Nonsmoker Survey - Wave D (English and Spanish)

NONSMOKER WAVE A-E SURVEY, version 12/12/2016
Form Approved
OMB No. 0920-XXXX
Exp. Date XX/XX/XXXX
Extended Evaluation of the National Tobacco Prevention and Control Public Education
Campaign Nonsmoker Questionnaire
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 30 minutes per
response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources,
gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to
a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600
Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

SUBJECTS FOR QUESTIONNAIRE
SECTION A:
SECTION B:
SECTION C:
SECTION D:
SECTION E:
SECTION F:

PREVIOUS TOBACCO USE
TOBACCO USE QUESTIONS
ATTITUDES AND BELIEFS
SECONDHAND SMOKE
MEDIA USE AND AWARENESS
CLOSING QUESTIONS

SECTION A: PREVIOUS TOBACCO USE
NA4_x.

Was the last time you smoked a cigarette, even one or two puffs…?
1. Within the past 24 hours
2. Within the past 7 days
3. Within the past 30 days
4. Within the past 3 months
5. Within the past 6 months
6. Within the past 1 year
7. Within the past 5 years
8. Within the past 10 years
9. Within the past 15 years
10. More than 15 years ago

1

NA4.

Have you smoked cigarettes at all, even one puff, in the past 12 months?
1. Yes
2. No

NA5.

Have you quit smoking cigarettes completely in the past 6 months?
1. Yes
2. No

SECTION B: TOBACCO USE QUESTIONS
NB2.

During the past 3 months, how many times have you stopped smoking for one
day or longer because you were trying to quit smoking cigarettes for good?
Number of times

NB2a.

During the past 6 months, that is since [FILL LAUNCH DATE], how many times
have you stopped smoking for one day or longer because you were trying to quit
smoking cigarettes for good?
Number of times

NB1.

During the past 12 months, that is, since [DATE FILL], how many times have you
stopped smoking for one day or longer because you were trying to quit smoking
cigarettes for good?
Number of times

NB3c.

In the past 12 months, have you used any of the following medications to help
you quit smoking: nicotine skin patch, nicotine gum, nicotine lozenges, nicotine
nasal spray, a nicotine inhaler, or pills such as Wellbutrin, Zyban, buproprion,
Chantix, or varenicline?
1. Yes
2. No

2

NB4.

When you last tried to quit smoking, did you do any of the following?
1. Yes
NB4_1. Give up cigarettes all at once
NB4_2. Gradually cut back on cigarettes
NB4_3. Switch completely to electronic vapor products such as
e-cigarettes, vape-pens, hookah-pens, electronic hookahs
(e-hookahs), electronic cigars (e-cigars), electronic pipes (epipes), or e-vaporizers
NB4_4. Substituted some of your regular cigarettes with electronic
vapor products such as e-cigarettes, vape-pens, hookahpens, electronic hookahs (e-hookahs), electronic cigars
(e-cigars), electronic pipes (e-pipes), or e-vaporizers
NB4_5. Switch to mild or some other brand of cigarettes
NB4_6. Use nicotine replacements like the nicotine patch, nicotine
gum, nicotine lozenges, nicotine nasal spray, or nicotine
inhaler
NB4_7. Use medications like Wellbutrin, Zyban, buproprion,
Chantix, or varenicline
NB4_8. Get help from a telephone quitline
NB4_9. Get help from a website such as Smokefree.gov
NB4_10. Get help from a doctor or other health professional
NB4_11. Get help from a pharmacist

3

2. No

NB5.

When you last tried to quit smoking, did any of the following motivate you to try to
quit?
1. Yes 2. No
NB5_1. A family member or friend encouraged me to try to quit
NB5_2. Television commercials, radio ads, or other types of
advertisements that focus on the health consequences of
smoking
NB5_3. My doctor or other health professional advised me to quit
smoking
NB5_4. Workplace restrictions on smoking
NB5_5. I wanted to improve my health.
NB5_6. Other, specify

Electronic Vapor Product Questions
The next questions are about electronic vapor products. These are devices
that usually contain a nicotine-based liquid that is vaporized and inhaled.
You may also know them as e-cigarettes, vape-pens, hookah-pens,
electronic hookahs (e-hookahs), electronic cigars (e-cigars), electronic pipes
(e-pipes), or e- vaporizers.
Some examples of electronic vapor products are pictured below.

NB8.

Have you ever used electronic vapor products, even one time?
1. Yes
2. No
4

NB8a.

NB9.

During the past 30 days, on how many days did you use electronic vapor
products?
1. 0 days
2. 1 or 2 days
3. 3 to 5 days
4. 6 to 9 days
5. 10 to 19 days
6. 20 to 29 days
7. All 30 days

Do you now use electronic vapor products…
1. Every day
2. Some days
3. Not at all

NB9a. On the days that you use electronic vapor products, how often do you use them?
1.
2.
3.
4.

NB9_date.

NB9a_date.

Rarely
Sometimes
Often
Very Often

How long ago did you first try an electronic vapor product?
1. 1 to 2 weeks ago
2. 3 to 4 weeks ago
3. 1 to 3 months ago
4. 4 to 6 months ago
5. 7 to 12 months ago
6. More than 1 year ago

How long have you been using electronic vapor products every day or some
days?
1. 1 to 2 weeks
2. 3 to 4 weeks
3. 1 to 3 months
4. 4 to 6 months
5. 7 to 12 months
6. More than 1 year

5

NB9a.

Do you usually use disposable electronic vapor products, an electronic vapor
product that uses refillable cartridges, or an electronic vapor product that uses
refillable tanks?
Please indicate the type of electronic vapor product that you use the most.
1. Disposable electronic vapor products
2. Electronic vapor product that uses refillable cartridges
3. Electronic vapor product that uses refillable tanks

NB9b.

NB9b_1.

NB9c.

On average, about how many [FILL “disposable electronic vapor products” IF
NB9a=1]; [FILL “electronic vapor cartridges” if NB9a=2]; [FILL “electronic vapor
tanks” if NB9a=3] do you now use each week?
[ENTER NUMBER]

When you use your electronic vapor product, does the liquid/contents contain
nicotine?
1. Yes
2. No

Where did you get or buy the electronic vapor products that you have used?
NB9c_1. A gas station or convenience store
NB9c_2. A grocery store
NB9c_3. A drugstore
NB9c_4. A mall or shopping center kiosk/stand
NB9c_5. Over the Internet
NB9c_6. A store that sells electronic vapor products, such as a “vape shop”
NB9c_7. From a family member
NB9c_8. From a friend
NB9c_9. Some other person that is not a family member or a friend
NB9c_10. Mass merchandisers or supercenters like Walmart, Target, or Costco
NB9c_11. Other, specify

NB9d.

Which of those is the main way you usually get your electronic vapor products?

6

NB10.

Are any of the following a reason why you first tried/currently use electronic
vapor products?
1. Yes 2. No
NB10_1. They cost less than other forms of tobacco [PATH]
NB10_2. They can be used in places where smoking cigarettes
isn’t allowed
NB10_3. They might be less harmful to me than regular cigarettes
NB10_4. They might be less harmful to people around me than
regular cigarettes
NB10_5. Electronic vapor products come in flavors I like
NB10_6. Electronic vapor products can help me quit smoking
regular cigarettes
NB10_7. Electronic vapor products can help me reduce the number
of regular cigarettes I smoke
NB10_8. Electronic vapor products don’t smell
NB10_9. Using an electronic cigarette/e-cigarette feels like
smoking a regular cigarette
NB10_10.
Electronic vapor products don’t bother people who
don’t use tobacco
NB10_11.
The advertising for electronic vapor products
appeals to me
NB10_12.
They help me deal with cravings to smoke
NB10_13.
I have a friend or family member who suggested I
use electronic vapor products as a way to quit smoking
NB10_14.
I was curious about electronic vapor products
NB10_15.
Other, specify

NB11.

Which of those is the main reason you first tried/currently use electronic vapor
products?

NB11a.

You indicated previously that you have tried electronic vapor products before but
do not currently use them. Using the text box below, tell us in a few words why
you do not use electronic vapor products now.
OPEN-ENDED

NB12.

Do you use electronic vapor products in places where smoking regular cigarettes
is not allowed?
1. Yes
2. No

7

NB12a.

NB13.

Do you use electronic vapor products in any of the following places?
1. Yes
NB12a_1.

Restaurants or bars

NB12a_2.

Stores or shopping malls

NB12a_3.
NB12a_4.

Airplanes
Beaches, parks, or other outdoor places

NB12a_5.

In your car or other type of vehicle

NB12a_6.

In your home

NB12a_7.

Somewhere else, specify

2. No

As far as you know or believe are electronic vapor products less harmful than
regular cigarettes, more harmful than regular cigarettes, or are they equally
harmful to health?
Please indicate your answer on a scale of 1 to 5, where one is much less
harmful, 3 is the same as regular cigarettes, and 5 is much more harmful.
1. (much less harmful than smoking only regular cigarettes)
2. (slightly less harmful than smoking only regular cigarettes)
3. (equally as harmful as smoking only regular cigarettes)
4. (slightly more harmful than smoking only regular cigarettes)
5. (much more harmful than smoking only regular cigarettes)

NB14.

