FoodNet Pop Survey - 2017

FoodNet Population Survey

Attachment D. FoodNet Pop Survey Final Materials_20171011

FoodNet Survey

OMB: 0920-1112

⚠️ Notice: This form may be outdated. More recent filings and information on OMB 0920-1112 can be found here:
2018-12-18 - Extension without change of a currently approved collection
Document [pdf]
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<>
<>
<>
<>, <> <>
<>
Dear <>,
Your household has been chosen to take part in a survey for the Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). This survey includes questions about the foods you eat, activities you do, and your health. The results of
this survey will give public health experts important information about health issues in the United States.
In the next two weeks, a person from a group called ICF will call your .
This group is helping CDC with the survey. The person who calls will randomly choose one person from your
household to take part in the survey. A parent or guardian will need to give permission for anyone younger than
18 years old to take part in the survey. If the person selected is younger than 12 years old, a parent or guardian
will need to answer the questions for him/her. If you are called at a bad time, please let the person calling know
and he or she will set another time to call you.
The survey will take about 20 minutes. The person randomly selected in your household may choose not to take
part in the survey or to answer only some questions. The survey is confidential which means you or your family
will not be identified in any of the results. We realize your time is valuable. We have included  to thank you for participating.
If you have any questions about the survey, please call the toll-free survey helpline at 1-844-604-4396 or CDC
INFO at 1-800-232-4636.
Thank you for your time.

<>
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<>, <> <>
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Estimado/a <>,
Su hogar ha sido elegido para participar en una encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC). Esta encuesta incluye preguntas acerca los alimentos que come, las actividades que hace y
su salud. Los resultados de esta encuesta les darán a los expertos en salud pública información importante
acerca los problemas de salud en los Estados Unidos.
En las próximas dos semanas, una persona de un grupo llamado ICF llamará a su . Este grupo está ayudando a los CDC con la encuesta. La persona que llame elegirá al azar a una
persona de su hogar para participar en la encuesta. Un padre o tutor tendrá que darles permiso a los menores
de 18 años de edad para participar en la encuesta. Si la persona elegida tiene menos de 12 años, un padre o
tutor tendrá que responder las preguntas por él/ella. Si no lo llaman en un buen momento, dígaselo a la persona
que lo llame y fijarán otro momento para llamarlo.
La encuesta tomará aproximadamente 20 minutos. La persona seleccionada al azar en su hogar para participar
puede optar por no participar en la encuesta o responder solo a algunas preguntas. La encuesta es confidencial,
lo que significa que ni usted ni su familia serán identificados en ninguno de los resultados. Sabemos que su
tiempo es valioso. Hemos incluido  para agradecerle por su participación.
Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, llame a la línea gratuita de encuestas al 1-844-604-4396 o CDC INFO
al 1-800-232-4636.
Gracias por su tiempo.

FoodNet CATI English and Spanish
Programmer Notes

Gate logic will be displayed in the following format above each variable: ASK ALL

Notes and/or instructions for the programmer will be preceded by: PROGRAMMER:
SAMPLE NOTES
There are 2 splits (50% of sample to receive version 1; 50% of the sample to receive version 2) - //ADD
SAMPLE FLAG//
SPLIT=1
SPLIT=2
There are 2 intv splits (80% of sample to “child” selection; 20% of the sample to receive “adult”
selection) - //ADD SAMPLE FLAG//
INTV=1 (“child”)
INTV=2 (“adult”)
Spanish Day of the week inserts:
el lunes

Monday

el martes

Tuesday

el miércoles

Wednesday

el jueves

Thursday

el viernes

Friday

el sábado

Saturday

el domingo

Sunday

Spanish Month inserts:
enero - January
febrero - February
marzo - March
abril - April
mayo - May

junio - June
julio - July
agosto - August
septiembre - September
octubre - October
noviembre - November
diciembre - December

Answering machine message:
Hello, my name is _______. I am calling for the Centers for Disease Control and Prevention to gather
information on the health of [INSERT STATE] residents. We will call again in the next few days to conduct the
survey. If you have any questions, please call us at 1-844-604-4396 at your convenience. Thanks
Hola, me llamo________. Le estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades y estoy reuniendo información sobre la salud de los residentes de //INSERT STATE//. Le
llamaremos nuevamente en unos días más para hacer la encuesta. Si tiene alguna pregunta, por favor
contactenos al 1-844-604-4396.
Privacy Manager:
(NAME) Calling on behalf of the Centers for Disease Control and Prevention.

Attempt protocol for reference:

•
•

Landline numbers will be dialed a total of 15 times over a one month fielding period. These attempts break
down to 3 day attempts, 3 night attempts, 3 weekend attempts and 6 additional attempts (nights and
weekends).
Cell phone numbers will be dialed a total of 8 times over a one month fielding period. The attempt break
down is 2 day attempts, 3 night attempts, and 3 weekend attempts.

Participation in the FoodNet survey in open to respondents of any age.
•
•
•

Selected respondents ages 18 and older will need to provide consent and answer for themselves.
For selected respondents ages 11 or younger, their parent or guardian will need to provide consent
and answer for the child as a proxy.
For selected respondents between the ages of 12 – 17, a parent or guardian will need to provide
consent for the child to participate in the survey. The parent or guardian of the selected child will also

be asked if they will allow the child to answer for themselves or if they will answer for the child as a
proxy.
o We will use a standard 15 (landline) and 8 (cell) max attempt protocol. If the selected
individual is a 12 – 17 year old child and the parent allows the child to answer for themselves,
we will use an additional 6 maximum attempts to interview that child. If we are unable to
reach that child after those attempts, we will use an additional 6 maximum attempts to
interview their parent or guardian as a proxy.
o If it took the full 15 attempts on landline to reach a household, then the full 6 attempts to
possible reach the 12 – 17 year old, and finally a full 6 attempts to reach a proxy (parent or
guardian), then that record would have a total of 27 attempts. (For cell, this would be 8 +6 +6
= 20). However, if it took fewer attempts to reach a household and get a parent to agree that
their selected 12 -17 year old can interview, like only 1 attempt, then the interviewer would
use 6 (kid) + 6 (proxy) maximum attempts to complete that record. If all 6 (kid) + 6 (proxy)
ended up being used, then that record would have had 13 total attempts.

Landline Interview Script
ASK ALL

INTRO1.
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention. My name is _____. I work for ICF,
the research firm that is helping to gather information on the health of //INSERT STATE// residents. Your
phone number has been chosen randomly, and I'd like to ask some questions about the foods you eat,
activities you do, and your health. May I speak with an adult in the household?
HOLA, estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Me llamo _____.
Trabajo para ICF, la empresa de investigaciones que está ayudando a reunir información sobre la salud
de los residentes de //INSERT STATE//. Su número de teléfono ha sido elegido al azar, y quisiera hacerle
algunas preguntas sobre los alimentos que come, las actividades en que participe, y su salud. ¿Puedo
hablar con algún adulto de la casa?
01
02
03
04
05
06
88
99

Continue with adult on phone
Continue with adult place on phone
Adult unavailable
No answer
Normal busy
Answering machine
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

ASK IF INTRO 1=02

INTRO2.
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention. My name is _____. I work for ICF,
the research firm that is helping to gather information on the health of {insert state} residents. Your
phone number has been chosen randomly, and I'd like to ask some questions about the foods you eat,
activities you do, and your health.
HOLA, estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Me llamo _____.
Trabajo para ICF, la empresa de investigaciones que está ayudando a reunir información sobre la salud
de los residentes de //INSERT STATE//. Su número de teléfono ha sido elegido al azar, y quisiera hacerle
algunas preguntas sobre los alimentos que come, las actividades en que participe, y su salud.
01 Continue with adult on phone
88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
ASK IF INTRO 1=01 OR INTRO 2=01

PRIVATE. First, I need to ask a few questions to see if you are eligible to participate in the survey. Is this
phone number used for personal use?
¿Primero, tengo que hacerle unas preguntas para ver si Ud es elegible para participar en la encuesta. Es
este número utilizado para fines personales?
01 Yes
02 No
IF PRIVATE = 02

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=25 NOT A PRIVATE NUMBER
ASK IF PRIVATE =01

STATE.
Can you please tell me, what state do you live in?
¿Puede decirme en qué estado vive?
01
02
03
04
05
06
07

California
Colorado
Connecticut
Georgia
Maryland
Minnesota
New Mexico

08
09
10
11
99

New York
Oregon
Tennessee
Other
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

IF STATE = 11, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate.Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=26 OTHER STATE LANDLINE
ASK ALL

COUNTY.
Can you please tell me, what county do you live in?
¿Puede decirme en qué condado vive?
IF STATE = 01

01
02
03
04
88
99

Alameda
Contra Costa
San Francisco
Other
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

IF COUNTY= 04, 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 02

01
02
03
04
05
06
07
08

Adams
Arapahoe
Boulder
Broomfield
Denver
Douglas
Jefferson
Other

88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
IF COUNTY= 08, 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 03

01
02
03
04
05
06
07
08

Fairfield
Hartford
Litchfield
Middlesex
New Haven
New London
Tolland
Windham

88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
IF COUNTY=

88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 04

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15

Appling
Atkinson
Bacon
Baker
Baldwin
Banks
Barrow
Bartow
Ben Hill
Berrien
Bibb
Bleckley
Brantley
Brooks
Bryan

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68

Bulloch
Burke
Butts
Calhoun
Camden
Candler
Carroll
Catoosa
Charlton
Chatham
Chattahoochee
Chattooga
Cherokee
Clarke
Clay
Clayton
Clinch
Cobb
Coffee
Colquitt
Columbia
Cook
Coweta
Crawford
Crisp
Dade
Dawson
Decatur
DeKalb
Dodge
Dooly
Dougherty
Douglas
Early
Echols
Effingham
Elbert
Emanuel
Evans
Fannin
Fayette
Floyd
Forsyth
Franklin
Fulton
Gilmer
Glascock
Glynn
Gordon
Grady
Greene
Gwinnett
Habersham

69 Hall
70 Hancock
71 Haralson
72 Harris
73 Hart
74 Heard
75 Henry
76 Houston
77 Irwin
78 Jackson
79 Jasper
80 Jeff Davis
81 Jefferson
82 Jenkins
83 Johnson
84 Jones
85 Lamar
86 Lanier
87 Laurens
88 Lee
89 Liberty
90 Lincoln
91 Long
92 Lowndes
93 Lumpkin
94 Macon
95 Madison
96 Marion
97 McDuffie
98 McIntosh
99 Meriwether
100 Miller
101 Mitchell
102 Monroe
103 Montgomery
104 Morgan
105 Murray
106 Muscogee
107 Newton
108 Oconee
109 Oglethorpe
110 Paulding
111 Peach
112 Pickens
113 Pierce
114 Pike
115 Polk
116 Pulaski
117 Putnam
118 Quitman
119 Rabun
120 Randolph
121 Richmond

122 Rockdale
123 Schley
124 Screven
125 Seminole
126 Spalding
127 Stephens
128 Stewart
129 Sumter
130 Talbot
131 Taliaferro
132 Tattnall
133 Taylor
134 Telfair
135 Terrell
136 Thomas
137 Tift
138 Toombs
139 Towns
140 Treutlen
141 Troup
142 Turner
143 Twiggs
144 Union
145 Upson
146 Walker
147 Walton
148 Ware
149 Warren
150 Washington
151 Wayne
152 Webster
153 Wheeler
154 White
155 Whitfield
156 Wilcox
157 Wilkes
158 Wilkinson
159 Worth
888 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
999 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY

IF COUNTY=

888, 999

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 05

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
88
99

Allegany
Anne Arundel
Baltimore
Baltimore City
Calvert
Caroline
Carroll
Cecil
Charles
Dorchester
Frederick
Garrett
Harford
Howard
Kent
Montgomery
Prince George's
Queen Anne's
Saint Mary's
Somerset
Talbot
Washington
Wicomico
Worcester
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

IF COUNTY=

88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 06

01
02
03
04
05
06
07
08

Aitkin
Anoka
Becker
Beltrami
Benton
Big Stone
Blue Earth
Brown

09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

Carlton
Carver
Cass
Chippewa
Chisago
Clay
Clearwater
Cook
Cottonwood
Crow Wing
Dakota
Dodge
Douglas
Faribault
Fillmore
Freeborn
Goodhue
Grant
Hennepin
Houston
Hubbard
Isanti
Itasca
Jackson
Kanabec
Kandiyohi
Kittson
Koochiching
Lac qui Parle
Lake
Lake of the Woods
Le Sueur
Lincoln
Lyon
Mahnomen
Marshall
Martin
McLeod
Meeker
Mille Lacs
Morrison
Mower
Murray
Nicollet
Nobles
Norman
Olmsted
Otter Tail
Pennington
Pine
Pipestone
Polk
Pope

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
99

Ramsey
Red Lake
Redwood
Renville
Rice
Rock
Roseau
Saint Louis
Scott
Sherburne
Sibley
Stearns
Steele
Stevens
Swift
Todd
Traverse
Wabasha
Wadena
Waseca
Washington
Watonwan
Wilkin
Winona
Wright
Yellow Medicine
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

IF COUNTY=

88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 07

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12

Bernalillo
Catron
Chaves
Cibola
Colfax
Curry
De Baca
Doña Ana
Eddy
Grant
Guadalupe
Harding

13 Hidalgo
14 Lea
15 Lincoln
16 Los Alamos
17 Luna
18 McKinley
19 Mora
20 Otero
21 Quay
22 Rio Arriba
23 Roosevelt
24 San Juan
25 San Miguel
26 Sandoval
27 Santa Fe
28 Sierra
29 Socorro
30 Taos
31 Torrance
32 Union
33 Valencia
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
IF COUNTY=

88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 08

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17

Albany
Allegany
Cattaraugus
Chautauqua
Chemung
Clinton
Columbia
Delaware
Erie
Essex
Franklin
Fulton
Genesee
Greene
Hamilton
Livingston
Monroe

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
88
99

Montgomery
Niagara
Ontario
Orleans
Otsego
Rensselaer
Saratoga
Schenectady
Schoharie
Schuyler
Seneca
Steuben
Warren
Washington
Wayne
Wyoming
Yates
Other
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

IF COUNTY= 35, 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 09

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Baker
Benton
Clackamas
Clatsop
Columbia
Coos
Crook
Curry
Deschutes
Douglas
Gilliam
Grant
Harney
Hood River
Jackson
Jefferson
Josephine
Klamath
Lake

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
88
99

Lane
Lincoln
Linn
Malheur
Marion
Morrow
Multnomah
Polk
Sherman
Tillamook
Umatilla
Union
Wallowa
Wasco
Washington
Wheeler
Yamhill
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

IF COUNTY= 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

IF STATE = 10

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17

Anderson
Bedford
Benton
Bledsoe
Blount
Bradley
Campbell
Cannon
Carroll
Carter
Cheatham
Chester
Claiborne
Clay
Cocke
Coffee
Crockett

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

Cumberland
Davidson
Decatur
DeKalb
Dickson
Dyer
Fayette
Fentress
Franklin
Gibson
Giles
Grainger
Greene
Grundy
Hamblen
Hamilton
Hancock
Hardeman
Hardin
Hawkins
Haywood
Henderson
Henry
Hickman
Houston
Humphreys
Jackson
Jefferson
Johnson
Knox
Lake
Lauderdale
Lawrence
Lewis
Lincoln
Loudon
Macon
Madison
Marion
Marshall
Maury
McMinn
McNairy
Meigs
Monroe
Montgomery
Moore
Morgan
Obion
Overton
Perry
Pickett
Polk

71 Putnam
72 Rhea
73 Roane
74 Robertson
75 Rutherford
76 Scott
77 Sequatchie
78 Sevier
79 Shelby
80 Smith
81 Stewart
82 Sullivan
83 Sumner
84 Tipton
85 Trousdale
86 Unicoi
87 Union
88 Van Buren
89 Warren
90 Washington
91 Wayne
92 Weakley
93 White
94 Williamson
95 Wilson
888 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
999 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
IF COUNTY= 888, 999

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=27 OTHER COUNTY LANDLINE

ASK IF STATE = 07

TRIBALLAND
Do you live on a New Mexico Indian Reservation or Pueblo?
¿Vive Ud en una reserva india o en un pueblo indio en Nuevo México?
01 Yes
02 No
IF TRIBAL LAND = 01
Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.

Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=44 TRIBAL LAND

ASK ALL

ADULTNUM.
How many adults live in your household?
¿Cuántos adultos viven en su casa?
/numeric range 1-10/

ASK ALL

CHILD_INTV.
How many children live in your household?
/numeric range 0-20/

¿Cuántos niños viven en su casa?
/numeric range 0-20/

/IF INTV=2 OR CHILD_INTV=0/
ADULT_INTV
Our study requires that we randomly select one person who lives in your household to be interviewed.
The person from your household who has been randomly selected is the adult, including yourself, with
the next birthday.
Who is the adult in your household who has the next birthday?
01 Continue
98 Not sure (DO NOT READ)

99 I prefer not to answer (DO NOT READ)
Nuestro estudio requiere que seleccionemos al azar a una persona que viva en su casa para
entrevistarla. La persona de su casa que ha sido seleccionada al azar es el adulto, entre los que está
incluido usted, con el próximo cumpleaños.
¿Quién es el adulto en su hogar con el próximo cumpleaños?

/Ask If ADULT_INTV = 1/
RNAME.
Record name:
Registre el nombre:

/IF CHILD_INTV=1/
CHILD_1.
Our study requires that we randomly select one person who lives in your household to be interviewed.
The person from your household who has been randomly selected is your child.
What is your child’s name?
Nuestro estudio requiere que seleccionemos al azar une persona que viva en su casa para entrevistarlo.
La persona de su casa que ha sido seleccionado al azar es su niño.
¿Cómo se llama su niño?
/ASK IF CHILD_1=1 OR CHILD_2=1/
RNAME.
Record name:
Registre el nombre:

/IF CHILD_INTV>=2/
CHILD_2.
Our study requires that we randomly select one person who lives in your household to be interviewed.
The person from your household who has been randomly selected is the child with the next birthday.
Who is the child in your household who has the next birthday?

Nuestro estudio requiere que seleccionemos al azar a una persona que viva en su casa para
entrevistarlo. La persona de su casa que ha sido seleccionado al azar es el niño con el próximo
cumpleaños.
¿Quién es el niño en su hogar con el próximo cumpleaños?

RNAME.
Record name:
Registre el nombre:

ASK IF ADULT_INTV=01 OR CHILD_1=01 OR CHILD_2=01

PERAGE.
What is [insert RNAME]’s age? {IF CHILD1_1=1 OR CHILD_2=1 READ: If your child is less than 1 year,
please tell me {insert RNAME}’s age in months.}
¿Cuál es la edad de [insert RNAME]? {IF CHILD1_1=1 OR CHILD_2=1 READ: Si su hijo tiene menos de 1
año de edad, por favor dígame la edad de {insert RNAME}’s en meses.

[INTERVIEWER: ONLY ENTER MONTHS IF CHILD IS LESS THAN ONE YEAR OLD. IF CHILD IS LESS THAN
ONE YEAR OLD ENTER 0 FOR YEARS AND ENTER MONTHS]
[ENCUESTADOR: INGRESE LA CANTIDAD DE MESES SOLO SI EL NIÑO ES MENOR DE UN ANO DE EDAD. SI
EL NIÑO TIENE MENOS DE UN AÑO DE EDAD, INGRESE 0 AÑOS Y LA CANTIDAD DE MESES.]
/numeric range 0-100/ years
IF PERAGE <1
PERAGEMONTH.

/numeric range 1-11/ months

¿Cuántos años tiene [insert RNAME]?
/numeric range 0-100/ años

PERAGEMONTH.

/numeric range 1-11/ meses

ASK IF ADULT_INTV.=01 OR CHILD_1=01 OR CHILD_2=01

GENDER.
What is [insert RNAME]’s gender?
01 Male
02 Female
03 Other

¿Cuál es género de [INSERT NAME]?
01 Hombre
02 Mujer
03 Otro

ASK IF PERAGE < 18

GNAME.
What is the first name of [insert RNAME]’s legal guardian?
¿Cómo se llama el tutor legal de [insert RNAME]?

Record name:

ASK IF ADULT_INTV=01 AND PERAGE>=18

AREYOU.
Are you [insert RNAME]?
01 Yes
02 No

¿Es usted [insert RNAME]?
01 Sí
02 No
ASK IF PERAGE < 18

AREYOUG
Are you [insert GNAME]?
01 Yes
02 No
¿Es usted [insert GNAME]?
01 Sí
02 No
ASK IF AREYOU=02 AND PERAGE >=18

CONSENT.
May I speak with [insert RNAME]?
¿Puedo hablar con [insert RNAME]?
01 Yes, respondent coming to phone
02 No
ASK IF CONSENT=02

RCONSENT
When would be the best time to reach [insert RNAME]?
¿Cuál sería el mejor horario para comunicarme con [insert RNAME]?
TERM => SCHEDULE CALLBACK

ASK IF CONSENT=01

/SELECTED RESPONDENT IS NOW ON THE LINE AND 18 OR OVER/
NEWADULT
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.

My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. Your phone number has been chosen randomly, and I'd like to ask you
some questions about the foods you eat, activities you do, and your health.
HOLA, estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Me llamo ________. Trabajo para ICF, la empresa de investigaciones que está ayudando a reunir
información sobre la salud de los residentes de {insert state} . Su número de teléfono se ha escogido al
azar, y me gustaría hacerle algunas preguntas sobre los alimentos que come, las actividades que realiza
y su salud.
01 Continue
ASK IF AREYOU=01 AND PERAGE >=18 OR NEWADULT=01

/SELECTED PERSON IS ON THE LINE AND 18 OR OVER/
SAMEADULT
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you. If you have any questions about the survey, I have telephone numbers you can call tfor
more information. Would you like those numbers now?

[AGENT IF NECESSARY:
Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

Are you willing to participate?
01 Yes
02 No

ASK IF SAMEADULT=01

SENDFORM. Would you like me to send you a copy of the consent form?
01 Yes, e-mail it to me
02 Yes, mail it to me
03 No
¿Quiere que le mande una copia del formulario de consentimiento?
01
02
03

Si, por email (correo electrónico)
Si, por correo postal
No

IF SENDFORM =01, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEEMAIL
Name:_________________________
E-mail address:__________________
Nombre: _________________
correo electrónico___________
IF SENDFORM =02, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEADDRESS
Name:_________________________
Street 1:_______________________
Street 2:_______________________
City:___________________________
State:__________________________
Zip Code:_______________________
Nombre: _______________
Calle 1: ________________
Calle 2:_______________
Ciudad: ______________
Estado:_________________
Código postal: _________________

La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, le puedo entregar unos
números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le gustaría que le entregue los números
de contacto ahora?
[AGENT IF NECESSARY:
Línea de ayuda: 1-844-604-4396
Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

¿Está dispuesto a participar?
01 Sí
02 No
ASK IF SAMEADULT=02

Those are all the questions we have for you. Thank you for your time.
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo.
STOP TERM DISP=28 WON’T PARTICIPATE 18 AND OLDER LANDLINE
ASK IF AREYOU=01 AND PERAGE <18

ASK IF AREYOUG=02

GETGUARDIAN

Since [INSERT RNAME] is less than 18, I will need to speak to their parent or guardian. May I speak to
their parent or guardian?
Como [INSERT RNAME] es menor de 18 años, tendré que hablar con uno de sus padres o con su tutor.
¿Puedo hablar con uno de sus padres o con su tutor?
01 Yes
02 No
IF GETGUARDIAN=02
GCONSENT
When would be the best time to reach [INSERT GNAME]?
01 ENTER CALL BACK TIME
99 REFUSED

ASK IF [GETYOURGUARDIAN=01 OR GETGUARDIAN=01 OR AREYOUG=01] AND PERAGE <12

/THE SELECTED RESPONDENT IS UNDER 12 AND THE PARENT OR GUARDIAN IS ON THE LINE /
UNDER12
[IF GETYOURGUARDIAN=01 OR GETGUARDIAN=01 READ THE FOLLOWING; ELSE SKIP TO NEXT PARAGRAPH:
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention. My name is _____. I work for ICF,
the research firm that is helping to gather information on the health of {insert state} residents. [Insert
RNAME] has been chosen randomly to be included in this confidential and voluntary study. ]
Because [Insert RNAME] is 11 years old or younger, a parent or guardian will need to answer the
questions for him/her.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questions about the survey, I have telephone numbers
you can call for more information. Would you like those numbers now?
[AGENT, IF NECESSARY:
Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]

[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

01 Continue
HOLA, estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Me llamo _____.
Trabajo para ICF, la empresa de investigación que está ayudando a recopilar información sobre la salud
de los residentes de {insert state}. [INSERT RNAME] ha sido elegido al azar para participar en este
estudio confidencial y voluntario.]
Como [INSERT RNAME] tiene 11 años o menos, es preciso que uno de sus padres o su tutor respondan
las preguntas por él/ella.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, le puedo entregar unos
números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le gustaría que le entregue los números
de contacto ahora?
[AGENT IF NECESSARY:

Línea de ayuda: 1-844-604-4396
Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

01 Continúe

ASK IF UNDER12=01

PROXY1
Are you willing to participate on behalf of your child?
¿Está dispuesto a participar en nombre de su hijo?
01 Yes
02 No
ASK IF PROXY1=01

SENDFORMU12. Would you like me to send you a copy of the consent form?
01 Yes, e-mail it to me
02 Yes, mail it to me
03 No
¿Quiere que le mande una copia del formulario de consentimiento?
04
05
06

Si, por email (correo electrónico)
Si, por correo postal
No

IF SENDFORM U12=01, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEEMAIL
Name:_________________________
E-mail address:__________________
Nombre: _________________
correo electrónico___________

IF SENDFORM =02, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEADDRESS
Name:_________________________
Street 1:_______________________
Street 2:_______________________

City:___________________________
State:__________________________
Zip Code:_______________________
Nombre: _______________
Calle 1: ________________
Calle 2:_______________
Ciudad: ______________
Estado:_________________
Código postal: _________________
ASK IF PROXY1=02

Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=29.
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=29.
ASK IF [GETYOURGUARDIAN=01 OR GETGUARDIAN=01 OR AREYOUG=01] AND PERAGE =12-17

12TO17
[IF GETYOURGUARDIAN=01 OR GETGUARDIAN=01 READ THE FOLLOWING; ELSE SKIP TO NEXT
PARAGRAPH: Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention. My name is _____. I
work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the health of {insert state}
residents. [insert RNAME] has been chosen randomly to be included in this confidential and voluntary
study. ]
Because [Insert RNAME] is between 12 and 17 years old, I need to ask you for permission to interview
him/her about the foods he/she eats, the activities he/she does, and his/her health.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questions about the surey, I have telephone numbers you
can call for more information. Would you like those numbers now?
[AGENT, IF NECESSARY:

Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]

[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

Because [insert RNAME] is 12 to 17 years old, we would ideally like to interview him/her directly, but if
you prefer you could answer the questions for him/her.
May I have your permission to speak with [insert RNAME]?
01 Yes
02 No
03 Youth not available [schedule CB]
ASK IF 12 TO 17=01

SENDFORM. Would you like me to send you a copy of the consent form?
01 Yes, e-mail it to me
02 Yes, mail it to me
03 No
¿Quiere que le mande una copia del formulario de consentimiento?
01
02
03

Si, por email (correo electrónico)
Si, por correo postal
No

IF SENDFORM =01, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEEMAIL
Name:_________________________
E-mail address:__________________
Nombre: _________________________
Correo electrónico___________
IF SENDFORM =02, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEADDRESS
Name:_________________________

Street 1:_______________________
Street 2:_______________________
City:___________________________
State:__________________________
Zip Code:_______________________
Nombre: _______________
Calle 1: ________________
Calle 2:_______________
Ciudad: ______________
Estado:_________________
Código postal: _________________
HOLA, estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Me llamo _____.
Trabajo para ICF, la empresa de investigación que está ayudando a recopilar información sobre la salud
de los residentes de {insert state}. [insert RNAME] ha sido elegido al azar para participar en este estudio
confidencial y voluntario.
Como [Insert RNAME] tiene entre 12 y 17 años de edad, necesito pedirle permiso para entrevistarlo
acerca de los alimentos que consume, las actividades que realiza y su salud.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle tanto a usted como a su hijo/a. Si tiene alguna pregunta sobre la
encuesta, le puedo entregar unos números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le
gustaría que le entregue los números de contacto ahora?
AGENT, IF NECESSARY:

Línea de ayuda: 1-844-604-4396
Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

Como [insert RNAME] tiene entre 12 y 17 años, lo ideal sería que lo entrevistemos directamente, pero si
usted lo prefiere, puede respondernos las preguntas.
¿Me autoriza a hablar con [insert RNAME]?
01 Sí
02 No
03 El joven no está disponible
ASK IF 12 TO 17=02

PARENTANSWER
Do you prefer to answer for him/her?
01 Yes
02 No
¿Prefiere responder en nombre del menor?
01 Sí
02 No
ASK IF PARENTANSWER=02

Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=30
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=30

ASK IF 12 TO 17 = 01

ASSENTSCRIPT1
We are calling because the CDC is doing a research study about food, activity, and health. This
information gives public health experts important information to understand and prevent health issues
in the United States. Your parents said it is okay for you to participate.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time. Any information you provide will be
confidential. You will not be asked for any personal information that can identify you.

Do you understand and agree to participate?

01 Yes
02 No
Le estamos llamando porque los CDC están llevando a cabo un estudio acerca de alimentos, actividades y
salud. Esta información proporciona a los expertos en salud pública información importante para
entender y prevenir problemas de salud en Estados Unidos. Sus padres aprueban de su participación.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento. Cualquier
información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle.
¿Comprende y acepta participar?
01 Sí
02 No
IF ASSENTSCRIPT1=02
Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=31
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=31

Cell Phone Interview Script
ASK ALL

INTRO1
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention. My name is _____. I work for ICF,
the research firm that is helping to gather information on the health of {insert state} residents. Your
phone number has been chosen randomly, and I'd like to ask some questions about the foods you eat,
activities you do, and your health.
First, I need to ask a few questions to see if you are eligible to participate in the survey . Are you
currently driving?
01 YES

02 NO
HOLA, estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Me llamo _____.
Trabajo para ICF, la empresa de investigaciones que está ayudando a reunir información sobre la salud
de los residentes de {insert state} Su número de teléfono ha sido elegido al azar, y quisiera hacerle
algunas preguntas sobre los alimentos que come, las actividades en que participe, y su salud.

Primero, tengo que hacerlo unas preguntas para ver si Ud es elegible para participar en la encuesta.
¿Está conduciendo en este momento?
01 SÍ
02 NO
04 NO ES UN MOMENTO SEGURO

IF "YES” INTRO1=1,
Thank you very much. We will call you back at a more convenient time. ([Set appointment if
possible]) STOP [go to termination screen]
Muchas gracias. Lo volveré a llamar en un momento más conveniente. ([Fijar cita si es posible])
ALTO [ir a la pantalla de finalización]

ASK IF INTRO1=2
SAFE.
Is this a good time to talk with you?
¿Es ahora es un buen momento para hablar con usted?

01 CONTINUE
02 NOT A GOOD TIME
IF "NO” SAFE=2,
Thank you very much. We will call you back at a more convenient time.
Muchas gracias. Lo volveré a llamar en un momento más conveniente.

([Set appointment if possible]) STOP [go to termination screen]

/ASK IF SAFE=1/
CADULT
Are you 18 years of age or older?
¿Tiene usted 18 años de edad o más?

01

YES

02

NO

88

NOT SURE / NOT SURE

99

PREFER NOT TO ANSWER

//IF CADULT=2,88,99// (NOT AN ADULT <18)

Thank you very much, but we are only interviewing persons aged 18 or older at this time. STOP //assign
term disp = 34//
Muchas gracias, pero en este momento sólo estamos entrevistado a personas de 18 años de edad o
más. STOP //assign term disp = 34//

IF CADULT=1,
CPRIVATE. Is this phone number used for personal use?
01 Yes
02 No
¿Es este número utilizado para fines personales?
01 Sí
02 No
IF CPRIVATE = 02

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time. STOP TERM DISP=43
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=43

ASK IF CPRIVATE =01

CSTATE
Can you please tell me, what state do you live in?
01
02
03
04

California
Colorado
Connecticut
Georgia

05
06
07
08
09
10
11
99

Maryland
Minnesota
New Mexico
New York
Oregon
Tennessee
Other
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Puede decirme en qué estado vive?
01 [complete con un estado del archivo de muestra]
02 Otro
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
IF CSTATE =11,99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time. STOP TERM DISP=33
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=33

ASK IF CSTATE =01,02,08

CCOUNTY.
Can you please tell me, what county do you live in?
¿Puede decirme en qué condado vive?
IF CSTATE = 01

01
02
03
04
88
99

Alameda
Contra Costa
San Francisco
Other
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

IF CCOUNTY= 04, 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
STOP TERM DISP=35
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35

IF CSTATE = 02

01
02
03
04
05
06
07
08
88
99

Adams
Arapahoe
Boulder
Broomfield
Denver
Douglas
Jefferson
Other
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

IF CCOUNTY= 08, 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
STOP TERM DISP=35
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35

IF CSTATE = 03

01
02
03
04
05
06
07
08

Fairfield
Hartford
Litchfield
Middlesex
New Haven
New London
Tolland
Windham

88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
IF CCOUNTY= 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35

IF CSTATE = 04

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49

Appling
Atkinson
Bacon
Baker
Baldwin
Banks
Barrow
Bartow
Ben Hill
Berrien
Bibb
Bleckley
Brantley
Brooks
Bryan
Bulloch
Burke
Butts
Calhoun
Camden
Candler
Carroll
Catoosa
Charlton
Chatham
Chattahoochee
Chattooga
Cherokee
Clarke
Clay
Clayton
Clinch
Cobb
Coffee
Colquitt
Columbia
Cook
Coweta
Crawford
Crisp
Dade
Dawson
Decatur
DeKalb
Dodge
Dooly
Dougherty
Douglas
Early

50 Echols
51 Effingham
52 Elbert
53 Emanuel
54 Evans
55 Fannin
56 Fayette
57 Floyd
58 Forsyth
59 Franklin
60 Fulton
61 Gilmer
62 Glascock
63 Glynn
64 Gordon
65 Grady
66 Greene
67 Gwinnett
68 Habersham
69 Hall
70 Hancock
71 Haralson
72 Harris
73 Hart
74 Heard
75 Henry
76 Houston
77 Irwin
78 Jackson
79 Jasper
80 Jeff Davis
81 Jefferson
82 Jenkins
83 Johnson
84 Jones
85 Lamar
86 Lanier
87 Laurens
88 Lee
89 Liberty
90 Lincoln
91 Long
92 Lowndes
93 Lumpkin
94 Macon
95 Madison
96 Marion
97 McDuffie
98 McIntosh
99 Meriwether
100 Miller
101 Mitchell
102 Monroe

103 Montgomery
104 Morgan
105 Murray
106 Muscogee
107 Newton
108 Oconee
109 Oglethorpe
110 Paulding
111 Peach
112 Pickens
113 Pierce
114 Pike
115 Polk
116 Pulaski
117 Putnam
118 Quitman
119 Rabun
120 Randolph
121 Richmond
122 Rockdale
123 Schley
124 Screven
125 Seminole
126 Spalding
127 Stephens
128 Stewart
129 Sumter
130 Talbot
131 Taliaferro
132 Tattnall
133 Taylor
134 Telfair
135 Terrell
136 Thomas
137 Tift
138 Toombs
139 Towns
140 Treutlen
141 Troup
142 Turner
143 Twiggs
144 Union
145 Upson
146 Walker
147 Walton
148 Ware
149 Warren
150 Washington
151 Wayne
152 Webster
153 Wheeler
154 White
155 Whitfield

156 Wilcox
157 Wilkes
158 Wilkinson
159 Worth
888 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
999 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY
IF CCOUNTY= 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35

IF CSTATE = 05

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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17
18
19
20
21
22
23
24
88
99

Allegany
Anne Arundel
Baltimore
Baltimore City
Calvert
Caroline
Carroll
Cecil
Charles
Dorchester
Frederick
Garrett
Harford
Howard
Kent
Montgomery
Prince George's
Queen Anne's
Saint Mary's
Somerset
Talbot
Washington
Wicomico
Worcester
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

IF CCOUNTY= 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35

IF CSTATE = 06

01
02
03
04
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06
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35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

Aitkin
Anoka
Becker
Beltrami
Benton
Big Stone
Blue Earth
Brown
Carlton
Carver
Cass
Chippewa
Chisago
Clay
Clearwater
Cook
Cottonwood
Crow Wing
Dakota
Dodge
Douglas
Faribault
Fillmore
Freeborn
Goodhue
Grant
Hennepin
Houston
Hubbard
Isanti
Itasca
Jackson
Kanabec
Kandiyohi
Kittson
Koochiching
Lac qui Parle
Lake
Lake of the Woods
Le Sueur
Lincoln
Lyon
Mahnomen
Marshall

45
46
47
48
49
50
51
52
53
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78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
99

Martin
McLeod
Meeker
Mille Lacs
Morrison
Mower
Murray
Nicollet
Nobles
Norman
Olmsted
Otter Tail
Pennington
Pine
Pipestone
Polk
Pope
Ramsey
Red Lake
Redwood
Renville
Rice
Rock
Roseau
Saint Louis
Scott
Sherburne
Sibley
Stearns
Steele
Stevens
Swift
Todd
Traverse
Wabasha
Wadena
Waseca
Washington
Watonwan
Wilkin
Winona
Wright
Yellow Medicine
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

IF CCOUNTY= 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.

Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35

IF CSTATE = 07

01 Bernalillo
02 Catron
03 Chaves
04 Cibola
05 Colfax
06 Curry
07 De Baca
08 Doña Ana
09 Eddy
10 Grant
11 Guadalupe
12 Harding
13 Hidalgo
14 Lea
15 Lincoln
16 Los Alamos
17 Luna
18 McKinley
19 Mora
20 Otero
21 Quay
22 Rio Arriba
23 Roosevelt
24 San Juan
25 San Miguel
26 Sandoval
27 Santa Fe
28 Sierra
29 Socorro
30 Taos
31 Torrance
32 Union
33 Valencia
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

IF CSTATE = 08

01
02
03
04
05

Albany
Allegany
Cattaraugus
Chautauqua
Chemung

06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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21
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25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
88
99

Clinton
Columbia
Delaware
Erie
Essex
Franklin
Fulton
Genesee
Greene
Hamilton
Livingston
Monroe
Montgomery
Niagara
Ontario
Orleans
Otsego
Rensselaer
Saratoga
Schenectady
Schoharie
Schuyler
Seneca
Steuben
Warren
Washington
Wayne
Wyoming
Yates
Other
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

IF CCOUNTY= 35, 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35
IF CSTATE = 09
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12

Baker
Benton
Clackamas
Clatsop
Columbia
Coos
Crook
Curry
Deschutes
Douglas
Gilliam
Grant

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
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27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
88
99

Harney
Hood River
Jackson
Jefferson
Josephine
Klamath
Lake
Lane
Lincoln
Linn
Malheur
Marion
Morrow
Multnomah
Polk
Sherman
Tillamook
Umatilla
Union
Wallowa
Wasco
Washington
Wheeler
Yamhill
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

IF CCOUNTY= 88, 99

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35

IF CSTATE = 10
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13

Anderson
Bedford
Benton
Bledsoe
Blount
Bradley
Campbell
Cannon
Carroll
Carter
Cheatham
Chester
Claiborne

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
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28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Clay
Cocke
Coffee
Crockett
Cumberland
Davidson
Decatur
DeKalb
Dickson
Dyer
Fayette
Fentress
Franklin
Gibson
Giles
Grainger
Greene
Grundy
Hamblen
Hamilton
Hancock
Hardeman
Hardin
Hawkins
Haywood
Henderson
Henry
Hickman
Houston
Humphreys
Jackson
Jefferson
Johnson
Knox
Lake
Lauderdale
Lawrence
Lewis
Lincoln
Loudon
Macon
Madison
Marion
Marshall
Maury
McMinn
McNairy
Meigs
Monroe
Montgomery
Moore
Morgan
Obion

67 Overton
68 Perry
69 Pickett
70 Polk
71 Putnam
72 Rhea
73 Roane
74 Robertson
75 Rutherford
76 Scott
77 Sequatchie
78 Sevier
79 Shelby
80 Smith
81 Stewart
82 Sullivan
83 Sumner
84 Tipton
85 Trousdale
86 Unicoi
87 Union
88 Van Buren
89 Warren
90 Washington
91 Wayne
92 Weakley
93 White
94 Williamson
95 Wilson
888 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
999 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
IF CCOUNTY= 888, 999

Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=35

¿Puede decirme en qué condado vive?
01
02
88
99

[complete con un condado del archivo de muestra]

Otro
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF STATE = 07
ASK IF STATE = NM

CTRIBALLAND
Do you live on a New Mexico Indian Reservation or Pueblo?
¿Vive Ud en una reserva india o en un pueblo indio en Nuevo México?
01 Yes
02 No
IF TRIBAL LAND = 1
Unfortunately, you are not eligible to participate. Thank you for your time.
STOP TERM DISP=45
Desgraciadamente, Ud no es elegible para participar. Gracias por su tiempo. STOP TERM
DISP=45

ASK ALL

CADULTNUM.
How many adults live in your household?
/numeric range 1-10/
¿Cuántos adultos viven en su casa?
/intervalo numérico 1-10/

ASK ALL
CHILDREN
How many children live in your household?
¿Cuántos niños viven en su casa?
/numeric range 0-10/

IF INTV=2 OR (INTV=1 AND CHILDREN=0)
CADULT2

Thank you. You are eligible to participate.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you. If you have any questions about the survey, I have telephone numbers you can call for
more information. Would you like those numbers now?

[AGENT IF NECESSARY:

Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

Are you willing to participate?
01 Yes
02 No
Gracias. Usted está eligible para participar.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, le puedo entregar unos
números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le gustaría que le entregue los números
de contacto ahora?

AGENT, IF NECESSARY:

Línea de ayuda: 1-844-604-4396

Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

¿Está dispuesto a participar?
01 Sí
02 No
IF CADULT2=02
Thank you very much for your time. STOP TERM DISP = 36
Muchas gracias por su tiempo. STOP TERM DISP = 36
IF CADULT2=01
CAGE
What is your age?
¿Cuántos años tiene?
/numeric range 18-100/

IF INTV=1 AND CHILDREN=1

CHILD_1
Our study requires that we randomly select one person who lives in your household to be interviewed.
The person from your household who has been randomly selected is your child. What is your child’s
name? (GO TO CRNAME)
Nuestro estudio requiere que seleccionemos al azar une persona que viva en su casa para entrevistarlo.
La personsa de su casa que ha sido seleccionado al azar es su niño. ¿Cómo se llama su niño? (GO TO
CRNAME)

IF INTV=1 AND CHILDREN>=2

CHILD_2
Our study requires that we randomly select one person who lives in your household to be interviewed.
The person from your household who has been randomly selected is the child with the next birthday.
Who is the child in your household who has the next birthday?

Nuestro estudio requiere que seleccionemos al azar a niño menor de 18 años que viva en su casa para
entrevistarlo. La persona de su casa que ha sido seleccionado al azar es el niño con el próximo
cumpleaños. ¿Quién es el niño en su hogar con el próximo cumpleaños?

/IF CCHILD_1 OR CCHILD_2=01/
CRNAME.
Record name:
Registre el nombre:

/IF CCHILD_1 OR CCHILD_2=01/
CPERAGE.
What is [insert CRNAME]’s age? {IF CHILD1_1=1 OR CHILD_2=1 READ: If your child is less than 1 year,
please tell me {insert RNAME}’s age in months.}
¿Cuál es la edad de [insert CRNAME]? {IF CHILD1_1=1 OR CHILD_2=1 READ: Si su hijo tiene menos de 1
año de edad, por favor dígame la edad de {insert RNAME}’s en meses.

[INTERVIEWER: ONLY ENTER MONTHS IF CHILD IS LESS THAN ONE YEAR OLD. IF CHILD IS LESS THAN
ONE YEAR OLD ENTER 0 FOR YEARS AND ENTER MONTHS]
[ENCUESTADOR: INGRESE LA CANTIDAD DE MESES SOLO SI EL NIÑO ES MENOR DE UN ANO DE EDAD. SI
EL NIÑO TIENE MENOS DE UN AÑO DE EDAD, INGRESE 0 AÑOS Y LA CANTIDAD DE MESES.]
/numeric range 0-17/years
IF CPERAGE <1
CPERAGEMONTH.

/numeric range 1-11/ months

¿Cuántos años tiene [insert CRNAME]?
/numeric range 0-17/ años
CPERAGEMONTH.

/numeric range 1-11/ meses
What is [insert CRNAME]’s age?
/numeric range 1-17/

¿Cuántos años tiene [insert CRNAME]? [IF CHILD_1=01 or CHILD_2=01 READ: Si su niño tiene menos de 1
año, por favor digame la edad de su niño en meses.]
/intervalo numérico 1-17/
PERAGEMONTH. IF PERAGE <1
/numeric range 1-11/ meses

CGENDER.
What is [insert CRNAME]’s gender?
01 Male
02 Female
03 Other
¿Cuál es el género de [insert RNAME]’s ?
01 Hombre
02 Mujer
03 Otro
/IF CCHILD_1 OR CCHILD_2=01/
CGNAME.
What is this first name of [insert CRNAME]’s legal guardian?
Record name:
¿Cómo se llama el tutor legal de [insert CRNAME]?
Registre el nombre:

/IF CCHILD_1 OR CCHILD_2=01/
CAREYOU.
Are you [insert CGNAME]?
01 Yes
02 No
¿Es usted [insert CGNAME]?
01 Sí
02 No
ASK IF CAREYOU=02

CCONSENT.
May I speak with [insert CGNAME]?
01 Yes, respondent coming to phone
02 No
¿Puedo hablar con [insert CRNAME]?
01 Sí, quien respondió viene al teléfono
02 No
ASK IF CCONSENT=02

CRCONSENT
When would be the best time to reach [insert CGNAME]?
¿Cuál sería el mejor horario para comunicarme con [insert CRNAME]?
ASK IF CAREYOU=01 AND CPERAGE <12

CUNDER12
Because [Insert CRNAME] is 11 years old or younger, a parent or guardian will need to answer the
questions for him/her.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questions about the survey, I have telephone numbers
you can call for more information. Do you want those numbers now?

[AGENT, IF NECESSARY:

Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

01 Continue
Como [Insert CRNAME] tiene 11 años o menos, es preciso que uno de sus padres o su tutor respondan
las preguntas por él/ella.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle tanto a usted como a su hijo/a. Si tiene alguna pregunta sobre la
encuesta, le puedo entregar unos números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le
gustaría que le entregue los números de contacto ahora?

AGENT, IF NECESSARY:
Línea de ayuda: 1-844-604-4396
Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

01 Continue

ASK IF CUNDER12=01

CPROXY1
Are you willing to participate on behalf of your child?
01 Yes
02 No
ASK IF CPROXY1=01

SENDFORM. Would you like me to send you a copy of the consent form?
01
Yes, e-mail it to me
02 Yes, mail it to me
03 No
¿Quiere que le mande una copia del formulario de consentimiento?
01
02
03

Si, por email (correo electrónico)
Si, por correo postal
No

IF SENDFORM =01, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEEMAIL
Name:_________________________
E-mail address:__________________
Nombre: _________________
correo electrónico___________
IF SENDFORM =02, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEADDRESS
Name:_________________________
Street 1:_______________________
Street 2:_______________________
City:___________________________
State:__________________________
Zip Code:_______________________

Nombre: _______________
Calle 1: ________________
Calle 2:_______________
Ciudad: ______________
Estado:_________________
Código postal: _________________

¿Está dispuesto a participar en nombre de su hijo?
01 Sí
02 No
ASK IF CPROXY1=02

Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=37.
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=37.
Gracias,
ASK IF CAREYOU=01 AND CPERAGE =12-17

C12TO17
Because [Insert CRNAME] is between 12 and 17 years old, I need to ask you for permission to interview
him/her about the foods he/she eats, the activities he/she does, and his/her health.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questions about the survey, I have telephone numbers
you can call for more information. Would you like those numbers now?
[AGENT, IF NECESSARY:
Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

Because [insert CRNAME] is 12 to 17 years old, we would ideally like to interview him/her directly, but if
you prefer you could answer the questions for him/her.
May I have your permission to speak with [insert CRNAME]
01 Yes
02 No
03 Youth not available [schedule CB]

ASK IF C 12 TO 17=01

SENDFORM. Would you like me to send you a copy of the consent form?
01
Yes, e-mail it to me
02 Yes, mail it to me
03 No
¿Quiere que le mande una copia del formulario de consentimiento?
01
02
03

Si, por email (correo electrónico)
Si, por correo postal
No

IF SENDFORM =01, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEEMAIL
Name:_________________________
E-mail address:__________________
Nombre: _________________
correo electrónico___________
IF SENDFORM =02, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEADDRESS
Name:_________________________
Street 1:_______________________
Street 2:_______________________

City:___________________________
State:__________________________
Zip Code:_______________________
Nombre: _______________
Calle 1: ________________
Calle 2:_______________
Ciudad: ______________
Estado:_________________
Código postal: _________________

Como [Insert CRNAME] tiene entre 12 y 17 años de edad, necesito pedirle permiso para entrevistarlo
acerca de los alimentos que consume, las actividades que realiza y su salud.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle tanto a usted como a su hijo/a. Si tiene alguna pregunta sobre la
encuesta, le puedo entregar unos números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le
gustaría que le entregue los números de contacto ahora?
AGENT, IF NECESSARY:
Línea de ayuda: 1-844-604-4396
Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

Como [insert CRNAME] tiene entre 12 y 17 años, lo ideal sería que lo entrevistemos directamente, pero
si usted lo prefiere, puede respondernos las preguntas.
¿Me autoriza a hablar con [insert CRNAME]?

01 Sí
02 No
03 El joven no está disponible
ASK IF C12 TO 17=02

CPARENTANS
Do you prefer to answer for him/her?
01 Yes
02 No
¿Prefiere responder en nombre del menor?
01 Sí
02 No
ASK IF CPARENTAN=02

Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=38
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=38

ASK IF C12 TO 17 = 01

CASSENTSCRIPT1
We are calling because the CDC is doing a research study about food, activity, and health. This
information gives public health experts important information to understand and prevent health issues
in the United States. Your parentis said it is okay for you to participate.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time. Any information you provide will be
confidential. You will not be asked for any personal information that can identify you.

Do you understand and agree to participate?
01 Yes
02 No
Le estamos llamando porque los CDC están llevando a cabo un estudio acerca de alimentos, actividades y
salud. Esta información proporciona a los expertos en salud pública información importante para
entender y prevenir problemas de salud en Estados Unidos. Sus padres aprueban de su participación.

La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento. Cualquier
información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle.
¿Comprende y acepta participar?
01 Sí
02 No
IF CASSENTSCRIPT1=02
Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=39
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=39

ASK IF CCONSENT=01 AND CPERAGE <12

CUNDER12A
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention. My name is _____. I work for ICF,
the research firm that is helping to gather information on the health of {insert state} residents. [Insert
CRNAME] has been chosen randomly to be included in this confidential and voluntary study.
Because [Insert CRNAME] is 11 years old or younger, a parent or guardian will need to answer the
questions for him/her.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide wil be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questions about the survey, I have telephone numbers
you can call for more information. Would you like those numbers now?
[AGENT, IF NECESSARY:
Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

HOLA, estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Me llamo _____.
Trabajo para ICF, la empresa de investigación que está ayudando a recopilar información sobre la salud
de los residentes de {insert state}. [Insert CRNAME] ha sido elegido al azar para participar en este
estudio confidencial y voluntario.
Como [Insert CRNAME] tiene 11 años o menos, es preciso que uno de sus padres o su tutor respondan
las preguntas por él/ella.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle tanto a usted como a su hijo/a. Si tiene alguna pregunta sobre la
encuesta, le puedo entregar unos números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le
gustaría que le entregue los números de contacto ahora?

AGENT, IF NECESSARY:

Línea de ayuda: 1-844-604-4396
Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

01 Continue

ASK IF CUNDER12 A=01

CPROXY2
Are you willing to participate on behalf of your child?
01 Yes
02 No

ASK IF CPROXY1=01

SENDFORM. Would you like me to send you a copy of the consent form?
01 Yes, e-mail it to me
02 Yes, mail it to me
03 No
¿Quiere que le mande una copia del formulario de consentimiento?
01
02
03

Si, por email (correo electrónico)
Si, por correo postal
No
IF SENDFORM =01, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS
NAMEEMAIL
Name:_________________________
E-mail address:__________________
Nombre: _________________
correo electrónico___________
IF SENDFORM =02, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEADDRESS
Name:_________________________
Street 1:_______________________
Street 2:_______________________
City:___________________________
State:__________________________
Zip Code:_______________________
Nombre: _______________
Calle 1: ________________
Calle 2:_______________
Ciudad: ______________
Estado:_________________
Código postal: _________________

¿Está dispuesto a participar en nombre de su hijo?
01 Sí
02 No
ASK IF CPROXY1=02

Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=40.
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=40. Gracias.
ASK IF CCONSENT=01 AND CPERAGE =12-17

C12TO17A
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention. My name is _____. I work for ICF,
the research firm that is helping to gather information on the health of {insert state} residents. [insert
CRNAME] has been chosen randomly to be included in this confidential and voluntary study.
Because [Insert CRNAME] is between 12 and 17 years old, I need to ask you for permission to interview
him/her about the foods he/she eats, the activities he/she does, and his/her health.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questiona about the survey, I have telephone numbers
you can call for more information. Would you like those numbers now?
[AGENT, IF NECESSARY:

Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

Because [insert CRNAME] is 12 to 17 years old, we would ideally like to interview him/her directly, but if
you prefer you could answer the questions for him/her.
May I have your permission to speak with [insert CRNAME]

01 Yes
02 No
03 Youth not available [schedule CB]
ASK IF C 12 TO 17 A=01

SENDFORM. Would you like me to send you a copy of the consent form?
01
Yes, e-mail it to me
02 Yes, mail it to me
03 No

IF SENDFORM =01, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEEMAIL
NAME:_________________________
E-MAIL ADDRESS:__________________
NOMBRE: _________________
CORREO ELECTRÓNICO ___________
IF SENDFORM =02, COLLECT NAME AND E -MAIL ADDRESS

NAMEADDRESS
NAME:_________________________
STREET 1:_______________________
STREET 2:_______________________
CITY:___________________________
STATE:__________________________
ZIP CODE:_______________________
NOMBRE: _______________
CALLE 1: ________________
CALLE 2:_______________
CIUDAD: ______________
ESTADO :_________________
CÓDIGO POSTAL: _________________

HOLA, estoy llamando de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Me llamo _____.
Trabajo para ICF, la empresa de investigación que está ayudando a recopilar información sobre la salud
de los residentes de {insert state}. [insert CRNAME] ha sido elegido al azar para participar en este
estudio confidencial y voluntario.
Como [Insert CRNAME] tiene entre 12 y 17 años de edad, necesito pedirle permiso para entrevistarlo
acerca de los alimentos que consume, las actividades que realiza y su salud.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle tanto a usted como a su hijo/a. Si tiene alguna pregunta sobre la
encuesta, le puedo entregar unos números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le
gustaría que le entregue los números de contacto ahora
AGENT, IF NECESSARY:

Línea de ayuda: 1-844-604-4396
Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

Como [insert CRNAME] tiene entre 12 y 17 años, lo ideal sería que lo entrevistemos directamente, pero
si usted lo prefiere, puede respondernos las preguntas.
¿Me autoriza a hablar con [insert CRNAME]?
01 Sí
02 No
03 El joven no está disponible
ASK IF C12 TO 17A=02

CPARENTANS2
Do you prefer to answer for him/her?
01 Yes

02 No
¿Prefiere responder en nombre del menor?
01 Sí
02 No
ASK IF CPARENTANSWER=02

Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=41
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=41
ASK IF C12 TO 17A = 01

CASENTSCRPT2
We are calling because the CDC is doing a research study about food, activity, and health. This
information gives public health experts important information to understand and prevent health issues
in the United States. Your parentis said it is okay for you to participate.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time. Any information you provide will be
confidential. You will not be asked for any personal information that can identify you.

Do you understand and agree to participate?

01 Yes
02 No
Le estamos llamando porque los CDC están llevando a cabo un estudio acerca de alimentos, actividades y
salud. Esta información proporciona a los expertos en salud pública información importante para
entender y prevenir problemas de salud en Estados Unidos. Sus padres aprueban de su participación.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento. Cualquier
información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle.
¿Comprende y acepta participar?
01 Sí
02 No
IF CASSENTSCRIPT1=02

Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=42
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=42

PROGRAMMER: IF PROXY1=01, CPROXY1=01 OR CPROXY2=01 OR PARENTANSWER=01, CPARENTANS=01,

CPARENTANS2=01, CRG12TO17=01 THEN DISPLAY “YOUR CHILD” IN THE BRACKETED TEXT: [YOU/ YOUR CHILD];

ELSE DISPLAY “YOU”

PROGRAMMER: FOLLOW ROUTING INSTRUCTIONS FOR RESPONSE OPTIONS IN RESUME SECITON FOR “RESUME TO
CONTACT PARENT/ GUARDIAN WHEN YOUTH 12-17 NOT AVAILABLE AFTER FINAL ATTEMPT”. CNG 12 TO 17 IS
DISPLAYED AFTER RESUME TEXT IS READ AND A GUARDIAN IS COMING TO THE LINE .

final attempt to contact child 12-17, child is unavailable and new guardian on the line/
/or final attempts to contact guardian/
CNG12TO17
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.
My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. When we called previously the computer randomly selected [Insert
CRNAME] to participate in this survey. We spoke to [CGNAME], [CRNAME]’s legal guardian, and
received permission to interview  about the foods he/she eats, the activities he/she does, and
his/her health. We have been unable to reach [CRNAME] to complete the interview.
Hola, le estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Me llamo________y trabajo para ICF, una empresa independiente de investigación que esta ayudando
con la recaudación información sobre la salud de los residentes de //INSERT STATE//. Le llamamos
anteriormente porque computadora había escogido al azar a [Insert CRNAME] para participar en la
encuesta. Conversamos con el tutor de [CGNAME], [CRNAME],

Are you [CRNAME]’s legal guardian that is able to answer the questions for 
01 Yes [GO TO CRG12TO17]
02 No [Schedule CB]
99 REFUSED
Hola, estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Me llamo ________. Trabajo para ICF, la empresa de investigación que está ayudando a recopilar
información sobre la salud de los residentes de {insert state}. Cuando llamamos previamente la
computadora seleccionó al azar a [Insert CRNAME] para esta encuesta. Hablamos con [CGNAME], el
tutor legal de [CRNAME] y recibimos permiso para entrevistarle sobre los alimentos que come, las

actividades que hace y su salud. No hemos podido comunicarnos con [CRNAME] para completar la
entrevista.

¿Es usted el tutor legal de [CRNAME] que es capaz de contestar las preguntas por <él / ella>
01 Sí [GO TO CRG12TO17]
02 No [Schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSED]

PROGRAMMER: FOLLOW ROUTING INSTRUCTIONS FOR RESPONSE OPTIONS IN RESUME SECITON FOR “RESUME TO

CONTACT PARENT/ GUARDIAN WHEN YOUTH 12-17 NOT AVAILABLE AFTER FINAL ATTEMPT”. CRG 12 TO17 IS

DISPLAYED AFTER THE RESUME TEXT IS READ AND IT IS CONFIRMED THE PERSON ON THE PHONE IS THE GUARDIAN

/final attempt to contact child 12-17, child unavailable and guardian on the line/
CRG12TO17
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questions about the survey, I have telephone numbers
you can call for more information. Would you like those numbers now?
[AGENT, IF NECESSARY:
Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

Are you willing to participate?
01 Yes
02 No

La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que
responder a ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información
personal que pueda identificarle tanto a usted como a su hijo/a. Si tiene alguna pregunta sobre la
encuesta, le puedo entregar unos números de teléfono para que pueda obtener más información. ¿Le
gustaría que le entregue los números de contacto ahora?
[AGENTE, SI ES NECESARIO:

Línea de ayuda: 1-844-604-4396
Página web de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
Línea de INFORMACION CDC: 1-800-232-6348
[IF STATE=01 Departamento de Salud Pública de California: Duc Vugia al 1-510-620-3434]
[IF STATE=03 Departamento de Salud, Epidemiología y Programa de Infecciones Emergentes de
Connecticut: 1-860-509-7994]
[IF STATE=05 Departamento de Salud de Maryland: Gay Hutchen al 1-410-767-8448]
[IF STATE=08 Departamento de Salud Pública de New York: Suzanne McGuire al 1-518-474-4683]
[IF STATE=09 Autoridad de Salud de Oregon: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
Comité de Revisión Institucional de Salud Pública de Oregon: 1-971-673-1221]

¿Está usted dispuesto a participar?
01 Sí
02 No

IF CRG12TO17=02
Those are all the questions we have for you. Thank you for your time. STOP TERM DISP=46
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=46

Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo. STOP TERM DISP=46

Resume

/WHEN CALL BACK IS SCHEDULED AT RCONSENT/
INTRO4
Resume to contact selected adult when not available:
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.
My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. When we called previously the computer randomly selected [Insert
RNAME] to participate in this survey.
May I please speak to [insert RNAME]?

01 Transfer to respondent [GO TO NEWADULT]
02 Selected on the line [GO TO SAMEADULT]
03 Not available [Schedule CB]
99 REFUSED

Me llamo________y trabajo para ICF, una empresa independiente de investigación que esta ayudando
con la recaudación información sobre la salud de los residentes de {INSERT STATE}. Le llamamos
anteriormente porque computadora había escogido al azar a [Insert RNAME] para participar en la
encuesta.
Puedo hablar con [insert RNAME]?
01 Transferir al encuestado [GO TO NEWADULT]
02 Encuestado contestó [GO TO SAMEADULT]
03 No está disponible [Schedule CB]
99 NERGARSE [REFUSED]

PROGRAMMER: AGE IN LL STUDY COMES FROM THE VARIABLE PERAGE. CALL BACK WITH GUARDIAN IS SCHEUDLE
AT GCONSENT

INTRO5
Resume to contact guardian when not available (Landline):
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.
My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. When we called previously the computer randomly selected [Insert
RNAME] participate in this survey.
Since {insert RNAME} is under 18, I will need to speak with his/her parent or guardian first. May I speak
with [GNAME]?

01 Transfer to parent/guardian [AGE <=11 GO TO UNDER12; IF AGE 12-17 GO TO 12TO17; DISPLAY
BRACKETED TEXT]
02 Parent/guardian on the line[AGE<=11 GO TO UNDER12; IF AGE 12-17 GO TO 12TO17]
03 Not available [schedule CB]
99 REFUSED

Hola, estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Me llamo________y trabajo para ICF, una empresa independiente de investigación que esta ayudando
con la recaudación información sobre la salud de los residentes de {INSERT STATE}. Le llamamos
anteriormente porque computadora había escogido al azar a [Insert RNAME] para participar en la
encuesta.
Ya que {insert RNAME} es menor de 18 años, primero necesito hablar con el padre, la madre, o el tutor
legal ¿Puedo hablar con [GNAME]?
01 Transferir al padre, la madre, o el tutor legal [AGE <=11 GO TO UNDER12; IF AGE 12-17 GO
TO 12TO17; DO NOT DISPLAY BRACKETED TEXT]
02 Padre, madre, o tutor legal en línea [AGE<=11 GO TO UNDER12; IF AGE 12-17 GO TO 12TO17]
03 No está disponible [Schedule CB]

99 NEGARSE [REFUSED]

PROGRAMMER: AGE IN CELL STUDY COMES FROM CPERAGE. CRCONSENT IS WHERE CALL BACK IS SCHEDULED
WITH GUARDIAN.
INTRO6
Resume to contact guardian when not available (Cell):
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.
My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. When we called previously the computer randomly selected [Insert
CRNAME] to participate in this survey.
Since {insert CRNAME} is under 18, I will need to speak with his/her parent or guardian. May I speak
with {insert CGNAME}?
01 Transfer to parent/guardian [AGE <=11 GO TO CUNDER12A; IF AGE 12-17 GO TO C12TO17A]
02 Parent/guardian on the line [AGE<=11 GO TO CUNDER12; IF AGE 12-17 GO TO C12TO17]
03 Not available [schedule CB]
99 REFUSED
Hola, estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Me llamo________y trabajo para ICF, una empresa independiente de investigación que esta ayudando
con la recaudación información sobre la salud de los residentes de {INSERT STATE}. Le llamamos
anteriormente porque computadora había escogido al azar a [Insert CRNAME] para participar en la
encuesta.
Ya que {insert CRNAME} es menor de 18 años, primero necesito hablar con el padre, la madre, o el tutor
legal ¿Puedo hablar con [CGNAME]?
01 Transferir al padre, la madre, o el tutor legal [AGE <=11 GO TO CUNDER12A; IF AGE 12-17 GO
TO C12TO17A]
02 Padre, madre, o tutor legal en línea [AGE<=11 GO TO CUNDER12; IF AGE 12-17 GO TO
C12TO17]
03 No está disponible [Schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSE]

/WHEN INTERVIEW IS SUSPENDED AFTER SCREENER BEGINNING AT Q1 FOR SPLIT=1 AND Q9 FOR SPLIT=2/

INTRO7
Resume suspended interviews:
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.
My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. We recently began an interview [RNAME]. Is now a good time to finish
the interview?
01 Yes coming to phone [pick up where suspended]
02 Not available [schedule CB]
99 REFUSED

Hola, estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Me llamo ________. Trabajo para ICF, la empresa de investigación que está ayudando a recopilar
información sobre la salud de los residentes de {insert state}. Hace poco comenzamos una entrevista
con [RNAME]. ¿Sería ahora un buen momento para finalizar la entrevista?
01 Sí por teléfono [pick up where suspended]
02 No está disponible [Schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSED]

PROGRAMMER: AGE IN LL STUDY COMES FROM THE VARIABLE PERAGE. THE CALL BACK WILL BE SCHEDULED AT

VARIABLE 12 TO 17 WHEN OPTION 3 IS SELECTED.

INTRO8
Resume to contact youth 12-17 when not available (Landline):
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.

My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. When we called previously the computer randomly selected [Insert
RNAME] to participate in this survey. We spoke to [GNAME], [RNAME]’s legal guardian, and received
permission to interview  about the foods he/she eats, the activities he/she does, and his/her
health.

May I speak with [RNAME]?

01 Transfer to respondent [GO TO ASSENTSCRIPT1]
02 Selected on the line [GO TO ASSENTSCRIPT1]
03 Not available [schedule CB]
99 REFUSED
Hola, le estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Me llamo________y trabajo para ICF, una empresa independiente de investigación que esta ayudando
con la recaudación información sobre la salud de los residentes de //INSERT STATE//. Le llamamos
anteriormente porque computadora había escogido al azar a [Insert RNAME] para participar en la
encuesta. Conversamos [GNAME], el tutor de [RNAME], y nos dieron permiso para hacer la entrevista
con  para averiguar acerca de los alimentos que consume, sus actividades y la salud.
¿Puedo hablar con [RNAME]?
01 Transferir al encuestado [GO TO ASSENTSCRIPT1]
02 Encuestado contestó [GO TO ASSENTSCRIPT1]
03 No está disponible [schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSED]

INTRO8A
/IF FINAL ATTEMPT AND CHILD 12-17 NOT AVAILABLE/
Are you the legal guardian of [RNAME] than can answer the questions for ?
01 Transfer to guardian [GO TO CNG12TO17]
02 Guardian on the line [GO TO CRG12TO17]
03 Not available [schedule CB]
99 REFUSED
¿Es usted el tutor legal de [RNAME] que es capaz de contestar las preguntas por <él / ella>

01 Transferir al tutor legal [GO TO CNG12TO17]
02 Tutor legal contestó [GO TO CRG12TO17]
03 No está disponible [Schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSED]

PROGRAMMER: AGE IN CELL STUDY COMES FROM THE VARIABLE CPERAGE. THE CALL BACK WILL BE SCHEDULED AT

VARIABLE C12 TO 17 OR C12 TO 17 A WHEN OPTION 3 IS SELECTED.

INTRO9
Resume to contact youth 12-17 when not available (Cell):
Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.
My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. When we called previously the computer randomly selected. [Insert
CRNAME] to participate in this survey. We spoke to [CGNAME], [CRNAME]’s legal guardian, and
received permission to interview  about the foods he/she eats, the activities he/she does, and
his/her health.

May I speak with [CRNAME]?

01 Transfer to respondent [GO TO CASSENTSCRIPT1]
02 Selected on the line [GO TO CASSENTSCRIPT1]
03 Not available
99 REFUSED

Hola, le estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Me llamo________y trabajo para ICF, una empresa independiente de investigación que esta ayudando
con la recaudación información sobre la salud de los residentes de //INSERT STATE//. Le llamamos

anteriormente porque computadora había escogido al azar a [Insert CRNAME] para participar en la
encuesta. Conversamos con [CGNAME], el tutor de [CRNAME], y nos dieron permiso para hacer la
entrevista con  para averiguar acerca de los alimentos que consume, sus actividades y la salud.

