BLS 9300 N06 SoII Data Collection Booklet - Spanish Version

Survey of Occupational Injuries and Illnesses

Item 1 - 2018 SOII Spanish Data Collection Book

Survey of Occupational Injuries and Illnesses - Private Sector

OMB: 1220-0045

⚠️ Notice: This form may be outdated. More recent filings and information on OMB 1220-0045 can be found here:

2023-11-06 - No material or nonsubstantive change to a currently approved collection
2023-08-01 - No material or nonsubstantive change to a currently approved collection

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Departamento del Trabajo de E.U
Negociado de Estadísticas

Encuesta Sobre Lesiones y
Enfermedades Ocupacionales, 2018
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY EN 30 DIAS.

Por favor, haga los cambios necesarios en la dirección de su compañía

Para su conveniencia, puede someter la respuesta de
su encuesta en nuestro sitio en la red https://idcf.bls.gov.
¡Para más información vea el folleto
dentro de este formulario!
Estimamos que le tomará un promedio de 24 minutos completar esta encuesta (entre 10 minutos a 5 horas por formulario), incluyendo el tiempo
necesario para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, reunir y mantener los datos necesarios, llenar y revisar la
información. Si usted tiene comentarios acerca del estimado de tiempo o de algún otro aspecto de esta encuesta, incluyendo sugerencias para
reducir esta tarea, envíelos a: Bureau of Labor Statistics, Occupational Safety and Health Statistics (1220-0045), 2 Massachusetts Avenue, N.E.,
Washington, DC 20212. A las personas no se les requiere contestar este cuestionario a menos que el mismo contenga un número de control válido
(OMB). POR FAVOR, NO ENVIE EL FORMULARIO COMPLETADO A ESTA DIRECCIÓN.
La Oficina de Estadísticas Laborales, sus empleados, agentes y agencias estadísticas asociadas utilizarán la
información que usted entregue únicamente para fines estadísticos y mantendrán la información de manera
confidencial hasta el máximo permitido por la ley. De acuerdo con la Ley de Protección de la Información
Confidencial y Eficiencia Estadística de 2002 (Título 5 de la Ley Pública 107-347) y otras leyes federales
aplicables, sus respuestas no serán divulgadas de una forma identificable sin su consentimiento
informado. Conforme a la Ley de Mejoramiento de la Seguridad Cibernética de 2015, los sistemas informáticos
federales están protegidos contra actividades maliciosas mediante la aplicación de un filtro de seguridad
cibernética de los datos transmitidos.

OMB No. 1220-0045
BLS-9300 N06

Pasos para Completar esta Encuesta
Esta encuesta requiere al patrono que provea información sobre lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo basada en los datos
que han mantenido durante el año calendario 2018 en sus Formas para Registrar Lesiones y Enfermedades Ocupacionales de la
Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA). Copias de estas formas le fueron enviadas por correo a finales del 2017.
Bajo la Ley Pública 91-596, todos los establecimientos que reciban esta encuesta obligatoria, deben completarla y devolverla dentro de
30 días aunque no hayan tenido lesiones y enfermedades relacionadas al trabajo durante el 2018. Las siguientes instrucciones detallan
los pasos para completar la encuesta, independientemente de que su establecimiento tuvo o no casos de lesiones o enfermedades en el
2018.
Paso 1:

Complete esta encuesta sólo para el (los) establecimiento(s) indicados en la portada bajo “Report for this Location”. Si no está
seguro, por favor llame al número que aparece en la portada de este formulario: “For Help Call...”

Paso 2:

Coteje la dirección de su compañía impresa en la portada. Haga las correcciones necesarias directamente en la portada.

Paso 3:

Refiérase a las Formas OSHA utilizadas para Registrar Lesiones y Enfermedades Ocupacionales de su establecimiento. Copias
de estas formas le fueron enviadas a finales del 2017:

Traslade esta
información a
la Sección 1
de la
encuesta.