Do you want to quit using electronic vapor products for good?
1. Yes
2. No

NB15.

Do you plan to quit using electronic vapor products…
1. In the next 7 days,
2. In the next 30 days,
3. In the next 6 months,
4. In the next 1 year, or
5. More than 1 year from now?
6. I do not plan to quit using electronic vapor products for good
7. Not sure/Uncertain

8

Quitline Use and Awareness
Now, we are going to ask you some additional questions about regular cigarettes.
NE9.

A telephone quitline is a free telephone-based service that connects people who
smoke cigarettes with someone who can help them quit. Are you aware of any
telephone quitline services that are available to help smokers?
1. Yes
2. No

NE9a.

In the past 3 months, that is since [FILL DATE], have you recommended any
family members or friends that smoke to call a telephone quitline?
1. Yes
2. No

NE10.

Have you heard of 1-800-QUIT-NOW?
1. Yes
2. No

NE10a.

NE11.

In the past 3 months, that is since [FILL DATE], have you recommended any
family members or friends that smoke to call 1-800-QUIT-NOW?
1. Yes
2. No

In the past 3 months, did you recommend your family and friends to ask about
the following free medications when calling 1-800-QUIT-NOW: nicotine patches,
gum, lozenges, nasal spray, inhaler, or pills such as Wellbutrin, Zyban,
buproprion, Chantix, or varenicline?
1. Yes
2. No

9

SECTION C: ATTITUDES AND BELIEFS
Social Norms of Smoking and SHS
The next few questions will ask about your opinions related to smoking and
tobacco use.

ND19.

Please tell us if you strongly disagree, disagree, agree, or strongly agree with the
following statement.
Smoking cigarettes can cause medical complications and diseases that require
surgeries and medical procedures to treat.
1.
2.
3.
4.

NC1.

Strongly disagree
Disagree
Agree
Strongly agree

Do you believe cigarette smoking is related to:
1. Yes

2. No

NC1_1. Lung Cancer
NC1_2. Cancer of the mouth or throat
NC1_3. Heart Disease
NC1_4. Diabetes
NC1_5. Emphysema
NC1_6. Stroke
NC1_7. Hole in throat (stoma or tracheotomy)
NC1_8. Buerger’s Disease
NC1_9. Amputations (removal of limbs)
NC1_10. Asthma
NC1_11. Gallstones
NC1_12. COPD or Chronic bronchitis
NC1_13. Periodontal or Gum Disease
NC1_14. Premature birth
NC1_15. Colorectal Cancer
NC1_16. Macular degeneration or blindness
NC1_17. Depression
NC1_18. Anxiety disorder
NC1_19. Colon Cancer

NC2.

How likely do you think a smoker will develop a smoking-related disease as a
result of smoking?

10

1.
2.
3.
4.
5.

NC4b.

Extremely likely
Very likely
Somewhat likely
Very unlikely
Extremely unlikely

How likely is it that smoking will worsen medical complications from diabetes
such as blindness, renal failure, or amputations worse?
1. Extremely likely
2. Very likely
3. Somewhat likely
4. Very unlikely
5. Extremely unlikely

11

SECTION D: SECONDHAND SMOKE & PEER COMMUNICATION
The next few questions ask your opinion about smoke from other people’s
cigarettes and other tobacco products.

NC3.

Do you think that breathing smoke from other people’s cigarettes or from other
tobacco products is…
1. Not at all harmful to one’s health
2. Somewhat harmful to one’s health
3. Very harmful to one’s health

NC4.

How likely is it that regularly breathing secondhand tobacco smoke would cause
children to have asthma or breathing problems?
1.
2.
3.
4.
5.

NC4a.

Extremely likely
Very likely
Somewhat likely
Very unlikely
Extremely unlikely

How likely is it that regularly breathing secondhand tobacco smoke would cause
non-smokers to have asthma, infections, or lung damage?
1. Extremely likely
2. Very likely
3. Somewhat likely
4. Very unlikely
5. Extremely unlikely

SECTION D: SECONDHAND SMOKE & PEER COMMUNICATION
ND1.

Other than yourself, does anyone who lives in your home smoke cigarettes now?
1. Yes
2. No

ND1a.

During the past 7 days, that is, since [DATE FILL], on how many days did you
breathe vapor from someone else who was using electronic vapor products in an
indoor or outdoor place?
[# OF DAYS]

12

ND1b.

ND4.

During the past 7 days, that is, since [DATE FILL], on how many days did you
breathe cigarette smoke from someone else who was smoking cigarettes in an
indoor or outdoor place?
[# OF DAYS]

During the past 3 months, that is since [FILL DATE], have you talked to any
family members or friends about the dangers of smoking?
1. Yes
2. No

ND5a.

During the past 3 months, that is since [FILL DATE], did you encourage a friend
or family member to quit smoking?
1. Yes
2. No

NE10c.

In the past 3 months, that is since [FILL DATE], have you recommended any
family members or friends that smoke to talk with a health care professional such
as a physician, nurse, or dentist about quitting smoking?
1. Yes
2. No

ND6.

Among close friends, do…
1. All of them smoke?
2. Most of them smoke?
3. Most of them NOT smoke?
4. None of them smoke?

ND7.

Among close relatives, do…
1. All of them smoke?
2. Most of them smoke?
3. Most of them NOT smoke?
4. None of them smoke?

13

SECTION E: MEDIA USE AND AWARENESS
NE1.

On an average day, how much television do you watch?
1. None
2. Less than one hour
3. About 1 hour
4. About 2 hours
5. About 3 hours
6. About 4 hours
7. 5 hours or more

NE2.

On an average day, how many hours do you listen to the radio?
1. None
2. Less than one hour
3. About 1 hour
4. About 2 hours
5. About 3 hours
6. About 4 hours
7. 5 hours or more

NE3.

On an average day, how many hours do you use the Internet for personal
reasons?
1. None
2. Less than one hour
3. About 1 hour
4. About 2 hours
5. About 3 hours
6. About 4 hours
7. 5 hours or more

NE4.

What type of Internet connection do you have for your home computer or other
primary computer?
1. Cable/DSL/Broadband/High-Speed
2. Dial-Up
3. Not sure

NE14.

Have you heard of the Website www.cdc.gov/Tips?
1. Yes
2. No

14

NE14a.

Have you visited www.cdc.gov/Tips in the past [FILL MONTHS], since [FILL
DATE]?
1. Yes
2. No

NE14c.

In the past [FILL MONTHS], that is since [FILL DATE], have you
recommended any family members or friends that smoke to visit
www.cdc.gov/Tips?
1. Yes
2. No

NE14d.

In the past [FILL MONTHS], that is since [FILL DATE], have you seen or heard
advertisements for medications or products to help people quit smoking such as
Chantix, nicotine patches, or nicotine gums?
1. Never
2. Rarely
3. Sometimes
4. Often
5. Always

NE18.

In the past [FILL MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION] months, since
[FILL DATE], have you seen or heard of any ads on television or radio with the
following themes or slogans?
1. Yes 2. No
NE18_1.
NE18_2.
NE18_3.
NE18_4.
NE18_5.
NE18_6.

NE19.

TIPS FROM FORMER SMOKERS
TRUTH
BECOME AN EX
EVERY CIGARETTE IS DOING YOU DAMAGE
TOBACCO FREE LIVING
THE REAL COST

Where have you seen or heard about the TIPS Campaign?
1. Yes
NE19_1.
NE19_2.
NE19_3.
NE19_4.
NE19_5.

On TV
On the radio
In newspapers or magazines
On the Internet
Billboards or other outdoor ads

15

2. No

NF19_1.

Have you seen any of the following Facebook pages or groups when you have
been online in the past [FILL MONTHS], since [FILL DATE]? Please select each
page that you have seen
NF19_1a. Tips Facebook Page Image
NF19_1b. Unrelated Facebook Page Image
NF19_1c. Unrelated Facebook Page Image

NF19_2.

Have you seen any of the following YouTube channels or pages when you have
been online in the past [FILL MONTHS], since [FILL DATE]? Please select each
page that you have seen
NF19_2a. Tips YouTube Page Image
NF19_2b. Unrelated YouTube Page Image
NF19_2c. Unrelated YouTube Page Image

NF19_3.

Have you seen any of the following Twitter pages when you have been online in
the past [FILL MONTHS], since [FILL DATE]? Please select each page that you
have seen
NF19_3a. Tips Twitter Page Image
NF19_3b. Unrelated Twitter Page Image
NF19_3c. Unrelated Twitter Page Image

NF20.

Sometimes people use the Internet specifically for health-related reasons. In the
past 30 days, have you used the Internet for any of the following reasons?
1. Yes 2. No
NF20_1. Looked for information about quitting smoking.
NF20_2. Looked for information about electronic vapor products (e.g., ecigarettes, e-vaporizers)
NF20_3. Looked for information about nicotine replacement therapies (e.g.,
patches, gum, lozenges).
NF20_4. Downloaded a mobile App to help you quit smoking

16

NF21.

