECTION A: INTRODUCTORY QUESTIONS
A5.

During the past 30 days, that is since [DATE FILL], on how many days did you
smoke cigarettes?
Number of Days

1

SECTION B: TOBACCO USE QUESTIONS
The next few questions are about tobacco use and smoking cessation.

B1.

On the average, about how many cigarettes a day do you now smoke?
Number of cigarettes

B2.

On the days that you smoke, how soon after you wake up do you usually have
your first cigarette? Would you say…
1. Within 5 minutes
2. 6-30 minutes
3. From more than 30 minutes to 1 hour
4. After more than 1 hour
The next few questions ask about your attempts to quit smoking regular
cigarettes at different times over the past year. In answering, please think
specifically about the timeframe for each question.

C2.

During the past 3 months, how many times have you stopped smoking for one
day or longer because you were trying to quit smoking cigarettes for good?
Number of times

C2a.

During the past 6 months, that is since [FILL LAUNCH DATE], how many times
have you stopped smoking for one day or longer because you were trying to quit
smoking cigarettes for good?
Number of times

C1.

During the past 12 months, that is, since [DATE FILL], how many times have you
stopped smoking for one day or longer because you were trying to quit smoking
cigarettes for good?
Number of times

2

C3c.

C4.

In the past 12 months, have you used any of the following medications to help
you quit smoking: nicotine skin patch, nicotine gum, nicotine lozenges, nicotine
nasal spray, a nicotine inhaler, or pills such as Wellbutrin, Zyban, buproprion,
Chantix, or varenicline?
1. Yes
2. No

When you last tried to quit smoking, did you do any of the following?
1. Yes
C4_1.

Give up cigarettes all at once

C4_2.

Gradually cut back on cigarettes

C4_3.

Switch completely to electronic vapor products such as
e-cigarettes, vape-pens, hookah-pens, electronic hookahs
(e-hookahs), electronic cigars (e-cigars), electronic pipes
(e-pipes), or e-vaporizers
Substitute some of your regular cigarettes with electronic
vapor products such as e-cigarettes, vape-pens, hookahpens, electronic hookahs (e-hookahs), electronic cigars
(e-cigars), electronic pipes (e-pipes), or e-vaporizers
Switch to mild or some other brand of cigarettes

C4_4.

C4_5.
C4_6.

C4_8.

Use nicotine replacements like the nicotine patch, nicotine
gum, nicotine lozenges, nicotine nasal spray, or nicotine
inhaler
Use medications like Wellbutrin, Zyban, buproprion,
Chantix, or varenicline
Get help from a telephone quit line

C4_9.

Get help from a website such as Smokefree.gov

C4_10.

Get help from a doctor or other health professional

C4_11.

Get help from a pharmacist

C4_7.

3

2. No

C5.

When you last tried to quit smoking, did any of the following motivate you to try to
quit?
1. Yes 2. No
C5_1.

A family member or friend encouraged me to try to quit

C5_2.

C5_4.
C5_5.

Television commercials, radio ads, or other types of
advertisements that focus on the health consequences of
smoking
My doctor or other health professional advised me to quit
smoking
Workplace restrictions on smoking
I wanted to improve my health.

C5_6.

Other, specify

C5_3.

C6a.

Do you want to quit smoking cigarettes for good?
1. Yes
2. No

C7b.

How much do you want to quit smoking? Would you say you want to quit…
1. Not at all
2. A little
3. Somewhat
4. A lot

4

C9.

Do you plan to quit smoking for good…
1. In the next 7 days,
2. In the next 30 days,
3. In the next 6 months,
4. In the next 1 year, or
5. More than 1 year from now?
6. I do not plan to quit smoking cigarettes for good
7. Not sure/Uncertain

C10.

If you decided to give up smoking altogether in the next 12 months, how likely do
you think you would be to succeed? Would you say…
1. Extremely Likely
2. Very Likely
3. Somewhat Likely
4. Very Unlikely
5. Extremely Unlikely

C11.

How much do you think your health would improve if you were to quit smoking?
1. Not at all
2. A little
3. Somewhat
4. A lot

C12.

How worried are you that smoking will damage your health in the future?
1. Not at all worried
2. A little worried
3. Somewhat worried
4. Very worried

C14.

Among close friends, do…
1. All of them smoke?
2. Most of them smoke?
3. Most of them not smoke?
4. None of them smoke?

5

Electronic Vapor Product Questions
The next questions are about electronic vapor products. These are devices that
usually contain a nicotine-based liquid that is vaporized and inhaled. You may
also know them as e-cigarettes, vape-pens, hookah-pens, electronic hookahs (ehookahs), electronic cigars (e-cigars), electronic pipes (e-pipes), or e-vaporizers.
Some examples of electronic vapor products are pictured below.

B8.

B8a.

B9.

Have you ever used electronic vapor products, even one time?
1. Yes
2. No

During the past 30 days, on how many days did you use electronic vapor
products?
1. 0 days
2. 1 or 2 days
3. 3 to 5 days
4. 6 to 9 days
5. 10 to 19 days
6. 20 to 29 days
7. All 30 days

Do you now use electronic vapor products…

6

1. Every day
2. Some days
3. Not at all

B9a.

On the days that you use electronic vapor products, how often do you use them?
1.
2.
3.
4.

B9_date.

B9a_date.

Rarely
Sometimes
Often
Very Often

Not at all
How long ago did you first try an electronic vapor product?
1. 1 to 2 weeks ago
2. 3 to 4 weeks ago
3. 1 to 3 months ago
4. 4 to 6 months ago
5. 7 to 12 months ago
6. More than 1 year ago

How long have you been using electronic vapor products every day or some
days?
1. 1 to 2 weeks
2. 3 to 4 weeks
3. 1 to 3 months
4. 4 to 6 months
5. 7 to 12 months
6. More than 1 year

7

B9a.

Do you usually use disposable electronic vapor products, an electronic vapor
product that uses refillable cartridges, or an electronic vapor product that uses
refillable tanks?
Please indicate the type of electronic vapor product that you use the most.
1. Disposable electronic vapor products
2. Electronic vapor product that uses refillable cartridges
3. Electronic vapor product that uses refillable tanks

B9b.

B9b_1.

B9c.

On average, about how many do you now use each week?
[ENTER NUMBER]

When you use your electronic vapor product, does the liquid/contents contain
nicotine?
1. Yes
2. No

Where did you get or buy the electronic vapor products that you have used?
B9c_1. A gas station or convenience store
B9c_2. A grocery store
B9c_3.

A drugstore

B9c_4.

A mall or shopping center kiosk/stand

B9c_5.
B9c_6.
B9c_7.

Over the Internet
A store that sells electronic vapor products, such as a
“vape shop”
From a family member

B9c_8.
B9c_9.

From a friend
Some other person that is not a family member or a friend

B9c_10. Mass merchandisers or supercenters like Walmart,
Target, or Costco
B9c_11. Other, specify

B9d.

Which of those is the main way you usually get your electronic vapor products?

8

B10.

Are any of the following a reason why you first tried/currently use electronic
vapor products?
1. Yes 2. No
B10_1.
B10_2.
B10_3.
B10_4.
B10_5.
B10_6.
B10_7.

B10_8.

They cost less than other forms of tobacco [PATH]
They can be used in places where smoking cigarettes
isn’t allowed
They might be less harmful to me than regular cigarettes
They might be less harmful to people around me than
regular cigarettes
Electronic vapor products come in flavors I like
Electronic vapor products can help me quit smoking
regular cigarettes
Electronic vapor products can help me
reduce the number of regular cigarettes I
smoke
Electronic vapor products don’t smell

B10_9.

Using an electronic cigarette/ecigarette feels like smoking a
regular cigarette
B10_10. Electronic vapor products don’t bother
people who don’t use tobacco
B10_11. The advertising for electronic vapor
products appeals to me
B10_12. They help me deal with cravings to smoke
B10_13. I have a friend or family member who
suggested I use electronic vapor
products as a way to quit smoking
B10_14. I was curious about electronic vapor products
B10_15. Other, specify

9

B11.

Which of those is the main reason you first tried/currently use electronic vapor
products?

B11a.

You indicated previously that you have tried electronic vapor products before but
do not currently use them. Using the text box below, tell us in a few words why
you do not use electronic vapor products now.
OPEN-ENDED

B11b.

You indicated previously that you currently smoke cigarettes and also currently
use electronic vapor products. Using the text box below, tell us in a few words
your reasons for not switching completely from regular cigarettes to electronic
vapor products.
OPEN-ENDED

B12.

B12a.

Do you use electronic vapor products in places where smoking regular cigarettes
is not allowed?
1. Yes
2. No

Do you use electronic vapor products in any of the following places?
1. Yes

2. No

B12a_1. Restaurants or bars
B12a_2. Stores or shopping malls
B12a_3. Airplanes
B12a_4. Beaches, parks, or other outdoor places
B12a_5. In your car or other type of vehicle
B12a_6. In your home
B12a_7. Somewhere else, specify

B13.

As far as you know or believe is the use of electronic vapor products in
combination with regular cigarettes less harmful than smoking only regular
cigarettes, more harmful than smoking only regular cigarettes, or equally as
harmful as smoking only regular cigarettes?
Please indicate your answer on a scale of 1 to 5, where one is much less
harmful, 3 is the same as regular cigarettes, and 5 is much more harmful.

