30688 Q_SSAExtraHelp_Web_AccountManagement_20180517_DOT

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Overview

v3 Model Qsts (EN)
v3 Model Qsts (SP)
EN v3 Custom Qsts
SP v3 Custom Qsts

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Sheet 1: v3 Model Qsts (EN)

Model Instance Name:
SSA Extra Help v3 (English)
MID:		RQFJlkpspsRxQIxpY0s1ZQ4C
Partitioned (Y/N)?		N			Element rotation scheme has been added
FPI Included(Y/N)?
Date:		7/19/2013
SSA Extra Help v3 (English)
Model questions utilize the ACSI methodology to determine scores and impacts
		ELEMENTS (drivers of satisfaction)			CUSTOMER SATISFACTION			FUTURE BEHAVIORS	FPI
	MQ Label			MQ Label			MQ Label		Y?
		Look and Feel (1=Poor, 10=Excellent, Don't Know)			Satisfaction		Recommend	Recommend (1=Very Unlikely, 10=Very Likely)
	Look and Feel - Appeal	Please rate the visual appeal of the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs.		Satisfaction - Overall	What is your overall satisfaction with the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs? (1=Very Dissatisfied, 10=Very Satisfied)			How likely are you to recommend the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs to someone else?
	Look and Feel - Balance	Please rate the balance of graphics and text in the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs.		Satisfaction - Expectations	How well does the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs meet your expectations? (1=Falls Short, 10=Exceeds)		Use Other Online Services	Use Other Applications (1=Very Unlikely, 10=Very Likely)
	Look and Feel - Readability	Please rate the readability of the pages in the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs.		Satisfaction - Ideal	How does the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs compare to your idea of an ideal online application? (1=Not Very Close, 10=Very Close)			How likely are you to use other Social Security online services?
		Site Performance (1=Poor, 10=Excellent, Don't Know)
	Site Performance - Loading	Please rate how quickly pages load in the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs.
	Site Performance - Consistency	Please rate the consistency of speed from page to page in the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs.
	Site Performance - Errors	Please rate the ability to load pages without getting error messages in the online application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs.
		Plain Language (1=Poor, 10=Excellent, Don't Know)
	Plain Language - Clear	Please rate the clarity of the wording in the Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs application.
	Plain Language - Understandable	Please rate how well you understand the wording in the Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs application.
	Plain Language - Concise	Please rate the Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs application on its use of short, clear sentences.

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Sheet 2: v3 Model Qsts (SP)

Model Instance Name:
SSA Extra Help v3 (Spanish)
MID:		wcscht14I5kxFEcp45Bg0Q4C
Partitioned (Y/N)?		N			Element rotation scheme has been added
FPI Included(Y/N)?
NOTE: All non-partitioned surveys will NOT be imputed and the elements will be rotated as a default unless otherwise specified and approved by Research.
Date:		7/19/2013
SSA Extra Help v3 (English)
Model questions utilize the ACSI methodology to determine scores and impacts
		ELEMENTS (drivers of satisfaction)			CUSTOMER SATISFACTION			FUTURE BEHAVIORS	FPI
	MQ Label			MQ Label			MQ Label		Y?
		Apariencia y función (1=Mala, 10=Excelente, No sé)			Satisfacción		Recommend	Recomendar (1=Muy improbablemente, 10=Muy probablemente)
	Look and Feel - Appeal	Por favor califique la apariencia de la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare.		Satisfaction - Overall	¿Cómo calificaría su satisfacción en general de la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare? (1=Totalmente insatisfecho, 10=Totalmente satisfecho)			¿Cuáles son las posibilidades de que le recomiende a otra persona la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare ?
	Look and Feel - Balance	Por favor califique el equilibrio entre gráficas y texto de la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare.		Satisfaction - Expectations	¿Con cuánta exactitud la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare satisfizo sus expectativas? (1=No llenó mis expectativas, 10=Totalmente satisfecho)		Use Other Online Services	Usar por Internet otros programas de computadora del Seguro Social (1=Muy improbablemente, 10=Muy probablemente)
	Look and Feel - Readability	Por favor califique la fluidez del texto de la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare.		Satisfaction - Ideal	¿Cómo se compara la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare con lo que se imaginaría que sería su programa de computadora ideal? (1=No se asemeja, 10=Se asemeja)			¿Cuáles son las posibilidades de que use otros programas de computadora en este sitio de Internet del Seguro Social?
		Rendimiento del sitio de Internet (1=Mala, 10=Excelente, No sé)
	Site Performance - Loading	Por favor califique la rapidez con que suben las páginas de la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare.
	Site Performance - Consistency	Por favor califique la consistencia de la rapidez para moverse de una página a la otra en la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare.
	Site Performance - Errors	Por favor califique la capacidad para subir las páginas sin que reciba un error en la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare.
		Simpleza del vocabulario (1=Malo, 10=Excelente, No sé)
	Plain Language - Clear	Por favor califique la claridad de las palabras usadas en la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare.
	Plain Language - Understandable	Por favor califique su comprensión de las palabras usadas en la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare.
	Plain Language - Concise	Por favor califique la solicitud por Internet del Beneficio Adicional con los gastos de los planes de las recetas médicas de Medicare basado en el uso de oraciones cortas y claras.