In the past 30 days, have you shared information via email, social media, blog or
online forum/support group about any of the following?
1. Yes 2. No
NF21_1. How to quit smoking
NF21_2. CDC Tips campaign messages/videos
NF21_3. Electronic vapor products (e.g., e-cigarettes, e-vaporizers)
NF21_4. Nicotine replacement therapies (e.g., patches, gum, lozenges)

Exposure and Reaction to TV Ads
Now, we would like you to view a series of advertisements that have been
shown on television and online in the U.S. Please make sure your computer’s
volume is set to an appropriate level. You may be prompted by your computer
to download a program enabling video playback. If the videos do not work,
you’ll still be able to see images and descriptions of the advertisements. When
you are ready, please click on the link below to view the first advertisement.
There is a total of [FILL # TOTAL ADS] ads to view. After you view each ad,
there will be a few questions that ask about your opinions of the ad.

NF21_x.

Were you able to view this video?
2. Yes
3. No

NF23_x.

Now we would like to show you some screen shots from a television
advertisement that has been shown in the U.S. Once you have viewed the
images displayed below, please click on the forward arrow below to continue
with the survey.

NF24_x.

Have you seen this ad on television or online in the past [FILL # MONTHS
SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, since [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
1. Yes
2. No

NF24a_x_TV
.

In the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, how
frequently have you seen this ad on television?
1. Never
2. Rarely
3. Sometimes
4. Often
5. Very often

17

F24a_x_
COMPUTER.

In the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, how
frequently have you seen this ad on a laptop or desktop computer?
1. Never
2. Rarely
3. Sometimes
4. Often
5. Very often

NF24a_x_
MOBILE.

In the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] months, how
frequently have you seen this ad on a tablet or smartphone?
1.
2.
3.
4.
5.

NF25_x.

Never
Rarely
Sometimes
Often
Very Often

Please tell us if you strongly disagree, disagree, neither agree nor disagree,
agree, or strongly agree with the following statements.
1. Strongly disagree
2. Disagree
3. Neither agree nor disagree
4. Agree
5. Strongly agree
NF25a_x. This ad is worth remembering.
NF25b_x. This ad grabbed my attention.
NF25c_x. This ad is powerful.
NF25d_x. This ad is informative.
NF25e_x. This ad is meaningful to me.
NF25f_x.
This ad is convincing.

18

NF26_x.

On scale of 1 to 5, where 1 means “not at all” and 5 means “very,” please
indicate how much this ad made you feel…
1
2
3
4
5
Not at all
Very
NF26a_x.
NF26b_x.
NF26d_x.
NF26f_x.
NF26g_x.
NF26h_x.

NF27_x.

Sad
Afraid
Ashamed
Hopeful
Motivated
Understood

Would this ad make you want to encourage someone you care about to quit
smoking?
1. Yes
2. No

NF28_1x.

On a scale of 1 (not at all) to 5 (extremely), to what degree did the ad focus on
the benefits of quitting smoking cigarettes?
1. Not at all
2. Slightly
3. Moderately
4. Very
5. Extremely

NF28_2x.

On a scale of 1 (not at all) to 5 (extremely), to what degree did the ad focus on
the consequences of continuing to smoke cigarettes?
1. Not at all
2. Slightly
3. Moderately
4. Very
5. Extremely

19

NF28_3x.

Please rate the overall tone of the ad on a scale from 1 (extremely negative) to
5 (extremely positive).
1. Not at all
2. Slightly
3. Moderately
4. Very
5. Extremely
For the next few questions, think about all of the advertisements you just
viewed and recalled seeing in the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN
LAUNCH] months.

NF29.

Did seeing these ads on television make you want to encourage someone you
care about to quit smoking?
1. Yes
2. No

NF30.

Did you talk to anyone about any of these ads?
1. Yes
1. No

Exposure to Radio Ads
Now, we would like you to listen to a radio advertisement that has aired in the
U.S. Please make sure your computer’s volume is set to an appropriate level.
You may be prompted by your computer to download a program enabling
audio playback. If you cannot hear the audio, you’ll still be able to read a
description of the advertisement. There is a total of [FILL # TOTAL RADIO
ADS] radio ads to listen to. When you are ready, please click on the link below
to listen to the ad. After you listen to the ad, there will be a few questions that
ask about your recent recall of the ad.

NF32_x.

Were you able to listen to this ad?
1. Yes
2. No

NF34_x.

Now we would like to show you a script from a radio advertisement that has
been shown in the U.S. Once you have read the script displayed below, please
click on the forward arrow below to continue with the survey.

20

NF35_x.

Have you heard this ad on the radio in the past [FILL MONTHS] months, since
[CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
1. Yes
2. No

Exposure to Display, Print, and Out-of-Home
Next, you will see some advertisements that have recently appeared in
magazines, on websites, and on signs in areas such as bus shelters, bus
interiors, billboards and other public places. There are 3 sets of images to
view, followed by a few questions about whether you have seen these ads
before. When you are ready to view them, please click “Next.”

NE36.

In the past [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH], since
CAMPAIGN LAUNCH DATE], have you seen any of these ads in magazines,
on Websites, or in public places outside your home?
1. Yes
2. No

NE37.

Where did you see these advertisements?
1. Yes

2. No

NE37_1. Magazines or print publications
NE37_2. Websites online
NE37_3. Public places such as bus shelters, bus interiors,
outdoor bulletins, etc.
Awareness of E-cigarette Ads
NF38.

When you go to a convenience store, supermarket, or gas station, how often do
you see ads or promotions for electronic cigarettes or e-cigarettes?

1. I never go to a convenience store, supermarket, or
gas station.
2. Never
3. Rarely
4. Sometimes
5. Most of the time
6. Always

21

SECTION F: CLOSING QUESTIONS
NG1.

How many children aged 17 or younger live in your household 6 months or
more of the year?
Number of Children

NG5.

What is the highest level of school you have completed?
1. No formal education
2. 1st, 2nd, 3rd, or 4th grade
3. 5th or 6th grade
4. 7th grade or 8th grade
5. 9th grade
6. 10th grade
7. 11th grade
8. 12th grade, no diploma
9. High school graduate – high school Diploma or the equivalent (GED)
10. Some college, no degree
11. Associate degree
12. Bachelor’s degree
13. Master’s degree
14. Professional or Doctorate degree

The next question is about the total income of YOUR HOUSEHOLD for the
PAST 12 MONTHS. Please include your income PLUS the income of all
members living in your household (including cohabiting partners and armed
forces members living at home). Please count income BEFORE TAXES and
from all sources (such as wages, salaries, tips, net income from a business,
interest, dividends, child support, alimony, and Social Security, public
assistance, pensions, or retirement benefits).

NG6.

Was your total HOUSEHOLD income in the past 12 months…
1. Below $35,000
2. $35,000 or more
3. Don’t know

22

NG6a.

We would like to get a better estimate of your total HOUSEHOLD income in the
past 12 months before taxes. Was it…
1. Less than $5,000
2. $5,000 to $7,499
3. $7,500 to $9,999
4. $10,000 to $12,499
5. $12,500 to $14,999
6. $15,000 to $19,999
7. $20,000 to $24,999
8. $25,000 to $29,999
9. $30,000 to $34,999

NG6b.

We would like to get a better estimate of your total HOUSEHOLD income in the
past 12 months before taxes. Was it…
1. $35,000 to $39,999
2. $40,000 to $49,999
3. $50,000 to $59,999
4. $60,000 to $74,999
5. $75,000 to $84,999
6. $85,000 to $99,999
7. $100,000 to $124,999
8. $125,000 to $149,999
9. $150,000 to $174,999
10. $175,000 or more

NG7.

Are you now married, widowed, divorced, separated, never married, or living
with a partner?
1. Married
2. Widowed
3. Divorced
4. Separated
5. Never married
6. Living with a partner

NG8.

Which statement best describes your current employment status?
1. Working – as a paid employee
2. Working – self-employed
3. Not working – on temporary layoff from a job
4. Not working – looking for work
5. Not working – retired
6. Not working –- disabled
7. Not working – other

23

NG8a.

In your MAIN job, what kind of work do you do? Select one answer only.
1. Medical Doctor (such as physician, surgeon, dentist, veterinarian)
2. Other Health Care Practitioner (such as nurse, pharmacist, chiropractor,
dietician)
3. Health Technologist or Technician (such as paramedic, lab technician)
4. Health Care Support (such as nursing aide, orderly, dental assistant)
Service
5. Protective Service ( police, firefighters)
6. Food Preparation and Serving
7. Building and Grounds Cleaning and Maintenance
8. Personal Care and Service(hair stylists, gaming workers, entertainment)
9. Sales Representative
10. Retail Sales
11. Other Sales
12. Office and Administrative Support
13. Farming, Forestry, and Fishing
14. Construction and Extraction
15. Installation, Maintenance, and Repair
16. Precision Production (such as machinist, welder, baker, printer, tailor)
17. Transportation and Material Moving
18. Armed Forces
19. Management
20. Business and Financial Operations Professional
21. Computer and Mathematical
22. Architecture and Engineering
23. Life, Physical, and Social Sciences
24. Community and Social Services
25. Lawyer or Judge
26. Teacher, except college and university
27. Teacher, college and university
28. Other, please specify _____________.