10

1.
2.
3.
4.
5.

B14.

(much less harmful than smoking only regular cigarettes)
(slightly less harmful than smoking only regular cigarettes)
(equally as harmful as smoking only regular cigarettes)
(slightly more harmful than smoking only regular cigarettes)
(much more harmful than smoking only regular cigarettes)

Do you want to quit using electronic vapor products for good?
1. Yes, after I have successfully stopped smoking cigarettes
2. Yes, but I will continue to smoke cigarettes
3. No

B15.
Do you plan to quit using electronic vapor products…
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

In the next 7 days,
In the next 30 days,
In the next 6 months,
In the next 1 year, or
More than 1 year from now?
I do not plan to quit using electronic vapor products for good
Not sure/Uncertain

11

QUITLINE USE AND AWARENESS
Now, we are going to ask you some additional questions about regular cigarettes.

C18.

A telephone quitline is a free telephone-based service that connects people who
smoke cigarettes with someone who can help them quit. Are you aware of any
telephone quitline services that are available to help you quit smoking?
1. Yes
2. No

C20.

Have you heard of 1-800-QUIT-NOW?
1. Yes
2. No

C20a.

Have you called 1-800-QUIT-NOW or any other telephone quit line in the past 3
months since [FILL DATE]?
1. Yes
2. No

C22.

In the past 3 months, did you receive any of the following medications for free
from the 1-800-QUIT-NOW smokers’ quitline: nicotine patches, gum, lozenges,
nasal spray, inhaler, or pills such as Wellbutrin, Zyban, buproprion, Chantix, or
varenicline?
1. Yes
2. No

SECTION D: ATTITUDES AND BELIEFS RELATED TO CESSATION
The next few questions will ask about your opinions related to smoking, tobacco
use, and cessation.
Thoughts About Quitting

12

Please tell us if you strongly disagree, disagree, agree, or strongly agree with
the following statements.
1.
2.
3.
4.

D8.

Strongly disagree
Disagree
Agree
Strongly agree

I am eager for a life without smoking.

Concerns About Health
Please tell us if you strongly disagree, disagree, agree, or strongly agree with the
following statements.
1. Strongly disagree
2. Disagree
3. Agree
4. Strongly agree
D10.

I get upset when I think about my smoking.

D11.

I am disappointed in myself because I smoke.

D12.

I get upset when I hear or read about illnesses caused by smoking.

D13.

Warnings about the health risks of smoking upset me.

D17.

On a scale from 1 to 5 with 1 being the “lowest” and 5 being the “highest,” how
would you rate quitting smoking as a priority in your life?

Risk Perception
Please tell us if you strongly disagree, disagree, agree, or strongly agree with the
following statement.

13

D18.

Smoking can cause immediate damage to your body.
1. Strongly Agree
2. Agree
3. Disagree
4. Strongly Disagree

D19. Smoking cigarettes can cause medical complications and diseases that require l
surgeries and medical procedures to treat.
1.
2.
3.
4.

D20.

D21.

Strongly Agree
Agree
Disagree
Strongly Disagree

How likely do you think you will develop a smoking-related disease as a result of
smoking?
1. Extremely Likely
2. Very Likely
3. Somewhat Likely
4. Very Unlikely
5. Extremely Unlikely

Do you believe cigarette smoking is related to
1. Yes
D21_1. Lung Cancer
D21_2. Cancer of the mouth or throat
D21_3. Heart Disease
D21_4. Diabetes
D21_5. Emphysema
D21_6. Stroke
D21_7. Hole in throat (stoma or tracheotomy)
D21_8. Buerger’s Disease
D21_9. Amputations (removal of limbs)
D21_10. Asthma
D21_11. Gallstones
D21_12. COPD or Chronic bronchitis
D21_13. Periodontal or Gum Disease
D21_14. Premature birth
D21_15. Colorectal Cancer
D21_16. Macular degeneration or blindness
D21_17. Depression
D21_18. Anxiety disorder
D21_19. Colon cancer
14

2. No

D22.

How likely is it that smoking will worsen medical complications from diabetes
such as blindness, renal failure, or amputations worse?
1. Extremely likely
2. Very likely
3. Somewhat likely
4. Very unlikely
5. Extremely unlikely

SECTION E: SECONDHAND SMOKE
E1.

Other than yourself, does anyone who lives in your home smoke cigarettes now?
1. Yes
2. No

E7.

Do you think that breathing smoke from other people’s cigarettes or from other
tobacco products is…
1. Not at all harmful to one’s health
2. Somewhat harmful to one’s health
3. Very harmful to one’s health

15

E8a.

How likely is it that regularly breathing secondhand tobacco smoke would
cause non-smokers to have asthma, infections, or lung damage?
1. Extremely likely
2. Very likely
3. Somewhat Likely
4. Very unlikely
5. Extremely unlikely

E8b.

Not counting decks, porches, or garages, is smoking inside your home…
1. Always allowed
2. Allowed only at some times or in some places
3. Never allowed

E9.

Are you seriously considering increasing restrictions on smoking in your
household?
1. Definitely yes
2. Probably yes
3. Probably not
4. Definitely not

SECTION F: MEDIA USE AND AWARENESS
F1.

On an average day, how much television do you watch?
1. None
2. Less than one hour
3. About 1 hour
4. About 2 hours
5. About 3 hours
6. About 4 hours
7. 5 hours or more

F2.

On an average day, how many hours do you listen to the radio?
1. None
2. Less than one hour
3. About 1 hour
4. About 2 hours
5. About 3 hours
6. About 4 hours
7. 5 hours or more

16

F3.

On an average day, how many hours do you use the Internet for personal
reasons?
1. None
2. Less than one hour
3. About 1 hour
4. About 2 hours
5. About 3 hours
6. About 4 hours
7. 5 hours or more

F4.

What type of Internet connection do you have for your home computer or other
primary computer?
1. Cable/DSL/Broadband/High-Speed
2. Dial-Up
3. Not sure

F13.

F13a.

Have you heard of the Website www.cdc.gov/Tips?
1. Yes
2. No

Have you visited www.cdc.gov/Tips in the past 5 months, since [FILL DATE]?
1. Yes
2. No

F14.

In the past 5 months, that is since [FILL DATE], have you seen or heard
advertisements for medications or products to help people quit smoking such as
Chantix, nicotine patches, or nicotine gums?
1. Never
2. Rarely
3. Sometimes
4. Often
5. Always

17

F17.

In the past [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION], that is since
[FILL DATE], have you seen or heard of any ads on television or radio with the
following themes or slogans?
1. Yes 2. No
F17_1.
F17_2.
F17_3.
F17_4.
F17_5.
F17_6.

F18.

TIPS FROM FORMER SMOKERS
TRUTH
BECOME AN EX
EVERY CIGARETTE IS DOING YOU DAMAGE
TOBACCO FREE LIVING
THE REAL COST

Where have you seen or heard about the TIPS Campaign?
1. Yes
F18_1.
F18_2.
F18_3.
F18_4.
F18_5.

F19_1.

2. No

On TV
On the radio
In newspapers or magazines
On the Internet
Billboards or other outdoor ads

Have you seen any of the following Facebook pages or groups when you have
been online in the past 5 months, since [FILL DATE]? Please select each page
that you have seen
F19_1a. Tips Facebook Page Image
F19_1b. Unrelated Facebook Page Image
F19_1c. Unrelated Facebook Page Image

18

F19_2.

Have you seen any of the following YouTube channels or pages when you have
been online in the past 5 months, since [FILL DATE]? Please select each page
that you have seen
F19_2a. Tips YouTube Page Image
F19_2b. Unrelated YouTube Page Image
F19_2c. Unrelated YouTube Page Image

F19_3.

Have you seen any of the following Twitter pages when you have been online in
the past 5 months, since [FILL DATE]? Please select each page that you have
seen
F19_3a. Tips Twitter Page Image
F19_3b. Unrelated Twitter Page Image
F19_3c. Unrelated Twitter Page Image

F20.

Sometimes people use the Internet specifically for health-related reasons. In the
past 30 days, have you used the Internet for any of the following reasons?
1. Yes 2. No
F20_1. Looked for information about quitting smoking.
F20_2. Looked for information about electronic vapor products (e.g., e-cigarettes,
e-vaporizers)
F20_3. Looked for information about nicotine replacement therapies (e.g.,
patches, gum, lozenges).
F20_4. Downloaded a mobile App to help you quit smoking

F21.

In the past 30 days, have you shared information via email, social media, blog or
online forum/support group about any of the following?
1. Yes 2. No
F21_1. How to quit smoking
F21_2. CDC Tips campaign messages/videos
F21_3. Electronic vapor products (e.g., e-cigarettes, e-vaporizers)
F21_4. Nicotine replacement therapies (e.g., patches, gum, lozenges)

19

Exposure and Reaction to TV Ads
Now, we would like you to view a series of advertisements that have been
shown on television and online in the U.S. Please make sure your computer’s
volume is set to an appropriate level. You may be prompted by your computer
to download a program enabling video playback. If the videos do not work,
you’ll still be able to see images and descriptions of the advertisements. When
you are ready, please click on the link below to view the first advertisement.
There is a total of [FILL # TOTAL ADS] ads to view. After you view each ad,
there will be a few questions that ask about your opinions of the ad.