Traslade esta
información a
la Sección 2
de la
encuesta.




Si no hubo lesiones y enfermedades relacionadas al trabajo en el 2018, conteste todas las preguntas en la Sección 1 de la
encuesta.
Si hubo al menos una lesión o enfermedad relacionada al trabajo en el 2018, conteste todas las preguntas en la Sección 1 y 2 de la
encuesta.

Traslade su
“User ID” del
sello a la
Sección 1.

Address for Return Envelope

DATA COLLECTION AGENCY
SURVEY STAFF
123 MAIN STREET
MY CITY, US 12345-0000

DATA COLLECTION AGENCY
SURVEY STAFF
123 MAIN STREET
MY CITY, US 12345-0000
Your Establishment ID:
Report for this Location:
SAME AS YOUR COMPANY ADDRESS

77-123456789-3

For Help Call:

Your Company Address:

(555) 111-1234

YOUR COMPANY NAME
967 YOUR STREET
YOUR CITY, US 98765-0000

User ID:
302123456789
Temporary Password:
AnsU5155
77-123456789-1
2015-1 485510 12 P 60 00



Para cualquier lesión o enfermedad relacionada con el trabajo con días fuera del trabajo ocurridas durante el 2018, complete
además, la Sección 3.

Paso 4:
Paso 5:

Escriba el nombre de la persona que completó esta encuesta en caso de que haya preguntas en la Sección 4: Información
del Contacto en la contraportada de esta encuesta.
Devuelva esta encuesta y cualquier anejo en el sobre incluido dentro de los 30 días de la fecha en que su establecimiento lo
recibió. Métodos alternos de informar como el correo electrónico o internet, son explicados en un folleto en el centro de
este formulario.
2

Sección 1: Información del Establecimiento
Instrucciones: Utilizando su Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales (Forma OSHA 300A) para el año
calendario 2018, anote la información del establecimiento en los encasillados correspondientes. Si estos números no
están disponibles en su forma OSHA 300A, o su establecimiento no mantiene los records necesarios para contestar las
preguntas (2) y (3) en esta sección usted los puede estimar siguiendo los pasos en la próxima página.
1. Anote su “User ID” de la portada.
2. Anote el promedio anual de empleados para el 2018.
3. Anote el total de horas trabajadas por todos los empleados durante el 2018.
4. Seleccione cualquier condición que pudiera haber afectado sus contestaciones a las preguntas 2 y 3 durante el 2018:
 Huelga o cierre patronal
 Cierre o cesantías
 Trabajo estacional
 Desastre natural o condiciones del
tiempo adversas
5.

 Períodos de trabajo corto o menos períodos de pago que lo usual
 Períodos de trabajo largo o más períodos de pago que lo usual
 Otra razón: _________________________________
 Nada anormal pasó que afectara nuestro empleo o cantidad de horas
trabajadas

¿Hubo ALGUNA lesión o enfermedad relacionada con el trabajo durante el 2018?
 Sí. Pase a la Sección 2: Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales, 2018, directamente debajo.
 No. Pase a la Sección 4: Información del Contacto en la contraportada.

Sección 2: Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales, 2018
Instrucciones:

1. Refiérase a las formas OSHA para Registrar Lesiones y Enfermedades Ocupacionales para la ubicación de referencia
identificada en la portada de la encuesta bajo “Report for this Location”. Si usted prefiere, puede incluir una fotocopia
de su Registro de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales (Forma OSHA 300A).
2. Si aparece más de un establecimiento en la portada, esté seguro de incluir la Forma OSHA 300A para todos los
establecimientos especificados.
3. Si cualquier total es cero en su Forma OSHA 300A, escriba “0” en el espacio del total correspondiente.
4. El total del Número de Casos registrados en G + H + I + J deben ser iguales al total de Tipos de Lesiones y
Enfermedades registrados en M (1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6).
Número de Casos
Número total de muertes

