PSA Surveys

Generic Clearance for the Collection of Qualitative Feedback on Agency Service Delivery (Renewal)

2434ss72 PSA Surveys-Demographic and Consent Form

PSA Surveys

OMB: 2010-0042

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2010-0042, 2434.72


PSA Focus Group

Demographic and Consent Form




The purpose of the radio segments, funded by the Environmental Protection Agency (EPA) in collaboration with Hispanic Communications Network is to communicate information about the revised Worker Protection Standard and related pesticide health and safety to workers handling, coming in contact, and being exposed to pesticides and pesticide residues.


El propósito de los segmentos de radio, financiado por la Agencia de Protección Ambiental (EPA, por sus siglas en inglés) en colaboración con La Red Hispana es comunicar información sobre el Estándar para la Protección del Trabajador Agrícola de la EPA, (WPS, por sus siglas en inglés) y la salud y seguridad de pesticidas a los trabajadores que manipulan, entran en contacto y están expuestos a pesticidas y residuos de pesticidas.



Age/Años __________________________________________________________________


Type of Agricultural Work/Tipo de Trabajo en la Agricultura


___________________________________________________________________________


Gender/El Género_____________________________________________________________



First Language/Primera Lengua _________________________________________________



Preferred Language/Lengua Preferido____________________________________________



Ethnicity/La Etnicidad _________________________________________________________

File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorCresta Archuletta
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-21

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