¿Puedo hablar con [CRNAME]?
01 Transferir al encuestado [GO TO CASSENTSCRIPT1]
02 Encuestado contestó [GO TO CASSENTSCRIPT1]
03 No está disponible [Schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSED]

INTRO9A
/IF FINAL ATTEMPT AND CHILD 12-17 NOT AVAILABLE/
Can I speak to the legal guardian of [CRNAME] than can answer the questions for ?
01 Transfer to guardian [GO TO CNG12TO17]
02 Guardian on the line [GO TO CRG12TO17]
03 Not available [schedule CB]
99 REFUSED

¿Puedo hablar con el tutor legal de [CRNAME] que es capaz de contestar las preguntas por <él / ella>?
01 Transferir al tutor legal [GO TO CNG12TO17]
02 Tutor legal contestó [GO TO CRG12TO17]
03 No está disponible [Schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSED]

PROGRAMMER: AGE IN LL STUDY COMES FROM THE VARIABLE PERAGE. YOUTH UNAVAILABLE IS INDICATED BY
CALL BACK SCHEDULED AT 12 TO 17 OPTION 3. AFTER 6 UNSUCCESSFUL ATTEMPTS TO CONTACT THE YOUTH WE

WILL THEN TRY TO CONTACT THE GUARDIAN USING THE TEXT BELOW. REFER TO ATTEMPT PROTOCOL AT BEGINNING

OF DOCUMENT.

INTRO10
Resume to contact parent/guardian when youth 12-17 not available after final attempt (Landline):

Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.
My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. When we called previously the computer randomly selected [Insert
RNAME] to participate in this survey. We spoke to [GNAME], [RNAME]’s legal guardian, and received
permission to interview  about the foods he/she eats, the activities he/she does, and his/her
health. We have been unable to reach [RNAME] to complete the interview.

May I speak with [RNAME]’s legal guardian to answer the questions for ?

01 Transfer to guardian [GO TO CNG12TO17]
02 Guardian on the line [GO TO CRG12TO17]
03 Not available [schedule CB]
99 REFUSED

Hola, le estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Me llamo________y trabajo para ICF, una empresa independiente de investigación que esta ayudando
con la recaudación información sobre la salud de los residentes de //INSERT STATE//. Le llamamos
anteriormente porque computadora había escogido al azar a [Insert RNAME] para participar en la
encuesta. Conversamos con [GNAME], el tutor de [RNAME], y nos dieron permiso para hacer la
entrevista con  para averiguar acerca de los alimentos que consume, sus actividades y la salud.
Lamentablemente, no hemos tenido de oportunidad de contactar a [RNAME] para hacer la encuesta.

¿Puedo hablar con el tutor legal de [RNAME] que es capaz de responder a las preguntas por <él / ella>?
01 Transferir al tutor legal [GO TO CNG12TO17]

02 Tutor legal contestó [GO TO CRG12TO17]
03 No está disponible [Schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSED]

PROGRAMMER: AGE IN CELL STUDY COMES FROM THE VARIABLE CPERAGE. YOUTH UNAVAILABLE IS INDICATED
AFTER 6 UNSUCCESSFUL ATTEMPTS TO
CONTACT THE YOUTH WE WILL THEN TRY TO CONTACT THE GUARDIAN USING THE TEXT BELOW.

BY CALL BACK SCHEDULED AT C12 TO17 OR C12 TO17A OPTION 3.

INTRO11

Resume to contact parent/guardian when youth 12-17 not available after final attempt (Cell):

Hello, I'm calling for the Centers for Disease Control and Prevention.
My name is ________. I work for ICF, the research firm that is helping to gather information on the
health of {insert state} residents. When we called previously the computer randomly selected [Insert
CRNAME] to participate in this survey. We spoke to [CGNAME], [CRNAME]’s legal guardian, and
received permission to interview  about the foods he/she eats, the activities he/she does, and
his/her health. We have been unable to reach [CRNAME] to complete the interview.

May I speak with [CRNAME]’s legal guardian to answer the questions for ?

01 Transfer to guardian [GO TO CNG12TO17]
02 Guardian on the line [GO TO CRG12TO17]
03 Not available [schedule CB]
99 REFUSED

Hola, le estoy llamando de parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Me llamo________y trabajo para ICF, una empresa independiente de investigación que esta ayudando
con la recaudación información sobre la salud de los residentes de //INSERT STATE//. Le llamamos
anteriormente porque computadora había escogido al azar a [Insert CRNAME] para participar en la
encuesta. Conversamos con [CGNAME], el tutor de [CRNAME], y nos dieron permiso para hacer la
entrevista con  para averiguar acerca de los alimentos que consume, sus actividades y la salud.
Lamentablemente, no hemos tenido de oportunidad de contactar a [CRNAME] para hacer la encuesta.

¿Puedo hablar con el tutor legal de [CRNAME] que es capaz de responder a las preguntas por <él / ella>?
01 Transferir al tutor legal [GO TO CNG12TO17]
02 Tutor legal contestó [GO TO CRG12TO17]
03 No está disponible [Schedule CB]
99 NEGARSE [REFUSE]

FOOD MODULE – VERSION 1
ASK IF SPLIT=1

Q1.
First, I’ll ask you about foods eaten in the past 7 days, which is [insert day, date] to today [insert day,
date]. Some of the questions might seem repetitive, but please answer, even if you think it was already
covered. Some of the questions may be about foods or types of foods {you do/your child does} not eat,
but it is important to answer each question. Unless I say otherwise, I’m interested in the food whether
it was prepared at home or outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food, take-out, or
catered event, and no matter where {you/your child}ate it. Ready?
Primero, le preguntaré acerca de los alimentos que ha comido en los últimos 7 días, es decir desde el
[insert day, date] hasta hoy, [INSERT DATE]. Algunas preguntas pueden parecer repetitivas, pero le
pedimos que responda incluso si cree que ya se cubrió esa pregunta. Algunas preguntas pueden ser
acerca comidas o tipos de comida que {usted/su hijo} no come, pero es importante contestar cada
pregunta. A menos que le especifique otra cosa, me interesan todos los alimentos, ya sea preparados
en casa o fuera de casa, como en un restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida, comida
para llevar o servicio de comida en un evento privado y no importa dónde {usted/su hijo} los comió.
¿Está listo?

The first questions are about eggs. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?
Las primeras preguntas son acerca de los huevos. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date]
{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?
Eggs or egg-containing dishes such as quiche or egg salad?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Huevos o platillos que contienen huevos como quiche o ensalada de huevo?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q1 A=01

Q1b. [IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the
following foods?]

Eggs at home?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date] {usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Huevos en casa?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q1 A=01

Q1c. [IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the
following foods?]
Eggs outside the home, such as a restaurant, deli, fast food, take-out, or catered event?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date] {usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Huevos fuera de casa, como en un restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida, comida
para llevar o servicio de comida en un evento privado?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q1 A=01

Q1d.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]
Raw, runny, or over-easy eggs?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date] {usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Huevos crudos, líquidos o con la yema blanda?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q1e. [IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the
following foods?]
Anything made with raw eggs such as dough, sauce, homemade ice cream, or homemade
mayonnaise?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date] {usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Cualquier cosa hecha con huevos crudos tales como masa, salsa, helado casero o mayonesa casera?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q2. These next questions are about poultry. This does not include canned items, but the poultry could
have been fresh or frozen unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli
meat, or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside the home, unless I say
otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?

Las siguientes preguntas son acerca de la carne de ave. Esto no incluye productos enlatados, pero la
carne de ave puede ser fresca o congelada a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden
haber comido solos, como carnes frías (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido
en casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?

Chicken or any dishes containing chicken, such as chicken breasts or wings, ground chicken, chicken
casserole, or chicken sausage?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Pollo o platillos con pollo, tales como pechugas o alitas de pollo, pollo molido, guiso de pollo o
embutido de pollo?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q2 A=01

Q2b.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the poultry could have been fresh or frozen
unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish.
They could have been eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Chicken prepared outside the home, such as in a restaurant or from a store like rotisserie or tenders?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave puede ser fresca o congelada
a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías
(fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar, a menos
que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
Pollo preparado fuera de casa, por ejemplo en un restaurante o en una tienda del tipo rosticería o
tiras (chicken tenders)?

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q2 A=01

Q2c.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the poultry could have been fresh or frozen
unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish.
They could have been eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Chicken prepared at home, not including take-out?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave puede ser fresca o congelada
a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías
(fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar, a menos
que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Pollo preparado en casa, sin incluir comida para llevar?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q2 C =01

Q2d.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the poultry could have been fresh or frozen
unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish.
They could have been eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Chicken prepared at home that was refrigerated and raw when purchased?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]

99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave puede ser fresca o congelada
a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías
(fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar, a menos
que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Pollo preparado en casa que estaba refrigerado y crudo cuando se compró?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q2 C =01

Q2e.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the poultry could have been fresh or frozen
unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish.
They could have been eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Chicken prepared at home that was frozen and raw when purchased?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave puede ser fresca o congelada
a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías
(fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar, a menos
que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?
¿Pollo preparado en casa que estaba congelado y crudo cuando se compró?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q2 A=01

Q2f.

[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the poultry could have been fresh or frozen
unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish.
They could have been eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Ground chicken prepared at home or outside the home?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave puede ser fresca o congelada
a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías
(fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar, a menos
que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Pollo molido preparado en casa o fuera de casa?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

Q2g.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the poultry could have been fresh or frozen
unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish.
They could have been eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Turkey or any dishes containing turkey, such as turkey casserole, ground turkey, deli meat, turkey
bacon, or turkey sausage?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave puede ser fresca o congelada
a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías
(fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar, a menos
que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]

¿Pavo o cualquier platillo con pavo, tal como guiso de pavo, pavo molido, jamón de pavo (fiambre),
panceta (tocino) de pavo o embutido de pavo?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q2 G=01

Q2h.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the poultry could have been fresh or frozen
unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish.
They could have been eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Any turkey prepared outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food, take-out, or catered
event?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave puede ser fresca o congelada
a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías
(fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar, a menos
que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Cualquier pavo preparado fuera de casa, como en un restaurante, tienda delicatessen, lugar de
comida rápida, comida para llevar o servicio de comida en un evento privado?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q2 G=01

Q2i.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the poultry could have been fresh or frozen
unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish.
They could have been eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]

Ground turkey prepared at home or outside the home?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave puede ser fresca o congelada
a menos que le indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías
(fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar, a menos
que le especifique otra cosa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
Pavo molido preparado en casa o fuera de la casa?

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q3. Next, I have a few questions about processed meats. In the past 7 days, since [insert day, date], did
{you/your child} eat any of the following foods?
A continuación, tengo algunas preguntas acerca de las carnes procesadas. En los últimos 7 días, desde el
[insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?

Q3a.
Pre-packaged sliced deli meats?
01
02
89
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Carnes frías (fiambres) en rebanadas, preenvasadas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q3b.

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]
Sliced deli meats that were not pre-packaged?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Carnes frías (fiambres) en rebanadas, no preenvasadas?
01
02
88
99
ASK IF SPLIT=1

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q3c.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]
Hot dogs, corn dogs, Polish sausage, Kielbasa, or other similar product?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Hot dog, salchicha empanada, salchicha polaca, Kielbasa u otro producto similar?
01
02
88
99
ASK IF SPLIT=1

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q3d.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]
Salami, pepperoni, or other Italian-style meat?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Salami, pepperoni u otra carne de estilo italiana?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q3e.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]
Dried meat strips or jerky?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Cecina o tiras de carne seca?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q4.
These next questions are about seafood. This does not include canned items, but it could have been
fresh or frozen unless I say otherwise. These foods could have been eaten alone or as part of a dish,
sauce, or dip. They could have been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert
day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?

Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos de origen marino. Esto no incluye productos
enlatados, pero pueden ser frescos o congelados a menos que le indique específicamente otra cosa.
Estos alimentos se pueden haber comido solos, como parte de un platillo, salsa o dip. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?
Q4a.
Store- or restaurant-bought fish, not including shellfish?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Pescado comprado en una tienda o en un restaurante, sin incluir mariscos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q4 A=01

Q4b.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but it could have been fresh or frozen unless I Say
otherwise. These foods could have been eaten alone or as part of a dish, sauce or dip. They could have
been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your
child} eat any of the following foods?]
Fish that was raw or undercooked such as sushi, sashimi, or ceviche?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero pueden ser frescos o congelados a menos
que le indique específicamente otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como parte de
un platillo, salsa o dip. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el
[insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Pescado crudo o poco cocido como sushi, sashimi o ceviche?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q4c.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but it could have been fresh or frozen unless I Say
otherwise. These foods could have been eaten alone or as part of a dish, sauce or dip. They could have
been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your
child} eat any of the following foods?]
Other seafood or shellfish such as crab, shrimp, oysters, or clams?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero pueden ser frescos o congelados a menos
que le indique específicamente otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como parte de
un platillo, salsa o dip. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el
[insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Otros alimentos de origen marino o mariscos como cangrejo, camarones, ostras o almejas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q4 C =01

Q4d.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but it could have been fresh or frozen unless I Say
otherwise. These foods could have been eaten alone or as part of a dish, sauce or dip. They could have
been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your
child} eat any of the following foods?]
Other seafood or shellfish that was raw or undercooked such as raw oysters or clams?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero pueden ser frescos o congelados a menos
que le indique específicamente otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como parte de

un platillo, salsa o dip. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el
[insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Otros alimentos de origen marino o mariscos crudos o poco cocidos tales como almejas u ostras
crudas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q4 D=01

Q4e.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but it could have been fresh or frozen unless I Say
otherwise. These foods could have been eaten alone or as part of a dish, sauce or dip. They could have
been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your
child} eat any of the following foods?]
Raw oysters?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero pueden ser frescos o congelados a menos
que le indique específicamente otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como parte de
un platillo, salsa o dip. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el
[insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Ostras crudas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q4 D=01

Q4f.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but it could have been fresh or frozen unless I Say
otherwise. These foods could have been eaten alone or as part of a dish, sauce or dip. They could have
been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your
child} eat any of the following foods?]
Raw clams, mussels, scallops, or other shellfish?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero pueden ser frescos o congelados a menos
que le indique específicamente otra cosa. Estos alimentos se pueden haber comido solos, como parte de
un platillo, salsa o dip. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el
[insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Almejas, mejillones, vieiras u otros mariscos crudos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q5.
Next, I have a few questions about fresh fruits. This does not include canned, cooked, dried, or frozen
fruits. They could have been eaten at home, or outside the home. In the past 7 days, since [insert day,
date], did {you/your child} eat any of the following foods?
A continuación, tengo algunas preguntas acerca de las frutas frescas. Esto no incluye frutas enlatadas,
cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
Q5a.
Apples?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Manzanas?
01
02
88
99
ASK IF SPLIT=1

Q5b.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home, or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Pears?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Peras?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q5c.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home, or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Peaches, nectarines, apricots, or plums?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Duraznos, nectarinas, albaricoques o ciruelas?
01
02
88
99
ASK IF SPLIT=1

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q5d.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home, or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Cantaloupe?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Melón cantalupo?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q5e.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home, or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Honeydew?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Melón verde?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q5f.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home, or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Watermelon?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Sandía?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q5g.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home, or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]

Pre-packaged, store-bought fresh fruit salad?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Ensalada de frutas frescas preenvasada de la tienda?

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6.
Now I’ll ask you about raw vegetables in the past 7 days. This does not include cooked, frozen, or
canned vegetables. They could have been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/you child} eat any of the following foods?
Ahora le preguntaré acerca de las verduras crudas en los últimos 7 días. Esto no incluye las verduras
cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?
Q6a.
Celery?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Apio?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6b.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Carrots?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]

88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Zanahorias?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6c.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Green onions or scallions?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Cebollas de verdeo o cebolletas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6d.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
Avocado or guacamole?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Aguacate (palta) o guacamole?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6e.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Fresh tomatoes, including in a sandwich, burger, or salad?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Tomates frescos, inclusive en un sándwich, hamburguesa o ensalada?
01
02
88
99
ASK IF Q6 E =01

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q6f.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Roma tomatoes?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Tomates roma?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q6 E =01

Q6g.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Small, bite-sized tomatoes such as grape or cherry tomatoes?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Tomates pequeños del tamaño de un bocado, tales como tomates uva o tomate cherry?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6h.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Fresh salsa or pico de gallo, not from a jar or can?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Salsa fresca o pico de gallo, no de frasco ni lata?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6i.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Zucchini, yellow, or other summer squash?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Calabacitas (zucchini o zapallito), calabaza amarilla u otro zapallo de verano?
01 Sí
02 No

88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q6j.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Sprouts such as alfalfa, bean, or clover?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Germinados, tales como alfalfa, frijol o trébol?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6k.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Cabbage?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Repollo?

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6l.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Leafy greens such as lettuce, spinach, or kale such as in a salad, on a sandwich or burger?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Hojas verdes, tales como lechuga, espinaca o col rizada (kale), tal como en una ensalada, en un
sándwich o hamburguesa?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6m.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Iceberg lettuce, such as in a salad on a sandwich or burger?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Lechuga iceberg, tal como en ensalada, o en un sándwich o hamburguesa?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6MA [IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have
been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your
child} eat any of the following foods?]
Romaine lettuce, such as in a salad, on a sandwich or burger?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Lechuga romana, tal como en ensalada, o en un sándwich o hamburguesa?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q6n.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Spinach?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Espinaca?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6o.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Arugula?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Arúgula (rúcula)?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6p.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Kale?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]

99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Col rizada (kale)?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q6q.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Pre-packaged salad mix?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye las verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido
en el hogar o fuera del hogar. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{Ud/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Mezcla de ensalada preenvasada?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q7.
The next few questions are about foods that originally came in frozen packages. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las proximas preguntas son sobre alimentos que originalmente venían en envases congelados. ¿En los
últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?

Q7a.
Frozen stuffed chicken products?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Productos de pollo relleno congelados?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q7b. [IF NECESSARY: These questions are about foods that originally came in frozen packages. In the
past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Frozen snack foods like mozzarella sticks, jalapeño poppers, potato skins, or hot pockets?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son sobre alimentos que originalmente venían en envases

congelados. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Bocadillos congelados como palitos de mozzarella, jalapeños fritos rellenos, cáscaras de papa o
empanadas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q7c. [IF NECESSARY: These questions are about foods that originally came in frozen packages. In the
past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Frozen pizza?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son sobre alimentos que originalmente venían en envases congelados
¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?]
¿Pizza congelada?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q7d. [IF NECESSARY: These questions are about foods that originally came in frozen packages. In the
past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Frozen Mexican-style items?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son sobre alimentos que originalmente venían en envases congelado.
¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
¿Productos estilo mexicano congelados?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q8.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?

ASK IF SPLIT=1

Q8a.
Hummus?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Hummus?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q8b.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]
Sesame seeds or other product made from sesame seeds including tahini or halva [hahl-vah]?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Semillas de ajonjolí (sésamo) u otros productos hechos de estas semillas, como tahini o halva?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q8c.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]

Seeds such as flax, chia, or hemp?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Semillas tales como lino, chía o cáñamo?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q8d.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]
Unpasteurized or raw juice or cider?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Sidra o jugo fresco o sin pasteurizar?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1

Q8e.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?]
Tofu, tempeh [tem-pey], or seitan [sey-tan ]?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?]
¿Tofu, tempeh o seitán?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

FOOD MODULE – VERSION 2
ASK IF SPLIT=2

Q9.
First, I’ll ask you about foods eaten in the past 7 days, which is [insert day, date] to today, [insert day,
date]. Some of the questions might seem repetitive, but please answer, even if you think it was already
covered. Some of the questions may be about foods or types of foods {you do/your child does} not eat,
but it is important to answer each question. Unless I say otherwise, I’m interested in the food whether it
was prepared at home or outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food, take-out, or catered
event, and no matter where {you/your child} ate it. Ready, OK?
Primero, le preguntaré acerca de los alimentos que ha comido en los últimos 7 días, es decir desde el
[insert day, date] hasta hoy [insert day, date]. Algunas preguntas pueden parecer repetitivas, pero le
pedimos que responda incluso si cree que ya se cubrió esa pregunta. Algunas preguntas pueden ser
acerca comidas o tipos de comida que {usted/su hijo} no come, pero es importante contestar cada
pregunta. A menos que le especifique otra cosa, me interesan todos los alimentos, ya sea preparados en
casa o fuera de casa, como en un restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida, comida para
llevar o servicio de comida en un evento privado y no importa dónde {Usted/su hijo} los comió. ¿Está
listo?

The first questions are about dairy and cheese. They could have been eaten at home or outside the
home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las primeras preguntas son acerca de los lácteos y el queso. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes
alimentos?]
ASK IF SPLIT=2

Q9a.
Yogurt, including kefir [kuh-feer] and in smoothies?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Yogur, incluido kéfir y en licuados?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9b.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Ice cream?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Helado?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9c.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]

Pasteurized milk from any animal?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Leche pasteurizada de cualquier origen animal?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9d.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]

Unpasteurized or raw milk from any animal?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Leche no pasteurizada o cruda (bronca) de cualquier origen animal?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9e.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]

Cheese made from pasteurized milk?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Queso hecho con leche pasteurizada?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9f.

[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Cheese made from unpasteurized or raw milk including homemade, farm-fresh, and door-to-door
cheeses?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Queso hecho con leche no pasteurizada o cruda (bronca), inclusive los quesos caseros, frescos de
granja y que se venden puerta a puerta?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9g.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]

Other dairy products that were raw or unpasteurized including yogurts and ice cream made from raw
milk?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Otros productos lácteos crudos o sin pasteurizar, inclusive yogures y helado hechos con leche cruda
(bronca)?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9h.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Soft cheese such as Brie or queso fresco [kay-so fres-ko]?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Queso blando, tal como Brie o queso fresco?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q9 H=01

Q9i.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]

Unpasteurized soft cheese?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Queso blando no pasteurizado?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9j.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Mexican- or Latin-style soft cheese such as queso fresco or queso blanco?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Queso blando estilo mexicano o latino, tales como queso fresco o queso blanco?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9k.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Blue-veined cheese such as Bleu or gorgonzola?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Queso con vetas azules, tales como Bleu o gorgonzola?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9l. [IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the
past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Feta?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Feta?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9m.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Goat cheese?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]

99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Queso de cabra?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q9n.
[IF NECESSARY: The dairy or cheese could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Brie or Camembert [kam-uh m-bair]?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Los lácteos o el queso se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Brie o Camembert?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q10.
These next questions are about meat. This does not include canned items, but the meat could have
been fresh, frozen, or it could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been
eaten at home or outside the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date],
did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas son acerca de la carne. Esto no incluye productos enlatados, pero la carne
puede ser fresca, congelada o se puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un
platillo. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los
últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?

Q10a.
Beef or any dishes containing beef?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Carne de res o platillos que contengan carne de res?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF Q10 A=01

Q10b.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Any type of beef prepared outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food, take-out, or
catered event?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Cualquier tipo de carne de res preparada fuera de casa, como en un restaurante, tienda delicatessen,
lugar de comida rápida, comida para llevar o servicio de comida en un evento privado?
01
02
88
99
ASK IF Q10 A=01

Q10c.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Ground beef that was prepared either at home or outside the home?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Carne de res molida preparada en casa o fuera de casa?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q10 C =01

Q10d.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Ground beef that was undercooked or raw?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Carne de res molida poco cocida o cruda?
01 Sí
02 No

88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF Q10 C =01

Q10e.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Pre-formed hamburger patties eaten at home?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Hamburguesas previamente moldeadas, que se comen en casa?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q10 A=01

Q10f.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Other beef such as steaks or roasts that were prepared either at home or outside the home?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en

casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Otra carne de res como bistec (churrasco) o carne asada (asado) que haya sido preparada en casa o
fuera de casa?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q10g.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Pork, such as pork chops, pork roasts, bacon, ham or sausage?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Cerdo, como chuletas de cerdo, lomo de cerdo, panceta (tocino), jamón o salchicha?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q10 G=01

Q10h.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Ground pork, such as sausage?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Cerdo molido, como salchicha?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q10 G=01

Q10i.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Whole cuts of pork, such as pork chops or pork roast?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Corte entero de cerdo, como chuletas de cerdo o lomo de cerdo?
01
02
88
99
ASK IF SPLIT=2

Q10j.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Lamb?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Cordero?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q10k.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Liver paté [pah-tey] from any animal?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Paté de hígado de cualquier origen animal?
01 Sí
02 No

88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=2

Q10l.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Raw, undercooked, or pink liver?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Hígado crudo, poco cocido o rosado?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q10m.
[IF NECESSARY: This does not include canned items, but the meat could have been fresh, frozen, or it
could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home, unless I say otherwise. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any
of the following foods?]
Bison or buffalo meat?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye productos enlatados, pero la carne puede ser fresca, congelada o se
puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden haber comido en

casa o fuera de casa, a menos que le especifique otra cosa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day,
date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Carne de bisonte o búfalo?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11.
Next, I have a few questions about fresh fruits. This does not include canned, cooked, dried, or frozen
fruits. They could have been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day,
date], did {you/your child} eat any of the following foods?
A continuación, tengo algunas preguntas acerca de las frutas frescas. Esto no incluye frutas enlatadas,
cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió alguno de los siguientes alimentos?
Q11a.
Oranges?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Naranjas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11b.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Tangerines, mandarins, or clementines?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]

99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Tangerinas, mandarinas o clementinas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11c.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Strawberries?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Fresas (frutillas)?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11d.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Raspberries?
01 Yes [READ IF NECESSARY]

02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Frambuesas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11e.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Blueberries?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Arándanos azules?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11f.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]

Blackberries?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Zarzamoras (moras)?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11g.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Other berries, such as cranberries, goji [go-jee] berries, or boysenberries [boi-zuh n-ber-ee,-suh]?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió
alguno de los siguientes alimentos?]

¿Otras bayas, como arándanos rojo, bayas de goji o zarza Boysen?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11h.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Pineapple?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Piña?

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q11i.
[IF NECESSARY: This does not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They could have been
eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat
any of the following foods?]
Mango?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o congeladas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {su hijo/usted} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Mango?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q12.
Now I’ll ask you about raw vegetables in the past 7 days. This does not include cooked, frozen, or
canned vegetables. They could have been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/you child} eat any of the following foods?
Ahora le preguntaré acerca de las verduras crudas en los últimos 7 días. Esto no incluye verduras
cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días,
desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?
Q12b.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Cucumbers?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Pepinos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q12c.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Broccoli or cauliflower?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de
los siguientes alimentos?]

¿Brócoli o coliflor?
01

Sí

02

No

88

NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]

99

PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

SPLIT=2
Q12d.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Pea pods, snap peas, or snow peas?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de
los siguientes alimentos?]
¿Vainas de guisantes, chícharos o tirabeques?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q12e.
[IF NECESSARY: Remember, this does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have
been eaten at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your
child} eat any of the following foods?]
Hot chili peppers, such as jalapeños or serranos?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]

88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Recuerde, esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?]
¿Chiles picantes, como jalapeños o serranos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

SPLIT=2
Q12f.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Other peppers, such as sweet or green, red, orange, or yellow bell?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de
los siguientes alimentos?]
¿Otros pimientos, como pimiento dulce o morrones verdes, rojos, naranjas o amarillos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q12g.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]

Fresh basil?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de
los siguientes alimentos?]
¿Albahaca fresca?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q12h.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Fresh parsley?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de
los siguientes alimentos?]
¿Perejil fresco?
01
02
88
99
ASK IF SPLIT=2

Q12i.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Fresh cilantro?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de
los siguientes alimentos?]
¿Cilantro fresco?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q12j.
[IF NECESSARY: This does not include cooked, frozen, or canned vegetables. They could have been eaten
at home or outside the home. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of
the following foods?]
Other fresh herbs?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió alguno de
los siguientes alimentos?]
¿Otras hierbas frescas?
01
02
88
99
ASK IF SPLIT=2

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q13.
The next questions are about foods that originally came in frozen packages. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las proximas preguntas son sobre alimentos que originalmente venían en envases congelados. ¿En los
últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos...?
Q13a.

Frozen vegetables?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Verduras congeladas?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q13b.
[IF NECESSARY: These questions are about foods that originally came in frozen packages. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Frozen berries, such as in smoothies?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son sobre alimentos que originalmente venían en envases congelados
¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos...?
¿ Bayas congeladas [frutillas, moras, arándanos, etc.], como en licuados?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q13c.
[IF NECESSARY: These questions are about foods that originally came in frozen packages. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Other frozen fruit or frozen fruit pulp, such as in smoothies?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son sobre alimentos que originalmente venían en envases congelados.
¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/ su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos...?
¿Otras frutas congeladas o pulpa de frutas congeladas, como en licuados?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q14. These next questions are about other foods. These could have been eaten alone or as part of
another dish. In the past 7 days, since [day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas son acerca de otros alimentos. Estos se pueden haber comido solos o como
parte de otra comida. ¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de
los siguientes alimentos?

Q14a.
Peanuts?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]

88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿Maní (cacahuate)?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]

99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=2

Q14b.
[IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Peanut butter in a jar?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Mantequilla de maní (cacahuate) en frasco?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q14c.
[IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Fresh-ground peanut butter?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Mantequilla de maní (cacahuate) recién molida?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL IF SPLIT=2

Q14d. [IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Other ground nut butter or spread such as Nutella or almond butter?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Mantequilla de otros frutos secos, molida o para untar, como Nutella o mantequilla de almendras?

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL IF SPLIT=2

Q14e.
[IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Almonds, whole or pieces?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Almendras, enteras o en trozos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

SPLIT=2
Q14f. [IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Walnuts, whole or pieces?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Nueces, enteras o en trozos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q14g. [IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Cashews, whole or pieces?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Castañas de cajú (nueces de la India), enteras o en trozos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q14h. [IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days,
since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]

Pistachios, whole or pieces?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Pistachos, enteros o en trozos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q14i.
[IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Pecans, whole or pieces?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Pecanas, enteras o en trozos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q14j.
[IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Hazelnuts or filberts, whole or pieces?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Avellanas o avellanas napolitanas, enteras o en trozos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q14k.
[IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Other nuts or nut mixes such as in trail mix?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Otros frutos secos o mezclas de frutos secos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=2

Q14l.
[IF NECESSARY: These could have been eaten alone or as part of another dish. In the past 7 days, since
[insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?]
Dried fruit alone or in trail mix?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]

88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Estos se pueden haber comido solos o como parte de otra comida. ¿En los últimos 7
días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?]
¿Fruta deshidratada sola o en mezcla de frutos secos?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

DIET MODULE
ASK ALL

Q15. Now I would like to ask you some questions about the foods {you eat/your child eats} in general.
I am not referring to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten
for any reason within the past year.
Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en
general. No me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede
haber o no comido por cualquier razón el año pasado.

Did {you/your child} eat any dairy products such as butter, dairy milk, or cheese, in the past year?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿{Usted/su hijo} comió productos lácteos tales como mantequilla (manteca), leche o queso el último
año?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

[IF NECESSARY: These questions are about foods {you eat/your child eats} in general. I am not referring
to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten for any reason
within the past year.]
Q16. Did {you/your child} eat eggs in the past year?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. No
me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.]
¿{Usted/su hijo} comió huevos el último año?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

[IF NECESSARY: These questions are about foods {you eat/your child eats} in general. I am not referring
to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten for any reason
within the past year.]
Q17. Did {you/your child} eat poultry, such as chicken or turkey, in the past year?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. No
me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.]
¿{Usted/su hijo} comió carne de ave, tal como pollo o pavo el último año?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

[IF NECESSARY: These questions are about foods {you eat/your child eats} in general. I am not referring
to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten for any reason
within the past year.]
Q18. Did {you/ your child} eat pork in the past year?
01 Yes [READ IF NECESSARY]

02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Estas preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. No
me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.]
¿{Usted/su hijo} comió cerdo el último año?

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

[IF NECESSARY: These questions are about foods {you eat/your child eats} in general. I am not referring
to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten for any reason
within the past year.]
Q19. Did {you/ your child} eat red meat, such as beef, in the past year?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. No
me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.]
¿{Usted/su hijo} comió carne roja, tal como carne de res, el último año?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

[IF NECESSARY: These questions are about foods {you eat/your child eats} in general. I am not referring
to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten for any reason
within the past year.]
Q20. Did {you/your child} eat seafood, such as fish, crab, or shrimp, in the past year?
01 Yes [READ IF NECESSARY]

02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: Estas preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. No
me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.]
¿{Usted/su hijo} comió alimentos de origen marino, tales como pescado, cangrejo o camarones, el
último año?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

[IF NECESSARY: These questions are about foods {you eat/your child eats} in general. I am not referring
to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten for any reason
within the past year.]
Q21. Did {you/ your child} follow a Halal or Kosher diet in the past year?
01
02
03
88
99

Yes, Halal
Yes, Kosher
No
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. No
me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.]
¿{Usted/su hijo} hizo una dieta Halal o Kosher el último año?
01
02
03
88
99

Sí, Halal
Sí, Kosher
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF PERAGE OR CPERAGE < 2

[IF NECESSARY: These questions are about foods {you eat/your child eats} in general. I am not referring
to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten for any reason
within the past year.]
Q22. Did your child drink any breast milk in the past year?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. No
me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.]
¿Su hijo tomó leche materna el último año?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF PERAGE OR CPERAGE <2

[IF NECESSARY: These questions are about foods {you eat/your child eats} in general. I am not referring
to specific foods, but rather types of food {you/your child} may or may not have eaten for any reason
within the past year.]
Q23. Did your child drink any formula in the past year?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: Estas preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. No
me refiero a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.]
¿Su hijo tomó fórmula el último año?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ANIMAL CONTACT MODULE –
ASK ALL

Q24a Now I’d like to ask you a few questions about any animals, animal food, and animal settings
{you/your child} may have had contact with in the past 7 days either in your home or elsewhere.

Ahora, me gustaría hacerle unas preguntas acerca de los animales, comida para animales y entornos
con animales con los que {usted/su hijo} ha tenido contacto los últimos 7 días en su casa o en cualquier
otro lado.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with any of the
following?
Q24b Cat?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con alguno de los
siguientes?
¿Gato?
01
02
88
99

Q24c.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Dog ?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Perro?

Q24d.

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Lizard, including iguana or gecko?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Lagartija, inclusive iguana o gecko?
01
02
88
99

Q24e.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Turtle?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Tortuga?
01
02
88
99

Q24f.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Other reptile, such as snake?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]

¿Otro reptils, tal como una serpiente?
01
02
88
99

Q24g.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Amphibian, such as frog?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Anfibios, tal como una rana?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q24g.2
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Pet fish, including in an aquarium or pond?
01 Yes [READ IF NECESSARY]
02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ}
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Pez de mascota, inclusive peces en peceras, acuarios o estanques?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
89 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q24h.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Other small mammalian household pet, such as hamster, guinea pig, or hedgehog?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Otras pequeñas mascotas mamíferos, tales como un hámster, cobayo o puercoespín (erizo)?
01
02
88
99

Q24i.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Any pet that had diarrhea?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Cualquier mascota que haya tenido diarrea?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q24j.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]

Baby chick?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Pollito?
01
02
88
99

Q24k.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Live poultry of any age, such as chicken or turkey?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Ave viva de cualquier edad? ¿Como por ejemplo una gallina, gallo, pato, pavo o ganso?
01
02
88
99

Q24l.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Other birds, such as pet birds or wild birds, such as parrots or pigeons?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Otras aves, tales como mascotas o pájaros silvestres, loros o palomas?
01
02
88
99

Q24m.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Cow, sheep, or goat?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Vaca, oveja o cabra?
01
02
88
99

Q24n.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Pig?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Cerdo?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]

99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q24o.

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Commercial dry or wet dog or cat food or treats?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Alimentos o bocadillos para perros o gatos, húmedos o secos, tipo comercial?
01
02
88
99

Q24r.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Store-bought raw pet food?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Alimentos crudos para mascotas de la tienda?

Q24s.

01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Alive or dead rodents, fed to reptiles or birds of prey?

01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Roedores vivos o muertos, usados como alimento para reptiles o aves?
01
02
88
99

Q24t.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Pet store, petting zoo, ranch, or farm where there were animals present?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]
¿Tienda de mascotas, zoológico interactivo, rancho o granja donde había animales?
01
02
88
99

Q24u.

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with
any of the following?]
Other event where animals were present such as a fair, exhibit, or trade show?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con
alguno de los siguientes?]

¿Otros eventos con animales presentes, tales como una feria, exhibición o feria comercial?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

DRINKING AND RECREATIONAL WATER MODULE – VERSION 1
ASK IF SPLIT=1

Q28. Now I’d like to ask you a few questions about the water {you use/your child uses}. This includes
drinking and recreational water. If you don’t know the answer to any of these questions, please answer
“Not sure.”
Where does most of the water for {your/your child’s} home come from?
01
02
03
04
88
99

Water from a utility, also known as a municipal water or public water system
Individual or private well
Some other source, such as spring, cistern, lake, stream, or river
Bottled
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas acerca del agua que usa {usted/su hijo}. Esto incluye
agua para beber y recreativa. Si no sabe la respuesta para cualquiera de estas preguntas, por favor elija
la opción “No está seguro.”
¿De dónde proviene la mayoría del agua para la casa de {usted/su hijo}?

ASK IF SPLIT=1

01 Agua de un servicio público, también conocida como agua municipal o del sistema de
agua pública
02 Pozo individual o privado
03 Alguna otra fuente, tal como manantial, aljibe (cisterna), lago, arroyo o río
04 Embotellada
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q29. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} drink any of the following kinds of
waters at home, school, work, or other locations?
En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los siguientes tipos de
agua en el hogar, escuela, trabajo u otro lugar?
Q29a.
Tap water, directly from the faucet that was not filtered?
01 Yes [READ IF NECESSARY]

02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
¿Agua del grifo, directamente del grifo sin filtrar?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q29b.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} drink any of the following
kinds of waters at home, school, work, or other locations?]
Water from a refrigerator dispenser?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los
siguientes tipos de agua en el hogar, escuela, trabajo u otro lugar?
¿Agua de un dispensador de refrigerador?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q29c.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} drink any of the following
kinds of waters at home, school, work, or other locations?]
Tap water that was filtered, such as in a pitcher, on a faucet, or under a sink?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los
siguientes tipos de agua en el hogar, escuela, trabajo u otro lugar?
¿Agua del grifo filtrada, tal como en una jarra, de un grifo o debajo del fregadero?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q29d.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} drink any of the following
kinds of waters at home, school, work, or other locations?]
Bottled water?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los
siguientes tipos de agua en el hogar, escuela, trabajo u otro lugar?
¿Agua embotellada?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q30. In the past 7 days, since [insert day, date], did you notice any of the following in {your/your child’s}
home tap water?
En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿notó alguno de los siguientes en el agua del grifo {de
su hogar/del hogar de su hijo}?
Q30a.
Low water pressure?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿notó alguno de los siguientes en el
agua del grifo {de su hogar/del hogar de su hijo}?
¿Baja presión de agua?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q30b.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did you notice any of the following in
{your/your child’s} home tap water?]
Loss of water service?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿notó alguno de los siguientes en el
agua del grifo {de su hogar/del hogar de su hijo}?
¿Falta de servicio de agua?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q30c.
[IF NECESSARY: In the past 7 days, since [insert day, date], did you notice any of the following in
{your/your child’s} home tap water?]
Change in odor, taste, or color of your water?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

[IF NECESSARY: En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], ¿notó alguno de los siguientes en el
agua del grifo {de su hogar/del hogar de su hijo}?
¿Cambio en el olor, sabor o color del agua?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1

Q31. Now I’d like to ask you about the water that {you enter/your child enters} to swim, wade, or just
relax in. This includes water in places such as an ocean, lake, hot tub/spa, pool, waterpark, water
playground, or spray park, but not in a bathtub or shower.
In the past 30 days, since [insert date], did {you/your child} enter any water to swim, wade, or relax in
such as an ocean, lake, hot tub/spa, pool, waterpark, water playground, or spray park?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

Ahora, me gustaría preguntarle acerca del agua que {usted/su hijo} usa para nadar, andar por el agua o
para relajarse. Esto incluye lugares como el mar, lago, jacuzzi, piscina, parque acuático, parque de juegos
de agua o parque con rociadores, pero no una bañera o ducha.
En los últimos 30 días, desde [insert day, date], ¿{usted/su hijo} entró al agua para nadar, andar por el
agua o relajarse, tal como en el mar, lago, jacuzzi, piscina, parque acuático, parque de juegos de agua o
parque con rociadores?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1 AND Q31=01

Q32a. In the past 30 days, since [insert day, date], did {you/your child} enter any water to swim, wade,
or relax in at an ocean?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

En los últimos 30 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} entró al agua para nadar, andar por el
agua o relajarse en el mar?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=1 AND Q31=01

Q32b. In the past 30 days, since [insertday, date], did {you/your child} enter any water to swim, wade,
or relax in at an lake, pond, river, stream, or hot spring?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

En los últimos 30 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} entró al agua para nadar, andar por el
agua o relajarse en un lago, estanque, río, arroyo o agua termal?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF SPLIT=1 AND Q31=01

Q32c. In the past 30 days, since [insert day, date], did {you/your child} enter any water to swim, wade,
or relax in at an hot tub or spa?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

En los últimos 30 días, desde [INSERT day, DATE], ¿{usted/su hijo} entró al agua para nadar, andar por
el agua o relajarse en un jacuzzi o spa?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q32d In the past 30 days, since [insert day, date], did {you/your child} enter any water to swim, wade,
or relax in at a swimmingpool, waterpark, or water playground, or spray park (also known as an
interactive fountain or splash pad) ?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

En los últimos 30 días, desde el [insert day, date], ¿{Usted/su hijo} entró al agua para nadar, andar por el
agua o relajarse en una piscina, parque acuático, parque de juegos de agua o parque con rociadores
(también conocido como fuente interactiva)?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF Q32 A=01

Q33a. How many days did {you/your child} swim or enter an ocean in the past 30 days, since [insert
date]?
ENTER NUMBER _ _ /numeric range 1-30/

¿Cuántos días {usted/su hijo} nadó o se metió al mar en los últimos 30 días, desde [insert date]?
ASK IF Q32 B=01

INGRESAR NÚMERO _ _ /intervalo numérico 1-30/

Q33b. How many days did {you/your child} swim or enter a lake, pond, river, stream, or hot spring in
the past 30 days, since [insert date]?
ENTER NUMBER _ _ /numeric range 1-30/
¿Cuántos días {usted/su hijo} nadó o se metió en un lago, estanque, río, arroyo o agua termal en los
últimos 30 días, desde [insert date]?
INGRESAR NÚMERO _ _ / intervalo numérico 1-30/
ASK IF Q32 C =01

Q33c. How many days did {you/your child} swim or enter a hot tub or spa in the past 30 days, since
[insert date]?
ENTER NUMBER _ _ /numeric range 1-30/
¿Cuántos días {usted/su hijo} nadó o usó un jacuzzi o spa en los últimos 30 días, desde [insert date]?
INGRESAR NÚMERO _ _ / intervalo numérico 1-30/

ASK IF Q32 D=01

Q33d. How many days did {you/your child} swim or enter a swimming pool, waterpark, water
playground, or spray park (also known as an interactive fountain or splash pad) in the past 30 days,
since [insert date]?
ENTER NUMBER _ _ /numeric range 1-30/
¿Cuántos días {usted/su hijo} nadó o se metió en una piscina, parque de agua, juegos de agua, o
parque con rociadores (conocido también como fuentes interactivas) en los últimos 30 días, desde
[insert date]?
INGRESAR NÚMERO _ _ / intervalo numérico 1-30/

DRINKING AND RECREATIONAL WATER MODULE – VERSION 2
ASK IF SPLIT=2

Q34 The next questions ask about the water {you used/your child used} in the past 7 days, since [insert
day, date]. This includes drinking and recreational water. If you don’t know the answer to any of these
questions, please answer “Not sure.”
Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted usó/su hijo usó} en los últimos 7 días [insert day,
date]. Esto incluye agua para beber y recreativa. Si no sabe la respuesta para cualquiera de estas
preguntas, por favor elija la opción “No está seguro.”
01 CONTINÚE
Q34a. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} use water from a private well as
the primary source of drinking water?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} usó agua de un pozo privado como
fuente principal del agua para beber?

ASK IF SPLIT=2

01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

Q34b
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} live in a home with a septic system?
01 Yes [READ IF NECESSARY]

02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} vivió en una casa con sistema séptico?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=2

Q34c.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} swim, wade in, or enter an ocean, lake,
pond, river, stream, or natural spring?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} nadó, anduvo o se metió al mar, un
lago, estanque, río, arroyo o manantial natural?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF SPLIT=2

Q34d.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} swim, wade in, or enter a pool, hot tub,
spa, fountain, or waterpark with treated water, such as chlorinated water?
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {usted/su hijo} nadó, anduvo o se metió a una piscina,
jacuzzi, spa, fuente o parque acuático con agua tratada, como agua clorada?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

TRAVEL MODULE
ASK ALL

Q35. Now I would like to ask you about {your/your child’s} recent travel.
In the past 30 days, since [insert day, date], did {you/your child} travel outside the United States?
(please include US territories)
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

Ahora, quisiera preguntarle acerca de los viajes recientes de {usted/su hijo}.
En los últimos 30 días, desde el [insert date], ¿{usted/su hijo} viajó fuera de Estados Unidos? (Incluir
territorios de Estados Unidos)
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q35=01

Q36. Did {you/your child} take any antibiotics while traveling or in the 7 days after {you/your child}
returned? Please don’t include any antibiotics {you/your child} began taking before you traveled.
01
02
88
99

Yes [READ IF NECESSARY]
No [READ IF NECESSARY]
NOT SURE [DO NOT READ]
PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]

¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos durante el viaje o los 7 días posteriores a su llegada? No incluya
antibióticos que {usted/su hijo} empezó a tomar antes de viajar.
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q36=01

Q37. Did {you/your child} get these antibiotics in the United States?
01 Yes [READ IF NECESSARY]

02 No [READ IF NECESSARY]
88 NOT SURE [DO NOT READ]
99 PREFER NOT TO ANSWER [DO NOT READ]
¿{Usted/su hijo} consiguió estos antibióticos en Estados Unidos?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

HEALTH MODULE
PROGRAMMER: IN THIS MODULE WHENEVER ( IF SPLIT=1 SHOW “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) IS PRESENT PLEASE

POPULATE “7” FOR SPLIT=1 OF RESPONDENTS AND “30” FOR SPLIT=2 OF RESPONDENTS
ASK ALL

Now I would like to ask you some questions about {your/your child’s} health and medical history.
Some of the questions might seem repetitive, but please answer, even if you think it was already
covered. If you aren’t sure about an answer, you can say you don’t know and you can refuse to answer
any question. First, I’ll ask about {your/your child’s} health in general, and then I’ll ask specifically about
the past {7/30} days, since [insert day, date].
Q38. {Do you/Does your child} have any long-lasting or chronic illness or condition {an illness that has
lasted longer than 1 month} in which diarrhea or vomiting is a major symptom, such as irritable bowel
syndrome, ulcerative colitis {Co-lie-tis}, Crohn’s disease, or other stomach or esophagus problem?
01 Yes
02 No
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas acerca de la salud e historia clínica de {usted/su hijo}.
Algunas preguntas pueden parecer repetitivas, pero le pedimos que responda incluso si cree que ya se
cubrió esa pregunta. Si no está seguro de la respuesta, puede decir que no sabe y se puede negar a
responder la pregunta. Primero, le preguntaré acerca de {su salud/la salud de su hijo} en general, y
luego le preguntaré específicamente acerca de los últimos {7/30} días, desde el [insert day, date].
¿{Usted/Su hijo} tiene enfermedades de duración prolongada o afecciones crónicas {enfermedades que
han durado más de 1 mes} en las que la diarrea o los vómitos sean unos de los síntomas principales, tal
como síndrome de intestino irritable, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn u otro problema en el
estómago o esófago?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

Q39. As far as you know, have you ever been told by a physician that {you have/your child has} any
condition that compromises your immune system such as HIV, AIDS, or an organ transplant?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Hasta donde sabe, ¿alguna vez le dijo un doctor que {usted/su hijo} tiene una afección que compromete
su sistema inmunitario, como VIH, SIDA o un trasplante de órganos?

01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK ALL

Q40. In the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) days, since [insert day, date], did
{you/your child} take any of the following drugs or medical treatments?
ASK ALL
En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) días, desde el [insert day, date], ¿{usted/su
hijo} tomó alguno de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?
Medicines that suppress stomach acid such antacids, Zantac, or Prilosec?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) días, desde el [Insert day,
date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?]
¿Medicamentos que reducen los ácidos estomacales, tales como antiácidos, Zantac o Prilosec?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK ALL

Q40b.
[IF NECESSARY: In the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) days, since [insert day, date],
did {you/your child} take any of the following drugs or medical treatments?]

Antibiotics, such as those used to treat or prevent an infection or for acne?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) días, desde el [insert day,
date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?]
¿Antibióticos, tales como los usados para tratar o prevenir una infección o para el acné?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK ALL

Q40c.
[IF NECESSARY: In the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) days, since [insert day, date],
did {you/your child} take any of the following drugs or medical treatments?]
Prednisone {pred-na-zone} or other steroid pill that you swallow?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) días, desde el [insert day,
date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?]
Prednisona u otra pastilla de esteroide que se traga?
ASK ALL

Q40d.
[IF NECESSARY: In the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) days, since [insert day, date],
did {you/your child} take any of the following drugs or medical treatments?]
Radiation therapy?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) días, desde el [insert day,
date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?]

¿Radioterapia?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK ALL

Q40e.
[IF NECESSARY: In the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) days, since [insert day, date],
did {you/your child} take any of the following drugs or medical treatments?]
Chemotherapy for cancer?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW "30”) días, desde el [insert day,
date], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?]
¿Quimioterapia para el cáncer?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK IF FEMALE AND AGE IS BETWEEN 12-50

Q41.
Were you/Was your child} pregnant at any time during the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW
"30”)(IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) days, since [insert day, date]?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Estuvo {usted/su hija} embarazada en algún momento durante los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF
SPLIT=2 SHOW "30”)(IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, desde [insert day, date]?
01 Sí
02 No

88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK ALL

Q42. In the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) days, since [insert day, date], did
{you/your child} have a household member with diarrhea or did {you/your child} spend any time with
someone with diarrhea?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, desde [insert day, date], ¿{usted/su
hijo} tuvo a un integrante de la casa con diarrea o {usted/su hijo} pasó algún tiempo con alguna persona
con diarrea?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK ALL

Q44q. How often {do you / does your child} have diarrhea that keeps {you/your child} from doing the
usual activities? (Examples of “usual activities” are attending work, school, daycare, and social events.)
01
02
03
04
05
88
99

More than once a month
Once a month
Every few months
Once or twice a year
Less than once a year
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Con qué frecuencia {usted/su hijo} tuvo una diarrea que le evitó realizar sus actividades habituales?
(Los ejemplos de “actividades habituales” son: asistir al trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos
sociales.)
01
02
03
04
05
88
99

Más de una vez al mes
Una vez al mes
Cada pocos meses
Una o dos veces al año
Menos de una vez al año
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK ALL

Q43a. Now I would like to ask you some questions about diarrhea {you/your child} may have
experienced. If {you/your child} had more than one diarrheal illness in the past (IF SPLIT=1 show “7” IF
SPLIT=2 SHOW “30”) days, we are interested in the most recent illness.
In the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) days, since [insert day, date], did {you/your
child} have diarrhea? We consider diarrhea as having 3 or more loose stools in 24 hours.
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas acerca de la diarrea que pudo haber experimentado
{usted/su hijo}. Si {usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en los últimos (IF SPLIT=1
show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, estamos interesados en la enfermedad más reciente.
Q43a. En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, desde [insert day, date],
¿{usted/su hijo} tuvo diarrea? Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más deposiciones blandas en 24
horas.
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q43 A=01

Q43b. During this illness, what was the maximum number of bowel movements with loose stools
{you/your child} had in any 24-hour period? Please count one bowel movement as 1 sit-down on the
toilet. If {you/your child} had more than one diarrheal illness in the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2
SHOW “30”) days, we are interested in the most recent illness.

01
02
03
04
05
06
88
99

1
2
3
4
5
More than 5
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Durante esta enfermedad, ¿cuál fue el número máximo de evacuaciones con deposiciones blandas que
tuvo {usted/su hijo} en cualquier período de 24 horas? Cuente cada evacuación como cada vez que se

sentó en el inodoro. Si {usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en los últimos (IF
SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, estamos interesados en la enfermedad más reciente.

01 1
02 2
03 3
04 4
05 5
06 Más de 5
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK IF Q43 A=01

Q43c. For how many days did {you/your child} have diarrhea during this most recent illness?
ENTER NUMBER _ _ _

/numeric range 1-100/ Number of days

888 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
999 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
¿Durante cuántos días tuvo diarrea {usted/su hijo} durante su enfermedad más reciente?
INGRESAR NÚMERO _ _ _ /intervalo numérico 1-100/ Cantidad de días
888 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
999 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q43 A=01

Q43d. During this illness, did {you/your child} ever have bloody diarrhea? I mean blood mixed with the
stool, not a streak of red blood on top of the stool.
(If {you/your child} had more than one diarrheal illness in the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW
“30”) days, since [insert day, date], we are interested in the most recent illness.)
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Durante esta enfermedad, ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea con sangre? Quiero decir, sangre mezclada con
las heces, no una veta de sangre roja encima de las heces.
(Si {Usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad diarreica en los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2
SHOW “30”) días, desde [insert day, date], nos interesa la enfermedad más reciente.)
01 Sí
02 No

88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q43 A=01

Q43e. Did {you/your child} have any vomiting with this diarrheal illness?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿{Usted/su hijo} tuvo vómitos con esta enfermedad con diarrea?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK IF Q43 E =01

Q43f. For how many days did {you/your child} have both diarrhea and vomiting during this most recent
illness?
ENTER NUMBER _ _ _ /numeric range 1-100/ Number of days
888 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
999 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
¿Durante cuántos días tuvo {usted/su hijo} diarrea y vómitos durante su enfermedad más reciente?
INGRESAR NÚMERO _ _ _ /intervalo numérico 1-100/ Cantidad de días
888 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
999 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q43 A=02,88 OR Q43E =02,88

Q44a. Now I would like to ask you some questions about vomiting {you/your child} may have
experienced. If {you/your child} had more than one vomiting illness in the past (IF SPLIT=1 show “7” IF
SPLIT=2 SHOW “30”) days, we are interested in the most recent illness.
In the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) days, since [insert day, date], did {you/your
child} have any vomiting? Please consider vomiting as vomiting 1 or more times in 24 hours.
01 Yes
02 No

88 Not sure / Not sure
99 Prefer not to answer
Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas acerca de los vómitos que pudo haber experimentado
{usted/su hijo}. Si {usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con vómitos en los últimos (IF SPLIT=1
show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, nos interesa la enfermedad más reciente.
En los últimos (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, desde [insert day, date], ¿{usted/su
hijo} tuvo vómitos? Considere vómitos como vomitar uno o más veces en 24 horas.
01 Sí
02 No
88 No está seguro / No está seguro
99 Prefiere no contestar
ASK IF Q44 A=01 OR Q43E =01

Q44b. During this illness, what was the maximum number of times that {you/your child} vomited in any
24-hour period? If {you/your child} had more than one vomiting illness in the past (IF SPLIT=1 show “7”
IF SPLIT=2 SHOW “30”) days, we are interested in the most recent illness.
01
02
03
04
05
06
88
99

1
2
3
4
5
More than 5
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Durante esta enfermedad, ¿cuál fue la cantidad máxima de veces que {usted/su hijo} vomitó en cualquier
período de 24 horas? Si {usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con vómitos en los últimos (IF SPLIT=1
show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, nos interesa la enfermedad más reciente.
01
02
03
04
05
06
88
99

1
2
3
4
5
Más de 5
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF Q44 A=01 OR Q43E =01

Q44c. For how many days did {you/your child} have vomiting during this most recent illness?

ENTER NUMBER _ _ _

/numeric range 1-100/ Number of days

888 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
999 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
¿Durante cuántos días tuvo vómitos {usted/su hijo} durante su enfermedad más reciente?
INGRESAR NÚMERO _ _ _

/intervalo numérico 1-100/ Cantidad de días

888 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
999 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44d. {Are you/Is your child} still having any of the following?
01
02
03
04
88
99

Vomiting
Diarrhea
Both diarrhea and vomiting
None of the above
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿{Usted/Su hijo} sigue teniendo alguno de los siguientes?
01
02
03
04
88
99

Vómitos
Diarrea
Diarrea y vómitos
Ninguno de los anteriores
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44e. During this most recent illness, did {you/your child} also have any of the following? If {you/your
child} had more than one diarrheal or vomiting illness in the past (IF SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW
“30”) days, since [insert day, date], we are interested in the most recent illness.
Durante esta enfermedad más reciente, ¿{usted/su hijo} tuvo además alguno de los siguientes? Si
{usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea o vómitos en los últimos (IF SPLIT=1 show “7”
IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, desde [insert day, date], nos interesa la enfermedad más reciente.
Q44ea
Sore throat?
01 Yes
02 No
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]

99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
¿Dolor de garganta?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44eb.
[IF NECESSARY: During this most recent illness, did {you/your child} also have any of the following? If
{you/your child} had more than one diarrheal or vomiting illness in the past (IF SPLIT=1 show “7” IF
SPLIT=2 SHOW “30”) days, we are interested in the most recent illness.]
Cough?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: Durante esta enfermedad más reciente, ¿{usted/su hijo} tuvo además alguno de los
siguientes? Si {usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea o vómitos en los últimos (IF
SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, desde [insert day, date], nos interesa la enfermedad más
reciente.]
¿Tos?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44ec.
[IF NECESSARY: During this most recent illness, did {you/your child} also have any of the following? If
{you/your child} had more than one diarrheal or vomiting illness in the past (IF SPLIT=1 show “7” IF
SPLIT=2 SHOW “30”) days, we are interested in the most recent illness.]
Fever?
01 Yes
02 No

88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
[IF NECESSARY: Durante esta enfermedad más reciente, ¿{usted/su hijo} tuvo además alguno de los
siguientes? Si {usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea o vómitos en los últimos (IF
SPLIT=1 show “7” IF SPLIT=2 SHOW “30”) días, desde [insert day, date], nos interesa la enfermedad más
reciente.]
¿Fiebre?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44f. Did this illness begin during or within 30 days after any travel outside of the United States?
01
02
03
88
99

Did not travel outside of the United States
Illness began during travel outside of the United States
Illness began within 30 days after travel outside of the United States
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿La enfermedad empezó durante o dentro de los 30 días después de viajar fuera de Estados Unidos?
01 No viajó fuera de Estados Unidos.
02 La enfermedad empezó durante el viaje fuera de Estados Unidos
03 La enfermedad empezó dentro de los 30 días después del viaje fuera de Estados Unidos
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44g. Did {you/your child} visit a doctor, nurse, or other health professional for this illness? (Other
health professionals include nurse practitioner, a physician’s assistant, or some other licensed health
professional.)
01
03
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿{Usted/Su hijo} visitó a un doctor, enfermero u otro profesional de la salud para esta enfermedad?
(Otros profesionales de la salud incluyen enfermero especialista, un asistente de médico u otro
profesional de la salud titulado.)
02 Sí
03 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]

99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK IF Q44 G=01

Q44h. Did {you/your child} visit any of the following places for this illness?
Q44ha. Doctor’s office or clinic (includes after-hours clinic) ?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes lugares para esta enfermedad?
¿Consultorio médico o clínica (incluye clínica de horario extendido)?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

Q44hb. [IF NECESSARY: Did {you/your child} visit any of the following places for this illness?]
Urgent care, including Minute Clinic, Healthcare Clinic or other walk-in clinic?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: ¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes lugares para esta enfermedad?]
¿Atención de urgencia, inclusive Minute Clinic, Healthcare Clinic u otra clínica de atención sin cita?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

Q44hc. [IF NECESSARY: Did {you/your child} visit any of the following places for this illness?]
Emergency room?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: ¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes lugares para esta enfermedad?]

¿Sala de emergencias?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

Q44hd. [IF NECESSARY: Did {you/your child} visit any of the following places for this illness?]
Hospital?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: ¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes lugares para esta enfermedad?]
¿Hospital?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

Q44he. [IF NECESSARY: Did {you/your child} visit any of the following places for this illness?]
Other care facility?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: ¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes lugares para esta enfermedad?]
¿Otro centro de salud?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q44 HC =01 OR Q44 HD=01

Q44i. {Were you/Was your child} admitted overnight to a hospital for this illness?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Ingresaron a {usted/su hijo} durante la noche a un hospital por esta enfermedad?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q44 I=01

Q44j. How many nights did {you/your child} spend in the hospital?
ENTER NUMBER _ _ _ /numeric 1-100/ Number of nights
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Cuántas noches pasó {usted/su hijo} en el hospital?
INGRESAR NÚMERO _ _ _ /intervalo numérico 1-100/ Cantidad de noches
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44k. As a result of this illness, {were you/was your child} asked to give a stool sample for testing? This
might have been in a cup or as a swab from where the stool comes out.
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Como resultado de la enfermedad, ¿se le pidió a {usted/su hijo} una muestra de heces para analizar?
Esto puede haber sido en un recipiente o con un hisopo para toma de muestras por donde salen las
heces.
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q44 K=01

Q44l. As a result of this illness, did {you/your child} provide a stool sample for testing?
01 Yes

02 No
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
Como resultado de la enfermedad, ¿{usted/su hijo} entregó una muestra de heces para analizar?
01 Sí
02 No
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44m. Did this most recent illness keep {you/your child} from doing {your/his or her} usual activities?
(Examples of “usual activities” are attending work, school, daycare, and social events.)
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Esta enfermedad más reciente hizo que {usted/su hijo} no pudiera hacer sus actividades habituales?
(Los ejemplos de “actividades habituales” son: asistir al trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos
sociales.)
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

Q44M=01
Q44n. For how many days, did this most recent illness keep {you/your child} from doing {your/his or
her} usual activities?
/numeric 1-100/ Number of days
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
¿Durante cuántos días esta enfermedad más reciente hizo que {usted/su hijo} no pudiera hacer sus
actividades habituales?
INGRESAR NÚMERO _ _ _ /intervalo numérico 1-100/ Cantidad de días
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44oa Do you think the diarrhea or vomiting {you/your child} experienced was due to any of the
following?

¿Cree que su diarrea o los vómitos {suyos/de su hijo} son a causa de alguno de los siguientes?
A digestive issue (you have/your child has) had for a long time, such as irritable bowel or colitis?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Un problema digestivo que (usted/su hijo) ha tenido por un largo tiempo, tal como intestino irritable o
colitis?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q43 A=01 OR Q44 A=01

Q44ob. [IF NECESSARY: Do you think the diarrhea or vomiting {you/your child} experienced was due to
any of the following?]
A food sensitivity?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: ¿Cree que la diarrea o vómitos {suyos/de su hijo} fueron a causa de alguno de los
siguientes?]
¿Sensibilidad a algún alimento?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q43 A=01 OR Q44 A=01

Q44oc. [IF NECESSARY: Do you think the diarrhea or vomiting {you/your child} experienced was due to
any of the following?]
Medication or treatment?
01 Yes
02 No

88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
[IF NECESSARY: ¿Cree que la diarrea o vómitos {suyos/de su hijo} fueron a causa de alguno de los
siguientes?]
¿Medicamento o tratamiento?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF [Q43 A=01 OR Q44 A=01] AND [PERAGE ≥12

CGENDER=02]

OR CPERAGE≥12 OR CAGE≥12] AND [GENDER OR

Q44od. [IF NECESSARY: Do you think the diarrhea or vomiting {you/your child} experienced was due to
any of the following?]
Pregnancy or menstrual-related?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: ¿Cree que la diarrea o vómitos {suyos/de su hijo} fueron a causa de alguno de los
siguientes?]
¿Relacionado con el embarazo o la menstruación?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY] ASK IF Q44o=01

ASK IF Q43 A=01 OR Q44 A=01and [PERAGE ≥12

OR CPERAGE≥12 OR CAGE≥18]

Q44oe. [IF NECESSARY: Do you think the diarrhea or vomiting {you/your child} experienced was due to
any of the following?]
Alcohol consumption?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

[IF NECESSARY: ¿Cree que la diarrea o vómitos {suyos/de su hijo} fueron a causa de alguno de los
siguientes?]
¿Consumo de alcohol?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

PAGE BREAK
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01
Q44p. Did {you/your child} take any antibiotics for this illness?
[display if ASSENTSCRIPT1 or CASSENTSCRIPT1=01 or CASENTSCRPT2=01] [IF CHILD, DISPLAY TEXT: If you
do not know, please ask your parent.]
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos para esta enfermedad?
[IF CHILD, DISPLAY TEXT: Si no sabe, pregúntele a su padre o madre.]
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

COMMUNITY MODULE
ASK IF ( AREYOUG=2 OR CAREYOU=2) OR ( AREYOU=02)

Q45a. The next few questions are about {you/your child} and {your/your child’s} community.
What is {your/your child’s} age?
/display if PERAGE or CPERAGE<12/ [AGENT: IF THE CHILD’S AGE IS LESS THAN 1 YEAR, PLEASE ENTER 0}
ENTER NUMBER _ _ _ /numeric range 0-110/ Years
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]

99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
Las siguientes preguntas se refieren a usted y su comunidad.
¿Qué edad tiene {usted/su hijo}?
[AGENTE: SI LA EDAD DEL NIÑO ES MENOS DE 1 AÑO, INGRESE 0} [AGENT:
IF THE CHILD’S AGE IS LESS THAN 1 YEAR, PLEASE ENTER 0} INGRESAR NÚMERO _ _ /intervalo
numérico 0-110/ Años
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q45 A=0

Q45b. What is your child’s age in months?
ENTER NUMBER _ _ /numeric range 1-11/ Months
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
¿Qué edad tiene su hijo en meses?
INGRESAR NÚMERO _ _ /intervalo numérico 1-11/ Meses
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q45 A NE PERAGE OR CPERAGE OR CAGE AND Q45 B NE 88,99

Q45val. Please verify {your/your child’s} age. I want to make sure I heard you correctly, you said {you
were/your child was} [insert age in Q45a] years old. Is that correct?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Por favor verifique la edad de {usted/su hijo}. Quiero asegurarme de que escuché correctamente, usted
dijo que {usted/su hijo} tenía [Insert age in Q45a] años. ¿Esto es correcto?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK IF ( AREYOUG=2 OR CAREYOU=2) OR ( AREYOU=02)

Q46. What is {your/your child’s} gender?
01
02
03
88
99

Male
Female
Other
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Cuál es {su género/el género de su hijo}?
01
02
88
99

Hombre
Mujer
NO ESTÁ SEGURO [NO LEER]
PREFIERE NO CONTESTAR [NO LEER]

ASK ALL

Q48. {Are you/Is your child} of Spanish, Hispanic, or Latino origin?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿{Usted/su hijo} es de origen español, hispano o latino?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK ALL

Q49a. Which of the following would you say is {your/your child’s} race?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

White
Black or African American
American Indian or Alaska Native
Asian
Pacific Islander
More than one of the above
Other
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su raza/la raza de su hijo}?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

Blanco
Negro o afroamericano
Indígena americano o nativo de Alaska
Asiático
De las islas del Pacífico
Más de una de los anteriores
Otro
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q49 A=04

Q49b. Which of the following would you say is {your/your child’s} race?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su raza/la raza de su hijo}?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

Indio asiático
Chino
Filipino
Japonés
Coreano
Vietnamita
Otros asiáticos
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q49 A=05

Q49c. Which of the following would you say is {your/your child’s} race?
01
02
03
04
05

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander
More than one of the above

88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su raza/la raza de su hijo}?
01
02
03
04
05
88
99

Nativo de Hawái
Guameño o Chamorro
Samoano
Otra isla del Pacífico
Más de una de los anteriores
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK ALL

Q51. {Do you/Does your child} have any medical insurance?
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿{Usted/su hijo} tiene algún seguro médico?
01
02
88
99

Sí
No
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK ALL

Q53. Which of the following places best describes where {you live/your child lives}?
01
02
03
04
05
88
99

City or urban area
Suburban area
Town or village
Rural but not on a farm
On a farm
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Cuál de los siguientes lugares describe mejor el lugar donde vive {usted/su hijo}?
01
02
03
04

Ciudad o área urbana
Área suburbana
Pueblo o villa
Rural, pero no en una granja

05 En una granja
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]
ASK ALL

Q54. {Do you/Does your child} currently live in any of the following settings?
01
02
03
04
88
99

Nursing home or assisted living facility
Dormitory or other congregate setting such as military barracks
Tribal nation
None of the above
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿{Usted/su hijo} actualmente vive en cualquiera de los siguientes entornos?
01 Asilo o centro de vida asistida
02 Dormitorios u otros entornos de vivienda en grupo, como cuarteles militares
03 Nación tribal
04 Ninguno de los anteriores
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK ALL

LANDLINENUM
How many residential landline telephone numbers does your household have? Please do not include
numbers that are used exclusively for faxes, cell phones, or modems.
{ display ASSENTSCRIPT1 or CASSENTSCRIPT=01 or CASENTSCRPT2=01 If you are not sure, please ask
your parents.}
¿Cuántos números de teléfono fijo de tipo residencial tiene en su casa? Por favor no incluya los
teléfonos celulares o números que se usan únicamente por un ordenador o fax.
/numeric entry 0-20/
Don’t know
Refused

ASK IF CALLTYPE =LANDLINE

CELLULAR
Do you have a cellular telephone that is used to make and receive calls?
¿Tiene usted también un teléfono fijo en su casa que se utilice para realizar y recibir llamadas?