NG9.

How many smoking or tobacco related web surveys like this have you
completed during the past year?
1. None
2. 1 survey
3. 2 surveys
4. 3 surveys
5. 4 surveys
6. 5 or more surveys

24

NG10

Please indicate your current military service status (select one).
1.
2.
3.
4.
5.
6.

NG11.

Active duty
Reserves
National Guard
Veteran or Armed Services Retiree
Veteran or Retiree with a service connected disability
Civilian: NO military service record

Are you CURRENTLY covered by any of the following types of
health insurance or health coverage plans? Mark “yes” or “no” for
each type of coverage.
1. Yes

2. No

NG15_1. Insurance through a current or former employer or union
NG15_2. Insurance purchased directly from an insurance company
NG15_3. Medicare, for people age 65 and over, or people with certain
disabilities
NG15_4. Medicaid, or any kind of government assistance plan for those with
low incomes or disability
NG15_5. TRICARE or other military health care
NG15_6. VA (including those who have ever enrolled for or
used VA health care
NG15_7. Indian Health Service
NG15_8. Any other type of health insurance or health
coverage plan

NG15.

Have you been diagnosed by a physician or other qualified medical
professional with any of the following medical conditions?
1. Yes

25

2. No

NG15_1.
NG15_2.
NG15_3.
NG15_4.
NG15_5.
NG15_6.
NG15_7.
NG15_8.
NG15_9.
NG15_10.
NG15_11.
NG15_12.
NG15_13.
NG15_14.
NG15_15.
NG15_16.
NG15_17.
NG15_18.
NG15_19.
NG15_20.
NG15_21.
NG15_22.
NG15_23.
NG15_24.

Acid reflux disease
ADHD or ADD
Anxiety disorder
Asthma, chronic bronchitis, or COPD
Cancer (any type except skin cancer)
Chronic pain (such as low back pain, neck pain, or
Fibromyalgia)
Depression
Diabetes
Heart attack
Heart disease
High blood pressure
High cholesterol
HIV/AIDS
Kidney disease
Mental health condition
Multiple sclerosis
Osteoarthritis, joint pain or inflammation
Osteoporosis or osteopenia
Rheumatoid arthritis
Seasonal allergies
Skin cancer
Sleep disorders such as sleep apnea or insomnia
Stroke
Something else

26

NG20.

Do you or anyone in this household connect to the Internet from home?
1. Yes
2. No

NG21.

Do you live in a metro or non-metro area?
1. Non-metro (rural)
2. Suburban
3. Urban

NG22.

Using the scale below, please tell us how much you agree or disagree with the
following statements.
1. Strongly agree
2. Somewhat agree
3. Neither agree nor disagree
4. Somewhat disagree
5. Strongly disagree
NG20a. I usually try new products before other people do.
NG20b. I often try new brands because I like variety and get
bored with the same old thing.
NG20c. When I shop I look for what is new.
NG20d. I like to be the first among my friends and family to try
something new.
NG20e. I like to tell others about new brands or technology.

NG23.

Do you consider yourself to be…
1. Heterosexual or straight
2. Gay
3. Lesbian
4. Bisexual
5. Other, please specify

Thank you for completing today’s survey. Your input will greatly help
researchers assess the impact of television ads about quitting smoking.
You will be awarded [AMOUNT] bonus points credited to your
KnowledgePanel account for completing the survey. A follow-up survey will be
sent to you in about [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION]
and you will be awarded [AMOUNT] bonus points for completing that survey.

27

ADD1.

Those are all of our questions. Thanks so much for your participation in our
survey. As a token of our appreciation, we would like to send you [IF SAMPLE
= KP WITHDRAWN, “$15”; IF SAMPLE=ABS, “$20”]. Would you please
provide your name and mailing address so that we can put the check in the
mail. This information will not be connected with your survey responses in any
way.
After you have entered your information, please make sure to click “Next”.
Name (First/Last): [TEXTBOX]
Street Address (If applicable, include unit number): [TEXTBOX]
City: [TEXTBOX]
State: [TEXTBOX]
Zip Code : [TEXTBOX]

1

NONSMOKER WAVE A SURVEY IN SPANISH, version 12/12/2016
Formulario aprobado
OMB No. 0920-XXXX
Fecha de vencimiento XX/XX/20XX
Cuestionario para personas no fumadoras de evaluación ampliada de la campaña de
educación nacional para la prevención y el control del uso de tabaco
Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 30
minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información
existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación
de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y
ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a
menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido.
Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de esta
recolección de información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a
CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-1083).

TEMAS DEL CUESTIONARIO
SECCIÓN A:
SECCIÓN B:
SECCIÓN C:
SECCIÓN D:
SECCIÓN E:
SECCIÓN F:

USO ANTERIOR DE TABACO
PREGUNTAS SOBRE EL USO DE TABACO
ACTITUDES Y CREENCIAS
HUMO DE SEGUNDA MANO
USO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN
PREGUNTAS FINALES

SECCIÓN A: USO ANTERIOR DE TABACO
NA4_x.

La última vez que fumó un cigarrillo, aunque solo haya sido una o dos probadas,
¿fue…?
1. Durante las últimas 24 horas
2. Durante los últimos 7 días
3. Durante los últimos 30 días
4. Durante los últimos 3 meses
5. Durante los últimos 6 meses
6. Durante el último 1 año
7. Durante los últimos 5 años
8. Durante los últimos 10 años
9. Durante los últimos 15 años
10. Hace más de 15 años

2

NA4.

¿Alguna vez fumó cigarrillos, aunque haya sido solo una probada, en los últimos
12 meses?
5. Sí
6. No

NA5.

¿Ha dejado de fumar cigarrillos por completo en los últimos 6 meses?
1. Sí
2. No

SECCIÓN B: PREGUNTAS SOBRE EL USO DE TABACO
NB2.

Durante los últimos 3 meses, ¿cuántas veces ha dejado de fumar por un día o más
porque estaba tratando de dejar de fumar cigarrillos por completo?
Número de veces

NB2a.

Durante los últimos 6 meses, es decir, desde [FILL LAUNCH DATE], ¿cuántas
veces ha dejado de fumar por un día o más porque estaba tratando de dejar de
fumar cigarrillos por completo?
Número de veces

NB1.

Durante los últimos 12 meses, es decir, desde [DATE FILL], ¿cuántas veces ha
dejado de fumar por un día o más porque estaba tratando de dejar de fumar
cigarrillos por completo?
Número de veces

3

NB3c.

NB4.

En los últimos 12 meses, ¿ha usado alguno de los siguientes medicamentos de
ayuda para dejar de fumar: parches de nicotina para la piel, goma de mascar de
nicotina, pastillas de nicotina que se disuelven en la boca, atomizador nasal,
inhalador de nicotina o pastillas como Wellbutrin, Zyban, buproprion, Chantix o
varenicline?
3. Sí
4. No

La última vez que trató de dejar de fumar, ¿hizo algo de lo siguiente?
1. Sí
NB4_1. Dejar de fumar cigarrillos por completo
NB4_2. Reducir gradualmente el fumar cigarrillos
NB4_3. Cambiar por completo a productos electrónicos de vapor
tales como cigarrillos electrónicos, bolígrafos para vapear,
pipa de agua (hookah), pipa de agua electrónica (ehookahs), puros electrónicos o vapeadores electrónicos.
NB4_4. Sustituyó algunos cigarrillos regulares con productos
electrónicos de vapor tales como cigarrillos electrónicos,
bolígrafos para vapear, pipa de agua (hookah), pipa de agua
electrónica (e-hookahs), puros electrónicos o vapeadores
electrónicos
NB4_5. Cambiar a cigarrillos suaves o alguna otra marca de
cigarrillos
NB4_6. Usar productos de reemplazo de nicotina como el parche de
nicotina, goma de mascar de nicotina, pastillas de nicotina,
aerosol nasal o inhalador de nicotina
NB4_7. Usar medicamentos como Wellbutrin, Zyban, buproprion,
Chantix o varenicline
NB4_8. Obtuvo ayuda de una línea telefónica de ayuda para dejar
de fumar
NB4_9. Obtuvo ayuda de un sitio web tal como Smokefree.gov
NB4_10. Obtuvo ayuda de un doctor u otro profesional médico
NB4_11. Obtuvo ayuda de un farmacéutico

4

2. No

NB5.