____________________
(G)

Número total de casos
con días fuera del
trabajo

Número total de casos con
transferencia o restricción
de trabajo

_________________
(H)

_________________
(I)

Número total de otros
casos registrables
_________________
(J)

Número de Días
Número total de días fuera
del trabajo

Número total de días en
transferencia o restricción
de trabajo

____________________
(K)

__________________
(L)

Tipos de Lesiones y Enfermedades
Número total de …
(M)
(1) Lesiones
(2) Desórdenes de la piel
(3) Condiciones respiratorias

________
________
________

(4) Envenenamientos
(5) Pérdidas de audición
(6) Otras enfermedades

________
________
________

Si usted tuvo alguna muerte ocupacional durante el 2018, por favor mencione en la línea de abajo dónde
asignó/clasificó cada muerte dentro de la lista de alternativas (M1) hasta (M6) provista bajo los Tipos de Lesiones y
Enfermedades arriba (ej. “la causa de la muerte fue como resultado de una caída” o “muerte por una condición
respiratoria”)____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3

Pasos para estimar el promedio anual de empleados para el año 2018:
Paso 1:
Para calcular el promedio anual de empleados que su establecimiento
pagó durante el 2018, debe calcular el número total de empleados que
su establecimiento pagó para todos los periodos de pago. Sume el
número de empleados que su establecimiento pagó en cada periodo de
pago durante el año calendario 2018. Cuente todos los empleados que
pagó durante cualquier periodo del año e incluya empleados a tiempo
completo, tiempo parcial, temporeros, estacionales, asalariados y por
hora. Note que los periodos de pago pueden ser mensual, semanal,
bisemanal, etc

Ejemplo:
Acme Construction pagó a sus empleados en 12 periodos
durante el 2018:

Paso 2:
Divida el número total de empleados (del paso 1) entre el número de
periodos de pago que su establecimiento tuvo en el 2018. Asegúrese
de contar cualquier periodo en que no tuvo (cero) empleados.

Ejemplo:
Acme Construction tuvo 12 periodos de pago y pagó a un
total de 392 empleados durante estos periodos de pago.

Periodo de Pago
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Número de empleados pagados
por periodo de pago
30
0
35
37
37
40
43
42
37
35
30
+26
392 (número total de empleados pagados en todos
los periodos)

392 dividido entre 12 = 32.67

Paso 3:
Redondee su contestación al próximo número entero más alto.
Escriba ese número en el encasillado de la Sección 1, Pregunta 2 en la
página anterior.

Ejemplo:
Acme debe redondear 32.67 a 33.

Pasos para estimar el total de horas trabajadas por todos los empleados en el 2018:
Paso 1:
Determine el número de empleados a tiempo completo en su
establecimiento.
Paso 2:
Determine el número de horas generalmente trabajadas por un
empleado a tiempo completo durante un año. Multiplique el número
de empleados a tiempo completo que calculó en el paso 1 por este
número. Este número total de horas debe excluir vacaciones, licencia
por enfermedad, días feriados y cualquier otro tiempo no trabajado.

Ejemplo:
De 33 empleados de Acme en 2018, 28 fueron a tiempo
completo.
Ejemplo:
Cada uno de los 28 empleados a tiempo completo de la
Compañía ACME trabajó un promedio de 2,000 horas
por año después de excluir vacaciones, licencia por
enfermedad, días feriados y otro tiempo no trabajado.
Esto resulta en 40 horas semanales por 50 semanas al
año.
28 empleados a tiempo completo
X 2,000 horas por año
56,000 total de horas a tiempo completo

Paso 3:
Determine el número de horas extras trabajadas por sus empleados a
tiempo completo.
Determine el número de horas regulares trabajadas por los empleados
que no son a tiempo completo (incluye empleados a tiempo parcial,
estacional y temporeros).
Sume estos números al número calculado en el paso 2 arriba. Este es el
número estimado de horas trabajadas por todos sus empleados – a
tiempo completo y los que no son a tiempo completo - durante el 2018.
Anote este número en la Sección 1, pregunta 3 en la página anterior.
4