01

YES

02

NO

ASK IF ( AREYOUG=2 OR CAREYOU=2) OR ( AREYOU=02)

Q55. What U.S. state {do you/does your child} live in?
¿En qué estado vive {usted/su hijo}?
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
88
99

California
Colorado
Connecticut
Georgia
Maryland
Minnesota
New Mexico (Nuevo México)
New York (Nueva York)
Oregon
Tennessee
Other
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q55=01

Q55a. What county in California {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en California vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04

Alameda
Contra Costa
San Francisco
Other

88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q55=02

100

Q55b. What county in Colorado {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Colorado vive {usted/su hijo}?

/Drow-down menu/
01
02
03
04
05
06
07
08

ASK IF Q55=03

Adams
Arapahoe
Boulder
Broomfield
Denver
Douglas
Jefferson
Other

88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Q55c. What county in Connecticut {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Connecticut vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
09
10
11
12
13
14
15
16

ASK IF Q55=04

Fairfield
Hartford
Litchfield
Middlesex
New Haven
New London
Tolland
Windham

89 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
100 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

Q55d. What county in Georgia {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Georgia vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
160 Appling
161 Atkinson
162 Bacon
163 Baker
164 Baldwin
165 Banks
166 Barrow
167 Bartow
168 Ben Hill
169 Berrien
170 Bibb
171 Bleckley
172 Brantley
173 Brooks
174 Bryan
175 Bulloch

176 Burke
177 Butts
178 Calhoun
179 Camden
180 Candler
181 Carroll
182 Catoosa
183 Charlton
184 Chatham
185 Chattahoochee
186 Chattooga
187 Cherokee
188 Clarke
189 Clay
190 Clayton
191 Clinch
192 Cobb
193 Coffee
194 Colquitt
195 Columbia
196 Cook
197 Coweta
198 Crawford
199 Crisp
200 Dade
201 Dawson
202 Decatur
203 DeKalb
204 Dodge
205 Dooly
206 Dougherty
207 Douglas
208 Early
209 Echols
210 Effingham
211 Elbert
212 Emanuel
213 Evans
214 Fannin
215 Fayette
216 Floyd
217 Forsyth
218 Franklin
219 Fulton
220 Gilmer
221 Glascock
222 Glynn
223 Gordon
224 Grady
225 Greene
226 Gwinnett
227 Habersham
228 Hall

229 Hancock
230 Haralson
231 Harris
232 Hart
233 Heard
234 Henry
235 Houston
236 Irwin
237 Jackson
238 Jasper
239 Jeff Davis
240 Jefferson
241 Jenkins
242 Johnson
243 Jones
244 Lamar
245 Lanier
246 Laurens
247 Lee
248 Liberty
249 Lincoln
250 Long
251 Lowndes
252 Lumpkin
253 Macon
254 Madison
255 Marion
256 McDuffie
257 McIntosh
258 Meriwether
259 Miller
260 Mitchell
261 Monroe
262 Montgomery
263 Morgan
264 Murray
265 Muscogee
266 Newton
267 Oconee
268 Oglethorpe
269 Paulding
270 Peach
271 Pickens
272 Pierce
273 Pike
274 Polk
275 Pulaski
276 Putnam
277 Quitman
278 Rabun
279 Randolph
280 Richmond
281 Rockdale

282 Schley
283 Screven
284 Seminole
285 Spalding
286 Stephens
287 Stewart
288 Sumter
289 Talbot
290 Taliaferro
291 Tattnall
292 Taylor
293 Telfair
294 Terrell
295 Thomas
296 Tift
297 Toombs
298 Towns
299 Treutlen
300 Troup
301 Turner
302 Twiggs
303 Union
304 Upson
305 Walker
306 Walton
307 Ware
308 Warren
309 Washington
310 Wayne
311 Webster
312 Wheeler
313 White
314 Whitfield
315 Wilcox
316 Wilkes
317 Wilkinson
318 Worth
889 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
1000
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY
ASK IF Q55=05

Q55e. What county in Maryland {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Maryland vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
25
26
27
28
29

Allegany
Anne Arundel
Baltimore
Baltimore City
Calvert

30 Caroline
31 Carroll
32 Cecil
33 Charles
34 Dorchester
35 Frederick
36 Garrett
37 Harford
38 Howard
39 Kent
40 Montgomery
41 Prince George's
42 Queen Anne's
43 Saint Mary's
44 Somerset
45 Talbot
46 Washington
47 Wicomico
48 Worcester
89 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
100 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
ASK IF Q55=06

Q55f. What county in Minnesota {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Minnesota vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
89 Aitkin
90 Anoka
91 Becker
92 Beltrami
93 Benton
94 Big Stone
95 Blue Earth
96 Brown
97 Carlton
98 Carver
99 Cass
100 Chippewa
101 Chisago
102 Clay
103 Clearwater
104 Cook
105 Cottonwood
106 Crow Wing
107 Dakota
108 Dodge
109 Douglas
110 Faribault
111 Fillmore

112 Freeborn
113 Goodhue
114 Grant
115 Hennepin
116 Houston
117 Hubbard
118 Isanti
119 Itasca
120 Jackson
121 Kanabec
122 Kandiyohi
123 Kittson
124 Koochiching
125 Lac qui Parle
126 Lake
127 Lake of the Woods
128 Le Sueur
129 Lincoln
130 Lyon
131 Mahnomen
132 Marshall
133 Martin
134 McLeod
135 Meeker
136 Mille Lacs
137 Morrison
138 Mower
139 Murray
140 Nicollet
141 Nobles
142 Norman
143 Olmsted
144 Otter Tail
145 Pennington
146 Pine
147 Pipestone
148 Polk
149 Pope
150 Ramsey
151 Red Lake
152 Redwood
153 Renville
154 Rice
155 Rock
156 Roseau
157 Saint Louis
158 Scott
159 Sherburne
160 Sibley
161 Stearns
162 Steele
163 Stevens
164 Swift

165 Todd
166 Traverse
167 Wabasha
168 Wadena
169 Waseca
170 Washington
171 Watonwan
172 Wilkin
173 Winona
174 Wright
175 Yellow Medicine
176 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
100 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
ASK IF Q55=07

Q55g. What county in New Mexico {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Nuevo México vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

Bernalillo
Catron
Chaves
Cibola
Colfax
Curry
De Baca
Doña Ana
Eddy
Grant
Guadalupe
Harding
Hidalgo
Lea
Lincoln
Los Alamos
Luna
McKinley
Mora
Otero
Quay
Rio Arriba
Roosevelt
San Juan
San Miguel
Sandoval
Santa Fe
Sierra
Socorro
Taos
Torrance

65 Union
66 Valencia
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q55=08

Q55h. What county in New York {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Nueva York vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Albany
Allegany
Cattaraugus
Chautauqua
Chemung
Clinton
Columbia
Delaware
Erie
Essex
Franklin
Fulton
Genesee
Greene
Hamilton
Livingston
Monroe
Montgomery
Niagara
Ontario
Orleans
Otsego
Rensselaer
Saratoga
Schenectady
Schoharie
Schuyler
Seneca
Steuben
Warren
Washington
Wayne
Wyoming
Yates
Other

88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q55=09

Q55i. What county in Oregon {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Oregon vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
37 Baker
38 Benton
39 Clackamas
40 Clatsop
41 Columbia
42 Coos
43 Crook
44 Curry
45 Deschutes
46 Douglas
47 Gilliam
48 Grant
49 Harney
50 Hood River
51 Jackson
52 Jefferson
53 Josephine
54 Klamath
55 Lake
56 Lane
57 Lincoln
58 Linn
59 Malheur
60 Marion
61 Morrow
62 Multnomah
63 Polk
64 Sherman
65 Tillamook
66 Umatilla
67 Union
68 Wallowa
69 Wasco
70 Washington
71 Wheeler
72 Yamhill
89 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
100 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q55=10

Q55j. What county in Tennessee {do you/does your child} live in?

¿En qué condado en Tennesee vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
96 Anderson
97 Bedford
98 Benton
99 Bledsoe
100 Blount
101 Bradley
102 Campbell
103 Cannon
104 Carroll
105 Carter
106 Cheatham
107 Chester
108 Claiborne
109 Clay
110 Cocke
111 Coffee
112 Crockett
113 Cumberland
114 Davidson
115 Decatur
116 DeKalb
117 Dickson
118 Dyer
119 Fayette
120 Fentress
121 Franklin
122 Gibson
123 Giles
124 Grainger
125 Greene
126 Grundy
127 Hamblen
128 Hamilton
129 Hancock
130 Hardeman
131 Hardin
132 Hawkins
133 Haywood
134 Henderson
135 Henry
136 Hickman
137 Houston
138 Humphreys
139 Jackson
140 Jefferson
141 Johnson
142 Knox
143 Lake
144 Lauderdale

145 Lawrence
146 Lewis
147 Lincoln
148 Loudon
149 Macon
150 Madison
151 Marion
152 Marshall
153 Maury
154 McMinn
155 McNairy
156 Meigs
157 Monroe
158 Montgomery
159 Moore
160 Morgan
161 Obion
162 Overton
163 Perry
164 Pickett
165 Polk
166 Putnam
167 Rhea
168 Roane
169 Robertson
170 Rutherford
171 Scott
172 Sequatchie
173 Sevier
174 Shelby
175 Smith
176 Stewart
177 Sullivan
178 Sumner
179 Tipton
180 Trousdale
181 Unicoi
182 Union
183 Van Buren
184 Warren
185 Washington
186 Wayne
187 Weakley
188 White
189 Williamson
190 Wilson
889 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
1000
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]
ASK ALL

Q56. What is the zip code where {you live /your child lives}?

ENTER ZIP _ _ _ _ _ /numeric 5 digit/ ZIP CODE
88 NOT SURE [READ IF NECESSARY]
99 PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Cuál es el código postal del lugar donde vive {usted/su hijo}?
INGRESE CÓDIGO POSTAL _ _ _ _ _ /numérico de 5 dígitos/ CÓDIGO POSTAL
88 NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
99 PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK IF Q56 NE SAMPLE ZIP CODE , 88888 OR 99999 AND SAMPLE ZIP CODE IS NON-MISSING

Q56val. Please confirm your ZIP CODE is [insert Q56 response].
Por favor confirme que su código postal es [[insert Q56 response].
01
02
88
99

Yes
No
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

DISPLAY IF PROXY=1, CPROXY1=01 CPROXY2=01 OR PARENTANSWER=01, CPARENTANS=01;
CPARENTANS2=01
Please read:

Now we are going to ask some questions about you, not your child.
Ahora, le haré algunas preguntas sobre usted, no sobre su hijo.

DISPLAY IF ASSENTSCRIPT1=01 OR CASSENTSCRIPT1=01 OR CASENTSCRPT2=01
Please read:

Now we are going to ask some questions about your parents
Ahora, le vamos a hacer algunas preguntas sobre sus padres.

ASK ALL

PROGRAMMER IF PROXY=1, CPROXY1=01 OR C PROXY2=01 OR PARENTANSWER=01, CPARENTANSER=01,
CPARENTANS2=01 OR PERAGE >= 18 THEN DISPLAY ONLY “ YOU” PORTION OF BRACKETED TEXT

PROGRAMMER ASSENTSCRIPT1=01 OR CASSENTSCRIPT1=01 OR CASENTSCRPT2=01 THEN DISPLAY ONLY

“YOUR PARENTS” PORTION OF BRACKETED TEXT

WHEN CAGE IS NONMISSING DISPLAY “YOU” PORTION OF BRACKETED TEXT
Q50. What is the highest level of school {you/your parents} completed?
01
02
03
04
05
06
88
99

Never attended school or only attended kindergarten
Some elementary school, grades 1 through 8
Some high school, grades 9 through 11
Graduated from high school or got GED
1 to 3 years of college or any technical school
Graduated from college
NOT SURE [READ IF NECESSARY]
PREFER NOT TO ANSWER [READ IF NECESSARY]

¿Cuál es el nivel escolar más alto que {ha finalizado usted/han finalizado sus padres}?
01
02
03
04
05
06
88
99

Nunca fue a la escuela o sólo fue al kinder
Escuela primaria incompleta, grados 1 a 8
Escuela secundaria incompleta, grados 9 a 11
Graduado de la escuela secundaria o con el diploma GED
De 1 a 3 años de universidad o cualquier escuela técnica
Graduado de la universidad
NO ESTÁ SEGURO [READ IF NECESSARY]
PREFIERE NO CONTESTAR [READ IF NECESSARY]

ASK ALL

Q52. Now I am going to read you a list of income categories. Please stop me when a category best
describes your total household income, before taxes, last year? Was it…?
Display text if ASSENTSCRIPT1 or CASSENTSCRIPT=01 or CASENTSCRPT2=01 {If child does not know, ask
them to ask their parents]
{READ}
01 Less than $15,000
02 $15,000 up to $24,999
03 $25,000 up to $39,999
04 $40,000 up to $54,999
05 $55,000 up to $74,999
06 $75,000 up to $100,000
07 More than $100,000
{READ IF NECESSARY}
88
Not sure / Not sure
99
Prefer not to answer

Ahora, le voy a leer una lista de categorías de ingresos. Pídame que me detenga cuando una categoría
describa mejor el ingreso total de su hogar en el año pasado, antes de la deducción de impuestos.
¿Fue...
[Si el niño no sabe, pídale que consulte a sus padres]
{LEER}
01 ¿menos de $15,000?
02 ¿de $15,000 hasta $25,000?
03 ¿de $25,000 hasta $40,000?
04 ¿de $40,000 hasta $55,000?
05 ¿de $55,000 hasta $75,000?
06 ¿de $75,000 hasta $100,000?
07 ¿Más de $100,000?
{READ IF NECESSARY}
88 No está seguro / No está seguro
99 Prefiere no contestar
CLOSE.
Those are all the questions we have for you. Thank you for participating!
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. ¡Gracias por participar!

How to Complete the CDC Survey

Here are the steps you need to follow, and what you’ll see on your computer screen.

STEP 1
Open your web browser and enter the CDC
survey website in the address bar:

http://www.cdcsurvey.com

STEP 2
Enter your personal access code (8 digits long).
The code can be found in the accompanying letter.
Once you enter your code, you will see additional
instructions on screen.

Need help or have any questions? Call us toll-free at 1-844-604-4396.

¿Cómo completar la encuesta de los CDC?
Estos son los pasos que debe seguir y lo que verá en la pantalla de su computadora.

Paso 1
Abra el navegador de su web y en la barra de
direcciones ingrese:

http://www.cdcsurvey.com

Paso 2
Ingrese su código de acceso personal (8 dígitos).
El código se puede localizar en la carta que
recibió. Después de ingresar el código, siga las
instrucciones adicionales que ve en la pantalla.

¿Necesita ayuda o tiene alguna pregunta? Llámenos gratis al 1-844-604-4396.

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<>, <> <>
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Dear <>,
Your household has been chosen to take part in a survey for the Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). This survey includes questions about the foods you eat, activities you do, and your health. The results of
this survey will give public health experts important information about health issues in the United States.
One person from your household has been randomly selected to take part in the survey. Please have an adult
follow the link below to access the survey for your household.
To access the survey, go to www.cdcsurvey.com. Your personal access code is: 
The survey will take about 20 minutes. The person randomly selected in your household may choose not to take
part in the survey or to answer only some questions. The survey is confidential which means you or your family
will not be identified in any of the results. We realize your time is valuable. We have included  to thank you for participating.
If you have any questions about the survey, please call the toll-free survey helpline at 1-844-604-4396 or CDC
INFO at 1-800-232-4636.
Thank you for your time.

<>
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<>, <> <>
<>
Estimado/a <>,
Su hogar ha sido elegido para participar en una encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC). Esta encuesta incluye preguntas acerca los alimentos que come, las actividades que hace y
su salud. Los resultados de esta encuesta les darán a los expertos en salud pública información importante
acerca los problemas de salud en los Estados Unidos.
Una persona de su hogar ha sido seleccionada al azar para participar en la encuesta. Por favor pida a un adulto
que siga el siguiente enlace para acceder a la encuesta para su hogar.
Para acceder a la encuesta, diríjase a www.cdcsurvey.com. Su código de acceso personal es: 
La encuesta tomará aproximadamente 20 minutos. La persona en su hogar, seleccionada al azar para participar,
puede decidir no participar en la encuesta o responder solo algunas preguntas. La encuesta es confidencial, lo
que significa que ni usted ni su familia serán identificados en ninguno de los resultados. Sabemos que su tiempo
es valioso. Hemos incluido  para agradecerle por su participación.
Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, llame a la línea gratuita de encuestas al 1-844-604-4396 o CDC INFO
al 1-800-232-4636.
Gracias por su tiempo.

<>
<>
<>
<>, <> <>
<>
Dear <>,
About two weeks ago, we sent you a letter about an online survey. This survey is being conducted by the
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). This survey includes questions about the foods you eat,
activities you do, and your health. The results of this survey will give public health experts important information
about health issues in the United States. Our records indicate you have not yet completed the survey, and we
would like to invite you again to participate. Please follow the instructions below to participate.
One person from your household has been randomly selected to take part in the survey. Please have an adult
follow the link below to access the survey for your household.
To access the survey, go to www.cdcsurvey.com. Your personal access code is: 
The survey will take about 20 minutes. The person randomly selected in your household may choose not to take
part in the survey or to answer only some questions. The survey is confidential which means you or your family
will not be identified in any of the results.
If you have any questions about the survey, please call the toll-free survey helpline at 1-844-604-4396 or CDC
INFO at 1-800-232-4636.
Thank you for your time.

<>
<>
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<>, <> <>
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Estimado/a <>,
Hace aproximadamente dos semanas, le enviamos una carta acerca una encuesta en línea. La encuesta está dirigida
por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). La encuesta incluye preguntas acerca los
alimentos que come, las actividades que hace y su salud. Los resultados de esta encuesta les darán a los expertos en
salud pública información importante acerca los problemas de salud en los Estados Unidos. Nuestros registros indican
que usted todavía no ha completado la encuesta, y queremos invitarle a participar otra vez. Por favor siga las
instrucciones abajo para participar.
Una persona de su hogar ha sido seleccionada al azar para participar en la encuesta. Por favor pida a un adulto
que siga el siguiente enlace para acceder a la encuesta para su hogar.
Para acceder a la encuesta, diríjase a www.cdcsurvey.com. Su código de acceso personal es: 
La encuesta tomará aproximadamente 20 minutos. La persona en su hogar, seleccionada al azar para participar,
puede decidir no participar en la encuesta o responder solo algunas preguntas. La encuesta es confidencial, lo que
significa que ni usted ni su familia serán identificados en ninguno de los resultados.
Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, llame a la línea gratuita de encuestas al 1-844-604-4396 o CDC INFO
al 1-800-232-4636.
Gracias por su tiempo.

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<>, <> <>
<>
Dear <>,
About four weeks ago, we sent you a letter about an online survey. This survey is being conducted by the
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). This survey includes questions about the foods you eat,
activities you do, and your health. The results of this survey will give public health experts important information
about health issues in the United States. Our records indicate you have not yet completed the survey, and we
would like to invite you again to participate. Please follow the instructions below to participate.
One person from your household has been randomly selected to take part in the survey. Please have an adult
follow the link below to access the survey for your household.
To access the survey, go to www.cdcsurvey.com. Your personal access code is: 
The survey will take about 20 minutes. The person randomly selected in your household may choose not to take
part in the survey or to answer only some questions. The survey is confidential which means you or your family
will not be identified in any of the results.
If you have any questions about the survey, please call the toll-free survey helpline at 1-844-604-4396 or CDC
INFO at 1-800-232-4636.
Thank you for your time.

<>
<>
<>
<>, <> <>
<>
Estimado/a <>,
Hace aproximadamente cuatro semanas, le enviamos una carta acerca una encuesta en línea. La encuesta está
dirigida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). La encuesta incluye preguntas acerca
los alimentos que come, las actividades que hace y su salud. Los resultados de esta encuesta les darán a los expertos
en salud pública información importante acerca los problemas de salud en los Estados Unidos. Nuestros registros
indican que usted todavía no ha completado la encuesta, y queremos invitarle a participar otra vez. Por favor siga las
instrucciones abajo para participar.
Una persona de su hogar ha sido seleccionada al azar para participar en la encuesta. Por favor pida a un adulto
que siga el siguiente enlace para acceder a la encuesta para su hogar.
Para acceder a la encuesta, diríjase a www.cdcsurvey.com. Su código de acceso personal es: 
La encuesta tomará aproximadamente 20 minutos. La persona en su hogar, seleccionada al azar para participar,
puede decidir no participar en la encuesta o responder solo algunas preguntas. La encuesta es confidencial, lo que
significa que ni usted ni su familia serán identificados en ninguno de los resultados.
Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, llame a la línea gratuita de encuestas al 1-844-604-4396 o CDC INFO
al 1-800-232-4636.
Gracias por su tiempo.

FOODNET WEB Instrument

PROGRAMMER NOTES

//DISPLAY ICF LOGO ON ALL SCREENS – UPPER LEFT CORNER//
//DISPLAY CLIENT LOGO ON ALL SCREENS – UPPER LEFT CORNER//
//DISPLAY – UPPER RIGHT CORNER – FIRST PAGE//
Form Approved
OMB No. 0920-1112
Expires 04/20/2019
Formulario aprobado
No. OMB 0920-1112
Expiración 04/20/2019

//DISPLAY – BOTTOM – FIRST PAGE//
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per
response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency
may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate
or any other aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to
CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-1112).
La carga de divulgación pública para colectar esta información se estima en un promedio de 20 minutos
por respuesta, cálculo que incluye el tiempo requerido para la búsqueda de fuentes de datos existentes,
la recolección y presentación de los datos exigidos, y la revisión final de la información. Una agencia no
puede llevar a cabo o patrocinar, y a las personas no se les exige contester, el acopio de información a
menos que aparezca un Número de Control de la OMB vigente actual. Mande comentarios acerca de
este cálculo de la carga de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta instancia de acopio de
información, incluidas las sugerencias para reducir esta carga, a: CDC/ATSDR Information Collection
Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1112).
//DISPLAY SITE LOGO ON ALL SCREENS -/UPPER RIGHT CORNER/
//PROGRAMMER – DO NOT DISPLAY SCREEN/VARIABLE NAMES EXCEPT FOR TESTING//
//NO QUESTIONS ARE REQUIRED EXCEPT WHERE NOTED//

//DISPLAY THESE INSTRUCTIONS AT BOTTOM OF EACH PAGE [EXCLUDE THIS TEXT FROM TERM
SCREENS]//
Please use the NEXT button to navigate through the survey.
Do not use the BACK button of your browser as this may cause you to exit the survey and your
responses will be lost.
Haga clic en el botón SIGUIENTE para avanzar en la encuesta.
No use el botón “ANTERIOR” (botón de retroceso) de su navegador, pues esto podría hacerle salir del
cuestionario.
//PROGRAMMER: IF RESPONDENT HAS ALREADY COMPLETED THE SURVEY DISPLAY THE
FOLLOWING//
Thank you for your interest in the CDC Survey. Our records indicate that you have already completed the
survey. Thank you for your participation.
If you believe this is an error, please contact us at [email protected].
Gracias por su interés en la encuesta de los CDC. Nuestros registros indican que usted ya completó la
encuesta. Gracias por su participación.
Si cree que es un error, por favor contáctenos al [email protected].
//DISPLAY THESE INSTRUCTIONS AT BOTTOM OF EACH PAGE//
Questions? ICF is an independent research firm that is helping CDC conduct the survey. Please call ICF at
their toll-free number 844-604-4396 or email [email protected] or call CDC INFO at 1-800232-4636.
¿Preguntas? ICF es una empresa independiente de investigación que esta ayudando a los CDC a llevar a
cabo la encuesta. Por favor llame ICF al 844-604-4396 o mande un correo electrónico al
[email protected] o llame los CDC INFO al 1-800-232-4636.
//PROGRAMMER: DO NOT INCLUDE A PROGRESS BAR//
Gate logic will be displayed in the following format above each variable: ASK ALL
Notes and/or instructions for the programmer will be preceded by: PROGRAMMER:
PROGRAMMER: DISPLAY HEADER THROUGHOUT :

Encuesta de los CDC

CDC Survey

RANDOMIZE AT SAMPLE
// SPLIT 80% TO CHILDINTV; 20% to ADULTINTV)
PAGE BREAK
ASK ALL

Please read the following instructions before beginning this survey.
TO MOVE FORWARD:
Click on the NEXT button located at the bottom of the page to save your responses and continue to the
next page.
TO EXIT:
You can exit the survey at any time and re-enter later using the URL and ID you received in your letter.
Use the SAVE AND STOP button to exit. //PROGRAMMER: Insert these instructions at the bottom of very
page//
Please note: If you close or exit the survey without clicking the SAVE AND STOP button first, you will
need to wait 10 minutes to re-enter the survey, and you will need to re-enter your response to the
question where you exited the survey.
Lea las siguientes instrucciones antes de comenzar esta encuesta.
PARA AVANZAR:
Haga clic en el botón SIGUIENTE que se encuentra en la parte inferior de la página para guardar sus
respuestas y continuar a la página siguiente.
PARA SALIR:
Puede salir de la encuesta en cualquier momento y volver a ingresar más tarde usando el URL y la ID que
recibió en su carta. Use el botón ALTO para salir. //PROGRAMMER: Insert these instructions at the
bottom of very page//
Tenga en cuenta: Si cierra o sale de la encuesta sin hacer clic primero en el botón DETENER, tendrá que
esperar 10 minutos para volver a entrar a la encuesta, y tendrá que volver a ingresar su respuesta a la
pregunta en la que estaba cuando salió de la encuesta.
PAGE BREAK
ASK ALL

INTRO1
Thank you for accessing the Centers for Disease Control and Prevention survey. By answering questions
about the foods you eat, activities you do, and your health, you will give public health experts important
information to understand and prevent health issues in the United States.
As previously noted in the letter you received, one person from your household will be randomly
selected to participate in this survey. Please answer a few brief questions to determine who can
participate.

Gracias por acceder a la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC
por sus siglas en inglés). Al responder preguntas sobre los alimentos que usted consume, las actividades
que hace y su salud, le dará a los expertos en salud pública información importante para comprender y
prevenir problemas de salud en los Estados Unidos.
Como se indicó previamente en la carta que recibió, una persona de su familia ha sido seleccionada al
azar para participar en esta encuesta. Por favor conteste unas breves preguntas para determinar quien
puede participar.
PAGE BREAK
ASK ALL

ADULTSHH. How many adults live in your household?
¿Cuántos adultos viven en su casa?
/numeric range 0-10/
ASK ALL

CHILDINTV. How many children live in your household?
¿Cuántos niños viven en su casa?
/numeric range 0-20/
ASK IF RANDOMIZED TO ADULTINTV

ADULTINTV1 The person from your household randomly selected is the adult, including yourself, with
the next birthday.
La persona de su casa que ha sido seleccionada al azar es el adulto, entre los que está incluido usted,
con el próximo cumpleaños.
PAGE BREAK
ASK IF CHILDINTV = 0

ADULTINTV2 The person from your household randomly selected is the adult, including yourself, with
the next birthday.
La persona de su casa que ha sido seleccionada al azar es el adulto, entre los que está incluido usted,
con el próximo cumpleaños.
ASK IF CHILDINTV = 1

CHILDSELECT1 The person from your household randomly selected is the child in your household.
La persona de su casa que ha sido seleccionado al azar es su niño.
ASK IF CHILDINTV >= 2

CHILDSELECT2 The person from your household randomly selected is the child with the next birthday.
La persona de su casa que ha sido seleccionado al azar es el niño con el próximo cumpleaños.

PAGE BREAK
ASK IF ADULTINV1 OR ADULTINTV2

NAME_ADULT
What is the name of the adult in your household who has the next birthday?
_______________
AGE_ADULT
What is {NAME_ADULT}’s age?
/numeric range 0-110/ years
¿Cuántos años tiene esta persona el adulto en su hogar con el próximo cumpleaños?
/numeric range 0-110/ years
/intervalo numérico 0-110/ Años
ASK IF CHILDINTV >= 2, ONLY ASK 'AGE _CHILD2'

NAME_CHILD2
What is the name of the child your household who has the next birthday?
_______________
AGE_CHILD2
What is {NAME_CHILD2}’s age? If {NAME_CHILD2} is less than 1 year, please enter 0.
/numeric range 0-110/ years
¿Cuántos años tiene el niño en su hogar con el próximo cumpleaños?
/intervalo numérico 0-110/ Años

ASK IF CHILDINTV=1, ONLY ASK AGE _CHILD1

NAME_CHILD1
What is the name of the child in your household?
_______________
AGECHILD1
What is {NAME_CHILD1}’s age? If {NAME_CHILD1} is less than 1 year, please enter 0.
¿Cuántos años tiene su niño?
/numeric range 0-110/ years

/intervalo numérico 0-110/ Años
ASK IF ( AGE _CHILD2 =0) OR (AGE _CHILD1 =0), ONLY ASK ' AGE _CHILDAGE _MONTH'

AGE_CHILDAGE_MONTH

What is {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2}’s age in months?
____ _____ / numeric range 0-11 / months
¿Cuántos años tiene su niño?
______/numeric range 0-11/meses

ASK ALL

GENDER
What is {NAME_ADULT / NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2}’s gender?
01 Female
02 Male
03 Other
¿Cual es el género de esta persona?
01 Hombre
02 Mujer
03 Otro
PAGE BREAK
ASK IF ( AGE _CHILD2>=0 AND AGE _CHILD2<=12 ) OR( AGE _CHILD1>=0 AND ( AGE _CHILD1<=12), ONLY ASK
'GUARDIAN'
GUARDIAN. Since {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} is less than 12, {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2}’s
parent or guardian will need to answer the questions instead. Are you {NAME_CHILD1 /
NAME_CHILD2}’s parent or guardian?
01 Yes
02 No
Como la persona seleccionada es menor de 12 años, el padre, madre o tutor del niño tendrá que
responder las preguntas en su lugar. ¿Es usted el padre, madre o tutor del niño?
01 Sí

02 No
PAGE BREAK
ASK IF GUARDIAN=02

GETGUARDIAN1. Please provide this link to the {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2}’s parent or guardian
then click “Next” to save your responses. {NAME_CHILD1 OR NAME_CHILD2}’s parent or guardian can
return at any time using the access code provided in the letter you received.
Proporciónele este enlace al padre, madre o tutor del niño y luego haga clic en «Siguiente».

//PROGRAMMERS SKIP TO INTRO2//
PAGE BREAK
ASK IF ( AGE _CHILD2>= 12 AND AGE _CHILD2<=17 ) OR( AGE_CHILD1>= 12 AND AGE _CHILD1 <=17 ), ONLY ASK
'ASSENT '
ASSENT.
Since {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} is between 12 and 17 years old, {NAME_CHILD1 /
NAME_CHILD2}’s guardian will need to provide for permission to interview him/her. Are you
{NAME_CHILD1 NAME_CHILD2}’s parent or guardian?
01 Yes
02 No
Como la persona seleccionada tiene entre 12 y 17 años, el tutor del niño tendrá que dar el permiso para
entrevistarlo. ¿Es usted el padre, madre o tutor del niño?
01 Sí
02 No
PAGE BREAK
ASK IF ASSENT=02
GETGUARDIAN2. Please provide this link to {NAME_CHILD1 OR NAME_CHILD2}’s parent or guardian
then click “Next” to save your responses. {NAME_CHILD1 OR NAME_CHILD2}’s parent or guardian can
return at any time using the access code provided in the letter you received.
Proporciónele este enlace al padre, madre o tutor del niño y luego haga clic en «Siguiente».

//PROGRAMMERS SKIP TO INTRO3//
PAGE BREAK
ASK IF AGE _ADULT >= 18

CONSENT. Are you {NAME_ADULT}?
01 Yes
02 No
¿Es usted esta persona?
01 Sí
02 No
ASK IF CONSENT=02

NOTSELECTED1
Please provide this link to {NAME_ADULT}then click “Next” to save your responses. {NAME_ADULT} can
return at any time using the access code provided in the letter you received.
Proporciónele este enlace a la persona seleccionada y luego haga clic en «Siguiente»

//PROGRAMMERS SKIP TO INTRO4//
PAGE BREAK
ASK IF GETGUARDIAN1 IS ASKED

INTRO2
Thank you for accessing the Centers for Disease Control and Prevention survey. By answering questions
about the foods you eat, activities you do, and your health, you will give public health experts important
information to understand and prevent health issues in the United States.
01 {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} has been randomly selected to participate in this survey.
Because {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} is less than 12, {NAME_CHILD1 /
NAME_CHILD2}’s parent or guardian will need to answer the questions instead. Are you
{NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2}’s parent or guardian?Yes

02 No

Gracias por acceder a la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC
por sus siglas en inglés). Al responder preguntas sobre los alimentos que usted consume, las actividades
que hace y su salud, le dará a los expertos en salud pública información importante para comprender y
prevenir problemas de salud en los Estados Unidos.
Como se indicó previamente en la carta que recibió, una persona de su familia ha sido seleccionada al
azar para participar en esta encuesta. Por favor conteste unas breves preguntas para determinar quien
puede participar.

//PROGRAMMERS IF INTRO2 = 02 LOOP BACK TO GETGUARDIAN1//
PAGE BREAK
ASK IF GETGUARDIAN2 IS ASKED

INTRO3
Thank you for accessing the Centers for Disease Control and Prevention survey. By answering questions
about the foods you eat, activities you do, and your health, you will give public health experts important
information to understand and prevent health issues in the United States.
{NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} has been randomly selected to participate in this survey. Since
{NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} is between 12 and 17 years old, {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2}’s
guardian will need to provide permission to interview him/her. Are you {NAME_CHILD1 /
NAME_CHILD2}’s parent or guardian?

01 Yes
02 No
Gracias por acceder a la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC
por sus siglas en inglés). Al responder preguntas sobre los alimentos que usted consume, las actividades
que hace y su salud, le dará a los expertos en salud pública información importante para comprender y
prevenir problemas de salud en los Estados Unidos.
Como se indicó previamente en la carta que recibió, una persona de su familia ha sido seleccionada al
azar para participar en esta encuesta. Por favor conteste unas breves preguntas para determinar quien
puede participar.

//PROGRAMMERS IF INTRO3 = 02 LOOP BACK TO GETGUARDIAN2//
PAGE BREAK
ASK IF NOTSELECTED1 IS ASKED

INTRO4
Thank you for accessing the Centers for Disease Control and Prevention survey. By answering questions
about the foods you eat, activities you do, and your health, you will give public health experts important
information to understand and prevent health issues in the United States.
{NAME_ADULT} has been randomly selected to participate in this survey. Are you
{INSERT_NAME_ADULT}?

01Yes
02 No

Gracias por acceder a la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC
por sus siglas en inglés). Al responder preguntas sobre los alimentos que usted consume, las actividades
que hace y su salud, le dará a los expertos en salud pública información importante para comprender y
prevenir problemas de salud en los Estados Unidos.
Como se indicó previamente en la carta que recibió, una persona de su familia ha sido seleccionada al
azar para participar en esta encuesta. Por favor conteste unas breves preguntas para determinar quien
puede participar.

//PROGRAMMERS IF INTRO4 = 02 LOOP BACK TO NOTSELECTED1//
PAGE BREAK
ASK IF GUARDIAN=01 OR INTRO 2 = 01

[REQUIRED]
UNDER12
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questions about the survey, please contact us.
Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE = CA] California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434
[IF STATE = CT] Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994
[IF STATE = MD] Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448
[IF STATE = NY] New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-4744683
[IF STATE = OR] Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
[IF STATE = OR] Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]
Como la persona seleccionada tiene 11 años de edad o menos, el padre, madre o tutor del niño tendrá
que leer la información importante que se encuentra a continuación y responder las preguntas por el
niño.

Las preguntas de esta encuesta tomarán aproximadamente 20 minutos. Siéntase libre de no participar si
no lo desea. Puede rehusarse a responder cualquier pregunta, por cualquier motivo, y detenerse en
cualquier momento. Si hubiera algo que no entienda, puede hacer preguntas. No sufrirá ninguna
sanción si opta por no participar en este estudio de investigación.
Todas sus respuestas serán privadas en la medida en que la ley lo permita. No se enviarán el nombre de
su hijo ni su información personal a los CDC.
La participación en el estudio no le proporciona ningún beneficio directo a usted ni a su hijo. El estudio
podría ayudar a los expertos en salud pública a entender y prevenir problemas de salud relacionados
con los alimentos y las actividades, lo que podría ayudar a muchos. No corre ningún riesgo, salvo el
riesgo improbable de pérdida de confidencialidad.
Si tiene preguntas acerca de esta encuesta, aquí tiene números telefónicos para que llame y obtenga
más información acerca del estudio o de sus derechos como participante de una investigación.

If you would like a copy of this consent form with these phone numbers, please click here to print this
page.
Si desea una copia de este formulario de consentimiento con estos números telefónicos, haga clic aquí
para imprimir esta página.

¿Es usted el padre, la madre o el tutor legal del niño seleccionado?
01 Confirmo que soy el padre, la madre o el tutor legal del niño seleccionado para participar en
esta encuesta.
02 NO soy el padre, la madre o el tutor legal del niño seleccionado para participar en esta
encuesta.
PAGE BREAK
ASK IF UNDER12 IS ASKED
PROXY1
Are you willing to participate on behalf of your child?
01 Yes
02 No
¿Está dispuesto a participar en nombre de su hijo?
01 Sí
02 No

PAGE BREAK
ASK IF PROXY1=02
PROGRAMMER: ASSIGN DISPOSITION // AND DISABLE ALL NAVIGATION BUTTONS

TERM#
Those are all the questions we have for you. Thank you for your time.
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo.
PAGE BREAK
ASK IF ASSENT=01 OR INTRO 3 = 01
[REQUIRED]
12TO17
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any tie.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you or your child. If you have any questions about the survey, please contact us.
Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE = CA] California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434
[IF STATE = CT] Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994
[IF STATE = MD] Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448
[IF STATE = NY] New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-4744683
[IF STATE = OR] Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
[IF STATE = OR] Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]

If you would like a copy of this consent form with these phone numbers, please click here to print this
page.
Si desea una copia de este formulario de consentimiento con estos números telefónicos, haga clic aquí
para imprimir esta página.

PAGE BREAK
ASK IF 12 TO 17 IS ASKED
PROGRAMMER: IF WILLING =02 THEN CREATE NEW VARIABLE PROXY2=01

WILLING
Do you agree to participate or have {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} participate in the survey?
01 I give {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} permission to participate in the survey
02 I consent to participate and will answer the questions for {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2}
03 I do not give permission for {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} to participate
¿Acepta participar o dejar que su hijo participe en la encuesta?
01 Doy mi permiso para que mi hijo participe en la encuesta.
02 Doy mi consentimiento para participar y responderé las preguntas por mi hijo.
03 No doy mi permiso para que mi hijo participe
PAGE BREAK
ASK IF WILLING =01

PREPART
Thank you, please have {NAME_CHILD1 / NAME_CHILD2} complete the remaining questions.
Gracias, haga que su hijo complete el resto de las preguntas.
PAGE BREAK
ASK IF WILLING =01

PARTICIPATE
We are asking for your participation because the CDC is doing a research study about food, activity, and
health. This information gives public health experts important information to understand and prevent
health issues in the United States. Your parents said it is okay for you to participate.
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time. Any information you provide will be
confidential. You will not be asked for any personal information that can identify you.
Do you understand and agree to participate?
01 Yes
02 No

Lo estamos invitando a participar porque los CDC están llevando a cabo un estudio acerca de los
alimentos, la actividad y la salud. Esta información proporciona a los expertos en salud pública
información importante para entender y prevenir problemas de salud en Estados Unidos.
Tus padres estuvieron de acuerdo en que participes en este estudio de investigación. Si estás de
acuerdo, te haré algunas preguntas sobre los alimentos que has estado comiendo y la actividad que has
realizado. Combinaremos tus respuestas con las de otras personas que también participan en la
encuesta.
Solo debería tardar unos 20 minutos. No hay respuestas correctas o erradas. Hacerlo depende de lo que
tú desees. Ponemos mucho cuidado en mantener en privado tus respuestas y tu nombre. Por eso, es
muy poco probable que otra persona sepa qué es lo que nos dices. Puedes rehusarte a contestar
cualquier pregunta. Puedes detener la encuesta en cualquier momento. Si hubiera algo que no entienda,
puede hacer preguntas.
¿Comprende y acepta participar?
01 Sí
02 No
PAGE BREAK
ASK IF PARTICIPATE =02 OR WILLING =03
PROGRAMMER: ASSIGN DISPOSITION // AND DISABLE ALL NAVIGATION BUTTONS

TERM#
Those are all the questions we have for you. Thank you for your time.
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo.
PAGE BREAK
ASK IF CONSENT=01 OR INTRO 4 IS ASKED

18OROVER
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer
any question you do not want to, and you can stop at any time.
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that
can identify you. If you have any questions about the survey, please contact us.
Survey helpline: 1-844-604-4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1-800-232-6348
[IF STATE = CA] California Department of Public Health: Duc Vugia at 1-510-620-3434
[IF STATE = CT] Connecticut Department of Health Epidemiology and Emerging Infections
Program: 1-860-509-7994
[IF STATE = MD] Maryland Department of Health: Gay Hutchen at 1-410-767-8448

[IF STATE = NY] New York State Department of Public Health: Suzanne McGuire at 1-518-4744683
[IF STATE = OR] Oregon Health Authority: Beletshachew Shiferaw at 1-971-673-1007
[IF STATE = OR] Oregon Public Health Institutional Review Board: 1-971-673-1221]
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para imprimir esta página.
01 I confirm that I am 18 years of age or older, and I am willing to participate
02 I confirm that I am 18 years of age or older, but I am not willing to participate
03 I am NOT 18 years of age or older
01 Confirmo que tengo 18 años de edad o más, y estoy dispuesto a participar
02 Confirmo que tengo 18 años de edad o más, pero no estoy dispuesto a participar
03 NO tengo 18 años de edad o más
PAGE BREAK
ASK IF 18 OROVER=02 OR 03
PROGRAMMER: ASSIGN DISPOSITION // AND DISABLE ALL NAVIGATION BUTTONS

TERM#
Those are all the questions we have for you. Thank you for your time.
Estas son todas las preguntas que tenemos para usted. Gracias por su tiempo.
PAGE BREAK
PROGRAMMER: IF PROXY1 OR PROXY2=01 THEN DISPLAY “YOUR CHILD” IN THE BRACKETED TEXT: [YOU/ YOUR
CHILD]

PROGRAMMER: IF PROXY1 OR PROXY2 NE01 THEN DISPLAY “YOU” IN THE BRACKETED TEXT: [YOU/ YOUR CHILD]

FOOD MODULE – VERSION 1

[50% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1

ASK ALL

FM1
The first questions are about foods eaten in the past 7 days, which is [insert day, date] to today, [date].
Some of the questions might seem repetitive, but please answer, even if you think it was already
covered. Some of the questions may be about foods or types of foods {you do/your child does} not eat,

but it is important to answer each question. Unless the question says otherwise, please include food
prepared at home and outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food, take-out, or catered
event, and no matter where {you/your child} ate it.
Las primeras preguntas son sobre alimentos que ha comido en los últimos 7 días, es decir desde el
[INSERT DAY, DATE] hasta hoy, [DATE]. Algunas preguntas pueden parecer repetitivas, pero le pedimos
que responda incluso si cree que ya se cubrió esa pregunta. Algunas preguntas son acerca comidas o
tipos de comida que {usted/su hijo} no come, pero es importante contestar cada pregunta. A menos que
la pregunta diga otra cosa, incluya los alimentos preparados en la casa o fuera de casa, como en un
restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida, comida para llevar o servicio de comida en un
evento privado y no importa donde {usted/su hijo} los comió.
PAGE BREAK
ASK ALL

Q1. The first questions are about eggs.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
a. Eggs or egg-containing dishes such as quiche or egg salad?
01 Yes
02 No
88 Not sure
Las primeras preguntas son acerca de los huevos.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. ¿Huevos o platillos que contienen huevos como quiche o ensalada de huevo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q1 A=01

b. Eggs at home?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Huevos en casa?
01 Sí

02 No
88 No está seguro
c. Eggs outside the home, such as a restaurant, deli, fast food, take-out, or catered event?
01 Yes
02 No
88 Not sure
c. ¿Huevos fuera de casa, como en un restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida
rápida, comida para llevar o servicio de comida en un evento privado?
01 Sí
02 No

89 No está seguro

d. Raw, runny, or over-easy eggs?
01 Yes
02 No
88 Not sure
d. ¿Huevos crudos, líquidos o con la yema blanda?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

e. Anything made with raw eggs such as dough, sauce, homemade ice cream, or homemade
mayonnaise?
01 Yes
02 No
88 Not sure
e. ¿Cualquier cosa hecha con huevos crudos tales como masa, salsa, helado casero o mayonesa casera?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK ALL

Q2. These next questions are about poultry. This does not include canned items, but the poultry could
have been fresh or frozen unless the question says otherwise. These foods could have been eaten alone,
as a deli meat, or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside the home, unless the
question says otherwise.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas son acerca de la carne de ave. Esto no incluye productos enlatados, pero la
carne de ave puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le indique otra cosa. Estos
alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías (fiambre) o como parte de un platillo. Se
pueden haber comido en casa o fuera de casa, a menos que la pregunta le especifique otra cosa.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Chicken or any dishes containing chicken, such as chicken breasts or wings, ground chicken, chicken
casserole, or chicken sausage?
01 Yes
02 No
88 Not sure
a. ¿Pollo o platillos con pollo, tales como pechugas o alitas de pollo, pollo molido, guiso de pollo o
embutido de pollo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q2 A=1

b. Chicken prepared outside the home, such as in a restaurant or from a store like rotisserie or
tenders?
01 Yes
02 No
88 Not sure
b. Pollo preparado fuera de casa, por ejemplo en un restaurante o en una tienda del tipo rosticería o
tiras (chicken tenders)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Chicken prepared at home, not including take-out?

01 Yes
02 No
88 Not sure
c. ¿Pollo preparado en casa, sin incluir comida para llevar?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q2 A=1 AND Q2 C =1

d. Chicken prepared at home that was refrigerated and raw when purchased?
01 Yes
02 No
88 Not sure
d. ¿Pollo preparado en casa que estaba refrigerado y crudo cuando se compró?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Chicken prepared at home that was frozen and raw when purchased?
01 Yes
02 No
88 Not sure
e. ¿Pollo preparado en casa que estaba congelado y crudo cuando se compró?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q2 A=1

f. Ground chicken prepared at home or outside the home?
01 Yes
02 No
88 Not sure
f. ¿Pollo molido preparado en casa o fuera de casa?

01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK ALL

Just a few more questions about poultry. Remember, this does not include canned items, but the
poultry could have been fresh or frozen unless the question says otherwise. These foods could have
been eaten alone, as a deli meat, or as part of a dish. They could have been eaten at home or outside
the home unless the question says otherwise.
In the past 7 days, since insert [day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Solo unas preguntas más sobre la carne de ave. Recuerde, esto no incluye productos enlatados, pero la
carne de ave puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le indique otra cosa. Estos
alimentos se pueden haber comido solos, como carnes frías (fiambre) o como parte de un platillo. Se
pueden haber comido en casa o fuera de casa, a menos que la pregunta le especifique otra cosa.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
Q2.
g. Turkey or any dishes containing turkey, such as turkey casserole, ground turkey, deli meat, turkey
bacon, or turkey sausage?
01 Yes
02 No
88 Not sure
g. ¿Pavo o cualquier platillo con pavo, tal como guiso de pavo, pavo molido, jamón de pavo (fiambre),
panceta (tocino) de pavo o embutido de pavo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q2 G=1

h. Any turkey prepared outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food, take-out, or catered
event?
01 Yes
02 No
88 Not sure

h. ¿Cualquier pavo preparado fuera de casa, como en un restaurante, tienda delicatessen, lugar de
comida rápida, comida para llevar o servicio de comida en un evento privado?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

i. Ground turkey prepared at home or outside the home?
01 Yes
02 No
88 Not sure
i. ¿Pavo molido preparado en casa o fuera de casa?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK ALL

Q3. The next questions are about processed meats.
In the past 7 days, since [insert day, date], did [you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas se refieren a carnes procesadas.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Pre-packaged sliced deli meats?
01 Yes
02 No
88 Not sure
a. ¿Carnes frías (fiambres) en rebanadas, preenvasadas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Sliced deli meats that were not pre-packaged?

01 Yes
02 No
88 Not sure
b. ¿Carnes frías (fiambres) en rebanadas, no preenvasadas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Hot dogs, corn dogs, Polish sausage, Kielbasa, or other similar product?
01 Yes
02 No
88 Not sure
c. ¿Hot dog, salchicha empanada, salchicha polaca, Kielbasa u otro producto similar?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
d. Salami, pepperoni, or other Italian-style meat?
01 Yes
02 No
88 Not sure
d. ¿Salami, pepperoni u otra carne de estilo italiana?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Dried meat strips or jerky?
01 Yes
02 No
88 Not sure
e. ¿Cecina o tiras de carne seca?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

PAGE BREAK
ASK ALL

Q4. These next questions are about seafood. This does not include canned items, but it could have been
fresh or frozen unless the question says otherwise. These foods could have been eaten alone or as part
of a dish, sauce, or dip. They could have been eaten at home or outside the home.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos de origen marino. Esto no incluye productos
enlatados, pero puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le indique otra cosa. Estos
alimentos se pueden haber comido solos, como parte de un platillo, salsa o dip. Se pueden haber
comido en casa o fuera de casa.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Store- or restaurant-bought fish, not including shellfish?
01 Yes
02 No
88 Not sure
a. ¿Pescado comprado en una tienda o en un restaurante, sin incluir mariscos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q4 A=01

b. Fish that was raw or undercooked such as sushi, sashimi, or ceviche?
01 Yes
02 No
88 Not sure
b. ¿Pescado crudo o poco cocido como sushi, sashimi, o ceviche?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

c. Other seafood or shellfish such as crab, shrimp, oysters, or clams?
01 Yes

02 No
88 Not sure
c. ¿Otros alimentos de origen marino o mariscos como cangrejo, camarones, ostras o almejas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q4 C =01

d. Other seafood or shellfish that was raw or undercooked such as raw oysters or clams?
01 Yes
02 No
88 Not sure
d. ¿Otros alimentos de origen marino o mariscos crudos o inadecuadamente cocidos tales como las
almejas u ostras crudas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF ASK IF Q4 D=01

e. Raw oysters?
01 Yes
02 No
88 Not sure
e. ¿Ostras crudas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
f. Raw clams, mussels, scallops, or other shellfish?
01 Yes
02 No
88 Not sure

f. ¿Almejas, mejillones, vieiras u otros mariscos crudos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK ALL

Q5. The next few questions are about fresh fruits. This does not include canned, cooked, dried, or
frozen fruits. They could have been eaten at home or outside the home.

In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas se refieren a las frutas frescas. Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas,
deshidratadas o congeladas. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Apples?
01 Yes
02 No
88 Not sure
a. ¿Manzanas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Pears?
01 Yes
02 No
88 Not sure
b. ¿Peras?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Peaches, nectarines, apricots, or plums?

01 Yes
02 No
88 Not sure
c. ¿Duraznos, nectarinas, albaricoques o ciruelas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

d. Cantaloupe?
01 Yes
02 No
88 Not sure
d. ¿Melón cantalupo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Honeydew?
01 Yes
02 No
88 Not sure
e. ¿Melón verde?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
f. Watermelon?
01 Yes
02 No
88 Not sure
f. ¿Sandía?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

g. Pre-packaged, store-bought fresh fruit salad?
01 Yes
02 No
88 Not sure

g. ¿Ensalada de frutas frescas preenvasada de la tienda?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK ALL

Q6. The next questions are about raw vegetables in the past 7 days. This does not include cooked,
frozen, or canned vegetables. They could have been eaten at home or outside the home.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/you child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas se refieren a las verduras crudas en los últimos 7 días. Esto no incluye verduras
cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?

a. Celery?
01 Yes
02 No
88 Not sure
a. ¿Apio?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Carrots?
01 Yes
02 No

88 Not sure
b. ¿Zanahorias?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

c. Green onions or scallions?
01 Yes
02 No
88 Not sure
c. ¿Cebollas de verdeo o cebolletas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
d. Avocado or guacamole?
01 Yes
02 No
88 Not sure
d. ¿Aguacate (palta) o guacamole?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Fresh tomatoes, including in a sandwich, burger, or salad?
01 Yes
02 No
88 Not sure
e. ¿Tomates frescos, inclusive en un sándwich, hamburguesa o ensalada?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q6 E =01

f. Roma tomatoes?
01 Yes
02 No
88 Not sure
f. ¿Tomates Roma?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q6 E =01

g. Small, bite-sized tomatoes such as grape or cherry tomatoes?
01 Yes
02 No
88 Not sure
g. ¿Tomates pequeños del tamaño de un bocado, tales como tomates uva o tomate cherry?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

h. Fresh salsa or pico de gallo, not from a jar or can?
01 Yes
02 No
88 Not sure
h. ¿Salsa fresca o pico de gallo, no de frasco ni lata?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
i. Zucchini, yellow, or other summer squash?
01 Yes
02 No
88 Not sure

i. ¿Calabacitas (zucchini o zapallito), calabaza amarilla u otro zapallo de verano?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
j. Sprouts such as alfalfa, bean or clover?
01 Yes
02 No
88 Not sure
j. ¿Germinados, tales como alfalfa, frijol o trébol?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
k. Cabbage?
01 Yes
02 No
88 Not sure
k. ¿Repollo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
l. Leafy greens such as lettuce, spinach, or kale such as in a salad, on a sandwich or burger?
01 Yes
02 No
88 Not sure
l. ¿Hojas verdes, tales como lechuga, espinaca o col rizada (kale), siendo en una ensalada, en un
sándwich o una hamburguesa?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
m. Iceberg lettuce such as in a salad, on a sandwich or burger?

01 Yes
02 No
88 Not sure

m. ¿Lechuga iceberg, tal como en ensalada, o en un sándwich o hamburguesa?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
m2. Romaine lettuce such as in a salad, on a sandwich or burger?
01 Yes
02 No
88 Not sure
m2. ¿Lechuga romana, tal como en ensalada, o en un sándwich o hamburguesa?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
n. Spinach?
01 Yes
02 No
88 Not sure
n. ¿Espinaca?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
o. Arugula?
01 Yes
02 No
88 Not sure
o. ¿Arúgula (rúcula)?

01 Sí
02 No
88 No está seguro

p. Kale?
01 Yes
02 No
88 Not sure
p. ¿Col rizada (kale)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
q. Pre-packaged salad mix?
01 Yes
02 No
88 Not sure
q. ¿Mezcla de ensalada preenvasada?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
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ASK ALL

Q7. The next few questions are about foods that originally came in frozen packages.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas se refieren a alimentos que originalmente venían de envases congelados.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?

a. Frozen stuffed chicken products?
01 Yes

02 No
88 Not sure

a. ¿Productos de pollo relleno congelados?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Frozen snack foods like mozzarella sticks, jalapeño poppers, potato skins, or hot pockets?
01 Yes
02 No
88 Not sure
b. ¿Bocadillos congelados como palitos de mozzarella, jalapeños fritos rellenos, cáscaras de papa o
empanadas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Frozen pizza?
01 Yes
02 No
88 Not sure
c. ¿Pizza congelada?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
d. Frozen Mexican-style items?
01 Yes
02 No
88 Not sure
d. ¿Productos estilo mexicano congelados?

01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK ALL

Q8. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Hummus?
01 Yes
02 No
88 Not sure
a. ¿Hummus?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Sesame seeds or other product made from sesame seeds including tahini or halva?
01 Yes
02 No
88 Not sure
b. ¿Semillas de sésamo u otros productos hechos de estas semillas, como tahini o halva?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Seeds such as flax, chia, or hemp?
01 Yes
02 No
88 Not sure
c. ¿Semillas tales como lino, chía o cáñamo?
01 Sí
02 No

88 No está seguro
d. Unpasteurized or raw juice or cider?
01 Yes
02 No
88 Not sure

d. ¿Sidra o jugo fresco o sin pasteurizar?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Tofu, tempeh, or seitan?
01 Yes
02 No
88 Not sure
e. ¿Tofu, tempeh o seitán?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
FOOD MODULE – VERSION 2

[50% OF RESPONDENTS]

SURVEY 2

ASK ALL

FM2
The first questions are about foods eaten in the past 7 days, which is [insert day, date] to today, [date].
Some of the questions might seem repetitive, but please answer, even if you think it was already
covered. Some of the questions may be about foods or types of foods {you do/your child does} not eat,
but it is important to answer each question. Unless the question says otherwise, please include food
prepared at home and outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food, take-out or catered
event, and no matter where {you/your child} ate it.
Las primeras preguntas son sobre alimentos que ha comido en los últimos 7 días, es decir desde el
[INSERT DAY, DATE] hasta hoy, [INSERT DAY, DATE]. Algunas preguntas pueden parecer repetitivas, pero
le pedimos que responda incluso si cree que ya se cubrió esa pregunta. Algunas preguntas son acerca
comidas o tipos de comida que {usted/su hijo} no come, pero es importante contestar cada pregunta. A
menos que la pregunta diga otra cosa, incluya los alimentos preparados en casa o fuera de casa, como

en un restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida, comida para llevar o servicio de comida
en un evento privado y no importa dónde {usted/su hijo} los comió.
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ASK ALL

Q9. The first questions are about dairy and cheese. They could have been eaten at home or outside the
home.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las primeras preguntas son acerca de los lácteos y el queso. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Yogurt, including kefir and in smoothies?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Yogur, incluido kéfir y en licuados?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Ice cream?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Helado?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Pasteurized milk from any animal?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Leche pasteurizada de cualquier origen animal?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

d. Unpasteurized or raw milk from any animal?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Leche no pasteurizada o cruda (bronca) de cualquier origen animal?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Cheese made from pasteurized milk?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Queso hecho con leche pasteurizada?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
f. Cheese made from unpasteurized or raw milk including homemade, farm-fresh, and door-to-door
cheeses?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Queso hecho con leche no pasteurizada o cruda (bronca), inclusive los quesos caseros, frescos de
granja y que se venden puerta a puerta?
01 Sí

02 No
88 No está seguro
g. Other dairy products that were raw or unpasteurized including yogurts and ice cream made from raw
milk?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Otros productos lácteos crudos o sin pasteurizar, inclusive yogures y helado hechos con leche cruda
(bronca)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
h. Soft cheese such as Brie or queso fresco?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Queso blando, tal como Brie o queso fresco?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q9 H=01

i. Unpasteurized soft cheese?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Queso blando no pasteurizado?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
j. Mexican- or Latin-style soft cheese such as queso fresco or queso blanco?

01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Queso blando estilo mexicano o latino, tales como queso fresco o queso blanco?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
k. Blue-veined cheese such as Bleu or gorgonzola?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Queso con vetas azules, tales como Bleu o gorgonzola?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
l. Feta?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Feta?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
m. Goat cheese?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Queso de cabra?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

n. Brie or Camembert?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Brie o Camembert?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK ALL

Q10. These next questions are about meat. This does not include canned items, but the meat could
have been fresh, frozen, or it could have been eaten as deli meat or as part of a dish. They could have
been eaten at home or outside the home, unless the question says otherwise.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas son acerca de la carne. Esto no incluye productos enlatados, pero la carne
puede ser fresca, congelada o se puede haber comido como carne fría (fiambre) o como parte de un
platillo. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa, a menos que las instrucciones especifiquen
otra cosa.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Beef or any dishes containing beef?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Carne de res o platillos que contengan carne de res?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q10 A=01

b. Any type of beef prepared outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food, take-out or
catered event?

01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Cualquier tipo de carne de res preparada fuera de casa, como en un restaurante, tienda delicatessen,
lugar de comida rápida, comida para llevar o servicio de comida en un evento privado?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Ground beef that was prepared either at home or outside the home?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Carne de res molida preparada en casa o fuera de casa?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q10 C =01

d. Ground beef that was undercooked or raw ?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Carne de res molida poco cocida o cruda?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Pre-formed hamburger patties eaten at home?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Hamburguesas previamente moldeadas, que se comen en casa?
01 Sí

02 No
88 No está seguro
ASK IF Q10 A=01

f. Other beef such as steaks or roasts that were prepared either at home or away from home?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otra carne de res como bistec (churrasco) o carne asada (asado) que haya sido preparada en casa o
fuera de casa?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

g. Pork, such as pork chops, pork roasts, bacon, ham or sausage?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Cerdo, como chuletas de cerdo, lomo de cerdo, panceta (tocino), jamón o salchicha?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q10 G=01

h. Ground pork, such as sausage?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Cerdo molido, como salchicha?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

i. Whole cuts of pork, such as pork chops or pork roast?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Corte entero de cerdo, como chuletas de cerdo o lomo de cerdo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

j. Lamb?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Cordero?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
k. Liver paté from any animal?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Paté de hígado de cualquier origen animal?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
l. Raw, undercooked, or pink liver?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Hígado crudo, poco cocido o rosado?

01 Sí
02 No
88 No está seguro
m. Bison or buffalo meat?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Carne de bisonte o búfalo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
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ASK ALL

Q11. The next few questions are about fresh fruits. This does not include canned, cooked, dried, or
frozen fruits. They could have been eaten at home or outside the home.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas se refieren a las frutas frescas. Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas,
deshidratadas o congeladas. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Oranges?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Naranjas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Tangerines, mandarins, or clementines?
01 Yes
02 No

88 Not sure
¿Tangerinas, mandarinas o clementinas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

c. Strawberries?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Fresas (frutillas)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
d. Raspberries?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Frambuesas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Blueberries?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Arándanos azules?
01 Sí
02 No

88 No está seguro
f. Blackberries?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Zarzamoras (moras)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

g. Other berries, such as cranberries, goji berries, or boysenberries?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otros frutos rojos, como arándanos rojo, bayas de goji o zarza Boysen?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
h. Pineapple?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Piña?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
i. Mango?
01 Yes

02 No
88 Not sure
¿Mango?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

PAGE BREAK
ASK ALL

Q12. The next questions are about raw vegetables in the past 7 days. This does not include cooked,
frozen, or canned vegetables. They could have been eaten at home or outside the home. In the past 7
days, since [insert day, date], did {you/you child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas se refieren a las verduras crudas en los últimos 7 días. Esto no incluye verduras
cocidas, congeladas o enlatadas. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa. ¿En los últimos 7
días, desde el [INSERT DAY, DATE], {Usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos?
b. Cucumbers?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Pepinos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Broccoli or cauliflower?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Brócoli o coliflor?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

d. Pea pods, snap peas, or snow peas?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Vainas de guisantes, chícharos o tirabeques?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Hot chili peppers such as jalapeños or serranos?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Chiles picantes, como jalapeños o serranos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
f. Other peppers such as sweet or green, red, orange, or yellow bell?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otros pimientos, como pimiento dulce o morrones verdes, rojos, naranjas o amarillos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
g. Fresh basil?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Albahaca fresca?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

h. Fresh parsley?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Perejil fresco?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

i. Fresh cilantro?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Cilantro fresco?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
j. Other fresh herbs?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otras hierbas frescas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK ALL

Q13. Please answer yes or no if {you/your child} ate any of the following foods that originally came in
frozen packages. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following
foods?
Responda sí o no si {usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos que originalmente venían
de envases congelados. ¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {Usted/su hijo} comió
alguno de los siguientes alimentos?
a. Frozen vegetables?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Verduras congeladas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Frozen berries, such as in smoothies?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿ Frutos rojos congelados, como en licuados?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Other frozen fruit or frozen fruit pulp, such as in smoothies?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otras frutas congeladas o pulpa de frutas congeladas, como en licuados?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK

ASK ALL

Q14. These next questions are about other foods. These foods could have been eaten alone or as part
of another dish.
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following foods?
Las siguientes preguntas son acerca de otros alimentos. Estos alimentos se pueden haber comido solos
o como parte de otra comida.
¿En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], {Usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?

a. Peanuts?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Maní (cacahuate)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Peanut butter in a jar?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Mantequilla de maní (cacahuate) en frasco?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Fresh-ground peanut butter?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Mantequilla de maní (cacahuate) recién molida?

01 Sí
02 No
88 No está seguro
d. Other ground nut butter or spread such as Nutella or almond butter?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Mantequilla de otros frutos secos, molida o para untar, como Nutella o mantequilla de almendras?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Almonds, whole or pieces?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Almendras, enteras o en trozos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
f. Walnuts, whole or pieces?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Nueces de Castilla (walnuts), enteras o en trozos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
g. Cashews, whole or pieces?

01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Castañas de cajú (nueces de la India), enteras o en trozos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

h. Pistachios, whole or pieces?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Pistachos, enteros o en trozos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
i. Pecans, whole or pieces?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Pecanas, enteras o en trozos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
j. Hazelnuts or filberts, whole or pieces?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Avellanas o avellanas napolitanas, enteras o en trozos?
01 Sí

02 No
88 No está seguro
k. Other nuts or nut mixes such as in trail mix?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Otros nueces o frutos secos o mezclas de frutos secos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
l. Dried fruit alone or in trail mix?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Fruta deshidratada sola o en mezcla de frutos secos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
FOODS MODULE

[100% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1 AND 2

ASK ALL

//PROGRAMMER: DISPLAY Q58, Q59, AND Q60 ON THE SAME PAGE//
Q58. The next questions are about foods {you have/your child has} eaten recently. First, you will be
asked about foods eaten in the past 14 days and then in the past 30 days. The questions are referring to
items eaten either at home or outside the home.
Did {you/your child} eat any fresh raw cilantro, alone or as part of a dish or garnish in the past 14 days,
since [insert date]?
Las siguientes preguntas se refieren a alimentos que {usted/su hijo} comieron recientemente. Primero,
se le preguntará acerca de los alimentos que haya comido en los últimos 14 días y luego en los últimos
30 días. Las preguntas se refieren a artículos comidos tanto en su casa como fuera de su casa.

¿{Usted/Su hijo} comió cilantro crudo fresco, solo, como parte de una platillo o guarnición en los últimos
14 días, desde el [INSERT DATE]?
01 Yes
02 No
88 Not sure
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK ALL

Q59. Did {you/your child} eat any raw pea pods, snap peas, or snow peas in the past 14 days, since
[insert date]?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} comió vainas de guisantes, chícharos o tirabeques en los últimos 14 días, desde el
[INSERT DATE]?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

Q60. Did {you/your child} eat any berries from a package of frozen berries, such as in smoothies in the
past 30 days, since [insert date]?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} comió frutos rojos de un paquete congelado, tales como en licuados en los últimos 30
días, desde el [INSERT DATE]?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

PAGE BREAK
ASK ALL

Q61. The next questions are about foods {you/your child} or anyone else in {your/your child’s}
household may have prepared or come in contact with in {your/your child’s} home, whether or not
{you/your child} ate it.
Did you or anyone in (your/your child’s) household handle any of the following foods in the past 7 days,
since [insert date]?
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} o cualquier otra persona en su
familia haya preparado o estado en contacto en {su hogar/el hogar de su hijo}, sin importar si {usted/su
hijo} los comió.
Alguien en {su familia/la familia de su hijo} manipuló estos alimentos en los últimos 7 días, desde el
[INSERT DATE].
a. Raw poultry, such as chicken or turkey, fresh or frozen?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Carne de ave cruda, tales como pollo o pavo fresco o congelado?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Raw beef, fresh or frozen?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Carne de res cruda, fresca o congelada?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Raw fish or seafood, fresh or frozen?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Pescado o alimentos de origen marino crudos, frescos o congelados?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

d. Raw wild game meat, fresh or frozen? (This game includes animals hunted or caught in traps such as
deer/venison, boar, or rabbit. It does not include farm-raised animals.)
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Carne de caza silvestre cruda, fresca o congelada? (Caza salvaje incluye animales cazados o atrapados
con trampas, tales como ciervos (venados), jabalí o conejo silvestre. No incluye animales criados en la
granja).
01 Sí
02 No
88 No está seguro
RAW MILK MODULE

[100% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1 AND 2

PAGE BREAK
ASK ALL

//PROGRAMMER: HIDE Q63 AND Q64 THEN REVEAL IF Q62=01//
The next questions are about unpasteurized or raw milk.
Q62. In the past year did {you/your child} drink any unpasteurized or raw milk?
01 Yes
02 No
88 Not sure
Las siguientes preguntas son acerca de leche sin pasteurizar o leche cruda.
En el último año ¿{usted/su hijo} tomó leche cruda (bronca) o sin pasteurizar?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q62=01

Q63. How often {do you/does your child} drink unpasteurized or raw milk?
01
02
03
04
05
88

Most weeks
Every month
Every 2-3 months
Twice a year
Once a year
Not sure

¿Con qué frecuencia {usted/su hijo} toma leche cruda (bronca) o sin pasteurizar?
01
02
03
04
05
88

Casi todas las semanas
Todos los meses
Cada 2 a 3 meses
Dos veces por año
Una vez por año
No está seguro

PAGE BREAK
ASK IF Q62=01

Q64. Did {you/your child} drink raw or unpasteurized milk from any of the following?
¿Tomó su hijo drink leche cruda (bronca) o sin pasteurizar de algunos de las siguientes instancias?
a. Through a cow- or goat-sharing program?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿A través de un programa para compartir una vaca o cabra?
a. Sí
b. No
88 No está seguro
c. Directly from the farm?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Directamente de la granja?
01 Sí
02 No

88 No está seguro
d. At a farmer’s market or similar stand?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿En un mercado agrícola o puesto similar?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. From cows or goats on your farm or a farm of someone you know?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿De vacas o cabras de su granja o de una granja de alguien que usted conoce?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
f.