F21_x.

Were you able to view this video?
1. Yes
2. No

F23_x.

Now we would like to show you some screen shots from a television
advertisement that has been shown in the U.S. Once you have viewed the
images displayed below, please click on the forward arrow below to continue
with the survey.

F24_x.

Have you seen this ad on television or online in the past [FILL # MONTHS
SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, since [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
1. Yes
2. No

F24a_x_TV.

In the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, how
frequently have you seen this ad on television?
1. Never
2. Rarely
3. Sometimes
4. Often
5. Very often

F24a_x_
COMPUTER
.

In the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, how
frequently have you seen this ad on a laptop or desktop computer?
1.
2.
3.
4.

Never
Rarely
Sometimes
Often

20

5. Very often

F24a_x_
MOBILE.

In the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, how
frequently have you seen this ad on a tablet or smartphone?
1.
2.
3.
4.
5.

F25_x.

Never
Rarely
Sometimes
Often
Very Often

Please tell us if you strongly disagree, disagree, neither agree nor disagree,
agree, or strongly agree with the following statements.
1. Strongly disagree
2. Disagree
3. Neither agree nor disagree
4. Agree
5. Strongly agree
F25a_x.
F25b_x.
F25c_x.
F25d_x.
F25e_x.
F25f_x.

This ad is worth remembering.
This ad grabbed my attention.
This ad is powerful.
This ad is informative.
This ad is meaningful to me.
This ad is convincing.

21

F26_x.

On scale of 1 to 5, where 1 means “not at all” and 5 means “very,” please
indicate how much this ad made you feel…
1
2
3
4
5
Not at all
Very
F26a_x.
F26b_x.
F26d_x.
F26f_x.
F26g_x.
F26h_x.

F28_x.

Sad
Afraid
Ashamed
Hopeful
Motivated
Understood

Would this ad make you want to quit smoking?
1. Yes
2. No

F28_1x.

On a scale of 1 (not at all) to 5 (extremely), to what degree did the ad focus on
the benefits of quitting smoking cigarettes?
1. Not at all
2. Slightly
3. Moderately
4. Very
5. Extremely

F28_2x.

On a scale of 1 (not at all) to 5 (extremely), to what degree did the ad focus on
the consequences of continuing to smoke cigarettes?
1. Not at all
2. Slightly
3. Moderately
4. Very
5. Extremely

22

F28_3x.

Please rate the overall tone of the ad on a scale from 1 (extremely negative) to
5 (extremely positive).
1. Not at all
2. Slightly
3. Moderately
4. Very
5. Extremely
For the next few questions, think about all of the advertisements you just
viewed and recalled seeing in the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN
LAUNCH] months.

F28a.

the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, since
[CAMPAIGN LAUNCH DATE], have these ads stopped you from having a
cigarette when you were about to smoke one? Would you say…
1. Never
2. Once
3. A few times
4. Many times

F30.

Did you talk to anyone about any of these ads?
1. Yes
2. No

F31.

When you talked about the ads, did the person talking to you about the ads
encourage you to stop smoking?
1. Yes
2. No

F31_x.

Did seeing these ads make you want to do any of the following?
1. Quit smoking
2. Cut back on the number of cigarettes I smoke
3. Use electronic vapor products, such as e-cigarettes, vape-pens,
hookah-pens, electronic hookahs (e-hookahs), electronic cigars (ecigars), electronic pipes (e-pipes), or e-vaporizers
4. Switch to mild or some other brand of cigarettes
5. Use nicotine replacements like the nicotine patch, nicotine gum,
nicotine lozenges, nicotine nasal spray, or nicotine inhaler
6. Use medications like Wellbutrin, Zyban, buproprion, Chantix, or
varenicline
7. Call a telephone quitline
8. Visit a web site such as Smokefree.gov or CDC.gov/Tips
9. Talk to a doctor or other health professional about quitting

23

Exposure to Radio Ads
Now, we would like you to listen to a radio advertisement that has aired in the
U.S. Please make sure your computer’s volume is set to an appropriate level.
You may be prompted by your computer to download a program enabling
audio playback. If you cannot hear the audio, you’ll still be able to read a
description of the advertisement. There is a total of [FILL # TOTAL RADIO
ADS] radio ads to listen to. When you are ready, please click on the link below
to listen to the ad. After you listen to the ad, there will be a few questions that
ask about your recent recall of the ad.

F32_x.

Were you able to listen to this ad?
1. Yes
2. No

F34_x.

Now we would like to show you a script from a radio advertisement that has
been shown in the U.S. Once you have read the script displayed below, please
click on the forward arrow below to continue with the survey.

F35_x.

Have you heard this ad on the radio in the past [FILL # MONTHS SINCE
CAMPAIGN LAUNCH] months, since [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
1. Yes
2. No

24

Exposure to Display, Print, and Out-of-Home
Next, you will see some advertisements that have recently appeared in
magazines, on websites, and on signs in areas such as bus shelters, bus
interiors, billboards and other public places. There are 3 sets of images to
view, followed by a few questions about whether you have seen these ads
before. When you are ready to view them, please click “Next.”

F36.

In the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH], since
[CAMPAIGN LAUNCH DATE], have you seen any of these ads in magazines,
on Websites, or in public places outside your home?
1. Yes
2. No

F37.

Where did you see these advertisements?
1. Yes
F37_1.
F37_2.
F37_3.

2. No

Magazines or print publications
Websites online
Public places such as bus shelters, bus interiors,
outdoor bulletins, etc.

AWARENESS OF E-CIGARETTE ADS

F38.

When you go to a convenience store, supermarket, or gas station, how
often do you see ads or promotions for electronic cigarettes or ecigarettes?
1.
2.
1.
3.
4.
5.
6.

I never go to a convenience store, supermarket, or gas station
Never
Rarely
Sometimes
Most of the time
Always

SECTION G: CLOSING QUESTIONS
G1.

How many children aged 17 or younger live in your household 6 months or
more of the year?
Number of Children
25

G5.

What is the highest level of school you have completed?
1. No formal education
2. 1st, 2nd, 3rd, or 4th grade
3. 5th or 6th grade
4. 7th grade or 8th grade
5. 9th grade
6. 10th grade
7. 11th grade
8. 12th grade, no diploma
9. High school graduate – high school Diploma or the equivalent (GED)
10. Some college, no degree
11. Associate degree
12. Bachelor’s degree
13. Master’s degree
14. Professional or Doctorate degree

The next question is about the total income of YOUR HOUSEHOLD for the
PAST 12 MONTHS. Please include your income PLUS the income of all
members living in your household (including cohabiting partners and armed
forces members living at home). Please count income BEFORE TAXES and
from all sources (such as wages, salaries, tips, net income from a business,
interest, dividends, child support, alimony, and Social Security, public
assistance, pensions, or retirement benefits).

G6.

Was your total HOUSEHOLD income in the past 12 months…
1. Below $35,000
2. $35,000 or more
3. Don’t know

26

G6a.

We would like to get a better estimate of your total HOUSEHOLD income in the
past 12 months before taxes. Was it…
1. Less than $5,000
2. $5,000 to $7,499
3. $7,500 to $9,999
4. $10,000 to $12,499
5. $12,500 to $14,999
6. $15,000 to $19,999
7. $20,000 to $24,999
8. $25,000 to $29,999
9. $30,000 to $34,999

G6b.

We would like to get a better estimate of your total HOUSEHOLD income in the
past 12 months before taxes. Was it…
1. $35,000 to $39,999
2. $40,000 to $49,999
3. $50,000 to $59,999
4. $60,000 to $74,999
5. $75,000 to $84,999
6. $85,000 to $99,999
7. $100,000 to $124,999
8. $125,000 to $149,999
9. $150,000 to $174,999
10. $175,000 or more

G7.

Are you now married, widowed, divorced, separated, never married, or living
with a partner?
1. Married
2. Widowed
3. Divorced
4. Separated
5. Never married
6. Living with a partner

G8.

Which statement best describes your current employment status?
1. Working – as a paid employee
2. Working – self-employed
3. Not working – on temporary layoff from a job
4. Not working – looking for work
5. Not working – retired
6. Not working –- disabled
7. Not working – other

27

G8a. In your MAIN job, what kind of work do you do? Select one answer only.
1. Medical Doctor (such as physician, surgeon, dentist, veterinarian)
2. Other Health Care Practitioner (such as nurse, pharmacist, chiropractor,
dietician)
3. Health Technologist or Technician (such as paramedic, lab technician)
4. Health Care Support (such as nursing aide, orderly, dental assistant)
Service
5. Protective Service ( police, firefighters)
6. Food Preparation and Serving
7. Building and Grounds Cleaning and Maintenance
8. Personal Care and Service(hair stylists, gaming workers, entertainment)
9. Sales Representative
10. Retail Sales
11. Other Sales
12. Office and Administrative Support
13. Farming, Forestry, and Fishing
14. Construction and Extraction
15. Installation, Maintenance, and Repair
16. Precision Production (such as machinist, welder, baker, printer, tailor)
17. Transportation and Material Moving
18. Armed Forces
19. Management
20. Business and Financial Operations Professional
21. Computer and Mathematical
22. Architecture and Engineering
23. Life, Physical, and Social Sciences
24. Community and Social Services
25. Lawyer or Judge
26. Teacher, except college and university
27. Teacher, college and university
28. Other, please specify_______________.