Ejemplo:
Los 28 empleados a tiempo completo de ACME
trabajaron un total de 2,800 horas extras durante el año
2018 y 56,000 horas regulares. Los 5 empleados a
tiempo parcial de ACME trabajaron un total de 2,716
horas durante el 2018.
56,000
2,800
+ 2,716
61,516

horas a tiempo completo del paso 2
horas extras
horas a tiempo parcial
total de horas trabajadas

Sección 3: Informando Casos con Días Fuera del Trabajo
Instrucciones:
1.

Si no tuvo casos con días fuera del trabajo en la columna H, usted ha terminado con la encuesta. Vaya a la Sección 4:
Información del Contacto en la contraportada y provea información sobre la persona que completó esta encuesta.

Si tuvo casos con días fuera del trabajo en la Columna H, por favor complete la Sección 3.

Debe informar solamente casos con días fuera del trabajo. Para identificar los casos individuales que va a informar,
siga estos pasos:

Paso 1: Vaya a la forma OSHA 300 completada.
Identifique cada caso marcado en la columna (H).
Estos son los únicos casos que debe reportar.
Vea el ejemplo en el paso 3.

Paso 2: Llene una forma de Casos con Días Fuera del Trabajo para cada caso que usted identificó en el paso 1. Usted
puede obtener la mayor parte de la información de documentos suplementarios tales como: el informe de
Incidente de Lesión y Enfermedad (Forma OSHA 301), el informe del Fondo del Seguro del Estado, el
Informe de Accidente o un formulario de seguro.

Paso 3: Si más de un establecimiento aparece anotado en la portada bajo “Report for this Location”, esté seguro de
cotejar todas sus formas OSHA 300, para identificar los casos que va a informar.

La Sección 3 pregunta sobre las
lesiones o enfermedades marcadas
en la Columna H, días fuera del
trabajo, de su registro.

Paso 4:

Hemos diseñado esta encuesta para asegurarnos que usted no tenga que informar más de 15 casos. Si usted
tiene significativamente más de 15 casos, por favor pase a la Sección 5: Si Necesita Ayuda...en la
contraportada de este formulario o llame a nuestros teléfonos para ayuda. Si usted necesita más formas de
Casos con Días Fuera del Trabajo, puede fotocopiar la forma en blanco o ir a la Sección 5: Si Necesita
Ayuda... en la contraportada y llame a nuestros números.

Paso 5:

Cuando usted haya finalizado, pase a la Sección 4: Información del Contacto en la contraportada de este
formulario y provea información sobre la persona que completó esta encuesta.
5

Caso con Días Fuera del Trabajo
Infórmenos sobre las lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo en el 2018 solamente si resultaron con días fuera del
trabajo. Para determinar cuál (es) caso (s) usted tiene que informar, lea las instrucciones al comienzo de la Sección 3: Informando
Casos con Días Fuera del Trabajo.

Información sobre el Caso
Pase a la Forma OSHA 300 completada. Traslade de la forma la información del caso a los espacios siguientes.
Nombre del Empleado
(columna B)

Ocupación
(columna C)

Fecha lesión
o
comienzo de la
enfermedad
(columna D)

/18

mes día

año

Número de días
fuera del trabajo
(columna K)

Número de días
de transferencia
o restricción de
trabajo
(columna L)

Información sobre el Empleado

Información del Incidente

1. Seleccione la categoría que mejor describa el tipo de ocupación ó
trabajo regular del empleado: (opcional)

Conteste las siguientes preguntas o adjunte una copia de un documento
suplementario que tenga las contestaciones.