Through a pet store, labeled as “pet food”?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿A través de una tienda para mascotas, etiquetada como “alimento para mascotas”?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
g. At a grocery store or retail market?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Supermercado o mercado minorista?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
h. Other place?
01 Yes

02 No
88 Not sure
¿Otro lugar?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

DIET MODULE

[100% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1 AND 2

ASK ALL

DM1
The next questions are about the foods {you eat/your child eats} in general. The questions do not refer
to specific foods, but rather types of foods that {you/your child} may or may not have eaten for any
reason within the past year.
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que {usted/su hijo} come en general. Las preguntas
no se refieren a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.
PAGE BREAK
ASK ALL

Q15. Did {you/your child} eat any dairy products such as butter, dairy milk, or cheese, in the past year?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} comió productos lácteos tales como mantequilla (manteca), leche o queso el último
año?
01 Sí
02 No
88 No está seguro / No está seguro
ASK ALL

Q16. Did {you/your child} eat eggs in the past year?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} comió huevos el último año?

01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK ALL

Q17. Did {you/your child} eat poultry, such as chicken or turkey, in the past year?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} comió carne de ave, tal como pollo o pavo el último año?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

Q18. Did {you/your child} eat pork in the past year?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} comió cerdo el último año?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

Q19. Did {you/your child} eat red meat, such as beef, in the past year?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} comió carne roja, tal como carne de res, el último año?
01 Sí
02 No

88 No está seguro

ASK ALL

Q20. Did {you/your child} eat seafood, such as fish, crab, or shrimp, in the past year?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} comió alimentos de origen marino, tales como pescado, cangrejo o camarones, el
último año?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK ALL

Q21. Did {you/your child} follow a Halal or Kosher diet in the past year?
01
02
03
88

Yes, Halal
Yes, Kosher
No
Not sure

¿{Usted/Su hijo} hizo una dieta Halal o Kosher el último año?
01
02
03
88
ASK IF

Sí, Halal
Sí, Kosher
No
No está seguro

(AGE_CHILD2 >= 0 AND AGE_CHILD2 < 2) OR (AGE_CHILD1 >= 0 AND AGE_CHILD1 < 2)

Q22. Did your child drink any breast milk in the past year?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Su hijo tomó leche materna el último año?

01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF

(AGE_CHILD2 >= 0 AND AGE_CHILD2 < 2) OR (AGE_CHILD1 >= 0 AND AGE_CHILD1 < 2)

Q23. Did your child drink any formula in the past year?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Su hijo tomó fórmula el último año?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ANIMAL CONTACT MODULE 100% OF RESPONDENTS SURVEY 1 AND 2
ASK ALL

Q24.
The next questions are about any animals, animal food, and animal settings {you/your child} may have
had contact with in the past 7 days either in your home or elsewhere.
Las siguientes preguntas son acerca de los animales, comida para animales y entornos con animales con
los que {usted/su hijo} puede haber tenido contacto los últimos 7 días en su hogar o en cualquier otro
lado.

PAGE BREAK
In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} have any contact with any of the
following?
En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con alguno de los
siguientes?
a. Cat?
01 Yes
02 No

88 Not sure

¿Gato?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
c. Dog?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Perro?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
d. Lizard, such as iguana or gecko?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Lagartija, inclusive iguana o gecko?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
e. Turtle?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Tortuga?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

f. Other reptile, such as snake?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otros reptiles, tales como una serpiente?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
g. Amphibian, such as frog?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Anfibios, tales como una rana?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
G2. Pet fish, such as fish in an aquarium or pond?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Pez de mascota, inclusive peces en peceras, acuarios o estanques?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

h. Other small mammalian household pet, such as hamster, guinea pig, or hedgehog?
01 Yes
02 No

88 Not sure

¿Otras pequeñas mascotas mamíferos, tales como un hámster, cobayo o puercoespín (erizo)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
i. Any pet that had diarrhea?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Cualquier mascota que haya tenido diarrea?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
j. Baby chick?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Pollito?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
k. Live poultry of any age, such as adult chicken, duck, turkey, or goose?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Ave viva de cualquier edad? Como por ejemplo una gallina, gallo pato, pavo o ganso.
01 Sí
02 No

88 No está seguro

l. Other birds, such as pet or wild birds like parrots or pigeons?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otras aves, tales como mascotas o pájaros silvestres, loros o palomas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
m. Cow, sheep, or goat?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Vaca, oveja o cabra?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
n. Pig?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Cerdo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
o. Commercial dry or wet pet food or treats?
01 Yes
02 No

88 Not sure

¿Alimentos o bocadillos para mascotas, húmedos o secos, tipo comercial?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
r. Store-bought raw pet food?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Alimentos crudos para mascotas de la tienda?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
s. Alive or dead rodents, fed to reptiles or birds of prey?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Roedores vivos o muertos, usados como alimento para reptiles o aves?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
t. Pet store, petting zoo, ranch, or farm where there were animals present?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Tienda de mascotas, zoológico interactivo, rancho o granja donde había animales?
01 Sí
02 No

88 No está seguro

u. Other event where animals were present, such as a fair, exhibit, or trade show?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otros evento con animales presentes, tales como una feria, exhibicion o feria comercial?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
DRINKING AND RECREATIONAL WATER MODULE – VERSION 1
[50% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1

ASK ALL

Q28. The next questions ask about the water {you use/your child uses}. This includes drinking and
recreational water. If you don’t know the answer to any of these questions, please select “Not sure.”
Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted/su hijo} usa. Esto incluye agua para beber y
recreativa. Si no sabe la respuesta para cualquiera de estas preguntas, por favor elija la opción “No está
seguro”.
PAGE BREAK
Where does most of the water for {your/your child’s} home come from?
01
02
03
04
05

Water from a utility, also known as a municipal water or public water system
Individual or private well
Some other source, such as spring, cistern, lake, stream, or river
Bottled
Not sure

¿De dónde proviene la mayoría del agua para la casa de {usted/su hijo}?
01 Agua de un servicio público, también conocida como agua municipal o del sistema de agua pública
02 Pozo individual o privado
03 Alguna otra fuente, tal como manantial, aljibe (cisterna), lago, arroyo o río

04 Embotellada
88 No está seguro

PAGE BREAK
ASK ALL

Q29. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} drink any of the following kinds of
waters at home, school, work, or other locations?
En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los siguientes tipos
de agua en el hogar, escuela, trabajo u otro lugar?
a. Tap water, directly from the faucet that was not filtered?
01 Yes
02 No
¿Agua del grifo, directamente del grifo sin filtrar?
01 Sí
02 No
b. Water from a refrigerator dispenser?
01 Yes
02 No
¿Agua de un dispensador de refrigerador?
01 Sí
02 No
c. Tap water that was filtered, such as in a pitcher, on a faucet, or under a sink?
01 Yes
02 No
¿Agua del grifo filtrada, tal como en una jarra, de un grifo o debajo del fregadero?
01 Sí
02 No
d. Bottled water?

01 Yes
02 No

¿Agua embotellada?
01 Sí
02 No
PAGE BREAK
ASK ALL

Q30. In the past 7 days, since [insert day, date], did you notice any of the following in {your/your
child’s} home tap water?
En los últimos 7 días, desde el [INSERT DAY, DATE], ¿notó alguno de los siguientes en el agua del grifo
{de su hogar/del hogar de su hijo}?
a. Low water pressure?
01 Yes
02 No
¿Baja presión de agua?
01 Sí
02 No
b. Loss of water service?
01 Yes
02 No
¿Falta de servicio de agua?
01 Sí
02 No
c. Change in odor, taste, or color of your water?
01 Yes
02 No
¿Cambio en el olor, sabor o color del agua?

01 Sí
02 No

PAGE BREAK
ASK ALL

Q31. The next questions are about the water that {you enter/your child enters} to swim, wade, or just
relax in. This includes water in places such as an ocean, lake, hot tub/spa, pool, waterpark, water
playground, or spray park but not in a bathtub or shower.
In the past 30 days, since [insert date], did {you/your child} enter any water to swim, wade, or relax in
such as an ocean, lake, hot tub/spa, pool, waterpark, water playground, or spray park?
01 Yes
02 No
Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted/su hijo} usa para nadar, andar por el agua o para
relajarse. Esto incluye lugares como el mar, lago, jacuzzi/spa, piscina, parque acuático, parque de juegos
de agua o parque con rociadores, pero no una bañera o ducha.
En los últimos 30 días, desde [INSERT DATE], ¿{usted/su hijo} entró al agua para nadar, andar por el
agua o relajarse, tal como en el mar, lago, jacuzzi, piscina, parque acuático, parque de juegos de agua o
parque con rociadores?
01 Sí
02 No
ASK IF Q31=01

Q32. In the past 30 days, since [insert date], did {you/your child} enter any water to swim in,
wade, or relax in at an…
a. Ocean?
01 Yes
02 No
En los últimos 30 días, desde [INSERT DATE], ¿{usted/su hijo} entró al agua para nadar, andar
por el agua o relajarse en...
a. ¿El mar?
01 Sí

02 No
b. Lake, pond, river, stream, or hot spring?
01 Yes
02 No
¿Un lago, estanque, río, arroyo o agua termal?
01 Sí
02 No
c. Hot tub or spa?
01 Yes
02 No
¿Un Jacuzzi o spa?
01 Sí
02 No
d. Swimming pool, waterpark, water playground, or spray park (also known as an interactive
fountain or splash pad)?
01 Yes
02 No
¿Una piscina, parque acuático, parque de juegos de agua o parque con rociadores (también
conocido como fuente interactiva)?
01 Sí
02 No
PAGE BREAK
ASK IF Q32 A=01
Q33a. How many days did {you/your child} enter an ocean in the past 30 days, since [insert date]?
/numeric range 1-30/ days
Not sure /checkbox/
¿Cuántos días se metió al mar {usted/su hijo} en los últimos 30 días, desde [insert date]?
/intervalo numérico 1-30/ días

No está seguro /checkbox/

PAGE BREAK
ASK IF Q32 B=01 B

Q33b. How many days did {you/your child} enter a lake, pond, river, stream, or hot spring in the past
30 days, since [insert date]?
/numeric range 1-30/ days
Not sure /checkbox/
¿Cuántos días se metió a un lago, estanque, río, arroyo o agua termal {usted/su hijo} en los últimos 30
días, desde [insert date]?
/intervalo numérico 1-30/ días
No está seguro /checkbox/
PAGE BREAK
ASK IF Q32 C =01
Q33c. How many days did {you/your child} enter a hot tub or spa in the past 30 days, since [insert
date]?
/numeric range 1-30/ days
Not sure /checkbox/
¿Cuántos días usó un jacuzzi o spa {usted/su hijo} en los últimos 30 días, desde [insert date]?
/intervalo numérico 1-30/ días
No está seguro /checkbox/
PAGE BREAK
ASK IF Q32 D=01
Q33d. How many days did {you/your child} enter a swimming pool, waterpark, water playground, or
spray park in the past 30 days, since [insert date]?
/numeric range 1-30/ days
Not sure /checkbox/
¿Cuántos días se metió {usted/su hijo} en una piscina, parque de agua, juegos de agua, o parque de
rociadores en los últimos 30 días, desde [insert date]?

/intervalo numérico 1-30/ días
No está seguro /checkbox/

PAGE BREAK
DRINKING AND RECREATIONAL WATER MODULE – VERSION 2
[50% OF RESPONDENTS]

SURVEY 2

ASK ALL

Q34. The next questions are about the water {you used/your child used} in the past 7 days, since [insert
date, date]. This includes drinking and recreational water. If you don’t know the answer to any of these
questions, please select “Not sure.”
PAGE BREAK
Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted usó/su hijo usó} en los últimos 7 días, desde
[INSERT DAY, DATE]. Esto incluye agua para beber y recreativa. Si no sabe la respuesta para cualquiera
de estas preguntas, por favor elija la opción “No está seguro”.
a. In the past 7 days, since {insert day, date}, did {you/your child} use water from a private well as the
primary source of drinking water?
01 Yes
02 No
03 Not sure
¿En los últimos 7 días, desde [INSERT DAY, DATE], {usted usó/su hijo usó} agua de un pozo privado como
fuente principal del agua para beber?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. In the past 7 days, since {insert day, date}, did {you/your child} live in a home with a septic system?
01 Yes
02 No
03 Not sure
¿En los últimos 7 días, desde [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} vivió en una casa con sistema séptico?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

c. In the past 7 days, since {insert day, date}, did {you/your child} swim, wade in, or enter an ocean, lake,
pond, river, stream, or natural spring?
01 Yes
02 No
03 Not sure
¿En los últimos 7 días, desde [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} nadó, anduvo o se metió al mar, un
lago, estanque, río, arroyo o manantial natural?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
d. In the past 7 days, since {insert day, date}, did {you/your child} swim, wade in, or enter a pool, hot
tub, spa, fountain, or waterpark with treated water, such as chlorinated water?
01 Yes
02 No
03 Not sure
¿En los últimos 7 días, desde [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} nadó, anduvo o se metió a una piscina,
jacuzzi, spa, fuente o parque acuático con agua tratada, como agua clorada?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
YOGURTS AND PROBIOTICS MODULE
– 7 DAY [50% OF RESPONDENTS]
– 30 DAY [50% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1
SURVEY 2

ASK ALL
PROGRAMMER: IN THIS MODULE WHENEVER {7/30} IS PRESENT PLEASE POPULATE “7” FOR 50% OF

RESPONDENTS AND “30” FOR 50% OF RESPONDENTS

Q57a.
The next questions are about probiotics. Probiotics are live microorganisms (such as certain types of
bacteria) that may benefit your health. These can take the form of pills, powders, yogurts, and other
fermented dairy products, as well as anything labeled as containing “live and active cultures” or
“probiotics.” If you don’t know the answer to any of these questions, please select “Not sure.”

Las siguientes preguntas se refieren a los probióticos. Los probióticos son microorganismos vivos (como
ciertos tipos de bacterias) que pueden beneficiar su salud. Estos pueden consistir en píldoras, polvo,
yogur y otros productos lácteos fermentados, así como también todo lo etiquetado como que contiene
“cultivos vivos y activos” o “probióticos”. Si no sabe la respuesta para cualquiera de estas preguntas, por
favor elija la opción “No está seguro”.
PAGE BREAK
In the past {7/30} days, since [insert day, date], did {you/your child} take a probiotic? This includes any
yogurt, kefir, fermented dairy products, capsules, pills, powders, or other foods and drinks labeled as
containing “live and active cultures” or “probiotics”?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿En los últimos {7/30} días, desde el [INSERT DAY, DATE], {usted/su hijo} tomó un probiótico? Eso
incluye yogur, kéfir, productos lácteos fermentados, cápsulas, píldoras, polvos u otros alimentos o
bebidas etiquetados que contienen “cultivos vivos y activos” o “probióticos”?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
ASK IF Q57 A=01
Q57b. Did {you/your child} take any of the following forms of probiotic?
1. Yogurt or yogurt drink?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} tomó alguna de las siguientes formas de probióticos?
¿Yogur o yogur líquido?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
2. Capsule, pill or powder?
01 Yes

02 No
88 Not sure
¿Cápsula, píldoras o polvo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
3. Other “probiotic” foods or drinks?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Otros alimentos o bebidas “probióticas?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q57 B2=01

Q57c. Was the capsule, pill, or powder kept refrigerated at all times?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Las cápsulas, pastillas o polvo se mantuvieron refrigerados en todo momento?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q57 A=01

Q57d. What is the main reason {you/your child} took a probiotic in the past {7/30} days?
01
02
03
04
05
06

Because it’s good for {me/my child}
Antibiotic use
International travel
Gastrointestinal symptoms (not related to antibiotic use or recent travel)
Other
Not sure

¿Cuál es la razón principal por la que {usted/su hijo} tomó un probiótico en los últimos {7/30} días?
01
02
03
04
05
06

Porque es bueno para {mí/mi niño}
Uso de antibiótico
Viaje internacional
Síntomas gastrointestinales (no relacionados con el uso de antibióticos o un viaje reciente)
Otro
No está seguro

ASK IF Q57 A=01

Q57e_1. In the past {7} days, since [insert day, date], how often did {you/your child} take a probiotic?
¿En los últimos {7} días, desde el [INSERT DAY, DATE], con qué frecuencia {usted/su hijo} ha tomado un
probiótico?
Q57e_2. On average, on how many days per week did {you/your child} take a probiotic in the past 30
days, since [insert day, date]?
01
02
03
04

1-3 days
4-6 days
Every day
Not sure

En promedio, ¿cuántos días a la semana {usted/su hijo} tomó un probiótico en los últimos 30 días,
desde el [INSERT DAY, DATE]?
01
02
03
04

1 a 3 días
4 a 6 días
Todos los días
No está seguro

PAGE BREAK
TRAVEL MODULE

[100% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1 AND 2

PAGE BREAK
ASK ALL

Q35. The next questions are about {your/your child’s} recent travel.

PAGE BREAK
In the past 30 days, since [insert date], did {you/your child} travel outside the United States? (please
include US territories)
01 Yes
02 No
88 Not sure
Las siguientes preguntas son acerca de los viajes recientes de {usted/su hijo}.
En los últimos 30 días, desde el [INSERT DATE], ¿{usted/su hijo} viajó fuera de Estados Unidos? (Incluir
territorios de Estados Unidos)
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q35=01

Q36. Did {you/your child} take any antibiotics while traveling or in the 7 days after you returned?
Please don’t include any antibiotics {you/your child} began taking before you traveled.
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿{Usted/Su hijo} tomó antibióticos durante el viaje o los 7 días posteriores a su llegada? No incluya
antibióticos que {usted/su hijo} empezó a tomar antes de viajar.
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q36=01

Q37. Did you get these antibiotics in the United States?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Consiguió estos antibióticos en Estados Unidos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
PAGE BREAK
HEALTH MODULE

– 7 DAY [50% OF RESPONDENTS]
– 30 DAY [50% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1
SURVEY 2

PROGRAMMER: IN THIS MODULE WHENEVER {7/30} IS PRESENT PLEASE POPULATE “7” FOR 50% OF

RESPONDENTS AND “30” FOR 50% OF RESPONDENTS
ASK ALL

Q38. The next questions are about {your/your child’s} health and medical history. Some of the
questions might seem repetitive, but please answer, even if you think it was already covered. If you
aren’t sure about an answer, you can select “not sure” and you can refuse to answer any question by
selecting “prefer not to answer”. First, the questions will ask about {your/your child’s} health in general,
and then they will ask specifically about the past {7/30} days, since [insert day, date].

Las siguientes preguntas son acerca de la salud e historial médico de {usted/su hijo}. Algunas preguntas
pueden parecer repetitivas, pero le pedimos que responda incluso si cree que ya se cubrió esa pregunta.
Si no está seguro de la respuesta, puede elegir «No estoy seguro» y se puede negar a responder la
pregunta eligiendo “Prefiere no contestar”. Primero, las preguntas serán sobre {su salud/la salud de su
hijo} en general, y luego serán específicamente acerca de los últimos {7/30} días, desde [INSERT DAY,
DATE].
PAGE BREAK
{Do you/Does your child} have any long-lasting or chronic illness or condition {an illness that has lasted
longer than 1 month} in which diarrhea or vomiting is a major symptom, such as irritable bowel
syndrome, ulcerative colitis, Crohn’s disease, or other stomach or esophagus problem?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/Su hijo} tiene enfermedades de duración prolongada o afecciones crónicas {enfermedades que
han durado más de 1 mes} en las que la diarrea o los vómitos sean unos de los síntomas principales, tal
como síndrome de intestino irritable, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn u otro problema en el
estómago o esófago?

01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK ALL

Q39. As far as you know, have you ever been told by a physician that {you have/your child has} any
condition that compromises your immune system such as HIV, AIDS, or an organ transplant?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

Hasta donde sabe, ¿alguna vez le dijo un doctor que {usted/su hijo} tiene una afección que compromete
su sistema inmunitario, como VIH, SIDA o un trasplante de órganos?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK ALL

Q40. In the past {7/30} days, since [insert day, date], did {you/your child} take any of the following
drugs or medical treatments?
En los últimos {7/30} días, desde el [INSERT DAY, DATE], ¿{usted/su hijo} tomó alguno de los siguientes
fármacos o tratamientos médicos?
a. Medicines that suppress stomach acid such as antacids, Zantac, or Prilosec?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Medicamentos que reducen los ácidos estomacales, tales como antiácidos, Zantac o Prilosec?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

b. Antibiotics, such as those used to treat or prevent an infection or for acne?
01 Yes
02 No
88 Not sure
99 Prefer not to answer
¿Antibióticos, tales como los usados para tratar o prevenir una infección o para el acné?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

c. Prednisone or other steroid pill that you swallow?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Prednisona u otra pastilla de esteroide que se traga?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

d. Radiation therapy?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Radioterapia?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

e. Chemotherapy for cancer?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Quimioterapia para el cáncer?

01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK IF GENDER = 01 AND ( AGE _CHILD1 OR AGE _CHILD2 ≥ 12 AND AGE _CHILD1 OR AGE _CHILD2 ≤ 17) OR

(AGE_ADULT ≥ 18 AND AGE_ ADULT ≤ 50)

Q41. {Were you/Was your child} pregnant at any time during the past {7/30} days, since [insert day,
date]?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/su hija} estuvo embarazada en algún momento durante los últimos {7/30} días, desde el
[INSERT DAY, DATE]?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK ALL

Q42. In the past {7/30} days, did {you/your child} have a household member with diarrhea, or did
{you/your child} spend any time with someone with diarrhea?

01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

En los últimos {7/30 días}, ¿{usted/su hijo} tuvo contacto con un miembro de la familia con diarrea, o
{usted/su hijo} pasó tiempo con alguien con diarrea?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK ALL

/PROGRAMMER: IF QUESTION IS SKIPPED NAG ONCE: PLEASE PROVIDE A RESPONSE/
The next questions are about diarrhea {you/your child} may have experienced. If {you/your child} had
more than one diarrheal illness in the past {7/30} days, we are interested in the most recent illness.
Las siguientes preguntas son acerca de la diarrea que pudo haber experimentado {usted/su hijo}. Si
{usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en los últimos {7/30} días, estamos interesados
en la enfermedad más reciente.
Q44q. In the past year, how often {do you/does your child} have diarrhea that keeps {you/your child}
from doing the usual activities? (Examples of “usual activities” are attending work, school, daycare, and
social events.)
01
02
03
04
05
88
99

More than once a month
Once a month
Every few months
Once or twice a year
Less than once a year
Not sure
Prefer not to answer

En el útimo año, con qué frecuencia {usted/su hijo} tuvo una diarrea que le evitó realizar sus actividades
habituales? (Los ejemplos de “actividades habituales” son: asistir al trabajo, a la escuela, a la guardería y
a eventos sociales.)
01
02
03
04
05
88
99

Más de una vez al mes
Una vez al mes
Cada pocos meses
Una o dos veces al año
Menos de una vez al año
No está seguro
Prefiere no contestar

/PROGRAMMER: IF QUESTION IS SKIPPED NAG ONCE: PLEASE PROVIDE A RESPONSE/
Q43a. In the past {7/30} days, since [insert day, date], did {you/your child} have diarrhea? Diarrhea is
considered as having 3 or more loose stools in 24 hours.
01 Yes
02 No

88 Not sure
99 Prefer not to answer
En los últimos {7/30} días, desde el [INSERT DAY, DATE], ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea? Consideramos
diarrea cuando tiene 3 o más deposiciones blandas en 24 horas.
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q43 A=01

Q43b. During this illness, what was the maximum number of bowel movements with loose stools
{you/your child} had in any 24-hour period? Please count one bowel movement as 1 sit-down on the
toilet. (If you/your child had more than one diarrheal illness in the past {7/30} days, we are interested in
the most recent illness.)
01
02
03
04
05
06
88
99

1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Durante esta enfermedad, ¿cuál fue el número máximo de evacuaciones con deposiciones blandas que
tuvo {usted/su hijo} en cualquier período de 24 horas? Cuente cada evacuación como cada vez que se
sentó en el inodoro. (Si {usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en los últimos {7/30}
días, estamos interesados en la enfermedad más reciente.)
01
02
03
04
05
06
88
99

1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q43 A=01

Q43c. For how many days did {you/your child} have diarrhea during this most recent illness?
/numeric range 1-100/ days
Not sure
Prefer not to answer

/checkbox / 88

/checkbox / 99
¿Durante cuántos días tuvo diarrea {usted/su hijo} durante su enfermedad más reciente?
/intervalo numérico 1-100/ días
No está seguro

/checkbox/ 88

Prefiere no contestar
/checkbox / 999

ASK IF Q43 A=01

Q43d. During this illness, did {you/your child} ever have bloody diarrhea? Bloody diarrhea means blood
mixed with the stool, not a streak of red blood on top of the stool.
(If you had more than one diarrheal illness in the past {7/30} days, we are interested in the most recent
illness.)
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

Durante esta enfermedad, ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea con sangre? Diarrea con sangre significa sangre
mezclada con las heces, no una veta de sangre roja encima de las heces.
(Si usted tuvo más de una enfermedad con diarrea en los últimos {7/30} días, nos interesa la
enfermedad más reciente.)
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK IF Q43 A=01
/PROGRAMMER: IF QUESTION IS SKIPPED NAG ONCE: PLEASE PROVIDE A RESPONSE/
Q43e. Did {you/your child} have any vomiting with this diarrheal illness?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/Su hijo} tuvo vómitos con esta enfermedad con diarrea?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q43 E =01

Q43f. For how many days did {you/your child} have both diarrhea and vomiting during this most recent
illness?
/numeric range 1-100/ days
Not sure /checkbox/Prefer not to answer 88/99
/checkbox/
¿Durante cuántos días tuvo {usted/su hijo} diarrea y vómitos durante su enfermedad más reciente?
/intervalo numérico 1-100/ días
No está seguro /checkbox/ 88
Prefiere no contester 99
/checkbox/

PAGE BREAK
ASK IF Q43 A=02,88, 99 OR Q43 E=02,88,99
/PROGRAMMER: IF QUESTION IS SKIPPED NAG ONCE: PLEASE PROVIDE A RESPONSE/
Q44a. The next questions are about any vomiting {you/your child} may have experienced in the past
{7/30} days, since {insert day, date}. If {you/your child} vomited more than once in the past {7/30} days,
we are interested in the most recent illness.

In the past {7/30} days, since [insert day, date], did {you/your child} have any vomiting? Please consider
vomiting as vomiting 1 or more times in 24 hours.
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

Las siguientes preguntas son acerca de los vómitos que pudo haber experimentado {usted/su hijo} en los
últimos {7/30} días, desde el [INSERT DAY, DATE]. Si {usted/su hijo} tuvo más de un vómito en los
últimos {7/30} días, nos interesa la enfermedad más reciente.

En los últimos {7/30} días, desde el [INSERT DAY, DATE], ¿{usted/su hijo} tuvo vómitos? Considere
vómitos como vomitar uno o más veces en 24 horas.
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q44 A=01 OR Q43E =01

Q44b. During this illness, what was the maximum number of times that {you/your child} vomited in any
24-hour period? If {you/your child} vomited more than once in the past {7/30} days, we are interested in
the most recent illness.
01
02
03
04
05
06
88
99

1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Durante esta enfermedad, ¿cuál fue la cantidad máxima de veces que {usted/su hijo} vomitó en
cualquier período de 24 horas? Si {usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en los
últimos {7/30} días, estamos interesados en la enfermedad más reciente.
01
02
03
04
05
06
88
99

1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q44 A=01 OR Q43E =01

Q44c. For how many days did {you/your child} have vomiting during this most recent illness?
/numeric range 1-100/ days
Not sure /checkbox/Prefer not to answer 88/99
/checkbox/
¿Durante cuántos días tuvo vómitos {usted/su hijo} durante su enfermedad más reciente?
/intervalo numérico 1-100/ días
No está seguro /checkbox/ 88
Prefiere no contester 99
/checkbox/
PAGE BREAK
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44d. {Are you/Is your child} still having any of the following?
01
02
03
04
88
99

Vomiting
Diarrhea
Both diarrhea and vomiting
None of the above
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/Su hijo} sigue teniendo alguno de los siguientes?
01
02
03
04
88
99

Vómitos
Diarrea
Diarrea y vómitos
Ninguno de los anteriores
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01
Q44e. During this most recent illness, did {you/your child} also have any of the following? If {you/your
child} had more than one diarrheal or vomiting illness in the past {7/30} days, we are interested in the
most recent illness.

Durante esta enfermedad más reciente, ¿{usted/su hijo} tuvo además alguno de los siguientes? Si
{usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea o vómitos en los últimos {7/30} días, nos
interesa la enfermedad más reciente.
a. Sore throat?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Dolor de garganta?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

b. Cough?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

¿Tos?

c. Fever?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Fiebre?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44f. Did this illness begin during or within 30 days after any travel outside of the United States?
01
02
03
88
99

Did not travel outside of the United States
Illness began during travel outside of the United States
Illness began within 30 days after travel outside of the United States
Not sure
Prefer not to answer

¿La enfermedad empezó durante o dentro de los 30 días después de viajar fuera de Estados Unidos?
01
02
03
88
99

No viajó fuera de Estados Unidos.
La enfermedad empezó durante el viaje fuera de Estados Unidos
La enfermedad empezó dentro de los 30 días después del viaje fuera de Estados Unidos
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44g. Did {you/your child} visit a doctor, nurse, or other health professional for this illness? (Other
health professionals include nurse practitioner, a physician’s assistant, or some other licensed health
professional.)
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/Su hijo} visitó a un doctor, enfermero u otro profesional de la salud para esta enfermedad?
(Otros profesionales de la salud incluyen enfermero especialista, un asistente de médico u otro
profesional de la salud titulado.)
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK IF Q44 G=01
Q44h. Did {you/your child} visit any of the following places for this illness?
¿{Usted/Su hijo} visitó alguno de los siguientes lugares para esta enfermedad?
Q44ha. Doctor’s office or clinic (includes after-hours clinic)?
01 Yes
02 No
88 Not sure
99 Prefer not to answer

¿Consultorio médico o clínica (incluye clínica de horario extendido)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
99 Prefiere no contestar
Q44hb. Urgent care, including Minute Clinic, Healthcare Clinic or other walk-in clinic?
01 Yes
02 No
88 Not sure
99 Prefer not to answer
¿Atención de urgencia, inclusive Minute Clinic, Healthcare Clinic u otra clínica de atención
sin cita?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
99 Prefiere no contestar
Q44hc. Emergency room?
01 Yes
02 No
88 Not sure
99 Prefer not to answer
¿Sala de emergencias?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
99 Prefiere no contestar
Q44hd. Hospital?
01 Yes
02 No
88 Not sure
99 Prefer not to answer
¿Hospital?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
99 Prefiere no contestar

Q44he. Other care facility?
01 Yes
02 No
88 Not sure
99 Prefer not to answer
¿Otro centro de salud?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
99 Prefiere no contestar
PAGE BREAK
ASK IF Q44 HC OR Q44 HD=01
Q44i. {Were you/Was your child} admitted overnight to a hospital for this illness?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Ingresaron a {usted/su hijo} durante la noche a un hospital por esta enfermedad?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q44 I=01

Q44j. How many nights did {you/your child} spend in the hospital?
/numeric 1-100/ nights
Not sure /checkbox/ 88
Prefer not to answer/checkbox/ 99
¿Cuántas noches pasó {usted/su hijo} en el hospital?
/numeric 1-100/ nights
No está seguro /checkbox/ 88
Prefiere no contestar/checkbox/ 99

PAGE BREAK
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01
Q44k. As a result of this illness, {were you/was your child} asked to give a stool sample for testing? This
might have been in a cup or as a swab from where the stool comes out.
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

Como resultado de esta enfermedad, ¿se le pidió a {usted/su hijo} una muestra de heces para analizar?
Esto puede haber sido en un recipiente o con un hisopo para toma de muestras por donde salen las
heces.
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q44 K=01

Q44l. As a result of this illness, did {you/your child} provide a stool sample for testing?
06
07
89
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

Como resultado de la enfermedad, ¿{usted/su hijo} entregó una muestra de heces para analizar?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01
Q44m. Did this most recent illness keep {you/your child} from doing {your/his or her} usual activities?
(Examples of “usual activities” are attending work, school, daycare, and social events.)
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Esta enfermedad más reciente hizo que {usted/su hijo} no pudiera hacer sus actividades habituales?
(Los ejemplos de “actividades habituales” son: asistir al trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos
sociales.)
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q44M=01
Q44n. For how many days, did this most recent illness keep {you/your child} from doing {your/his or
her} usual activities?
/numeric 1-100/ days
Not sure /checkbox/ 88
Prefer not to answer/checkbox/ 99
¿Durante cuántos días esta enfermedad más reciente hizo que {usted/su hijo} no pudiera hacer sus
actividades habituales?
/numeric 1-100/ days
No está seguro /checkbox/
Prefiere no contestar/checkbox/
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01

Q44o. Do you think the diarrhea or vomiting {you/your child} experienced was due to any of the
following?
¿Cree que su diarrea o sus vómitos son a causa de alguno de los siguientes?
a. A digestive issue (you have/your child has) had for a long time, such as irritable bowel or colitis?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Un problema digestivo que {usted/su hijo} ha tenido por un largo tiempo, tal como intestino irritable o
colitis?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

b. A food sensitivity?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Sensibilidad a algún alimento?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

c. Medication or treatment?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿Medicamento o tratamiento?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF ( Q43 A HAS 1 OR Q43 E HAS 1 OR Q44 A HAS 1) AND GENDER HAS 1 AND ((( AGE _CHILD2 >= 12 AND
AGE _CHILD2 <= 17) OR (( AGE_CHILD1 >= 12 AND AGE _CHILD1 <= 17))) OR ( AGE _ADULT >= 18)), ONLY ASK
'Q44OD'

d. Pregnancy or menstrual-related?
01 Yes
02 No
88 Not sure
99 Prefer not to answer

¿Relacionado con el embarazo o la menstruación?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF ( Q43 A HAS 1 OR Q43 E HAS 1 OR Q44 A HAS 1) OR (((AGE _CHILD2 >= 12 AND AGE _CHILD2 <= 17) OR
((AGE_CHILD1 >= 12 AND AGE_CHILD1 <= 17)))OR (AGE_ADULT >= 18)), ONLY ASK 'Q44OE'

e. Alcohol consumption?
01 Yes
02 No
88 Not sure
89 Prefer not to answer
¿Consumo de alcohol?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK IF Q43 A=01 OR Q43E =01 OR Q44 A=01
Q44p. Did {you/your child} take any antibiotics for this illness?
IF AGE_CHILD1 OR CHILD2≤17 AND WILLING = 01 If you do not know, please ask your parent.

01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/Su hijo} tomó antibióticos para esta enfermedad?
IF AGE_CHILD1 OR CHILD2≥17 AND WILLING = 01 Si no sabe, pregúntele a su padre o madre.

01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
COMMUNITY MODULE

[100% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1 AND 2

PAGE BREAK
ASK IF ( AGE _ADULT>=18 AND CONSENT = 2) OR (( AGE _CHILD2 >= 0 AND AGE _CHILD2 <= 17) AND WILLING = 1)
((AGE_CHILD1 >= 0 AND AGE _CHILD1 <= 17) AND WILLING = 1)
Q45a. The next few questions are about you and your community.
What is {your/your child’s} age?
ASK IF PROXY1 OR PROXY2= 1

If your child’s age is less than 1 year, please enter 0.
/numeric range 0-110/ years
Not sure /checkbox/ 88
Prefer not to answer 99
/checkbox/
Las siguientes preguntas se refieren a usted y su comunidad.
¿Qué edad tiene {usted/su hijo}?
ASK IF PROXY1 OR PROXY2= 1

Si la edad de su niño es menos de 1 año, ingrese 0.
/numeric range 0-110/ Años
No está seguro /checkbox/ 88
Prefiere no contester 99
ASK IF PROXY1 = 1 AND Q45 A≤1

Q45b. What is your child’s age in months?
/numeric range 0-11/ months
Not sure /checkbox/ 88
Prefer not to answer 99
/checkbox/

¿Qué edad tiene su hijo en meses?
/ numeric range 1-11/ Meses
No está seguro /checkbox/ 88
Prefiere no contester 99
/checkbox/
PAGE BREAK
ASK IF ( AGE _ADULT>=18 AND CONSENT = 2) OR (( AGE _CHILD2 >= 0 AND AGE _CHILD2 <= 17) AND WILLING = 1)
((AGE_CHILD1 >= 0 AND AGE _CHILD1 <= 17) AND WILLING = 1)
Q46. What is {your/your child’s} gender?
01
02
03
88
99

Male
Female
Other
Not sure
Prefer not to answer

¿Cuál es {su género/el género de su hijo}?
01
02
03
88
99

Hombre
Mujer
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK ALL

Q48. {Are you/Is your child} of Spanish, Hispanic, or Latino origin?
01
02
88
89

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/Su hijo} es de origen español, hispano o latino?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK ALL

Q49a. Which of the following would you say is {your/your child’s} race?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

White
Black or African American
American Indian or Alaska Native
Asian
Pacific Islander
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer

¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su raza/la raza de su hijo}?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

Blanco
Negro o afroamericano
Indígena americano o nativo de Alaska
Asiático
De las islas del Pacífico
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK IF Q49 A=04

Q49b. Which of the following would you say is {your/your child’s} race?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian
Not sure
Prefer not to answer

¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su raza/la raza de su hijo}?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

Indio asiático
Chino
Filipino
Japonés
Coreano
Vietnamita
Otros asiáticos
No está seguro
Prefiere no contester

ASK IF Q49 A=05

Q49c. Which of the following would you say is {your/your child’s} race?
01
02
03
04
05
06
88
99

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer

¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su raza/la raza de su hijo}?
01
02
03
04
05
06
88
99

Nativo de Hawái
Guameño o Chamorro
Samoano
Otra isla del Pacífico
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK ALL
PROGRAMMER: IF /// AGE _CHILD1 OR AGECHILD2=12-17 AND PROXY = 2 AND Q51=88 THEN NAG ONCE :

“PLEASE ASK YOUR PARENTS IF YOU HAVE ANY MEDICAL INSURANCE.”
Q51. {Do you/Does your child} have any medical insurance?
01
02
88
99

Yes
No
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/Su hijo} tiene algún seguro médico?
01
02
88
99

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK ALL

Q53. {Do you/Does your child} currently live in any of the following settings?
01
02
03
04
05
88
99

City or urban area
Suburban area
Town or village
Rural but not on a farm
On a farm
Not sure
Prefer not to answer

¿{Usted/Su hijo} actualmente vive en cualquiera de los siguientes entornos?
01
02
03
04
05
88
99

Ciudad o área urbana
Área suburbana
Pueblo o villa
Rural, pero no en una granja
En una granja
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK ALL

Q54. Which of the following best describes the setting in which {you currently live/your child currently
lives}?
01
02
03
04
88
89

Nursing home or assisted living facility
Dormitory or other congregate setting such as military barracks
Tribal nation
None of the above
Not sure
Prefer not to answer

¿Cuál de los siguientes describe mejor el entorno en el cual {usted/su hijo} vive actualmente?
01
02
03
04
88
99

Asilo o centro de vida asistida
Dormitorios u otros entornos de vivienda en grupo, como cuarteles militares
Nación tribal
Ninguno de los anteriores
No está seguro
Prefiere no contestar

ASK ALL

Q55. What U.S. state {do you/does your child} live in?
¿En qué estado vive {usted/su hijo}?
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

California
Colorado
Connecticut
Georgia
Maryland
Minnesota
New Mexico
New York
Oregon
Tennessee

ASK IF Q55=01

Q55a. What county in California {do you/does your child} live in?
/Drop-down menu/
¿En qué condado en California vive {usted/su hijo}?
/drop-down menu/ Condado

ASK IF Q55=02

01 Alameda
02 Contra Costa
03 San Francisco

Q55b. What county in Colorado {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Colorado vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04

Adams
Arapahoe
Boulder
Broomfield

ASK IF Q55=03

05 Denver
06 Douglas
07 Jefferson

Q55c. What county in Connecticut {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Connecticut vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/

ASK IF Q55=04

01
02
03
04
05
06
07
08

Fairfield
Hartford
Litchfield
Middlesex
New Haven
New London
Tolland
Windham

Q55d. What county in Georgia {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Georgia vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Appling
Atkinson
Bacon
Baker
Baldwin
Banks
Barrow
Bartow
Ben Hill
Berrien
Bibb
Bleckley
Brantley
Brooks
Bryan
Bulloch
Burke
Butts
Calhoun
Camden
Candler
Carroll
Catoosa

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
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47
48
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50
51
52
53
54
55
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58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

Charlton
Chatham
Chattahoochee
Chattooga
Cherokee
Clarke
Clay
Clayton
Clinch
Cobb
Coffee
Colquitt
Columbia
Cook
Coweta
Crawford
Crisp
Dade
Dawson
Decatur
DeKalb
Dodge
Dooly
Dougherty
Douglas
Early
Echols
Effingham
Elbert
Emanuel
Evans
Fannin
Fayette
Floyd
Forsyth
Franklin
Fulton
Gilmer
Glascock
Glynn
Gordon
Grady
Greene
Gwinnett
Habersham
Hall
Hancock
Haralson

72 Harris
73 Hart
74 Heard
75 Henry
76 Houston
77 Irwin
78 Jackson
79 Jasper
80 Jeff Davis
81 Jefferson
82 Jenkins
83 Johnson
84 Jones
85 Lamar
86 Lanier
87 Laurens
88 Lee
89 Liberty
90 Lincoln
91 Long
92 Lowndes
93 Lumpkin
94 Macon
95 Madison
96 Marion
97 McDuffie
98 McIntosh
99 Meriwether
100 Miller
101 Mitchell
102 Monroe
103 Montgomery
104 Morgan
105 Murray
106 Muscogee
107 Newton
108 Oconee
109 Oglethorpe
110 Paulding
111 Peach
112 Pickens
113 Pierce
114 Pike
115 Polk
116 Pulaski
117 Putnam
118 Quitman
119 Rabun

ASK IF Q55=05

120 Randolph
121 Richmond
122 Rockdale
123 Schley
124 Screven
125 Seminole
126 Spalding
127 Stephens
128 Stewart
129 Sumter
130 Talbot
131 Taliaferro
132 Tattnall
133 Taylor
134 Telfair
135 Terrell
136 Thomas
137 Tift
138 Toombs
139 Towns
140 Treutlen
141 Troup
142 Turner
143 Twiggs
144 Union
145 Upson
146 Walker
147 Walton
148 Ware
149 Warren
150 Washington
151 Wayne
152 Webster
153 Wheeler
154 White
155 Whitfield
156 Wilcox
157 Wilkes
158 Wilkinson
159 Worth

Q55e. What county in Maryland {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Maryland vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01 Allegany

ASK IF Q55=06

02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Anne Arundel
Baltimore
Baltimore City
Calvert
Caroline
Carroll
Cecil
Charles
Dorchester
Frederick
Garrett
Harford
Howard
Kent
Montgomery
Prince George’s
Queen Anne’s
Saint Mary’s
Somerset
Talbot
Washington
Wicomico
Worcester

Q55f. What county in Minnesota {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Minnesota vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Aitkin
Anoka
Becker
Beltrami
Benton
Big Stone
Blue Earth
Brown
Carlton
Carver
Cass
Chippewa
Chisago
Clay
Clearwater
Cook
Cottonwood
Crow Wing

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
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35
36
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38
39
40
41
42
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44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Dakota
Dodge
Douglas
Faribault
Fillmore
Freeborn
Goodhue
Grant
Hennepin
Houston
Hubbard
Isanti
Itasca
Jackson
Kanabec
Kandiyohi
Kittson
Koochiching
Lac qui Parle
Lake
Lake of the Woods
Le Sueur
Lincoln
Lyon
Mahnomen
Marshall
Martin
McLeod
Meeker
Mille Lacs
Morrison
Mower
Murray
Nicollet
Nobles
Norman
Olmsted
Otter Tail
Pennington
Pine
Pipestone
Polk
Pope
Ramsey
Red Lake
Redwood
Renville
Rice

ASK IF Q55=07

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87

Rock
Roseau
Saint Louis
Scott
Sherburne
Sibley
Stearns
Steele
Stevens
Swift
Todd
Traverse
Wabasha
Wadena
Waseca
Washington
Watonwan
Wilkin
Winona
Wright
Yellow Medicine

Q55g. What county in New Mexico {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en New Mexico vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Bernalillo
Catron
Chaves
Cibola
Colfax
Curry
De Baca
Doña Ana
Eddy
Grant
Guadalupe
Harding
Hidalgo
Lea
Lincoln
Los Alamos
Luna
McKinley
Mora
Otero

ASK IF Q55=08

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Quay
Rio Arriba
Roosevelt
San Juan
San Miguel
Sandoval
Santa Fe
Sierra
Socorro
Taos
Torrance
Union
Valencia

Q55h. What county in New York {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Nueva York vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04
05
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08
09
10
11
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16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Albany
Allegany
Cattaraugus
Chautauqua
Chemung
Clinton
Columbia
Delaware
Erie
Essex
Franklin
Fulton
Genesee
Greene
Hamilton
Livingston
Monroe
Montgomery
Niagara
Ontario
Orleans
Otsego
Rensselaer
Saratoga
Schenectady
Schoharie
Schuyler
Seneca

ASK IF Q55=09

29
30
31
32
33
34

Steuben
Warren
Washington
Wayne
Wyoming
Yates

Q55i. What county in Oregon {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Oregon vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04
05
06
07
08
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10
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Baker
Benton
Clackamas
Clatsop
Columbia
Coos
Crook
Curry
Deschutes
Douglas
Gilliam
Grant
Harney
Hood River
Jackson
Jefferson
Josephine
Klamath
Lake
Lane
Lincoln
Linn
Malheur
Marion
Morrow
Multnomah
Polk
Sherman
Tillamook
Umatilla
Union
Wallowa
Wasco
Washington
Wheeler

ASK IF Q55=10

36 Yamhill

Q55j. What county in Tennessee {do you/does your child} live in?
¿En qué condado en Tennesee vive {usted/su hijo}?
/Drow-down menu/
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
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27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Anderson
Bedford
Benton
Bledsoe
Blount
Bradley
Campbell
Cannon
Carroll
Carter
Cheatham
Chester
Claiborne
Clay
Cocke
Coffee
Crockett
Cumberland
Davidson
Decatur
DeKalb
Dickson
Dyer
Fayette
Fentress
Franklin
Gibson
Giles
Grainger
Greene
Grundy
Hamblen
Hamilton
Hancock
Hardeman
Hardin
Hawkins
Haywood
Henderson
Henry

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

Hickman
Houston
Humphreys
Jackson
Jefferson
Johnson
Knox
Lake
Lauderdale
Lawrence
Lewis
Lincoln
Loudon
Macon
Madison
Marion
Marshall
Maury
McMinn
McNairy
Meigs
Monroe
Montgomery
Moore
Morgan
Obion
Overton
Perry
Pickett
Polk
Putnam
Rhea
Roane
Robertson
Rutherford
Scott
Sequatchie
Sevier
Shelby
Smith
Stewart
Sullivan
Sumner
Tipton
Trousdale
Unicoi
Union
Van Buren

89
90
91
92
93
94
95

Warren
Washington
Wayne
Weakley
White
Williamson
Wilson

PAGE BREAK
ASK ALL

Q56. What is the zip code where {you live/your child lives}?
/numeric 5 digit/
88

Not Sure

99

Prefer not to answer

¿Cuál es el código postal del lugar donde vive {usted/su hijo}?
/numeric 5 digit/ CÓDIGO POSTAL

PAGE BREAK
ASK IF Q56 NE SAMPLE ZIP CODE
ASK IF PROXY1=1
PROGRAMMER IF PROXY1=1 THEN DISPLAY ONLY “YOU” PORTION OF BRACKETED TEXT

PRX50
The next few questions are about you, not your child.
Las siguientes preguntas se refieren a usted, no su hijo.
ASK IF AGE _CHILD1 OR AGE _CHILD2= 12-17 AND PROXY2 NE 1
PROGRAMMER IF /// AGE _CHILD1 OR AGE _CHILD2=12-17 THEN DISPLAY ONLY “YOUR PARENTS” PORTION OF
BRACKETED TEXT

YTH50
The next few questions are about your parents. If you are not sure, please ask your parents.
Ahora, le vamos a hacer algunas preguntas sobre sus padres.
PAGE BREAK

ASK ALL
PROGRAMMER IF PROXY1=1 OR PROXY2 = 1 OR AGE _ADULT>18 THEN DISPLAY ONLY “YOU” PORTION OF
BRACKETED TEXT
PROGRAMMER IF WILLING = 01 AND AGE _CHILD1 OR AGE -CHILD2 = 12-17 THEN DISPLAY “YOUR PARENTS”
PORTION OF BRACKETED TEXT

Q50. What is the highest level of school {you/your parents} completed?
01
02
03
04
05
06
88
99

Never attended school or only attended kindergarten
Some elementary school, grades 1 through 8
Some high school, grades 9 through 11
Graduated from high school or got GED
College or technical school for 1 to 3 years
Graduated from college
Not sure
Prefer not to answer

¿Cuál es el nivel escolar más alto que {ha finalizado usted/han finalizado sus padres}?
01
02
03
04
05
06
88
99

Nunca fue a la escuela o sólo fue al jardín de infantes
Escuela primaria incompleta, grados 1 a 8
Escuela secundaria incompleta, grados 9 a 11
Graduado de la escuela secundaria o con el diploma GED
Universidad o escuela técnica durante 1 a 3 años
Graduado de la universidad
No está seguro
Prefiere no contestar

PAGE BREAK
ASK ALL

Q52. Which income category below best describes your total household income, before taxes, last
year?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

Less than $15,000
$15,000 up to $24,999
$25,000 up to $39,999
$40,000 up to $54,999
$55,000 up to $74,999
$75,000 up to $100,000
More than $100,000
Not sure
Prefer not to answer

¿Cuál categoría de ingresos describe mejor el ingreso total de su hogar en el año pasado, antes de la
deducción de impuestos?
01
02
03
04
05
06
07
88
99

¿menos de $15,000?
¿de $15,000 hasta $24,999?
¿de $25,000 hasta $39,999?
¿de $40,000 hasta $54,999?
¿de $55,000 hasta $74,999?
¿de $75,000 hasta $100,000?
¿Más de $100,000?
No está seguro
Prefiere no contestar

FOOD SAFETY MODULE

[50% OF RESPONDENTS]

SURVEY 1

ASK IF AGE _ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

Q65. The next few questions are about how you prepare meals in your home.
Where you live, do you have a refrigerator and either a stove or microwave?
01 Yes
02 No
88 Not sure
Las siguientes preguntas se refieren a cómo prepara las comidas en su hogar.
¿Tiene un refrigerador y una estufa o microondas donde usted vive?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q65=01 OR Q65 = 88

Q66. When you eat cooked food at home, how often are you the one who cooks or prepares the food?
01
02
03
88

All or nearly all of the time
Only some of the time
Never
Not sure

Cuando come comida cocinada en su hogar, ¿con qué frecuencia es usted quien cocina o prepara la
comida?
01
02
03
88

Todas o casi todas las veces
Solo a veces
Nunca
No está seguro

ASK IF Q66=01 OR Q66=02

Q67. Before you begin preparing food, how often do you wash your hands with soap?
01
02
03
04
88

All of the time
Most of the time
Some of the time
Rarely
Not sure

¿Con qué frecuencia se lava las manos con jabón antes de comenzar a preparar la comida?
01
02
03
04
88

Todas las veces
La mayoría de las veces
Algunas veces
Con poca frecuencia
No está seguro

ASK IF Q66=01,02

PAGE BREAK
Q67.2 When you cook food at home, do you ever prepare meals where you start with raw meat or
chicken?
01
02
88

Yes
No
Not sure

Cuando cocina comida en su casa, ¿alguna vez prepara comidas a partir de carne o pollo crudos?
01
02
88

Sí
No
No está seguro

ASK IF Q67.2=01

Q68. After handling raw meat or chicken, do you usually continue cooking, or do you first rinse your
hands with water, or wipe them, or wash them with soap?
01
02
03
04
88

Continue cooking
Rinse or wipe hands
Wash with soap
Never handle raw meat or chicken
Not sure

Cuando manipula carne o pollo crudos, ¿suele continuar cocinando o primero se enjuaga las manos con
agua o se las limpia con un paño o se las lava con jabón?
01
02
03
04
88

Continúa cocinando
Enjuaga o limpia con un paño las manos
Las lava con jabón
Nunca manipula carne o pollo crudos
No está seguro

ASK IF Q67.2=01

Q69. After you have used a cutting board or other surface for cutting raw meat or chicken, do you use it
as is for food to be eaten raw for the same meal, or do you first rinse it, or wipe it, or wash it with soap?
01
02
03
04
05
06
88

Use as it is
Rinse or wipe it
Wash with soap
Wash with bleach
Use a different board
Don’t cut raw meat or poultry
Not sure

Luego de haber usado una tabla de picar u otra superficie para cortar carne o pollo crudos, ¿la usa tal
como está para alimentos que se comen crudos en la misma comida o primero la enjuaga, la limpia con
un paño o la lava con jabón?
01
02
03
04
05
06
88

La usa como está
La enjuaga o limpia con un paño
Las lava con jabón
La lava con desinfectante
Usa una tabla diferente
No corta carne o aves de corral crudas
No está seguro

ASK IF Q67.2=01

Q70a. In your home, how are hamburgers usually served? (If more than one degree of doneness is
served please answer for the rarest degree of doneness)
01
02
03
04
05
06
88

Rare
Medium rare
Medium
Medium-well
Well done
Hamburgers are never served
Not sure

En su hogar, ¿Cómo se suelen servir las hamburguesas? (Si se sirven con variados niveles de cocción,
responda usando el mínimo nivel de cocción)
01
02
03
04
05
06
88

Jugosas
Medio jugosas
A punto
Medio cocidas
Bien cocidas
Nunca se sirven hamburguesas
No está seguro

ASK IF Q70 A=02,03,04

Q70b. When you say hamburgers are usually served “medium,” do you mean they are…
01 Brown all the way through
02 Still have some pink in the middle
88 Not sure
Cuando dice que las hamburguesas se suelen servir “a punto”, quiere decir que están...
01 de color marrón por dentro
02 todavía están algo rosadas por dentro
88 No está seguro

PAGE BREAK
ASK IF Q70 A=02,03,04
Q71. Do you have a food thermometer, such as a meat thermometer?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿Tiene un termómetro para alimentos, como un termómetro para la carne?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q71=01

Q72. Over the past 12 months, when you prepare roasts or other large pieces of meat, how often do
you use a thermometer when you cook roasts?
01
02
03
04
05
88

Always
Often
Sometimes
Never
Never cook the food
Not sure

En los últimos 12 meses, cuando preparó carne asada u otros grandes trozos de carne, ¿con qué
frecuencia usó un termómetro para hacer asados?
01
02
03
04
05
88

Siempre
A menudo
Algunas veces
Nunca
Nunca cocinó los alimentos
No está seguro

ASK IF Q71=01

Q73. Over the past 12 months, when you prepare chicken parts, such as breasts or legs, how often do
you use a thermometer when you cook chicken parts?
01
02
03
04
05
88

Always
Often
Sometimes
Never
Never cook the food
Not sure

En los últimos 12 meses, cuando preparó piezas de pollo, como piernas o pechuga, ¿con qué frecuencia
usó un termómetro cuando cocinó las piezas de pollo?
01
02
03
04
05
88

Siempre
A menudo
Algunas veces
Nunca
Nunca cocinó los alimentos
No está seguro

PAGE BREAK

ASK IF Q67.2=01

Q74. Over the past 12 months, when you prepare hamburgers from any type of meat, how often do you
use a thermometer when you cook hamburgers?
01
02
03
04
05
88

Always
Often
Sometimes
Never
Never cook the food
Not sure

En los últimos 12 meses, cuando preparó hamburguesas de cualquier tipo de carne, ¿con qué frecuencia
usó un termómetro cuando cocinó las hamburguesas?
01
02
03
04
05
88

Siempre
A menudo
Algunas veces
Nunca
Nunca cocinó los alimentos
No está seguro

PAGE BREAK
ASK IF Q67.2=01
Q75a. If you cook a large pot of soup, stew, or other food with meat or chicken and want to save it for
the next day, when do you put the food in the refrigerator?
01
02
03
04
05
88

Immediately
After first cooling it to room temperature
After first cooling it in cold water
Do not cook such foods
Would not refrigerate it
Not sure

Si cocina una gran olla de sopa, estofado u otra comida con carne o pollo y quiere guardarlo para el día
siguiente, ¿cuándo pone la comida en el refrigerador?
01
02
03
04
05
88

Inmediatamente
Luego de primero enfriarlo hasta la temperatura ambiente
Luego de primero enfriarlo en agua fría
No cocina tales comidas
No lo refrigeraría
No está seguro

ASK IF Q75 A=02

Q75b. For about how long would you let it cool at room temperature?
01 Less than two hours
02 Two hours or more
88 Not sure
¿Por cuánto tiempo lo deja enfriar a temperatura ambiente?
01 Menos de dos horas
02 Dos horas o más
88 No está seguro
IF Q55=MISSING, END SURVEY

PAGE BREAK
CHICKEN MODULE

[50% OF RESPONDENTS]

SURVEY 2

PROGRAMMER: ASK Q77-Q89 ACCORDING TO QUESTION BASE AND ONLY IF AGE _ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR

PROXY2 = 1
ASK ALL

The next few questions are about how you prepare chicken dishes in your home.
Q76. About how many times in the past 30 days, since [insert day, date], did someone buy raw fresh or
frozen chicken for your household?
01
02
03
04
88

More than weekly
Weekly
Once
Never
Not sure

Las siguientes preguntas se refieren a cómo prepara las comidas con pollo en su casa.
¿Aproximadamente cuántas veces en los últimos 30 días, desde el [INSERT DAY, DATE], alguien compró
pollo crudo fresco o congelado para la familia?
01
02
03
04
88

Más de una vez por semana
Semanalmente
Una vez
Nunca
No está seguro

ASK IF Q76=01,02,03,05

Q77. In the past month, did you prepare any raw chicken?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿En los último mes, preparó usted pollo crudo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

PAGE BREAK
ASK IF Q77=01
Q78. Now think to the last time you prepared chicken, what type did you make?
01 Whole chicken (e.g., roaster)
02 Chicken parts (e.g., wings, legs, breasts, etc.)
88 Not sure
Ahora, piense en la última vez que preparó pollo, ¿qué tipo de pollo hizo?
01 Pollo entero (p. ej. asado)
02 Piezas de pollo (p. ej. alitas, piernas, pechugas, etc).
88 No está seguro
ASK IF Q77=01

Q79. After you handled the packaging that held raw chicken, did you…
01
02
03
88

Continue cooking
Rinse or wipe hands
Wash with soap
Not sure

Luego de manipular o tocar el envase del pollo crudo, ¿usted...
01
02
03
88

Continúa cocinando
Enjuaga o limpia con un paño las manos
Las lava con jabón
No está seguro

ASK IF Q77=01

Q80. The last time you prepared raw chicken, was it initially…
01 Fresh raw chicken
02 Frozen raw chicken
88 Not sure
La última vez que preparó pollo crudo, inicialmente era...
01 Pollo crudo fresco
02 Pollo crudo congelado
88 No está seguro
ASK IF Q80=01

PAGE BREAK
Q81. About how long did you store the fresh raw chicken in the refrigerator before you cooked it?
01
02
03
04
05
06
88

Less than a day
One day
Two days
Three days
Four days
Five or more days
Not sure

Aproximadamente, ¿por cuánto tiempo guardó el pollo crudo fresco en el refrigerador antes de
cocinarlo?
01
02
03
04
05
06
88

Menos de un día
Un día
Dos días
Tres días
Cuatro días
Cinco o más días
No está seguro

PAGE BREAK

ASK IF Q80=02,03

Q82. The last time you prepared raw frozen chicken, how did you thaw it?
01
02
03
04
05
06
88

Microwave
Placed in refrigerator
Placed under running water
Placed in container of water in sink or on counter
Placed on counter
Did not thaw. Cooked from frozen
Not sure

La última vez que preparó pollo crudo congelado, ¿cómo lo descongeló?
01
02
03
04
05
06
88

Microondas
Lo colocó en el refrigerador
Lo colocó bajo el agua corriente
Lo colocó en un recipiente con agua en el fregadero o la encimera
Lo colocó en la encimera
No lo descongeló. Lo cocinó congelado
No está seguro

PAGE BREAK
ASK IF Q82=01

Q83. When you thawed the chicken in the microwave, did you cook it within an hour?
01 Yes
02 No
88 Not sure
Cuando descongeló el pollo en el microondas, ¿lo cocinó dentro de un lapso de una hora?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

PAGE BREAK

ASK IF Q82=02

Q84. When you thawed the chicken in the refrigerator, how long did you leave it in the refrigerator
before you cooked it?
01
02
03
04
88

Less than 24 hours
24 to less than 48 hours (1 to less than 2 days)
48 to less than 72 hours (2 to less than 3 days)
72 or more hours (3 or more days)
Not sure

Cuando descongeló el pollo en el refrigerador, ¿cuánto tiempo lo dejó en el refrigerador antes de
cocinarlo?
01
02
03
04
88

Menos de 24 horas
24 a menos de 48 horas (1 a menos de 2 días)
48 a menos de 72 horas (2 a menos de 3 días)
72 horas o más (3 días o más)
No está seguro

PAGE BREAK
ASK IF Q82=03,04

Q85. When you thawed the chicken in the water, how long did you leave it in the water before you
cooked it?
01
02
03
04
88

Less than an hour
1 to less than 2 hours
2 to less than 3 hours
3 hours or more
Not sure

Cuando descongeló el pollo en agua, ¿cuánto tiempo lo dejó en agua antes de cocinarlo?
01
02
03
04
88

Menos de una hora
1 hora a menos de 2 horas
2 horas a menos de 3 horas
3 horas o más
No está seguro

PAGE BREAK
ASK IF Q82=05
Q86. When you thawed the chicken on the counter, how long did you leave it on the counter before you
cooked it?
01
02
03
04
88

Less than an hour
1 to less than 2 hours
2 to less than 3 hours
3 hours or more
Not sure

Cuando descongeló el pollo en la encimera, ¿cuánto tiempo lo dejó en la encimera antes de cocinarlo?
01
02
03
04
88

Menos de una hora
1 hora a menos de 2 horas
2 horas a menos de 3 horas
3 horas o más
No está seguro

PAGE BREAK
ASK IF Q77=01

Q87. What did you do after you used a cutting board for cutting raw chicken?
01
02
03
04
05
06
88

Use it as is to prepare items that will not be further cooked
Use it as is to prepare items that will be cooked
Rinse or wipe it and then use it to prepare items that will not be further cooked
Wash with soap and water and then use it to prepare the rest of the meal
Rinse or wash the cutting board and put it away
Did not use a cutting board
Not sure

¿Qué hizo luego de usar una tabla de picar para cortar pollo crudo?
01 La usó como estaba para preparar productos que no se cocinarían posteriormente
02 La usó como estaba para preparar productos que se cocinarían
03 La enjuagó o limpió con un paño para preparar productos que no se cocinarían
posteriormente
04 La lavó con jabón y luego la usó para preparar el resto de la comida
05 Enjuagó o limpió con un paño la tabla de picar y la guardó
06 No usó tabla de picar
88 No está seguro

ASK IF Q77=01

Q88. What did you do with the knife after you used it for cutting raw chicken?
01
02
03
04
05
06
88

Use it as is to cut items that will not be further cooked
Use it as is to prepare items that will be cooked
Rinse or wipe it and then use it to prepare items that will not be further cooked
Wash it with soap and water and then use it to prepare the rest of the meal
Rinse or wash the knife and put it away
Did not use a knife
Not sure

¿Qué hizo con el cuchillo luego de usarlo para cortar pollo crudo?
01 Lo usó como estaba para preparar productos que no se cocinarían posteriormente
02 La usó como estaba para preparar productos que se cocinarían
03 La enjuagó o limpió con un paño para preparar productos que no se cocinarían
posteriormente
04 Lo lavó con agua y jabón y luego lo usó para preparar el resto de la comida
05 Enjuagó o lavó el cuchillo y lo guardó
06 No usó cuchillo
88 No está seguro

ASK IF Q77=01

Q89. After you handled the raw chicken, did you…
01
02
03
88

Continue cooking
Rinse or wipe your hands
Wash your hands with soap
Not sure

Luego de manipular o tocar el pollo crudo, ¿usted...
01
02
03
88

Continúa cocinando
Enjuaga o limpia con un paño sus manos
Se lava las manos con jabón
No está seguro

IF Q55=MISSING, END SURVEY

PAGE BREAK
SITE MODULES

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.
ASK Q55 = 01 AND IF AGE_ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1
Q90. Did you shop at an Asian grocery store or market in the past 7 days, since [insert day, date]?
01 Yes
02 No
88 Not sure
Fue a una tienda de comestibles o mercado asiático en los últimos 7 días, desde [insert day, date}?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 01 AND IF AGE _ ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

Q91. Did you shop at a Hispanic grocery store or market in the past 7 days, since [insert day, date]?
01 Yes
02 No
88 Not sure

Fue a una tienda de comestibles o mercado hispano en los últimos 7 días, desde [insert day, date}?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 01 IF AGE _ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

Q93. Did you dine in or take-out food from an Asian restaurant in the past 7 days, since [insert day,
date]?
01 Yes
02 No
88 Not sure

Cenó o compró comida para llevar en un restaurante asiático en los últimos 7 días, desde [insert day,
date}?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
Q94a. Did you dine in or take-out food from a Hispanic restaurant in the past 7 days, since [insert day,
date}?
01
02
88

Yes
No
Not sure

Cenó o compró comida para llevar en un restaurante hispano en los últimos 7 días, desde [insert day,
date}?
01
02
88

Sí
No
No está seguro

ASK IF Q55 = 01 AND IF AGE _ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

Q94. Did you purchase any meats from live animal markets in the past 7 days, since [insert day, date]?
01 Yes
02 No
88 Not sure

Compró alguna carne en mercados de animales vivos en los últimos 7 días, desde [insert day, date]?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55= 01 AND IF AGE _ ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

Q95. Do you follow a gluten-free or lactose-free diet? If so, which?
01
02
03
04
88

Yes, gluten-free
Yes, lactose-free
Yes, both
Neither
Not sure

¿Hace una dieta libre de gluteno o libre de lactosa? ¿De ser así, cuál?
01
02
03
04
88

Sí, sin gluteno
Sí, sin lactosa
Sí, ambas
Ninguna
No está seguro

ASK IF 55=02

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.

Q96. In the past 7 days, since, [insert day, date], did {you/your child} eat any of the following?
¿En los últimos 7 días, desde el [insert day, date], {Usted/su hijo} comió alguno de los siguientes
alimentos?
a. Any meat (prepared or unprepared) that was from a carnicería or other specialty meat store?
01 Yes
02 No
88 Not sure

a. ¿Cualquier carne (preparada o sin preparar) que fuera de una carnicería u otra tienda de
especialidades de carne?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

b. Roasted green chile peppers such as Hatch or Pueblo chiles?
01 Yes
02 No
88 Not sure

b. ¿Chiles picantes verdes asados como chiles Hatch o Pueblo?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

c. Dried red chiles such as chile Nuevo Mexico, chile California, or chile de arbol?
01 Yes
02 No
88 Not sure
c. ¿Chiles rojos secos como los chiles de Nuevo Mexico, chile de California o chile de árbol?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 3 AND Q62=01

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.
Q97. Did {you/your child} see any labeling on the product describing possible health risks associated
with drinking raw milk?
01 Yes
02 No
88 Not sure

{Usted/Su hijo} vio alguna etiqueta de productos que describa posibles problemas de salud asociados
con beber leche sin pasteurizar o leche cruda?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 3 AND IF AGE _ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.