G9.

How many smoking or tobacco related web surveys like this have you
completed during the past year?
1. None
2. 1 survey
3. 2 surveys
4. 3 surveys
5. 4 surveys
6. 5 or more surveys

28

G10.

Please indicate your current military service status (select one).
1.
2.
3.
4.
5.
6.

G11.

Active duty
Reserves
National Guard
Veteran or Armed Services Retiree
Veteran or Retiree with a service connected disability
Civilian: NO military service record

Are you CURRENTLY covered by any of the following types of
health insurance or health coverage plans? Mark “yes” or “no” for
each type of coverage.
1. Yes

2. No

G15_1. Insurance through a current or former employer or union
G15_2. Insurance purchased directly from an insurance company
G15_3. Medicare, for people age 65 and over, or people with certain
disabilities
G15_4. Medicaid, or any kind of government assistance plan for those with low
incomes or disability
G15_5. TRICARE or other military health care
G15_6. VA (including those who have ever enrolled for or
used VA health care
G15_7. Indian Health Service
G15_8. Any other type of health insurance or health
coverage plan

29

G15.

Have you been diagnosed by a physician or other qualified medical
professional with any of the following medical conditions?
1. Yes
G15_1.
G15_2.
G15_3.
G15_4.
G15_5.
G15_6.

Acid reflux disease
ADHD or ADD
Anxiety disorder
Asthma, chronic bronchitis, or COPD
Cancer (any type except skin cancer)
Chronic pain (such as low back pain, neck pain, or
Fibromyalgia)
G15_7. Depression
G15_8. Diabetes
G15_9. Heart attack
G15_10. Heart disease
G15_11. High blood pressure
G15_12. High cholesterol
G15_13. HIV/AIDS
G15_14. Kidney disease
G15_15. Mental health condition
G15_16. Multiple sclerosis
G15_17. Osteoarthritis, joint pain or inflammation
G15_18. Osteoporosis or osteopenia
G15_19. Rheumatoid arthritis
G15_20. Seasonal allergies
G15_21. Skin cancer
G15_22. Sleep disorders such as sleep apnea or insomnia
G15_23. Stroke
G15_24. Something else

30

2. No

G20.

Do you or anyone in this household connect to the Internet from home?
1. Yes
2. No

G21.

Do you live in a metro or non-metro area?
1. Non-metro (rural)
2. Suburban
3. Urban

G22.

Using the scale below, please tell us how much you agree or disagree with the
following statements.
1. Strongly agree
2. Somewhat agree
3. Neither agree nor disagree
4. Somewhat disagree
5. Strongly disagree
G20a.
I usually try new products before other people do.
G20b.
I often try new brands because I like variety and get
bored with the same old thing.
G20c.
When I shop I look for what is new.
G20d.
I like to be the first among my friends and family to try
something new.
G20e.
I like to tell others about new brands or technology.

G23.

Do you consider yourself to be…
1. Heterosexual or straight
2. Gay
3. Lesbian
4. Bisexual
5. Other, please specify

Thank you for completing today’s survey. Your input will greatly help
researchers assess the impact of television ads about quitting smoking.
You will be awarded [AMOUNT] bonus points credited to your
KnowledgePanel account for completing the survey. A follow-up survey will be
sent to you in about [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION]
and you will be awarded [AMOUNT] bonus points for completing that survey.

31

ADD1.

Those are all of our questions. Thanks so much for your participation in our
survey. As a token of our appreciation, we would like to send you [IF SAMPLE
= KP WITHDRAWN, “$15”; IF SAMPLE=ABS, “$20”]. Would you please
provide your name and mailing address so that we can put the check in the
mail. This information will not be connected with your survey responses in any
way.
After you have entered your information, please make sure to click “Next”.
Name (First/Last): [TEXTBOX]
Street Address (If applicable, include unit number): [TEXTBOX]
City: [TEXTBOX]
State: [TEXTBOX]
Zip Code : [TEXTBOX]

1

SMOKER WAVE A SURVEY IN SPANISH, version 12/12/2016
Formulario aprobado
OMB No. 0920-XXXX
Fecha de vencimiento XX/XX/20XX
Cuestionario para fumadores de la evaluación ampliado de la campaña de educación
nacional de prevención y control de tabaco
Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 30
minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de
información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar
la recopilación de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una
recolección de datos, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario
que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de
Administración y Presupuesto) válido. Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo
estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluso sugerencias
sobre a la manera de reducir el tiempo a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton
Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1083).

TEMAS DEL CUESTIONARIO
SECCIÓN A:
SECCIÓN B:
SECCIÓN C:
SECCIÓN D:
SECCIÓN E:
SECCIÓN F:
SECCIÓN G:

PREGUNTAS DE INTRODUCCIÓN
PREGUNTAS SOBRE EL USO DE TABACO
DEJAR DE FUMAR
ACTITUDES Y CREENCIAS RELACIONADAS CON DEJAR DE FUMAR
HUMO DE SEGUNDA MANO
USO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN
PREGUNTAS FINALES

SECCIÓN A: PREGUNTAS DE INTRODUCCIÓN
A5.

Durante los últimos 30 días, es decir desde [DATE FILL], ¿durante cuántos días
fumó usted cigarrillos?
Número de días

2

SECCIÓN B: PREGUNTAS SOBRE EL USO DE TABACO
Las siguientes preguntas son sobre su uso de tabaco y dejar de fumar.

B1.

En promedio, ¿cómo cuántos cigarrillos al día fuma usted actualmente?
Número de cigarrillos

B2.

En los días que fuma, ¿cuánto tiempo pasa normalmente después de que se
despierta hasta que fuma su primer cigarrillo del día? ¿Diría usted que…?
1. En los siguientes 5 minutos
2. De 6 a 30 minutos
3. Más de 30 minutos a 1 hora
4. Después de más de 1 hora
Las siguientes preguntas son sobre sus intentos para dejar de fumar cigarrillos
regulares en diferentes ocasiones durante el año pasado. Al responder, por favor
piense específicamente en ese periodo de tiempo.

C2.

Durante los últimos 3 meses, ¿cuántas veces ha dejado de fumar por un día o
más porque estaba tratando de dejar de fumar cigarrillos por completo?
Número de veces

C2a.

Durante los últimos 6 meses, es decir, desde [FILL LAUNCH DATE], ¿cuántas
veces ha dejado de fumar por un día o más porque estaba tratando de dejar de
fumar cigarrillos por completo?
Número de veces

C1.

Durante los últimos 12 meses, es decir, desde [DATE FILL], ¿cuántas veces ha
dejado de fumar por un día o más porque estaba tratando de dejar de fumar
cigarrillos por completo?
Número de veces

3

C3c.

C4.

En los últimos 12 meses, ¿ha usado alguno de los siguientes medicamentos para
ayudarle a dejar de fumar: parches de nicotina para la piel, goma de mascar de
nicotina, pastillas de nicotina que se disuelven en la boca, atomizador nasal,
inhalador de nicotina o pastillas como Wellbutrin, Zyban, buproprion, Chantix o
varenicline?
1. Sí
2. No

La última vez que trató de dejar de fumar, ¿hizo algo de lo siguiente?
1. Sí
C4_1.

Dejar de fumar cigarrillos por completo

C4_2.

Reducir gradualmente el número de cigarrillos que fuma

C4_3.

C4_9.

Cambiar a productos electrónicos de vapor por completo
tales como cigarrillos electrónicos, bolígrafos para
vapear, pipa de agua (hookah), pipa de agua electrónica
(e-hookahs), puros electrónicos o vapeadores
electrónicos.
Sustituir algunos cigarrillos regulares con productos
electrónicos de vapor tales como cigarrillos electrónicos,
bolígrafos para vapear, pipa de agua (hookah), pipa de
agua electrónica (e-hookahs), puros electrónicos o
vapeadores electrónicos.
Cambiar a cigarrillos suaves o alguna otra marca de
cigarrillos
Usar productos de reemplazo de nicotina como parches,
goma de mascar, pastillas que se disuelven en la boca,
aerosol nasal o inhalador de nicotina
Usar medicamentos como Wellbutrin, Zyban, buproprion,
Chantix o varenicline
Obtuvo ayuda de una línea telefónica de ayuda para dejar
de fumar
Obtuvo ayuda de un sitio web tal como Smokefree.gov

C4_10.
C4_11.

Obtuvo ayuda de un doctor o de otro profesional médico
Obtuvo ayuda de un farmacéutico

C4_4.

C4_5.
C4_6.

C4_7.
C4_8.

4

2. No

C5.

La última vez que trató de dejar de fumar, ¿fue motivado por alguien o algo de la
lista a continuación para dejar de fumar?
1. Sí 2. No
C5_1.

C5_4.

Un miembro de su familia o amigo (a) le animó a tratar de
dejar de fumar
Los comerciales de televisión, anuncios de radio u otros
tipos de anuncios que se enfocan en las consecuencias a
la salud debidas al hábito de fumar
Mi doctor u otro profesional médico me aconsejaron tratar
de dejar de fumar
Las restricciones del lugar de trabajo sobre fumar

C5_5.

Quiero mejorar mi salud.

C5_6.

Otro, especificar

C5_2.