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Sheet 3: EN v3 Custom Qsts

Model Instance Name:				red & strike-through: DELETE
SSA Extra Help v3 (English)				underlined & italicized: RE-ORDER
MID: RQFJlkpspsRxQIxpY0s1ZQ4C				pink: ADDITION
Date:	9/15/2011			blue + -->: REWORDING
				violet (bold): SKIP-LOGIC
SSA Extra Help v2 (English) CUSTOM QUESTION LIST
QID	Skip From	Question Text		Answer Choices	Skip To	Type	Required Y/N	Special Instructions	CQ Label
JAC0123745		What is your reason for visiting Extra Help for Medicare Prescription Plan Costs today?		To start a new application	B	Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Visit Reason
				To return to a saved application	A,B
				To check the status of my application
				To research / learn about Extra Help For Medicare Prescription Plans
JAC0123772	A	Were you able to access your saved application with the Reentry number?		Yes		Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Use Reentry Number
				No	A1
JAC0123791	A1	If you were not able to access your saved application, did you create a new application?		Yes		Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	No Access
				No
VAN0208024		Did you print your application today?		Yes	AA	Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Print app
				No
				Don't know
VAN0208025	AA	Did you have any issues printing the application?		Yes	BB	Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Print issues
				No
VAN0208026	BB	Please describe your issues with printing.				Text area - no char limit	N		OE_Print Issues
JAC0123775		Are you applying for Help with Medicare Prescription Plan costs for yourself or are you helping someone else?	ENSAC4058A001	Myself		Dropdown (select one)	Y		App For
			ENSAC4058A003	My Spouse
			ENSAC4058A002	Myself and my spouse
			ENSAC4058A004	My parent/parents
			ENSAC4058A006	Another relative
			ENSAC4058A007	A friend
			ENSAC4058A005	My client
ENSTE0076882		Was the Extra Help with Medicare Prescription Drug Plan Costs online application easy to find?		Yes		Radio button one-up vertical	Y	Skip Logic	Easy to Find
				No	A
ENSTE0076883	A	Please tell us why you had difficulty finding the application page.				text area - no character limit	N	Skip Logic	OE_Why Not Easy to Find
JAC0123776		How did you first hear about the online Application for Help with the Medicare Prescription Plan Drug Costs?	ENSAC4055A001	The official Social Security website (www.ssa.gov)		radio button one-up vertical	Y	Skip Logic	Hear About App
				The Medicare website
				On another website
				A Social Security employee told me about it
				A letter from Social Security
			ENSAC4055A010	Used a search engine (Google, Bing, etc.)
				Social media (e.g., Facebook, Twitter, blog, etc.)
			ENSAC4055A012	Word-of-mouth
			ENSAC4055A013	Other	A
JAC0123777	A	What other way did you learn about the online Extra Help for Medicare Prescription Plans cost application?				Text area, no char limit	N	Skip Logic	OE_Hear About App
JAC0123779		Please tell us what website you used to get to online Extra Help with Medicare Prescription Plans cost.		The official SSA.gov Website		Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Website Use
				Medicare.gov website
				AARP
				Other	A
JAC0123794	A	Please tell us what other website you used.				Text area, no char limit	N	Skip Logic	OE_Website Use
TAR0229645		What is your age?		Under 18		Radio Button One Up Vertical	Y		Age
				18 - 29
				30 - 39
				40 - 49
				50 - 59
				60 - 69
				70 or older
				Prefer not to answer
JAC0123808		Please tell us in what way we can improve the application for Help with Medicare Prescription Plan Drug Costs? (Please do not include any personal information in your answer).				text area - no character limit	N	Skip Logic	OE_Problems