[PROGRAMMERS: ONLY SHOW “THESE ARE THE LAST FEW QUESTIONS” IF Q55=3 AND Q62 = 02 OR 88]
Q98. How often do you look for or check health department inspection scores or ratings when you eat
in a restaurant?
01
02
03
04
05
88

Always
Sometimes
Rarely
Never
Do not eat in restaurants
Not sure

¿Con qué frecuencia busca o verifica puntajes o calificaciones de inspecciones del departamento de
salud cuando come en un restaurante?
01
02
03
04
05
88

Siempre
Algunas veces
Con poca frecuencia
Nunca
No como en restaurantes
No está seguro

ASK IF Q98=01,02,03

Q99. Where do you look for or check for the health department inspection score or rating?
01
02
03
04
88

Posting at the restaurant
Listing on a local health department website
Listing on Yelp or other restaurant rating website
Other
Not sure

¿Dónde busca o verifica el puntaje o calificación de la inspección del departamento de salud?
01
02
03
04
88

Publicado en el restaurante
Mención en un sitio web del departamento de salud local
Mención en Yelp u otro sitio web de calificación de restaurantes.
Otro
No está seguro

ASK IF Q98=01,02,03

Q100. How often does the inspection score or rating impact your decision to eat at a specific
restaurant?
01
02
03
04
88

Always
Sometimes
Rarely
Never
Not sure

¿Con qué frecuencia el puntaje o calificación de la inspección afectó su decisión de comer en un
restaurante específico?
01
02
03
04
88

Siempre
Algunas veces
Con poca frecuencia
Nunca
No está seguro

ASK IF Q55 = 04

Q101. Next are the last few questions about where the food came from that {you/your child} ate at
home in the past 7 days. This isn’t necessarily where {you/your child} shopped during the week, but
where what {you/your child} actually ate came from.
Did {you/your child} eat foods from any of the following in the past 7 days?
A continuación hay algunas preguntas sobre el lugar de donde provienen los alimentos que comió
{usted/su hijo} en el hogar en los últimos 7 días. Esto no es necesariamente dónde {usted/su hijo}
compró durante la semana, sino de dónde provino lo que {usted/su hijo} comió.
¿{Usted/su hijo} comió alguno de los siguientes alimentos en los últimos 7 días?
a. Grocery stores or supermarkets?
01 Yes
02 No
88 Not sure
a. ¿Tiendas de comestibles o supermercados?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

b. Health food stores or co-ops?
01 Yes
02 No
88 Not sure

b. ¿Tiendas de alimentos saludables o co-ops?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

c. Warehouse stores (such as Costco or Sam’s Club)?
01 Yes
02 No
88 Not sure

c. Tiendas de almacén (como Costco o Sam’s Club)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
d. Fish or meat specialty stores?
01 Yes
02 No
88 Not sure

d. ¿Tiendas de especialidades de pescado o carne de res?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

e. Farmer’s markets, roadside stands, open-air markets, or food purchased directly from a farm?
01 Yes
02 No
88 Not sure

e. ¿Mercados de granjeros, puestos en la calle, mercados al aire libre o alimentos comprados
directamente de una granja?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

f. Other?
01 Yes
02 No
88 Not sure

f. ¿Otro?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 =04

Q102. These are the last few questions are about where {you/your child} may have eaten outside of
your home in the past 7 days, since [insert date].
Did {you/your child} eat at any of the following types of restaurants in the past 7 days?
Las siguientes preguntas son sobre donde {usted/su hijo} podrían haber comido fuera de su casa en los
últimos 7 días, desde [INSERT DATE].
¿{Usted/Su hijo} comió en alguno de los siguientes tipos de restaurantes en los últimos 7 días?
a. Barbeque-style restaurant?
01 Yes
02 No
88 Not sure

a. ¿Restaurante estilo barbacoa?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

b. Mexican-style restaurant?
01 Yes
02 No
88 Not sure

b. ¿Restaurante estilo mexicano?
03 Sí
04 No
88 No está seguro
ASK IF Q55 = 05

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.
Q103. Are you or any members of your household employed in any of the following industries?
¿Usted o algún miembro de su hogar está empleado en alguna de las siguientes industrias?
a. Poultry industry?
01 Yes
02 No
88 Not sure

a. ¿Industria avícola?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Fisheries/shellfish industry?
01 Yes
02 No
88 Not sure

b. ¿Industria de pescado/mariscos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

c. Farming such as of produce or grain (not dairy or other animals)?
01 Yes
02 No
88 Not sure

c. ¿Granjas de productos agrícolas o granos (no lácteos u otros animales)?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

d. Health care?
01 Yes
02 No
88 Not sure

d. ¿Atención médica?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

e. Food service?
01 Yes
02 No
88 Not sure

e. ¿Servicio de alimentos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

f. Adult or child day care?
01 Yes
02 No
88 Not sure

f. ¿Atención diurna para adultos o niños?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 06

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.

Q104. In the past 7 days, did {you/your child} live or work on a farm where there are livestock or
poultry?
01 Yes
02 No
88 Not sure
En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} vivió o trabajó en una granja donde había ganado o aves?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 06

Q105. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} visit a farm where there are
livestock or poultry?
01 Yes
02 No
88 Not sure

En los últimos 7 días, desde [INSERT DAY, DATE], ¿{usted/su hijo} visitó una granja donde había ganado o
aves?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 06

Q106. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} visit a petting zoo, educational
exhibit, fair, or other venue with animals?
01 Yes
02 No
88 Not sure

En los últimos 7 días, desde [INSERT DAY, DATE], ¿{usted/su hijo} visitó un zoológico donde se pueden
tocar los animales, exhibición educativa, feria, u otro lugar con animales?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 06

Q107. When {you/your child} buy produce from the grocery store, is it primarily organic?
01 Yes
02 No
88 Not sure

Cuando {usted/su hijo} compran productos agrícolas en la tienda de alimentos, ¿son principalmente
orgánicos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 06

Q108. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat food from any sandwich
restaurants, like Subway or Jimmy John’s?
01 Yes
02 No
88 Not sure
En los últimos 7 días, desde [insert day, date], {usted/su hijo} comió en algún restaurante de
sándwiches, como Subway o Jimmy John’s?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 07

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.

Q109. In the past 7 days, since [insert day, date], did {you/your child} eat or even taste any of the
following foods, either at home or away from your home?
En los últimos 7 días, desde [insert day, date], ¿{usted/su hijo} comió o incluso probó alguno de los
siguientes alimentos, ya fuera en casa o fuera de su casa?

a. Homemade beef jerky?
01 Yes
02 No
88 Not sure

a. ¿Tiras de carne secas caseras?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
b. Homemade salsa from fresh ingredients?
01 Yes
02 No
88 Not sure

b. ¿Salsa casera elaborada con ingredientes frescos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

c. Meat or poultry purchased at a farmer’s market?
01 Yes
02 No
88 Not sure

c. ¿Carne de res o de ave comprada en el mercado de granjeros?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

d. Roasted chile peppers?
01 Yes
02 No
88 Not sure

d. ¿Chiles asados?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

e. Any food from a roadside or traveling vendor?
01 Yes
02 No
88 Not sure
e. ¿Cualquier alimento comprado en la calle o a un proveedor viajero?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 08 AND IF AGE _ ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.

Q110. How often do you purchase foods labeled as organically grown and produced?
01
02
03
04
05
88

Always
Most of the time
Some of the time
Rarely
Don’t food shop
Not sure

¿Con qué frecuencia compra alimentos etiquetados como cultivados y producidos en forma orgánica?
01
02
03
04
05
88

Siempre
La mayoría de las veces
Algunas veces
Con poca frecuencia
No compro alimentos
No está seguro

ASK IF Q55 = 08 AND IF AGE _ ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

Q111. How often do you purchase unpasteurized products (milk, cheese, yogurt, cider)?
01
02
03
04
05
88

Always
Most of the time
Some of the time
Rarely
Don’t food shop
Not sure

¿Con qué frecuencia compra productos sin pasteurizar (leche, queso, yogur, sidra)?
01
02
03
04
05
88

Siempre
La mayoría de las veces
Algunas veces
Con poca frecuencia
No compro alimentos
No está seguro

ASK IF Q55 = 09 AND IF AGE _ ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.

Q112. In the past 7 days, since [insert day, date], did you consume any food, candy, snack, or beverage
that contained marijuana, a marijuana extract, or marijuana infusion?
01 Yes
02 No
88 Not sure

En los últimos 7 años, desde [insert day, date], ¿consumió algún alimento, dulce, bocadillo o bebida que
contuviera marihuana, extracto de marihuana o infusión de marihuana?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q55 = 10 AND IF AGE _ ADULT ≥= 18 OR PROXY1 OR PROXY2 = 1

These are the last few questions.
Estas son las últimas preguntas.
Q113. Does the grocery you go to most often have sanitizing wipes at the entrance to the store?
01 Yes
02 No
88 Not sure
¿La tienda de comestibles a la que usted va con más frecuencia tiene toallitas para higienizarse a la
entrada de la tienda?
01 Sí
02 No
88 No está seguro
ASK IF Q113=01

Q114. Do you use them to wipe the grocery cart or basket?
01 Yes
02 No
88 Not sure

¿Las usa para limpiar el carro o canasto donde colocará los alimentos?
01 Sí
02 No
88 No está seguro

ASK IF Q114=01

Q115. Why do you use the wipes?
01
02
03
88

To prevent getting germs from other people who used the cart or basket
To preventing getting germs from the food that was carried in the basket previously
Both of the above
Not sure

¿Por qué usa las toallitas?
01 Para evitar que se me pasen los gérmenes de otras personas que usaron el carro o canasto
02 Para evitar que se me pasen los gérmenes de los alimentos que se llevaron previamente en el
canasto
03 Las dos opciones anteriores
88 No está seguro

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Thank you for completing the survey. Please click submit to record your answers.
Gracias por completar la encuesta. Por favor haga clic en ENVIAR para guardar sus respuestas.

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<>, <> <>
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Dear <>,
About six weeks ago, we sent you a letter about an online survey. This survey is being conducted by the Centers
for Disease Control and Prevention (CDC). This survey includes questions about the foods you eat, activities you
do, and your health. The results of this survey will give public health experts important information about health
issues in the United States. If you have already taken the survey, we thank you! If you have not taken the survey,
we invite you again to participate. We have enclosed a paper version of this survey.
One person from your household will be randomly selected to take part in this survey. Please provide this
survey to an adult in the household to determine who can participate. Start on the first page of the enclosed
packet to determine who can participate.
The survey will take about 20 minutes. The person randomly selected in your household may choose not to take
part in the survey or to answer only some questions. The survey is confidential which means you or your family
will not be identified in any of the results.
If you have any questions about the survey, please call the toll-free survey helpline at 1-844-604-4396 or CDC
INFO at 1-800-232-4636.
Thank you for your time.

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<>, <> <>
<>
Estimado/a <>,
Hace aproximadamente seis semanas, le enviamos una carta acerca una encuesta en línea. La encuesta está
dirigida por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). La encuesta incluye preguntas
acerca los alimentos que come, las actividades que hace y su salud. Los resultados de esta encuesta les darán a
los expertos en salud pública información importante acerca los problemas de salud en los Estados Unidos. Si ya
ha completado la encuesta, ¡le agradecemos! Si aún no la ha completado, le invitamos nuevamente a participar.
Hemos incluido una copia de esta encuesta en papel.
Una persona de su hogar será seleccionada al azar para participar en esta encuesta. Por favor proporcione esta
encuesta a un adulto en el hogar para determinar quién puede participar. Comience con la primera página del
paquete incluido para determinar quién puede participar.
La encuesta tomará aproximadamente 20 minutos. La persona en su hogar, seleccionada al azar para participar,
puede decidir no participar en la encuesta o responder solo algunas preguntas. La encuesta es confidencial, lo que
significa que ni usted ni su familia serán identificados en ninguno de los resultados.
Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, llame a la línea gratuita de encuestas al 1-844-604-4396 o CDC INFO
al 1-800-232-4636.
Gracias por su tiempo.

Form Approved 
OMB No. 0920‐1112
Expires 04/20/2019

CDC Survey

Thank you for participating in the CDC Survey. This survey includes questions about the foods you eat, activities
you do, and your health. The responses you provide will give the CDC important information about health
issues in the United States. Your responses will be kept confidential. The survey will take approximately 20
minutes to complete.  
One person from your household will be randomly selected to complete the survey.  In order to determine
who should complete the survey, please respond to the questions below:
1.  How many adults, including yourself, live in your household?
 

_____ _____ adults
2.  How many children, under 18 years, live in your household?  If none, please write 0.

 

____ ____ children

The ADULT (age 18 and older), including yourself, in your household with the next birthday is the person who
can take part in this survey.  Please provide this survey to the adult in your household with the next birthday
so he or she can begin the survey.
                                        MARKING INSTRUCTIONS





Use a No. 2 pencil or a blue or black ink pen only.
Do not use pens with ink that soaks through the paper.
Make solid marks that fill the response completely.
Make no stray marks on this form.
CORRECT:   

 

INCORRECT:

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time
for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and
reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a
collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR
Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1112).

Consent to Participate
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. 
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that can
identify you. If you have any questions about the survey, please contact us. 
Survey helpline: 1‐844‐604‐4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1‐800‐232‐6348
{statement1}
{statement2}
C2.  Do you understand and agree to participate?
Yes
No

READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN START THE SURVEY ON THE NEXT PAGE
PLEASE PUT THIS SURVEY INTO THE ENCLOSED STAMPED ENVELOPE AND MAIL IT BACK TO ICF

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey
will answer on behalf of their child, but you will answer only for yourself. 
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are
included throughout the survey to guide you to the correct questions.

2

FOODS EATEN IN THE PAST 7 DAYS

POULTRY

The first questions are about foods eaten in the past 7
days. Some of the questions might seem repetitive, but
please answer, even if you think it was already covered.
Some of the questions may be about foods or types of
foods {you do/your child does} not eat, but it is important
to answer each question. Unless the question says
otherwise, please include food prepared at home and
outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food,
take‐out, or catered event, and no matter where
{you/your child} ate it. 

These next questions are about poultry. This does not
include canned items, but the poultry could have been
fresh or frozen unless the question says otherwise. These
foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as
part of a dish. They could have been eaten at home or
outside the home, unless the question says otherwise. 
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q3. Chicken or any dishes containing chicken, such as
chicken breasts or wings, ground chicken, chicken
casserole, or chicken sausage?
Yes
No 
SKIP to Q4
Not sure
SKIP to Q4

EGGS
The first questions are about eggs. 
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q3a. Chicken prepared outside the home, such as in
a restaurant or from a store like rotisserie or
tenders?
Yes
No 
Not sure

Q1. Eggs or egg‐containing dishes such as quiche or egg
salad?
Yes
No 
SKIP to Q2
Not sure
SKIP to Q2
Q1a. Eggs at home?
Yes
No 
Not sure

Q3b. Chicken prepared at home, not including
take‐out?
Yes
No 
SKIP to Q3e
Not sure
SKIP to Q3e

Q1b. Eggs outside the home, such as a restaurant,
deli, fast food, take‐out, or catered event?
Yes
No 
Not sure

Q3c. Chicken prepared at home that was
refrigerated and raw when purchased?
Yes
No 
Not sure

Q1c. Raw, runny, or over‐easy eggs?
Yes
No 
Not sure

Q3d. Chicken prepared at home that was frozen and
raw when purchased?
Yes
No 
Not sure

Q2. Anything made with raw eggs such as dough, sauce,
homemade ice cream, or homemade mayonnaise?
Yes
No 
Not sure

Q3e. Ground chicken prepared at home or outside
the home?
Yes
No 
Not sure

3

Just a few more questions about poultry. Remember, this
does not include canned items, but the poultry could have
been fresh or frozen unless the question says otherwise.
These foods could have been eaten alone, as a deli meat,
or as part of a dish. They could have been eaten at home
or outside the home, unless the question says otherwise. 

Q9. Dried meat strips or jerky?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

SEAFOOD
The next questions are about seafood. This does not
include canned items, but it could have been fresh or
frozen unless the question says otherwise. These foods
could have been eaten alone or as part of a dish, sauce, or
dip. They could have been eaten at home or outside the
home.

Q4. Turkey or any dishes containing turkey, such as turkey
casserole, ground turkey, deli meat, turkey bacon, or
turkey sausage?
Yes
No 
SKIP to Q5
Not sure
SKIP to Q5

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q4a. Any turkey prepared outside the home, such as
in a restaurant, deli, fast food, take‐out, or catered
event?
Yes
No 
Not sure

Q10. Store‐ or restaurant‐bought fish, not including
shellfish?
Yes
No 
SKIP to Q11
Not sure
SKIP to Q11

Q4b. Ground turkey prepared at home or outside
the home?
Yes
No 
Not sure

Q10a. Fish that was raw or undercooked such as
sushi, sashimi, or ceviche?
Yes
No 
Not sure
Q11. Other seafood or shellfish such as crab, shrimp,
oysters, or clams?
Yes
No 
SKIP to Q12
Not sure
SKIP to Q12

PROCESSED MEATS
The next questions are about processed meats. 
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q5. Pre‐packaged sliced deli meats?
Yes
No 
Not sure

Q11a. Other seafood or shellfish that was raw or
undercooked such as raw oysters or clams?
Yes
No 
SKIP to Q12
Not sure
SKIP to Q12

Q6. Sliced deli meats that were not pre‐packaged?
Yes
No 
Not sure

Q11b. Raw oysters?
Yes
No 
Not sure

Q7. Hot dogs, corn dogs, Polish sausage, Kielbasa, or other
similar product?
Yes
No 
Not sure

Q11c. Raw clams, mussels, scallops, or other
shellfish?
Yes
No 
Not sure

Q8. Salami, pepperoni, or other Italian‐style meat?
Yes
No 
Not sure

4

FRESH FRUITS

Q20. Carrots?
Yes
No 
Not sure

The next few questions are about fresh fruits. This does
not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They
could have been eaten at home or outside the home.
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q21. Green onions or scallions?
Yes
No 
Not sure

Q12. Apples?
Yes
No 
Not sure

Q22. Avacado or guacamole?
Yes
No 
Not sure

Q13. Pears?
Yes
No 
Not sure

Q23. Fresh tomatoes, including in a sandwich, burger, or
salad?
Yes
No 
SKIP to Q24
Not sure
SKIP to Q24

Q14. Peaches, nectarines, apricots, or plums?
Yes
No 
Not sure

Q23a. Roma tomatoes?
Yes
No 
Not sure

Q15. Cantaloupe?
Yes
No 
Not sure

Q23b. Small, bite‐sized tomatoes such as grape or
cherry tomatoes?
Yes
No 
Not sure

Q16. Honeydew?
Yes
No 
Not sure

Q24. Fresh salsa or pico de gallo, not from a jar or can?
Yes
No 
Not sure

Q17. Watermelon?
Yes
No 
Not sure

Q25. Zucchini, yellow, or other summer squash?
Yes
No 
Not sure

Q18. Pre‐packaged, store‐bought fresh fruit salad?
Yes
No 
Not sure

Q26. Sprouts such as alfalfa, bean or clover?
Yes
No 
Not sure

RAW VEGETABLES
The next questions are about raw vegetables. This does
not include cooked, frozen, or canned vegetables. They
could have been eaten at home or outside the home. 

Q27. Cabbage?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q19. Celery?
Yes
No 
Not sure

Q28. Leafy greens such as lettuce, spinach, or kale such as
in a salad, on a sandwich or burger?
Yes
No 
Not sure

5

Just a few more questions about raw vegetables.
Remember, this does not include cooked, frozen, or
canned vegetables. They could have been eaten at home
or outside the home. 

Q37. Frozen pizza?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q38. Frozen Mexican‐style items?
Yes
No 
Not sure

Q29. Iceberg lettuce such as in a salad, on a sandwich or
burger?
Yes
No 
Not sure

OTHER FOODS
These next questions are about other foods. These foods
could have been eaten alone or as part of another dish.

Q30. Romaine lettuce such as in a salad, on  a sandwich or
burger?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q39. Hummus?
Yes
No 
Not sure

Q31. Spinach?
Yes
No 
Not sure
Q32. Arugula?
Yes
No 
Not sure

Q40. Sesame seeds or other product made from sesame
seeds including tahini or halva?
Yes
No 
Not sure

Q33. Kale?
Yes
No 
Not sure

Q41. Seeds such as flax, chia, or hemp?
Yes
No 
Not sure

Q34. Pre‐packaged salad mix?
Yes
No 
Not sure

Q42. Unpasteurized or raw juice or cider?
Yes
No 
Not sure
Q43. Tofu, tempeh, or seitan?
Yes
No 
Not sure

FROZEN FOODS
The next few questions are about foods that originally
came in frozen packages.
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q35. Frozen stuffed chicken products?
Yes
No 
Not sure
Q36. Frozen snack foods like mozzarella sticks, jalapeño
poppers, potato skins, or hot pockets?
Yes
No 
Not sure

6

FOODS EATEN IN PAST 14 OR 30 DAYS

RAW MILK

The next questions are about foods {you have/your child
has} eaten recently. First, the questions  will be about
foods eaten in the past 14 days and then in the past 30
days. The questions are referring to items eaten either at
home or outside the home.

The next questions are about unpasteurized or raw milk.
Q51. In the past year, did {you/your child} drink any
unpasteurized or raw milk?
Yes
No 
SKIP to Q52
Not sure
SKIP to Q52

Q44. Did {you/your child} eat any fresh raw cilantro, alone
or as part of a dish or garnish in the past 14 days?
Yes
No 
Not sure

Q51a. How often {do you/does your child} drink
unpasteurized or raw milk?
Most weeks
Every month
Every 2‐3 months
Twice a year
Once a year
Not sure

Q45. Did {you/your child} eat any raw pea pods, snap
peas, or snow peas in the past 14 days?
Yes
No 
Not sure

Q51b. Did {you/your child} get unpasteurized or raw
milk from any of the following?

Q46. Did {you/your child} eat any berries from a package
of frozen berries, such as in smoothies in the past 30
days?
Yes
No 
Not sure

Q51b_1. Through a cow‐ or goat‐sharing
program?
Yes
No 
Not sure
Q51b_2. Directly from the farm?
Yes
No 
Not sure

FOOD HANDLING
The next questions are about foods {you/your child} or
anyone else in {your/your child’s} household may have
prepared or come in contact with in {your/your child’s}
home, whether or not {you/your child} ate it.

Q51b_3. At a farmer’s market or similar
stand?
Yes
No 
Not sure

Did you or anyone in {your/your child’s} household handle
any of the following foods in the past 7 days?
Q47. Raw poultry, such as chicken or turkey, fresh or
frozen?
Yes
No 
Not sure

Q51b_4. From cows or goats on your farm or a
farm of someone you know?
Yes
No 
Not sure

Q48. Raw beef, fresh or frozen?
Yes
No 
Not sure

Q51b_5. Through a pet store, labeled as “pet
food”?
Yes
No 
Not sure

Q49. Raw fish or seafood, fresh or frozen?
Yes
No 
Not sure

Q51b_6. Grocery or retail market?
Q51b_6. Grocery or retail market?
Yes
No 
Not sure

Q50. Raw wild game meat, fresh or frozen? (This includes
animals hunted or caught in traps such as deer/venison,
boar, or rabbit. It does not include farm‐raised animals.)
Yes
No 
Not sure
7

FOODS YOU EAT IN GENERAL

Q59b. Did your child drink any formula in the past
year?
Yes
No 
Not sure

The next questions are about the foods {you eat/your
child eats} in general. The questions do not refer to
specific foods, but rather types of foods that {you/your
child} may or may not have eaten for any reason within
the past year.
Q52. Did {you/your child} eat any dairy products, such as
butter, dairy milk, or cheese, in the past year?
Yes
No 
Not sure

ANIMAL CONTACT
The next questions are about any animals, animal food,
and animal settings {you/your child} may have had contact
with in the past 7 days either in your home or elsewhere.
In the past 7 days, did {you/your child} have any contact
with any of the following?

Q53. Did {you/your child} eat eggs in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60. Cat?
Yes
No 
Not sure

Q54. Did {you/your child} eat poultry, such as chicken or
turkey, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q61. Dog?
Yes
No 
Not sure

Q55. Did {you/your child} eat pork in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q62. Lizard, such as iguana or gecko?
Yes
No 
Not sure

Q56. Did {you/your child} eat red meat, such as beef, in
the past year?
Yes
No 
Not sure

Q63. Turtle?
Yes
No 
Not sure

Q57. Did {you/your child} eat seafood, such as fish, crab or
shrimp, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q64. Other reptile, such as snake?
Yes
No 
Not sure

Q58. Did {you/your child} follow a Halal or Kosher diet in
the past year?
Yes, Halal
Yes, Kosher
No 
Not sure

Q65. Amphibian, such as frog?
Yes
No 
Not sure
Q66. Pet fish, such as fish in aquarium or pond?
Yes
No 
Not sure

Q59a. Did your child drink any breast milk in the
past year?
If you are not answering for a child younger 
than 2, SKIP to Q60.
Yes
No 
Not sure

8

Just a few more questions  about any animals, animal
food, and animal settings {you/your child} may have had
contact with in the past 7 days either in your home or
elsewhere.

Q76. Alive or dead rodents, fed to reptiles or birds of
prey?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} have any contact
with any of the following?

Q77. Pet store, petting zoo, ranch, or farm where there
were animals present?
Yes
No 
Not sure

Q67. Other small mammalian household pet, such as
hamster, guinea pig, or hedgehog?
Yes
No 
Not sure

Q78. Other event where animals were present, such as a
fair, exhibit, or trade show?
Yes
No 
Not sure

Q68. Any pet that had diarrhea?
Yes
No 
Not sure
Q69. Baby chick?
Yes
No 
Not sure

DRINKING AND RECREATIONAL WATER
The next questions are about the water {you use/your
child uses}. This includes drinking and recreational water. 
If you don't know the answer to any of these questions,
please select "Not sure".

Q70. Live poultry of any age, such as adult chicken, duck,
turkey, or goose?
Yes
No 
Not sure

Q79. Where does most of the water for {you/your child’s}
home come from?
Water from a utility, also known as a municipal or
public water system
Individual or private well
Some other source, such as sping, cistern, lake,
stream, or river
Bottled
Not sure

Q71. Other birds, such as pet or wild like parrots or
pigeons?
Yes
No 
Not sure
Q72. Cow, sheep, or goat?
Yes
No 
Not sure

Q80. In the past 7 days, did {you/your child} drink any of
the following kinds of waters at home, school, work, or
other locations?

Q73. Pig?

Q80a. Tap water, directly from the faucet that was
not filtered?
Yes
No 
Not sure

Yes
No 
Not sure
Q74. Commercial dry or wet pet food or treats?
Yes
No 
Not sure

Q80b. Water from a refrigerator dispenser?
Yes
No 
Not sure

Q75. Store‐bought raw pet food?
Yes
No 
Not sure

Q80c. Tap water that was filtered, such as in a
pitcher, on a faucet, or under a sink?
Yes
No 
Not sure

9

Just a few more questions  about the water {you use/your
child uses}. This includes drinking and recreational water. 

Q83a_1. How many days did {you/your child}
enter an ocean in the past 30 days?

Q80. In the past 7 days, did {you/your child} drink any of
the following kinds of water at home, school, work, or
other locations?

days
Not sure

Q80d. Bottled water?
Yes
No 
Not sure

Q83b. Lake, pond, river, stream, or hot spring?
Yes
No 
SKIP to Q83c
Not sure
SKIP to Q83c

Q81. In the past 7 days, did you notice any of the
following in {you/your child’s} home tap water?

Q83b_1. How many days did {you/your child}
enter a lake, pond, river, stream, or hot spring
in the past 30 days?

Q81a. Low water pressure?
Yes
No 
Not sure

days
Not sure

Q81b. Loss of water service?
Yes
No 
Not sure

Q83c. Hot tub or spa?
Yes
No 
Not sure

Q81c. Change in odor, taste, or color of your water?
Yes
No 
Not sure

SKIP to Q83d
SKIP to Q83d

Q83c_1. How many days did {you/your child}
enter a hot tub or spa in the past 30 days?
days
Not sure

The next questions ask about the water that {you
enter/your child enters} to swim, wade, or just relax in.
This includes water in places such as an ocean, lake, hot
tub/spa, pool, waterpark, water playground, or spray park
but not in a bathtub or shower. 

Q83d. Swimming pool, waterpark, water
playground, or spray park (also known as an
interactive fountain or splash pad)?
Yes
No 
SKIP to Q84
Not sure
SKIP to Q84

Q82. In the past 30 days, did {you/your child} enter any
water to swim, wade, or relax in such as an ocean, lake,
hot tub/spa, pool, waterpark, water playground, or spray
park?
Yes
No 
SKIP to Q84
Not sure
SKIP to Q84

Q83d_1. How many days did {you/your child}
enter a swimming pool, waterpark, water
playground, or spray park in the past 30 days?
days

Q83. In the past 30 days, did {you/your child} enter any
water to swim in, or relax in at an…
Q83a. Ocean?
Yes
No 
Not sure

Not sure

SKIP to Q83b
SKIP to Q83b

10

YOGURTS AND PROBIOTICS

INTERNATIONAL TRAVEL

The next questions are about probiotics. Probiotics are live
microorganisms (such as certain types of bacteria) that
may benefit your health. These can take the form of pills,
powders, yogurts, and other fermented dairy products, as
well as anything labeled as containing “live and active
cultures” or “probiotics.” If you don't know the answer to
any of these questions, please select "Not sure".

The next questions are about {your/your child’s} recent
travel.
Q88. In the past 30 days, did {you/your child} travel
outside the United States? Please include US territories.
Yes
No 
SKIP to Q89
Not sure
SKIP to Q89

Q84. In the past 7 days, did {you/your child} take a
probiotic? This includes any yogurt, kefir, fermented dairy
products, capsules, pills, powders, or other foods and
drinks labeled as containing "live and active cultures" or
"probiotics"?
Yes
No 
SKIP to Q88
Not sure
SKIP to Q88

Q88a. Did {you/your child} take any antibiotics while
traveling or in the 7 days after you returned? Please
don’t include any antibiotics {you/your child} began
taking before you traveled. 
Yes
No 
SKIP to Q89
Not sure
SKIP to Q89
Q88b. Did you get these antibiotics in the United
States?
Yes
No 
Not sure

Q85. Did {you/your child} take any of the following forms
of probiotics?
Q85a. Yogurt or yogurt drink?
Yes
No 
Not sure

HEALTH

Q85b. Capsule, pill or powder?
Yes
No 
SKIP to Q85c
Not sure
SKIP to Q85c

The next questions are about {you/your child's} health and
medical history. Some of the questions might seem
repetitive, but please answer, even if you think it was
already covered. If you aren't sure about an answer, you
can select "not sure" and you can refuse to answer any
question by selecting "prefer not to answer." First, the
questions will be about {your/your child's} health in
general, and then they will be about the past 7 days. 

Q85b_1. Was the capsule, pill, or powder kept
refrigerated at all times?
Yes
No 
Not sure

Q89. {Do you/Does your child} have any long‐lasting  or
chronic illness or condition {an illness that has lasted
longer than 1 month} in which diarrhea or vomiting is a
major symptom, such as irritable bowel syndrome,
ulcerative colitis, Crohn's disease, or other stomach or
esophagus problem?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q85c. Other “probiotic” foods or drinks?
Yes
No 
Not sure
Q86. What is the main reason {you/your child} took a
probiotic in the past 7 days?
Because it's good for {me/my child}
Antibiotic use
International travel
Gastrointestinal symptoms (not related to
antibiotic use or recent travel)
Other
Not sure

Q90. As far as you know, have you ever been told by a
physician that {you have/your child has} any condition
that compromises your immune system such as HIV, AIDS,
or an organ transplant?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q87. In the past 7 days, how often did {you/your child}
take a probiotic?
1‐3 days
4‐6 days
Everyday
Not sure
11

Just a few more questions about {your/your child’s} health
and medical history. If you aren’t sure about an answer,
you can select “not sure” and you can refuse to answer
any question by selecting “prefer not to answer.” First, the
questions will ask about {your/your child’s} health in
general, and then they will ask specifically about the past
7 days.

Q93. In the past 7 days, did {you/your child} have a
household member with diarrhea, or did {you/your child}
spend any time with someone with diarrhea?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q91. In the past 7 days, did {you/your child} take any of
the following drugs or medical treatments?

The next questions are about diarrhea or vomiting
{you/your child} may have experienced.

Q91a. Medicines that suppress stomach acid such as
antacids, Zantac, or Prilosec?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q94. In the past year, how often {do you/does your child}
have diarrhea that keeps {you/your child} from doing
usual activities? Examples of “usual activities” are
attending work, school, daycare, and social events.
More than once a month
Once a month
Every few months
Once or twice a year
Less than once a year
Not sure
Prefer not to answer

Q91b. Antibiotics, such as those used to treat or
prevent an infection or for acne?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q95. In the past 7 days, did {you/your child} have diarrhea
or vomiting? Diarrhea is considered as having 3 or more
loose stools in 24 hours. Vomiting is considered vomiting 1
or more times in 24 hours. 
Yes
No 
SKIP to Q107
Not sure
SKIP to Q107
Prefer not to answer
SKIP to Q107

Q91c. Prednisone or other steroid pill that you
swallow?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
Q91d. Radiation therapy?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q96. In the past 7 days, did {you/your child} have
diarrhea? Diarrhea is considered having 3 or more loose
stools in 24 hours. 
Yes
No 
SKIP to Q97
Not sure
SKIP to Q97
Prefer not to answer
SKIP to Q97

Q91e. Chemotherapy for cancer?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q96a. During this illness, what was the maximum
number of bowel movements with loose stools
{you/your child} had in any 24‐hour period? Please
count one bowel movement as 1 sit‐down on the
toilet. If {you/your child} had more than one
diarrheal illness in the past 7 days, we are interested
in the most recent illness. 
1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Q92. {Were you/was your child} pregnant at any time
during the past 7 days?
If you are or are answering for a female child under 12
or a male of any age, SKIP to Q93.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

12

Just a few more questions about the diarrhea {you/your
child} experienced. 

Q97a. During this illness, what was the maximum
number of times that {you/your child} vomited in
any 24‐hour period? If {you/your child} had more
than one  vomiting illness in the past 7 days, we are
interested in the most recent illness.
1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Q96b. For how many days did {you/your child} have
diarrhea during this most recent illness?
days
Not sure
Prefer not to answer
Q96c. During this illness, did {you/your child}
ever have bloody diarrhea? Bloody diarrhea
means blood mixed with the stool, not a
streak of blood on top of the stool. If
{you/your child} had more than one diarrheal
illness in the past 7 days, we are interested in
the most recent illness.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q97b. For how many days did {you/your child} have
vomiting during this most recent illness?
days
Not sure
Prefer not to answer

Q96d. Did {you/your child} have any vomiting
with this diarrheal illness?
Yes
No 
SKIP to Q97
Not sure
SKIP to Q97
Prefer not to 
SKIP to Q97
answer

Q97c. Are {you/your child} still having any of the
following?
Vomiting
Diarrhea
Both diarrhea and vomiting
None of the above
Not sure
Prefer not to answer

Q96d_1. For how many days did {you/your
child} have both diarrhea and vomiting during
this most recent illness?
days

SKIP to Q97a

Not sure
Prefer not to 
answer

SKIP to Q97a
SKIP to Q97a

Q98. During this most recent illness, did {you/your child}
also have any of the following? If {you/your child} had
more than one diarrheal or vomiting illness in the past 7
days, we are interested in the most recent illness.
Q98a. Sore throat?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

The next questions are about vomiting {you/your child}
may have experienced. If {you/your child} vomited more
than once in the past 7 days, we are interested in the
most recent illness.

Q98b. Cough?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q97. In the past 7 days, did {you/your child} have any
vomiting? Please consider vomiting as vomiting 1 or
more times in 24 hours.
Yes
No 
SKIP to Q98
Not sure
SKIP to Q98
Prefer not to answer
SKIP to Q98

Q98c. Fever?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

13

Just a few more questions about the diarrhea or vomiting
{you/your child} experienced. Remember, if {you/your
child} had more than one illness in the past 7 days, we are
interested in the most recent illness.

Q102. {Were you/Was you child} admitted overnight to a
hospital for this illness?
If you/your child did not visit an emergency room
or hospital, SKIP to Q103.

Q99. Did this illness begin during or within 30 days after
any travel outside of the United States?
Did not travel outside of the United States
Illness began during travel outside of the United
States
Illness began within 30 days after travel outside
of the United States
Not sure
Prefer not to answer

Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

SKIP to Q103
SKIP to Q103
SKIP to Q103

Q102a. How many nights did {you/your child} spend
in the hospital?
nights

Q100. Did {you/your child} visit a doctor, nurse, or other
health professional for this illness? (Other health
professionals include nurse practitioner, a physician’s
assistant, or some other licensed health professional.)
Yes
No 
SKIP to Q103
Not sure
SKIP to Q103
Prefer not to answer
SKIP to Q103

Not sure
Prefer not to answer
Q103. As a result of this illness, {were you/was your child}
asked to give a stool sample for testing? This might have
been in a cup or as a swab where the stool comes out.
Yes
No 
SKIP to Q104
Not sure
SKIP to Q104
Prefer not to answer
SKIP to Q104

Q101. Did {you/your child} visit any of the following places
for this illness?
Q101a. Doctor’s office or clinic (includes after‐hours
clinic)?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q103a. As a result of this illness, did {you/your child}
provide a stool sample for testing?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q101b. Urgent care, including Minute Clinic,
Healthcare Clinic or other walk‐in clinic?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q104. Did this most recent illness keep {you/your child}
from doing {your/his or her} usual activities? (Examples of
“usual activities” are attending work, school, daycare, and
social events.)
Yes
No 
SKIP to Q105
Not sure
SKIP to Q105
Prefer not to answer
SKIP to Q105

Q101c. Emergency room?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q104a. For how many days, did this most recent
illness keep {you/your child} from doing {your/his or
her} usual activities?
days

Q101d. Hospital?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Not sure
Prefer not to answer

Q101e. Other care facility?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

14

Just a few more questions about the diarrhea or vomiting
{you/your child} experienced. Remember, if {you/your
child} had more than one illness in the past 7 days, we are
interested in the most recent illness.

The next few questions are about {you/your child} and
{your/your child's} community.

Q105. Do you think the diarrhea or vomiting {you/your
child} experienced was due to any of the following?

Q107. What is {your/your child’s} age? If your child’s age is
less than one year, please write the number of months.

YOUR COMMUNITY

years

Q105a. A digestive issue {you have/your child has}
had for a long time, such as irritable bowel or colitis?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

months
Not sure
Prefer not to answer

Q105b. A food sensitivity?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q108. What is {your/your child’s} gender?
Male
Female
Other
Not sure
Prefer not to answer

Q105c. Medication or treatment?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q109. {Are you/Is your child} of Spanish, Hispanic, or
Latino origin?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q105d. Pregnancy or menstrual‐related?
If you are or are answering for a female under the
age of 12 or a male of any age, SKIP to Q105e.

Q110. Which of the following would you say is {your/your
child’s} race? Please select only one answer. 
White
Black or African American
American Indian or Alaska Native
Asian
Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian
Not sure
Prefer not to answer
Pacific Islander
Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer

Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
Q105e. Alcohol consumption?
If you are or are answering for someone under the
age of 12, SKIP to Q106.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
Q106. Did {you/your child} take any antibiotics for this
illness? If you are under the age of 18 and do not know,
please ask your parents.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

15

Just a few more questions about you and your
community.

If you are older than 18 and answering for yourself or
your child, the next set of questions apply to you. If
you are younger than 18, the next set of questions
apply to your parents.

Q111. {Do you/Does your child} have any medical
insurance? If you are under the age of 18, please ask your
parents if you have any medical insurance. 
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q117. What is the highest level of school {you/your
parents} completed?
Never attended school or only attended
kindergarten
Some elementary school, grades 1 through 8
Some high school, grades 9 through 11
Graduated form high school or got GED
College or technical school for 1 to 3 years
Graduated from college
Not sure
Prefer not to answer

Q112. {Do you/Does your child} currently live in any of the
following settings?
City or urban area
Suburban area
Town or village
Rural but not on a farm
On a farm
Not sure
Prefer not to answer

Q118. Which income category below best describes your
total household income, before taxes, last year? If you are
under 18 and do not know, please ask your parents their
household income before taxes last year.
Less than $15,000
$15,000 up to $24,999
$25,000 up to $39,999
$40,000 up to $54,999
$55,000 up to $74,999
$75,000 up to $100,000
More than $100,000
Not sure
Prefer not to answer

Q113. Which of the following best describes the setting in
which {you currently live/your child currently lives}?
Nursing home or assisted living facility
Dormitory or other congregate setting such as
military barracks
Tribal nation
None of the above
Not sure
Prefer not to answer
Q114. What state {do you/does your child} live in?

Not sure
Prefer not to answer

Thank you for your time. You have
completed the survey. 

Q115. What county {do you/does your child} live in?

Please return the completed questionnaire
in the postage‐paid envelope as soon as
possible to:

Not sure
Prefer not to answer
Q116. What is the zip code where {you live/your child
lives}?

CDC Survey
C/O ICF
980 Beaver Creek Drive
Martinsville, VA 24112

Not sure
Prefer not to answer

16

Form Approved 
OMB No. 0920‐1112
Expires 04/20/2019

CDC Survey

Thank you for participating in the CDC Survey. This survey includes questions about the foods you eat, activities
you do, and your health. The responses you provide will give the CDC important information about health
issues in the United States. Your responses will be kept confidential. The survey will take approximately 20
minutes to complete.  
One person from your household will be randomly selected to complete the survey.  In order to determine
who should complete the survey, please respond to the questions below:
1.  How many adults, including yourself, live in your household?  
 

____ ____ adults
2.  How many children, under 18 years, live in your household? If none, please write 0.

 

____ ____ children
3.  The person selected is the child (under 18 years) in your household who has the next birthday. What is
the current age of the CHILD who has the next birthday?  

   11 years or younger
 
 
 
 
   12 to 17 years old
 
 
 
 
                 No children in my household
 
 
 

            SKIP TO SECTION A ON PAGE 2
            SKIP TO SECTION B ON PAGE 3
            SKIP TO SECTION C ON PAGE 5

                                        MARKING INSTRUCTIONS





Use a No. 2 pencil or a blue or black ink pen only.
Do not use pens with ink that soaks through the paper.
Make solid marks that fill the response completely.
Make no stray marks on this form.
CORRECT:   

 

INCORRECT:

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information
including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,
Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1112).

SECTION A:  AGE 11 YEARS OR YOUNGER
A1.  Are you the parent or guardian of this child that is 11 years old or younger?
Yes
                    CONTINUE
No
PLEASE HAND THIS SURVEY TO HIS OR HER PARENT OR GUARDIAN AND ASK THAT                       

 

                  

PERSON TO START WITH THIS SECTION.

CONSENT TO PARTICIPATE:
Because the selected person is 11 years old or younger, the child’s parent or guardian will need to read the
important information below and answer the questions for the child. 
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. 
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that can
identify you or your child. If you have any questions about the survey, please contact us.




Survey helpline: 1‐844‐604‐4396
Survey Website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1‐800‐232‐6348
{CONTACT STATEMENT 1}
{CONTACT STATEMENT 2}

A2.  Are you willing to participate on behalf of your child?
 

Yes
                  READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN SKIP TO PAGE 6 TO START THE SURVEY 
No
PLEASE PUT THIS SURVEY INTO THE ENCLOSED STAMPED ENVELOPE AND MAIL IT BACK TO ICF

                  

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey
will answer for themselves, but you will be answering each question for your child.
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are
included throughout the survey to guide you to the correct questions.

2

SECTION B:  12 TO 17 YEARS OLD
B1.  Are you the parent or guardian of this child that is 12 to 17 years old?
 

Yes                   CONTINUE
No                   PLEASE HAND THIS SURVEY TO HIS OR HER PARENT OR GUARDIAN AND ASK THAT                     

   PERSON TO START WITH THIS SECTION.
CONSENT TO PARTICIPATE:
Because the selected person is between 12 and 17 years old, the child’s parent or guardian will need to read the
important information below. 
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. 
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that can
identify you or your child. If you have any questions about the survey, please contact us.
  
 Survey helpline: 1‐844‐604‐4396
 Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
 CDC INFO: 1‐800‐232‐6348
{CONTACT STATEMENT 1}
{CONTACT STATEMENT 2}
Because your child is 12 to 17 years old, we would ideally like your child to answer the questions, but if you
prefer, you could answer the questions for him or her.
B2.  Do you agree to take part or have your child take part in the survey? Please select one and follow the
instructions. 
    
 
 
 
I will complete this survey for my child

                
READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN SKIP TO PAGE 6  
                
TO START THE SURVEY 
My child will complete this survey
ASK CHILD TO CONTINUE WITH NEXT PAGE
    
 
 
 
 
 
        
No, neither I nor my child will complete the survey
PLEASE PUT THIS SURVEY INTO THE ENCLOSED
STAMPED ENVELOPE AND MAIL IT BACK TO ICF    
                                                                                          
  

 

 

 

  

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey will answer
for themselves, but you will be answering each question for your child.
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are included
throughout the survey to guide you to the correct questions.

3

12‐17 YEAR OLD CONSENT
We are asking for your participation because the CDC is doing a research study about food, activity, and health.
This information gives public health experts important information to understand and prevent health issues in the
United States. Your parent(s) said it is okay for you to participate. 
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. Any information you provide will be confidential. You will not
be asked for any personal information that can identify you.
B3.  Do you understand and agree to participate?
 

Yes
                    READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN SKIP TO PAGE 6 TO START THE SURVEY 
No
                    PLEASE PUT THIS QUESTIONNAIRE INTO THE ENCLOSED STAPLED ENVELOPE AND MAIL IT       
    BACK TO ICF

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey
will answer on behalf of their child, but you will answer only for yourself.
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are
included throughout the survey to guide you to the correct questions. 

4

SECTION C:  ADULT AGE 18 YEARS OR OLDER
The person selected to participate is the adult who has the next birthday. Please provide the survey to the adult in
your household who has the next birthday and tell him or her to start here. 
By answering questions about the foods you eat, activities you do, and your health, you will give public health
experts important information to understand and prevent health issues in the United States. 
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. 
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that can
identify you. If you have any questions about the survey, please contact us.




Survey helpline: 1‐844‐604‐4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1‐800‐232‐6348
{CONTACT STATEMENT 1}
{CONTACT STATEMENT 2}

C2.  Do you understand and agree to participate?
Yes
                          READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN SKIP TO PAGE 6 TO START THE SURVEY 
No
                          PLEASE PUT THIS QUESTIONNAIRE INTO THE ENCLOSED 
          STAMPED ENVELOPE AND MAIL IT BACK TO ICF

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey
will answer on behalf of their child, but you will answer only for yourself.
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are
included throughout the survey to guide you to the correct questions. 

5

FOODS EATEN IN THE PAST 7 DAYS

POULTRY

The first questions are about foods eaten in the past 7
days. Some of the questions might seem repetitive, but
please answer, even if you think it was already covered.
Some of the questions may be about foods or types of
foods {you do/your child does} not eat, but it is important
to answer each question. Unless the question says
otherwise, please include food prepared at home and
outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food,
take‐out, or catered event, and no matter where
{you/your child} ate it. 

These next questions are about poultry. This does not
include canned items, but the poultry could have been
fresh or frozen unless the question says otherwise. These
foods could have been eaten alone, as a deli meat, or as
part of a dish. They could have been eaten at home or
outside the home, unless the question says otherwise. 
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q3. Chicken or any dishes containing chicken, such as
chicken breasts or wings, ground chicken, chicken
casserole, or chicken sausage?
Yes
No 
SKIP to Q4
Not sure
SKIP to Q4

EGGS
The first questions are about eggs. 
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q3a. Chicken prepared outside the home, such as in
a restaurant or from a store like rotisserie or
tenders?
Yes
No 
Not sure

Q1. Eggs or egg‐containing dishes such as quiche or egg
salad?
Yes
No 
SKIP to Q2
Not sure
SKIP to Q2
Q1a. Eggs at home?
Yes
No 
Not sure

Q3b. Chicken prepared at home, not including
take‐out?
Yes
No 
SKIP to Q3e
Not sure
SKIP to Q3e

Q1b. Eggs outside the home, such as a restaurant,
deli, fast food, take‐out, or catered event?
Yes
No 
Not sure

Q3c. Chicken prepared at home that was
refrigerated and raw when purchased?
Yes
No 
Not sure

Q1c. Raw, runny, or over‐easy eggs?
Yes
No 
Not sure

Q3d. Chicken prepared at home that was frozen and
raw when purchased?
Yes
No 
Not sure

Q2. Anything made with raw eggs such as dough, sauce,
homemade ice cream, or homemade mayonnaise?
Yes
No 
Not sure

Q3e. Ground chicken prepared at home or outside
the home?
Yes
No 
Not sure

6

Just a few more questions about poultry. Remember, this
does not include canned items, but the poultry could have
been fresh or frozen unless the question says otherwise.
These foods could have been eaten alone, as a deli meat,
or as part of a dish. They could have been eaten at home
or outside the home, unless the question says otherwise. 

Q9. Dried meat strips or jerky?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

SEAFOOD
The next questions are about seafood. This does not
include canned items, but it could have been fresh or
frozen unless the question says otherwise. These foods
could have been eaten alone or as part of a dish, sauce, or
dip. They could have been eaten at home or outside the
home.

Q4. Turkey or any dishes containing turkey, such as turkey
casserole, ground turkey, deli meat, turkey bacon, or
turkey sausage?
Yes
No 
SKIP to Q5
Not sure
SKIP to Q5

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q4a. Any turkey prepared outside the home, such as
in a restaurant, deli, fast food, take‐out, or catered
event?
Yes
No 
Not sure

Q10. Store‐ or restaurant‐bought fish, not including
shellfish?
Yes
No 
SKIP to Q11
Not sure
SKIP to Q11

Q4b. Ground turkey prepared at home or outside
the home?
Yes
No 
Not sure

Q10a. Fish that was raw or undercooked such as
sushi, sashimi, or ceviche?
Yes
No 
Not sure
Q11. Other seafood or shellfish such as crab, shrimp,
oysters, or clams?
Yes
No 
SKIP to Q12
Not sure
SKIP to Q12

PROCESSED MEATS
The next questions are about processed meats. 
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q5. Pre‐packaged sliced deli meats?
Yes
No 
Not sure

Q11a. Other seafood or shellfish that was raw or
undercooked such as raw oysters or clams?
Yes
No 
SKIP to Q12
Not sure
SKIP to Q12

Q6. Sliced deli meats that were not pre‐packaged?
Yes
No 
Not sure

Q11b. Raw oysters?
Yes
No 
Not sure

Q7. Hot dogs, corn dogs, Polish sausage, Kielbasa, or other
similar product?
Yes
No 
Not sure

Q11c. Raw clams, mussels, scallops, or other
shellfish?
Yes
No 
Not sure

Q8. Salami, pepperoni, or other Italian‐style meat?
Yes
No 
Not sure

7

FRESH FRUITS

Q20. Carrots?
Yes
No 
Not sure

The next few questions are about fresh fruits. This does
not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They
could have been eaten at home or outside the home.
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q21. Green onions or scallions?
Yes
No 
Not sure

Q12. Apples?
Yes
No 
Not sure

Q22. Avacado or guacamole?
Yes
No 
Not sure

Q13. Pears?
Yes
No 
Not sure

Q23. Fresh tomatoes, including in a sandwich, burger, or
salad?
Yes
No 
SKIP to Q24
Not sure
SKIP to Q24

Q14. Peaches, nectarines, apricots, or plums?
Yes
No 
Not sure

Q23a. Roma tomatoes?
Yes
No 
Not sure

Q15. Cantaloupe?
Yes
No 
Not sure

Q23b. Small, bite‐sized tomatoes such as grape or
cherry tomatoes?
Yes
No 
Not sure

Q16. Honeydew?
Yes
No 
Not sure

Q24. Fresh salsa or pico de gallo, not from a jar or can?
Yes
No 
Not sure

Q17. Watermelon?
Yes
No 
Not sure

Q25. Zucchini, yellow, or other summer squash?
Yes
No 
Not sure

Q18. Pre‐packaged, store‐bought fresh fruit salad?
Yes
No 
Not sure

Q26. Sprouts such as alfalfa, bean or clover?
Yes
No 
Not sure

RAW VEGETABLES
The next questions are about raw vegetables. This does
not include cooked, frozen, or canned vegetables. They
could have been eaten at home or outside the home. 

Q27. Cabbage?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q19. Celery?
Yes
No 
Not sure

Q28. Leafy greens such as lettuce, spinach, or kale such as
in a salad, on a sandwich or burger?
Yes
No 
Not sure

8

Just a few more questions about raw vegetables.
Remember, this does not include cooked, frozen, or
canned vegetables. They could have been eaten at home
or outside the home. 

Q37. Frozen pizza?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q38. Frozen Mexican‐style items?
Yes
No 
Not sure

Q29. Iceberg lettuce such as in a salad, on a sandwich or
burger?
Yes
No 
Not sure

OTHER FOODS
These next questions are about other foods. These foods
could have been eaten alone or as part of another dish.

Q30. Romaine lettuce such as in a salad, on  a sandwich or
burger?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q39. Hummus?
Yes
No 
Not sure

Q31. Spinach?
Yes
No 
Not sure
Q32. Arugula?
Yes
No 
Not sure

Q40. Sesame seeds or other product made from sesame
seeds including tahini or halva?
Yes
No 
Not sure

Q33. Kale?
Yes
No 
Not sure

Q41. Seeds such as flax, chia, or hemp?
Yes
No 
Not sure

Q34. Pre‐packaged salad mix?
Yes
No 
Not sure

Q42. Unpasteurized or raw juice or cider?
Yes
No 
Not sure
Q43. Tofu, tempeh, or seitan?
Yes
No 
Not sure

FROZEN FOODS
The next few questions are about foods that originally
came in frozen packages.
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q35. Frozen stuffed chicken products?
Yes
No 
Not sure
Q36. Frozen snack foods like mozzarella sticks, jalapeño
poppers, potato skins, or hot pockets?
Yes
No 
Not sure

9

FOODS EATEN IN PAST 14 OR 30 DAYS

RAW MILK

The next questions are about foods {you have/your child
has} eaten recently. First, the questions  will be about
foods eaten in the past 14 days and then in the past 30
days. The questions are referring to items eaten either at
home or outside the home.

The next questions are about unpasteurized or raw milk.
Q51. In the past year, did {you/your child} drink any
unpasteurized or raw milk?
Yes
No 
SKIP to Q52
Not sure
SKIP to Q52

Q44. Did {you/your child} eat any fresh raw cilantro, alone
or as part of a dish or garnish in the past 14 days?
Yes
No 
Not sure

Q51a. How often {do you/does your child} drink
unpasteurized or raw milk?
Most weeks
Every month
Every 2‐3 months
Twice a year
Once a year
Not sure

Q45. Did {you/your child} eat any raw pea pods, snap
peas, or snow peas in the past 14 days?
Yes
No 
Not sure

Q51b. Did {you/your child} get unpasteurized or raw
milk from any of the following?

Q46. Did {you/your child} eat any berries from a package
of frozen berries, such as in smoothies in the past 30
days?
Yes
No 
Not sure

Q51b_1. Through a cow‐ or goat‐sharing
program?
Yes
No 
Not sure
Q51b_2. Directly from the farm?
Yes
No 
Not sure

FOOD HANDLING
The next questions are about foods {you/your child} or
anyone else in {your/your child’s} household may have
prepared or come in contact with in {your/your child’s}
home, whether or not {you/your child} ate it.

Q51b_3. At a farmer’s market or similar
stand?
Yes
No 
Not sure

Did you or anyone in {your/your child’s} household handle
any of the following foods in the past 7 days?
Q47. Raw poultry, such as chicken or turkey, fresh or
frozen?
Yes
No 
Not sure

Q51b_4. From cows or goats on your farm or a
farm of someone you know?
Yes
No 
Not sure

Q48. Raw beef, fresh or frozen?
Yes
No 
Not sure

Q51b_5. Through a pet store, labeled as “pet
food”?
Yes
No 
Not sure

Q49. Raw fish or seafood, fresh or frozen?
Yes
No 
Not sure

Q51b_6. Grocery or retail market?
Q51b_6. Grocery or retail market?
Yes
No 
Not sure

Q50. Raw wild game meat, fresh or frozen? (This includes
animals hunted or caught in traps such as deer/venison,
boar, or rabbit. It does not include farm‐raised animals.)
Yes
No 
Not sure
10

FOODS YOU EAT IN GENERAL

Q59b. Did your child drink any formula in the past
year?
Yes
No 
Not sure

The next questions are about the foods {you eat/your
child eats} in general. The questions do not refer to
specific foods, but rather types of foods that {you/your
child} may or may not have eaten for any reason within
the past year.
Q52. Did {you/your child} eat any dairy products, such as
butter, dairy milk, or cheese, in the past year?
Yes
No 
Not sure

ANIMAL CONTACT
The next questions are about any animals, animal food,
and animal settings {you/your child} may have had contact
with in the past 7 days either in your home or elsewhere.
In the past 7 days, did {you/your child} have any contact
with any of the following?

Q53. Did {you/your child} eat eggs in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60. Cat?
Yes
No 
Not sure

Q54. Did {you/your child} eat poultry, such as chicken or
turkey, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q61. Dog?
Yes
No 
Not sure

Q55. Did {you/your child} eat pork in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q62. Lizard, such as iguana or gecko?
Yes
No 
Not sure

Q56. Did {you/your child} eat red meat, such as beef, in
the past year?
Yes
No 
Not sure

Q63. Turtle?
Yes
No 
Not sure

Q57. Did {you/your child} eat seafood, such as fish, crab or
shrimp, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q64. Other reptile, such as snake?
Yes
No 
Not sure

Q58. Did {you/your child} follow a Halal or Kosher diet in
the past year?
Yes, Halal
Yes, Kosher
No 
Not sure

Q65. Amphibian, such as frog?
Yes
No 
Not sure
Q66. Pet fish, such as fish in aquarium or pond?
Yes
No 
Not sure

Q59a. Did your child drink any breast milk in the
past year?
If you are not answering for a child younger 
than 2, SKIP to Q60.
Yes
No 
Not sure

11

Just a few more questions  about any animals, animal
food, and animal settings {you/your child} may have had
contact with in the past 7 days either in your home or
elsewhere.

Q76. Alive or dead rodents, fed to reptiles or birds of
prey?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} have any contact
with any of the following?

Q77. Pet store, petting zoo, ranch, or farm where there
were animals present?
Yes
No 
Not sure

Q67. Other small mammalian household pet, such as
hamster, guinea pig, or hedgehog?
Yes
No 
Not sure

Q78. Other event where animals were present, such as a
fair, exhibit, or trade show?
Yes
No 
Not sure

Q68. Any pet that had diarrhea?
Yes
No 
Not sure
Q69. Baby chick?
Yes
No 
Not sure

DRINKING AND RECREATIONAL WATER
The next questions are about the water {you use/your
child uses}. This includes drinking and recreational water. 
If you don't know the answer to any of these questions,
please select "Not sure".

Q70. Live poultry of any age, such as adult chicken, duck,
turkey, or goose?
Yes
No 
Not sure

Q79. Where does most of the water for {you/your child’s}
home come from?
Water from a utility, also known as a municipal or
public water system
Individual or private well
Some other source, such as sping, cistern, lake,
stream, or river
Bottled
Not sure

Q71. Other birds, such as pet or wild like parrots or
pigeons?
Yes
No 
Not sure
Q72. Cow, sheep, or goat?
Yes
No 
Not sure

Q80. In the past 7 days, did {you/your child} drink any of
the following kinds of waters at home, school, work, or
other locations?

Q73. Pig?

Q80a. Tap water, directly from the faucet that was
not filtered?
Yes
No 
Not sure

Yes
No 
Not sure
Q74. Commercial dry or wet pet food or treats?
Yes
No 
Not sure

Q80b. Water from a refrigerator dispenser?
Yes
No 
Not sure

Q75. Store‐bought raw pet food?
Yes
No 
Not sure

Q80c. Tap water that was filtered, such as in a
pitcher, on a faucet, or under a sink?
Yes
No 
Not sure

12

Just a few more questions  about the water {you use/your
child uses}. This includes drinking and recreational water. 

Q83a_1. How many days did {you/your child}
enter an ocean in the past 30 days?

Q80. In the past 7 days, did {you/your child} drink any of
the following kinds of water at home, school, work, or
other locations?

days
Not sure

Q80d. Bottled water?
Yes
No 
Not sure

Q83b. Lake, pond, river, stream, or hot spring?
Yes
No 
SKIP to Q83c
Not sure
SKIP to Q83c

Q81. In the past 7 days, did you notice any of the
following in {you/your child’s} home tap water?

Q83b_1. How many days did {you/your child}
enter a lake, pond, river, stream, or hot spring
in the past 30 days?

Q81a. Low water pressure?
Yes
No 
Not sure

days
Not sure

Q81b. Loss of water service?
Yes
No 
Not sure

Q83c. Hot tub or spa?
Yes
No 
Not sure

Q81c. Change in odor, taste, or color of your water?
Yes
No 
Not sure

SKIP to Q83d
SKIP to Q83d

Q83c_1. How many days did {you/your child}
enter a hot tub or spa in the past 30 days?
days

The next questions ask about the water that {you
enter/your child enters} to swim, wade, or just relax in.
This includes water in places such as an ocean, lake, hot
tub/spa, pool, waterpark, water playground, or spray park
but not in a bathtub or shower. 

Not sure
Q83d. Swimming pool, waterpark, water
playground, or spray park (also known as an
interactive fountain or splash pad)?
Yes
No 
SKIP to Q84
Not sure
SKIP to Q84

Q82. In the past 30 days, did {you/your child} enter any
water to swim, wade, or relax in such as an ocean, lake,
hot tub/spa, pool, waterpark, water playground, or spray
park?
Yes
No 
SKIP to Q84
Not sure
SKIP to Q84

Q83d_1. How many days did {you/your child}
enter a swimming pool, waterpark, water
playground, or spray park in the past 30 days?
days

Q83. In the past 30 days, did {you/your child} enter any
water to swim in, or relax in at an…
Q83a. Ocean?
Yes
No 
Not sure

Not sure

SKIP to Q83b
SKIP to Q83b

13

YOGURTS AND PROBIOTICS

INTERNATIONAL TRAVEL

The next questions are about probiotics. Probiotics are live
microorganisms (such as certain types of bacteria) that
may benefit your health. These can take the form of pills,
powders, yogurts, and other fermented dairy products, as
well as anything labeled as containing “live and active
cultures” or “probiotics.” If you don't know the answer to
any of these questions, please select "Not sure".

The next questions are about {your/your child’s} recent
travel.
Q88. In the past 30 days, did {you/your child} travel
outside the United States? Please include US territories.
Yes
No 
SKIP to Q89
Not sure
SKIP to Q89

Q84. In the past 7 days, did {you/your child} take a
probiotic? This includes any yogurt, kefir, fermented dairy
products, capsules, pills, powders, or other foods and
drinks labeled as containing "live and active cultures" or
"probiotics"?
Yes
No 
SKIP to Q88
Not sure
SKIP to Q88

Q88a. Did {you/your child} take any antibiotics while
traveling or in the 7 days after you returned? Please
don’t include any antibiotics {you/your child} began
taking before you traveled. 
Yes
No 
SKIP to Q89
Not sure
SKIP to Q89
Q88b. Did you get these antibiotics in the United
States?
Yes
No 
Not sure

Q85. Did {you/your child} take any of the following forms
of probiotics?
Q85a. Yogurt or yogurt drink?
Yes
No 
Not sure

HEALTH

Q85b. Capsule, pill or powder?
Yes
No 
SKIP to Q85c
Not sure
SKIP to Q85c

The next questions are about {you/your child's} health and
medical history. Some of the questions might seem
repetitive, but please answer, even if you think it was
already covered. If you aren't sure about an answer, you
can select "not sure" and you can refuse to answer any
question by selecting "prefer not to answer." First, the
questions will be about {your/your child's} health in
general, and then they will be about the past 7 days. 

Q85b_1. Was the capsule, pill, or powder kept
refrigerated at all times?
Yes
No 
Not sure

Q89. {Do you/Does your child} have any long‐lasting  or
chronic illness or condition {an illness that has lasted
longer than 1 month} in which diarrhea or vomiting is a
major symptom, such as irritable bowel syndrome,
ulcerative colitis, Crohn's disease, or other stomach or
esophagus problem?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q85c. Other “probiotic” foods or drinks?
Yes
No 
Not sure
Q86. What is the main reason {you/your child} took a
probiotic in the past 7 days?
Because it's good for {me/my child}
Antibiotic use
International travel
Gastrointestinal symptoms (not related to
antibiotic use or recent travel)
Other
Not sure

Q90. As far as you know, have you ever been told by a
physician that {you have/your child has} any condition
that compromises your immune system such as HIV, AIDS,
or an organ transplant?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q87. In the past 7 days, how often did {you/your child}
take a probiotic?
1‐3 days
4‐6 days
Everyday
Not sure
14

Just a few more questions about {your/your child’s} health
and medical history. If you aren’t sure about an answer,
you can select “not sure” and you can refuse to answer
any question by selecting “prefer not to answer.” First, the
questions will ask about {your/your child’s} health in
general, and then they will ask specifically about the past
7 days.

Q93. In the past 7 days, did {you/your child} have a
household member with diarrhea, or did {you/your child}
spend any time with someone with diarrhea?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q91. In the past 7 days, did {you/your child} take any of
the following drugs or medical treatments?

The next questions are about diarrhea or vomiting
{you/your child} may have experienced.

Q91a. Medicines that suppress stomach acid such as
antacids, Zantac, or Prilosec?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q94. In the past year, how often {do you/does your child}
have diarrhea that keeps {you/your child} from doing
usual activities? Examples of “usual activities” are
attending work, school, daycare, and social events.
More than once a month
Once a month
Every few months
Once or twice a year
Less than once a year
Not sure
Prefer not to answer

Q91b. Antibiotics, such as those used to treat or
prevent an infection or for acne?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q95. In the past 7 days, did {you/your child} have diarrhea
or vomiting? Diarrhea is considered as having 3 or more
loose stools in 24 hours. Vomiting is considered vomiting 1
or more times in 24 hours. 
Yes
No 
SKIP to Q107
Not sure
SKIP to Q107
Prefer not to answer
SKIP to Q107

Q91c. Prednisone or other steroid pill that you
swallow?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
Q91d. Radiation therapy?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q96. In the past 7 days, did {you/your child} have
diarrhea? Diarrhea is considered having 3 or more loose
stools in 24 hours. 
Yes
No 
SKIP to Q97
Not sure
SKIP to Q97
Prefer not to answer
SKIP to Q97

Q91e. Chemotherapy for cancer?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q96a. During this illness, what was the maximum
number of bowel movements with loose stools
{you/your child} had in any 24‐hour period? Please
count one bowel movement as 1 sit‐down on the
toilet. If {you/your child} had more than one
diarrheal illness in the past 7 days, we are interested
in the most recent illness. 
1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Q92. {Were you/was your child} pregnant at any time
during the past 7 days?
If you are or are answering for a female child under 12
or a male of any age, SKIP to Q93.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

15

Just a few more questions about the diarrhea {you/your
child} experienced. 

Q97a. During this illness, what was the maximum
number of times that {you/your child} vomited in
any 24‐hour period? If {you/your child} had more
than one  vomiting illness in the past 7 days, we are
interested in the most recent illness.
1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Q96b. For how many days did {you/your child} have
diarrhea during this most recent illness?
days
Not sure
Prefer not to answer
Q96c. During this illness, did {you/your child}
ever have bloody diarrhea? Bloody diarrhea
means blood mixed with the stool, not a
streak of blood on top of the stool. If
{you/your child} had more than one diarrheal
illness in the past 7 days, we are interested in
the most recent illness.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q97b. For how many days did {you/your child} have
vomiting during this most recent illness?
days
Not sure
Prefer not to answer

Q96d. Did {you/your child} have any vomiting
with this diarrheal illness?
Yes
No 
SKIP to Q97
Not sure
SKIP to Q97
Prefer not to 
SKIP to Q97
answer

Q97c. Are {you/your child} still having any of the
following?
Vomiting
Diarrhea
Both diarrhea and vomiting
None of the above
Not sure
Prefer not to answer

Q96d_1. For how many days did {you/your
child} have both diarrhea and vomiting during
this most recent illness?
days

SKIP to Q97a

Not sure
Prefer not to 
answer

SKIP to Q97a
SKIP to Q97a

Q98. During this most recent illness, did {you/your child}
also have any of the following? If {you/your child} had
more than one diarrheal or vomiting illness in the past 7
days, we are interested in the most recent illness.
Q98a. Sore throat?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

The next questions are about vomiting {you/your child}
may have experienced. If {you/your child} vomited more
than once in the past 7 days, we are interested in the
most recent illness.

Q98b. Cough?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q97. In the past 7 days, did {you/your child} have any
vomiting? Please consider vomiting as vomiting 1 or
more times in 24 hours.
Yes
No 
SKIP to Q98
Not sure
SKIP to Q98
Prefer not to answer
SKIP to Q98

Q98c. Fever?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

16

Just a few more questions about the diarrhea or vomiting
{you/your child} experienced. Remember, if {you/your
child} had more than one illness in the past 7 days, we are
interested in the most recent illness.