La última vez que trató de dejar de fumar, ¿fue motivado(a) por alguien o algo de la
lista a continuación para dejar de fumar?
1. Sí

2. No

NB5_1. Un miembro de su familia o amigo(a) le animó a tratar de
dejar de fumar
NB5_2. Los comerciales de televisión, anuncios de radio u otros
tipos de anuncios que se enfocan en las consecuencias a la
salud debidas al hábito de fumar
NB5_3. Mi doctor u otro profesional médico me aconsejaron tratar
de dejar de fumar
NB5_4. Las restricciones del lugar de trabajo sobre fumar

NB5_5. Quiero mejorar mi salud.
NB5_6. Otro, especifique
Preguntas sobre productos electrónicos de vapor
Las siguientes preguntas son sobre productos electrónicos de vapor. Estos son
dispositivos que generalmente contienen un líquido con nicotina que se vaporiza
y se inhala. También los puede conocer como cigarrillos electrónicos,
vapeadores, pipa de agua (hookah), pipa de agua electrónica (e-hookahs), puros
electrónicos o vapeadores electrónicos.
Algunos ejemplos de productos electrónicos de vapor se muestran en la imagen a
continuación.

NB8.

¿Alguna vez ha usado productos electrónicos de vapor, aunque sea una sola vez?
3. Sí
4. No

5

NB8a.

NB9.

Durante los últimos 30 días, ¿en cuántos días usó productos electrónicos de
vapor?
3. 0 días
4. 1 o 2 días
5. 3 a 5 días
6. 6 a 9 días
7. 10 a 19 días
8. 20 a 29 días
9. Todos los 30 días

¿Actualmente usa productos electrónicos de vapor …?
3. Todos los días
4. Algunos días
5. Nada en lo absoluto

NB9a. En los días que usa productos de vapor electrónicos, ¿con qué frecuencia los usa?
1.
2.
3.
4.

Rara vez
A veces
Con frecuencia
Con mucha frecuencia

1.

NB9_date.

¿Hace cuánto tiempo probó un producto electrónico de vapor por primera vez?
8. Hace 1 a 2 semanas
9. Hace 3 a 4 semanas
10. Hace 1 a 3 meses
11. Hace 4 a 6 meses
12. Hace 7 a 12 meses
13. Hace más de 1 año

NB9a_date.

¿Cuánto tiempo lleva usando productos electrónicos de vapor todos los días o
algunos días?
4. 1 a 2 semanas
5. 3 a 4 semanas
6. 1 a 3 meses
7. 4 a 6 meses
8. 7 a 12 meses
9. Más de un año

NB9a.

¿Normalmente usa productos electrónicos de vapor desechables, un producto
electrónico de vapor que usa cartuchos o un producto electrónico de vapor que
usa tanques?
Por favor indique el tipo de producto electrónico de vapor que usted usa la mayor
parte del tiempo.
6

7. Producto electrónico de vapor desechable
8. Producto electrónico de vapor que usa cartuchos recargables
9. Producto electrónico de vapor que usa tanques recargables

7

NB9b.

NB9b_1.

NB9c.

En promedio, ¿cómo cuántos productos electrónicos de vapor [FILL “
desechables” IF NB9a=1]; [FILL “de cartuchos” IF NB9a=2]; [FILL “de tanque” IF
NB9a=3] usa actualmente a la semana?
[REGISTRE LA CANTIDAD]

Cuando usa un producto electrónico de vapor, ¿el líquido/contenido contiene
nicotina?
7. Sí
8. No

¿Dónde compró el producto electrónico de vapor que ha usado?
NB9c_1. Una gasolinera o tienda pequeña de abarrotes
NB9c_2. Una tienda de comestibles
NB9c_3. Una farmacia
NB9c_4. Quiosco/puesto en un mall o centro comercial
NB9c_5. En Internet
NB9c_6. Una tienda que vende productos electrónicos de vapor, tal como "vape
shop"
NB9c_7. De un miembro de la familia
NB9c_8. De un amigo o amiga
NB9c_9. Alguna otra persona que no es miembro de la familia o amigo(a)
NB9c_10. Mayoristas o supercentros como Walmart, Target o Costco
NB9c_11. Otro, especifique

NB9d.

¿Cuál de las maneras listadas anteriormente diría usted que es la forma principal
en la que normalmente obtiene sus productos electrónicos de vapor?

8

NB10.

¿Es alguna de las siguientes razones un motivo por el que probó por primera
vez/actualmente usa productos electrónicos de vapor?
1. Sí 2. No
NB10_1. Cuestan menos que otras formas de tabaco [PATH]
NB10_2. Se pueden usar en lugares en donde no se permite el uso
de cigarrillos regulares
NB10_3. Pueden hacerme menos daño que los cigarrillos regulares
NB10_4. Pueden hacer menos daño a las personas a mi alrededor
que los cigarrillos regulares
NB10_5. Los productos electrónicos de vapor vienen en sabores que
me gustan
NB10_6. Los productos electrónicos de vapor me pueden ayudar a
dejar de fumar cigarrillos regulares
NB10_7. Los productos electrónicos de vapor me pueden ayudar a
reducir el número de cigarrillos regulares que fumo
NB10_8. Los productos electrónicos de vapor no tienen olor
NB10_9. Usar cigarrillos electrónicos se siente igual que fumar
cigarrillos regulares
NB10_10. Los productos electrónicos de vapor no molestan a las
personas que no usan tabaco
NB10_11. Me atraen los anuncios de productos electrónicos de vapor
NB10_12. Me ayudan a controlar el deseo de fumar
NB10_13. Tengo un amigo(a) o familiar que me sugirió usar
productos electrónicos de vapor como una manera para
dejar de fumar
NB10_14. Tenía curiosidad sobre los productos electrónicos de vapor
NB10_15. Otro, especifique

NB11.

¿Cuál de esas razones es la razón principal por la que probó por primera vez/
actualmente usa productos electrónicos de vapor?

NB11a.

Anteriormente usted indicó que ha probado productos electrónicos de vapor pero
que no los usa actualmente. Use el cuadro a continuación para decirnos en pocas
palabras por qué no usa productos electrónicos de vapor actualmente.
RESPUESTA ABIERTA

NB12.

¿Usa productos electrónicos de vapor en lugares en donde no se permite el uso de
cigarrillos regulares?
4. Sí
5. No

9

NB12a.

NB13.

¿Usa productos electrónicos de vapor en alguno de los siguientes lugares?
1. Sí
NB12a_1.
NB12a_2.

Restaurantes o bares
Tiendas o centros comerciales

NB12a_3.

Aviones

NB12a_4.

Playas, parques u otros lugares al aire libre

NB12a_5.
NB12a_6.

En su automóvil u otro tipo de vehículo
En su hogar

NB12a_7.

En algún otro lugar, especifique

2. No

Que usted sepa o crea, ¿son menos dañinos los productos electrónicos de vapor
que los cigarrillos regulares, más dañinos que los cigarrillos regulares o igualmente
dañinos que los cigarrillos regulares?
Por favor indique su respuesta en una escala del 1 al 5, donde uno es mucho
menos dañino, 3 es igualmente dañino y 5 es mucho más dañino que los cigarrillos
regulares.
3. (mucho menos dañino que fumar solo cigarrillos regulares)
4. (un poco menos dañino que fumar solo cigarrillos regulares)
5. (igualmente dañino que fumar solo cigarrillos regulares)
6. (un poco más dañino que fumar solo cigarrillos regulares)
7. (mucho más daño que fumar solo cigarrillos regulares)

NB14.

¿Desea dejar de usar productos electrónicos de vapor por completo?
3. Sí
4. No

NB15.

¿Planea dejar de usar productos electrónicos de vapor...
6. En los siguientes 7 días,
7. En los siguientes 30 días,
8. En los siguientes 6 meses,
9. Durante el próximo año o
10. Más de 1 año a partir de ahora?
11. No planeo dejar de usar productos electrónicos de vapor por completo
12. No está seguro(a)

10

Uso de una línea telefónica de ayuda y conocimiento
Ahora, le haremos algunas preguntas adicionales sobre los cigarrillos regulares.

NE9.

Una línea telefónica de ayuda para dejar de fumar es un servicio gratuito que
conecta a los fumadores de tabaco con alguien que les pueda ayudar a dejar de
fumar. ¿Sabe usted de algún servicio con una línea telefónica de ayuda disponible
para ayudar a los fumadores a dejar de fumar?
3. Sí
4. No

NE9a.

En los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha recomendado a algún
miembro de su familia o amigo (a) que fuman que llame a una línea telefónica de
ayuda para dejar de fumar?
8. Sí
9. No

NE10.

¿Ha escuchado hablar de 1-800-QUIT-NOW?
3. Sí
4. No

NE10a.

En los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha recomendado a algún
miembro de su familia o amigo (a) que fuman que llamen al 1-800-QUIT-NOW?
3. Sí
4. No

NE11.

En los últimos 3 meses, ¿usted le recomendó a su familia y amigo (a) preguntar
acerca de los siguientes medicamentos gratis al llamar a 1-800-QUIT-NOW:
parches de nicotina, goma de mascar, pastillas de nicotina que se disuelven en la
boca, atomizador nasal, inhalador de nicotina o pastillas como Wellbutrin, Zyban,
buproprion, Chantix o varenicline?
3. Sí
4. No

11

SECCIÓN C: ACTITUDES Y CREENCIAS
Normas sociales sobre fumar y SHS
En las siguientes preguntas se le piden sus opiniones sobre fumar y uso de tabaco.
Por favor dígame si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy de
ND19. acuerdo con la siguiente declaración.
Fumar cigarrillos puede causar complicaciones médicas y enfermedades que
requieren cirugías y procedimientos a tratar.
1.
2.
3.
4.