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Sheet 4: SP v3 Custom Qsts

Model Instance Name:			red & strike-through: DELETE
SSA Extra Help v3 (Spanish)			underlined & italicized: RE-ORDER
MID: wcscht14I5kxFEcp45Bg0Q4C			pink: ADDITION
Date:	9/15/2011		blue + -->: REWORDING
			violet (bold): SKIP-LOGIC
SSA Extra Help v2 (Spanish) CUSTOM QUESTION LIST
QID	Skip From	Question Text	Answer Choices (limited to 50 characters)	Skip To	Type	Required Y/N	Special Instructions	CQ Label
JAC0123745		¿Cuál es el motivo de su visita de hoy al Beneficio Adicional con los gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare?	Comenzar una nueva solicitud	B	Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Visita Motivo
			Regresar a seguir trabajando en una solicitud guardada	A,B
			Comprobar el estado de mi solicitud
			Investigar/ aprender acerca del Beneficio Adicional con los gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare
JAC0123772	A	¿Logró acceder a la solicitud guardada usando el número de re-ingreso?	Sí		Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Usó número de reingreso
			No	A1
JAC0123791	A1	Si no pudo acceder a la solicitud guardada, ¿creó una nueva solicitud?	Sí		Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	No acceso
			No
VAN0208024		¿Imprimió su solicitud hoy?	Sí	AA	Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Print app
			No
			No sé
VAN0208025	AA	¿Tuvo algún inconveniente al imprimir la solicitud?	Sí	BB	Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Print issues
			No
VAN0208026	BB	Describa qué inconvenientes tuvo al imprimir.			Text area - no char limit	N		OE_Print Issues
ENSTE0076882		¿Le pareció fácil encontrar la solicitud en línea del Beneficio Adicional con los gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare?	Sí		Radio button one-up vertical	Y	Skip Logic	Easy to Find
			No	A
ENSTE0076883	A	Díganos por qué ha tenido dificultades para encontrar la página de la solicitud.			text area - no character limit	N	Skip Logic	OE_Why Not Easy to Find
JAC0123776		¿Cómo se enteró por primera vez de la solicitud en línea del Beneficio Adicional con los gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare?	A través del sitio web oficial del Seguro Social (www.ssa.gov)		radio button one-up vertical	Y	Skip Logic	Oyó hablar solicitud
			A través del sitio web de Medicare
			A través de otro sitio web
			Un representante del Seguro Social me habló de ella
			A través de un correo electrónico del Seguro Social
			Usando un motor de búsqueda (Google, Bing, etc.)
			Redes sociales (por ejemplo, Facebook, Twitter, blog, etc.)
			Por boca de otros
			Otra opción	A
JAC0123777	A	¿De qué otra forma se enteró de la existencia de esta solicitud en línea del Beneficio Adicional con los gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare?			Text area, no char limit	N	Skip Logic	OE_Oyó hablar solicitud
JAC0123779		Díganos qué otro sitio web usó para acceder en línea al Beneficio Adicional con los gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare.	El sitio web oficial SSA.gov		Radio button, one-up vertical	Y	Skip Logic	Sitio web que usó
			El sitio web de Medicare.gov
			AARP
			Otro sitio web	A
JAC0123794	A	Díganos qué otro sitio web usó.			Text area, no char limit	N	Skip Logic	OE_Sitio web que usó
TAR0229645		¿Cuál es su edad?	Menor de 18 años		Radio Button One Up Vertical	Y		Age
			18 - 29
			30 - 39
			40 - 49
			50 - 59
			60 - 69
			70 años o más
			Prefiero no responder
JAC0123808		Díganos en qué forma podemos mejorar la solicitud del Beneficio Adicional con los gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare. (No incluya información personal en su respuesta.)			text area - no character limit	N	Skip Logic	OE_Problemas