Q102. {Were you/Was you child} admitted overnight to a
hospital for this illness?
If you/your child did not visit an emergency room
or hospital, SKIP to Q103.

Q99. Did this illness begin during or within 30 days after
any travel outside of the United States?
Did not travel outside of the United States
Illness began during travel outside of the United
States
Illness began within 30 days after travel outside
of the United States
Not sure
Prefer not to answer

Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

SKIP to Q103
SKIP to Q103
SKIP to Q103

Q102a. How many nights did {you/your child} spend
in the hospital?
nights

Q100. Did {you/your child} visit a doctor, nurse, or other
health professional for this illness? (Other health
professionals include nurse practitioner, a physician’s
assistant, or some other licensed health professional.)
Yes
No 
SKIP to Q103
Not sure
SKIP to Q103
Prefer not to answer
SKIP to Q103

Not sure
Prefer not to answer
Q103. As a result of this illness, {were you/was your child}
asked to give a stool sample for testing? This might have
been in a cup or as a swab where the stool comes out.
Yes
No 
SKIP to Q104
Not sure
SKIP to Q104
Prefer not to answer
SKIP to Q104

Q101. Did {you/your child} visit any of the following places
for this illness?
Q101a. Doctor’s office or clinic (includes after‐hours
clinic)?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q103a. As a result of this illness, did {you/your child}
provide a stool sample for testing?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q101b. Urgent care, including Minute Clinic,
Healthcare Clinic or other walk‐in clinic?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q104. Did this most recent illness keep {you/your child}
from doing {your/his or her} usual activities? (Examples of
“usual activities” are attending work, school, daycare, and
social events.)
Yes
No 
SKIP to Q105
Not sure
SKIP to Q105
Prefer not to answer
SKIP to Q105

Q101c. Emergency room?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q104a. For how many days, did this most recent
illness keep {you/your child} from doing {your/his or
her} usual activities?
days

Q101d. Hospital?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Not sure
Prefer not to answer

Q101e. Other care facility?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

17

Just a few more questions about the diarrhea or vomiting
{you/your child} experienced. Remember, if {you/your
child} had more than one illness in the past 7 days, we are
interested in the most recent illness.

The next few questions are about {you/your child} and
{your/your child's} community.

Q105. Do you think the diarrhea or vomiting {you/your
child} experienced was due to any of the following?

Q107. What is {your/your child’s} age? If your child’s age is
less than one year, please write the number of months.

YOUR COMMUNITY

years

Q105a. A digestive issue {you have/your child has}
had for a long time, such as irritable bowel or colitis?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

months
Not sure
Prefer not to answer

Q105b. A food sensitivity?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q108. What is {your/your child’s} gender?
Male
Female
Other
Not sure
Prefer not to answer

Q105c. Medication or treatment?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q109. {Are you/Is your child} of Spanish, Hispanic, or
Latino origin?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q105d. Pregnancy or menstrual‐related?
If you are or are answering for a female under the
age of 12 or a male of any age, SKIP to Q105e.

Q110. Which of the following would you say is {your/your
child’s} race? Please select only one answer. 
White
Black or African American
American Indian or Alaska Native
Asian
Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian
Not sure
Prefer not to answer
Pacific Islander
Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer

Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
Q105e. Alcohol consumption?
If you are or are answering for someone under the
age of 12, SKIP to Q106.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
Q106. Did {you/your child} take any antibiotics for this
illness? If you are under the age of 18 and do not know,
please ask your parents.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

18

Just a few more questions about you and your
community.

If you are older than 18 and answering for yourself or
your child, the next set of questions apply to you. If
you are younger than 18, the next set of questions
apply to your parents.

Q111. {Do you/Does your child} have any medical
insurance? If you are under the age of 18, please ask your
parents if you have any medical insurance. 
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q117. What is the highest level of school {you/your
parents} completed?
Never attended school or only attended
kindergarten
Some elementary school, grades 1 through 8
Some high school, grades 9 through 11
Graduated form high school or got GED
College or technical school for 1 to 3 years
Graduated from college
Not sure
Prefer not to answer

Q112. {Do you/Does your child} currently live in any of the
following settings?
City or urban area
Suburban area
Town or village
Rural but not on a farm
On a farm
Not sure
Prefer not to answer

Q118. Which income category below best describes your
total household income, before taxes, last year? If you are
under 18 and do not know, please ask your parents their
household income before taxes last year.
Less than $15,000
$15,000 up to $24,999
$25,000 up to $39,999
$40,000 up to $54,999
$55,000 up to $74,999
$75,000 up to $100,000
More than $100,000
Not sure
Prefer not to answer

Q113. Which of the following best describes the setting in
which {you currently live/your child currently lives}?
Nursing home or assisted living facility
Dormitory or other congregate setting such as
military barracks
Tribal nation
None of the above
Not sure
Prefer not to answer
Q114. What state {do you/does your child} live in?

Not sure
Prefer not to answer

Thank you for your time. You have
completed the survey. 

Q115. What county {do you/does your child} live in?

Please return the completed questionnaire
in the postage‐paid envelope as soon as
possible to:

Not sure
Prefer not to answer
Q116. What is the zip code where {you live/your child
lives}?

CDC Survey
C/O ICF
980 Beaver Creek Drive
Martinsville, VA 24112

Not sure
Prefer not to answer

19

Form Approved 
OMB No. 0920‐1112
Expires 04/20/2019

Encuesta de los CDC

Gracias por participar en la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
Esta encuesta incluye preguntas acerca los alimentos que come, las actividades que hace y su salud. Los
resultados de esta encuesta les darán a los expertos en salud pública información importante acerca los
problemas de salud en los Estados Unidos. Sus respuestas serán confidenciales. La encuesta tomará
aproximadamente 20 minutos.
Una persona de su hogar será seleccionada al azar para participar en la encuesta. Para determinar quién debe
completar la encuesta, por favor responda a las siguientes preguntas:
1.  ¿Cuántos adultos, incluido usted mismo, viven en su hogar?
 

_____ _____ adultos
2.  ¿Cuántos niños menores de 18 años viven en su hogar? Si no hay niños, escriba 0.

 

____ ____ niños

El ADULTO en su hogar (de 18 años o mayor), incluido usted mismo, con el próximo cumpleaños es la persona
que puede participar en esta encuesta. Por favor proporcione esta encuesta al adulto en su hogar con el
próximo cumpleaños para que él o ella pueda comenzar la encuesta.





MARKING INSTRUCTIONS
Use un lápiz No. 2 o una pluma de tinta azul o negra solamente.
No utilice plumas con tinta que remojaría el papel.
Haga marcas sólidas que rellenan la respuesta completamente.
No haga marcas desviadas en este formulario.
CORRECTO:   

          INCORRECTO:

La carga pública de esta recopilación de información se estima en un promedio de 20 minutos por respuesta, incluyendo el
tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y
completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está
obligada a responder a una solicitud de información a menos que muestre un número de control OMB válido. Los
comentarios sobre el estimado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo
sugerencias para reducir esta carga a la oficina de los CDC / ATSDR Information Collection Review, 1600 Clifton Road NE,
MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attention: PRA (0.920-1.112).

Consentimiento para Participar
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, póngase en contacto con nosotros.




Línea de ayuda: 1‐844‐604‐4396 
Página de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey 
Línea de INFORMACION CDC: 1‐800‐232‐6348
{statement1}
{statement2}

C2.  ¿Comprende y acepta participar?
                 
Si
POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y COMIENCE LA ENCUESTA EN LA SIGUIENTE 
                PAGINA
No

POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A ICF

INSTRUCCIONES
A lo largo de la encuesta, verá preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán en nombre de su hijo, pero usted solo debe de responder por usted mismo.
Dependiendo de algunas de sus respuestas, se le puede pedir que omita ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarle a las preguntas correctas.

2

ALIMENTOS COMIDOS EN LOS ULTIMOS 7 DIAS

CARNE DE AVE

Las primeras preguntas son sobre alimentos comidos en
los últimos 7 días. Algunas preguntas pueden parecer
repetitivas, pero le pedimos que responda incluso si cree
que ya se cubrió esa pregunta.  Algunas preguntas son
acerca comidas o tipos de comida que {usted/su hijo} no
come, pero es importante contestar cada pregunta. A
menos que la pregunta diga otra cosa, incluya los
alimentos preparados en casa o fuera de casa, como en un
restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida,
comida para llevar o servicio de comida en un evento
privado y no importa dónde {usted/su hijo} los comió.

Las siguientes preguntas son acerca de la carne de ave.
Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave
puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le
indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber
comido solos, como carnes frías (fiambre) o como parte de
un platillo. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa, a menos que la pregunta le especifique otra cosa.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q3. ¿Pollo o platillos con pollo, tales como pechugas o
alitas de pollo, pollo molido, guiso de pollo o embutido de
pollo?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q4
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q4

HUEVOS
Las primeras preguntas son acerca de los huevos.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q3a. ¿Pollo preparado fuera de casa, por ejemplo en
un restaurante o en una tienda del tipo rosticería o
tiras (chicken tenders)?
Sí
No
No está seguro

Q1. ¿Huevos o platillos que contienen huevos como
quiche o ensalada de huevo?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q2
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q2

Q3b. ¿Pollo preparado en casa, sin incluir comida
para llevar?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q3e

Q1a. ¿Huevos en casa?
Sí
No
No está seguro

Q3c. ¿Pollo preparado en casa que estaba
refrigerado y crudo cuando se compró?
Sí
No
No está seguro

Q1b. ¿Huevos fuera de casa, como en un
restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida
rápida, comida para llevar o servicio de comida en
un evento privado?
Sí
No
No está seguro

Q3d. ¿Pollo preparado en casa que estaba
congelado y crudo cuando se compró?
Sí
No
No está seguro

Q1c. ¿Huevos crudos, líquidos o con la yema
blanda?
Sí
No
No está seguro

Q3e. ¿Pollo molido preparado en casa o fuera de
casa?
Sí
No
No está seguro

Q2. ¿Cualquier cosa hecha con huevos crudos tales como
masa, salsa, helado casero o mayonesa casera?
Sí
No
No está seguro

3

Solo unas preguntas más sobre la carne de ave. Recuerde,
esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave
puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le
indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber
comido solos, como carnes frías (fiambre) o como parte de
un platillo. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa, a menos que la pregunta le especifique otra cosa. 

Q8. ¿Salami, pepperoni u otra carne de estilo italiana?
Sí
No
No está seguro
Q9.  ¿Cecina o tiras de carne seca?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q4. ¿Pavo o cualquier platillo con pavo, tal como guiso de
pavo, pavo molido, jamón de pavo (fiambre), panceta
(tocino) de pavo o embutido de pavo?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q5
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q5

ALIMENTOS DE ORIGEN MARINO
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos de
origen marino. Esto no incluye productos enlatados, pero
puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le
indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber
comido solos, como parte de un platillo, salsa o dip. Se
pueden haber comido en casa o fuera de casa. 

Q4a. ¿Cualquier pavo preparado fuera de casa,
como en un restaurante, tienda delicatessen, lugar
de comida rápida, comida para llevar o servicio de
comida en un evento privado?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q10. ¿Pescado comprado en una tienda o en un
restaurante, sin incluir mariscos?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q11
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q11

Q4b. ¿Pavo molido preparado en casa o fuera de
casa?
Sí
No
No está seguro

Q10a. ¿Pescado crudo o poco cocido como sushi,
sashimi o ceviche? 
Sí
No
No está seguro

CARNE PROCESADAS
Las siguientes preguntas se refieren a carnes procesadas.

Q11. ¿Otros alimentos de origen marino o mariscos como
cangrejo, camarones, ostras o almejas?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q12
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q12

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q5. ¿Carnes frías (fiambres) en rebanadas, preenvasadas?
Sí
No
No está seguro

Q11a. ¿Otros alimentos de origen marino o mariscos
crudos o poco cocidos tales como almejas u ostras
crudas?
Sí
No
SALTAR a la
No está seguro
pregunta Q12

Q6. ¿Carnes frías (fiambres) en rebanadas, no
preenvasadas?
Sí
No
No está seguro

Q11b. ¿Ostras crudas?
Sí
No
No está seguro

Q7. ¿Hot dog, salchicha empanada, salchicha polaca,
Kielbasa u otro producto similar?
Sí
No
No está seguro

Q11c. ¿Almejas, mejillones, vieiras u otros mariscos
crudos?
Sí
No
No está seguro
4

FRUTAS FRESCAS

VERDURAS CRUDAS

Las siguientes preguntas se refieren a las frutas frescas.
Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o
congeladas. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa.

Las siguientes preguntas se refieren a las verduras crudas.
Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas.
Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q19. ¿Apio?
Sí
No
No está seguro

Q12. ¿Manzanas?
Sí
No
No está seguro

Q20. ¿Zanahorias?
Sí
No
No está seguro

Q13. ¿Peras?
Sí
No
No está seguro

Q21. ¿Cebollas de verdeo o cebolletas?
Sí
No
No está seguro

Q14. ¿Duraznos, nectarinas, albaricoques o ciruelas?
Sí
No
No está seguro

Q22. ¿Aguacate o guacamole?
Sí
No
No está seguro

Q15. ¿Melón cantalupo?
Sí
No
No está seguro

Q23.  ¿Tomates frescos, inclusive en un sándwich,
hamburguesa o ensalada?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q24
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q24

Q16.  ¿Melón verde?
Sí
No
No está seguro
Q17.  ¿Sandía?
Sí
No
No está seguro

Q23a. ¿Tomates Roma?
Sí
No
No está seguro

Q18. ¿Ensalada de frutas frescas preenvasada de la
tienda?
Sí
No
No está seguro

Q23b. ¿Tomates pequeños del tamaño de un
bocado, tales como tomates uva o tomates cherry?
Sí
No
No está seguro
Q24. ¿Salsa fresca o pico de gallo, no de frasco ni lata?
Sí
No
No está seguro
Q25. ¿Calabacitas (zucchini o zapallito), calabaza amarilla
u otro zapallo de verano?
Sí
No
No está seguro

5

Solo unas preguntas más sobre verduras crudas.
Recuerde, esto no incluye verduras cocidas, congeladas o
enlatadas. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa.

Las siguientes preguntas se refieren a alimentos que
originalmente venían de envases congelados.

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q26. ¿Germinados, tales como alfalfa, frijol o trébol?
Sí
No
No está seguro

Q35. ¿Productos de pollo relleno congelados?
Sí
No
No está seguro

Q27. ¿Repollo?
Sí
No
No está seguro

Q36. ¿Bocadillos congelados como palitos de mozzarella,
jalapeños fritos rellenos, cáscaras de papa o empanadas?
Sí
No
No está seguro

ALIMENTOS CONGELADOS

Q28. ¿Hojas verdes, tales como lechuga, espinaca o col
rizada (kale), tal como en una ensalada, en un sándwich o
hamburguesa?
Sí
No
No está seguro

Q37. ¿Pizza congelada?
Sí
No
No está seguro
Q38. ¿Productos congelados de estilo mexicano?
Sí
No
No está seguro

Q29.  ¿Lechuga iceberg, tal como en ensalada, o en un
sándwich o hamburguesa?
Sí
No
No está seguro

OTROS ALIMENTOS

Q30.  ¿Lechuga romana, tal como en ensalada, o en un
sándwich o hamburguesa?
Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas se refieren a otros alimentos.
Estos alimentos se pueden haber comido solos o como
parte de un platillo.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q31. ¿Espinaca?
Sí
No
No está seguro

Q39. ¿Hummus?
Sí
No
No está seguro

Q32. ¿Arúgula (rúcula)?
Sí
No
No está seguro

Q40. ¿Semillas de sésamo u otros productos hechos de
estas semillas, como tahini o halva?
Sí
No
No está seguro

Q33. ¿Col rizada (kale)?
Sí
No
No está seguro

Q41. ¿Semillas tales como lino, chía o cáñamo?
Sí
No
No está seguro

Q34. ¿Mezcla de ensalada preenvasada?
Sí
No
No está seguro

6

Sólo unas preguntas más acerca de otros alimentos. Estos
alimentos se pueden haber comido solos o como parte de
otra comida. 

PREPARACION DE LOS ALIMENTOS
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} o cualquier otra persona en su familia haya
preparado o estado en contacto en {su casa/la casa de su
hijo}, sin importar si {usted/su hijo} los comió.

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Me interesa saber si alguien en {su familia/la familia de su
hijo} manipuló estos alimentos, ya sea frescos o
congelados, en los últimos 7 días.

Q42. ¿Sidra o jugo fresco o sin pasteurizar?
Sí
No
No está seguro

Q47.  ¿Carne de ave cruda, tales como pollo o pavo fresco
o congelado?
Sí
No
No está seguro

Q43. ¿Tofu, tempeh o seitán?
Sí
No
No está seguro

Q48.  ¿Carne de res cruda, fresca o congelada?
Sí
No
No está seguro

ALIMENTOS COMIDOS EN 
LOS ULTIMOS 14 O 30 DIAS
Las siguientes preguntas se refieren a alimentos que
{usted/su hijo} comió recientemente. Primero, se le
preguntará acerca de los alimentos que haya comido en
los últimos 14 días y luego en los últimos 30 días. Las
preguntas se refieren a artículos comidos tanto en su casa
como fuera de su casa. 

Q49. ¿Pescado o alimentos de origen marino crudos,
frescos o congelados?
Sí
No
No está seguro

Q44.  ¿{Usted/su hijo} comió cilantro crudo fresco, sólo,
como parte de una platillo o guarnición en los últimos 14
días?
Sí
No
No está seguro

Q50. ¿Carne de caza silvestre cruda, fresca o congelada?
(Caza salvaje incluye animales cazados o atrapados con
trampas, tales como ciervos (venados), jabalí o conejo
silvestre. No incluye animales criados en granjas).
Sí
No
No está seguro

Q45.  ¿{Usted/su hijo} comió vainas de guisantes,
chícharos o tirabeques en los últimos 14 días?
Sí
No
No está seguro

LECHE SIN PASTEURIZAR
O LECHE CRUDA (BRONCA)
Las siguientes preguntas son acerca de leche sin
pasteurizar o leche cruda (bronca).

Q46.  ¿{Usted/su hijo} comió bayas de un paquete de
frutos rojos congeladas, tales como en licuados en los
últimos 30 días?
Sí
No
No está seguro

Q51.  En el último año, ¿{usted/su hijo} tomó leche cruda
(bronca) o sin pasteurizar?
Sí
SALTAR a la pregunta Q52
No
SALTAR a la pregunta Q52
No está seguro
Q51a.  ¿Con qué frecuencia {usted/su hijo} toma
leche cruda (bronca) o sin pasteurizar?
Casi todas las semanas
Todos los meses
Cada 2 a 3 meses
Dos veces por año
Una vez por año
No está seguro

7

Sólo unas preguntas más acerca de la leche sin pasteurizar
o leche cruda (bronca).

ALIMENTOS QUE COME EN GENERAL
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} come en general. Las preguntas no se
refieren a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos
que {usted/su hijo} puede haber o no comido por
cualquier razón el año pasado.

Q51b.  ¿{Usted/su hijo} obtuvo leche sin pasteurizar
o leche cruda (bronca) de alguno de los siguientes?
Q51b_1. ¿A través de un programa para
compartir una vaca o cabra?
Sí
No
No está seguro

Q52.  ¿{Usted/su hijo} comió productos lácteos tales como
mantequilla (manteca), leche o queso el último año?
Sí
No
No está seguro

Q51b_2. ¿Directamente de la granja?
Sí
No
No está seguro

Q53.  ¿{Usted/su hijo} comió huevos el último año?
Sí
No
No está seguro

Q51b_3. ¿En un mercado agrícola o puesto
similar?
Sí
No
No está seguro

Q54.  ¿{Usted/su hijo} comió carne de ave, tal como pollo
o pavo el último año?
Sí
No
No está seguro

Q51b_4. ¿De vacas o cabras de su granja o de
una granja de alguien que usted conoce?
Sí
No
No está seguro

Q55.  ¿{Usted/su hijo} comió cerdo el último año?
Sí
No
No está seguro

Q51b_5. ¿A través de una tienda para
mascotas, etiquetada como “alimento para
mascotas”?
Sí
No
No está seguro

Q56.  ¿{Usted/su hijo} comió carne roja, tal como carne de
res, el último año? 
Sí
No
No está seguro

Q51b_6. ¿Supermercado o mercado
minorista?
Sí
No
No está seguro

Q57.  ¿{Usted/su hijo} comió alimentos de origen marino,
tales como pescado, cangrejo o camarones, el último año?
Sí
No
No está seguro
Q58.  ¿{Usted/su hijo} hizo una dieta Halal o Kosher el
último año?
Sí. Halal
Sí, Kosher
No
No está seguro

8

Sólo unas preguntas más acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} come en general. Recuerde, estas
preguntas no se refieren a alimentos específicos, sino a
tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.

Q64. ¿Otro reptil, tal como una serpiente?
Sí
No
No está seguro

Q59a.  ¿Su hijo tomó leche materna el último año?

Q65.  ¿Anfibios, tales como una rana?
Sí
No
No está seguro

Si no tiene un hijo menor de 2 años, pase a la
pregunta Q60.
Sí
No
No está seguro

Q66. ¿Pez de mascota, inclusive peces en peceras,
inclusive peces en acuarios o estanques?
Sí
No
No está seguro

Q59b.  ¿Su hijo tomó fórmula el último año?
Sí
No
No está seguro

Q67. ¿Otra pequeñas mascotas mamíferos, tales como un
hámster, cobayo o puercoespín (erizo)?
Sí
No
No está seguro

CONTACTO CON ANIMALES
Las siguientes preguntas son acerca de los animales,
comida para animales y entornos con animales con los
que {usted/su hijo} puede haber tenido contacto los
últimos 7 días en su hogar o en cualquier otro lado.

Q68.  ¿Cualquier mascota que haya tenido diarrea?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún contacto
con alguno de los siguientes?

Q69.  ¿Pollito?
Sí
No
No está seguro

Q60.  ¿Gato?
Sí
No
No está seguro

Q70.  ¿Ave viva de cualquier edad? Como por ejemplo una
gallina, gallo, pato, pavo o ganso?
Sí
No
No está seguro

Q61. ¿Perro?
Sí
No
No está seguro
Q62.  ¿Lagartija, inclusive iguana o gecko?
Sí
No
No está seguro

Q71. ¿Otras aves, tales como mascotas o pájaros
silvestres, loros o palomas?
Sí
No
No está seguro

Q63. ¿Tortuga?
Sí
No
No está seguro

Q72. ¿Vaca, oveja o cabra?
Sí
No
No está seguro
Q73. ¿Cerdo?
Sí
No
No está seguro

9

Solo unas preguntas más sobre animales, comida para
animales y entornos con animales con los que {usted/su
hijo} puede haber tenido contacto los últimos 7 días en su
hogar o en cualquier otro lado.

Q80. En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tomó alguno
de los siguientes tipos de agua en el hogar, escuela,
trabajo u otro lugar?

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún contacto
con alguno de los siguientes?

Q80a.  ¿Agua del grifo, directamente del grifo sin
filtrar?
Sí
No
No está seguro

Q74. ¿Alimentos para mascotas, húmedos o secos, tipo
comercial?
Sí
No
No está seguro

Q80b.  ¿Agua de un dispensador de refrigerador?
Sí
No
No está seguro

Q75. ¿Alimentos crudos para mascotas, de la tienda?
Sí
No
No está seguro

Q80c. ¿Agua del grifo filtrada, tal como en una jarra,
de un grifo o debajo del fregadero?
Sí
No
No está seguro

Q76. ¿Roedores vivos o muertos, usados como alimento
para reptiles o aves?
Sí
No
No está seguro

Q80d.  ¿Agua embotellada?
Sí
No
No está seguro

Q77. ¿Tienda de mascotas, zoológico interactivo, rancho o
granja donde había animales?
Sí
No
No está seguro

Q81.  En los últimos 7 días, ¿notó alguno de los siguientes
en el agua del grifo {de su hogar/del hogar de su hijo}?
Q81a.  ¿Baja presión de agua?
Sí
No
No está seguro

Q78. ¿Otros evento con animales presentes, tales como
una feria, exhibición o feria comercial?
Sí
No
No está seguro

Q81b.  ¿Falta de servicio de agua?
Sí
No
No está seguro

AGUA PARA BEBER Y RECREATIVA
Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted/su
hijo} usa. Esto incluye agua para beber y recreativa. Si no
sabe la respuesta para cualquiera de estas preguntas, por
favor elija la opción “No está seguro.”

Q81c. ¿Cambio en el olor, sabor o color del agua?
Sí
No
No está seguro

Q79. ¿De dónde proviene la mayoría del agua para la casa
de {usted/su hijo}?
Agua de un servicio público, también conocida
como agua municipal o del sistema de agua
pública
Pozo individual o privado
Alguna otra fuente, tal como manantial, aljibe,
cisterna, lago, arroyo o río
Embotellada
No está seguro

10

Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted/su
hijo} usa para nadar, andar por el agua o para relajarse.
Esto incluye lugares como el mar, lago, jacuzzi/spa,
piscina, parque acuático, parque de juegos de agua o
parque con rociadores, pero no una bañera o ducha.

Q83d.  ¿Una piscina, parque acuático, parque de
juegos de agua o parque con rociadores (también
conocido como fuente interactiva)?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q84

Q82. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} entró al agua
para nadar, andar por el agua o relajarse, tal como en el
mar, lago, jacuzzi, piscina, parque acuático, parque de
juegos de agua o parque con rociadores?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q84
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q84

Q83d_1.  ¿Cuántos días se metió usted/su hijo
en una piscina, parque de agua, juegos de
agua, o parque de rociadores en los últimos 30
días? 
días

En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} entró al agua para
Q83. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} entró al agua
nadar, andar por el agua o relajarse en...
para nadar, andar por el agua o relajarse en...
Q83a.  ¿El mar?
Sí
No
No está seguro

No está seguro

YOGUR Y PROBIOTICOS

SALTAR a la 
pregunta Q83b

Las siguientes preguntas se refieren a los probióticos. Los
probióticos son microorganismos vivos (como ciertos tipos
de bacterias) que pueden beneficiar su salud. Estos
pueden consistir en píldoras, polvo, yogur y otros
productos lácteos fermentados, así como también todo lo
etiquetado como que contiene “cultivos vivos y activos” o
“probióticos”. Si no sabe la respuesta para cualquiera de
estas preguntas, por favor elija la opción “No está seguro”.

Q83a_1.  ¿Cuántos días nadó o se metió al
mar {usted/su hijo} en los últimos 30 días? 
días
No está seguro
Q83b.  ¿Un lago, estanque, río, arroyo o agua
termal?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q83c

Q84. En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tomó un
probiótico? Esto incluye yogur, kéfir, productos lácteos
fermentados, cápsulas, píldoras, polvos u otros alimentos
o bebidas etiquetados que contienen “cultivos vivos y
activos” o “probióticos”?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q88
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q88

Q83b_1.  ¿Cuántos días {usted/su hijo} se
metió en un lago, estanque, arroyo o agua
termal en los últimos 30 días?

Q85. ¿{Usted/Su hijo} tomó alguna de las siguientes
formas de probióticos?

días
No está seguro
Q83c. ¿Un Jacuzzi o spa?
Sí
No
No está seguro

Q85a. ¿Yogur o yogur líquido?
Sí
No
No está seguro

SALTAR a la 
pregunta Q83d

Q85b. ¿Cápsula, píldoras o polvo?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q85c

Q83c_1.  ¿Cuántos días {usted/su hijo} se
metió en un jacuzzi en los últimos 30 días?
días

Q85b_1.  ¿Las cápsulas, pastillas o polvo se
mantuvieron refrigerados en todo momento?
Sí
No
No está seguro

No está seguro

11

Solo unas preguntas mas acerca de los probioticos. Los
probióticos son microorganismos vivos (como ciertos tipos
de bacterias) que pueden beneficiar su salud. Estos
pueden consistir en píldoras, polvo, yogur y otros
productos lácteos fermentados, así como también todo lo
etiquetado como que contiene “cultivos vivos y activos” o
“probióticos.”

SALUD
Las siguientes preguntas son acerca de la salud e historia
médica de {usted/su hijo}. Algunas preguntas pueden
parecer repetitivas, pero le pedimos que responda incluso
si cree que ya se cubrió esa pregunta. Si no está seguro de
la respuesta, puede elegir «No está seguro» y se puede
negar a responder la pregunta eligiendo “Prefiere no
contestar.” Primero, las preguntas serán sobre {su salud/la
salud de su hijo} en general, y luego serán específicamente
acerca de los últimos 7 días.

Q85c. ¿Otros alimentos o bebidas "probióticas?
Sí
No
No está seguro

Q89. ¿{Usted/Su hijo} tiene enfermedades de duración
prolongada o afecciones crónicas {enfermedades que han
durado más de 1 mes} en las que la diarrea o los vómitos
sean unos de los síntomas principales, tal como síndrome
de intestino irritable, colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn u otro problema en el estómago o esófago?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q86.  ¿Cuál es la razón principal por la que {usted/su hijo}
tomó un probiótico en los últimos 7 días?
Porque es bueno para {mi/mi niño}
Uso de antibiótico
Viaje internacional
Síntomas gastrointestinales (no relacionados
con el uso de antibióticos o un viaje reciente)
Otro
No está seguro
Q87.  ¿En los últimos 7 días, con qué frecuencia {usted/su
hijo} ha tomado un probiótico? 
1 a 3 días
4 a 6 días
Todos los días
No está seguro

Q90.  Hasta donde sabe, ¿alguna vez le dijo un doctor que
{usted/su hijo} tiene una afección que compromete su
sistema inmunitario, como VIH, SIDA o un trasplante de
órganos? 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

VIAJES INTERNACIONALES

Q91.  En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tomó alguno
de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?

Las siguientes preguntas son acerca de los viajes recientes
de {usted/su hijo}.

Q91a. ¿Medicamentos que reducen los ácidos
estomacales, tales como antiácidos, Zantac o
Prilosec?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q88. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} viajó fuera de
los Estados Unidos? Incluir territorios de Estados Unidos.
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q89
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q89
Q88a.  ¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos durante el
viaje o los 7 días posteriores a su llegada?  No
incluya antibióticos que {usted/su hijo} empezó a
tomar antes de viajar.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q89

Q91b. ¿Antibióticos, tales como los usados para
tratar o prevenir una infección o para el acné?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q88b.  ¿Consiguió estos antibióticos en los Estados
Unidos?
Sí
No
No está seguro

Q91c. ¿Prednisona u otra pastilla de esteroide que
se traga?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

12

Solo unas preguntas más acerca de la salud e historia
médica de {usted/su hijo}. Si no está seguro de la
respuesta, puede elegir «No está seguro» y se puede
negar a responder la pregunta eligiendo “Prefiere no
contestar.” Primero, las preguntas serán sobre {su salud/la
salud de su hijo} en general, y luego serán específicamente
acerca de los últimos 7 días.

Q95.  En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea o
vómitos? Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más
deposiciones blandas en 24 horas. Consideramos vómitos
como vomitar uno o más veces en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q107
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q107
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q107
contestar

Q91d. ¿Radioterapia?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96. En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea?
Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más deposiciones
blandas en 24 horas. Si {usted/su hijo} tuvo más de una
enfermedad con diarrea en los últimos 7 días, estamos
interesados en la enfermedad más reciente.
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q97
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q97
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q97
contestar

Q91e. ¿Quimioterapia para el cáncer?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q92.  ¿{Usted/su hija} estuvo embarazada en algún
momento durante los últimos 7 días?

Q96a. Durante esta enfermedad, ¿cuál  fue el
número máximo de evacuaciones con desposiciones
blandas que tuvo {usted/su hijo} en cualquier
período de 24 horas? Cuente cada evacuación como
cada vez que se sento en el inodoro. Si {usted/su
hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en
los últimos 7 días, estamos interesados en la

Si usted está respondiendo por su parte o de parte
de una niña menor de 12 años, o un niño de
cualquier edad, por favor vaya a la pregunta Q93.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

Q93.  En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo contacto
con un miembro de la familia con diarrea, o {usted/su
hijo} pasó tiempo con alguien con diarrea?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96b.  ¿Durante cuántos días tuvo diarrea {usted/su
hijo} durante su enfermedad más reciente?

Las siguientes preguntas son acerca de la diarrea que
pudo haber experimentado {usted/su hijo}.

días
Q94. ¿En el útimo año, con qué frecuencia {usted/su hijo}
tuvo una diarrea que le evitó realizar sus actividades
habituales? (Los ejemplos de “actividades habituales” son:
asistir al trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos
sociales.)
Más de una vez al mes
Una vez al mes
Cada pocos meses
Una o dos veces al año
Menos de una vez al año
No está seguro
Prefiere no contestar

No está seguro
Prefiere no contestar
Q96c. Durante esta enfermedad, ¿{usted/su hijo}
tuvo diarrea con sangre? Diarrea con sangre significa
sangre mezclada con las heces, no una veta de
sangre roja encima de las heces. Si tuvo más de una
enfermedad con diarrea en los últimos 7 días, nos
interesa la enfermedad más reciente.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

13

Las siguientes preguntas son acerca de los vómitos que
pudo haber experimentado {usted/su hijo}. Si {usted/su
hijo} tuvo más de un vómito en los últimos 7 días, nos
interesa la enfermedad más reciente.

Q97c.  ¿{Usted/su hijo} sigue teniendo alguno de los
siguientes?
Vómitos
Diarrea
Diarrea y vómitos
Ninguno de los anteriores
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96d.  ¿{Usted/su hijo} tuvo vómitos con esta
enfermedad con diarrea?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q97

Q98.  Durante esta enfermedad más reciente, ¿{usted/su
hijo} tuvo además alguno de los siguientes? Si tuvo más de
una enfermedad con diarrea o vómitos en los últimos 7
días, nos interesa la enfermedad más reciente.

Q96d_1.  ¿Durante cuántos días tuvo {usted/su hijo}
diarrea y vómitos durante su enfermedad más
reciente?
días
No está seguro
Prefiere no 
contestar

Q98a. ¿Dolor de garganta?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SALTAR a la 
pregunta Q97a
SALTAR a la 
pregunta Q97a

Q98b. ¿Tos?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q97. En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún
vómito? Considere vómitos como vomitar uno o más
veces en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q98
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q98
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q98
contestar

Q98c. ¿Fiebre?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q97a.  Durante esta enfermedad, ¿cuál fue la
cantidad máxima de veces que {usted/su hijo} vomitó
en cualquier período de 24 horas? Si {usted/su hijo}
tuvo más de una enfermedad de vomitós en los
últimos 7 días, estamos interesados en la enfermedad
más reciente.
1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

Q99.  ¿La enfermedad empezó durante o dentro de los 30
días después de viajar fuera de los Estados Unidos?
No viajó fuera de los Estados Unidos
La enfermedad empezó durante el viaje fuera
de los Estados Unidos
La enfermedad empezó dentro de los 30 días
después del viaje fuera de los Estados Unidos
No está seguro
Prefiere no contestar
Q100.  ¿{Usted/su hijo} visitó a un doctor, enfermero u
otro profesional de la salud para esta enfermedad? (Otros
profesionales de la salud incluyen enfermero especialista,
un asistente de médico u otro profesional de la salud
titulado.)
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q103
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q103
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q103
contestar

Q97b.  ¿Durante cuántos días tuvo vómitos {usted/su
hijo} durante su enfermedad más reciente?
días
No está seguro
Prefiere no contestar

14

Solo unas preguntas más acerca de los vómitos que pudo
haber experimentado {usted/su hijo}. Recuerde, si
{usted/su hijo} tuvo más de un vómito en los últimos 7
días, nos interesa la enfermedad más reciente.

Q103.  Como resultado de esta enfermedad, ¿se le pidió a
{usted/su hijo} una muestra de heces para analizar? Esto
puede haber sido en un recipiente o con un hisopo para
toma de muestras por donde salen las heces. 
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q104
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q104
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q104
contestar

Q101.  ¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes
lugares para esta enfermedad?
Q101a. ¿Consultorio médico o clínica (incluye clínica
de horario extendido)? 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q103a.  Como resultado de la enfermedad,
¿{usted/su hijo} entregó una muestra de heces para
analizar?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q101b. Atención de urgencia, inclusive Minute
Clinic, Healthcare Clinic u otra clínica de atención sin
cita
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q104.  ¿Esta enfermedad más reciente hizo que {usted/su
hijo} no pudiera hacer sus actividades habituales? (Los
ejemplos de “actividades habituales” son: asistir al
trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos sociales.)
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q105
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q105
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q105
contestar

Q101c. Sala de emergencias
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q101d. Hospital
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q104a.  ¿Durante cuántos días esta enfermedad
más reciente hizo que {usted/su hijo} no pudiera
hacer sus actividades habituales?

Q101e. Otro centro de salud
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

No está seguro
Prefiere no contestar

días

Q105.  ¿Cree que su diarrea o sus vómitos son a causa de
alguno de los siguientes?

Q102.  ¿Ingresaron a {usted/su hijo} durante la noche a un
hospital por esta enfermedad?
Si {usted/su hijo} no visitó un departamento de
emergencia u hospital, pase a la pregunta Q103.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no 
contestar

Q105a.  ¿Un problema digestivo que (usted/su hijo)
ha tenido por un largo tiempo, tal como intestino
irritable o colitis?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SALTAR a la pregunta Q103
SALTAR a la pregunta Q103
SALTAR a la pregunta Q103

Q105b.  ¿Sensibilidad a algún alimento?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q102a.  ¿Cuántas noches pasó {usted/su hijo} en el
hospital?
noches
No está seguro
Prefiere no contestar
15

Solo unas preguntas más acerca de los vómitos que pudo
haber experimentado {usted/su hijo}. Recuerde, si
{usted/su hijo} tuvo más de un vómito en los últimos 7
días, nos interesa la enfermedad más reciente.

Q108.  ¿Cuál es {su género/el género de su hijo}?
Hombre
Mujer
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q105.  ¿Cree que su diarrea o sus vómitos son a causa de
alguno de los siguientes?
Q105c. ¿Medicamento o tratamiento?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109.  ¿{Usted/su hijo} es de origen español, hispano o
latino?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q105d.  ¿Relacionado con el embarazo o la
menstruación?

Q110.  ¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su
raza/la raza de su hijo}? Por favor seleccione solo una
respuesta.
Blanco
Negro o afroamericano
Indígena americano o nativo de Alaska
Asiático
Indio asiático
Chino
Filipino
Japonés
Coreano
Vietnamita
Otros asiáticos
No está seguro
Prefiere no contestar
De las islas del Pacífico
Nativo de Hawái
Guameño o Chamorro
Samoano
Otra isla del Pacífico
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Si está respondiendo por una niña menor de 12 o
un varón de cualquier edad, pase a la pregunta
Q105e.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q105e. ¿Consumo de alcohol?
Si está respondiendo por una persona menor de 
12, pase a la pregunta Q106.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q106.  ¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos para esta
enfermedad? Si tiene menos de 18 años y no lo sabe,
pregunte a sus padres.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SU COMUNIDAD
Las siguientes preguntas se refieren a {usted/su hijo} y su
comunidad.

Q111. ¿{Usted/su hijo} tiene algún seguro médico? Si es
menor de 18 años pregúntele a sus padres si tiene algún
seguro médico. 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q107. ¿Qué edad tiene {usted/su hijo}? Si la edad de su
niño es menos de 1 año, ingrese el numéro de meses. 
años
meses
No está seguro
Prefiere no contestar

16

Solo unas preguntas más sobre usted y su comunidad.
Q117.  ¿Cuál es el nivel escolar más alto que {ha/han
finalizado usted/sus padres}?
Nunca fue a la escuela o sólo fue al kínder
Escuela primaria incompleta, grados 1 a 8
Escuela secundaria incompleta, grados 9 a 11
Graduado de la escuela secundaria o con el
diploma GED
Universidad o escuela técnica durante 1 a 3
años
Graduado de la universidad 
No está seguro
Prefiere no contestar

Q112.  ¿{Usted/su hijo} actualmente vive en cualquiera de
los siguientes entornos?
Ciudad o área urbana
Área suburbana
Pueblo o villa
Rural, pero no en una granja
En una granja
No está seguro
Prefiere no contestar
Q113.  ¿Cuál de los siguientes describe mejor el entorno
en el cual {usted/su hijo} vive actualmente?
Asilo o centro de vida asistida
Dormitorios u otros entornos de vivienda en
grupo, como cuarteles militares
Nación tribal
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q118. ¿Cual categoría de ingresos describe mejor el
ingreso total de su hogar en el año pasado, antes de la
deducción de impuestos? Si es menor de 18 y no lo sabe,
pregúntele a sus padres su ingreso familiar en el año
¿menos de $15,000?
¿de $15,000 hasta $24,999?
¿de $25,000 hasta $39,999?
¿de $40,000 hasta $54,999?
¿de $55,000 hasta $74,999?
¿de $75,000 hasta $100,000?
¿Más de $100,000?
No está seguro
Prefiere no contestar

Q114. ¿En qué estado vive {usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar
Q115. ¿En qué condado vive {usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar

Gracias por su tiempo. Usted completó la
encuesta.

Q116.  ¿Cuál es el código postal del lugar donde vive
{usted/su hijo}?

Por favor mande el cuestionario completo
en el sobre pre‐pagado tan rápido posible
a:

No está seguro
Prefiere no contestar

CDC Survey
C/O ICF

Si tiene 18 años o más y responde por sí mismo o su
hijo, el siguiente conjunto de preguntas se aplica a
usted. Si es menor de 18, el siguiente conjunto de
preguntas se aplican a sus padres.

980 Beaver Creek Drive
Martinsville, VA 24112

17

Form Approved 
OMB No. 0920‐1112
Expires 04/20/2019

Encuesta de los CDC

Gracias por participar en la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
Esta encuesta incluye preguntas acerca los alimentos que come, las actividades que hace y su salud. Los
resultados de esta encuesta les darán a los expertos en salud pública información importante acerca los
problemas de salud en los Estados Unidos. Sus respuestas serán confidenciales. La encuesta tomará
aproximadamente 20 minutos.      
Una persona de su hogar será seleccionada al azar para participar en la encuesta. Para determinar quién debe
completar la encuesta, por favor responda a las siguientes preguntas:
1.  ¿Cuántos adultos, incluido usted mismo, viven en su hogar?
 

____ ____ adultos
2.  ¿Cuántos niños menores de 18 años viven en su hogar? Si no hay niños, escriba 0.

 

____ ____ niños
3.  La persona seleccionada es el niño (menor de 18 años) en su hogar que tiene el próximo cumpleaños.
¿Cuál es la edad actual del NIÑO quién tiene el próximo cumpleaños? 

 11 años de edad o menor  
 12 a 17 años de edad    
               No hay niños en mi hogar 






            SALTE A LA SECCIÓN A EN LA PÁGINA 2
            SALTE A LA SECCIÓN B EN LA PÁGINA 3
            SALTE A LA SECCIÓN C EN LA PÁGINA 5

MARKING INSTRUCTIONS
Use un lápiz No. 2 o una pluma de tinta azul o negra solamente.
No utilice plumas con tinta que remojaría el papel.
Haga marcas sólidas que rellenan la respuesta completamente.
No haga marcas desviadas en este formulario.
CORRECTO:  

            INCORRECTO:

La carga pública de esta recopilación de información se estima en un promedio de 20 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a
responder a una solicitud de información a menos que muestre un número de control OMB válido. Los comentarios sobre el estimado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta
recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga a la oficina de los CDC / ATSDR Information Collection Review, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,
Georgia 30333; Attention: PRA (0.920-1.112).

SECCIÓN A: PERSONA DE 11 AÑOS O MENOR
A1.  ¿Es usted el padre, madre o tutor del menor que tiene o es un menor de 11 años de edad?
 

Sí                 CONTINUAR
No              POR FAVOR ENTREGUELE ESTA ENCUESTA AL PADRE, MADRE O TUTOR DEL MENOR Y PÍDALE 
   A ESA PERSONA QUE COMIENCE CON ESTA SECCIÓN

CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACIÓN:
Debido a que la persona seleccionada tiene o es un menor de 11 años de edad, el padre, madre o tutor del menor
tendrá que leer la siguiente información importante y responder las preguntas de parte del menor.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, póngase en contacto con nosotros.




Línea de ayuda: 1‐844‐604‐4396 
Página de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey 
Línea de INFORMACION CDC: 1‐800‐232‐6348
{statement1}
{statement2}

A2. ¿Comprende y acepta participar?
 
                    
Sí 
POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y COMIENCE LA ENCUESTA EN LA PAGINA 6
                 
No

POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A ICF

INSTRUCCIONES 
A lo largo de la encuesta, verá preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán por si mismo, pero usted responderá cada pregunta por su niño. 
Dependiendo de algunas de sus respuestas, se le puede pedir que omita ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarle a las preguntas correctas.

2

SECCIÓN B: PERSONA ENTRE 12 Y 17 AÑOS
B1.  ¿Es usted el padre, madre o tutor del menor que tiene entre 12 y 17 años?
 
Sí  
No 

CONTINUAR
POR FAVOR ENTREGUE ESTA ENCUESTA A EL PADRE O TUTOR LEGAL DEL NIÑO Y PIDALE QUE 
COMIENSE CON ESTA SECCIÓN.
CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACION:
Debido a que la persona seleccionada tiene entre 12 y 17 años de edad, el padre, madre o tutor del menor tendrá
que leer la siguiente información importante y responder las preguntas de parte del menor.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, póngase en contacto con nosotros.




Línea de ayuda: 1‐844‐604‐4396
Página de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey 
Línea de INFORMACION CDC: 1‐800‐232‐6348
{statement1}
{statement2}

Debido a que su hijo/a tiene entre 12 y 17 años de edad, preferiríamos que su hijo/a respondiera a las
preguntas, pero si lo prefiere, podría responder a las preguntas por él o ella.
B2.  ¿Está usted de acuerdo en participar o dejar que su hijo participe en la encuesta? Por favor, seleccione y siga
las instrucciones. 
Yo completaré esta encuesta por mi niño

POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y
COMIENCE LA ENCUESTA EN LA PAGINA 6
MI HIJO/A VA A RESPONDER LA ENCUESTA

Mi niño completará esta encuesta
No, ni yo ni mi niño completaremos la encuesta

NI YO NI MI HIJO/A VAMOS A PARTICIPAR EN LA
ENCUESTA ? POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN
EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A ICF

INSTRUCCIONES 
A lo largo de la encuesta, verá preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán por si mismo, pero usted responderá cada pregunta por su niño. 
Dependiendo de algunas de sus respuestas, se le puede pedir que omita ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarle a las preguntas correctas.

3

ASENTIMIENTO DE PERSONA ENTRE 12 Y 17 AÑOS
Le estamos invitando a participar porque los CDC están llevando a cabo un estudio acerca de los alimentos, la
actividad y la salud. Esta información proporciona a los expertos en salud pública información importante para
entender y prevenir problemas de salud en Estados Unidos. Sus padres aprueban su participación.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento. Cualquier información que nos
proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que pueda identificarle.
B3.  ¿Entiendes y aceptas participar?
Sí

POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y COMIENCE LA ENCUESTA EN LA PAGINA 6

No

POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A ICF

INSTRUCCIONES
A lo largo de la encuesta, veras preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán por su niño, pero tú solo debes de responder por ti mismo.
Dependiendo de algunas de tus respuestas, te podemos pedir que omitas ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarte a las preguntas correctas.

4

SECCIÓN C: ADULTO DE 18 AÑOS O MAYOR
La persona que ha sido seleccionada para esta encuesta es el adulto que sería el siguiente en estar de
cumpleaños.
Al responder preguntas sobre los alimentos que usted come, sus actividades, y su salud, usted le estará
proporcionando información a expertos en salud pública información importante para entender y prevenir
problemas de salud en Estados Unidos.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, póngase en contacto con nosotros.
 Línea de ayuda: 1‐844‐604‐4396
 Página de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
 Línea de INFORMACION CDC: 1‐800‐232‐6348
        {statement1}
{statement2}
C2.  ¿Comprende y acepta participar?
Sí 

POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y COMIENCE LA ENCUESTA EN LA
PAGINA 6

No

POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A
ICF

INSTRUCCIONES
A lo largo de la encuesta, verá preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán por su niño, pero usted solo debe de responder por usted mismo.
Dependiendo de algunas de sus respuestas, se le puede pedir que omita ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarle a las preguntas correctas.

5

ALIMENTOS COMIDOS EN LOS ULTIMOS 7 DIAS

CARNE DE AVE

Las primeras preguntas son sobre alimentos comidos en
los últimos 7 días. Algunas preguntas pueden parecer
repetitivas, pero le pedimos que responda incluso si cree
que ya se cubrió esa pregunta.  Algunas preguntas son
acerca comidas o tipos de comida que {usted/su hijo} no
come, pero es importante contestar cada pregunta. A
menos que la pregunta diga otra cosa, incluya los
alimentos preparados en casa o fuera de casa, como en un
restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida,
comida para llevar o servicio de comida en un evento
privado y no importa dónde {usted/su hijo} los comió.

Las siguientes preguntas son acerca de la carne de ave.
Esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave
puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le
indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber
comido solos, como carnes frías (fiambre) o como parte de
un platillo. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa, a menos que la pregunta le especifique otra cosa.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q3. ¿Pollo o platillos con pollo, tales como pechugas o
alitas de pollo, pollo molido, guiso de pollo o embutido de
pollo?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q4
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q4

HUEVOS
Las primeras preguntas son acerca de los huevos.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q3a. ¿Pollo preparado fuera de casa, por ejemplo en
un restaurante o en una tienda del tipo rosticería o
tiras (chicken tenders)?
Sí
No
No está seguro

Q1. ¿Huevos o platillos que contienen huevos como
quiche o ensalada de huevo?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q2
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q2

Q3b. ¿Pollo preparado en casa, sin incluir comida
para llevar?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q3e

Q1a. ¿Huevos en casa?
Sí
No
No está seguro

Q3c. ¿Pollo preparado en casa que estaba
refrigerado y crudo cuando se compró?
Sí
No
No está seguro

Q1b. ¿Huevos fuera de casa, como en un
restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida
rápida, comida para llevar o servicio de comida en
un evento privado?
Sí
No
No está seguro

Q3d. ¿Pollo preparado en casa que estaba
congelado y crudo cuando se compró?
Sí
No
No está seguro

Q1c. ¿Huevos crudos, líquidos o con la yema
blanda?
Sí
No
No está seguro

Q3e. ¿Pollo molido preparado en casa o fuera de
casa?
Sí
No
No está seguro

Q2. ¿Cualquier cosa hecha con huevos crudos tales como
masa, salsa, helado casero o mayonesa casera?
Sí
No
No está seguro

6

Solo unas preguntas más sobre la carne de ave. Recuerde,
esto no incluye productos enlatados, pero la carne de ave
puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le
indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber
comido solos, como carnes frías (fiambre) o como parte de
un platillo. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa, a menos que la pregunta le especifique otra cosa. 

Q8. ¿Salami, pepperoni u otra carne de estilo italiana?
Sí
No
No está seguro
Q9.  ¿Cecina o tiras de carne seca?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q4. ¿Pavo o cualquier platillo con pavo, tal como guiso de
pavo, pavo molido, jamón de pavo (fiambre), panceta
(tocino) de pavo o embutido de pavo?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q5
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q5

ALIMENTOS DE ORIGEN MARINO
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos de
origen marino. Esto no incluye productos enlatados, pero
puede ser fresca o congelada a menos que la pregunta le
indique otra cosa. Estos alimentos se pueden haber
comido solos, como parte de un platillo, salsa o dip. Se
pueden haber comido en casa o fuera de casa. 

Q4a. ¿Cualquier pavo preparado fuera de casa,
como en un restaurante, tienda delicatessen, lugar
de comida rápida, comida para llevar o servicio de
comida en un evento privado?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q10. ¿Pescado comprado en una tienda o en un
restaurante, sin incluir mariscos?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q11
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q11

Q4b. ¿Pavo molido preparado en casa o fuera de
casa?
Sí
No
No está seguro

Q10a. ¿Pescado crudo o poco cocido como sushi,
sashimi o ceviche? 
Sí
No
No está seguro

CARNE PROCESADAS
Las siguientes preguntas se refieren a carnes procesadas.

Q11. ¿Otros alimentos de origen marino o mariscos como
cangrejo, camarones, ostras o almejas?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q12
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q12

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q5. ¿Carnes frías (fiambres) en rebanadas, preenvasadas?
Sí
No
No está seguro

Q11a. ¿Otros alimentos de origen marino o mariscos
crudos o poco cocidos tales como almejas u ostras
crudas?
Sí
No
SALTAR a la
No está seguro
pregunta Q12

Q6. ¿Carnes frías (fiambres) en rebanadas, no
preenvasadas?
Sí
No
No está seguro

Q11b. ¿Ostras crudas?
Sí
No
No está seguro

Q7. ¿Hot dog, salchicha empanada, salchicha polaca,
Kielbasa u otro producto similar?
Sí
No
No está seguro

Q11c. ¿Almejas, mejillones, vieiras u otros mariscos
crudos?
Sí
No
No está seguro
7

FRUTAS FRESCAS

VERDURAS CRUDAS

Las siguientes preguntas se refieren a las frutas frescas.
Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o
congeladas. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa.

Las siguientes preguntas se refieren a las verduras crudas.
Esto no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas.
Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q19. ¿Apio?
Sí
No
No está seguro

Q12. ¿Manzanas?
Sí
No
No está seguro

Q20. ¿Zanahorias?
Sí
No
No está seguro

Q13. ¿Peras?
Sí
No
No está seguro

Q21. ¿Cebollas de verdeo o cebolletas?
Sí
No
No está seguro

Q14. ¿Duraznos, nectarinas, albaricoques o ciruelas?
Sí
No
No está seguro

Q22. ¿Aguacate o guacamole?
Sí
No
No está seguro

Q15. ¿Melón cantalupo?
Sí
No
No está seguro

Q23.  ¿Tomates frescos, inclusive en un sándwich,
hamburguesa o ensalada?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q24
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q24

Q16.  ¿Melón verde?
Sí
No
No está seguro
Q17.  ¿Sandía?
Sí
No
No está seguro

Q23a. ¿Tomates Roma?
Sí
No
No está seguro

Q18. ¿Ensalada de frutas frescas preenvasada de la
tienda?
Sí
No
No está seguro

Q23b. ¿Tomates pequeños del tamaño de un
bocado, tales como tomates uva o tomates cherry?
Sí
No
No está seguro
Q24. ¿Salsa fresca o pico de gallo, no de frasco ni lata?
Sí
No
No está seguro
Q25. ¿Calabacitas (zucchini o zapallito), calabaza amarilla
u otro zapallo de verano?
Sí
No
No está seguro

8

Solo unas preguntas más sobre verduras crudas.
Recuerde, esto no incluye verduras cocidas, congeladas o
enlatadas. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa.

Las siguientes preguntas se refieren a alimentos que
originalmente venían de envases congelados.

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q26. ¿Germinados, tales como alfalfa, frijol o trébol?
Sí
No
No está seguro

Q35. ¿Productos de pollo relleno congelados?
Sí
No
No está seguro

Q27. ¿Repollo?
Sí
No
No está seguro

Q36. ¿Bocadillos congelados como palitos de mozzarella,
jalapeños fritos rellenos, cáscaras de papa o empanadas?
Sí
No
No está seguro

ALIMENTOS CONGELADOS

Q28. ¿Hojas verdes, tales como lechuga, espinaca o col
rizada (kale), tal como en una ensalada, en un sándwich o
hamburguesa?
Sí
No
No está seguro

Q37. ¿Pizza congelada?
Sí
No
No está seguro
Q38. ¿Productos congelados de estilo mexicano?
Sí
No
No está seguro

Q29.  ¿Lechuga iceberg, tal como en ensalada, o en un
sándwich o hamburguesa?
Sí
No
No está seguro

OTROS ALIMENTOS

Q30.  ¿Lechuga romana, tal como en ensalada, o en un
sándwich o hamburguesa?
Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas se refieren a otros alimentos.
Estos alimentos se pueden haber comido solos o como
parte de un platillo.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q31. ¿Espinaca?
Sí
No
No está seguro

Q39. ¿Hummus?
Sí
No
No está seguro

Q32. ¿Arúgula (rúcula)?
Sí
No
No está seguro

Q40. ¿Semillas de sésamo u otros productos hechos de
estas semillas, como tahini o halva?
Sí
No
No está seguro

Q33. ¿Col rizada (kale)?
Sí
No
No está seguro

Q41. ¿Semillas tales como lino, chía o cáñamo?
Sí
No
No está seguro

Q34. ¿Mezcla de ensalada preenvasada?
Sí
No
No está seguro

9

Sólo unas preguntas más acerca de otros alimentos. Estos
alimentos se pueden haber comido solos o como parte de
otra comida. 

PREPARACION DE LOS ALIMENTOS
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} o cualquier otra persona en su familia haya
preparado o estado en contacto en {su casa/la casa de su
hijo}, sin importar si {usted/su hijo} los comió.

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Me interesa saber si alguien en {su familia/la familia de su
hijo} manipuló estos alimentos, ya sea frescos o
congelados, en los últimos 7 días.

Q42. ¿Sidra o jugo fresco o sin pasteurizar?
Sí
No
No está seguro

Q47.  ¿Carne de ave cruda, tales como pollo o pavo fresco
o congelado?
Sí
No
No está seguro

Q43. ¿Tofu, tempeh o seitán?
Sí
No
No está seguro

Q48.  ¿Carne de res cruda, fresca o congelada?
Sí
No
No está seguro

ALIMENTOS COMIDOS EN 
LOS ULTIMOS 14 O 30 DIAS
Las siguientes preguntas se refieren a alimentos que
{usted/su hijo} comió recientemente. Primero, se le
preguntará acerca de los alimentos que haya comido en
los últimos 14 días y luego en los últimos 30 días. Las
preguntas se refieren a artículos comidos tanto en su casa
como fuera de su casa. 

Q49. ¿Pescado o alimentos de origen marino crudos,
frescos o congelados?
Sí
No
No está seguro

Q44.  ¿{Usted/su hijo} comió cilantro crudo fresco, sólo,
como parte de una platillo o guarnición en los últimos 14
días?
Sí
No
No está seguro

Q50. ¿Carne de caza silvestre cruda, fresca o congelada?
(Caza salvaje incluye animales cazados o atrapados con
trampas, tales como ciervos (venados), jabalí o conejo
silvestre. No incluye animales criados en granjas).
Sí
No
No está seguro

Q45.  ¿{Usted/su hijo} comió vainas de guisantes,
chícharos o tirabeques en los últimos 14 días?
Sí
No
No está seguro

LECHE SIN PASTEURIZAR
O LECHE CRUDA (BRONCA)
Las siguientes preguntas son acerca de leche sin
pasteurizar o leche cruda (bronca).

Q46.  ¿{Usted/su hijo} comió bayas de un paquete de
frutos rojos congeladas, tales como en licuados en los
últimos 30 días?
Sí
No
No está seguro

Q51.  En el último año, ¿{usted/su hijo} tomó leche cruda
(bronca) o sin pasteurizar?
Sí
SALTAR a la pregunta Q52
No
SALTAR a la pregunta Q52
No está seguro
Q51a.  ¿Con qué frecuencia {usted/su hijo} toma
leche cruda (bronca) o sin pasteurizar?
Casi todas las semanas
Todos los meses
Cada 2 a 3 meses
Dos veces por año
Una vez por año
No está seguro

10

Sólo unas preguntas más acerca de la leche sin pasteurizar
o leche cruda (bronca).

ALIMENTOS QUE COME EN GENERAL
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} come en general. Las preguntas no se
refieren a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos
que {usted/su hijo} puede haber o no comido por
cualquier razón el año pasado.

Q51b.  ¿{Usted/su hijo} obtuvo leche sin pasteurizar
o leche cruda (bronca) de alguno de los siguientes?
Q51b_1. ¿A través de un programa para
compartir una vaca o cabra?
Sí
No
No está seguro

Q52.  ¿{Usted/su hijo} comió productos lácteos tales como
mantequilla (manteca), leche o queso el último año?
Sí
No
No está seguro

Q51b_2. ¿Directamente de la granja?
Sí
No
No está seguro

Q53.  ¿{Usted/su hijo} comió huevos el último año?
Sí
No
No está seguro

Q51b_3. ¿En un mercado agrícola o puesto
similar?
Sí
No
No está seguro

Q54.  ¿{Usted/su hijo} comió carne de ave, tal como pollo
o pavo el último año?
Sí
No
No está seguro

Q51b_4. ¿De vacas o cabras de su granja o de
una granja de alguien que usted conoce?
Sí
No
No está seguro

Q55.  ¿{Usted/su hijo} comió cerdo el último año?
Sí
No
No está seguro

Q51b_5. ¿A través de una tienda para
mascotas, etiquetada como “alimento para
mascotas”?
Sí
No
No está seguro

Q56.  ¿{Usted/su hijo} comió carne roja, tal como carne de
res, el último año? 
Sí
No
No está seguro

Q51b_6. ¿Supermercado o mercado
minorista?
Sí
No
No está seguro

Q57.  ¿{Usted/su hijo} comió alimentos de origen marino,
tales como pescado, cangrejo o camarones, el último año?
Sí
No
No está seguro
Q58.  ¿{Usted/su hijo} hizo una dieta Halal o Kosher el
último año?
Sí. Halal
Sí, Kosher
No
No está seguro

11

Sólo unas preguntas más acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} come en general. Recuerde, estas
preguntas no se refieren a alimentos específicos, sino a
tipos de alimentos que {usted/su hijo} puede haber o no
comido por cualquier razón el año pasado.

Q64. ¿Otro reptil, tal como una serpiente?
Sí
No
No está seguro

Q59a.  ¿Su hijo tomó leche materna el último año?

Q65.  ¿Anfibios, tales como una rana?
Sí
No
No está seguro

Si no tiene un hijo menor de 2 años, pase a la
pregunta Q60.
Sí
No
No está seguro

Q66. ¿Pez de mascota, inclusive peces en peceras,
inclusive peces en acuarios o estanques?
Sí
No
No está seguro

Q59b.  ¿Su hijo tomó fórmula el último año?
Sí
No
No está seguro

Q67. ¿Otra pequeñas mascotas mamíferos, tales como un
hámster, cobayo o puercoespín (erizo)?
Sí
No
No está seguro

CONTACTO CON ANIMALES
Las siguientes preguntas son acerca de los animales,
comida para animales y entornos con animales con los
que {usted/su hijo} puede haber tenido contacto los
últimos 7 días en su hogar o en cualquier otro lado.

Q68.  ¿Cualquier mascota que haya tenido diarrea?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún contacto
con alguno de los siguientes?

Q69.  ¿Pollito?
Sí
No
No está seguro

Q60.  ¿Gato?
Sí
No
No está seguro

Q70.  ¿Ave viva de cualquier edad? Como por ejemplo una
gallina, gallo, pato, pavo o ganso?
Sí
No
No está seguro

Q61. ¿Perro?
Sí
No
No está seguro
Q62.  ¿Lagartija, inclusive iguana o gecko?
Sí
No
No está seguro

Q71. ¿Otras aves, tales como mascotas o pájaros
silvestres, loros o palomas?
Sí
No
No está seguro

Q63. ¿Tortuga?
Sí
No
No está seguro

Q72. ¿Vaca, oveja o cabra?
Sí
No
No está seguro
Q73. ¿Cerdo?
Sí
No
No está seguro

12

Solo unas preguntas más sobre animales, comida para
animales y entornos con animales con los que {usted/su
hijo} puede haber tenido contacto los últimos 7 días en su
hogar o en cualquier otro lado.

Q80. En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tomó alguno
de los siguientes tipos de agua en el hogar, escuela,
trabajo u otro lugar?

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún contacto
con alguno de los siguientes?

Q80a.  ¿Agua del grifo, directamente del grifo sin
filtrar?
Sí
No
No está seguro

Q74. ¿Alimentos para mascotas, húmedos o secos, tipo
comercial?
Sí
No
No está seguro

Q80b.  ¿Agua de un dispensador de refrigerador?
Sí
No
No está seguro

Q75. ¿Alimentos crudos para mascotas, de la tienda?
Sí
No
No está seguro

Q80c. ¿Agua del grifo filtrada, tal como en una jarra,
de un grifo o debajo del fregadero?
Sí
No
No está seguro

Q76. ¿Roedores vivos o muertos, usados como alimento
para reptiles o aves?
Sí
No
No está seguro

Q80d.  ¿Agua embotellada?
Sí
No
No está seguro

Q77. ¿Tienda de mascotas, zoológico interactivo, rancho o
granja donde había animales?
Sí
No
No está seguro

Q81.  En los últimos 7 días, ¿notó alguno de los siguientes
en el agua del grifo {de su hogar/del hogar de su hijo}?
Q81a.  ¿Baja presión de agua?
Sí
No
No está seguro

Q78. ¿Otros evento con animales presentes, tales como
una feria, exhibición o feria comercial?
Sí
No
No está seguro

Q81b.  ¿Falta de servicio de agua?
Sí
No
No está seguro

AGUA PARA BEBER Y RECREATIVA
Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted/su
hijo} usa. Esto incluye agua para beber y recreativa. Si no
sabe la respuesta para cualquiera de estas preguntas, por
favor elija la opción “No está seguro.”

Q81c. ¿Cambio en el olor, sabor o color del agua?
Sí
No
No está seguro

Q79. ¿De dónde proviene la mayoría del agua para la casa
de {usted/su hijo}?
Agua de un servicio público, también conocida
como agua municipal o del sistema de agua
pública
Pozo individual o privado
Alguna otra fuente, tal como manantial, aljibe,
cisterna, lago, arroyo o río
Embotellada
No está seguro

13

Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted/su
hijo} usa para nadar, andar por el agua o para relajarse.
Esto incluye lugares como el mar, lago, jacuzzi/spa,
piscina, parque acuático, parque de juegos de agua o
parque con rociadores, pero no una bañera o ducha.

Q83d.  ¿Una piscina, parque acuático, parque de
juegos de agua o parque con rociadores (también
conocido como fuente interactiva)?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q84

Q82. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} entró al agua
para nadar, andar por el agua o relajarse, tal como en el
mar, lago, jacuzzi, piscina, parque acuático, parque de
juegos de agua o parque con rociadores?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q84
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q84

Q83d_1.  ¿Cuántos días se metió usted/su hijo
en una piscina, parque de agua, juegos de
agua, o parque de rociadores en los últimos 30
días? 
días

En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} entró al agua para
Q83. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} entró al agua
nadar, andar por el agua o relajarse en...
para nadar, andar por el agua o relajarse en...
Q83a.  ¿El mar?
Sí
No
No está seguro

No está seguro

YOGUR Y PROBIOTICOS

SALTAR a la 
pregunta Q83b

Las siguientes preguntas se refieren a los probióticos. Los
probióticos son microorganismos vivos (como ciertos tipos
de bacterias) que pueden beneficiar su salud. Estos
pueden consistir en píldoras, polvo, yogur y otros
productos lácteos fermentados, así como también todo lo
etiquetado como que contiene “cultivos vivos y activos” o
“probióticos”. Si no sabe la respuesta para cualquiera de
estas preguntas, por favor elija la opción “No está seguro”.

Q83a_1.  ¿Cuántos días nadó o se metió al
mar {usted/su hijo} en los últimos 30 días? 
días
No está seguro
Q83b.  ¿Un lago, estanque, río, arroyo o agua
termal?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q83c

Q84. En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tomó un
probiótico? Esto incluye yogur, kéfir, productos lácteos
fermentados, cápsulas, píldoras, polvos u otros alimentos
o bebidas etiquetados que contienen “cultivos vivos y
activos” o “probióticos”?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q88
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q88

Q83b_1.  ¿Cuántos días {usted/su hijo} se
metió en un lago, estanque, arroyo o agua
termal en los últimos 30 días?

Q85. ¿{Usted/Su hijo} tomó alguna de las siguientes
formas de probióticos?

días
No está seguro
Q83c. ¿Un Jacuzzi o spa?
Sí
No
No está seguro

Q85a. ¿Yogur o yogur líquido?
Sí
No
No está seguro

SALTAR a la 
pregunta Q83d

Q85b. ¿Cápsula, píldoras o polvo?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q85c

Q83c_1.  ¿Cuántos días {usted/su hijo} se
metió en un jacuzzi en los últimos 30 días?
días

Q85b_1.  ¿Las cápsulas, pastillas o polvo se
mantuvieron refrigerados en todo momento?
Sí
No
No está seguro

No está seguro

14

Solo unas preguntas mas acerca de los probioticos. Los
probióticos son microorganismos vivos (como ciertos tipos
de bacterias) que pueden beneficiar su salud. Estos
pueden consistir en píldoras, polvo, yogur y otros
productos lácteos fermentados, así como también todo lo
etiquetado como que contiene “cultivos vivos y activos” o
“probióticos.”