NC1.

Muy de acuerdo
De acuerdo
En desacuerdo
Muy en desacuerdo

¿Piensa usted que fumar cigarrillos está relacionado a…?
1. Sí
NC1_1. Cáncer del pulmón
NC1_2. Cáncer de la boca o garganta
NC1_3. Enfermedad cardíaca
NC1_4. Diabetes
NC1_5. Enfisema
NC1_6. Embolia cerebral
NC1_7. Orificio en la garganta (estoma o traqueotomía)
NC1_8. Enfermedad de Buerger
NC1_9. Amputaciones (de extremidades)
NC1_10. Asma
NC1_11. Cálculos biliares
NC1_12. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis
crónica
NC1_13. Enfermedad periodontal o de las encías
NC1_14. Parto prematuro
NC1_15. Cáncer colorectal
NC1_16. Degeneración macular o ceguera
NC1_17. Depresión
NC1_18. Trastorno de ansiedad
NC1_19. Cáncer del colon

NC2.

¿Qué tan probable le parece es que los fumadores padezcan una enfermedad
relacionada al tabaco como resultado de fumar tabaco?
12

2. No

3.
4.
5.
6.
7.

NC4b.

Extremadamente probable
Muy probable
Algo probable
Muy improbable
Extremadamente improbable

¿Qué tan probable es que fumar tabaco empeore las complicaciones médicas
debidas a la diabetes tales como ceguera, insuficiencia renal o amputaciones?
3. Extremadamente probable
4. Muy probable
5. Algo probable
6. Muy improbable
7. Extremadamente improbable

13

En las siguientes preguntas se le pide su opinión sobre el humo de los cigarrillos de
otras personas y otros productos de tabaco.

NC3.

¿Piensa usted que respirar el humo de los cigarrillos de otras personas o de otros
productos de tabaco…?
6. No hacen daño a la salud
7. Hacen algo de daño a la salud
8. Hacen mucho daño a la salud

NC4.

¿Qué tan probable le parece que los niños padezcan asma o problemas
respiratorios al respirar humo de segunda mano de los cigarrillos de tabaco?
6. Extremadamente probable
7. Muy probable
8. Algo probable
9. Muy improbable
10. Extremadamente improbable

NC4a.

¿Qué tan probable es que el respirar regularmente humo de segunda mano de los
cigarrillos ocasione a las personas que no fuman asma, infecciones o daños al
pulmón?
4. Extremadamente probable
5. Muy probable
6. Algo probable
7. Muy improbable
8. Extremadamente improbable

SECCIÓN D: HUMO DE SEGUNDA MANO Y COMUNICACIÓN
ND1.

Además de usted, ¿alguien más que viva en su casa fuma cigarrillos actualmente?
6. Sí
7. No

ND1a.

Durante los últimos 7 días, es decir desde [DATE FILL], ¿cuántos días respiró el
vapor de productos electrónicos de vapor que usaba otra persona en un lugar
interior o al aire libre?
[# OF DAYS]

ND1b.

Durante los últimos 7 días, es decir desde [DATE FILL], ¿cuántos días respiró el
humo de cigarrillos que usaba otra persona en un lugar interior o al aire libre?
[# OF DAYS]

14

ND4.

ND5a.

NE10c.

En los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha hablado con algún
miembro de su familia o amigo (a) sobre lo peligroso que es el fumar tabaco?
6. Sí
7. No

Durante los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha hablado con un
amigo(a) o algún miembro de su familia sobre dejar de fumar?
3. Sí
4. No

En los últimos 3 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿le ha recomendado a algún
miembro de su familia o amigo (a) que hablen con un profesional de la salud tal
como un médico, enfermera o dentista sobre dejar de fumar?
3. Sí
4. No

ND6.

Entre sus amigos(as) cercanos(as)…
3. ¿Todos fuman?
4. ¿La mayoría fuma?
5. ¿La mayoría NO fuma?
6. ¿Ninguno(a) fuma?

ND7.

Entre sus familiares cercanos,…
3. ¿Todos fuman?
4. ¿La mayoría fuma?
5. ¿La mayoría NO fuma?
6. ¿Ninguno fuma?

15

SECCIÓN E: USO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN
NE1.

En un día típico, ¿cuánto tiempo ve televisión?
5. Ninguno
6. Menos de una hora
7. Como 1 hora
8. Como 2 horas
9. Como 3 horas
10. Como 4 horas
11. 5 horas o más

NE2.

En un día típico, ¿cuántas horas escucha radio?
5. Ninguno
6. Menos de una hora
7. Como 1 hora
8. Como 2 horas
9. Como 3 horas
10. Como 4 horas
11. 5 horas o más

NE3.

En un día típico, ¿cuántas horas usa Internet por razones personales?
8. Ninguno
9. Menos de una hora
10. Como 1 hora
11. Como 2 horas
12. Como 3 horas
13. Como 4 horas
14. 5 horas o más

NE4.

¿Qué tipo de conexión a Internet tiene para la computadora en su casa u otra
computadora principal?
8. Cable/DSL/banda ancha/alta velocidad
9. Conexión por vía telefónica (Dial-Up)
10. No está seguro(a)

NE14.

¿Ha escuchado hablar del sitio web www.cdc.gov/Tips
(http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/spanish/ en español)?
8. Sí
9. No

16

NE14a.

¿Ha visitado el sitio web www.cdc.gov/Tips en los últimos 5 meses, desde [FILL
DATE]?
4. Sí
5. No

NE14c.

En los últimos 5 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha recomendado a algún
miembro de su familia o amigo (a) que fuman que visiten www.cdc.gov/Tips?
3. Sí
4. No

NE14d.

En los últimos 5 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha visto o escuchado algún
anuncio de medicamentos o productos para ayudar a las personas a dejar de fumar
como Chantix, parches de nicotina o goma de mascar de nicotina?
3. Nunca
4. Rara vez
5. A veces
6. Con frecuencia
7. Siempre

NE18.

En los últimos [FILL MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION] meses, desde
[FILL DATE], ¿ha visto o escuchado algún anuncio en televisión o radio con los
siguientes temas o eslóganes?
1. Sí 2. No
NE18_1. TIPS FROM A FORMER SMOKER (CONSEJOS DE EXFUMADORES)
NE18_2. TRUTH (VERDAD)
NE18_3. BECOME AN EX (CONVIERTASE EN EX FUMADOR)
NE18_4. EVERY CIGARETTE IS DOING YOU DAMAGE (CADA
CIGARRILLO LE HACE DAÑO)
NE18_5. TOBACCO FREE LIVING (VIVIR LIBRE DE TABACO)
NE18_6. THE REAL COST (EL VERDADERO COSTO)

NE19.

¿En dónde ha visto o escuchado sobre la campaña TIPS?
1. Sí
NE19_1.
NE19_2.
NE19_3.
NE19_4.
NE19_5.

En televisión
En radio
En periódicos o revistas
En Internet
Carteles u otros anuncios al aire libre

17

2. No

NF19_1.

¿Ha visto alguna de las siguientes páginas o grupos de Facebook cuando ha
estado en Internet en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor
seleccione cada página que haya visto.
NF32_1a. Imagen de la página de Facebook de consejos
NF32_1b. Imagen de la página de Facebook no relacionada
NF32_1c. Imagen de la página de Facebook no relacionada

NF19_2.

¿Ha visto alguno de los siguientes canales o páginas de YouTube cuando estuvo
en Internet en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor seleccione
cada página que haya visto.
NF32_1a. Imagen de la página de YouTube de consejos
NF32_1b. Imagen de la página de YouTube no relacionada
NF32_1c. Imagen de la página de YouTube no relacionada

NF19_3.

¿Ha visto algunas de las siguientes páginas en Twitter cuando estaba en Internet
en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor seleccione cada página
que haya visto.
NF32_1a. Imagen de la página de Twitter de consejos
NF32_1b. Imagen de la página de Twitter no relacionada
NF32_1c. Imagen de la página de Twitter no relacionada

NF20.

A veces las personas usan el Internet específicamente por razones asociadas a
la salud. En los últimos 30 días, ¿ha usado el Internet por alguna de las
siguientes razones?
1. Sí 2. No
NF20_1. Buscar información para dejar de fumar.
NF20_2. Buscar información sobre productos electrónicos de vapor (por
ejemplo, cigarrillos electrónicos, vaporizadores electrónicos)
NF20_3. Buscar información sobre terapias de reemplazo de nicotina (por
ejemplo, parches, goma de mascar o pastillas de nicotina que se disuelven en la
boca).
NF20_4. Descargar una aplicación (App) para ayudarle a dejar de fumar

18

NF21.

