VEO CP01 C&P Exam Survey Mockup

C&P Exam Visit Survey
V2.0 01/15/19
Working Draft, Pre-Decisional, Deliberative Document - Internal VA Use Only

The VA provides free, confidential support 24/7 for Veterans and their family and friends. 
If you are in crisis, contact the Veterans Crisis Line by dialing 1 (800) 273­8255 (Press 
1), or texting 838255, or visiting https://www.veteranscrisisline.net. If you are homeless 
or at risk of homelessness, contact the National Call Center for Homeless Veterans 
(NCCHV) by dialing 1 (877) 424­3838 or visiting https://www.va.gov/HOMELESS/.

OMB Number: 2900­0770 
Expiration: 09/30/2020 
Estimated Burden: 1 minute 

Help us serve you better
We want to hear about your recent  healthcare visit. 
By indicating how much you agree or disagree with the statements 
below, you directly help us improve VA services.
This survey should take you approximately 1 minute to complete.
After I entered , I found it easy getting to my appointment.
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

After I checked in for my appointment, I knew what to expect. 
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

My examiner listened carefully to me. Required 
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

My examiner explained things in a way that I could understand. 
Strongly 
Disagree 
1

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

2

3

4

5

After my visit, I knew what I needed to do next.
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

I am satisfied with the service I received from . Required
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

I trust  to fulfill our country’s commitment to Veterans and their 
families. Required 
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

Can VA contact you about your feedback? Required 
Yes, VA can contact me about my patient experience.
No, I do not want VA to contact me about my patient experience.

Would you like to volunteer your demographic information to help VA better 
serve you?
Yes
No
Next

This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Title 38, United 
States Code, allows us to ask for this information. We estimate that you will need an average of one minute to review the 
instructions and complete this survey. The results of this survey will be used to inform opportunities for program 
improvement in the quality of VA services. Participation in this survey is voluntary, and your decision not to respond will 
have no impact on VA benefits or services to which you may currently be receiving. By filling out this survey, you are 
authorizing VA database access to retrieve veteran contact information to follow up with you accordingly for purposes of 
service recovery, potential crisis, or to learn more about feedback you have shared regarding your experience with VA. 
VA cannot conduct or sponsor a collection of information unless a valid OMB control number is displayed. You are not 
required to respond to a collection of information if this number is not displayed. Valid OMB control numbers can be 
located on the OMB Internet Page at https://www.reginfo.gov/public/do/PRAMain.

Privacy Policy

C&P Exam Visit Survey
V2.0 01/15/19
Working Draft, Pre-Decisional, Deliberative Document - Internal VA Use Only

The VA provides free, confidential support 24/7 for Veterans and their family and friends. 
If you are in crisis, contact the Veterans Crisis Line by dialing 1 (800) 273­8255 (Press 
1), or texting 838255, or visiting https://www.veteranscrisisline.net. If you are homeless 
or at risk of homelessness, contact the National Call Center for Homeless Veterans 
(NCCHV) by dialing 1 (877) 424­3838 or visiting https://www.va.gov/HOMELESS/.

OMB Number: 2900­0770 
Expiration: 09/30/2020 
Estimated Burden: 1 minute 

We are working to better understand our customers. The following 
questions are voluntary.
Are you Hispanic or Latino?
Yes
No
How would you describe your race?
American Indian or Alaska Native
Asian
Black or African American  
Native Hawaiian or Other Pacific Islander 
White

Finish

This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Title 38, United 
States Code, allows us to ask for this information. We estimate that you will need an average of one minute to review the 
instructions and complete this survey. The results of this survey will be used to inform opportunities for program 
improvement in the quality of VA services. Participation in this survey is voluntary, and your decision not to respond will 
have no impact on VA benefits or services to which you may currently be receiving. By filling out this survey, you are 
authorizing VA database access to retrieve veteran contact information to follow up with you accordingly for purposes of 
service recovery, potential crisis, or to learn more about feedback you have shared regarding your experience with VA. 
VA cannot conduct or sponsor a collection of information unless a valid OMB control number is displayed. You are not 
required to respond to a collection of information if this number is not displayed. Valid OMB control numbers can be 
located on the OMB Internet Page at https://www.reginfo.gov/public/do/PRAMain..