SALUD
Las siguientes preguntas son acerca de la salud e historia
médica de {usted/su hijo}. Algunas preguntas pueden
parecer repetitivas, pero le pedimos que responda incluso
si cree que ya se cubrió esa pregunta. Si no está seguro de
la respuesta, puede elegir «No está seguro» y se puede
negar a responder la pregunta eligiendo “Prefiere no
contestar.” Primero, las preguntas serán sobre {su salud/la
salud de su hijo} en general, y luego serán específicamente
acerca de los últimos 7 días.

Q85c. ¿Otros alimentos o bebidas "probióticas?
Sí
No
No está seguro

Q89. ¿{Usted/Su hijo} tiene enfermedades de duración
prolongada o afecciones crónicas {enfermedades que han
durado más de 1 mes} en las que la diarrea o los vómitos
sean unos de los síntomas principales, tal como síndrome
de intestino irritable, colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn u otro problema en el estómago o esófago?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q86.  ¿Cuál es la razón principal por la que {usted/su hijo}
tomó un probiótico en los últimos 7 días?
Porque es bueno para {mi/mi niño}
Uso de antibiótico
Viaje internacional
Síntomas gastrointestinales (no relacionados
con el uso de antibióticos o un viaje reciente)
Otro
No está seguro
Q87.  ¿En los últimos 7 días, con qué frecuencia {usted/su
hijo} ha tomado un probiótico? 
1 a 3 días
4 a 6 días
Todos los días
No está seguro

Q90.  Hasta donde sabe, ¿alguna vez le dijo un doctor que
{usted/su hijo} tiene una afección que compromete su
sistema inmunitario, como VIH, SIDA o un trasplante de
órganos? 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

VIAJES INTERNACIONALES

Q91.  En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tomó alguno
de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?

Las siguientes preguntas son acerca de los viajes recientes
de {usted/su hijo}.

Q91a. ¿Medicamentos que reducen los ácidos
estomacales, tales como antiácidos, Zantac o
Prilosec?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q88. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} viajó fuera de
los Estados Unidos? Incluir territorios de Estados Unidos.
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q89
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q89
Q88a.  ¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos durante el
viaje o los 7 días posteriores a su llegada?  No
incluya antibióticos que {usted/su hijo} empezó a
tomar antes de viajar.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q89

Q91b. ¿Antibióticos, tales como los usados para
tratar o prevenir una infección o para el acné?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q88b.  ¿Consiguió estos antibióticos en los Estados
Unidos?
Sí
No
No está seguro

Q91c. ¿Prednisona u otra pastilla de esteroide que
se traga?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

15

Solo unas preguntas más acerca de la salud e historia
médica de {usted/su hijo}. Si no está seguro de la
respuesta, puede elegir «No está seguro» y se puede
negar a responder la pregunta eligiendo “Prefiere no
contestar.” Primero, las preguntas serán sobre {su salud/la
salud de su hijo} en general, y luego serán específicamente
acerca de los últimos 7 días.

Q95.  En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea o
vómitos? Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más
deposiciones blandas en 24 horas. Consideramos vómitos
como vomitar uno o más veces en 24 horas.
Sí
SALTAR a la pregunta Q107
No
SALTAR a la pregunta Q107
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q107
Prefiere no 
contestar

Q91d. ¿Radioterapia?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96. En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea?
Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más deposiciones
blandas en 24 horas. Si {usted/su hijo} tuvo más de una
enfermedad con diarrea en los últimos 7 días, estamos
interesados en la enfermedad más reciente.
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q97
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q97
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q97
contestar

Q91e. ¿Quimioterapia para el cáncer?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q92.  ¿{Usted/su hija} estuvo embarazada en algún
momento durante los últimos 7 días?

Q96a. Durante esta enfermedad, ¿cuál  fue el
número máximo de evacuaciones con desposiciones
blandas que tuvo {usted/su hijo} en cualquier
período de 24 horas? Cuente cada evacuación como
cada vez que se sento en el inodoro. Si {usted/su
hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en
los últimos 7 días, estamos interesados en la
enfermedad más reciente.
1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

Si usted está respondiendo por su parte o de parte
de una niña menor de 12 años, o un niño de
cualquier edad, por favor vaya a la pregunta Q93.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q93.  En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo contacto
con un miembro de la familia con diarrea, o {usted/su
hijo} pasó tiempo con alguien con diarrea?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96b.  ¿Durante cuántos días tuvo diarrea {usted/su
hijo} durante su enfermedad más reciente?

Las siguientes preguntas son acerca de la diarrea que
pudo haber experimentado {usted/su hijo}.

días
Q94. ¿En el útimo año, con qué frecuencia {usted/su hijo}
tuvo una diarrea que le evitó realizar sus actividades
habituales? (Los ejemplos de “actividades habituales” son:
asistir al trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos
sociales.)
Más de una vez al mes
Una vez al mes
Cada pocos meses
Una o dos veces al año
Menos de una vez al año
No está seguro
Prefiere no contestar

No está seguro
Prefiere no contestar
Q96c. Durante esta enfermedad, ¿{usted/su hijo}
tuvo diarrea con sangre? Diarrea con sangre significa
sangre mezclada con las heces, no una veta de
sangre roja encima de las heces. Si tuvo más de una
enfermedad con diarrea en los últimos 7 días, nos
interesa la enfermedad más reciente.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

16

Las siguientes preguntas son acerca de los vómitos que
pudo haber experimentado {usted/su hijo}. Si {usted/su
hijo} tuvo más de un vómito en los últimos 7 días, nos
interesa la enfermedad más reciente.

Q97c.  ¿{Usted/su hijo} sigue teniendo alguno de los
siguientes?
Vómitos
Diarrea
Diarrea y vómitos
Ninguno de los anteriores
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96d.  ¿{Usted/su hijo} tuvo vómitos con esta
enfermedad con diarrea?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q97

Q98.  Durante esta enfermedad más reciente, ¿{usted/su
hijo} tuvo además alguno de los siguientes? Si tuvo más de
una enfermedad con diarrea o vómitos en los últimos 7
días, nos interesa la enfermedad más reciente.

Q96d_1.  ¿Durante cuántos días tuvo {usted/su hijo}
diarrea y vómitos durante su enfermedad más
reciente?
días
No está seguro
Prefiere no 
contestar

Q98a. ¿Dolor de garganta?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SALTAR a la 
pregunta Q97a
SALTAR a la 
pregunta Q97a

Q98b. ¿Tos?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q97. En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún
vómito? Considere vómitos como vomitar uno o más
veces en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q98
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q98
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q98
contestar

Q98c. ¿Fiebre?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q97a.  Durante esta enfermedad, ¿cuál fue la
cantidad máxima de veces que {usted/su hijo} vomitó
en cualquier período de 24 horas? Si {usted/su hijo}
tuvo más de una enfermedad de vomitós en los
últimos 7 días, estamos interesados en la enfermedad
más reciente.
1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

Q99.  ¿La enfermedad empezó durante o dentro de los 30
días después de viajar fuera de los Estados Unidos?
No viajó fuera de los Estados Unidos
La enfermedad empezó durante el viaje fuera
de los Estados Unidos
La enfermedad empezó dentro de los 30 días
después del viaje fuera de los Estados Unidos
No está seguro
Prefiere no contestar
Q100.  ¿{Usted/su hijo} visitó a un doctor, enfermero u
otro profesional de la salud para esta enfermedad? (Otros
profesionales de la salud incluyen enfermero especialista,
un asistente de médico u otro profesional de la salud
titulado.)
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q103
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q103
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q103
contestar

Q97b.  ¿Durante cuántos días tuvo vómitos {usted/su
hijo} durante su enfermedad más reciente?
días
No está seguro
Prefiere no contestar

17

Solo unas preguntas más acerca de los vómitos que pudo
haber experimentado {usted/su hijo}. Recuerde, si
{usted/su hijo} tuvo más de un vómito en los últimos 7
días, nos interesa la enfermedad más reciente.

Q103.  Como resultado de esta enfermedad, ¿se le pidió a
{usted/su hijo} una muestra de heces para analizar? Esto
puede haber sido en un recipiente o con un hisopo para
toma de muestras por donde salen las heces. 
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q104
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q104
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q104
contestar

Q101.  ¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes
lugares para esta enfermedad?
Q101a. ¿Consultorio médico o clínica (incluye clínica
de horario extendido)? 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q103a.  Como resultado de la enfermedad,
¿{usted/su hijo} entregó una muestra de heces para
analizar?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q101b. Atención de urgencia, inclusive Minute
Clinic, Healthcare Clinic u otra clínica de atención sin
cita
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q104.  ¿Esta enfermedad más reciente hizo que {usted/su
hijo} no pudiera hacer sus actividades habituales? (Los
ejemplos de “actividades habituales” son: asistir al
trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos sociales.)
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q105
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q105
Prefiere no 
SALTAR a la pregunta Q105
contestar

Q101c. Sala de emergencias
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q101d. Hospital
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q104a.  ¿Durante cuántos días esta enfermedad
más reciente hizo que {usted/su hijo} no pudiera
hacer sus actividades habituales?

Q101e. Otro centro de salud
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

No está seguro
Prefiere no contestar

días

Q105.  ¿Cree que su diarrea o sus vómitos son a causa de
alguno de los siguientes?

Q102.  ¿Ingresaron a {usted/su hijo} durante la noche a un
hospital por esta enfermedad?
Si {usted/su hijo} no visitó un departamento de
emergencia u hospital, pase a la pregunta Q103.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no 
contestar

Q105a.  ¿Un problema digestivo que (usted/su hijo)
ha tenido por un largo tiempo, tal como intestino
irritable o colitis?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SALTAR a la pregunta Q103
SALTAR a la pregunta Q103
SALTAR a la pregunta Q103

Q105b.  ¿Sensibilidad a algún alimento?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q102a.  ¿Cuántas noches pasó {usted/su hijo} en el
hospital?
noches
No está seguro
Prefiere no contestar
18

Solo unas preguntas más acerca de los vómitos que pudo
haber experimentado {usted/su hijo}. Recuerde, si
{usted/su hijo} tuvo más de un vómito en los últimos 7
días, nos interesa la enfermedad más reciente.

Q108.  ¿Cuál es {su género/el género de su hijo}?
Hombre
Mujer
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q105.  ¿Cree que su diarrea o sus vómitos son a causa de
alguno de los siguientes?
Q105c. ¿Medicamento o tratamiento?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109.  ¿{Usted/su hijo} es de origen español, hispano o
latino?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q105d.  ¿Relacionado con el embarazo o la
menstruación?

Q110.  ¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su
raza/la raza de su hijo}? Por favor seleccione solo una
respuesta.
Blanco
Negro o afroamericano
Indígena americano o nativo de Alaska
Asiático
Indio asiático
Chino
Filipino
Japonés
Coreano
Vietnamita
Otros asiáticos
No está seguro
Prefiere no contestar
De las islas del Pacífico
Nativo de Hawái
Guameño o Chamorro
Samoano
Otra isla del Pacífico
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Si está respondiendo por una niña menor de 12 o
un varón de cualquier edad, pase a la pregunta
Q105e.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q105e. ¿Consumo de alcohol?
Si está respondiendo por una persona menor de 
12, pase a la pregunta Q106.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q106.  ¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos para esta
enfermedad? Si tiene menos de 18 años y no lo sabe,
pregunte a sus padres.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SU COMUNIDAD
Las siguientes preguntas se refieren a {usted/su hijo} y su
comunidad.

Q111. ¿{Usted/su hijo} tiene algún seguro médico? Si es
menor de 18 años pregúntele a sus padres si tiene algún
seguro médico. 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q107. ¿Qué edad tiene {usted/su hijo}? Si la edad de su
niño es menos de 1 año, ingrese el numéro de meses. 
años
meses
No está seguro
Prefiere no contestar

19

Solo unas preguntas más sobre usted y su comunidad.
Q117.  ¿Cuál es el nivel escolar más alto que {ha/han
finalizado usted/sus padres}?
Nunca fue a la escuela o sólo fue al kínder
Escuela primaria incompleta, grados 1 a 8
Escuela secundaria incompleta, grados 9 a 11
Graduado de la escuela secundaria o con el
diploma GED
Universidad o escuela técnica durante 1 a 3
años
Graduado de la universidad 
No está seguro
Prefiere no contestar

Q112.  ¿{Usted/su hijo} actualmente vive en cualquiera de
los siguientes entornos?
Ciudad o área urbana
Área suburbana
Pueblo o villa
Rural, pero no en una granja
En una granja
No está seguro
Prefiere no contestar
Q113.  ¿Cuál de los siguientes describe mejor el entorno
en el cual {usted/su hijo} vive actualmente?
Asilo o centro de vida asistida
Dormitorios u otros entornos de vivienda en
grupo, como cuarteles militares
Nación tribal
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q118. ¿Cual categoría de ingresos describe mejor el
ingreso total de su hogar en el año pasado, antes de la
deducción de impuestos? Si es menor de 18 y no lo sabe,
pregúntele a sus padres su ingreso familiar en el año
pasado, antes de la deducción de impuestos.
¿menos de $15,000?
¿de $15,000 hasta $24,999?
¿de $25,000 hasta $39,999?
¿de $40,000 hasta $54,999?
¿de $55,000 hasta $74,999?
¿de $75,000 hasta $100,000?
¿Más de $100,000?
No está seguro
Prefiere no contestar

Q114. ¿En qué estado vive {usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar
Q115. ¿En qué condado vive {usted/su hijo}?

Gracias por su tiempo. Usted completó la
encuesta.
No está seguro
Prefiere no contestar

Por favor mande el cuestionario completo
en el sobre pre‐pagado tan rápido posible
a:

Q116.  ¿Cuál es el código postal del lugar donde vive
{usted/su hijo}?

CDC Survey
C/O ICF
No está seguro
Prefiere no contestar

980 Beaver Creek Drive

Si tiene 18 años o más y responde por sí mismo o su
hijo, el siguiente conjunto de preguntas se aplica a
usted. Si es menor de 18, el siguiente conjunto de
preguntas se aplican a sus padres.

Martinsville, VA 24112

20

Form Approved 
OMB No. 0920‐1112
Expires 04/20/2019

CDC Survey

Thank you for participating in the CDC Survey. This survey includes questions about the foods you eat, activities
you do, and your health. The responses you provide will give the CDC important information about health
issues in the United States. Your responses will be kept confidential. The survey will take approximately 20
minutes to complete.  
One person from your household will be randomly selected to complete the survey.  In order to determine
who should complete the survey, please respond to the questions below:
1.  How many adults, including yourself, live in your household?
 

_____ _____ adults
2.  How many children, under 18 years, live in your household?  If none, please write 0.

 

____ ____ children

The ADULT (age 18 and older), including yourself, in your household with the next birthday is the person who
can take part in this survey.  Please provide this survey to the adult in your household with the next birthday
so he or she can begin the survey.
                                        MARKING INSTRUCTIONS





Use a No. 2 pencil or a blue or black ink pen only.
Do not use pens with ink that soaks through the paper.
Make solid marks that fill the response completely.
Make no stray marks on this form.
CORRECT:   

 

INCORRECT:

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time
for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and
reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a
collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR
Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1112).

Consent to Participate
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. 
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that can
identify you. If you have any questions about the survey, please contact us.
 
 Survey helpline: 1‐844‐604‐4396
 Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
 CDC INFO: 1‐800‐232‐6348
{CONTACT STATEMENT 1}
{CONTACT STATEMENT 2}
C2.  Do you understand and agree to participate?
                  

Yes 
                   READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN START THE SURVEY ON THE NEXT PAGE
No 
PLEASE PUT THIS SURVEY INTO THE ENCLOSED STAMPED ENVELOPE AND MAIL IT BACK TO ICF

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey
will answer on behalf of their child, but you will answer only for yourself. 
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are
included throughout the survey to guide you to the correct questions.

2

FOODS EATEN IN THE PAST 7 DAYS

Q8. Soft cheese such as Brie or queso fresco?
Yes
No 
SKIP to Q9
Not sure
SKIP to Q9

The first questions are about foods eaten in the past 7
days. Some of the questions might seem repetitive, but
please answer, even if you think it was already covered.
Some of the questions may be about foods or types of
foods {you do/your child does} not eat, but it is important
to answer each question. Unless the question says
otherwise, please include food prepared at home and
outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food,
take‐out, or catered event, and no matter where
{you/your child} ate it. 

Q8a. Unpasteurized soft cheese?
Yes
No 
Not sure
Q9. Mexican‐ or Latin‐style cheese such as queso fresco or
queso blanco?
Yes
No 
Not sure

DAIRY AND CHEESE
The first questions are about dairy and cheese. They could
have been eaten at home or outside the home. 

Q10. Blue‐veined cheese such as Bleu or gorgonzola?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/you child} eat any of the
following foods?
Q1. Yogurt, including kefir and smoothies?
Yes
No 
Not sure

Q11. Feta?
Yes
No 
Not sure

Q2. Ice cream?
Yes
No 
Not sure

Q12. Goat cheese?
Yes
No 
Not sure

Q3. Pasteurized milk from any animal?
Yes
No 
Not sure

Q13. Brie or Camembert?
Yes
No 
Not sure

Q4. Unpasteurized or raw milk from any animal?
Yes
No 
Not sure

MEAT
These next questions are about meat. This does not
include canned items, but the meat could have been
fresh, frozen, or it could have been eaten as deli meat or
as part of a dish. They could have been eaten at home or
outside the home, unless the question says otherwise.

Q5. Cheese made from pasteurized milk?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q6. Cheese made from unpasteurized or raw milk
including homemade, farm‐fresh, and door‐to‐door
cheeses?
Yes
No 
Not sure

Q14. Beef or any dishes containing beef?
Yes
No 
SKIP to Q15
Not sure
SKIP to Q15

Q7. Other dairy products that were raw or unpasteurized
including yogurts and ice cream made from raw milk?
Yes
No 
Not sure

Q14a. Any type of beef prepared outside the home,
such as in a restaurant, deli, fast food, take‐out or
catered event?
Yes
No 
Not sure
3

Just a few more questions about meat. Remember, this
does not include canned items, but the meat could have
been fresh, frozen, or it could have been eaten as deli
meat or as part of a dish. They could have been eaten at
home or outside the home, unless the question says 
otherwise.

Q18. Raw, undercooked, or pink liver?
Yes
No 
Not sure
Q19. Bison or buffalo meat?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q14b. Ground beef that was prepared either at
home or away from home?
Yes
SKIP to Q14c
No 
SKIP to Q14c
Not sure

FRESH FRUITS
The next few questions are about fresh fruits. This does
not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They
could have been eaten at home or outside the home.

Q14b_1. Ground beef that was undercooked
or raw?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q20. Oranges?
Yes
No 
Not sure

Q14b_2. Pre‐formed hamburger patties eaten
at home?
Yes
No 
Not sure

Q21. Tangerines, mandarins, or clementines?
Yes
No 
Not sure

Q14c. Other beef such as steaks or roasts that were
prepared either at home or away from home?
Yes
No 
Not sure

Q22. Strawberries?
Yes
No 
Not sure

Q15. Pork, such as pork chops, pork roasts, bacon, ham, or
sausage?
Yes
No 
SKIP to Q16
Not sure
SKIP to Q16

Q23. Raspberries?
Yes
No 
Not sure

Q15a. Ground pork, such as sausage?
Yes
No 
Not sure

Q24. Blueberries?
Yes
No 
Not sure

Q15b. Whole cuts of pork, such as pork chops, or
pork roast?
Yes
No 
Not sure

Q25. Blackberries?
Yes
No 
Not sure

Q16. Lamb?
Yes
No 
Not sure

Q26. Other berries, such as cranberries, goji berries, or
boysenberries?
Yes
No 
Not sure

Q17. Liver pâté from any animal?
Yes
No 
Not sure
4

Just a few more questions about fresh fruit. Remember,
this does not include canned, dried, or frozen fruits. They
could have been eaten at home or outside the home.

Q35. Fresh parsley?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q36. Fresh cilantro?
Yes
No 
Not sure

Q27. Pineapple?
Yes
No 
Not sure

Q37. Other fresh herbs?
Yes
No 
Not sure

Q28. Mango?
Yes
No 
Not sure

FROZEN FOODS

RAW VEGETABLES

The next few questions are about foods that originally
came in frozen packages.

The next questions are about raw vegetables. This does
not include cooked, frozen, or canned vegetables. They
could have been eaten at home or outside the home. 

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q38. Frozen vegetables?
Yes
No 
Not sure

Q29. Cucumbers?
Yes
No 
Not sure

Q39. Frozen berries, such as in smoothies?
Yes
No 
Not sure

Q30. Broccoli or cauliflower?
Yes
No 
Not sure

Q40. Other frozen fruit or frozen fruit pulp, such as in
smoothies?
Yes
No 
Not sure

Q31. Pea pods, snap peas, or snow peas?
Yes
No 
Not sure
Q32. Hot chili peppers, such as jalapeños or serranos?
Yes
No 
Not sure

OTHER FOODS
These next questions are about other foods. These foods
could have been eaten alone or as part of another dish.
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q33. Other peppers, such as sweet or green, red, orange,
or yellow bell?
Yes
No 
Not sure

Q41. Peanuts?
Yes
No 
Not sure

Q34. Fresh basil?
Yes
No 
Not sure

Q42. Peanut butter in a jar?
Yes
No 
Not sure
5

Just a few more questions are about other foods. These
foods could have been eaten alone or as part of another
dish.

FOODS EATEN IN PAST 14 OR 30 DAYS
The next questions are about foods {you have/your child
has} eaten recently. First, the questions will be about
foods eaten in the past 14 days and then in the past 30
days. The questions are referring to items eaten either at
home or outside the home.

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q43. Fresh‐ground peanut butter?
Yes
No 
Not sure

Q53. Did {you/your child} eat any fresh raw cilantro, alone
or as part of a dish or garnish in the past 14 days?
Yes
No 
Not sure

Q44. Other ground nut butter or spread, such as Nutella
or almond butter?
Yes
No 
Not sure

Q54. Did {you/your child} eat any raw pea pods, snap
peas, or snow peas in the past 14 days?
Yes
No 
Not sure

Q45. Almonds, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

Q55. Did {you/your child} eat any berries from a package
of frozen berries, such as in smoothies, in the past 30
days?
Yes
No 
Not sure

Q46. Walnuts, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure
Q47. Cashews, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

FOOD HANDLING
The next questions are about foods {you/your child} or
anyone else in {your/your child’s} household may have
prepared or come in contact with in {your/your child’s}
home, whether or not {you/your child} ate it.

Q48. Pistachios, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

Did you or anyone in {your/your child’s} household handle
any of the following foods in the past 7 days?

Q49. Pecans, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

Q56. Raw poultry, such as chicken or turkey, fresh or
frozen?
Yes
No 
Not sure

Q50. Hazelnuts or filberts, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

Q57. Raw beef, fresh or frozen?
Yes
No 
Not sure

Q51. Other nuts or nut mixes such as in trail mix?
Yes
No 
Not sure

Q58. Raw fish or seafood, fresh or frozen?
Yes
No 
Not sure

Q52. Dried fruit alone or in trail mix?
Yes
No 
Not sure

Q59. Raw wild game meat, fresh or frozen? (This includes
animals hunted or caught in traps such as deer/venison,
boar, or rabbit. It does not include farm‐raised animals.)
Yes
No 
Not sure
6

RAW MILK

FOODS YOU EAT IN GENERAL

The next questions are about unpasteurized or raw milk.

The next questions are about the foods {you eat/your
child eats} in general. The questions do not refer to
specific foods, but rather types of foods that {you/your
child} may or may not have eaten for any reason within
the past year.

Q60. In the past year, did {you/your child} drink any
unpasteurized or raw milk?
Yes
No 
SKIP to Q61
Not sure
SKIP to Q61

Q61. Did {you/your child} eat any dairy products, such as
butter, dairy milk, or cheese, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60a. How often {do you/does your child} drink
unpasteurized or raw milk?
Most weeks
Every month
Every 2‐3 months
Twice a year
Once a year
Not sure

Q62. Did {you/your child} eat eggs in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b. Did {you/your child} get unpasteurized or raw
milk from any of the following?

Q63. Did {you/your child} eat poultry, such as chicken or
turkey, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b_1. Through a cow‐ or goat‐sharing
program?
Yes
No 
Not sure

Q64. Did {you/your child} eat pork in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b_2. Directly from the farm?
Yes
No 
Not sure

Q65. Did {you/your child} eat red meat, such as beef, in
the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b_3. At a farmer’s market or similar
stand?
Yes
No 
Not sure

Q66. Did {you/your child} eat seafood, such as fish, crab or
shrimp, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b_4. From cows or goats on your farm or a
farm of someone you know?
Yes
No 
Not sure

Q67. Did {you/your child} follow a Halal or Kosher diet in
the past year?
Yes, Halal
Yes, Kosher
No 
Not sure

Q60b_5. Through a pet store, labeled as “pet
food”?
Yes
No 
Not sure
Q60b_6. Grocery or retail market?
Yes
No 
Not sure

7

Just a few more questions about the foods {you eat/your
child eats} in general. Remember, the questions do not
refer to specific foods, but rather types of foods that
{you/your child} may or may not have eaten for any
reason within the past year.

Q74. Amphibian, such as frog?
Yes
No 
Not sure

Q68a. Did your child drink any breast milk in the
past year?

Q75. Pet fish, such as fish in aquarium or pond?
Yes
No 
Not sure

If you are not answering for a child younger than 2,
SKIP to Q69.
Yes
No 
Not sure

Q76. Other small mammalian household pet, such as
hamster, guinea pig, or hedgehog?
Yes
No 
Not sure

Q68b. Did your child drink any formula in the past
year?
Yes
No 
Not sure

Q77. Any pet that had diarrhea?
Yes
No 
Not sure
Q78. Baby chick?
Yes
No 
Not sure

ANIMAL CONTACT
The next questions are about any animals, animal food,
and animal settings {you/your child} may have had contact
with in the past 7 days either in your home or elsewhere.

Q79. Live poultry of any age, such as adult chicken, duck,
turkey, or goose?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} have any contact
with any of the following animals?
Q69. Cat?
Yes
No 
Not sure

Q80. Other birds, such as pet or wild birds like parrots or
pigeons?
Yes
No 
Not sure

Q70. Dog?
Yes
No 
Not sure

Q81. Cow, sheep or goat?
Yes
No 
Not sure

Q71. Lizard, such as iguana or gecko?
Yes
No 
Not sure

Q82. Pig?
Q72. Turtle?
Yes
No 
Not sure

Yes
No 
Not sure
Q83. Commercial dry or wet pet food or treats?
Yes
No 
Not sure

Q73. Other reptile, such as snake?
Yes
No 
Not sure

8

Just a few more questions  about any animals, animal
food, and animal settings {you/your child} may have had
contact with in the past 7 days either in your home or
elsewhere.

Q91. In the past 7 days, did {you/your child} swim, wade
in, or enter a pool, hot tub, spa, fountain, or waterpark
with treated water, such as chlorinated water?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} have any contact
with any of the following?
Q84. Store‐bought raw pet food?
Yes
No 
Not sure

YOGURTS AND PROBIOTICS
The next questions are about probiotics. Probiotics are live
microorganisms (such as certain types of bacteria) that
may benefit your health. These can take the form of pills,
powders, yogurts, and other fermented dairy products, as
well as anything labeled as containing “live and active
cultures” or “probiotics.” If you don't know the answer to
any of these questions, please select "Not sure".

Q85. Alive or dead rodents, fed to reptiles or birds of
prey?
Yes
No 
Not sure
Q86. Pet store, petting zoo, ranch, or farm where there
were animals present?
Yes
No 
Not sure

Q92. In the past 30 days, did {you/your child} take a
probiotic? This includes any yogurt, kefir, fermented dairy
products, capsules, pills, powders, or other foods and
drinks labeled as containing "live and active cultures" or
"probiotics"?
Yes
No 
SKIP to Q96
Not sure
SKIP to Q96

Q87. Other event where animals were present, such as a
fair, exhibit, or trade show?
Yes
No 
Not sure

Q93. Did {you/your child} take any of the following forms
of probiotics?
Q93a. Yogurt or yogurt drink?
Yes
No 
Not sure

DRINKING AND RECREATIONAL WATER
The next questions are about the water {you used/your
child used} in the past 7 days. This includes drinking and
recreational water. If you don't know the answer to any of
these questions, please select "Not sure".

Q93b. Capsule, pill or powder?
Yes
No 
SKIP to Q93c
Not sure
SKIP to Q93c

Q88. In the past 7 days, did {you/your child} use water
from a private well as the primary source of drinking
water?
Yes
No 
Not sure

Q93b_1. Was the capsule, pill, or powder kept
refrigerated at all times?
Yes
No 
Not sure

Q89. In the past 7 days, did {you/your child} live in a home
with a septic system?
Yes
No 
Not sure

Q93c. Other “probiotic” foods or drinks?
Yes
No 
Not sure

Q90. In the past 7 days, did {you/your child} swim, wade
in, or enter an ocean, lake, pond, river, stream, or natural
spring?
Yes
No 
Not sure

9

Just a few more questions about probiotics. Probiotics are
live microorgamisms (such as certain types of bacteria)
that may benefit your health. These can take the form of
pills, powders, yogurts, and other fermented dairy
products, as well as anything labeled as containing "live
and active cultures" or probiotics."

HEALTH
The next questions are about {you/your child's} health and
medical history. Some of the questions might seem
repetitive, but please answer, even if you think it was
already covered. If you aren't sure about an answer, you
can select "not sure" and you can refuse to answer any
question by selecting "prefer not to answer." First, the
questions will be about {your/your child's} health in
general, and then they will be about the past 30 days. 

Q94. What is the main reason {you/your child} took a
probiotic in the past 30 days?
Because it's good for {me/my child}
Antibiotic use
International travel
Gastrointestinal symptoms (not related to
antibiotic use or recent travel)
Other
Not sure

Q97. {Do you/Does your child} have any long‐lasting  or
chronic illness or condition {an illness that has lasted
longer than 1 month} in which diarrhea or vomiting is a
major symptom, such as irritable bowel syndrome,
ulcerative colitis, Crohn's disease, or other stomach or
esophagus problem?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q95. On average, on how many days per week did
{you/your child} take a probiotic in the past 30 days?
1‐3 days
4‐6 days
Everyday
Not sure

Q98. As far as you know, have you ever been told by a
physician that {you have/your child has} any condition
that compromises your immune system such as HIV, AIDS,
or an organ transplant?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

INTERNATIONAL TRAVEL
The next questions are about {your/your child’s} recent
travel.
Q96. In the past 30 days, did {you/your child} travel
outside the United States? Please include US territories.
Yes
No 
SKIP to Q97
Not sure
SKIP to Q97

Q99. In the past 30 days, did {you/your child} take any of
the following drugs or medical treatments?
Q99a. Medicines that suppress stomach acid such as
antacids, Zantac, or Prilosec?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q96a. Did {you/your child} take any antibiotics while
traveling or in the 7 days after you returned? Please
don’t include any antibiotics {you/your child} began
taking before you traveled. 
Yes
No 
SKIP to Q97
Not sure
SKIP to Q97

Q99b. Antibiotics, such as those used to treat or
prevent an infection or for acne?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q96b. Did you get these antibiotics in the United
States?
Yes
No 
Not sure

Q99c. Prednisone or other steroid pill that you
swallow?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

10

Just a few more questions about {your/your child’s} health
and medical history. 

Q104. In the past 30 days, did {you/your child} have
diarrhea? Diarrhea is considered having 3 or more loose
stools in 24 hours. 
Yes
SKIP to Q105
No 
SKIP to Q105
Not sure
SKIP to Q105
Prefer not to answer

Q99. In the past 30 days, did {you/your child} take any of
the following drugs or medical treatments?
Q99d. Radiation therapy?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q104a. During this illness, what was the maximum
number of bowel movements with loose stools
{you/your child} had in any 24‐hour period? Please
count one bowel movement as 1 sit‐down on the
toilet. If {you/your child} had more than one
diarrheal illness in the past 30 days, we are
interested in the most recent illness. 
1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Q99e. Chemotherapy for cancer?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
Q100. {Were you/was your child} pregnant at any time
during the past 30 days?
If you are or are answering for a female child under 12
or a male of any age, SKIP to Q101.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q104b. For how many days did {you/your child}
have diarrhea during this most recent illness?

Q101. In the past 30 days, did {you/your child} have a
household member with diarrhea, or did {you/your child}
spend any time with someone with diarrhea?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

days
Not sure
Prefer not to answer
Q104c. During this illness, did {you/your child} ever
have bloody diarrhea? Bloody diarrhea means blood
mixed with the stool, not a streak of blood on top of
the stool. If you had more than one diarrheal illness
in the past 30 days, we are interested in the most
recent illness.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

The next questions are about diarrhea or vomiting
{you/your child} may have experienced.
Q102. In the past year, how often {do you/does your
child} have diarrhea that keeps {you/your child} from
doing usual activities? Examples of "usual activities" are
attending work, school, daycare, and social events. 
More than once a month
Once a month
Every few months
Once or twice a year
Less than once a year
Not sure
Prefer not to answer

Q104d. Did {you/your child} have any vomiting with
this diarrheal illness?
Yes
No 
SKIP to Q105
Not sure
SKIP to Q105
Prefer not to answer
SKIP to Q105

Q103. In the past 30 days, did {you/your child} have
diarrhea or vomiting? Diarrhea is considered as having 3 or
more loose stools in 24 hours. Vomiting is considered
vomiting 1 or more times in 24 hours. 
Yes
No 
SKIP to Q115
Not sure
SKIP to Q115
Prefer not to answer
SKIP to Q115

Q104d_1. For how many days did {you/your child}
have both diarrhea and vomiting during this most
recent illness?

11

days

SKIP to Q105a

Not sure
Prefer not to 
answer

SKIP to Q105a
SKIP to Q105a

The next questions are about vomiting {you/your child}
may have experienced. If {you/your child} vomited more
than once in the past 30 days, we are interested in the
most recent illness.

Q106b. Cough?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q105. In the past 30 days, did {you/your child} have any
vomiting? Please consider vomiting as vomiting 1 or more
times in 24 hours.
Yes
SKIP to Q106
No 
SKIP to Q106
Not sure
SKIP to Q106
Prefer not to answer

Q106c. Fever?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q105a. During this illness, what was the maximum
number of times that {you/your child} vomited in
any 24‐hour period? If {you/your child} had more
than one vomiting illness in the past 30 days, we are
interested in the most recent illness. 
1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Q107. Did this illness begin during or within 30 days after
any travel outside of the United States?
Did not travel outside of the United States
Illness began during travel outside of the United
States
Illness began within 30 days after travel outside
of the United States
Not sure
Prefer not to answer
Q108. Did {you/your child} visit a doctor, nurse, or other
health professional for this illness? (Other health
professionals include nurse practitioner, a physician’s
assistant, or some other licensed health professional.)
Yes
SKIP to Q111
No 
SKIP to Q111
Not sure
SKIP to Q111
Prefer not to answer

Q105b. For how many days did {you/your child}
have vomiting during this most recent illness?
days

Q109. Did {you/your child} visit any of the following places
for this illness?

Not sure
Prefer not to answer

Q109a. Doctor’s office or clinic (includes after‐hours
clinic)?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q105c. Are {you/your child} still having any of the
following?
Vomiting
Diarrhea
Both diarrhea and vomiting
None of the above
Not sure
Prefer not to answer

Q109b. Urgent care, including Minute Clinic,
Healthcare Clinic or other walk‐in clinic?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q106. During this most recent illness, did {you/your child}
also have any of the following? If you had more than one
diarrheal or vomiting illness in 30 days, we are interested
in the most recent illness.

Q109c. Emergency room?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q106a. Sore throat?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q109d. Hospital?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
12

Just a few more questions about vomiting {you/your child}
may have experienced. Remember, if {you/your child}
vomited more than once in the last 7 days, we are
interested in the most recent illness.

Q112a. For how many days, did this most recent
illness keep {you/your child} from doing {your/his or
her} usual activities?
days

Q109e. Other care facility?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Not sure
Prefer not to answer
Q113. Do you think the diarrhea or vomiting {you/your
child} experienced was due to any of the following?

Q110. {Were you/Was you child} admitted overnight to a
hospital for this illness?

Q113a. A digestive issue {you have/your child has}
had for a long time, such as irritable bowel or colitis?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

If you/your child did not visit an emergency room
or hospital, SKIP to Q111.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

SKIP to Q111
SKIP to Q111
SKIP to Q111

Q113b. A food sensitivity?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q110b. How many nights did {you/your child} spend
in the hospital?
nights
Not sure
Prefer not to answer

Q113c. Medication or treatment?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q111. As a result of this illness, {were you/was your child}
asked to give a stool sample for testing? This might have
been in a cup or as a swab where the stool comes out.
Yes
No 
SKIP to Q112
Not sure
SKIP to Q112
Prefer not to answer
SKIP to Q112

Q113d. Pregnancy or menstrual‐related?
If you are or are answering for a female under 
the age of 12 or a male of any age, SKIP to 
Q113e.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q111a. As a result of this illness, did {you/your child}
provide a stool sample for testing?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q113e. Alcohol consumption?
If you are or are answering for someone under 
the age of 12, SKIP to Q114.

Q112. Did this most recent illness keep {you/your child}
from doing {your/his or her} usual activities? (Examples of
“usual activities” are attending work, school, daycare, and
social events.)
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

13

Q114. Did {you/your child} take any antibiotics for this
illness? If you are under the age of 18 and do not know,
please ask your parents.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q118. Which of the following would you say is {your/your
child’s} race? Please select only one answer. 
White
Black or African American
American Indian or Alaska Native
Asian
Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian
Not sure
Prefer not to answer
Pacific Islander
Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer

YOUR COMMUNITY
The next few questions are about {you/your child} and
{your/your child's} community.
Q115. What is {your/your child’s} age? If your child’s age is
less than one year, please write the number of months.
years
months
Not sure
Prefer not to answer
Q116. What is {your/your child’s} gender?
Male
Female
Other
Not sure
Prefer not to answer

Q119. {Do you/Does your child} have any medical
insurance? If you are under the age of 18, please ask your
parents if you have any medical insurance. 
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q117. {Are you/Is your child} of Spanish, Hispanic, or
Latino origin?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q120. {Do you/Does your child} currently live in any of the
following settings?
City or urban area
Suburban area
Town or village
Rural but not on a farm
On a farm
Not sure
Prefer not to answer

14

Just a few more questions about you and your
community.

Q126. Which income category below best describes your
total household income, before taxes, last year? If you are
under 18 and do not know, please ask your parents their
household income before taxes last year.
Less than $15,000
$15,000 up to $24,999
$25,000 up to $39,999
$40,000 up to $54,999
$55,000 up to $74,999
$75,000 up to $100,000
More than $100,000
Not sure
Prefer not to answer

Q121. Which of the following best describes the setting in
which {you currently live/your child currently lives}?
Nursing home or assisted living facility
Dormitory or other congregate setting such as
military barracks
Tribal nation
None of the above
Not sure
Prefer not to answer
Q122. What state {do you/does your child} live in?

Not sure
Prefer not to answer
Q123. What county {do you/does your child} live in?

Not sure
Prefer not to answer
Q124. What is the zip code where {you live/your child
lives}?

Thank you for your time. You have
completed the survey. 

Not sure
Prefer not to answer

Please return the completed questionnaire
in the postage‐paid envelope as soon as
possible to:

If you are older than 18 and answering for yourself,
the next set of questions apply to you. If you are
younger than 18, the next set of questions apply to
your parents.

CDC Survey
C/O ICF
980 Beaver Creek Drive
Martinsville, VA 24112

Q125. What is the highest level of school {you/your
parents} completed?
Never attended school or only attended
kindergarten
Some elementary school, grades 1 through 8
Some high school, grades 9 through 11
Graduated form high school or got GED
College or technical school for 1 to 3 years
Graduated from college
Not sure
Prefer not to answer

15

Form Approved 
OMB No. 0920‐1112
Expires 04/20/2019

CDC Survey

Thank you for participating in the CDC Survey. This survey includes questions about the foods you eat, activities
you do, and your health. The responses you provide will give the CDC important information about health
issues in the United States. Your responses will be kept confidential. The survey will take approximately 20
minutes to complete.  
One person from your household will be randomly selected to complete the survey.  In order to determine
who should complete the survey, please respond to the questions below:
1.  How many adults, including yourself, live in your household?  
 

____ ____ adults
2.  How many children, under 18 years, live in your household? If none, please write 0.

 

____ ____ children
3.  The person selected is the child (under 18 years) in your household who has the next birthday. What is
the current age of the CHILD who has the next birthday?  

  11 years or younger
 
 
  
 
  12 to 17 years old
 
 
  
 
                No children in my household
 
 
 

            SKIP TO SECTION A ON PAGE 2
            SKIP TO SECTION B ON PAGE 3
            SKIP TO SECTION C ON PAGE 5

                                        MARKING INSTRUCTIONS





Use a No. 2 pencil or a blue or black ink pen only.
Do not use pens with ink that soaks through the paper.
Make solid marks that fill the response completely.
Make no stray marks on this form.
CORRECT:   

 

INCORRECT:

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information
including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,
Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1112).

SECTION A:  AGE 11 YEARS OR YOUNGER
A1.  Are you the parent or guardian of this child that is 11 years old or younger?
Yes
                    CONTINUE
No
PLEASE HAND THIS SURVEY TO HIS OR HER PARENT OR GUARDIAN AND ASK THAT                       

 

                  

PERSON TO START WITH THIS SECTION.

CONSENT TO PARTICIPATE:
Because the selected person is 11 years old or younger, the child’s parent or guardian will need to read the
important information below and answer the questions for the child. 
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. 
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that can
identify you or your child. If you have any questions about the survey, please contact us.




Survey helpline: 1‐844‐604‐4396
Survey Website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1‐800‐232‐6348
{CONTACT STATEMENT 1}
{CONTACT STATEMENT 2}

A2.  Are you willing to participate on behalf of your child?
 

Yes
                  READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN SKIP TO PAGE 6 TO START THE SURVEY 
No
PLEASE PUT THIS SURVEY INTO THE ENCLOSED STAMPED ENVELOPE AND MAIL IT BACK TO ICF

                  

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey
will answer for themselves, but you will be answering each question for your child.
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are
included throughout the survey to guide you to the correct questions.

2

SECTION B:  12 TO 17 YEARS OLD
B1.  Are you the parent or guardian of this child that is 12 to 17 years old?
 

Yes                   CONTINUE
No                   PLEASE HAND THIS SURVEY TO HIS OR HER PARENT OR GUARDIAN AND ASK THAT                     

   PERSON TO START WITH THIS SECTION.
CONSENT TO PARTICIPATE:
Because the selected person is between 12 and 17 years old, the child’s parent or guardian will need to read the
important information below. 
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. 
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that can
identify you or your child. If you have any questions about the survey, please contact us.
  
 Survey helpline: 1‐844‐604‐4396
 Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
 CDC INFO: 1‐800‐232‐6348
{CONTACT STATEMENT 1}
{CONTACT STATEMENT 2}
Because your child is 12 to 17 years old, we would ideally like your child to answer the questions, but if you
prefer, you could answer the questions for him or her.
B2.  Do you agree to take part or have your child take part in the survey? Please select one and follow the
instructions. 
    
 
 
 
I will complete this survey for my child

                
READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN SKIP TO PAGE 6  
                
TO START THE SURVEY 
My child will complete this survey
ASK CHILD TO CONTINUE WITH NEXT PAGE
    
 
 
 
 
 
        
No, neither I nor my child will complete the survey
PLEASE PUT THIS SURVEY INTO THE ENCLOSED
STAMPED ENVELOPE AND MAIL IT BACK TO ICF    
                                                                                          
  

 

 

 

  

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey will answer
for themselves, but you will be answering each question for your child.
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are included
throughout the survey to guide you to the correct questions.

3

12‐17 YEAR OLD CONSENT
We are asking for your participation because the CDC is doing a research study about food, activity, and health.
This information gives public health experts important information to understand and prevent health issues in the
United States. Your parent(s) said it is okay for you to participate. 
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. Any information you provide will be confidential. You will not
be asked for any personal information that can identify you.
B3.  Do you understand and agree to participate?
 

Yes
                    READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN SKIP TO PAGE 6 TO START THE SURVEY 
No
                    PLEASE PUT THIS QUESTIONNAIRE INTO THE ENCLOSED STAPLED ENVELOPE AND MAIL IT       
    BACK TO ICF

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey
will answer on behalf of their child, but you will answer only for yourself.
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are
included throughout the survey to guide you to the correct questions. 

4

SECTION C:  ADULT AGE 18 YEARS OR OLDER
The person selected to participate is the adult who has the next birthday. Please provide the survey to the adult in
your household who has the next birthday and tell him or her to start here. 
By answering questions about the foods you eat, activities you do, and your health, you will give public health
experts important information to understand and prevent health issues in the United States. 
The survey will take about 20 minutes and your participation is voluntary. You do not have to answer any question
you do not want to, and you can stop at any time. 
Any information you provide will be confidential. You will not be asked for any personal information that can
identify you. If you have any questions about the survey, please contact us.




Survey helpline: 1‐844‐604‐4396
Survey website: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
CDC INFO: 1‐800‐232‐6348
{CONTACT STATEMENT 1}
{CONTACT STATEMENT 2}

C2.  Do you understand and agree to participate?
Yes
                          READ THE INSTRUCTIONS BELOW THEN SKIP TO PAGE 6 TO START THE SURVEY 
No
                          PLEASE PUT THIS QUESTIONNAIRE INTO THE ENCLOSED 
          STAMPED ENVELOPE AND MAIL IT BACK TO ICF

INSTRUCTIONS
Throughout the survey, you will see questions with the words “you/your child” – some people taking this survey
will answer on behalf of their child, but you will answer only for yourself.
Depending on some of your answers, you may be asked to skip certain questions. Additional instructions are
included throughout the survey to guide you to the correct questions. 

5

FOODS EATEN IN THE PAST 7 DAYS

Q8. Soft cheese such as Brie or queso fresco?
Yes
No 
SKIP to Q9
Not sure
SKIP to Q9

The first questions are about foods eaten in the past 7
days. Some of the questions might seem repetitive, but
please answer, even if you think it was already covered.
Some of the questions may be about foods or types of
foods {you do/your child does} not eat, but it is important
to answer each question. Unless the question says
otherwise, please include food prepared at home and
outside the home, such as in a restaurant, deli, fast food,
take‐out, or catered event, and no matter where
{you/your child} ate it. 

Q8a. Unpasteurized soft cheese?
Yes
No 
Not sure
Q9. Mexican‐ or Latin‐style cheese such as queso fresco or
queso blanco?
Yes
No 
Not sure

DAIRY AND CHEESE
The first questions are about dairy and cheese. They could
have been eaten at home or outside the home. 

Q10. Blue‐veined cheese such as Bleu or gorgonzola?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/you child} eat any of the
following foods?
Q1. Yogurt, including kefir and smoothies?
Yes
No 
Not sure

Q11. Feta?
Yes
No 
Not sure

Q2. Ice cream?
Yes
No 
Not sure

Q12. Goat cheese?
Yes
No 
Not sure

Q3. Pasteurized milk from any animal?
Yes
No 
Not sure

Q13. Brie or Camembert?
Yes
No 
Not sure

Q4. Unpasteurized or raw milk from any animal?
Yes
No 
Not sure

MEAT
These next questions are about meat. This does not
include canned items, but the meat could have been
fresh, frozen, or it could have been eaten as deli meat or
as part of a dish. They could have been eaten at home or
outside the home, unless the question says otherwise.

Q5. Cheese made from pasteurized milk?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q6. Cheese made from unpasteurized or raw milk
including homemade, farm‐fresh, and door‐to‐door
cheeses?
Yes
No 
Not sure

Q14. Beef or any dishes containing beef?
Yes
No 
SKIP to Q15
Not sure
SKIP to Q15

Q7. Other dairy products that were raw or unpasteurized
including yogurts and ice cream made from raw milk?
Yes
No 
Not sure

Q14a. Any type of beef prepared outside the home,
such as in a restaurant, deli, fast food, take‐out or
catered event?
Yes
No 
Not sure
6

Just a few more questions about meat. Remember, this
does not include canned items, but the meat could have
been fresh, frozen, or it could have been eaten as deli
meat or as part of a dish. They could have been eaten at
home or outside the home, unless the question says 
otherwise.

Q18. Raw, undercooked, or pink liver?
Yes
No 
Not sure
Q19. Bison or buffalo meat?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q14b. Ground beef that was prepared either at
home or away from home?
Yes
SKIP to Q14c
No 
SKIP to Q14c
Not sure

FRESH FRUITS
The next few questions are about fresh fruits. This does
not include canned, cooked, dried, or frozen fruits. They
could have been eaten at home or outside the home.

Q14b_1. Ground beef that was undercooked
or raw?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q20. Oranges?
Yes
No 
Not sure

Q14b_2. Pre‐formed hamburger patties eaten
at home?
Yes
No 
Not sure

Q21. Tangerines, mandarins, or clementines?
Yes
No 
Not sure

Q14c. Other beef such as steaks or roasts that were
prepared either at home or away from home?
Yes
No 
Not sure

Q22. Strawberries?
Yes
No 
Not sure

Q15. Pork, such as pork chops, pork roasts, bacon, ham, or
sausage?
Yes
No 
SKIP to Q16
Not sure
SKIP to Q16

Q23. Raspberries?
Yes
No 
Not sure

Q15a. Ground pork, such as sausage?
Yes
No 
Not sure

Q24. Blueberries?
Yes
No 
Not sure

Q15b. Whole cuts of pork, such as pork chops, or
pork roast?
Yes
No 
Not sure

Q25. Blackberries?
Yes
No 
Not sure

Q16. Lamb?
Yes
No 
Not sure

Q26. Other berries, such as cranberries, goji berries, or
boysenberries?
Yes
No 
Not sure

Q17. Liver pâté from any animal?
Yes
No 
Not sure
7

Just a few more questions about fresh fruit. Remember,
this does not include canned, dried, or frozen fruits. They
could have been eaten at home or outside the home.

Q35. Fresh parsley?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q36. Fresh cilantro?
Yes
No 
Not sure

Q27. Pineapple?
Yes
No 
Not sure

Q37. Other fresh herbs?
Yes
No 
Not sure

Q28. Mango?
Yes
No 
Not sure

FROZEN FOODS

RAW VEGETABLES

The next few questions are about foods that originally
came in frozen packages.

The next questions are about raw vegetables. This does
not include cooked, frozen, or canned vegetables. They
could have been eaten at home or outside the home. 

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q38. Frozen vegetables?
Yes
No 
Not sure

Q29. Cucumbers?
Yes
No 
Not sure

Q39. Frozen berries, such as in smoothies?
Yes
No 
Not sure

Q30. Broccoli or cauliflower?
Yes
No 
Not sure

Q40. Other frozen fruit or frozen fruit pulp, such as in
smoothies?
Yes
No 
Not sure

Q31. Pea pods, snap peas, or snow peas?
Yes
No 
Not sure
Q32. Hot chili peppers, such as jalapeños or serranos?
Yes
No 
Not sure

OTHER FOODS
These next questions are about other foods. These foods
could have been eaten alone or as part of another dish.
In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?

Q33. Other peppers, such as sweet or green, red, orange,
or yellow bell?
Yes
No 
Not sure

Q41. Peanuts?
Yes
No 
Not sure

Q34. Fresh basil?
Yes
No 
Not sure

Q42. Peanut butter in a jar?
Yes
No 
Not sure
8

Just a few more questions are about other foods. These
foods could have been eaten alone or as part of another
dish.

FOODS EATEN IN PAST 14 OR 30 DAYS
The next questions are about foods {you have/your child
has} eaten recently. First, the questions will be about
foods eaten in the past 14 days and then in the past 30
days. The questions are referring to items eaten either at
home or outside the home.

In the past 7 days, did {you/your child} eat any of the
following foods?
Q43. Fresh‐ground peanut butter?
Yes
No 
Not sure

Q53. Did {you/your child} eat any fresh raw cilantro, alone
or as part of a dish or garnish in the past 14 days?
Yes
No 
Not sure

Q44. Other ground nut butter or spread, such as Nutella
or almond butter?
Yes
No 
Not sure

Q54. Did {you/your child} eat any raw pea pods, snap
peas, or snow peas in the past 14 days?
Yes
No 
Not sure

Q45. Almonds, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

Q55. Did {you/your child} eat any berries from a package
of frozen berries, such as in smoothies, in the past 30
days?
Yes
No 
Not sure

Q46. Walnuts, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure
Q47. Cashews, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

FOOD HANDLING
The next questions are about foods {you/your child} or
anyone else in {your/your child’s} household may have
prepared or come in contact with in {your/your child’s}
home, whether or not {you/your child} ate it.

Q48. Pistachios, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

Did you or anyone in {your/your child’s} household handle
any of the following foods in the past 7 days?

Q49. Pecans, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

Q56. Raw poultry, such as chicken or turkey, fresh or
frozen?
Yes
No 
Not sure

Q50. Hazelnuts or filberts, whole or pieces?
Yes
No 
Not sure

Q57. Raw beef, fresh or frozen?
Yes
No 
Not sure

Q51. Other nuts or nut mixes such as in trail mix?
Yes
No 
Not sure

Q58. Raw fish or seafood, fresh or frozen?
Yes
No 
Not sure

Q52. Dried fruit alone or in trail mix?
Yes
No 
Not sure

Q59. Raw wild game meat, fresh or frozen? (This includes
animals hunted or caught in traps such as deer/venison,
boar, or rabbit. It does not include farm‐raised animals.)
Yes
No 
Not sure
9

RAW MILK

FOODS YOU EAT IN GENERAL

The next questions are about unpasteurized or raw milk.

The next questions are about the foods {you eat/your
child eats} in general. The questions do not refer to
specific foods, but rather types of foods that {you/your
child} may or may not have eaten for any reason within
the past year.

Q60. In the past year, did {you/your child} drink any
unpasteurized or raw milk?
Yes
No 
SKIP to Q61
Not sure
SKIP to Q61

Q61. Did {you/your child} eat any dairy products, such as
butter, dairy milk, or cheese, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60a. How often {do you/does your child} drink
unpasteurized or raw milk?
Most weeks
Every month
Every 2‐3 months
Twice a year
Once a year
Not sure

Q62. Did {you/your child} eat eggs in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b. Did {you/your child} get unpasteurized or raw
milk from any of the following?

Q63. Did {you/your child} eat poultry, such as chicken or
turkey, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b_1. Through a cow‐ or goat‐sharing
program?
Yes
No 
Not sure

Q64. Did {you/your child} eat pork in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b_2. Directly from the farm?
Yes
No 
Not sure

Q65. Did {you/your child} eat red meat, such as beef, in
the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b_3. At a farmer’s market or similar
stand?
Yes
No 
Not sure

Q66. Did {you/your child} eat seafood, such as fish, crab or
shrimp, in the past year?
Yes
No 
Not sure

Q60b_4. From cows or goats on your farm or a
farm of someone you know?
Yes
No 
Not sure

Q67. Did {you/your child} follow a Halal or Kosher diet in
the past year?
Yes, Halal
Yes, Kosher
No 
Not sure

Q60b_5. Through a pet store, labeled as “pet
food”?
Yes
No 
Not sure
Q60b_6. Grocery or retail market?
Yes
No 
Not sure

10

Just a few more questions about the foods {you eat/your
child eats} in general. Remember, the questions do not
refer to specific foods, but rather types of foods that
{you/your child} may or may not have eaten for any
reason within the past year.

Q74. Amphibian, such as frog?
Yes
No 
Not sure

Q68a. Did your child drink any breast milk in the
past year?

Q75. Pet fish, such as fish in aquarium or pond?
Yes
No 
Not sure

If you are not answering for a child younger than 2,
SKIP to Q69.
Yes
No 
Not sure

Q76. Other small mammalian household pet, such as
hamster, guinea pig, or hedgehog?
Yes
No 
Not sure

Q68b. Did your child drink any formula in the past
year?
Yes
No 
Not sure

Q77. Any pet that had diarrhea?
Yes
No 
Not sure
Q78. Baby chick?
Yes
No 
Not sure

ANIMAL CONTACT
The next questions are about any animals, animal food,
and animal settings {you/your child} may have had contact
with in the past 7 days either in your home or elsewhere.

Q79. Live poultry of any age, such as adult chicken, duck,
turkey, or goose?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} have any contact
with any of the following animals?
Q69. Cat?
Yes
No 
Not sure

Q80. Other birds, such as pet or wild birds like parrots or
pigeons?
Yes
No 
Not sure

Q70. Dog?
Yes
No 
Not sure

Q81. Cow, sheep or goat?
Yes
No 
Not sure

Q71. Lizard, such as iguana or gecko?
Yes
No 
Not sure

Q82. Pig?
Q72. Turtle?
Yes
No 
Not sure

Yes
No 
Not sure
Q83. Commercial dry or wet pet food or treats?
Yes
No 
Not sure

Q73. Other reptile, such as snake?
Yes
No 
Not sure

11

Just a few more questions  about any animals, animal
food, and animal settings {you/your child} may have had
contact with in the past 7 days either in your home or
elsewhere.

Q91. In the past 7 days, did {you/your child} swim, wade
in, or enter a pool, hot tub, spa, fountain, or waterpark
with treated water, such as chlorinated water?
Yes
No 
Not sure

In the past 7 days, did {you/your child} have any contact
with any of the following?
Q84. Store‐bought raw pet food?
Yes
No 
Not sure

YOGURTS AND PROBIOTICS
The next questions are about probiotics. Probiotics are live
microorganisms (such as certain types of bacteria) that
may benefit your health. These can take the form of pills,
powders, yogurts, and other fermented dairy products, as
well as anything labeled as containing “live and active
cultures” or “probiotics.” If you don't know the answer to
any of these questions, please select "Not sure".

Q85. Alive or dead rodents, fed to reptiles or birds of
prey?
Yes
No 
Not sure
Q86. Pet store, petting zoo, ranch, or farm where there
were animals present?
Yes
No 
Not sure

Q92. In the past 30 days, did {you/your child} take a
probiotic? This includes any yogurt, kefir, fermented dairy
products, capsules, pills, powders, or other foods and
drinks labeled as containing "live and active cultures" or
"probiotics"?
Yes
No 
SKIP to Q96
Not sure
SKIP to Q96

Q87. Other event where animals were present, such as a
fair, exhibit, or trade show?
Yes
No 
Not sure

Q93. Did {you/your child} take any of the following forms
of probiotics?
Q93a. Yogurt or yogurt drink?
Yes
No 
Not sure

DRINKING AND RECREATIONAL WATER
The next questions are about the water {you used/your
child used} in the past 7 days. This includes drinking and
recreational water. If you don't know the answer to any of
these questions, please select "Not sure".

Q93b. Capsule, pill or powder?
Yes
No 
SKIP to Q93c
Not sure
SKIP to Q93c

Q88. In the past 7 days, did {you/your child} use water
from a private well as the primary source of drinking
water?
Yes
No 
Not sure

Q93b_1. Was the capsule, pill, or powder kept
refrigerated at all times?
Yes
No 
Not sure

Q89. In the past 7 days, did {you/your child} live in a home
with a septic system?
Yes
No 
Not sure

Q93c. Other “probiotic” foods or drinks?
Yes
No 
Not sure

Q90. In the past 7 days, did {you/your child} swim, wade
in, or enter an ocean, lake, pond, river, stream, or natural
spring?
Yes
No 
Not sure

12

Just a few more questions about probiotics. Probiotics are
live microorgamisms (such as certain types of bacteria)
that may benefit your health. These can take the form of
pills, powders, yogurts, and other fermented dairy
products, as well as anything labeled as containing "live
and active cultures" or probiotics."

HEALTH
The next questions are about {you/your child's} health and
medical history. Some of the questions might seem
repetitive, but please answer, even if you think it was
already covered. If you aren't sure about an answer, you
can select "not sure" and you can refuse to answer any
question by selecting "prefer not to answer." First, the
questions will be about {your/your child's} health in
general, and then they will be about the past 30 days. 

Q94. What is the main reason {you/your child} took a
probiotic in the past 30 days?
Because it's good for {me/my child}
Antibiotic use
International travel
Gastrointestinal symptoms (not related to
antibiotic use or recent travel)
Other
Not sure

Q97. {Do you/Does your child} have any long‐lasting  or
chronic illness or condition {an illness that has lasted
longer than 1 month} in which diarrhea or vomiting is a
major symptom, such as irritable bowel syndrome,
ulcerative colitis, Crohn's disease, or other stomach or
esophagus problem?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q95. On average, on how many days per week did
{you/your child} take a probiotic in the past 30 days?
1‐3 days
4‐6 days
Everyday
Not sure

Q98. As far as you know, have you ever been told by a
physician that {you have/your child has} any condition
that compromises your immune system such as HIV, AIDS,
or an organ transplant?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

INTERNATIONAL TRAVEL
The next questions are about {your/your child’s} recent
travel.
Q96. In the past 30 days, did {you/your child} travel
outside the United States? Please include US territories.
Yes
No 
SKIP to Q97
Not sure
SKIP to Q97

Q99. In the past 30 days, did {you/your child} take any of
the following drugs or medical treatments?
Q99a. Medicines that suppress stomach acid such as
antacids, Zantac, or Prilosec?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q96a. Did {you/your child} take any antibiotics while
traveling or in the 7 days after you returned? Please
don’t include any antibiotics {you/your child} began
taking before you traveled. 
Yes
No 
SKIP to Q97
Not sure
SKIP to Q97

Q99b. Antibiotics, such as those used to treat or
prevent an infection or for acne?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q96b. Did you get these antibiotics in the United
States?
Yes
No 
Not sure

Q99c. Prednisone or other steroid pill that you
swallow?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

13

Just a few more questions about {your/your child’s} health
and medical history. 

Q104. In the past 30 days, did {you/your child} have
diarrhea? Diarrhea is considered having 3 or more loose
stools in 24 hours. 
Yes
No 
SKIP to Q105
Not sure
SKIP to Q105
Prefer not to answer
SKIP to Q105

Q99. In the past 30 days, did {you/your child} take any of
the following drugs or medical treatments?
Q99d. Radiation therapy?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q104a. During this illness, what was the maximum
number of bowel movements with loose stools
{you/your child} had in any 24‐hour period? Please
count one bowel movement as 1 sit‐down on the
toilet. If {you/your child} had more than one
diarrheal illness in the past 30 days, we are
interested in the most recent illness. 
1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Q99e. Chemotherapy for cancer?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
Q100. {Were you/was your child} pregnant at any time
during the past 30 days?
If you are or are answering for a female child under 12
or a male of any age, SKIP to Q101.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q104b. For how many days did {you/your child}
have diarrhea during this most recent illness?

Q101. In the past 30 days, did {you/your child} have a
household member with diarrhea, or did {you/your child}
spend any time with someone with diarrhea?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

days
Not sure
Prefer not to answer
Q104c. During this illness, did {you/your child} ever
have bloody diarrhea? Bloody diarrhea means blood
mixed with the stool, not a streak of blood on top of
the stool. If you had more than one diarrheal illness
in the past 30 days, we are interested in the most
recent illness.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

The next questions are about diarrhea or vomiting
{you/your child} may have experienced.
Q102. In the past year, how often {do you/does your
child} have diarrhea that keeps {you/your child} from
doing usual activities? Examples of "usual activities" are
attending work, school, daycare, and social events. 
More than once a month
Once a month
Every few months
Once or twice a year
Less than once a year
Not sure
Prefer not to answer

Q104d. Did {you/your child} have any vomiting with
this diarrheal illness?
Yes
No 
SKIP to Q105
Not sure
SKIP to Q105
Prefer not to answer
SKIP to Q105

Q103. In the past 30 days, did {you/your child} have
diarrhea or vomiting? Diarrhea is considered as having 3 or
more loose stools in 24 hours. Vomiting is considered
vomiting 1 or more times in 24 hours. 
Yes
No 
SKIP to Q115
Not sure
SKIP to Q115
Prefer not to answer
SKIP to Q115

Q104d_1. For how many days did {you/your child}
have both diarrhea and vomiting during this most
recent illness?

14

days

SKIP to Q105a

Not sure
Prefer not to 
answer

SKIP to Q105a
SKIP to Q105a

The next questions are about vomiting {you/your child}
may have experienced. If {you/your child} vomited more
than once in the past 30 days, we are interested in the
most recent illness.

Q106b. Cough?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q105. In the past 30 days, did {you/your child} have any
vomiting? Please consider vomiting as vomiting 1 or more
times in 24 hours.
Yes
No 
SKIP to Q106
Not sure
SKIP to Q106
Prefer not to answer
SKIP to Q106

Q106c. Fever?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q105a. During this illness, what was the maximum
number of times that {you/your child} vomited in
any 24‐hour period? If {you/your child} had more
than one vomiting illness in the past 30 days, we are
interested in the most recent illness. 
1
2
3
4
5
More than 5
Not sure
Prefer not to answer

Q107. Did this illness begin during or within 30 days after
any travel outside of the United States?
Did not travel outside of the United States
Illness began during travel outside of the United
States
Illness began within 30 days after travel outside
of the United States
Not sure
Prefer not to answer
Q108. Did {you/your child} visit a doctor, nurse, or other
health professional for this illness? (Other health
professionals include nurse practitioner, a physician’s
assistant, or some other licensed health professional.)
Yes
SKIP to Q111
No 
SKIP to Q111
Not sure
SKIP to Q111
Prefer not to answer

Q105b. For how many days did {you/your child}
have vomiting during this most recent illness?
days

Q109. Did {you/your child} visit any of the following places
for this illness?

Not sure
Prefer not to answer

Q109a. Doctor’s office or clinic (includes after‐hours
clinic)?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q105c. Are {you/your child} still having any of the
following?
Vomiting
Diarrhea
Both diarrhea and vomiting
None of the above
Not sure
Prefer not to answer

Q109b. Urgent care, including Minute Clinic,
Healthcare Clinic or other walk‐in clinic?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q106. During this most recent illness, did {you/your child}
also have any of the following? If you had more than one
diarrheal or vomiting illness in 30 days, we are interested
in the most recent illness.

Q109c. Emergency room?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q106a. Sore throat?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q109d. Hospital?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer
15

Just a few more questions about vomiting {you/your child}
may have experienced. Remember, if {you/your child}
vomited more than once in the last 7 days, we are
interested in the most recent illness.

Q112a. For how many days, did this most recent
illness keep {you/your child} from doing {your/his or
her} usual activities?
days

Q109e. Other care facility?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Not sure
Prefer not to answer
Q113. Do you think the diarrhea or vomiting {you/your
child} experienced was due to any of the following?

Q110. {Were you/Was you child} admitted overnight to a
hospital for this illness?

Q113a. A digestive issue {you have/your child has}
had for a long time, such as irritable bowel or colitis?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

If you/your child did not visit an emergency room
or hospital, SKIP to Q111.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

SKIP to Q111
SKIP to Q111
SKIP to Q111

Q113b. A food sensitivity?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q110b. How many nights did {you/your child} spend
in the hospital?
nights
Not sure
Prefer not to answer

Q113c. Medication or treatment?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q111. As a result of this illness, {were you/was your child}
asked to give a stool sample for testing? This might have
been in a cup or as a swab where the stool comes out.
Yes
No 
SKIP to Q112
Not sure
SKIP to Q112
Prefer not to answer
SKIP to Q112

Q113d. Pregnancy or menstrual‐related?
If you are or are answering for a female under 
the age of 12 or a male of any age, SKIP to 
Q113e.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q111a. As a result of this illness, did {you/your child}
provide a stool sample for testing?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q113e. Alcohol consumption?
If you are or are answering for someone under 
the age of 12, SKIP to Q114.

Q112. Did this most recent illness keep {you/your child}
from doing {your/his or her} usual activities? (Examples of
“usual activities” are attending work, school, daycare, and
social events.)
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

16

Q114. Did {you/your child} take any antibiotics for this
illness? If you are under the age of 18 and do not know,
please ask your parents.
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q118. Which of the following would you say is {your/your
child’s} race? Please select only one answer. 
White
Black or African American
American Indian or Alaska Native
Asian
Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian
Not sure
Prefer not to answer
Pacific Islander
Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer
More than one of the above
Other
Not sure
Prefer not to answer

YOUR COMMUNITY
The next few questions are about {you/your child} and
{your/your child's} community.
Q115. What is {your/your child’s} age? If your child’s age is
less than one year, please write the number of months.
years
months
Not sure
Prefer not to answer
Q116. What is {your/your child’s} gender?
Male
Female
Other
Not sure
Prefer not to answer

Q119. {Do you/Does your child} have any medical
insurance? If you are under the age of 18, please ask your
parents if you have any medical insurance. 
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q117. {Are you/Is your child} of Spanish, Hispanic, or
Latino origin?
Yes
No 
Not sure
Prefer not to answer

Q120. {Do you/Does your child} currently live in any of the
following settings?
City or urban area
Suburban area
Town or village
Rural but not on a farm
On a farm
Not sure
Prefer not to answer

17

Just a few more questions about you and your
community.

Q126. Which income category below best describes your
total household income, before taxes, last year? If you are
under 18 and do not know, please ask your parents their
household income before taxes last year.
Less than $15,000
$15,000 up to $24,999
$25,000 up to $39,999
$40,000 up to $54,999
$55,000 up to $74,999
$75,000 up to $100,000
More than $100,000
Not sure
Prefer not to answer

Q121. Which of the following best describes the setting in
which {you currently live/your child currently lives}?
Nursing home or assisted living facility
Dormitory or other congregate setting such as
military barracks
Tribal nation
None of the above
Not sure
Prefer not to answer
Q122. What state {do you/does your child} live in?