En los últimos 30 días, ¿ha compartido información por correo electrónico,
medios sociales, 'blog' o en un foro/grupo de apoyo acerca de algo de lo
siguiente?
1. Sí

2. No

NF21_1. Cómo dejar de fumar
NF21_2. Mensajes/videos de la campaña Consejos de CDC
NF21_3. Productos electrónicos de vapor (por ejemplo, cigarrillos electrónicos,
vaporizadores electrónicos)
NF21_4. Terapias de reemplazo de nicotina (por ejemplo, parches, goma de
mascar o pastillas de nicotina que se disuelven en la boca)

Exposición y reacción a los anuncios de televisión
Ahora, nos gustaría que vea una serie de anuncios que se han mostrado en
televisión e Internet en los Estados Unidos. Por favor, asegúrese que el volumen
en su computadora esté a un nivel adecuado. Pudiera usted recibir un aviso de
su computadora indicando que necesita descargar un programa que le permita
ver el video. Aunque no funcionen los videos, de todas maneras podrá ver las
imágenes y las descripciones de los anuncios. Cuando esté listo(a), por favor
haga clic en el enlace a continuación para ver el primer anuncio. Puede ver un
total de [FILL # TOTAL ADS] anuncios. Después de ver cada anuncio, se le
harán algunas preguntas sobre sus opiniones acerca del anuncio.

NF21_x.

¿Pudo ver este video?
3. Sí
4. No

NF23_x.

Ahora nos gustaría mostrarle algunas imágenes de anuncios de televisión que
se han mostrado en los Estados Unidos. Una vez que haya visto las imágenes a
continuación, por favor haga clic en la flecha que apunta a la derecha para
continuar con la encuesta.

NF24_x.

¿Ha visto este anuncio en televisión o Internet en los últimos [FILL # MONTHS
SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, desde [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
6. Sí
7. No

NF24a_x_TV.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia ha visto este anuncio en televisión?
1. Nunca
19

2.
3.
4.
5.

Rara vez
A veces
Con frecuencia
Con mucha frecuencia

NF24a_x_
COMPUTER.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia ha visto este anuncio en una computadora portátil o de
escritorio?
3. Nunca
4. Rara vez
5. A veces
6. Con frecuencia
7. Con mucha frecuencia

NF24a_x_
MOBILE.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con
qué frecuencia ha visto este anuncio en una tableta o teléfono inteligente?
6. Nunca
7. Rara vez
8. A veces
9. Con frecuencia
10. Con mucha frecuencia

NF25_x.

Por favor díganos si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, ni de acuerdo ni
en desacuerdo, de acuerdo o muy de acuerdo con las siguientes declaraciones.
6. Muy en desacuerdo
7. En desacuerdo
8. Ni de acuerdo ni en desacuerdo
9. De acuerdo
10. Muy de acuerdo
NF25a_x. Vale la pena recordar este anuncio.
NF25b_x. Este anuncio me llamó la atención.
NF25c_x. Este anuncio es de gran impacto.
NF25d_x. Este anuncio es informativo.
NF25e_x. Este anuncio tiene significado para mí.
NF25f_x.
Este anuncio convence.

20

NF26_x.

En una escala del 1 al 5, donde 1 significa “nada” y 5 significa “mucho”, por favor
indique qué tanto le hizo sentir este anuncio…
1
2
3
4
5
Nada
Mucho
NF26a_x.
NF26b_x.
NF26d_x.
NF26f_x.
NF26g_x.
NF26h_x.

NF27_x.

Tristeza
Miedo
Vergüenza
Esperanza
Motivación
Comprensión

¿Haría este anuncio que usted quiera animar a un ser querido a dejar de fumar?
1. Sí
2. No

NF28_1x.

En una escala de 1 (para nada) a 5 (mucho), ¿hasta qué punto se enfoca el
anuncio en los beneficios de dejar de fumar cigarrillos?
1. Nada en lo absoluto
2. Un poco
3. Moderadamente
4. Mucho
5. Extremadamente

NF28_2x.

En una escala de 1 (para nada) a 5 (mucho), ¿hasta qué punto se enfoca el
anuncio en las consecuencias de continuar fumando cigarrillos?
1. Nada en lo absoluto
2. Un poco
3. Moderadamente
4. Mucho
5. Extremadamente

21

NF28_3x.

Por favor califique el tono general del anuncio en una escala de 1
(extremadamente negativo) a 5 (extremadamente positivo).
1. Nada en lo absoluto
2. Un poco
3. Moderadamente
4. Mucho
5. Extremadamente
Para las siguientes preguntas, piense en todos los anuncios que acaba de ver y
los que recuerde haber visto en los últimos [FILL # MONTHS SINCE
CAMPAIGN LAUNCH] meses.

NF29.

¿Ver estos anuncios en televisión hace que usted desee animar a un ser querido
a dejar de fumar?
1. Sí
2. No

NF30.

¿Habló con alguien sobre alguno de estos anuncios?
1. Sí
2. No

NF31_x.
¿Al ver estos anuncios tuvo ganas de hacer algo de lo siguiente?
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Dejar de fumar
Reducir el número de cigarillos que fumo
Usar productos electrónicos a vapor
Cambiar a suave o usar alguna otra marca de cigarillos
Usar reemplazos de nicotina como el parche de nicotina, el chicle de
nicotina, pastillas de nicotina, rocío nasal sin nicotina o el inhalador de
nicotina
Usar medicamentos como Wellbutrin, Zyban, Buproprion, Chantix, o
Vareniclina
Llamar a una línea de asistencia para dejar de fumar
Visitar una página en la internet como: Smokefree.gov ó CDC.gov/Tips
Hablar con un médico u otro profesional de la salud sobre dejar de fumar

22

Exposición a anuncios de radio
Ahora, nos gustaría que escuche un anuncio de radio que se transmitió en los
Estados Unidos. Por favor, asegúrese que el volumen en su computadora esté a
un nivel adecuado. Pudiera usted recibir un aviso de su computadora indicando
que necesita descargar un programa que le permita escuchar el audio. Aunque
no pueda escuchar el audio, de todas maneras puede leer la descripción del
anuncio. Puede escuchar un total de [FILL # TOTAL RADIO ADS] anuncios de
radio. Cuando esté listo(a), por favor haga clic en el enlace a continuación para
escuchar el anuncio. Después de que escuche el anuncio, habrá unas cuantas
preguntas que se refieren a lo que recuerda del anuncio.

NF32_x.

¿Pudo escuchar este anuncio?
3. Sí
4. No

NF34_x.

Ahora nos gustaría mostrarle el guion de un anuncio de radio que se ha
transmitido en los Estados Unidos. Una vez que haya leído el guion a
continuación, por favor haga clic en la fecha que apunta a la derecha para
continuar con la encuesta.

23

NF35_x.

1. ¿Ha escuchado este anuncio en le radio en los últimos [FILL MONTHS]
meses, desde [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?Sí
2. No

Exposición a anuncios, material impreso y fuera del hogar
A continuación, verá algunos anuncios que aparecieron recientemente en
revistas, sitios web y en letreros en áreas tales como la parada del camión,
interiores de autobuses, carteles y en otros lugares públicos. Hay 3 juegos de
imágenes para ver, seguidas de algunas preguntas sobre haber visto estos
anuncios antes. Cuando esté listo para verlos, por favor haga clic en “Next”
(siguiente).

NE36.

En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH], desde
[CAMPAIGN LAUNCH DATE], ¿ha visto alguno de los siguientes anuncios en
revistas, en sitios web o en lugares públicos fuera de su hogar?
2. Sí
3. No

NE37.

¿En dónde vio estos anuncios?
1. Sí

2. No

NE37_1. Revistas o publicaciones impresas
NE37_2. Sitios Web en Internet
NE37_3. Lugares públicos tales como paradas de autobús,
interiores de autobuses, boletines al aire libre, etc.
Conocimiento de los anuncios de cigarrillos electrónicos
NF38.

Cuando va a una tienda pequeña, supermercado o gasolinera, ¿con qué
frecuencia ve anuncios o promociones de cigarrillos electrónicos o ‘e-cigarettes’?
1.
2.
3.
4.
5.
1.

Nunca voy a una tienda pequeña, supermercado o gasolinera
Nunca
Rara vez
A veces
La mayor parte del tiempo

24

SECCIÓN F: PREGUNTAS FINALES
NG1.

¿Cuántos niños de 17 años de edad o menores viven en su hogar durante 6
meses o más durante el año?
Número de niños

NG5.

¿Cuál es el nivel más avanzado que completó en la escuela?
15. No tiene una educación formal
16. 1o, 2o, 3o o 4o grado
17. 5o o 6o grado
18. 7o o 8o grado
19. 9o grado
20. 10o grado
21. 11o grado
22. 12o grado
23. Se graduó de preparatoria/ «high school» - un diploma o certificado de
equivalencia de «high school» GED
24. Algo de universidad, no se graduó
25. College de 2 años o título de asociado
26. Carrera universitaria de 4 años o 'Bachelor’s degree'
27. Maestría
28. Grado profesional o doctorado

25

La siguiente pregunta es acerca del ingreso total de SU HOGAR en los
ÚLTIMOS 12 MESES. Por favor incluya el ingreso suyo MÁS el ingreso de todas
las personas que viven en su hogar (incluyendo el de su pareja y miembros de
las fuerzas armadas que vivan en el hogar). Por favor cuente el ingreso ANTES
DE IMPUESTOS y de todas las fuentes (como sueldos, salarios, propinas,
ingreso neto de un negocio, intereses, dividendos, manutención de niños,
pensión alimenticia de la persona divorciada y seguro social, asistencia pública,
pensiones o beneficios de jubilación).