C5_3.

C6a.

¿Desea dejar de fumar cigarrillos por completo?
1. Sí
2. No

C7b.

¿Qué tantas ganas tiene de dejar de fumar? Diría que desea dejar de fumar. . .
1. Nada en lo absoluto
2. Un poco
3. Algo
4. Mucho

5

C9.

¿Planea dejar de fumar cigarrillos por completo...?
1. En los siguientes 7 días,
2. En los siguientes 30 días,
3. En los siguientes 6 meses,
4. Durante el próximo año o
5. Más de 1 año a partir de ahora?
6. No planeo dejar fumar cigarrillos por completo
7. No está seguro(a)

C10.

Si usted decidiera dejar de fumar por completo en los siguientes 12 meses, ¿qué
tan probable cree usted que sería lograrlo? ¿Diría usted que…?
1. Extremadamente probable
2. Muy probable
3. Algo probable
4. Muy improbable
5. Extremadamente improbable

C11.

¿Qué tanto cree que mejoraría su salud si dejara de fumar?
1. Nada en lo absoluto
2. Un poco
3. Algo
4. Mucho

C12.

¿Qué tanto le preocupa que el fumar dañe su salud en el futuro?
1. No le preocupa nada
2. Le preocupa un poco
3. Le preocupa algo
4. Le preocupa mucho

C14.

Entre sus amigos (as) cercanos (as)…
1. ¿Todos fuman?
2. ¿La mayoría fuma?
3. ¿La mayoría no fuma?
4. ¿Ninguno fuma?

6

Preguntas sobre productos electrónicos de vapor
Las siguientes preguntas son sobre productos electrónicos de vapor. Estos son
dispositivos que generalmente contienen un líquido con nicotina que se vaporiza
y se inhala. También los puede conocer como cigarrillos electrónicos,
vapeadores, pipa de agua (hookah), pipa de agua electrónica (e-hookahs),
puros electrónicos o vapeadores electrónicos.
Algunos ejemplos de productos electrónicos de vapor se muestran en la imagen
a continuación.

B8.

¿Alguna vez ha usado productos electrónicos de vapor, aunque sea una sola
vez?
1. Sí
2. No

B8a.

Durante los últimos 30 días, ¿en cuántos días usó productos electrónicos de
vapor?
1. 0 días
2. 1 o 2 días
3. 3 a 5 días
4. 6 a 9 días
5. 10 a 19 días
6. 20 a 29 días
7. Todos los 30 días

B9.

¿Actualmente usa productos electrónicos de vapor…?
1. Todos los días
2. Algunos días
3. Nunca
7

B9a. En los días que usa productos de vapor electrónicos, ¿con qué frecuencia los usa?
5. Rara vez
6. A veces
7. Con frecuencia
8. Con mucha frecuencia

B9_date.

¿Hace cuánto tiempo probó un producto electrónico de vapor por primera vez?
1. Hace 1 a 2 semanas
2. Hace 3 a 4 semanas
3. Hace 1 a 3 meses
4. Hace 4 a 6 meses
5. Hace 7 a 12 meses
6. Hace más de 1 año

B9a_date.

¿Cuánto tiempo lleva usando productos electrónicos de vapor todos los días o
algunos días?
1. 1 a 2 semanas
2. 3 a 4 semanas

8

3.
4.
5.
6.

B9a.

1 a 3 meses
4 a 6 meses
7 a 12 meses
Más de un año

¿Normalmente usa productos electrónicos de vapor desechables, un producto
electrónico de vapor que usa cartuchos o un producto electrónico de vapor que
usa tanques?
Por favor indique el tipo de producto electrónico de vapor que usted usa la
mayor parte del tiempo.
1. Producto electrónico de vapor desechable
2. Producto electrónico de vapor que usa cartuchos recargables
3. Producto electrónico de vapor que usa tanques recargables

B9b.

B9b_1.

B9c.

¿En promedio, como cuántos usa a la semana actualmente?
[ENTER NUMBER]

Cuando usa un producto electrónico de vapor, ¿el líquido/contenido contiene
nicotina?
1. Sí
2. No

¿En dónde compró el producto electrónico de vapor que ha usado?
B9c_1. Una gasolinera o tienda pequeña de abarrotes
B9c_2.

Una tienda de comestibles

B9c_3.

Una farmacia

B9c_4.
B9c_5.

Quiosco/puesto en un mall o centro comercial
En Internet

B9c_6.

Una tienda que vende productos de vapor electrónicos, tal
como "vape shop"
De un miembro de la familia
De una amistad

B9c_7.
B9c_8.
B9c_9.

Alguna otra persona que no es miembro de la familia o
una amistad
B9c_10. Mayoristas o supercentros como Walmart, Target o
Costco
B9c_11. Otro, especifique

9

B9d.

¿De cuál de esas maneras es la forma principal como normalmente obtiene sus
productos electrónicos de vapor?

B10.

¿Es alguna de las siguientes razones el motivo por el que probó por primera
vez/actualmente usó productos electrónicos de vapor?
1. Sí 2. No
B10_1.
B10_2.
B10_3.
B10_4.
B10_5.
B10_6.
B10_7.
B10_8.
B10_9.
B10_10.
B10_11.
B10_12.
B10_13.

B10_14.
B10_15.

B11.

Cuestan menos que otras formas de tabaco [PATH]
Se pueden usar en lugares en donde no se permite el uso
de cigarrillos regulares
Pueden hacerme menos daño que los cigarrillos
regulares
Pueden hacer menos daño a las personas a mi alrededor
que los cigarrillos regulares
Los productos electrónicos de vapor vienen en sabores
que me gustan
Los productos electrónicos de vapor me pueden ayudar a
dejar de fumar cigarrillos regulares
Los productos electrónicos de vapor me pueden ayudar a
reducir el número de cigarrillos regulares que fumo
Los productos electrónicos de vapor no tienen olor
Usar cigarrillos electrónicos se siente igual que fumar
cigarrillos regulares
Los productos electrónicos de vapor no molestan a las
personas que no usan tabaco
Me atraen los anuncios de productos electrónicos de
vapor
Me ayudan a controlar el deseo de fumar
Tengo un amigo(a) o familiar que me sugirió usar
productos electrónicos de vapor como una manera para
dejar de fumar
Tenía curiosidad sobre los productos electrónicos de
vapor
Otro, especifique

¿De cuál de esas razones es la razón principal por la que probó por primera
vez/ actualmente usa productos electrónicos de vapor?

10

B11a.

Anteriormente usted indicó que ha probado productos electrónicos de vapor pero
que no los usa actualmente. Use el cuadro a continuación para decirnos en
pocas palabras por qué no usa productos electrónicos de vapor actualmente.
RESPUESTA ABIERTA

B11b.

Anteriormente usted indicó que actualmente fuma cigarrillos regulares y también
usa productos electrónicos de vapor. Use el cuadro a continuación para decirnos
en pocas palabras cuáles son sus razones para no cambiar de cigarrillos
regulares a productos electrónicos de vapor por completo.
RESPUESTA ABIERTA

B12.

B12a.

¿Usa productos electrónicos de vapor en lugares en donde no se permite el uso
de cigarrillos regulares?
1. Sí
2. No

¿Usa productos electrónicos de vapor en alguno de los siguientes lugares?
1. Sí 2. No
B12a_1. Restaurantes o bares
B12a_2. Tiendas o centros comerciales
B12a_3. Aviones
B12a_4. Playas, parques u otros lugares al aire libre
B12a_5. En su automóvil u otro tipo de vehículo
B12a_6. En su hogar
B12a_7. En algún otro lugar, especifique

B13.

Que usted sepa o crea, ¿son menos dañinos los productos electrónicos de
vapor que los cigarrillos regulares, más dañinos que los cigarrillos
regulares o igualmente dañinos que los cigarrillos regulares?
Por favor indique su respuesta en una escala del 1 al 5, donde uno es mucho
menos dañino, 3 es igualmente dañino y 5 es mucho más dañino que los
cigarrillos regulares.
1.
2.
3.
4.
5.

(mucho menos dañino que fumar solo cigarrillos regulares)
(un poco menos dañino que fumar solo cigarrillos regulares)
(igualmente dañino que fumar solo cigarrillos regulares)
(un poco más dañino que fumar solo cigarrillos regulares)
(mucho más daño que fumar solo cigarrillos regulares)

11

B14.

¿Desea dejar de usar productos electrónicos de vapor por completo?
1. Sí, después de haber dejado de fumar cigarrillos
2. Sí, pero voy a continuar fumando cigarrillos
3. No

B15.

¿Planea dejar de usar productos electrónicos de vapor...
1. En los siguientes 7 días,
2. En los siguientes 30 días,
3. En los siguientes 6 meses,
4. Durante el próximo año o
5. Más de 1 año a partir de ahora?
6. No planeo dejar de usar productos electrónicos de vapor por completo
7. No está seguro(a)

USO DE UNA LÍNEA TELEFÓNICA DE AYUDA Y CONOCIMIENTO
Ahora, le haremos algunas preguntas adicionales sobre los cigarrillos regulares.

C18.

Una línea telefónica de ayuda para dejar de fumar es un servicio gratuito que
conecta a los fumadores de tabaco con alguien que les pueda ayudar a dejar de
fumar. ¿Sabe usted de algún servicio con una línea telefónica de ayuda
disponible para ayudarle a dejar de fumar?
1. Sí
2. No

C20.