Oficina, profesional, negocios,
o personal gerencial
Ventas
Ensamblaje de producto,
manufactura de producto
Reparación, instalación o
servicio de máquinas o equipo
Construcción
Otros:____________________








Servicios de salud
Entrega o choferes
Servicios de comida
Limpieza, mantenimiento
de edificios, terrenos
Manejo de material
(inventario, carga, descarga,
mudanzas, etc.)
Agricultura

7. ¿Fue el empleado internado en un hospital por la noche?  si  no
8. Hora que el empleado comenzó a trabajar: _______ am  pm
9. Hora del incidente: _____  am  pm O  No se puede determinar hora
Incidente ocurrió:  antes  durante  después del turno de trabajo
10. ¿Qué estaba haciendo el empleado en el momento en que ocurrió el
incidente? Describa la actividad tanto como el uso de herramientas, equipo,
o el material que el empleado estaba usando. Sea específico. Ejemplos:
“subía una escalera mientras cargaba materiales para el techo”; “rociaba cloro
con un rociador de mano”; “entrando información diaria a la computadora”.

2. Raza del Empleado u origen étnico: (opcional-seleccione una o más)









6. ¿Fue empleado atendido en una sala de emergencia?  si  no

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro-Americano
Hispano o Latino
Nativo de Hawai o de otras Islas del Pacífico
Blanco
No disponible

11. ¿Qué pasó? Informe cómo ocurrió la lesión o la enfermedad. Ejemplos: “La
escalera se deslizó en el piso mojado y el trabajador cayó desde una altura de
20 pies”; “el trabajador fue rociado con cloro cuando la junta se rompió al
reemplazarla”; “el trabajador desarrolló inflamación en la muñeca a través del
tiempo”.

NOTA: Usted puede contestar las preguntas de la (3) a la (13) o incluir
un documento suplementario que tenga las contestaciones.
3. Edad del Empleado: ____ O fecha de nacimiento: ____ /___/____
mes día año

4. Fecha que el empleado comenzó a trabajar: _____/______/______
mes

día

12. ¿ Fue la lesión o enfermedad? Informe la parte del cuerpo que fue
afectada y cómo fue afectada; sea más específico que “herida”, “dolor”, o
“ inflamación”. Ejemplos: “estiramiento de la espalda”, “quemadura química
en la mano”, y “síndrome del túnel carpal”.

año

o seleccione cuantos años de servicio llevaba trabajando en su
establecimiento cuando ocurrió el incidente:






menos de 3 meses
de 3 a 11 meses
de 1 a 5 años
más de 5 años

13. ¿ Qué objeto o substancia causó daño al empleado directamente?
Ejemplos: “piso de concreto”; “cloro”; “sierra de mano radial”. Si esta
pregunta no aplica al incidente, favor dejarla en blanco.

5. Género del empleado:
 Masculino
 Femenino
N

OCC

Información sobre el Caso
Pase a la Forma OSHA 300 completada. Traslade de la forma la información del caso a los espacios siguientes.
Nombre del Empleado
(columna B)

Ocupación
(columna C)

Fecha lesión
o
comienzo de la
enfermedad
(columna D)

/18

mes día

año

Número de días
fuera del trabajo
(columna K)

Número de días
de transferencia
o restricción de
trabajo
(columna L)

Información sobre el Empleado

Información del Incidente

1. Seleccione la categoría que mejor describa el tipo de ocupación ó
trabajo regular del empleado: (opcional)

Conteste las siguientes preguntas o adjunte una copia de un documento
suplementario que tenga las contestaciones.