NG6.

¿Fue el ingreso total en su HOGAR en los últimos 12 meses…?
1. Menos de $35,000
2. $35,000 o más
3. No sabe

NG6a.

Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total en su HOGAR en los
últimos 12 meses antes de impuestos. ¿Fue…
1. Menos de $5,000
2. De $5,000 a $7,499
3. De $7,500 a $9,999
4. De $10,000 a $12,499
5. De $12,500 a $14,999
6. De $15,000 a $19,999
7. De $20,000 a $24,999
8. De $25,000 a $29,999
9. De $30,000 a $34,999

NG6b.

Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total en su HOGAR en los
últimos 12 meses antes de impuestos. ¿Fue…
1. De $35,000 a $39,999
2. De $40,000 a $49,999
3. De $50,000 a $59,999
4. De $60,000 a $74,999
5. De $75,000 a $84,999
6. De $85,000 a $99,999
7. De $100,000 a $124,999
8. De $125,000 a $149,999
9. De $150,000 a $174,999
10. De $175,000 o más

26

NG7.

NG8a.

¿Es usted casado(a), viudo(a), divorciado(a), separado(a), nunca se ha casado
vive con una pareja?
7. Casado(a)
8. Viudo(a)
9. Divorciado(a)
10. Separado(a)
11. Nunca se ha casado
12. Vive con una pareja

En su trabajo PRINCIPAL, ¿qué tipo de trabajo hace usted? Seleccione una sola
respuesta.
1.
Doctor médico (tal como un médico, cirujano, dentista, veterinario)
2.
Otros profesionales de la salud (tal como enfermera, farmacéutico, quiropráctico
3.
Técnico de salud (tal como un paramédico, técnico de laboratorio)
4.
Personal de asistencia médica (tal como asistente de enfermería, asistente
general, asistente dental)
5.
Servicios de protección (policía, bomberos)
6.
Preparar y servir alimentos
7.
Limpieza y mantenimiento del edificio y del terreno del edificio
8.
Cuidados y servicios personales (estilistas, trabajadores de la industria de juegos o
de entretenimiento)
9.
Representantes de ventas
10.
Venta al por menor
11.
Otras ventas
12.
Personal de oficina y de apoyo administrativo
13.
Agricultura y ganadería, industria forestal y pesca
14.
Construcción y extracción
15.
Instalación, mantenimiento y reparaciones
16.
Producción de precisión (tal como operador de maquinaria, soldador, panadero,
pintor, sastre)
17.
Transportista y empleado de mudanza
18.
Fuerzas armadas
19.
Administración
20.
Profesional de negocios y operaciones financieras
21.
Computación y matemáticas
22.
Arquitectura e ingeniería
23.
Ciencias biológicas, físicas y sociales
24.
Servicios comunitarios y sociales
25.
Abogado o juez
26.
Maestro, excepto de ‘college’ y de universidad
27.
Maestro de ‘college’ y de universidad

28.

Otro, por favor especifique…

27

NG8.

¿Qué afirmación de las listadas debajo describe mejor su situación de empleo
actual?
8. Trabaja – como empleado con paga
9. Trabaja – por cuenta propia
10. No trabaja – temporalmente sin empleo
11. No trabaja – busca empleo
12. No trabaja – jubilado(a)
13. No trabaja – discapacitado
14. No trabaja – otro

NG9.

¿Cuántas encuestas web sobre cigarrillos o tabaco como ésta completó durante
el año pasado?
1. Ninguno
2. 1 encuesta
3. 2 encuestas
4. 3 encuestas
5. 4 encuestas
6. 5 o más encuestas

NG10.

¿Por favor, indique su estado actual de servicio militar (seleccione uno)?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

NG11.

Servicio activo
Reservas
Guardia Nacional
Veteranos o Servicios Armados Jubilados
Veterano o jubilado con un servicio conectado discapacidad
Civil: NO hay registro de servicio militar

¿Está cubierto ACTUALMENTE por alguno de los siguientes tipos de seguro médico o
planes de cobertura de salud? Marque “sí” o “no” para cada tipo de cobertura.
NG15_1.
Seguro médico a través de un empleador o sindicato actual o anterior
NG15_2.
Seguro médico comprado directamente de una compañía de seguro
médico
NG15_3.
Medicare, para personas de 65 años de edad y mayores, o personas con
ciertas discapacidades
NG15_4.
Medicaid o algún tipo de plan de asistencia de gobierno para personas de
bajos ingresos o discapacidades
NG15_5.
TRICARE u otro seguro médico militar
NG15_5.
TRICARE u otro seguro médico militar
NG15_6.
Administración de Veteranos o ‘VA’ (incluso aquellos que alguna vez
estuvieron inscritos o que usaron el seguro médico de la VA)
NG15_7. Servicios médicos para indios nativos americanos
NG15_8. Algún otro tipo de seguro médico o plan de cobertura de salud
28

NG15.

¿Ha sido diagnosticado(a) por un médico u otra profesional médico calificado
con cualquiera de las siguientes condiciones médicas?
1. Sí 2. No
NG15_1.
NG15_2.
NG15_3.
NG15_4.
NG15_5.
NG15_6.
NG15_7.
NG15_8.
NG15_9.
NG15_10.
NG15_11.
NG15_12.
NG15_13.
NG15_14.
NG15_15.
NG15_16.
NG15_17.
NG15_18.
NG15_19.
NG15_20.
NG15_21.
NG15_22.
NG15_23.
NG15_24.

Enfermedad de reflujo ácido/gástrico
Trastorno de hiperactividad y falta de atención
(ADHD) o trastorno de déficit de atención (ADD)
Trastorno de ansiedad
Asma, bronquitis crónica o COPD (Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica)
Cáncer (cualquier tipo excepto cáncer de la piel)
Dolor crónico (tal como dolor de espalda, cuello o
fibromialgia)
Depresión
Diabetes
Ataque al corazón
Enfermedad del corazón
Presión arterial alta
Colesterol alto
VIH/SIDA
Enfermedad del riñón
Trastorno de salud mental
Esclerosis múltiple
Osteoartritis, dolor o inflamación de las articulaciones
Osteoporosis u osteopenia
Artritis reumatoide
Alergias de la temporada
Cáncer de la piel
Trastorno del sueño tal como apnea o insomnio
Embolia cerebral
Algo diferente

NG20.

¿Usted o alguien en su hogar se conecta a Internet desde su casa?
3. Sí
4. No

NG21.

¿Vive usted en un área metropolitana o no metropolitana (rural)?
4. No metropolitana (Rural)
5. Zona suburbana (“Suburbs")
6. Zona urbana (en la ciudad)

29

NG22.

Usando la escala a continuación, por favor díganos qué tan de acuerdo o en
desacuerdo está con las siguientes declaraciones:
6. Muy de acuerdo
7. Algo de acuerdo
8. Ni de acuerdo ni en desacuerdo
9. Algo en desacuerdo
10. Muy en desacuerdo
NG20a. Normalmente pruebo nuevos productos antes que otras
personas.
NG20b. Con frecuencia pruebo nuevas marcas porque me gusta la
variedad y me aburro con lo mismo de antes.
NG20c. Cuando voy de compras busco las cosas nuevas.
NG20d. Yo soy el primero de mis amigos(as) y familia en probar
algo nuevo
NG20e. Me gusta platicarles a los demás sobre nuevas marcas o
tecnología.

NG23.

¿Se considera usted...?
6. Heterosexual o "straight" (normal)
7. Homosexual o "gay"
8. Lesbiana
9. Bisexual
10. Otro, por favor especifique
Gracias por completar la encuesta de hoy. Sus opiniones serán de gran ayuda
para los responsables del estudio; les ayudará a evaluar el impacto de los
anuncios de televisión sobre dejar de fumar.
Se le otorgarán [AMOUNT] puntos como bono acreditable a su cuenta de
KnowledgePanel por completar la encuesta. Se le enviará una encuesta de
seguimiento en unos [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION] y se
le otorgarán [AMOUNT] puntos como bono por completar esa encuesta.

ADD1.

Esas son todas nuestras preguntas. Muchas gracias por participar en la
encuesta. Como muestra de agradecimiento, nos gustaría enviarle [IF SAMPLE =
KP WITHDRAWN, “$15”; IF SAMPLE=ABS, “$20”]. ¿Nos puede dar su nombre y
dirección de correo para poder enviarle el cheque en el correo? Esta información
no se va a asociar con sus respuestas a la encuesta de ninguna manera.
Después de que registre su información, por favor asegúrese de hacer clic en
“Next” (siguiente).
Nombre (Primer/Apellido): [TEXTBOX]
Número y nombre de la calle (Si corresponde, incluya número de unidad):
[TEXTBOX]
Ciudad: [TEXTBOX]
Estado: [TEXTBOX]
30

Código postal: [TEXTBOX]

31