¿Ha escuchado hablar de 1-800-QUIT-NOW?
1. Sí
2. No

C20a.

C22.

¿Ha llamado a 1-800-QUIT-NOW o alguna otra línea telefónica de ayuda para
dejar de fumar en los últimos 3 meses desde [FILL DATE]?
1. Sí
2. No

En los últimos 3 meses, ¿recibió alguno de los siguientes medicamentos de la
línea de ayuda para dejar de fumar para ayudarle a dejar de fumar 1-800-QUITNOW: parches de nicotina, goma de mascar, pastillas de nicotina que se
disuelven en la boca, atomizador nasal, inhalador de nicotina o pastillas como
Wellbutrin, Zyban, buproprion, Chantix o varenicline?
1. Sí
2. No
12

SECCIÓN D: ACTITUDES Y CREENCIAS RELACIONADAS CON DEJAR DE FUMAR
En las siguientes preguntas se le piden sus opiniones sobre fumar, uso de
tabaco y dejar de fumar.

Piensa dejar de fumar
Por favor dígame si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy
de acuerdo con las siguientes declaraciones.
1. Muy en desacuerdo
2. En desacuerdo
3. De acuerdo
4. Muy de acuerdo
D8.

Estoy ansioso de tener una vida sin fumar tabaco.

13

Preocupación sobre la salud
Por favor dígame si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy
de acuerdo con las siguientes declaraciones.
1. Muy en desacuerdo
2. En desacuerdo
3. De acuerdo
4. Muy de acuerdo
D10.

Me enojo cuando pienso en mi hábito de fumar.

D11.

Estoy desilusionado(a) conmigo mismo(a) por fumar.

D12.

Me molesto cuando escucho o leo sobre las enfermedades causadas por el
tabaco.

D13.

Me molestan las advertencias sobre los riesgos a la salud debidas a fumar
tabaco.

D17.

En una escala del 1 al 5, en donde 1 es una “prioridad baja” y 5 es una “prioridad
alta”, ¿cómo calificaría la prioridad en su vida de dejar de fumar?

Percepción del riesgo
Por favor dígame si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy
de acuerdo con la siguiente declaración.
D18.

D19.

Fumar tabaco puede causar daño inmediato a su cuerpo.
1. Muy de acuerdo
2. De acuerdo
3. En desacuerdo
4. Muy en desacuerdo
Fumar cigarrillos puede causar complicaciones médicas y enfermedades que
requieren cirugías y procedimientos a tratar. .
5.
6.
7.
8.

Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo

14

D20.

D21.

¿Qué tan probable piensa que está usted de contraer una enfermedad
relacionada al tabaco como resultado de fumar tabaco?
1. Extremadamente probable
2. Muy probable
3. Algo probable
4. Muy improbable
5. Extremadamente improbable

¿Piensa usted que fumar cigarrillos está relacionado a…?
1. Sí

2. No

D21_1.
D21_2.
D21_3.
D21_4.
D21_5.
D21_6.
D21_7.
D21_8.
D21_9.
D21_10.
D21_11.
D21_12.

Cáncer del pulmón
Cáncer de la boca o garganta
Enfermedad cardíaca
Diabetes
Enfisema
Embolia cerebral
Orificio en la garganta (estoma o traqueotomía)
Enfermedad de Buerger
Amputaciones (de extremidades)
Asma
Cálculos biliares
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis
crónica
D21_13. Enfermedad periodontal o de las encías
D21_14. Parto prematuro
D21_15. Cáncer colorectal
D21_16. Degeneración macular o ceguera
D21_17. Depresión
D21_18. Trastorno de ansiedad
D21_19. Cáncer del colon

D22. ¿qué tan probable es que fumar tabaco empeore las complicaciones médicas
debidas a la diabetes tales como ceguera, insuficiencia renal o amputaciones?
1.
2.
3.
4.
5.

Extremadamente probable
Muy probable
Algo probable
Muy improbable
Extremadamente improbable

SECCIÓN E: HUMO DE SEGUNDA MANO
15

E1.

Además de usted, ¿alguien más que viva en su hogar fuma cigarrillos
actualmente?
1. Sí
2. No

E7.

¿Piensa usted que respirar el humo de los cigarrillos de otras personas o de
otros productos de tabaco…?
1. No hacen daño a la salud de uno
2. Hacen algo de daño a la salud
3. Hacen mucho daño a la salud

E8a.

En su opinión, ¿qué tan probable es que el respirar regularmente humo de
segunda mano de los cigarrillos ocasione a las personas que no fuman asma,
infecciones o daños al pulmón?
1. Extremadamente probable
2. Muy probable
3. Algo probable
4. Muy improbable
5. Extremadamente improbable

E8b.

Sin contar terrazas, porches o garajes, fumar dentro del hogar, ...
1. Siempre está permitido
2. Solo se permite en algunas ocasiones o en algunos lugares
3. Nunca se permite

E9.

¿Está seriamente considerando incrementar las restricciones sobre fumar en su
hogar?
1. Definitivamente sí
2. Probablemente sí
3. Probablemente no
4. Definitivamente no

SECCIÓN F: USO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN
F1.

En un día típico, ¿cuánto tiempo ve televisión?
1. Nada
2. Menos de una hora
3. Como 1 hora
4. Como 2 horas
5. Como 3 horas
6. Como 4 horas
7. 5 horas o más
16

F2.

En un día típico, ¿cuántas horas escucha radio?
1. Nada
2. Menos de una hora
3. Como 1 hora
4. Como 2 horas
5. Como 3 horas
6. Como 4 horas
7. 5 horas o más

F3.

En un día típico, ¿cuántas horas usa Internet por razones personales?
1. Nada
2. Menos de una hora
3. Como 1 hora
4. Como 2 horas
5. Como 3 horas
6. Como 4 horas
7. 5 horas o más

F4.

¿Qué tipo de conexión a Internet tiene para la computadora en su casa u otra
computadora principal?
1. Cable/DSL/banda ancha/alta velocidad
2. Conexión por vía telefónica (Dial-Up)
3. No está seguro(a)

F13.

¿Ha escuchado hablar del sitio web www.cdc.gov/Tips
(http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/spanish/ en español)?
1. Sí
2. No

F13a.

¿Ha visitado el sitio web www.cdc.gov/Tips en los últimos 5 meses, desde [FILL
DATE]?
1. Sí
2. No

F14.

En los últimos 5 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha visto o escuchado
algún anuncio de medicamentos o productos para ayudar a las personas a dejar
de fumar como Chantix, parches de nicotina o goma de mascar de nicotina?

17

1.
2.
3.
4.
5.

F17.

En los últimos [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION], es decir
desde [FILL DATE], ¿ha visto o escuchado algún anuncio en televisión o radio
con los siguientes temas o eslóganes?
1. Sí 2. No
F17_1.
F17_2.
F17_3.
F17_4.
F17_5.
F17_6.

F18.

Nunca
Rara vez
A veces
Con frecuencia
Siempre

TIPS FROM A FORMER SMOKER (CONSEJOS DE
EXFUMADORES)
TRUTH (VERDAD)
BECOME AN EX (CONVIERTASE EN EXFUMADOR)
EVERY CIGARETTE IS DOING YOU DAMAGE (CADA
CIGARRILLO LE HACE DAÑO)
TOBACCO FREE LIVING (VIVIR LIBRE DE TABACO)
THE REAL COST (EL VERDADERO COSTO)

¿En dónde ha visto o escuchado sobre la campaña TIPS?
1. Sí
F18_1.
F18_2.
F18_3.
F18_4.
F18_5.

F19_1.

En televisión
En radio
En periódicos o revistas
En Internet
Carteles u otros anuncios al aire libre

¿Ha visto alguna de las siguientes páginas o grupos de Facebook cuando ha
estado en Internet en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor
seleccione cada página que haya visto.
F32_1a. Imagen de la página de Facebook de consejos
F32_1b. Imagen de la página de Facebook no relacionada
F32_1c. Imagen de la página de Facebook no relacionada

F19_2.

2. No

¿Ha visto alguno de los siguientes canales o páginas de YouTube cuando
estuvo en Internet en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor
seleccione cada página que haya visto.
F32_1a. Imagen de la página de YouTube de consejos
F32_1b. Imagen de la página 18
de YouTube no relacionada
F32_1c. Imagen de la página de YouTube no relacionada

F19_3.

¿Ha visto algunas de las siguientes páginas en Twitter cuando estaba en
Internet en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor seleccione
cada página que haya visto.
F32_1a. Imagen de la página de Twitter de consejos
F32_1b. Imagen de la página de Twitter no relacionada
F32_1c. Imagen de la página de Twitter no relacionada

F20.

A veces las personas usan el Internet específicamente por razones asociadas
a la salud. En los últimos 30 días, ¿ha usado el Internet por alguna de las
siguientes razones?
1. Sí 2. No
F20_1. Buscar información para dejar de fumar.
F20_2. Buscar información sobre productos electrónicos de vapor (por
ejemplo, cigarrillos electrónicos, vaporizadores electrónicos)
F20_3. Buscar información sobre terapias de reemplazo de nicotina (por
ejemplo, parches, goma de mascar o pastillas de nicotina que se disuelven en
la boca).
F20_4. Descargar una aplicación (App) para ayudarle a dejar de fumar

F21.