Servicios de salud
Entrega o choferes
Servicios de comida
Limpieza, mantenimiento
de edificios, terrenos
Manejo de material
(inventario, carga, descarga,
mudanzas, etc.)
Agricultura

2. Raza del Empleado u origen étnico: (opcional-seleccione una o más)









6. ¿Fue empleado atendido en una sala de emergencia?  si  no

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro-Americano
Hispano o Latino
Nativo de Hawai o de otras Islas del Pacífico
Blanco
No disponible

4. Fecha que el empleado comenzó a trabajar: _____/______/______
mes

día

año

o seleccione cuantos años de servicio llevaba trabajando en su
establecimiento cuando ocurrió el incidente:






menos de 3 meses
de 3 a 11 meses
de 1 a 5 años
más de 5 años

5. Género del empleado:
 Masculino
 Femenino
N

OCC

Información sobre el Caso
Pase a la Forma OSHA 300 completada. Traslade de la forma la información del caso a los espacios siguientes.
Nombre del Empleado
(columna B)

Ocupación
(columna C)

Fecha lesión
o
comienzo de la
enfermedad
(columna D)

/18

mes día

año

Número de días
fuera del trabajo
(columna K)

Número de días
de transferencia
o restricción de
trabajo
(columna L)

Información sobre el Empleado

Información del Incidente

1. Seleccione la categoría que mejor describa el tipo de ocupación ó
trabajo regular del empleado: (opcional)

Conteste las siguientes preguntas o adjunte una copia de un documento
suplementario que tenga las contestaciones.








Servicios de salud
Entrega o choferes
Servicios de comida
Limpieza, mantenimiento
de edificios, terrenos
Manejo de material
(inventario, carga, descarga,
mudanzas, etc.)
Agricultura

2. Raza del Empleado u origen étnico: (opcional-seleccione una o más)









6. ¿Fue empleado atendido en una sala de emergencia?  si  no

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro-Americano
Hispano o Latino
Nativo de Hawai o de otras Islas del Pacífico
Blanco
No disponible

4. Fecha que el empleado comenzó a trabajar: _____/______/______
mes

día

año

o seleccione cuantos años de servicio llevaba trabajando en su
establecimiento cuando ocurrió el incidente:






menos de 3 meses
de 3 a 11 meses
de 1 a 5 años
más de 5 años

5. Género del empleado:
 Masculino
 Femenino
N

OCC

Información sobre el Caso
Pase a la Forma OSHA 300 completada. Traslade de la forma la información del caso a los espacios siguientes.
Nombre del Empleado
(columna B)

Ocupación
(columna C)

Fecha lesión
o
comienzo de la
enfermedad
(columna D)

/18

mes día

año

Número de días
fuera del trabajo
(columna K)

Número de días
de transferencia
o restricción de
trabajo
(columna L)

Información sobre el Empleado

Información del Incidente

1. Seleccione la categoría que mejor describa el tipo de ocupación ó
trabajo regular del empleado: (opcional)

Conteste las siguientes preguntas o adjunte una copia de un documento
suplementario que tenga las contestaciones.








Servicios de salud
Entrega o choferes
Servicios de comida
Limpieza, mantenimiento
de edificios, terrenos
Manejo de material
(inventario, carga, descarga,
mudanzas, etc.)
Agricultura

2. Raza del Empleado u origen étnico: (opcional-seleccione una o más)









6. ¿Fue empleado atendido en una sala de emergencia?  si  no

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro-Americano
Hispano o Latino
Nativo de Hawai o de otras Islas del Pacífico
Blanco
No disponible

4. Fecha que el empleado comenzó a trabajar: _____/______/______
mes

día

año

o seleccione cuantos años de servicio llevaba trabajando en su
establecimiento cuando ocurrió el incidente:






menos de 3 meses
de 3 a 11 meses
de 1 a 5 años
más de 5 años

5. Género del empleado:
 Masculino
 Femenino
N

OCC

Información sobre el Caso
Pase a la Forma OSHA 300 completada. Traslade de la forma la información del caso a los espacios siguientes.
Nombre del Empleado
(columna B)

Ocupación
(columna C)

Fecha lesión
o
comienzo de la
enfermedad
(columna D)

/18

mes día

año

Número de días
fuera del trabajo
(columna K)

Número de días
de transferencia
o restricción de
trabajo
(columna L)

Información sobre el Empleado

Información del Incidente

1. Seleccione la categoría que mejor describa el tipo de ocupación ó
trabajo regular del empleado: (opcional)

Conteste las siguientes preguntas o adjunte una copia de un documento
suplementario que tenga las contestaciones.