Not sure
Prefer not to answer
Q123. What county {do you/does your child} live in?

Not sure
Prefer not to answer
Q124. What is the zip code where {you live/your child
lives}?

Thank you for your time. You have
completed the survey. 

Not sure
Prefer not to answer

Please return the completed questionnaire
in the postage‐paid envelope as soon as
possible to:

If you are older than 18 and answering for yourself,
the next set of questions apply to you. If you are
younger than 18, the next set of questions apply to
your parents.

CDC Survey
C/O ICF
980 Beaver Creek Drive
Martinsville, VA 24112

Q125. What is the highest level of school {you/your
parents} completed?
Never attended school or only attended
kindergarten
Some elementary school, grades 1 through 8
Some high school, grades 9 through 11
Graduated form high school or got GED
College or technical school for 1 to 3 years
Graduated from college
Not sure
Prefer not to answer

18

Form Approved 
OMB No. 0920‐1112
Expires 04/20/2019

Encuesta de los CDC

Gracias por participar en la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
Esta encuesta incluye preguntas acerca los alimentos que come, las actividades que hace y su salud. Los
resultados de esta encuesta les darán a los expertos en salud pública información importante acerca los
problemas de salud en los Estados Unidos. Sus respuestas serán confidenciales. La encuesta tomará
aproximadamente 20 minutos.
Una persona de su hogar será seleccionada al azar para participar en la encuesta. Para determinar quién debe
completar la encuesta, por favor responda a las siguientes preguntas:
1.  ¿Cuántos adultos, incluido usted mismo, viven en su hogar?
 

_____ _____ adultos
2.  ¿Cuántos niños menores de 18 años viven en su hogar? Si no hay niños, escriba 0.

 

____ ____ niños

El ADULTO en su hogar (de 18 años o mayor), incluido usted mismo, con el próximo cumpleaños es la persona
que puede participar en esta encuesta. Por favor proporcione esta encuesta al adulto en su hogar con el
próximo cumpleaños para que él o ella pueda comenzar la encuesta.





MARKING INSTRUCTIONS
Use un lápiz No. 2 o una pluma de tinta azul o negra solamente.
No utilice plumas con tinta que remojaría el papel.
Haga marcas sólidas que rellenan la respuesta completamente.
No haga marcas desviadas en este formulario.
CORRECTO:   

          INCORRECTO:

La carga pública de esta recopilación de información se estima en un promedio de 20 minutos por respuesta, incluyendo el
tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y
completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está
obligada a responder a una solicitud de información a menos que muestre un número de control OMB válido. Los
comentarios sobre el estimado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo
sugerencias para reducir esta carga a la oficina de los CDC / ATSDR Information Collection Review, 1600 Clifton Road NE,
MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attention: PRA (0.920-1.112).

Consentimiento para Participar
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, póngase en contacto con nosotros.




Línea de ayuda: 1‐844‐604‐4396 
Página de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey 
Línea de INFORMACION CDC: 1‐800‐232‐6348
{statement1}
{statement2}

C2.  ¿Comprende y acepta participar?
                 
Si
POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y COMIENCE LA ENCUESTA EN LA SIGUIENTE 
                PAGINA
No

POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A ICF

INSTRUCCIONES
A lo largo de la encuesta, verá preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán en nombre de su hijo, pero usted solo debe de responder por usted mismo.
Dependiendo de algunas de sus respuestas, se le puede pedir que omita ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarle a las preguntas correctas.

2

ALIMENTOS COMIDOS EN LOS ULTIMOS 7 DIAS

Q7. ¿Otros productos lácteos crudos o sin pasteurizar,
inclusive yogures y helado hechos con leche cruda
(bronca)?
Sí
No
No está seguro

Las primeras preguntas son sobre alimentos comidos en
los últimos 7 días.  Algunas preguntas pueden parecer
repetitivas, pero le pedimos que responda incluso si cree
que ya se cubrió esa pregunta.  Algunas preguntas son
acerca comidas o tipos de comida que {usted/su hijo} no
come, pero es importante contestar cada pregunta. A
menos que la pregunta diga otra cosa, incluya los
alimentos preparados en casa o fuera de casa, como en un
restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida,
comida para llevar o servicio de comida en un evento
privado y no importa dónde {usted/su hijo} los comió.

Q8. ¿Queso blando, tal como Brie o queso fresco?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q9
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q9
Q8a. ¿Queso blando no pasteurizado?
Sí
No
No está seguro

LACTEOS Y QUESO
Las primeras preguntas son acerca de los lácteos y el
queso. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.

Q9. ¿Queso blando estilo mexicano o latino, tales como
queso fresco o queso blanco?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q1. ¿Yogur, incluido kéfir y en licuados?
Sí
No
No está seguro

Q10. ¿Queso con vetas azules, tales como Bleu o
gorgonzola?
Sí
No
No está seguro

Q2. ¿Helado? 
Sí
No
No está seguro

Q11. ¿Feta?
Sí
No
No está seguro

Q3. ¿Leche pasteurizada de cualquier origen animal?
Sí
No
No está seguro

Q12. ¿Queso de cabra?
Sí
No
No está seguro

Q4. ¿Leche no pasteurizada o cruda (bronca) de cualquier
origen animal?
Sí
No
No está seguro

Q13. ¿Brie o Camembert?
Sí
No
No está seguro

Q5. ¿Queso hecho con leche pasteurizada?
Sí
No
No está seguro
Q6. ¿Queso hecho con leche no pasteurizada o cruda
(bronca), inclusive los quesos caseros, frescos de granja y
que se venden puerta a puerta?
Sí
No
No está seguro

3

CARNE

Q15a. ¿Cerdo molido, como salchicha?
Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas son acerca de la carne. Esto no
incluye productos enlatados, pero la carne puede ser
fresca, congelada o se puede haber comido como carne
fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden
haber comido en casa o fuera de casa, a menos que las
instrucciones especifiquen otra cosa.

Q15b. ¿Corte entero de cerdo, como chuletas de
cerdo o lomo de cerdo?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q14. ¿Carne de res o platillos que contengan carne de res?
Sí
No
No está seguro

Q16. ¿Cordero?
Sí
No
No está seguro

SALTAR a la pregunta Q15
SALTAR a la pregunta Q15

Q17. ¿Paté de hígado de cualquier origen animal?
Sí
No
No está seguro

Q14a. ¿Cualquier tipo de carne de res preparada
fuera de casa, como en un restaurante, tienda
delicatessen, lugar de comida rápida, comida para
llevar o servicio de comida en un evento privado?
Sí
No
No está seguro

Q18. ¿Hígado crudo, poco cocido o rosado?
Sí
No
No está seguro

Q14b. ¿Carne de res molida preparada en casa o
fuera de casa?
Sí
No
SALTAR a la
No está seguro
pregunta Q14c

Q19. ¿Carne de bisonte o búfalo?
Sí
No
No está seguro

Q14b_1. ¿Carne de res molida que estaba
poco cocida o cruda?
Sí
No
No está seguro

FRUTAS FRESCAS
Las siguientes preguntas se refieren a las frutas frescas.
Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o
congeladas. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa.

Q14b_2. ¿Hamburguesas previamente
moldeadas, que se comen en casa?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q20.  ¿Naranjas?
Sí
No
No está seguro

Q14c. ¿Otra carne de res como bistec (churrasco) o
carne asada que haya sido preparada en casa o
fuera de casa?
Sí
No
No está seguro
Q15. ¿Cerdo, como chuletas de cerdo, lomo de cerdo,
panceta (tocino), jamón o salchicha?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q16
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q16

Q21. ¿Tangerinas, mandarinas o clementinas?
Sí
No
No está seguro
Q22. ¿Fresas?
Sí
No
No está seguro

4

Sólo unas preguntas más acerca de las frutas frescas.
Recuerde, Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas,
deshidratadas o congeladas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. 

Q30. ¿Brócoli o coliflor?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q31. ¿Vainas de guisantes, chícharos o tirabeques?
Sí
No
No está seguro

Q23. ¿Frambuesas?
Sí
No
No está seguro

Q32. ¿Chiles picantes, como jalapeños o serranos?
Sí
No
No está seguro

Q24. ¿Arándanos azules?
Sí
No
No está seguro

Q33. ¿Otros pimientos, como pimiento dulce o morrones
verdes, rojos, naranjas o amarillos?
Sí
No
No está seguro

Q25. ¿Zarzamoras (moras)?
Sí
No
No está seguro

Q34.  ¿Albahaca fresca?
Sí
No
No está seguro

Q26.  ¿Otras bayas, como arándanos rojos, bayas de goji o
zarza Boysen?
Sí
No
No está seguro

Q35. ¿Perejil fresco?
Sí
No
No está seguro

Q27. ¿Piña?
Sí
No
No está seguro

Q36.  ¿Cilantro fresco?
Sí
No
No está seguro

Q28.  ¿Mango?
Sí
No
No está seguro

Q37.  ¿Otras hierbas frescas?
Sí
No
No está seguro

VERDURAS CRUDAS
Las siguientes preguntas se refieren a las verduras crudas.
Estoy no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas.
Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q29.  ¿Pepinos?
Sí
No
No está seguro

5

ALIMENTOS CONGELADOS

Q45. ¿Almendras, enteras o en trozos?
Sí
No
No está seguro

Responda sí o no si {usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos que originalmente venían de
envases congelados. 
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q46. ¿Nueces de Castilla (walnuts), enteras o en trozos?
Sí
No
No está seguro

Q38. ¿Verduras congeladas?
Sí
No
No está seguro

Q47.  ¿Castañas de cajú (nueces de la India), enteras o en
trozos?
Sí
No
No está seguro

Q39. ¿Bayas congeladas, como en licuados?
Sí
No
No está seguro

Q48. ¿Pistachos, enteros o en trozos?
Sí
No
No está seguro

Q40. ¿Otras frutas congeladas o pulpa de frutas
congeladas, como en licuados?
Sí
No
No está seguro

Q49.  ¿Pecanas, enteras o en trozos?
Sí
No
No está seguro

OTROS ALIMENTOS

Q50.  ¿Avellanas o avellanas napolitanas, enteras o en
trozos?
Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas son acerca de otros alimentos.
Estos alimentos se pueden haber comido solos o como
parte de otra comida. 
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q51.  ¿Otros nueces o frutos secos o mezclas de frutos
secos?
Sí
No
No está seguro

Q41.  ¿Maní (cacahuate)?
Sí
No
No está seguro

Q52.  ¿Fruta deshidratada sola o en mezcla de frutos
secos?
Sí
No
No está seguro

Q42.  ¿Mantequilla de maní (cacahuate) en frasco?
Sí
No
No está seguro
Q43. ¿Mantequilla de maní (cacahuate) recién molida?
Sí
No
No está seguro
Q44.  ¿Mantequilla de otros nueces, molida o para untar,
como Nutella o mantequilla de almendras?
Sí
No
No está seguro

6

ALIMENTOS COMIDOS EN LOS 
ULTIMOS 14 O 30 DIAS

Q59. ¿Carne de caza silvestre cruda, fresca o congelada?
(Caza salvaje incluye animales cazados o atrapados con
trampas, tales como ciervos (venados), jabalí o conejo
silvestre. No incluye animales criados en la granja).
Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas se refieren a alimentos que
{usted/su hijo} comió recientemente. Primero, se le
preguntará acerca de los alimentos que haya comido en
los últimos 14 días y luego en los últimos 30 días. Las
preguntas se refieren a artículos comidos tanto en su casa
como fuera de su casa.
Q53. ¿{Usted/su hijo} comió cilantro crudo fresco, solo,
como parte de una platillo o guarnición en los últimos 14
días?
Sí
No
No está seguro

LECHE CRUDA (BRONCA)
Las siguientes preguntas son acerca de leche cruda
(bronca).
Q60.  En el último año, ¿{usted/su hijo} tomó leche cruda
(bronca) o sin pasteurizar?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q61
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q61

Q54.  ¿{Usted/su hijo} comió vainas de guisantes,
chícharos o tirabeques en los últimos 14 días?
Sí
No
No está seguro

Q60a. {Usted/su hijo} obtuvo leche sin pasteurizar o
leche cruda (bronca) de alguno de los siguientes?
Casi todas las semanas
Todos los meses
Cada 2 a 3 meses
Dos veces por año
Una vez por año
No está seguro

Q55.  ¿{Usted/su hijo} comió bayas de un paquete de
bayas congeladas, tales como en licuados en los últimos
30 días?
Sí
No
No está seguro

Q60b.  ¿De dónde obtiene {usted/su hijo} leche
cruda (bronca) o sin pasteurizar?

PREPARACION DE LOS ALIMENTOS
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} o cualquier otra persona en su familia haya
preparado o estado en contacto en {su casa/la casa de su
hijo}, sin importar si {usted/su hijo} los comió. 

Q60b_1. ¿A través de un programa para
compartir una vaca o cabra?
Sí
No
No está seguro

¿Alguien en {su familia/la familia de su hijo} manipuló
algunos de los siguientes alimentos en los últimos 7 días?

Q60b_2. ¿Directamente de la granja? 
Sí
No
No está seguro

Q56.  ¿Carne de ave cruda, tales como pollo o pavo fresco
o congelado?
Sí
No
No está seguro

Q61b_3. ¿En un mercado agrícola o puesto
similar?
Sí
No
No está seguro

Q57.  ¿Carne de res cruda, fresca o congelada?
Sí
No
No está seguro
Q58. ¿Pescado o alimentos de origen marino crudos,
frescos o congelados?
Sí
No
No está seguro

7

Sólo unas preguntas más acerca de la leche sin pasteurizar
o leche cruda (bronca).

Q65.  ¿{Usted/su hijo} comió carne roja, tal como carne de
res, el último año?
Sí
No
No está seguro

Q60b_4. ¿De vacas o cabras de su granja o de
una granja de alguien que usted conoce? 
Sí
No
No está seguro

Q66.  ¿{Usted/su hijo} comió alimentos de origen marino,
tales como pescado, cangrejo o camarones, el último año?
Sí
No
No está seguro

Q60b_5. ¿A través de una tienda para
mascota, etiquetada como “alimento para
mascotas”? 
Sí
No
No está seguro

Q67.  ¿{Usted/su hijo} hizo una dieta Halal o Kosher el
último año?
Sí, Halal
Sí, Kosher
No
No está seguro

Q60b_6. ¿Supermercado o mercado
minorista?
Sí
No
No está seguro

Q68a.  ¿Su hijo tomó leche materna el último año?
Si no tiene un hijo menor de 2, pase a la 
pregunta Q69.

ALIMENTOS QUE COME EN GENERAL

Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} come en general. Las preguntas no se
refieren a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos
que {usted/su hijo} puede haber o no comido por
cualquier razón el año pasado.

Q68b.  ¿Su hijo tomó fórmula el último año?
Sí
No
No está seguro

Q61.  ¿{Usted/su hijo} comió productos lácteos tales como
mantequilla (manteca), leche o queso el último año?
Sí
No
No está seguro

CONTACTO CON ANIMALES
Las siguientes preguntas son acerca de los animales,
comida para animales y entornos con animales con los
que {usted/su hijo} puede haber tenido contacto los
últimos 7 días en su hogar o en cualquier otro lado.

Q62.  ¿{Usted/su hijo} comió huevos el último año?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún contacto
con alguno de los siguientes?

Q63.  ¿{Usted/su hijo} comió carne de ave, tal como pollo
o pavo el último año?
Sí
No
No está seguro

Q69.  ¿Gato?
Sí
No
No está seguro

Q64.  ¿{Usted/su hijo} comió cerdo el último año?
Sí
No
No está seguro

Q70. ¿Perro?
Sí
No
No está seguro

8

Sólo unas preguntas más sobre animales, comida para
animales y entornos con animales con los que {usted/su
hijo} puede haber tenido contacto los últimos 7 días en su
hogar o en cualquier otro lado.

Q80. ¿Otras aves, tales como mascotas o pájaros
silvestres, loros o palomas?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún contacto
con alguno de los siguientes?

Q81. ¿Vaca, oveja o cabra?
Sí
No
No está seguro

Q71.  ¿Lagartija, inclusive iguana o gecko?
Sí
No
No está seguro

Q82. ¿Cerdo?
Sí
No
No está seguro

Q72. ¿Tortuga?
Sí
No
No está seguro
Q73. ¿Otro reptil, tal como una serpiente?
Sí
No
No está seguro

Q83. ¿Alimento para mascotas, húmedo o seco, tipo
comercial?
Sí
No
No está seguro

Q74.  ¿Anfibios, tales como una rana?
Sí
No
No está seguro

Q84. ¿Alimentos crudos para mascotas, de la tienda?
Sí
No
No está seguro

Q75. ¿Pez de mascota, inclusive peces en peceras, 
acuarios o estanques?
Sí
No
No está seguro

Q85. ¿Roedores vivos o muertos, usados como alimento
para reptiles o aves?
Sí
No
No está seguro

Q76. ¿Otra pequeñas mascotas mamíferos, tales como un
hámster, cobayo o puercoespín (erizo)?
Sí
No
No está seguro

Q86. ¿Tienda de mascotas, zoológico interactivo, rancho o
granja donde había animales?
Sí
No
No está seguro

Q77.  ¿Cualquier mascota que haya tenido diarrea?
Sí
No
No está seguro

Q87. ¿Otros evento con animales, tales como una feria,
exhibición o feria comercial?
Sí
No
No está seguro

Q78.  ¿Pollito?
Sí
No
No está seguro
Q79. ¿Ave viva de cualquier edad? Como por ejemplo una
gallina, gallo, pato, pavo o ganso
Sí
No
No está seguro

9

AGUA PARA BEBER Y RECREATIVA

Q93. ¿{Usted/Su hijo} tomó alguna de las siguientes
formas de probióticos?

Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted
usó/su hijo usó} en los últimos 7 días. Esto incluye agua
para beber y recreativa. Si no sabe la respuesta para
cualquiera de estas preguntas, por favor elija la opción
“No está seguro.”

Q93a. ¿Yogur o yogur líquido?
Sí
No
No está seguro

Q88. En los últimos 7 días, {usted/su hijo} usó agua de un
pozo privado como fuente principal del agua para beber?
Sí
No
No está seguro

Q93b. ¿Cápsula, píldoras o polvo?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q93c

Q89. En los últimos 7 días, {usted/su hijo} vivió en una
casa con sistema séptico?
Sí
No
No está seguro

Q93b_1.  ¿Las cápsulas, pastillas o polvo se
mantuvieron refrigerados en todo momento?
Sí
No
No está seguro

Q90. En los últimos 7 días, {usted/su hijo} nadó, anduvo o
se metió al mar, un lago, estanque, río, arroyo o manantial
natural?
Sí
No
No está seguro

Q93c. ¿Otros alimentos o bebidas "probióticas?
Sí
No
No está seguro
Q94.  ¿Cuál es la razón principal por la que {usted/su hijo}
tomó un probiótico en los últimos 30 días?
Porque es bueno para {mi/mi niño}
Uso de antibiótico
Viaje internacional
Síntomas gastrointestinales (no relacionados
con el uso de antibióticos o un viaje reciente)
Otro
No está seguro

Q91. En los últimos 7 días, {usted/su hijo} nadó, anduvo o
se metió a una piscina, jacuzzi, spa, fuente o parque
acuático con agua tratada, como agua clorada?
Sí
No
No está seguro

Q95.  En los últimos 7 días, ¿cuántos días a la semana
{usted/su hijo} tomo un probiótico?
1 a 3 días
4 a 6 días
Todos los días
No está seguro

YOGUR Y PROBIOTICOS
Las siguientes preguntas se refieren a los probióticos. Los
probióticos son microorganismos vivos (como ciertos tipos
de bacterias) que pueden beneficiar su salud. Estos
pueden consistir en píldoras, polvo, yogur y otros
productos lácteos fermentados, así como también todo lo
etiquetado como que contiene “cultivos vivos y activos” o
“probióticos.” Si no sabe la respuesta para cualquiera de
estas preguntas, por favor elija la opción “No está seguro.”
Q92. ¿En los últimos 30 días {Usted/su hijo} tomó un
probiótico, como un yogur, productos lácteos
fermentados, cápsulas, píldoras, polvos u otros alimentos
o bebidas etiquetados que contienen “cultivos vivos y
activos” o “probióticos”?
Sí
SALTAR a la pregunta Q96
No
SALTAR a la pregunta Q96
No está seguro

10

VIAJES INTERNACIONALES

Q99.  En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tomó alguno
de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Las siguientes preguntas son acerca de los viajes recientes
de {usted/su hijo}.
Q96. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} viajó fuera de
los Estados Unidos? (Incluir territorios de Estados Unidos)
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q97
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q97

Q99a. ¿Medicamentos que reducen los ácidos
estomacales, tales como antiácidos, Zantac o
Prilosec?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96a.  ¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos durante el
viaje o en los 7 días posteriores a su llegada?  No
incluya antibióticos que {usted/su hijo} empezó a
tomar antes de viajar.
Sí
SALTAR a la 
No
No está seguro
pregunta Q97

Q99b. ¿Antibióticos, tales como los usados para
tratar o prevenir una infección o para el acné?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96b.  ¿Consiguió estos antibióticos en los Estados
Unidos?
Sí
No
No está seguro

SALUD
Las siguientes preguntas son acerca de la salud e historia
médica de {usted/su hijo}. Algunas preguntas pueden
parecer repetitivas, pero le pedimos que responda incluso si
cree que ya se cubrió esa pregunta. Si no está seguro de la
respuesta, puede elegir «No está seguro» y se puede negar
a responder la pregunta eligiendo “Prefiere no contestar.”
Primero, las preguntas serán sobre {su salud/la salud de su
hijo} en general, y luego serán específicamente acerca de
los últimos 30 días.
Q97. ¿{Usted/Su hijo} tiene enfermedades de duración
prolongada o afecciones crónicas {enfermedades que han
durado más de 1 mes} en las que la diarrea o los vómitos
sean unos de los síntomas principales, tal como síndrome
de intestino irritable, colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn u otro problema en el estómago o esófago?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q99c. ¿Prednisona u otra pastilla de esteroide que
se traga?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q99d. ¿Radioterapia?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q99e. ¿Quimioterapia para el cáncer?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q100.  ¿{Usted/su hija} estuvo embarazada en algún
momento durante los últimos 30 días?
Si usted está respondiendo por su parte o de parte de
una niña menor de 12 años, o un niño de cualquier
edad, por favor vaya a la pregunta Q101.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q98.  Hasta donde sabe, ¿alguna vez le dijo un doctor que
{usted/su hijo} tiene una afección que compromete su
sistema inmunitario, como VIH, SIDA o un trasplante de
órganos?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q101.  En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tuvo
contacto con un miembro de la familia con diarrea, o
{usted/su hijo} pasó tiempo con alguien con diarrea?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
11

Las siguientes preguntas son acerca de la diarrea que
pudo haber experimentado {usted/su hijo}.

Q104c. Durante esta enfermedad, ¿{usted/su hijo}
tuvo diarrea con sangre? Diarrea con sangre significa
sangre mezclada con las heces, no una veta de
sangre roja encima de las heces. Si tuvo más de una
enfermedad con diarrea en los últimos 30 días, nos
interesa la enfermedad más reciente.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q102. ¿En el útimo año, con qué frecuencia {usted/su
hijo} tuvo una diarrea que le evitó realizar sus actividades
habituales? (Los ejemplos de “actividades habituales” son:
asistir al trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos
Más de una vez al mes
Una vez al mes
Cada pocos meses
Una o dos veces al año
Menos de una vez al año
No está seguro
Prefiere no contestar

Q104d.  ¿{Usted/su hijo} tuvo vómitos con esta
enfermedad con diarrea?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q105

Q103.  En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea
o vómitos? Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más
deposiciones blandas en 24 horas. Consideramos vómitos
como vomitar uno o más veces en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q115

Q104d_1.  ¿Durante cuántos días tuvo {usted/su
hijo} diarrea y vómitos durante su enfermedad más
reciente?
días

Q104. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tuvo
diarrea? Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más
deposiciones blandas en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q105

No está 
seguro
Prefiere no 
contestar

SALTAR a la pregunta 
Q105a
SALTAR a la pregunta 
Q105a
SALTAR a la pregunta 
Q105a

Q105. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún
vómito? Considere vómitos como vomitar uno o más
veces en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q106

Q104a. Durante esta enfermedad, ¿cuál  fue el
número máximo de evacuaciones con deposiciones
blandas que tuvo {usted/su hijo} en cualquier
período de 24 horas? Cuente cada evacuación como
cada vez que se sentó en el inodoro. Si {usted/su
hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en
los últimos 30 días, estamos interesados en la
enfermedad más reciente.
1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

Q105a.  Durante esta enfermedad, ¿cuál fue la
cantidad máxima de veces que {usted/su hijo}
vomitó en cualquier período de 24 horas? Si
{usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad de
vómito en los últimos 30 días, estamos interesados
en la enfermedad más reciente.
1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

Q104b.  ¿Durante cuántos días tuvo diarrea
{usted/su hijo} durante su enfermedad más
reciente?
días
No está seguro
Prefiere no contestar

12

Q105b.  ¿Durante cuántos días tuvo vómitos
{usted/su hijo} durante su enfermedad más
reciente?

Q108.  ¿{Usted/su hijo} visitó a un doctor, enfermero u
otro profesional de la salud para esta enfermedad? (Otros
profesionales de la salud incluyen enfermero especialista,
un asistente de médico u otro profesional de la salud
titulado.)
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q111

días
No está seguro
Prefiere no contestar
Q105c.  ¿{Usted/su hijo} sigue teniendo alguno de
los siguientes?
Vómitos
Diarrea
Diarrea y vómitos
Ninguno de los anteriores
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109.  ¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes
lugares para esta enfermedad?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q109a. ¿Consultorio médico o clínica (incluye clínica
de horario extendido)?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q106.  Durante esta enfermedad más reciente, ¿{usted/su
hijo} tuvo además alguno de los siguientes? Si tuvo más de
una enfermedad con diarrea o vómitos en los últimos 30
días, nos interesa la enfermedad más reciente.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109b. Atención de urgencia, inclusive Minute
Clinic, Healthcare Clinic u otra clínica de atención sin
cita
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q106a. ¿Dolor de garganta?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109c. Sala de emergencias 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q106b. ¿Tos?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109d. Hospital
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q106c. ¿Fiebre?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109e. Otro centro de salud
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q107.  ¿La enfermedad empezó durante o dentro de los
30 días después de viajar fuera de los Estados Unidos?
No viajó fuera de los Estados Unidos
La enfermedad empezó durante el viaje fuera
de los Estados Unidos
La enfermedad empezó dentro de los 30 días
después del viaje fuera de los Estados Unidos
No está seguro
Prefiere no contestar

13

Q110.  ¿Ingresaron a {usted/su hijo} durante la noche a un
hospital por esta enfermedad?

Q113.  ¿Cree que su diarrea o sus vómitos son a causa de
alguno de los siguientes?

Si {usted/su hijo} no visitó un departamento de
emergencia u hospital, pase a la pregunta Q111.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q113a.  ¿Un problema digestivo que (usted/su hijo)
ha tenido por un largo tiempo, tal como intestino
irritable o colitis?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SALTAR a la 
pregunta 
Q111

Q110b.  ¿Cuántas noches pasó {usted/su hijo} en el
hospital?

Q113b.  ¿Sensibilidad a algún alimento?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

noches
No está seguro
Prefiere no contestar

Q113c. ¿Medicamento o tratamiento?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q111.  Como resultado de esta enfermedad, ¿se le pidió a
{usted/su hijo} una muestra de heces para analizar? Esto
puede haber sido en un recipiente o con un hisopo para
toma de muestras por donde salen las heces.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q112

Q113d.  ¿Relacionado con el embarazo o la
menstruación?
Si está respondiendo por una niña menor de 12 o
un varón de cualquier edad, pase a la pregunta
Q113e.

Q111a.  Como resultado de la enfermedad,
¿{usted/su hijo} entregó una muestra de heces para
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q112.  ¿Esta enfermedad más reciente hizo que {usted/su
hijo} no pudiera hacer sus actividades habituales? (Los
ejemplos de “actividades habituales” son: asistir al
trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos sociales.)
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q113e. ¿Consumo de alcohol?
Si está respondiendo por una persona menor de
12, pase a la pregunta Q114.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q112a.  ¿Durante cuántos días esta enfermedad
más reciente hizo que {usted/su hijo} no pudiera
hacer sus actividades habituales?

Q114.  ¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos para esta
enfermedad? Si tiene menos de 18 años y no lo sabe,
pregunte a sus padres. 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

días
No está seguro
Prefiere no contestar

14

SU COMUNIDAD

Q119. ¿{Usted/su hijo} tiene algún seguro médico? Si es
menor de 18 años pregúntele a sus padres si tiene algún
seguro médico.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Las siguientes preguntas se refieren a {usted/su hijo} y su
comunidad.
Q115. ¿Qué edad tiene {usted/su hijo}? Si la edad de su
niño es menos de 1 año, ingrese el número de meses.
años

Q120.  ¿{Usted/su hijo} actualmente vive en cualquiera de
los siguientes entornos?
Ciudad o área urbana
Área suburbana
Pueblo o villa
Rural, pero no en una granja
En una granja
No está seguro
Prefiere no contestar

meses
No está seguro
Prefiere no contestar
Q116.  ¿Cuál es {su género/el género de su hijo}?
Hombre
Mujer
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q121.  ¿Cuál de los siguientes describe mejor el entorno
en el cual {usted/su hijo} vive actualmente?
Asilo o centro de vida asistida
Dormitorios u otros entornos de vivienda en
grupo, como cuarteles militares
Nación tribal
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q117.  ¿{Usted/su hijo} es de origen español, hispano o
latino?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q118.  ¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su
raza/la raza de su hijo}? Por favor seleccione sólo una
respuesta.
Blanco
Negro o afroamericano
Indígena americano o nativo de Alaska
Asiático
Indio asiático
Chino
Filipino
Japonés
Coreano
Vietnamita
Otros asiáticos
No está seguro
Prefiere no contestar
De las islas del Pacífico
Nativo de Hawái
Guameño o Chamorro
Samoano
Otra isla del Pacífico
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q122. ¿En qué estado vive {usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar
Q123. ¿En qué condado vive {usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar
Q124.  ¿Cuál es el código postal del lugar donde vive
{usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar

15

Si tiene 18 años o más y responde por sí mismo, el
siguiente conjunto de preguntas se aplica a usted. si
es menor de 18, el siguiente conjunto de preguntas se
aplican a sus padres.
Q125.  ¿Cuál es el nivel escolar más alto que {ha/han
finalizado usted/sus padres}?
Nunca fue a la escuela o sólo fue al kinder
Escuela primaria incompleta, grados 1 a 8
Escuela secundaria incompleta, grados 9 a 11
Graduado de la escuela secundaria o con el
diploma GED
Universidad o escuela técnica durante 1 a 3
años
Graduado de la universidad
No está seguro
Prefiere no contestar
Q126.   ¿Cuál categoría de ingresos describe mejor el
ingreso total de su hogar en el año pasado, antes de la
deducción de impuestos? Si es menor de 18 y no lo sabe,
pregúntele a sus padres su ingreso familiar en el año
pasado, antes de la deducción de impuestos.
¿menos de $15,000?
¿de $15,000 hasta $24,999?
¿de $25,000 hasta $39,999?
¿de $40,000 hasta $54,999?
¿de $55,000 hasta $74,999?
¿de $75,000 hasta $100,000?
¿Más de $100,000?
No está seguro
Prefiere no contestar

Gracias por su tiempo. Usted completó
la encuesta.
Por favor mande el cuestionario
completo en el sobre pre‐pagado tan
rápido posible a:
CDC Survey
C/O ICF
980 Beaver Creek Drive
Martinsville, VA 24112

16

Form Approved 
OMB No. 0920‐1112
Expires 04/20/2019

Encuesta de los CDC

Gracias por participar en la encuesta de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
Esta encuesta incluye preguntas acerca los alimentos que come, las actividades que hace y su salud. Los
resultados de esta encuesta les darán a los expertos en salud pública información importante acerca los
problemas de salud en los Estados Unidos. Sus respuestas serán confidenciales. La encuesta tomará
aproximadamente 20 minutos.      
Una persona de su hogar será seleccionada al azar para participar en la encuesta. Para determinar quién debe
completar la encuesta, por favor responda a las siguientes preguntas:
1.  ¿Cuántos adultos, incluido usted mismo, viven en su hogar?
 

____ ____ adultos
2. ¿Cuántos niños menores de 18 años viven en su hogar? Si no hay niños, escriba 0.

 

____ ____ niños
3.  La persona seleccionada es el niño (menor de 18 años) en su hogar que tiene el próximo cumpleaños.
¿Cuál es la edad actual del NIÑO quién tiene el próximo cumpleaños? 

 11 años de edad o menor  
 12 a 17 años de edad    
               No hay niños en mi hogar 






            SALTE A LA SECCIÓN A EN LA PÁGINA 2
            SALTE A LA SECCIÓN B EN LA PÁGINA 3
            SALTE A LA SECCIÓN C EN LA PÁGINA 5

MARKING INSTRUCTIONS
Use un lápiz No. 2 o una pluma de tinta azul o negra solamente.
No utilice plumas con tinta que remojaría el papel.
Haga marcas sólidas que rellenan la respuesta completamente.
No haga marcas desviadas en este formulario.
CORRECTO:  

            INCORRECTO:

La carga pública de esta recopilación de información se estima en un promedio de 20 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a
responder a una solicitud de información a menos que muestre un número de control OMB válido. Los comentarios sobre el estimado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta
recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga a la oficina de los CDC / ATSDR Information Collection Review, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,
Georgia 30333; Attention: PRA (0.920-1.112).

SECCIÓN A: PERSONA DE 11 AÑOS O MENOR
A1.  ¿Es usted el padre, madre o tutor del menor que tiene o es un menor de 11 años de edad?
 

Sí                 CONTINUAR
No              POR FAVOR ENTREGUELE ESTA ENCUESTA AL PADRE, MADRE O TUTOR DEL MENOR Y PÍDALE 
   A ESA PERSONA QUE COMIENCE CON ESTA SECCIÓN

CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACIÓN:
Debido a que la persona seleccionada tiene o es un menor de 11 años de edad, el padre, madre o tutor del menor
tendrá que leer la siguiente información importante y responder las preguntas de parte del menor.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, póngase en contacto con nosotros.




Línea de ayuda: 1‐844‐604‐4396 
Página de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey 
Línea de INFORMACION CDC: 1‐800‐232‐6348
{statement1}
{statement2}

A2. ¿Comprende y acepta participar?
 
                    
Sí 
POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y COMIENCE LA ENCUESTA EN LA PAGINA 6
                 
No

POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A ICF

INSTRUCCIONES 
A lo largo de la encuesta, verá preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán por si mismo, pero usted responderá cada pregunta por su niño. 
Dependiendo de algunas de sus respuestas, se le puede pedir que omita ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarle a las preguntas correctas.

2

SECCIÓN B: PERSONA ENTRE 12 Y 17 AÑOS
B1.  ¿Es usted el padre, madre o tutor del menor que tiene entre 12 y 17 años?
 
Sí  
No 

CONTINUAR
POR FAVOR ENTREGUE ESTA ENCUESTA A EL PADRE O TUTOR LEGAL DEL NIÑO Y PIDALE QUE 
COMIENSE CON ESTA SECCIÓN.
CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACION:
Debido a que la persona seleccionada tiene entre 12 y 17 años de edad, el padre, madre o tutor del menor tendrá
que leer la siguiente información importante y responder las preguntas de parte del menor.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, póngase en contacto con nosotros.




Línea de ayuda: 1‐844‐604‐4396
Página de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey 
Línea de INFORMACION CDC: 1‐800‐232‐6348
{statement1}
{statement2}

Debido a que su hijo/a tiene entre 12 y 17 años de edad, preferiríamos que su hijo/a respondiera a las
preguntas, pero si lo prefiere, podría responder a las preguntas por él o ella.
B2.  ¿Está usted de acuerdo en participar o dejar que su hijo participe en la encuesta? Por favor, seleccione y siga
las instrucciones. 
Yo completaré esta encuesta por mi niño

POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y
COMIENCE LA ENCUESTA EN LA PAGINA 6
MI HIJO/A VA A RESPONDER LA ENCUESTA

Mi niño completará esta encuesta
No, ni yo ni mi niño completaremos la encuesta

NI YO NI MI HIJO/A VAMOS A PARTICIPAR EN LA
ENCUESTA ? POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN
EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A ICF

INSTRUCCIONES 
A lo largo de la encuesta, verá preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán por si mismo, pero usted responderá cada pregunta por su niño. 
Dependiendo de algunas de sus respuestas, se le puede pedir que omita ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarle a las preguntas correctas.

3
3

ASENTIMIENTO DE PERSONA ENTRE 12 Y 17 AÑOS
Le estamos invitando a participar porque los CDC están llevando a cabo un estudio acerca de los alimentos, la
actividad y la salud. Esta información proporciona a los expertos en salud pública información importante para
entender y prevenir problemas de salud en Estados Unidos. Sus padres aprueban su participación.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento. Cualquier información que nos
proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que pueda identificarle.
B3.  ¿Entiendes y aceptas participar?
Sí

POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y COMIENCE LA ENCUESTA EN LA PAGINA 6

No

POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A ICF

INSTRUCCIONES
A lo largo de la encuesta, veras preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán por su niño, pero tú solo debes de responder por ti mismo.
Dependiendo de algunas de tus respuestas, te podemos pedir que omitas ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarte a las preguntas correctas.

4

SECCIÓN C: ADULTO DE 18 AÑOS O MAYOR
La persona que ha sido seleccionada para esta encuesta es el adulto que sería el siguiente en estar de
cumpleaños.
Al responder preguntas sobre los alimentos que usted come, sus actividades, y su salud, usted le estará
proporcionando información a expertos en salud pública información importante para entender y prevenir
problemas de salud en Estados Unidos.
La encuesta se tomará aproximadamente 20 minutos y su participación es voluntaria. No tiene que responder a
ninguna pregunta que no desee y puede detenerse en cualquier momento.
Cualquier información que nos proporcione será confidencial y no se le pedirá ninguna información personal que
pueda identificarle. Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, póngase en contacto con nosotros.
 Línea de ayuda: 1‐844‐604‐4396
 Página de la encuesta: www.cdc.gov/foodnet/cdcsurvey
 Línea de INFORMACION CDC: 1‐800‐232‐6348
        {statement1}
{statement2}
C2.  ¿Comprende y acepta participar?
Sí 

POR FAVOR LEA LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES Y COMIENCE LA ENCUESTA EN LA
PAGINA 6

No

POR FAVOR PONGA LA ENCUESTA EN EL SOBRE PREPAGADO Y ENVÍELO DEVUELTA A
ICF

INSTRUCCIONES
A lo largo de la encuesta, verá preguntas con las palabras "usted / su niño" ‐ algunas personas que toman esta
encuesta responderán por su niño, pero usted solo debe de responder por usted mismo.
Dependiendo de algunas de sus respuestas, se le puede pedir que omita ciertas preguntas. Durante toda la
encuesta se incluyen instrucciones adicionales para guiarle a las preguntas correctas.

5

ALIMENTOS COMIDOS EN LOS ULTIMOS 7 DIAS

Q7. ¿Otros productos lácteos crudos o sin pasteurizar,
inclusive yogures y helado hechos con leche cruda
(bronca)?
Sí
No
No está seguro

Las primeras preguntas son sobre alimentos comidos en
los últimos 7 días.  Algunas preguntas pueden parecer
repetitivas, pero le pedimos que responda incluso si cree
que ya se cubrió esa pregunta.  Algunas preguntas son
acerca comidas o tipos de comida que {usted/su hijo} no
come, pero es importante contestar cada pregunta. A
menos que la pregunta diga otra cosa, incluya los
alimentos preparados en casa o fuera de casa, como en un
restaurante, tienda delicatessen, lugar de comida rápida,
comida para llevar o servicio de comida en un evento
privado y no importa dónde {usted/su hijo} los comió.

Q8. ¿Queso blando, tal como Brie o queso fresco?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q9
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q9
Q8a. ¿Queso blando no pasteurizado?
Sí
No
No está seguro

LACTEOS Y QUESO
Las primeras preguntas son acerca de los lácteos y el
queso. Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.

Q9. ¿Queso blando estilo mexicano o latino, tales como
queso fresco o queso blanco?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q1. ¿Yogur, incluido kéfir y en licuados?
Sí
No
No está seguro

Q10. ¿Queso con vetas azules, tales como Bleu o
gorgonzola?
Sí
No
No está seguro

Q2. ¿Helado? 
Sí
No
No está seguro

Q11. ¿Feta?
Sí
No
No está seguro

Q3. ¿Leche pasteurizada de cualquier origen animal?
Sí
No
No está seguro

Q12. ¿Queso de cabra?
Sí
No
No está seguro

Q4. ¿Leche no pasteurizada o cruda (bronca) de cualquier
origen animal?
Sí
No
No está seguro

Q13. ¿Brie o Camembert?
Sí
No
No está seguro

Q5. ¿Queso hecho con leche pasteurizada?
Sí
No
No está seguro
Q6. ¿Queso hecho con leche no pasteurizada o cruda
(bronca), inclusive los quesos caseros, frescos de granja y
que se venden puerta a puerta?
Sí
No
No está seguro

6

CARNE

Q15a. ¿Cerdo molido, como salchicha?
Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas son acerca de la carne. Esto no
incluye productos enlatados, pero la carne puede ser
fresca, congelada o se puede haber comido como carne
fría (fiambre) o como parte de un platillo. Se pueden
haber comido en casa o fuera de casa, a menos que las
instrucciones especifiquen otra cosa.

Q15b. ¿Corte entero de cerdo, como chuletas de
cerdo o lomo de cerdo?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q14. ¿Carne de res o platillos que contengan carne de res?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q15
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q15

Q16. ¿Cordero?
Sí
No
No está seguro

Q14a. ¿Cualquier tipo de carne de res preparada
fuera de casa, como en un restaurante, tienda
delicatessen, lugar de comida rápida, comida para
llevar o servicio de comida en un evento privado?
Sí
No
No está seguro

Q17. ¿Paté de hígado de cualquier origen animal?
Sí
No
No está seguro
Q18. ¿Hígado crudo, poco cocido o rosado?
Sí
No
No está seguro

Q14b. ¿Carne de res molida preparada en casa o
fuera de casa?
Sí
No
SALTAR a la
No está seguro
pregunta Q14c

Q19. ¿Carne de bisonte o búfalo?
Sí
No
No está seguro

Q14b_1. ¿Carne de res molida que estaba
poco cocida o cruda?
Sí
No
No está seguro

FRUTAS FRESCAS
Las siguientes preguntas se refieren a las frutas frescas.
Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas, deshidratadas o
congeladas. Se pueden haber comido en casa o fuera de
casa.

Q14b_2. ¿Hamburguesas previamente
moldeadas, que se comen en casa?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q14c. ¿Otra carne de res como bistec (churrasco) o
carne asada que haya sido preparada en casa o
fuera de casa?
Sí
No
No está seguro

Q20.  ¿Naranjas?
Sí
No
No está seguro
Q21. ¿Tangerinas, mandarinas o clementinas?
Sí
No
No está seguro

Q15. ¿Cerdo, como chuletas de cerdo, lomo de cerdo,
panceta (tocino), jamón o salchicha?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q16
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q16

Q22. ¿Fresas?
Sí
No
No está seguro

7

Sólo unas preguntas más acerca de las frutas frescas.
Recuerde, Esto no incluye frutas enlatadas, cocidas,
deshidratadas o congeladas. Se pueden haber comido en
casa o fuera de casa. 

Q30. ¿Brócoli o coliflor?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q31. ¿Vainas de guisantes, chícharos o tirabeques?
Sí
No
No está seguro

Q23. ¿Frambuesas?
Sí
No
No está seguro

Q32. ¿Chiles picantes, como jalapeños o serranos?
Sí
No
No está seguro

Q24. ¿Arándanos azules?
Sí
No
No está seguro

Q33. ¿Otros pimientos, como pimiento dulce o morrones
verdes, rojos, naranjas o amarillos?
Sí
No
No está seguro

Q25. ¿Zarzamoras (moras)?
Sí
No
No está seguro

Q34.  ¿Albahaca fresca?
Sí
No
No está seguro

Q26.  ¿Otras bayas, como arándanos rojos, bayas de goji o
zarza Boysen?
Sí
No
No está seguro

Q35. ¿Perejil fresco?
Sí
No
No está seguro

Q27. ¿Piña?
Sí
No
No está seguro

Q36.  ¿Cilantro fresco?
Sí
No
No está seguro

Q28.  ¿Mango?
Sí
No
No está seguro

Q37.  ¿Otras hierbas frescas?
Sí
No
No está seguro

VERDURAS CRUDAS
Las siguientes preguntas se refieren a las verduras crudas.
Estoy no incluye verduras cocidas, congeladas o enlatadas.
Se pueden haber comido en casa o fuera de casa.
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?
Q29.  ¿Pepinos?
Sí
No
No está seguro

8

ALIMENTOS CONGELADOS

Q45. ¿Almendras, enteras o en trozos?
Sí
No
No está seguro

Responda sí o no si {usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos que originalmente venían de
envases congelados. 
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q46. ¿Nueces de Castilla (walnuts), enteras o en trozos?
Sí
No
No está seguro

Q38. ¿Verduras congeladas?
Sí
No
No está seguro

Q47.  ¿Castañas de cajú (nueces de la India), enteras o en
trozos?
Sí
No
No está seguro

Q39. ¿Bayas congeladas, como en licuados?
Sí
No
No está seguro

Q48. ¿Pistachos, enteros o en trozos?
Sí
No
No está seguro

Q40. ¿Otras frutas congeladas o pulpa de frutas
congeladas, como en licuados?
Sí
No
No está seguro

Q49.  ¿Pecanas, enteras o en trozos?
Sí
No
No está seguro

OTROS ALIMENTOS

Q50.  ¿Avellanas o avellanas napolitanas, enteras o en
trozos?
Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas son acerca de otros alimentos.
Estos alimentos se pueden haber comido solos o como
parte de otra comida. 
En los últimos 7 días ¿{usted/su hijo} comió alguno de los
siguientes alimentos?

Q51.  ¿Otros nueces o frutos secos o mezclas de frutos
secos?
Sí
No
No está seguro

Q41.  ¿Maní (cacahuate)?
Sí
No
No está seguro

Q52.  ¿Fruta deshidratada sola o en mezcla de frutos
secos?
Sí
No
No está seguro

Q42.  ¿Mantequilla de maní (cacahuate) en frasco?
Sí
No
No está seguro
Q43. ¿Mantequilla de maní (cacahuate) recién molida?
Sí
No
No está seguro
Q44.  ¿Mantequilla de otros nueces, molida o para untar,
como Nutella o mantequilla de almendras?
Sí
No
No está seguro

9

ALIMENTOS COMIDOS EN LOS 
ULTIMOS 14 O 30 DIAS

Q59. ¿Carne de caza silvestre cruda, fresca o congelada?
(Caza salvaje incluye animales cazados o atrapados con
trampas, tales como ciervos (venados), jabalí o conejo
silvestre. No incluye animales criados en la granja).
Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas se refieren a alimentos que
{usted/su hijo} comió recientemente. Primero, se le
preguntará acerca de los alimentos que haya comido en
los últimos 14 días y luego en los últimos 30 días. Las
preguntas se refieren a artículos comidos tanto en su casa
como fuera de su casa.
Q53. ¿{Usted/su hijo} comió cilantro crudo fresco, solo,
como parte de una platillo o guarnición en los últimos 14
días?
Sí
No
No está seguro

LECHE CRUDA (BRONCA)
Las siguientes preguntas son acerca de leche cruda
(bronca).
Q60.  En el último año, ¿{usted/su hijo} tomó leche cruda
(bronca) o sin pasteurizar?
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q61
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q61

Q54.  ¿{Usted/su hijo} comió vainas de guisantes,
chícharos o tirabeques en los últimos 14 días?
Sí
No
No está seguro

Q60a. {Usted/su hijo} obtuvo leche sin pasteurizar o
leche cruda (bronca) de alguno de los siguientes?
Casi todas las semanas
Todos los meses
Cada 2 a 3 meses
Dos veces por año
Una vez por año
No está seguro

Q55.  ¿{Usted/su hijo} comió bayas de un paquete de
bayas congeladas, tales como en licuados en los últimos
30 días?
Sí
No
No está seguro

Q60b.  ¿De dónde obtiene {usted/su hijo} leche
cruda (bronca) o sin pasteurizar?

PREPARACION DE LOS ALIMENTOS
Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} o cualquier otra persona en su familia haya
preparado o estado en contacto en {su casa/la casa de su
hijo}, sin importar si {usted/su hijo} los comió. 

Q60b_1. ¿A través de un programa para
compartir una vaca o cabra?
Sí
No
No está seguro

¿Alguien en {su familia/la familia de su hijo} manipuló
algunos de los siguientes alimentos en los últimos 7 días?

Q60b_2. ¿Directamente de la granja? 
Sí
No
No está seguro

Q56.  ¿Carne de ave cruda, tales como pollo o pavo fresco
o congelado?
Sí
No
No está seguro

Q61b_3. ¿En un mercado agrícola o puesto
similar?
Sí
No
No está seguro

Q57.  ¿Carne de res cruda, fresca o congelada?
Sí
No
No está seguro
Q58. ¿Pescado o alimentos de origen marino crudos,
frescos o congelados?
Sí
No
No está seguro

10

Sólo unas preguntas más acerca de la leche sin pasteurizar
o leche cruda (bronca).

Q65.  ¿{Usted/su hijo} comió carne roja, tal como carne de
res, el último año?
Sí
No
No está seguro

Q60b_4. ¿De vacas o cabras de su granja o de
una granja de alguien que usted conoce? 
Sí
No
No está seguro

Q66.  ¿{Usted/su hijo} comió alimentos de origen marino,
tales como pescado, cangrejo o camarones, el último año?
Sí
No
No está seguro

Q60b_5. ¿A través de una tienda para
mascota, etiquetada como “alimento para
mascotas”? 
Sí
No
No está seguro

Q67.  ¿{Usted/su hijo} hizo una dieta Halal o Kosher el
último año?
Sí, Halal
Sí, Kosher
No
No está seguro

Q60b_6. ¿Supermercado o mercado
minorista?
Sí
No
No está seguro

Q68a.  ¿Su hijo tomó leche materna el último año?
Si no tiene un hijo menor de 2, pase a la 
pregunta Q69.

ALIMENTOS QUE COME EN GENERAL

Sí
No
No está seguro

Las siguientes preguntas son acerca de los alimentos que
{usted/su hijo} come en general. Las preguntas no se
refieren a alimentos específicos, sino a tipos de alimentos
que {usted/su hijo} puede haber o no comido por
cualquier razón el año pasado.

Q68b.  ¿Su hijo tomó fórmula el último año?
Sí
No
No está seguro

Q61.  ¿{Usted/su hijo} comió productos lácteos tales como
mantequilla (manteca), leche o queso el último año?
Sí
No
No está seguro

CONTACTO CON ANIMALES
Las siguientes preguntas son acerca de los animales,
comida para animales y entornos con animales con los
que {usted/su hijo} puede haber tenido contacto los
últimos 7 días en su hogar o en cualquier otro lado.

Q62.  ¿{Usted/su hijo} comió huevos el último año?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún contacto
con alguno de los siguientes?

Q63.  ¿{Usted/su hijo} comió carne de ave, tal como pollo
o pavo el último año?
Sí
No
No está seguro

Q69.  ¿Gato?
Sí
No
No está seguro

Q64.  ¿{Usted/su hijo} comió cerdo el último año?
Sí
No
No está seguro

Q70. ¿Perro?
Sí
No
No está seguro

11

Sólo unas preguntas más sobre animales, comida para
animales y entornos con animales con los que {usted/su
hijo} puede haber tenido contacto los últimos 7 días en su
hogar o en cualquier otro lado.

Q80. ¿Otras aves, tales como mascotas o pájaros
silvestres, loros o palomas?
Sí
No
No está seguro

En los últimos 7 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún contacto
con alguno de los siguientes?

Q81. ¿Vaca, oveja o cabra?
Sí
No
No está seguro

Q71.  ¿Lagartija, inclusive iguana o gecko?
Sí
No
No está seguro

Q82. ¿Cerdo?
Sí
No
No está seguro

Q72. ¿Tortuga?
Sí
No
No está seguro
Q73. ¿Otro reptil, tal como una serpiente?
Sí
No
No está seguro

Q83. ¿Alimento para mascotas, húmedo o seco, tipo
comercial?
Sí
No
No está seguro

Q74.  ¿Anfibios, tales como una rana?
Sí
No
No está seguro

Q84. ¿Alimentos crudos para mascotas, de la tienda?
Sí
No
No está seguro

Q75. ¿Pez de mascota, inclusive peces en peceras, 
acuarios o estanques?
Sí
No
No está seguro

Q85. ¿Roedores vivos o muertos, usados como alimento
para reptiles o aves?
Sí
No
No está seguro

Q76. ¿Otra pequeñas mascotas mamíferos, tales como un
hámster, cobayo o puercoespín (erizo)?
Sí
No
No está seguro

Q86. ¿Tienda de mascotas, zoológico interactivo, rancho o
granja donde había animales?
Sí
No
No está seguro

Q77.  ¿Cualquier mascota que haya tenido diarrea?
Sí
No
No está seguro

Q87. ¿Otros evento con animales, tales como una feria,
exhibición o feria comercial?
Sí
No
No está seguro

Q78.  ¿Pollito?
Sí
No
No está seguro
Q79. ¿Ave viva de cualquier edad? Como por ejemplo una
gallina, gallo, pato, pavo o ganso
Sí
No
No está seguro

12

AGUA PARA BEBER Y RECREATIVA

Q93. ¿{Usted/Su hijo} tomó alguna de las siguientes
formas de probióticos?

Las siguientes preguntas son sobre el agua que {usted
usó/su hijo usó} en los últimos 7 días. Esto incluye agua
para beber y recreativa. Si no sabe la respuesta para
cualquiera de estas preguntas, por favor elija la opción
“No está seguro.”

Q93a. ¿Yogur o yogur líquido?
Sí
No
No está seguro

Q88. En los últimos 7 días, {usted/su hijo} usó agua de un
pozo privado como fuente principal del agua para beber?
Sí
No
No está seguro

Q93b. ¿Cápsula, píldoras o polvo?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta Q93c

Q89. En los últimos 7 días, {usted/su hijo} vivió en una
casa con sistema séptico?
Sí
No
No está seguro

Q93b_1.  ¿Las cápsulas, pastillas o polvo se
mantuvieron refrigerados en todo momento?
Sí
No
No está seguro

Q90. En los últimos 7 días, {usted/su hijo} nadó, anduvo o
se metió al mar, un lago, estanque, río, arroyo o manantial
natural?
Sí
No
No está seguro

Q93c. ¿Otros alimentos o bebidas "probióticas?
Sí
No
No está seguro
Q94.  ¿Cuál es la razón principal por la que {usted/su hijo}
tomó un probiótico en los últimos 30 días?
Porque es bueno para {mi/mi niño}
Uso de antibiótico
Viaje internacional
Síntomas gastrointestinales (no relacionados
con el uso de antibióticos o un viaje reciente)
Otro
No está seguro

Q91. En los últimos 7 días, {usted/su hijo} nadó, anduvo o
se metió a una piscina, jacuzzi, spa, fuente o parque
acuático con agua tratada, como agua clorada?
Sí
No
No está seguro

Q95.  En los últimos 7 días, ¿cuántos días a la semana
{usted/su hijo} tomo un probiótico?
1 a 3 días
4 a 6 días
Todos los días
No está seguro

YOGUR Y PROBIOTICOS
Las siguientes preguntas se refieren a los probióticos. Los
probióticos son microorganismos vivos (como ciertos tipos
de bacterias) que pueden beneficiar su salud. Estos
pueden consistir en píldoras, polvo, yogur y otros
productos lácteos fermentados, así como también todo lo
etiquetado como que contiene “cultivos vivos y activos” o
“probióticos.” Si no sabe la respuesta para cualquiera de
estas preguntas, por favor elija la opción “No está seguro.”
Q92. ¿En los últimos 30 días {Usted/su hijo} tomó un
probiótico, como un yogur, productos lácteos
fermentados, cápsulas, píldoras, polvos u otros alimentos
o bebidas etiquetados que contienen “cultivos vivos y
activos” o “probióticos”?
Sí
SALTAR a la pregunta Q96
No
SALTAR a la pregunta Q96
No está seguro

13

VIAJES INTERNACIONALES

Q99.  En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tomó alguno
de los siguientes fármacos o tratamientos médicos?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Las siguientes preguntas son acerca de los viajes recientes
de {usted/su hijo}.
Q96. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} viajó fuera de
los Estados Unidos? (Incluir territorios de Estados Unidos)
Sí
No
SALTAR a la pregunta Q97
No está seguro
SALTAR a la pregunta Q97

Q99a. ¿Medicamentos que reducen los ácidos
estomacales, tales como antiácidos, Zantac o
Prilosec?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96a.  ¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos durante el
viaje o en los 7 días posteriores a su llegada?  No
incluya antibióticos que {usted/su hijo} empezó a
tomar antes de viajar.
Sí
SALTAR a la 
No
No está seguro
pregunta Q97

Q99b. ¿Antibióticos, tales como los usados para
tratar o prevenir una infección o para el acné?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q96b.  ¿Consiguió estos antibióticos en los Estados
Unidos?
Sí
No
No está seguro

Q99c. ¿Prednisona u otra pastilla de esteroide que
se traga?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SALUD
Las siguientes preguntas son acerca de la salud e historia
médica de {usted/su hijo}. Algunas preguntas pueden
parecer repetitivas, pero le pedimos que responda incluso si
cree que ya se cubrió esa pregunta. Si no está seguro de la
respuesta, puede elegir «No está seguro» y se puede negar
a responder la pregunta eligiendo “Prefiere no contestar.”
Primero, las preguntas serán sobre {su salud/la salud de su
hijo} en general, y luego serán específicamente acerca de
los últimos 30 días.

Q99d. ¿Radioterapia?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q99e. ¿Quimioterapia para el cáncer?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q97. ¿{Usted/Su hijo} tiene enfermedades de duración
prolongada o afecciones crónicas {enfermedades que han
durado más de 1 mes} en las que la diarrea o los vómitos
sean unos de los síntomas principales, tal como síndrome
de intestino irritable, colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn u otro problema en el estómago o esófago?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q100.  ¿{Usted/su hija} estuvo embarazada en algún
momento durante los últimos 30 días?
Si usted está respondiendo por su parte o de parte de
una niña menor de 12 años, o un niño de cualquier
edad, por favor vaya a la pregunta Q101.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q98.  Hasta donde sabe, ¿alguna vez le dijo un doctor que
{usted/su hijo} tiene una afección que compromete su
sistema inmunitario, como VIH, SIDA o un trasplante de
órganos?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q101.  En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tuvo
contacto con un miembro de la familia con diarrea, o
{usted/su hijo} pasó tiempo con alguien con diarrea?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
14

Las siguientes preguntas son acerca de la diarrea que
pudo haber experimentado {usted/su hijo}.

Q104c. Durante esta enfermedad, ¿{usted/su hijo}
tuvo diarrea con sangre? Diarrea con sangre significa
sangre mezclada con las heces, no una veta de
sangre roja encima de las heces. Si tuvo más de una
enfermedad con diarrea en los últimos 30 días, nos
interesa la enfermedad más reciente.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q102. ¿En el útimo año, con qué frecuencia {usted/su
hijo} tuvo una diarrea que le evitó realizar sus actividades
habituales? (Los ejemplos de “actividades habituales” son:
asistir al trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos
Más de una vez al mes
Una vez al mes
Cada pocos meses
Una o dos veces al año
Menos de una vez al año
No está seguro
Prefiere no contestar

Q104d.  ¿{Usted/su hijo} tuvo vómitos con esta
enfermedad con diarrea?
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q105

Q103.  En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tuvo diarrea
o vómitos? Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más
deposiciones blandas en 24 horas. Consideramos vómitos
como vomitar uno o más veces en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q115

Q104d_1.  ¿Durante cuántos días tuvo {usted/su
hijo} diarrea y vómitos durante su enfermedad más
reciente?
días

Q104. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tuvo
diarrea? Consideramos diarrea cuando tiene 3 o más
deposiciones blandas en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q105

No está 
seguro
Prefiere no 
contestar

SALTAR a la pregunta 
Q105a
SALTAR a la pregunta 
Q105a
SALTAR a la pregunta 
Q105a

Q105. En los últimos 30 días, ¿{usted/su hijo} tuvo algún
vómito? Considere vómitos como vomitar uno o más
veces en 24 horas.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q106

Q104a. Durante esta enfermedad, ¿cuál  fue el
número máximo de evacuaciones con deposiciones
blandas que tuvo {usted/su hijo} en cualquier
período de 24 horas? Cuente cada evacuación como
cada vez que se sentó en el inodoro. Si {usted/su
hijo} tuvo más de una enfermedad con diarrea en
los últimos 30 días, estamos interesados en la
enfermedad más reciente.
1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

Q105a.  Durante esta enfermedad, ¿cuál fue la
cantidad máxima de veces que {usted/su hijo}
vomitó en cualquier período de 24 horas? Si
{usted/su hijo} tuvo más de una enfermedad de
vómito en los últimos 30 días, estamos interesados
en la enfermedad más reciente.
1
2
3
4
5
Más de 5
No está seguro
Prefiere no contestar

Q104b.  ¿Durante cuántos días tuvo diarrea
{usted/su hijo} durante su enfermedad más
reciente?
días
No está seguro
Prefiere no contestar

15

Q105b.  ¿Durante cuántos días tuvo vómitos
{usted/su hijo} durante su enfermedad más
reciente?

Q108.  ¿{Usted/su hijo} visitó a un doctor, enfermero u
otro profesional de la salud para esta enfermedad? (Otros
profesionales de la salud incluyen enfermero especialista,
un asistente de médico u otro profesional de la salud
titulado.)
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q111

días
No está seguro
Prefiere no contestar
Q105c.  ¿{Usted/su hijo} sigue teniendo alguno de
los siguientes?
Vómitos
Diarrea
Diarrea y vómitos
Ninguno de los anteriores
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109.  ¿{Usted/su hijo} visitó alguno de los siguientes
lugares para esta enfermedad?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q109a. ¿Consultorio médico o clínica (incluye clínica
de horario extendido)?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q106.  Durante esta enfermedad más reciente, ¿{usted/su
hijo} tuvo además alguno de los siguientes? Si tuvo más de
una enfermedad con diarrea o vómitos en los últimos 30
días, nos interesa la enfermedad más reciente.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109b. Atención de urgencia, inclusive Minute
Clinic, Healthcare Clinic u otra clínica de atención sin
cita
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q106a. ¿Dolor de garganta?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109c. Sala de emergencias 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q106b. ¿Tos?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109d. Hospital
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q106c. ¿Fiebre?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q109e. Otro centro de salud
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q107.  ¿La enfermedad empezó durante o dentro de los
30 días después de viajar fuera de los Estados Unidos?
No viajó fuera de los Estados Unidos
La enfermedad empezó durante el viaje fuera
de los Estados Unidos
La enfermedad empezó dentro de los 30 días
después del viaje fuera de los Estados Unidos
No está seguro
Prefiere no contestar

16

Q110.  ¿Ingresaron a {usted/su hijo} durante la noche a un
hospital por esta enfermedad?

Q113.  ¿Cree que su diarrea o sus vómitos son a causa de
alguno de los siguientes?

Si {usted/su hijo} no visitó un departamento de
emergencia u hospital, pase a la pregunta Q111.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q113a.  ¿Un problema digestivo que (usted/su hijo)
ha tenido por un largo tiempo, tal como intestino
irritable o colitis?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

SALTAR a la 
pregunta 
Q111

Q110b.  ¿Cuántas noches pasó {usted/su hijo} en el
hospital?

Q113b.  ¿Sensibilidad a algún alimento?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

noches
No está seguro
Prefiere no contestar

Q113c. ¿Medicamento o tratamiento?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q111.  Como resultado de esta enfermedad, ¿se le pidió a
{usted/su hijo} una muestra de heces para analizar? Esto
puede haber sido en un recipiente o con un hisopo para
toma de muestras por donde salen las heces.
Sí
No
SALTAR a la 
No está seguro
pregunta 
Prefiere no contestar
Q112

Q113d.  ¿Relacionado con el embarazo o la
menstruación?
Si está respondiendo por una niña menor de 12 o
un varón de cualquier edad, pase a la pregunta
Q113e.

Q111a.  Como resultado de la enfermedad,
¿{usted/su hijo} entregó una muestra de heces para
analizar?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q113e. ¿Consumo de alcohol?

Q112.  ¿Esta enfermedad más reciente hizo que {usted/su
hijo} no pudiera hacer sus actividades habituales? (Los
ejemplos de “actividades habituales” son: asistir al
trabajo, a la escuela, a la guardería y a eventos sociales.)
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Si está respondiendo por una persona menor de
12, pase a la pregunta Q114.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q114.  ¿{Usted/su hijo} tomó antibióticos para esta
enfermedad? Si tiene menos de 18 años y no lo sabe,
pregunte a sus padres. 
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Q112a.  ¿Durante cuántos días esta enfermedad
más reciente hizo que {usted/su hijo} no pudiera
hacer sus actividades habituales?
días
No está seguro
Prefiere no contestar

17

SU COMUNIDAD

Q119. ¿{Usted/su hijo} tiene algún seguro médico? Si es
menor de 18 años pregúntele a sus padres si tiene algún
seguro médico.
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar

Las siguientes preguntas se refieren a {usted/su hijo} y su
comunidad.
Q115. ¿Qué edad tiene {usted/su hijo}? Si la edad de su
niño es menos de 1 año, ingrese el número de meses.
años

Q120.  ¿{Usted/su hijo} actualmente vive en cualquiera de
los siguientes entornos?
Ciudad o área urbana
Área suburbana
Pueblo o villa
Rural, pero no en una granja
En una granja
No está seguro
Prefiere no contestar

meses
No está seguro
Prefiere no contestar
Q116.  ¿Cuál es {su género/el género de su hijo}?
Hombre
Mujer
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q121.  ¿Cuál de los siguientes describe mejor el entorno
en el cual {usted/su hijo} vive actualmente?
Asilo o centro de vida asistida
Dormitorios u otros entornos de vivienda en
grupo, como cuarteles militares
Nación tribal
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q117.  ¿{Usted/su hijo} es de origen español, hispano o
latino?
Sí
No
No está seguro
Prefiere no contestar
Q118.  ¿Cuál de las siguientes diría usted que es {su
raza/la raza de su hijo}? Por favor seleccione sólo una
respuesta.
Blanco
Negro o afroamericano
Indígena americano o nativo de Alaska
Asiático
Indio asiático
Chino
Filipino
Japonés
Coreano
Vietnamita
Otros asiáticos
No está seguro
Prefiere no contestar
De las islas del Pacífico
Nativo de Hawái
Guameño o Chamorro
Samoano
Otra isla del Pacífico
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar
Más de una de los anteriores
Otro
No está seguro
Prefiere no contestar

Q122. ¿En qué estado vive {usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar
Q123. ¿En qué condado vive {usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar
Q124.  ¿Cuál es el código postal del lugar donde vive
{usted/su hijo}?

No está seguro
Prefiere no contestar

18

Si tiene 18 años o más y responde por sí mismo, el
siguiente conjunto de preguntas se aplica a usted. si
es menor de 18, el siguiente conjunto de preguntas se
aplican a sus padres.
Q125.  ¿Cuál es el nivel escolar más alto que {ha/han
finalizado usted/sus padres}?
Nunca fue a la escuela o sólo fue al kinder
Escuela primaria incompleta, grados 1 a 8
Escuela secundaria incompleta, grados 9 a 11
Graduado de la escuela secundaria o con el
diploma GED
Universidad o escuela técnica durante 1 a 3
años
Graduado de la universidad
No está seguro
Prefiere no contestar
Q126.   ¿Cuál categoría de ingresos describe mejor el
ingreso total de su hogar en el año pasado, antes de la
deducción de impuestos? Si es menor de 18 y no lo sabe,
pregúntele a sus padres su ingreso familiar en el año
pasado, antes de la deducción de impuestos.
¿menos de $15,000?
¿de $15,000 hasta $24,999?
¿de $25,000 hasta $39,999?
¿de $40,000 hasta $54,999?
¿de $55,000 hasta $74,999?
¿de $75,000 hasta $100,000?
¿Más de $100,000?
No está seguro
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Gracias por su tiempo. Usted completó
la encuesta.
Por favor mande el cuestionario
completo en el sobre pre‐pagado tan
rápido posible a:
CDC Survey
C/O ICF
980 Beaver Creek Drive
Martinsville, VA 24112

19
File Type	application/pdf
File Modified	2017-10-11
File Created	2017-10-11