En los últimos 30 días, ¿ha compartido información por correo electrónico,
medios sociales, 'blog' o en un foro/grupo de apoyo acerca de algo de lo
siguiente?
1. Sí

2. No

F21_1. Cómo dejar de fumar
F21_2. Mensajes/videos de la campaña Consejos de CDC
F21_3. Productos electrónicos de vapor (por ejemplo, cigarrillos electrónicos,
vaporizadores electrónicos)
F21_4. Terapias de reemplazo de nicotina (por ejemplo, parches, goma de
mascar o pastillas de nicotina que se disuelven en la boca)

Exposición y reacción a los anuncios de televisión
Ahora, nos gustaría que vea una serie de anuncios que se han mostrado en
televisión y en Internet en los Estados Unidos. Por favor, asegúrese que el
volumen en su computadora esté a un nivel adecuado. Pudiera usted recibir
un aviso de su computadora indicando que necesita descargar un programa

19

que le permita ver el video. Aunque no funcionen los videos, de todas maneras
podrá ver las imágenes y las descripciones de los anuncios. Cuando esté
listo(a), por favor haga clic en el enlace a continuación para ver el primer
anuncio. Puede ver un total de [FILL # TOTAL ADS] anuncios. Después de ver
cada anuncio, se le harán algunas preguntas sobre sus opiniones acerca del
anuncio.

F21_x.

¿Pudo ver este video?
1. Sí
2. No

F23_x.

Ahora nos gustaría mostrarle algunas imágenes de anuncios de televisión que
se han mostrado en los Estados Unidos. Una vez que haya visto las imágenes
a continuación, por favor haga clic en la flecha que apunta a la derecha para
continuar con la encuesta.

F24_x.

¿Ha visto este anuncio en televisión o en Internet en los últimos [FILL #
MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, desde [CAMPAIGN
LAUNCH DATE]?
1. Sí
2. No

F24a_x_TV.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia ha visto este anuncio en televisión?
1. Nunca
2. Rara vez
3. A veces
4. Con frecuencia
5. Con mucha frecuencia

F24a_x_
COMPUTER
.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia ha visto este anuncio en una computadora portátil o de
escritorio?
1. Nunca
2. Rara vez
3. A veces
4. Con frecuencia
5. Con mucha frecuencia

20

F24a_x_
MOBILE.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia ha visto este anuncio en una tableta o teléfono inteligente?
1. Nunca
2. Rara vez
3. A veces
4. Con frecuencia
5. Con mucha frecuencia

F25_x.

Por favor díganos si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, ni de acuerdo ni
en desacuerdo, de acuerdo o muy de acuerdo con las siguientes
declaraciones.
1. Muy en desacuerdo
2. En desacuerdo
3. Ni de acuerdo ni en desacuerdo
4. De acuerdo
5. Muy de acuerdo
F25a_x. Vale la pena recordar este anuncio.
F25b_x. Este anuncio me llamó la atención.
F25c_x. Este anuncio es de gran impacto.
F25d_x. Este anuncio es informativo.
F25e_x. Este anuncio tiene significado para mí.
F25f_x. Este anuncio convence.

F26_x.

En una escala del 1 al 5, donde 1 significa “nada” y 5 significa “mucho”, por
favor indique qué tanto le hizo sentir este anuncio…
1
2
3
4
5
Nada
Mucho
F26a_x. Tristeza
F26b_x. Miedo

21

F26d_x.
F26f_x.
F26g_x.
F26h_x.

F28_x.

Vergüenza
Esperanza
Motivación
Comprensión

¿Este anuncio le hace desear dejar de fumar?
1. Sí
2. No

F28_1x.

En una escala de 1 (para nada) a 5 (mucho), ¿hasta qué punto se enfoca el
anuncio en los beneficios de dejar de fumar cigarrillos?
1. Nada en lo absoluto
2. Un poco
3. Moderadamente
4. Mucho
5. Extremadamente

F28_2x.

En una escala de 1 (para nada) a 5 (mucho), ¿hasta qué punto se enfoca el
anuncio en las consecuencias de continuar fumando cigarrillos?
1. Nada en lo absoluto
2. Un poco
3. Moderadamente
4. Mucho
5. Extremadamente

F28_3x.

Por favor califique el tono general del anuncio en una escala de 1
(extremadamente negativo) a 5 (extremadamente positivo).
1. Nada en lo absoluto
2. Un poco
3. Moderadamente
4. Mucho
5. Extremadamente
Para las siguientes preguntas, piense en todos los anuncios que acaba de ver
y los que recuerde haber visto en los últimos [FILL # MONTHS SINCE
CAMPAIGN LAUNCH] meses.

22

F28a.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, desde
[CAMPAIGN LAUNCH DATE], ¿ha dejado de fumar un cigarrillo cuando lo
iba a hacer debido a estos anuncios? ¿Diría usted que…?
1. Nunca
2. Una vez
3. Varias veces
4. Muchas veces

F30.

¿Habló con alguien sobre alguno de estos anuncios?
1. Sí
2. No

F31.

Cuando habló acerca de los anuncios, ¿la persona con la que habló sobre los
anuncios le animó a dejar de fumar?
1. Sí
2. No

F31_x.
¿Al ver estos anuncios tuvo ganas de hacer algo de lo siguiente?
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Dejar de fumar
Reducir el número de cigarillos que fumo
Usar productos electrónicos a vapor
Cambiar a suave o usar alguna otra marca de cigarillos
Usar reemplazos de nicotina como el parche de nicotina, el chicle
de nicotina, pastillas de nicotina, rocío nasal sin nicotina o el
inhalador de nicotina
Usar medicamentos como Wellbutrin, Zyban, Buproprion, Chantix,
o Vareniclina
Llamar a una línea de asistencia para dejar de fumar
Visitar una página en la internet como: Smokefree.gov ó
CDC.gov/Tips
Hablar con un médico u otro profesional de la salud sobre dejar de
fumar

Exposición a anuncios de radio
Ahora, nos gustaría que escuche un anuncio de radio que se transmitió en los
Estados Unidos. Por favor, asegúrese que el volumen en su computadora esté
a un nivel adecuado. Pudiera usted recibir un aviso de su computadora
indicando que necesita descargar un programa que le permita escuchar el
audio. Aunque no pueda escuchar el audio, de todas maneras puede leer la
descripción del anuncio. Puede escuchar un total de [FILL # TOTAL RADIO

23

ADS] anuncios de radio. Cuando esté listo(a), por favor haga clic en el enlace
a continuación para escuchar el anuncio. Después de que escuche el anuncio,
habrá unas cuantas preguntas que se refieren a lo que recuerda del anuncio.

F32_x.

¿Pudo escuchar este anuncio?
1. Sí
2. No

F34_x.

Ahora nos gustaría mostrarle el guion de un anuncio de radio que se ha
transmitido en los Estados Unidos. Una vez que haya leído el guion a
continuación, por favor haga clic en la fecha que apunta a la derecha para
continuar con la encuesta.

F35_x.

¿Ha escuchado este anuncio en el radio en los últimos [FILL # MONTHS
SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, desde [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
1. Sí
2. No

Exposición a anuncios, material impreso y fuera del hogar
A continuación, verá algunos anuncios que aparecieron recientemente en
revistas, sitios web y en letreros en áreas tales como la parada del camión,
interiores de autobuses, carteles y en otros lugares públicos. Hay 3 juegos de
imágenes para ver, seguidas de algunas preguntas sobre haber visto estos
anuncios antes. Cuando esté listo para verlos, por favor haga clic en “Next”
(siguiente).

F36.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH], desde
[CAMPAIGN LAUNCH DATE], ¿ha visto alguno de los siguientes anuncios en
revistas, en sitios web o en lugares públicos fuera de su hogar?
1. Sí
2. No

24

F37.

¿En dónde vió estos anuncios?
1. Sí
F37_1.
F37_2.
F37_3.

2. No

Revistas o publicaciones impresas
Sitios Web en Internet
Lugares públicos tales como paradas de autobús,
interiores de autobuses, boletines al aire libre, etc.

CONOCIMIENTO DE LOS ANUNCIOS DE CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS
F38_x.

Cuando va a una tienda pequeña, supermercado o gasolinera, ¿con qué
frecuencia ve anuncios o promociones de cigarrillos electrónicos o ‘ecigarettes’?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nunca voy a una tienda pequeña, supermercado o gasolinera
Nunca
Rara vez
A veces
La mayor parte del tiempo
Always

SECCIÓN G: PREGUNTAS FINALES
G1.

¿Cuántos niños de 17 años de edad o menores viven en su hogar durante 6
meses o más durante el año?
Número de niños

G5.