Servicios de salud
Entrega o choferes
Servicios de comida
Limpieza, mantenimiento
de edificios, terrenos
Manejo de material
(inventario, carga, descarga,
mudanzas, etc.)
Agricultura

2. Raza del Empleado u origen étnico: (opcional-seleccione una o más)









6. ¿Fue empleado atendido en una sala de emergencia?  si  no

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro-Americano
Hispano o Latino
Nativo de Hawai o de otras Islas del Pacífico
Blanco
No disponible

4. Fecha que el empleado comenzó a trabajar: _____/______/______
mes

día

año

o seleccione cuantos años de servicio llevaba trabajando en su
establecimiento cuando ocurrió el incidente:






menos de 3 meses
de 3 a 11 meses
de 1 a 5 años
más de 5 años

5. Género del empleado:
 Masculino
 Femenino
N

OCC

Información sobre el Caso
Pase a la Forma OSHA 300 completada. Traslade de la forma la información del caso a los espacios siguientes.
Nombre del Empleado
(columna B)

Ocupación
(columna C)

Fecha lesión
o
comienzo de la
enfermedad
(columna D)

/18

mes día

año

Número de días
fuera del trabajo
(columna K)

Número de días
de transferencia
o restricción de
trabajo
(columna L)

Información sobre el Empleado

Información del Incidente

1. Seleccione la categoría que mejor describa el tipo de ocupación ó
trabajo regular del empleado: (opcional)

Conteste las siguientes preguntas o adjunte una copia de un documento
suplementario que tenga las contestaciones.








Servicios de salud
Entrega o choferes
Servicios de comida
Limpieza, mantenimiento
de edificios, terrenos
Manejo de material
(inventario, carga, descarga,
mudanzas, etc.)
Agricultura

2. Raza del Empleado u origen étnico: (opcional-seleccione una o más)









6. ¿Fue empleado atendido en una sala de emergencia?  si  no

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afro-Americano
Hispano o Latino
Nativo de Hawai o de otras Islas del Pacífico
Blanco
No disponible

4. Fecha que el empleado comenzó a trabajar: _____/______/______
mes

día

año

o seleccione cuantos años de servicio llevaba trabajando en su
establecimiento cuando ocurrió el incidente:






menos de 3 meses
de 3 a 11 meses
de 1 a 5 años
más de 5 años

5. Género del empleado:
 Masculino
 Femenino
N

OCC

Sección 4: Información del Contacto
Llene el nombre, título, y número de teléfono de la persona que completó esta encuesta en caso de que surjan
preguntas.
(

)

Nombre en letra de molde

Número de Teléfono

Título

/
Fecha

(
Ext.

)

Número de fax

Use el sobre pre-dirigido para enviarnos el formulario completo- todo lo que nosotros le enviamos-dentro de los próximos 30 días
después que su establecimiento lo haya recibido. Si el sobre pre-dirigido no está incluido, envíe todo el formulario a la dirección
que aparece en la portada.

Sección 5: Si Necesita Ayuda . . .
Si usted tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para completar la encuesta, puede llamar al (787) 754-5300, x. 3056
ó x. 3057 ó x. 3036 ó x. 3032. El número de fax es (787) 754-5360. Si prefiere escribir, envíe su carta a la dirección
que aparece en la primera página de este formulario.

File Type	application/pdf
File Title	Microsoft Word - Item 1 - 2018 SOII Spanish Data Collection Book.docx
Author	PEGULA_S
File Modified	2018-09-27
File Created	2018-09-27