Privacy Policy

C&P Exam Visit Survey
V2.0 01/15/19
Working Draft, Pre-Decisional, Deliberative Document - Internal VA Use Only

The VA provides free, confidential support 24/7 for Veterans and their family and friends. 
If you are in crisis, contact the Veterans Crisis Line by dialing 1 (800) 273­8255 (Press 
1), or texting 838255, or visiting https://www.veteranscrisisline.net. If you are homeless 
or at risk of homelessness, contact the National Call Center for Homeless Veterans 
(NCCHV) by dialing 1 (877) 424­3838 or visiting https://www.va.gov/HOMELESS/.

OMB Number: 2900­0770 
Expiration: 09/30/2020 
Estimated Burden: 1 minute 

Thank you for your choosing VA
The U.S. Department of Veterans Affairs uses these surveys to 
collect your feedback in order to continuously improve your 
experience with VA services.  

Please visit VA.gov to explore benefits, resources, and information at 
VA.

This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Title 38, United States Code,
allows us to ask for this information. We estimate that you will need an average of one minute to review the instructions and
complete this survey. The results of this survey will be used to inform opportunities for program improvement in the quality of VA
services. Participation in this survey is voluntary, and your decision not to respond will have no impact on VA benefits or services
to which you may currently be receiving. By filling out this survey, you are authorizing VA database access to retrieve veteran
contact information to follow up with you accordingly for purposes of service recovery, potential crisis, or to learn more about
feedback you have shared regarding your experience with VA. VA cannot conduct or sponsor a collection of information unless a
valid OMB control number is displayed. You are not required to respond to a collection of information if this number is not
displayed. Valid OMB control numbers can be located on the OMB Internet Page at https://www.reginfo.gov/public/do/PRAMain.

Privacy Policy

C&P Exam - Appointment Survey
V2.0 01/15/2019
Working Draft, Pre-Decisional, Deliberative Document - Internal VA Use Only

The VA provides free, confidential support 24/7 for Veterans and their family and friends. 
If you are in crisis, contact the Veterans Crisis Line by dialing 1 (800) 273­8255 (Press 
1), or texting 838255, or visiting https://www.veteranscrisisline.net. If you are homeless 
or at risk of homelessness, contact the National Call Center for Homeless Veterans 
(NCCHV) by dialing 1 (877) 424­3838 or visiting https://www.va.gov/HOMELESS/.

OMB Number: 2900­0770 
Expiration: 09/30/2020 
Estimated Burden: 1 minute 

Help us serve you better
We want to hear about your recent appointment at . 
By indicating how much you agree or disagree with the statements 
below, you directly help us improve VA services.
This survey should take you approximately 1 minute to complete.
It was easy to get my appointment.
Strongly 
Disagree 
1

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

2

3

4

5

I got my appointment on a date and time that worked for me. Required 
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

When scheduling my appointment, I was treated with courtesy and respect.
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

I am satisfied with the service I received from . Required
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

I trust  to fulfill our country’s commitment to Veterans and their 
families. Required 
Strongly 
Disagree 

Disagree

Neither Agree  
nor Disagree

Agree

Strongly Agree

1

2

3

4

5

Can VA contact you about your feedback? Required 
Yes, VA can contact me about my patient experience.
No, I do not want VA to contact me about my patient experience.

Would you like to volunteer your demographic information to help VA better 
serve you?
Yes
No

Next

This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Title 38, United 
States Code, allows us to ask for this information. We estimate that you will need an average of one minute to review the 
instructions and complete this survey. The results of this survey will be used to inform opportunities for program 
improvement in the quality of VA services. Participation in this survey is voluntary, and your decision not to respond will 
have no impact on VA benefits or services to which you may currently be receiving. By filling out this survey, you are 
authorizing VA database access to retrieve veteran contact information to follow up with you accordingly for purposes of 
service recovery, potential crisis, or to learn more about feedback you have shared regarding your experience with VA. 
VA cannot conduct or sponsor a collection of information unless a valid OMB control number is displayed. You are not 
required to respond to a collection of information if this number is not displayed. Valid OMB control numbers can be 
located on the OMB Internet Page at https://www.reginfo.gov/public/do/PRAMain.