¿Cuál es el nivel más avanzado que completó en la escuela?
1. No tiene una educación formal
2. 1o, 2o, 3o o 4o grado
3. 5o o 6o grado
4. 7o o 8o grado
5. 9o grado
6. 10o grado
7. 11o grado
8. 12o grado
9. Se graduó de preparatoria o “high school” – diploma de GED o
equivalente a “high school”
10. Algo de universidad, no se graduó
11. College de 2 años o título de asociado
12. Carrera universitaria de 4 años o 'Bachelor’s degree'
13. Maestría
14. Professional or Doctorate degree
25

La siguiente pregunta es acerca del ingreso total de SU HOGAR en los
ÚLTIMOS 12 MESES. Por favor incluya el ingreso de usted MÁS el ingreso de
todas las personas que viven en su hogar (inclusive una pareja y miembros de
las fuerzas armadas que vivan en el hogar). Por favor cuente el ingreso
ANTES DE IMPUESTOS y de todas las fuentes (como sueldos, salarios,
propinas, ingreso neto de un negocio, intereses, dividendos, manutención de
niños, pensión alimenticia de la persona divorciada y seguro social, asistencia
pública, pensiones o beneficios de jubilación).

G6.

¿Fue el ingreso total en su HOGAR en los últimos 12 meses…?
1. Menos de $35,000
2. $35,000 o más
3. No sabe

G6a.

Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total en su HOGAR en los
últimos 12 meses antes de impuestos. ¿Fue…
1. Menos de $5,000
2. De $5,000 a $7,499
3. De $7,500 a $9,999
4. De $10,000 a $12,499
5. De $12,500 a $14,999
6. De $15,000 a $19,999
7. De $20,000 a $24,999
8. De $25,000 a $29,999
9. De $30,000 a $34,999

G6b.

Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total en su HOGAR en los
últimos 12 meses antes de impuestos. ¿Fue…
1. De $35,000 a $39,999
2. De $40,000 a $49,999
3. De $50,000 a $59,999
4. De $60,000 a $74,999
5. De $75,000 a $84,999
6. De $85,000 a $99,999
7. De $100,000 a $124,999
8. De $125,000 a $149,999
9. De $150,000 a $174,999
10. De $175,000 o más

26

G7.

¿Es usted casado(a), viudo(a), divorciado(a), separado(a), nunca se ha
casado vive con una pareja?
1. Casado(a)
2. Viudo(a)
3. Divorciado(a)
4. Separado(a)
5. Nunca se ha casado
6. Vive con una pareja

G8.

¿Qué afirmación de las listadas debajo describe mejor su situación de empleo
actual?
1. Trabaja – como empleado con paga
2. Trabaja – por cuenta propia
3. No trabaja – temporalmente sin empleo
4. No trabaja – en busca de trabajo
5. No trabaja – jubilado(a)
6. No trabaja – discapacitado
7. No trabaja – otro

27

G8a.

G9.

En su trabajo PRINCIPAL, ¿qué tipo de trabajo hace usted? Seleccione una sola
respuesta.
1.
Doctor médico (tal como un médico, cirujano, dentista, veterinario)
2.
Otros profesionales de la salud (tal como enfermera, farmacéutico,
3.
Técnico de salud (tal como un paramédico, técnico de laboratorio)
4.
Personal de asistencia médica (tal como asistente de enfermería, asistente
general, asistente dental)
5.
Servicios de protección (policía, bomberos)
6.
Preparar y servir alimentos
7.
Limpieza y mantenimiento del edificio y del terreno del edificio
8.
Cuidados y servicios personales (estilistas, trabajadores de la industria de
juegos o de entretenimiento)
9.
Representantes de ventas
10.
Venta al por menor
11.
Otras ventas
12.
Personal de oficina y de apoyo administrativo
13.
Agricultura y ganadería, industria forestal y pesca
14.
Construcción y extracción
15.
Instalación, mantenimiento y reparaciones
16.
Producción de precisión (tal como operador de maquinaria, soldador,
panadero, pintor, sastre)
17.
Transportista y empleado de mudanza
18.
Fuerzas armadas
19.
Administración
20.
Profesional de negocios y operaciones financieras
21.
Computación y matemáticas
22.
Arquitectura e ingeniería
23.
Ciencias biológicas, físicas y sociales
24.
Servicios comunitarios y sociales
25.
Abogado o juez
26.
Maestro, excepto de ‘college’ y de universidad
27.
Maestro de ‘college’ y de universidad
28.
Otro, por favor especifique________

¿Cuántas encuestas web sobre cigarrillos o tabaco como ésta completó
durante el año pasado?
1. Ninguno
2. 1 encuesta
3. 2 encuestas
4. 3 encuestas
5. 4 encuestas
6. 5 o más encuestas

28

G10.

¿Por favor, indique su estado actual de servicio militar (seleccione uno)?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

G11.

Servicio activo
Reservas
Guardia Nacional
Veteranos o Servicios Armados Jubilados
Veterano o jubilado con un servicio conectado discapacidad
Civil: NO hay registro de servicio militar

¿Está cubierto ACTUALMENTE por alguno de los siguientes tipos de seguro médico o
planes de cobertura de salud? Marque “sí” o “no” para cada tipo de cobertura.
G15_1. Seguro médico a través de un empleador o sindicato actual o anterior
G15_2. Seguro médico comprado directamente de una compañía de seguro médico
G15_3. Medicare, para personas de 65 años de edad y mayores, o personas con ciertas
discapacidades
G15_4. Medicaid o algún tipo de plan de asistencia de gobierno para personas de bajos
ingresos o discapacidades
G15_5. TRICARE u otro seguro médico militar
G15_5. TRICARE u otro seguro médico militar
G15_6. Administración de Veteranos o ‘VA’ (incluso aquellos que alguna vez estuvieron
inscritos o que usaron el seguro médico de la VA)
G15_7. Servicios médicos para indios nativos americanos
G15_8. Algún otro tipo de seguro médico o plan de cobertura de salud

29

G15.

¿Ha sido diagnosticado(a) por un médico u otra profesional médico calificado
con cualquiera de las siguientes condiciones médicas?
1. Sí 2. No
G15_1. Enfermedad de reflujo ácido/gástrico
G15_2. Trastorno de hiperactividad y falta de atención (ADHD)
o trastorno de déficit de atención (ADD)
G15_3. Trastorno de ansiedad
G15_4. Asma, bronquitis crónica o COPD (Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica)
G15_5. Cáncer (cualquier tipo excepto cáncer de la piel)
G15_6. Dolor crónico (tal como dolor de espalda, cuello o
fibromialgia)
G15_7. Depresión
G15_8. Diabetes
G15_9. Ataque al corazón
G15_10. Enfermedad del corazón
G15_11. Presión arterial alta
G15_12. Colesterol alto
G15_13. VIH/SIDA
G15_14. Enfermedad del riñón
G15_15. Trastorno de salud mental
G15_16. Esclerosis múltiple
G15_17. Osteoartritis, dolor o inflamación de las articulaciones
G15_18. Osteoporosis u osteopenia
G15_19. Artritis reumatoide
G15_20. Alergias de la temporada
G15_21. Cáncer de la piel
G15_22. Trastorno del sueño tal como apnea o insomnio
G15_23. Embolia cerebral
G15_24. Algo diferente

G20.

¿Usted o alguien en su hogar se conecta a Internet desde su casa?
1. Sí
2. No

G21.

¿Vive usted en un área metropolitana o no metropolitana (rural)?
1. No metropolitana (Rural)
2. Zona suburbana (“Suburbs")
3. Zona urbana (en la ciudad)

30

G23.

G22.

¿Se considera usted...?
1. Heterosexual o "straight" (normal)
2. Homosexual o "gay"
3. Lesbiana
4. Bisexual
5. Otro, por favor especifique

Usando la escala a continuación, por favor díganos qué tan de acuerdo o en
desacuerdo está con las siguientes declaraciones:
1. Muy de acuerdo
2. Algo de acuerdo
3. Ni de acuerdo ni en desacuerdo
4. Algo en desacuerdo
5. Muy en desacuerdo
G20a.
Normalmente pruebo nuevos productos antes que otras
personas.
G20b.
Con frecuencia pruebo nuevas marcas porque me
gusta la variedad y me aburro con lo mismo de antes.
G20c.
Cuando voy de compras busco las cosas nuevas.
G20d.
Yo soy el primero de mis amigos(as) y familia en probar
algo nuevo
G20e.
Me gusta platicarles a los demás sobre nuevas marcas
o tecnología.

Gracias por completar la encuesta de hoy. Sus opiniones serán de gran ayuda
para los responsables del estudio; les ayudará a evaluar el impacto de los
anuncios de televisión sobre dejar de fumar.
Se le otorgarán [AMOUNT] puntos como bono acreditable a su cuenta de
KnowledgePanel por completar la encuesta. Se le enviará una encuesta de
seguimiento en unos [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION] y
se le otorgarán [AMOUNT] puntos como bono por completar esa encuesta.

31

ADD1.

Esas son todas nuestras preguntas. Muchas gracias por su participación en
nuestra encuesta. Como muestra de agradecimiento, nos gustaría enviarle [IF
SAMPLE = KP WITHDRAWN, “$15”; IF SAMPLE=ABS, “$20”]. ¿Nos puede
dar su nombre y dirección de correo para poder enviarle el cheque en el
correo? Esta información no se va a asociar con sus respuestas a la encuesta
de ninguna manera.
Después de que registre su información, por favor asegúrese de hacer clic en
“Next” (siguiente).
Nombre (Primer/Apellido): [TEXTBOX]
Número y nombre de la calle (Si corresponde, incluya número de unidad):
[TEXTBOX]
Ciudad: [TEXTBOX]
Estado: [TEXTBOX]
Código postal: [TEXTBOX]

32