Privacy Policy

C&P Exam - Appointment Survey
V2.0 01/15/2019
Working Draft, Pre-Decisional, Deliberative Document - Internal VA Use Only

The VA provides free, confidential support 24/7 for Veterans and their family and friends. 
If you are in crisis, contact the Veterans Crisis Line by dialing 1 (800) 273­8255 (Press 
1), or texting 838255, or visiting https://www.veteranscrisisline.net. If you are homeless 
or at risk of homelessness, contact the National Call Center for Homeless Veterans 
(NCCHV) by dialing 1 (877) 424­3838 or visiting https://www.va.gov/HOMELESS/.

OMB Number: 2900­0770 
Expiration: 09/30/2020 
Estimated Burden: 1 minute 

We are working to better understand our customers. The following 
questions are voluntary.
Are you Hispanic or Latino?
Yes
No
How would you describe your race?
American Indian or Alaska Native
Asian
Black or African American  
Native Hawaiian or Other Pacific Islander 
White

Finish

This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Title 38, United 
States Code, allows us to ask for this information. We estimate that you will need an average of one minute to review the 
instructions and complete this survey. The results of this survey will be used to inform opportunities for program 
improvement in the quality of VA services. Participation in this survey is voluntary, and your decision not to respond will 
have no impact on VA benefits or services to which you may currently be receiving. By filling out this survey, you are 
authorizing VA database access to retrieve veteran contact information to follow up with you accordingly for purposes of 
service recovery, potential crisis, or to learn more about feedback you have shared regarding your experience with VA. 
VA cannot conduct or sponsor a collection of information unless a valid OMB control number is displayed. You are not 
required to respond to a collection of information if this number is not displayed. Valid OMB control numbers can be 
located on the OMB Internet Page at https://www.reginfo.gov/public/do/PRAMain.

Privacy Policy

C&P Exam - Appointment Survey
V2.0 01/15/2019
Working Draft, Pre-Decisional, Deliberative Document - Internal VA Use Only

The VA provides free, confidential support 24/7 for Veterans and their family and friends. 
If you are in crisis, contact the Veterans Crisis Line by dialing 1 (800) 273­8255 (Press 
1), or texting 838255, or visiting https://www.veteranscrisisline.net. If you are homeless 
or at risk of homelessness, contact the National Call Center for Homeless Veterans 
(NCCHV) by dialing 1 (877) 424­3838 or visiting https://www.va.gov/HOMELESS/.

OMB Number: 2900­0770 
Expiration: 09/30/2020 
Estimated Burden: 1 minute 

Thank you for choosing VA
The U.S. Department of Veterans Affairs uses these surveys to collect 
your feedback in order to continuously improve your experience with 
VA services.  

Please visit VA.gov to explore benefits, resources, and information at 

This information is collected in accordance with section 3507 of the Paperwork Reduction Act of 1995. Title 38, United 
States Code, allows us to ask for this information. We estimate that you will need an average of one minute to review the 
instructions and complete this survey. The results of this survey will be used to inform opportunities for program 
improvement in the quality of VA services. Participation in this survey is voluntary, and your decision not to respond will 
have no impact on VA benefits or services to which you may currently be receiving. By filling out this survey, you are 
authorizing VA database access to retrieve veteran contact information to follow up with you accordingly for purposes of 
service recovery, potential crisis, or to learn more about feedback you have shared regarding your experience with VA. 
VA cannot conduct or sponsor a collection of information unless a valid OMB control number is displayed. You are not 
required to respond to a collection of information if this number is not displayed. Valid OMB control numbers can be 
located on the OMB Internet Page at https://www.reginfo.gov/public/do/PRAMain.

Privacy Policy